F. FIDANZA ernia inguinale

Diamo la possibilità ai pazienti dove riteniamo giusta l'indicazione di fare l'ernia con l'approccio laparoscopico.

Non so se vi ricordate, io poi ero un grosso fotografico della parocele, sulla parocele sono molto rientrato sulle indicazioni e sull'ernia lo stesso, nel senso che facciamo esclusivamente le recidive, le pluri recidive che sono state operate chiaramente per via anteriore e le bilaterali se c'è una forte motivazione del paziente.

Sì, però facilmente possono essere gestite, dai quello da 12, con un approccio in anestesia locale o in anestesia spinale, ecco che preferiamo quella tipologia.

Per cui fai conto che in un bacino d'utenza come il nostro, sui 120-130 mila abitanti, l'indicazione che noi abbiamo per l'egna inguinale e la paroscopica sarà di un 20-30 pazienti all'anno, non di più.

Hai fatto un monopneumo con l'ago di Verres in ipocondrio sinistro, se non vedo male.

Sì, allora abbiamo fatto…

E poi il primo trocar che hai introdotto?

Un trocar da 5 perché entrare col primo trocar ottico dall'ombelico c'è la cicatrice umbilicale che è sempre un po' più complicato, allora preferisco entrare lateralmente con un'ottica da 5, controllarmi bene l'ingresso e poi adesso posizionare il secondo trocar da 5.

Per cui abbiamo uno centrale da 10-12 che ci servirà per l'ottica e due da 5 laterali.

Adesso controlliamo il Verres e poi portiamo via.

Pensi di utilizzare una rete o due?

Sempre due reti. Avevo iniziato penso 20 anni fa, più di 20 anni fa, andare a vedere dal professor Stancanelli a Ravenna.

ecco qui ci aspetta che mettiamo a fuoco

che utilizzava la grande rete

da sgrottolare poi

ecco adesso forse se ci date le immagini interne meglio

mi mettete un po di trendelenburg per favore e mi abbassate un pochino il letto come sono le

immagini adesso sì va bene fuoco sì allora come si vede abbiamo fatto una piccola esplorazione

addominale abbiamo controllato il verres da questa parte è una una ernia obliqua mentre

invece a destra da questa parte lo stesso si vede abbastanza bene sono primarie entrambe entrambe

primarie paziente è un paziente di 63 anni sportivo grande sportivo e così era intenzionato

E' venuto apposta perché sa che qui comunque possiamo garantire anche l'approccio laparoscopico.

Mi dai l'altro trocker?

E poi non so se anche da voi, ma comunque è molto il passaparola.

Siccome ormai sono qui a Portoguaro da tanti anni, sono rimasti contenti i vari pazienti che hanno subito,

supportato questo tipo di intervento, per cui vengono anche per quel motivo.

C'è una goccia sull'ottica.

Potete mettere la luce blu, forbici elettrificate.

Invece la marcia indietro sui laparoceli ci vuole dire qualcosa?

Allora, laparoceli, noi già da 15-16 anni fa eravamo partiti alla grande, mi ricordo un convegno a Cogliabari

che il primo video di La Paroscele l'ho portato io e un altro il nostro attuale presidente Franco Corcione

e da lì poi c'è stata tutta l'evoluzione di La Paroscele e La Paroscopico a tutti i costi.

Noi da 4-5 anni, anche perché abbiamo fatto una grossa revisione della nostra casistica,

abbiamo fatto un controllo del follow up a distanza e abbiamo ridotto in maniera importante le indicazioni

c'è una macchia sull'ottica però

ecco per cui adesso la paroscopica con difetti di piccole dimensioni

e possibilmente, no possibilmente, assolutamente perché vedete c'è quel rubino là

e non ci deve essere diastasi della muscolatura e altro situazione che io dove io mi trovo

particolarmente bene quella di lato è quella di quelli di confine ecco sarà una rosa un po

particolare però io mi trovo molto bene con i laparoscelli di confine per cui laparoscelli

trocar, dei confine, trovo ancora giusta l'indicazione, però siamo tornati

senza dubbio a una grossa casistica dei laparoscelli, quelli diciamo laparoscelli

importanti, ad eseguirli con la tecnica open derivative.

Allora qui sono i nostri margini per cui da questa parte avete

visto lateralmente andiamo a farci una piccola incisione dove apriremo il

il peritoneo e il nostro limite dall'altra parte è questo, il residuo dell'urgo.

Per cui partendo da questi due punti di riferimento ci andiamo a scollare la nostra zona.

Ecco ottimo Giovanni così.

