L. MARAZZI La copertura dei rischi in campo sanitario

Col mio intervento passiamo da un aspetto di risk management molto ampio, descrizione di che cos'è questa attività,

a una descrizione operativa di cos'è stato il risk management in un settore, le due relazioni che mi hanno preceduto,

all'applicazione del risk management in sanità.

Io lavoro per una società che si occupa di consulenza in risk management e bloccaraggio assicurativo a livello mondiale.

Ci occupiamo di questa attività in tutti i settori, dell'industria, dei servizi,

e abbiamo però una particolare specializzazione nella sanità,

dettata dal fatto di esserci trovati in paesi in cui a un certo punto

il meccanismo tradizionale di gestione del rischio in sanità non funzionava più.

Bisognava gestire il rischio in un altro modo.

Anche in sanità noi abbiamo, se noi guardiamo l'attività sanità, azienda o singolo, professionista della sanità, noi abbiamo una realtà in cui abbiamo tantissimi rischi.

Possiamo andare a identificare dei rischi di sistema, dei rischi specifici di ogni specialità, di ogni attività, rischi che dobbiamo in qualche modo gestire e trattare.

Tra tutti questi rischi però noi ci concentriamo nel mondo della sanità su un rischio principale.

Il rischio di danno a terzi, cioè una prestazione sanitaria che a motivo di un errore dell'organizzazione, degli strumenti, di un errore professionale, provoca involontariamente un danno a terzi, tradizionalmente il danno a paziente.

Come veniva gestito questo rischio che è fatto 100, i rischi della sanità rappresenta sostantemente 90 del 100 dei rischi.

Come veniva gestito questo rischio? Il rischio tradizionalmente veniva gestito trasferendolo completamente a un soggetto terzo, una compagnia di assicurazioni.

Ovvero le aziende sanitarie, i professionisti della sanità svolgevano normalmente le loro attività.

Questo non vuol dire che non facessero attività di prevenzione che sono insite nella professione medica delle aziende sanitarie, ma sostanzialmente dicevano se qualcosa va male, le conseguenze economiche di questo atto che è andato male le trasferiamo a qualcun altro, non paghiamo di tasca nostra, chiediamo a un altro che intervenga e paghi con le sue risorse finanziarie.

Questa strategia si concretizzava di fatto nell'acquisto di un contratto assicurativo, polizze di responsabilità civile terzi, polizze di responsabilità civile professionale.

Questo sistema di completo trasferimento del rischio, quindi tutte le fasi, la professoressa Gaudenzi sottolineava prima, la parte cuore, il cuore del risk management è l'assessment, l'identificazione dei rischi, capire dove sono i rischi, quali sono i rischi e quindi come trattarli, tutto questo in sanità non era fatto.

Si passava direttamente alla gestione e la gestione era trasferiamo il rischio. Partivamo dalla fine del processo, non dall'inizio. Questo sistema però, per quanto a primo impatto illogico, era estremamente efficace. Perché? Perché trasferire il rischio all'esterno costava molto poco, garantiva la copertura del 100% dei danni.

i contratti assicurativi che si trovavano erano contratti estremamente ampi.

Tenete presente che gli assicuratori per anni hanno assicurato la sanità

senza conoscere assolutamente che cosa fosse la sanità.

Pensavano che un ospedale, che un'azienda sanitaria, che un'azienda ospedaliera,

che una qualunque attività professionale fossero esenti da rischi.

Così pensavano.

Quindi tanti assicuratori erano disponibili a presentare questo strumento di gestione del rischio,

la polizza, chiunque aveva a facilitare per irlo, il costo già detto erano bassi, i contratti

erano estremamente facili. Un'ottima soluzione. A un certo punto questo meccanismo semplicissimo

si rompe. Si rompe non per fattori legati, fattori interni alle strutture sanitarie o

ai professionisti della sanità, ma fattori esterni. Banalizzando, si dice che a un certo

punto i pazienti da pazienti diventano utenti. Il paziente, il malato, non si accontenta più di

essere aiutato, assistito e laddove possibile guarito. Pretende di uscire dalla struttura

sanitaria in condizioni migliori di come è centrato, ma sostanzialmente pretende di ottenere

dei risultati, di avere dalla prestazione sanitaria dei risultati che valuta lui, che giudica lui,

Lui magari non compatibili con la malattia che aveva, ma che lui ritiene che per tanti motivi, vuoi il progresso della tecnologia, vuoi i progressi della scienza, vuoi i progressi delle competenze professionali, lui crede che ogni suo problema possa essere risolto.

Quindi inizia a ogni volta che il paziente è diventato utente o molto spesso noi usiamo il termine anche cliente, pensa di aver subito una prestazione non conforme a quanto lui si attendeva, uscito dall'ospedale, uscito da quello che è il trattamento sanitario, chiede il risarcimento dei danni per il risultato mancato.

E qui abbiamo tutta una serie di aumento di, conoscete molto bene l'argomento del contenzioso in sede sanitaria, aumento di denunce in sede penale, in sede civile, per presunti errori sanitari, presunti errori medici.