L'idea è quella comunque sia per i laparoscelli che per le esterine, per i laparoscelli,

di utilizzare il meno possibile corpi estrani, protesi, il meno possibile.

siccome c'è stato un cambio di schermo

per due o tre minuti

non sono stato collegato via audio

vedevamo le immagini su un altro schermo

per cui mi sono perso quello che dicevi

sulla procedura dopo la presentazione di Bari

di tanti anni fa

perché c'è stato un cambio di schermo

si è passato da uno schermo all'altro

e quindi per un paio di minuti

non c'è stato il collegamento audio

si vedevano le immagini

ti stavo raccontando

la nostra esperienza

del nostro gruppo su quanto riguarda

la parocelli che eravamo tra i

pionieri

e poi invece negli ultimi anni

un po' perché abbiamo

rivisto tutta la nostra

casistica, tutti i nostri follow up

eccetera e in più

non nascondo a dirlo

ho rioperato diversi pazienti

con delle recidive

di la parocelli e la paroscopico

e quello che ho trovato all'interno degli addomi non era molto rassicurante dal punto di vista di corpi estranei che negli anni creano diversi problemi.

Più da protesi, più da spiraline, entrambi?

entrambi, più di tutto le protesi

che

diciamo il fatto

che siano delle protesi dedicate

che hanno la loro

funzione di avere una parte

che non aderisce

e l'altra che si interroga i tessuti

sono

qui vediamo

i vasi epigastrici

Mentre immagino che problemi nel follow up delle ernie fatte con questa tecnica di TAP

non ce ne siano stati

discorso diverso rispetto alla Procele

allora discorso

diverso si esatto

rispetto alla Procele abbiamo avuto qualche caso

di recidiva anche nell'ernia inguinale

la paroscopica

come fisiologico

si però

grossi problemi

si possono

contare sulle dita di una mano

con una casistica

anche qui è abbastanza importante

Perché le ernie avevo cominciato a farle ancora quando ero all'ospedale di Mestre, parlo di 20 anni fa, insomma, per cui senza dubbio una casistica importante.

Sì, ti dicevo prima che anche per l'ernia abbiamo un po' ridotto l'indicazione perché inizialmente qualsiasi ernia bilaterale per noi era giusta l'indicazione, qualsiasi ernia recidiva era giusta l'indicazione.

Sul tempo, un po' per motivi di liste d'attesa e altro, è stata una scelta anche di organizzazione interna nostra quello di limitare il più possibile,

Cioè fare soltanto determinate selezioni in base proprio, come ti dicevo prima, a pluri recidive o bilaterali dove c'è una estrema convinzione da parte del paziente di sopportare un intervento comunque in anestesia generale.

Ecco qui abbiamo già il nostro punto Lennmark, quello interno, vedete il legamento di Cooper.

C'è un altro problema comunque legato all'ernia inguinale, la paroscopica, che non è così facile vista le zone dove andiamo a lavorare, il rischio di possibili lesioni, non è nemmeno facile da trasmettere ai propri collaboratori,

Nel senso che non essendoci tantissima casistica, mentre per la colexisti, per altri tipi di intervento questo è molto più fattibile, per l'egna bilaterale che sei vicino a un triangolo del dolore, un triangolo del disastro, eccetera, eccetera, non è così semplice.

Non so se siete d'accordo.

Sicuramente sì, anche perché ci sono quelle facili e quelle meno facili

quindi poter far completare una curva di apprendimento a un'equipe diventa un po' difficile

La dottoressa che ha fatto prima la colicistetomia non so se potrà avere l'opportunità di imparare a fare anche un'ernia in laparoscopia

proprio perché i numeri non lo consentono

Esatto, ecco io chiaramente per l'ernia non utilizzo dispositivi particolari

Abbiamo la forbice monopolare, se proprio dovesse servire in certi casi usiamo la bipolare, però non è che vengono utilizzati strumenti energy particolari.

Stavamo dicendo prima della selezione dei pazienti e quindi anche di un discorso organizzativo,

un'ernia fatta in anestesia locale, un'ernia laparoscopica bilaterale, quanto resta nel tuo ospedale?

Allora è entrata questa mattina e va a casa domani mattina se è tutto a posto, se non ha problemi particolari.

Questo vale anche per le colecisti qui da noi, da anni eravamo anche entrati, siccome la regione Veneto aveva posizionato anche la colecistectomia laparoscopica fra gli interventi eseguibili in regime di dei sargeri con pernottamento,

Noi avevamo aderito già dal 2007 e poi per motivi burocratici questi ultimi due anni le facciamo soltanto in day week surgery, quelle elegibili chiaramente, che prima erano elegibili in day surgery e adesso in day week surgery, per cui entrano la mattina, fanno una notte e il giorno dopo vanno a casa, sempre se non ci sono particolari controindicazioni.

Ok, adesso finiamo di liberarci, di farci un po' di spazio.

Com'è il tuo atteggiamento nei confronti dei sacchi voluminosi? Cerchi sempre di ridurli?

No, il sacco voluminoso se vedo che c'è una certa difficoltà nella riduzione lo seziono tranquillamente.

Avviso sempre il paziente che può avere nel postoperatorio la possibilità di formazioni di sieromi, però non vado a impazzire durante l'intervento con il rischio di fare degli ematomi dello scroto che sono molto più fastidiosi di un semplice sieroma.

per cui senza dubbio adesso vedremo com'è la situazione qua

non mi sembravano dei sacchi particolarmente impegnativi

quando ho visitato il paziente

però poi sai le sorprese intraoperatorie sono sempre un po' diverse

cioè ci sono sorprese

ecco qui ho fatto già un buchettino

perché si trascinava dentro un po' il tutto

adesso abbiamo da staccarci nel punto giusto qua

qui abbiamo il nostro deferente che se ne va giù tranquillamente, i vasi gonadici,

qui abbiamo visualizzato prima il cooper. Quindi tu parietalizzi e adagi la protesi

sopra esatto gli elementi del funicolo esatto qui c'è questo tessuto un po lipomatoso che in

spazio come vedete è regolare attento attento vai davanti abbiamo i vasi epigastrici qua abbiamo il

legamento di cooper qua si vede bene se ci liberiamo un altro pochino per posizionare

bene la rete qui sotto abbiamo i vasi iliaci ma non li andiamo a vedere non serve stare a ecco

che ho fatto un po di buchetti ma siccome abbondante poi il lipoma che c'era non ci

crea nessun problema e adesso andiamo a finire di parietalizzare il deferente ok ecco quello

che faccio sempre andare a controllare ma in questo caso non credo se c'è un lipoma del

funicolo di solito lo controlliamo che poi magari nel post operatorio può far credere al paziente

che abbiamo lasciato qualcosa, ma in questo caso no perché l'abbiamo, diciamo quello

che occupava l'ernia, vedete tutto questo grasso, l'ipoma che era dentro il sacco, per

cui diciamo che per quanto mi riguarda adesso ci puliremo leggermente al di sopra qua, sulla

poneosi, in maniera da avere la possibilità di fare una buona fissazione della rete, adesso

puliremo l'ottica, dopodiché posizioniamo la rete. Mi prepari l'ultra pro? Mi abbassate un

po' il letto che faccio fatica? Ok stop, vai vicino, fai vedere bene. Ecco qua si vede molto

bene il triangolo, deferente, vasi, cooper, c'è uno spazio adeguato per posizionare una buona mesh,

vediamo qua in alto ok una 15 x 15 ecco mi sembra sufficiente la preparazione adesso

posizioniamo la rete poi se serve ci allarghiamo ancora un pochettino l'importante è mettere una

rete di giuste dimensioni ma la chirurgia delle ernie sia in open che in laparoscopia è molto

molto sartoriale, nel senso che in base al paziente bisogna modellare il tipo di rete.

Quando mi trovo comunque con dei sacchi, delle situazioni particolari, a volte non riesco

a parietalizzare bene e allora a quel punto preferisco tagliare la rete e farla passare

attorno al funicolo, per cui mi preparo lo spazio tra deferente e vasi spermatici, dopodiché

faccio passare la rete che poi blocco con una clippetta è tutto chiaro si vede bene la

preparazione è veramente completa ok adesso immagino che abbasserai la pressione dello

pneumo prima di strutturare dopo aver messo la rete prima di strutturare ah beh quello si dopo

ma devo fare anche magari devo fare anche quella di sinistra allora adesso mi preparo

la rete, la modelliamo un po', usiamo un ultra pro che per lo stesso concetto che ti dicevo

dei laparoceli che meno corpi estrani mettiamo dentro le pance e meglio è, per cui una rete

che sia semi riassorbibile, mi dai una Joanne, togli un attimo l'ottica così gli dai anche

una pulita, rimetti l'ottica, scusate un secondo che già approfittiamo che ho messo la retina

e mi dai l'altra giovane

eccola qua

quindi introduci la rete dal trocar

dell'ottica

si esatto perché

hai due trocar da 5

dal trocar

da quello che è un belicale

che abbiamo dell'ottica

e andiamo a posizionarcela

si è un attimo

da togliere l'ottica

e andare a

sistemarci la rete

adesso la spingeremo un po' più verso la parte mediale

Faccio un po' di spazio di qua. Sicuramente la curva di apprendimento per l'ernia inguinale e la paroscopica è molto più lunga di altri interventi, per quel motivo che abbiamo una zona anatomica che è rischiosa.

insomma non è proprio così cioè facile fare dei danni ecco insomma mi dai una

spigaletta che così la posizioniamo subito e non ci rompe più allora io uso

spigalette riassorbibili abbiamo usato anche colla abbiamo usato di tutto di

più inizialmente usavamo quelle non

riassorbibili e con quelle qualche problema di doloretto ce l'abbiamo avuto insomma nel nel

posto operatorio anche a distanza direi che invece con queste ci troviamo molto bene perché non usi

più la colla io non ho esperienza di colla e quindi te lo chiedo per perché anche chi sta

seguendo possa farsi un'idea allora non uso più la colla perché in effetti lo mi trovo talmente

bene con le spigalette che ho provato a usare la colla qualche volta l'effetto immediato e buono

nel senso che vedi che c'è una una buona adesione della rete e però alla fine comunque anche come

In più la colla, siccome io le graffette le uso comunque anche per chiudere il peritoneo, da sempre salvo qualche caso un po' particolare dove avevo un peritoneo difficile e allora ero costretto a fare una sutura,

se no negli altri casi normalmente chiudo il peritoneo sempre con le clip

e devo dire la verità, insomma, dopo tanti anni non ci sono stati problemi legati a quella tecnica

cioè a questa tecnica di chiudere con le clip

ok, adesso mettiamo l'ultima da questa parte

è abbastanza grossetto l'uomo però

e mentre invece adesso ne mettiamo una di sicurezza poi andremo a stendercela bene sul

cooper copre bene il legamento di cooper copre bene il difetto a monte lo intravediamo qua ed

è fissata perfettamente basta una non ne servono di più ecco come vedete lo spazio aperto mi devo

soltanto liberare ancora un po di peritoneo pelvico posteriore in maniera che la posso

Posso adagiare bene che poi non si vada a ricciare quando faremo la chiusura del peritoneo.

Mi ridai le forbici un secondino?

Comunque, mentre per i laparoceli tutti i centri, anche qui in Veneto, hanno iniziato a farne parecchi negli anni,

l'ernia inguinale è rimasta sempre un po' così.

Non è che si sia molto sviluppata, non so se anche in altre regioni è successa la stessa cosa.

Sono pochi i centri anche in Lombardia che fanno l'ernia laparoscopica,

proprio perché con lo sviluppo, con l'aumento della casistica degli interventi in disagio e anestesia locale,

Vista che le politiche regionali

Sanitarie vanno in quella direzione

Ne è conseguito

Una riduzione del TAP

Certo

Mi ricordo che c'era

Longoni, Novellino

Insomma tanti che avevano anche

Come casistiche

Interessanti di Ernia

La paroscopica

Da questa parte per me è ben posizionata

La rete

Adesso passo a fare la parte sinistra

non sono stato molto bravo

nel posizionare il trocker di sinistra

ma vabbè, non importa

sei molto vicino

sì, no, perché era il trocker che sono entrato

con l'ottico

e mi sono un po' perso

perché il paziente è di una bella stazza

ha un GMI sicuramente molto importante

tieni l'ottica

quindi sei stato basso perché avevi paura di non arrivare poi con gli strumenti

esatto, poi invece in realtà vedi sono troppo mediale rispetto alla cosa

comunque ce la faremo lo stesso

allora andiamo a vedere dove abbiamo inciso il tritoneo dalla parte controlaterale

tu non hai cambiato lato, sei rimasto dello stesso lato

no, io mi sono girato sulla destra del paziente

Ci date le immagini interne per cortesia?

Sì, io mi sono girato dalla parte opposta, mi prendo come riferimento dove ho finito

di qua sul residuo dell'Uraco e comincio dall'altra parte.

E in questo caso incidi il peritoneo da mediale al laterale, mentre prima hai fatto il contrario.

Esatto, è una questione di andare da destra verso sinistra, ma non è che cambi granché.

No, ma effettivamente anche nella mia esperienza è più comodo.

E' più comodo perché tu ti fai il punto di riferimento dove hai finito dall'altra parte e così insomma sei sicuro anche dal punto di vista estetico e visivo che fai vedere.

Adesso ce lo inseriamo ancora un pochettino, qui abbiamo il nostro difetto, stiamo al di sopra qua, aspetta che c'è qualcosa che sanguina, anche qua, ok.

Ok, vedi che qui sono vicino col trocar ma è stato un mio errore anche perché noi siamo in grossa fase di riorganizzazione della sanità del Veneto ed è più il tempo che passiamo negli uffici a riorganizzare, a rivedere le attività, le unità operative.

Io ieri ho passato cinque ore per fare tre riunioni, perché entro la fine dell'anno dobbiamo raggiungere determinati obiettivi, per cui non si capisce perché noi clinici dobbiamo essere così massacrati.

Beh ma anche da voi c'è stato, però forse qualche anno fa c'è stato un grosso... mi senti? No, ho perso l'audio allora. Mi senti? Meglio eh, perché stavo partendo per la tangente sulla politica sanitaria del Veneto, poi mi licenziano domani.

La vedi?

Mi senti adesso?

Sì, scusa un attimo, ma mi sono dovuto assentare per un minuto. Avevi detto qualcosa che mi sono perso?

Sì, stavo parlando che in questo periodo noi in Veneto abbiamo tutta la riforma sanitaria e il nuovo piano sanitario e siamo coinvolti come responsabili di struttura complessa.

Io in più sono anche direttore del dipartimento chirurgico che nella nostra azienda comprende sette unità operative e passiamo ore e ore negli uffici per la riorganizzazione e per tutte le varie valutazioni da fare, per cui su determinate cose ovviamente devi tralasciare il tuo principale tipo di lavoro, quello di fare chirurghi.

Non so se anche da voi Lombardia è la stessa cosa, o forse c'è già stata.

No, è in corso adesso una riforma dell'assetto delle varie aziende ospedaliere, delle USL, cambiano i nomi, cambiano le estensioni territoriali, c'è in corso un grosso lavoro che è comunque ancora all'inizio, dovrebbe concretizzarsi entro la fine dell'anno.

Allora da noi è la stessa cosa, perché da 21 ASLE diventeranno 7 solo provinciali, per cui l'intenzione è quella di fare la stessa cosa.

Mi sa che l'impostazione è la stessa.

E non so se anche voi siete continuamente coinvolti dalle amministrazioni, dalle direzioni strategiche in tutto questo percorso.

non così tanto

io passo ormai

il buon 50%

della mia attività lavorativa

dietro a queste robe qua

fortuna che ho una buona equipe

che si arrangiano ormai

ecco allora abbiamo visto prima

l'isolamento del cooper

adesso stai lavorando sul sacco

per decidere cosa fare del sacco

esatto

perché questo mi dà l'idea di essere uno di quei sacchi

un po' voluminosi che arrivano fino in fondo

e che quasi quasi vale la pena di resecare per non stare lì a diventare matti e a fare scollamenti che poi rischiano di creare più problemi che altro.

Allora andiamo a cercarci a questo punto.

Penso che sia un'esperienza abbastanza comune quella che prima ci incapponivamo a ridurre ogni tipo di sacco e poi abbiamo capito che era una cosa stupida praticamente.

Bravissimo, io ho visto in delle dirette fior fior di colleghi famosi su questo tipo di intervento passare a volte anche più di un'ora per cercare di liberare un sacco, quando alla fine valeva veramente la pena forse soltanto resecarlo.

E' buona cosa scendere un po' per recuperare stoffa per poi dopo chiudere il peritoneo, quello senza dubbio, però non serve incaponirsi, vediamo questo dove vuole finire, ma questo forse è tutto sommato.

vediamo cosa mi dai una cosa abbiamo di elettrificato la bipolare sì

abbiamo di polari allora vediamo un attimo tempo più vicino giovanni ecco intravisto

il nostro deferente lì sotto per cui diciamo che o qua mi finisce il sacco ma forse no ancora no

o lo possiamo tranquillamente resecare. Ne abbiamo recuperato abbastanza che ci permetterà dopo di

in questo caso sacco che va verso lo scroto in maniera diciamo importante lo rissecchiamo

stando attenti chiaramente al nostro funicolo ecco adesso si è visto bene si si qua c'è il funicolo

e una volta che si vede quello si può tagliare tranquillamente esatto mentre invece è pericoloso

tagliare quando non si è visto non si sono visti gli elementi funicoli esatto

quando il sacco non è stato allontanato a sufficienza perfetto stiamo facendo un

ottimo lavoro perché giorgio si è raccomandato di fare sì perché poi nel

pomeriggio con interventi più complessi però di fare anche vista che c'è una

platea molto giovane di fare anche interventi e spiegare bene certo ogni

e le cose che bisogna stare attenti e evitare.

Comunque è comprensibile anche ai più esperti che questa chirurgia è un po' di nicchietta,

nel senso che se sei stanco, se è, non è proprio indicato mettersi a fare,

perché sono troppe le strutture rischiose e pericolose dove noi andiamo ad avvicinarsi.

Però è anche vero che quando uno conosce l'anatomia, i tips and tricks, come si dice,

poi è un intervento che si fa abbastanza agevolmente nella maggior parte dei casi.

A me è successo in un caso di un paziente giovane, uno sportivo, di lesionare due anni fa

e ero tranquillissimo, gozo, però troppo tranquillo per la troppa cosa e non mi sono accorto,

ho fatto una bruciatura sul deterente.

No, l'unico problema di questo tipo di intervento è che le complicanze, certe complicanze sono

rarissime ma possono essere anche gravi, cosa che ovviamente per gli interventi per via

inguinotomica non c'è questo tipo, certi tipi di complicanze si possono verificare

per via inguinotomica, al massimo del danno che puoi fare è lesionare un testicolo e

E invece questo intervento, in caso del tutto eccezionale, può complicarsi con occlusioni intestinali,

piuttosto che complicanze vescicali o di altra natura.

E sanguinamenti post-operatori, per fortuna molto raramente.

Infatti quello che volevo dirti prima è che anche persone esperte che hanno anni e anni di questo tipo di chirurgia,

però può succedere, nella cirurgia è sempre così, non è che siamo immuni da possibili problemi.

Ecco, se ci creano un po' di fastidi dalla parte superiore, questo è il sacco che è stato

sezionato, adesso andiamo a controllarcelo da questa parte in maniera che finiamo di isolarci

una delle situazioni in cui si possono avere delle difficoltà nella dissezione quando si tratta di

recidive in cui sono state utilizzate dei plug, sei d'accordo?

Certo, certo, mi vai un po' vicino qua e ne abbiamo visto proprio quando è stato ieri

un paziente che doveva essere operato per un'ermia, no scusami, era una recessione

di un retto, giunto retto sirme e aveva un bellissimo plug in evidenza che si era attaccato

per fortuna non completamente al sigma, però c'era tutta una sindrome aderenziale sul sigma

e si vedeva la bella, proprio la freccia, puliamo l'ottica che non si vede più niente,

si vedeva proprio la freccia del plug infilato dentro che era libero, cioè non libero,

era attaccato alla fascia

alla muscolatura

era migrato

infatti

noi da almeno 5 anni

usiamo i plug

se proprio dobbiamo usarli

usiamo quelli risolvibili

d'accordo

scusate ma c'è un po' di sozzeria nel trocker

ok vai là

perfetto

torniamo qua che abbiamo quasi finito

se no si annoiano

e allora vediamo anche qui la nostra anatomia

qui abbiamo il deferente, si vede abbastanza bene i vasi gonadici, finiamo di farci un

po' di preparazione, come dall'altra parte qui c'è tutto sto grassettino, c'è tanto

fumo però, fammi vedere un po' meglio Giovanni. L'altro punto in cui bisogna stare attenti

nella dissezione sul cooper giusto per non provocare sanguinamenti dai vasi anastomotici

allora esatto qui abbiamo la famosa corona mortis di nome di fatto che non so se si vede

qua ecco infatti vedi qua ci sono questi vasi anastomotici che se si mettono a sanguinare

sono rognosetti. E qualche volta sanguigna dopo l'intervento, quando il paziente è già in camera.

Qui ci facciamo un altro po' di spazzetto che è abbastanza lasso. Per cui se uno lo sa evita di

lesionarli. Se invece uno va alla Garibaldina a preparare il Cooper. Certo. Allora, bene, io direi

che come mi manca soltanto un po' qui sotto, vediamo perché qui c'era il sacco che abbiamo

aperto e qua c'è, mi sa che da questa parte dovrò mettere una sutura invece che le clip,

mi dai un attimo l'abitolare per favore, diamo una po' di rotina a questo grassetto qua,

ok, vediamo qua di lato Giovanni se ci serve di lato di qua, ci serve un pochettino di

ok mi dai l'altra rete e poi ti prepari anche un filo che facciamo una chiusura sotto del peritoneo

sì dammi un semplice nuovo

mi dai qua che chiudiamo

quanto?

Giovanna

vai

mi dai l'altra Giovanna che mi andiamo a mettere la rete

anche perché non c'è l'altro modo

Queste protesi molto leggere hanno poca memoria quindi c'era un attimo di tempo in più per

sistemarle, non è così?

Sì, ma io mi trovo bene, la uso da tanto tempo perché tutto sommato è abbastanza

trasparente e a poca memoria e morbida e un'altra caratteristica che a me piace

che ha queste linee per cui ti dà anche un po' il senso tridimensionale di come

andarla a fissare. E poi le maglie larghe evitano di, non so, per esempio di

prendere i vasi pigastrici con una spiralina, ti fanno vedere quello che c'è

dietro e quindi anche questo

riduce il rischio di sanguinamenti postoperatori

esatto

e si io mi sono trovato bene

ho utilizzato, ho provato

anche altre che hanno

tieni un secondo

che hanno

anche la conformazione

cosiddetto tipo tridimensionale

che sono un po' cuncare

che c'è il lato destro e il lato sinistro

anche quelle devo dire che non mi

dispiacciono

sono più semplici da posizionare

si mettono da sola

in queste cose poi

un po' l'abitudine

le provi tutte

poi però insomma alla fine

se ti trovi bene

ecco spiegaci dove vanno messe

le spirali

e dove non vanno messe

allora chiaramente

Io le metto sulla fascia trasversalis per la parte superiore, stando attenti a questa zona che vedete un po' rigunfia, che è la zona che si vede bene, in più questo è un signore di una bella corporatura per cui ha anche una bella arteria benepigastrica molto ben rappresentata.

Quella va evitata assolutamente perché se no fare un'emostasi in quella zona è alquanto complicato, nel senso che è successo di fare qualche piccola lesione e in caso di lesioni maggiori abbiamo dovuto proprio mettere un punto passante, trasfisso passante e toglierlo poi dopo qualche giorno.

Per cui evitare sicuramente la zona centrale della linea dove passano i vasi epigastrici, evitare la parte inferiore, come avete visto anche prima, dall'altra parte non abbiamo posizionato nessuna clip nella parte inferiore, meno che sul legamento di Cooper.

Adesso dalla parte opposta, qui però mi devo fare un po' più di spazio perché c'è tanta pellanciclina che dà fastidio.

Quella la togliamo un attimo, ma qua devo farmi un po' più di spazio perché il paziente è grasso e se no rischiamo di non fare una buona fissazione.

Quindi abbiamo capito che gli ispirali non si mettono nella parte inferiore della protesi?

Assolutamente no, nella parte inferiore.

Si possono lesionare i vasi iliaci esterni oppure i nervi del L1 e L4.

Esatto, ci passano gli ilioinguinali, gli iliofemorali, insomma c'è tutto il passaggio.

Scusate ma da questa parte non mi si vuole posizionare bene la rete.

Sicuramente, ecco la parte sinistra è sempre un po' più fastidiosa anche per l'operatore, perché a meno che sia in mancino è ovviamente un po' più fastidiosa.

In generale non è un intervento comodissimo da eseguire, soprattutto in alcuni pazienti, soprattutto all'inizio delle esperienze, perché mi ricordo che ognuno di noi aveva qualche disturbo ai polsi dopo questo intervento, agli inizi.

Esatto.

poi si impara a mettere meglio i trocker e qualche altro accorgimento e adesso i polsi non fanno più male

ok, ne voglio mettere anche una qua sopra, l'avevo tolta

faccio fatica a fare controtrazione ferma perché è talmente cicciotto

e ovviamente anche quando si mettono le spiraline sul cooper bisogna stare attenti ai vasi della Corona Mortis

Bisogna proprio vedere una zona di cuper bianca e tranquilla, sicura dove si può mettere una graffettina, anche l'ansoma non va messo alla cieca ma guardando bene.

Adesso andiamo a valutare un pochettino com'è la situazione della chiusura, metteremo qualche spiralina in alto e poi sotto a sinistra faremo una sotturina.

dove c'è il... conviene fare però prima, vediamo un po', perché vedi qua, questa va qua, però mi esce, mi esce là, diciamo che forse dopo qua facciamo una suturina, mettiamo due puntini là, intanto possiamo chiuderle, adesso chiudiamo il pneumo che abbassiamo un po', pulisci l'ottica, allora, no tu lascialo lì il pneumo, lo chiudo da qua io, ma non tanto,

Ecco allora vogliamo anche dire sempre per i più giovani

l'importanza di una buona paretilizzazione degli elementi

in modo che la protesi sia ben distesa verso il basso

perché altrimenti c'è il rischio di una recidiva per scivolamento sotto la protesi

e poi se ci vuoi dire qualche dettaglio tecnico sulla chiusura

Quindi già ci hai spiegato che conviene abbassare i valori dell'opneumo?

Sì, infatti abbiamo abbassato adesso l'opneumo.

Da 13, 12, 13 che lavoravamo siamo passati a 8.

Ok, 8 mm quindi.

Sì.

E poi ci sono diverse tecniche di chiusura.

Tu adesso ce ne stai facendo vedere una.

Sì, allora io di solito faccio così, cioè chiudo direttamente con le spiralette.

Sì, grazie.

Ok, la prima qua, poi in questo caso visto che ho dovuto tagliare il sacco, tieni questa, visto che ho dovuto tagliare il sacco, sicuramente non mi sarà sufficiente in quel punto una spiraletta, ho il rischio di fare dei danni con la spiraletta, per cui andrò a mettere, lì abbiamo la nostra epigastrica, tieni qua ogni volta, ecco, qui stiamo al di qua, vedete l'epigastrica qua, la scavallo,

più facile la chiusura del peritoneo

rispetto alla sutura

mentre invece la sutura

è stato forse il modo in cui

la maggior parte di noi ha cominciato a fare

che metterò un puntino

chiuderò perché con le graffette

rischio di fare una schifezza

mi potevano andare bene le vecchie graffette

quelle endopatte

però così

così, oddio, qui c'è anche il grasso del sigma, che va a coprire, siccome poi devo

fare le suture sullo stomaco dopo, diciamo che qualcuno di noi è rimasto affezionato

alla sutura con il filo perché è stato il modo in cui abbiamo cominciato a fare le suture

nella paroscopia, quando c'è qualcuno che sta imparando a fare la chirurgia laparoscopica

perché fargli chiudere con un filo vuol dire anche addestrarlo a fare una sutura.

No, ma quello senza dubbio.

Però questo è sicuramente un sistema più veloce.

Sì, ma vedi come viene bene, guarda, non c'è nessun problema.

Adesso farò lo stesso dall'altra parte, ma volevo mettere un puntino sotto per chiudere.

Mettiamo un puntino sotto che chiudo quella lacerazione del sacco e poi passo dall'altra parte.

Quindi ci va bene, aspetta che dobbiamo fare la slitta, dammi il portaghi, pulisci l'ottica intanto, adesso mi preparo un filo, l'ago lo piego a slitta in maniera che mi passa dal trocar da 5 mm, dammi il portaghi, dai andiamo.

qui siamo scusate ma come non era previsto che vai dentro non era previsto aspetta che gli do

un po di pneumo perché sennò ormai è messo solo quant'è 8 facciamo arrivare a 10 il pneumo che

così ci vediamo un po meglio ok l'altra giovanna il filo dov'è eccolo qua benissimo poi adesso ci

ci sono anche sistemi più comodi come buloc che si autobloccano o altri

dispositivi simili insomma per cui qua noi facciamo così oppure ci sono i fili

anche con le clip premontate che anche quello evitano l'annodamento

però se uno vuole appunto in fase di apprendimento nella chirurgia laparoscopica

anche questo è un modo per allenarsi a fare i nodi intracorporei sono messo un

po in maniera un po brutta ok fammi vedere bene al centro no perché per una

questione di telecamera quella della regia o il monitor spostato per cui sono

anche messo un po di lato questo benedetto a fare qua ok o è così che va

bene tutto per torcicollo no ancora no ma perché vado in palestra

la chirurgia laparoscopica richiede una buona forma fisica perché un po più

faticosa della chirurgia aperta se d'accordo

Vabbè, senza dubbio. Soprattutto le spalle, dopo un po', danno dei problemi.

Ecco, qui la 3D fa la differenza. Quando devi fare nodi o cose strane, sicuramente con la 3D sei avvantaggiato.

Tua esperienza l'ha stata utilizzando?

No, esperienza di 3D attualmente no, ho esperienza delle prime 3D che uscirono più di vent'anni fa quando lavoravo appunto con Enrico Croce, l'esperienza non era stata così, infatti l'abbandonammo.

adesso no

ci dici appunto invece

quale differenze trovi

cioè quelle attuali sono

performanti

allora guarda io avevo

dovevamo fare la gara nella nostra azienda

all'inizio

dell'anno

poi ce l'hanno

bloccata per motivi

per motivi

regionali

per cui

ero già pronto

ho capitolato tutto e avevo già fatto i test e cioè già le parole devo dire che le ultime sono

sono molto molto comode sono leggere sono ti danno la possibilità non è che servano per tutta la fase

dell'intervento è però per alcuni per alcuni passaggi tipo ecco quello di fare nodi e sono

fondamentali perché la profondità e la terza dimensione chiaramente ti dà

quella sicurezza e quella velocità che con la 2D soprattutto se sei a fare una

anastomosi lì dobbiamo mettere un'altra clip perché pulisci l'ottica non si vede

niente e soprattutto quando cominci a fare un intervento lungo devi fare

l'ultima anastomosi che ne so gastro digiunale o cose del genere il fatto di dover passare dei

punti e avere la terza dimensione ti fa la differenza ragazzi cosa è successo scusate

ma abbiamo un po di proprio sporca è pieno è tutto il grasso che cola dall'ombelico qua

metto l'ultima clip di la poi li mettiamo di là qui ce ne sono ancora in caso vai dentro

Attento a non sporcarti. No, ma è andato fuori. Scusate, un attimo. C'è qualcosa che... Cosa è successo?

Abbiamo nebbia dentro, ma è impossibile perché... No, è andata l'immagine, è andata a farsi benedire.

Abbiamo un problema della telecamera, è diventato tutto... Ascolta, scusate un attimo, l'acqua è calda?

non so cosa sia successo

ci metti l'immagine esterna un attimo

accendete la luce un momento

abbiamo un attimo un problema

che è nuova tra l'altro

sta ottica ma

l'acqua è bella calda

era l'acqua

proviamo?

no, si è fannata probabilmente

tra il

tra qua e qua

io riesco a finire così però è brutto da vedere

questa roba qua

non so come si vede, malissimo

Noi non abbiamo le immagini interne adesso, abbiamo solo l'esterna.

Non so, si è appannata l'ottica, poi mi mette tra la testina e...

Sì, tra l'ottica e la telecamera.

Esatto, tra la testina e l'ottica e la telecamera.

A me basta mettere due clip, perché sennò devo smontare il camere.

Sì, ma tanto abbiamo visto dall'altra parte, quindi direi che procedi pure,

Non ti preoccupare se le immagini... l'abbiamo già visto dall'altra parte, quindi va bene così. Anzi ti ringraziamo perché l'intervento è stato, spero, molto istruttivo soprattutto per chi comincia questo tipo di chirurgia o vuole cominciare. Penso che hai messo in luce i dettagli di tecnica da curare.

Grazie, grazie mille. Quindi la prossima sarà più tardi.

Sì, la prossima dovrebbe essere a mezzogiorno. La prossima è un intervento, una sleeve gastrectomy in paziente di punto bariatico e dopo c'è una resezione gastrica per una neoformazione.

E dopo una resezione gastrica. Quindi hai cambiato un po' il programma, mi avevi detto che c'era una via biliare anche.

No, c'è anche la via biliare in paziente gastro resecato.

Pure. Insomma, dai, un bel programmino.

sì, che ho queste due ore

perché devo dare la linea a Napoli

per cui ho due ore

allora grazie per il momento

grazie mille

a più tardi

grazie, a dopo