Questo è un dato che riporta l'Associazione Nazionale delle Imprese di Assicurazione e che ci dice che nel 1996 avevamo 17.000 richieste di esarcimento in questo settore, nel 2006, dieci anni dopo, ne abbiamo 28.000.

Purtroppo, un altro dato, aumenta il numero di richieste e se queste richieste vengono portate all'interno di un tribunale,

il risultato finale, vedono sempre, questa è una constatazione, non si entra nel merito,

ma è semplicemente in quello che è l'esito della sentenza, nel 66% delle sentenze in sede civile,

questi sono dati del Tribunale di Roma, periodo 2001-2007, sono sfavorevoli al professionista sanitario.

quindi noi abbiamo un meccanismo che era estremamente efficiente, tranquillo

a un certo punto aumentano le richieste di esarcimento danni in maniera esponenziale

e l'esito di queste richieste di esarcimento danni in sede civile

mi dicono due volte su tre il sanitario, l'azienda sanitaria perde

voi vedete graficamente questo è l'andamento del numero dei sinistri

denunciati alle imprese di assicurazione in ambito di polizia, responsabilità civile sanitaria

responsabilità civile e professionale dal 1994 al 2007,

voi vedete che abbiamo una grandissima impennata del numero delle richieste dal 1994 al 2000

e poi abbiamo un consolidamento, un numero che si consolida e diventa quasi fisiologico,

ma molto più alto rispetto a quello che era il 1994.

Il meccanismo, lo strumento si rompe.

A seguito di tutti questi motivi la sanità inizia a interrogarsi,

ma sbagliamo molto di più

c'è qualcosa che non funziona

ma chi soprattutto

non si interroga ma prende delle decisioni

sono gli assicuratori

gli assicuratori iniziano a dire

lo strumento che ti davo fino a ieri

e che risolveva tutti i tuoi problemi

non te lo do più

in primo luogo

se te lo do te lo faccio pagare molto di più

perché io ho molte più possibilità

che questo strumento venga attivato

io assicuratore penso

di dover pagare molti più danni

quindi ho bisogno di più risorse finanziarie

per i risarcimento

ma non si accontentano di questo

gli assicuratori, gli assicuratori iniziano a capire

che il settore che stavano

assicurando è un settore

molto complesso

l'ingegnere prima ci ha fatto vedere un aspetto della complessità

il sistema sanitario

è estremamente complesso

ogni paziente è diverso

da quello precedente

da quello successivo anche se la

procedura applicata è la stessa

voi lo sapete benissimo

Gli assicuratori questo non lo sapevano e quindi iniziano a dire non solo ti do uno strumento più caro, ma questo strumento non ti gestisce tutti gli eventi, lo rendo applicabile solo in alcune situazioni, introduco delle esclusioni, introduco delle limitazioni nella validità temporanea, in sostanza non ti do più il prodotto che ti davo prima, ti copro sempre e comunque al 100%,

Ti copro qualche volta in alcune situazioni per alcuni rischi e nonostante questo il numero delle richieste di esarcimento continua a aumentare, loro vedono questo ragionamento, lo fanno nei primi anni, fino agli anni 90, primi anni del 2000, vedono che i sinistri continuano a aumentare e quindi reagiscono in maniera estremamente preoccupata, scappano dal settore.

Non solo non danno più lo strumento 100% che davano prima, ma addirittura si dichiarano non disponibili a assicurare questa tipologia di rischi.

Quindi tutta la strategia di risk management applicata dalla sanità, e voglio dirvi che la sanità ha applicato questa strategia di trasferimento 100% del rischio all'esterno

praticamente fino a metà degli anni 2000, non solo non funziona più bene come prima, ma non funziona proprio più.

E quindi? E quindi bisogna sostanzialmente introdurre in ambito di sanità quelle stesse tecniche, quelle stesse procedure, quelle stesse metodologie che sono da tempo applicate in altri settori, naturalmente adattandole a quello che è il settore della sanità, ma applicandole.

Bisogna iniziare a fare risk management. Risk management in sanità per nostra fortuna non è un argomento assolutamente ignoto a questo mondo. La situazione in cui noi ci troviamo in Italia a metà degli anni 2000 è una situazione in cui i paesi anglosassoni si sono trovati ai primi anni 90 e per nostra fortuna sono tecniche e procedure già avviate o sperimentate a partire dall'inizio del novecento.

Qui ho riportato questa slide in cui parla di Codman, Codman è un medico che si preoccupa di ricercare, analizzare, valutare gli errori in sanità perché dice sostanzialmente noi non dobbiamo limitarci a rilevare gli errori ma dobbiamo imparare dagli errori e questa è una logica comune a tanti altri settori.

da queste sue prime riflessioni che all'epoca sembravano abbastanza strane il guardarsi dentro, a seguito di varie fusioni, di varie associazioni arriviamo alla costituzione di quella che è l'ente internazionale di accreditamento della sanità che voi conoscete che è la Joint Commission e che stesse procedure di accreditamento possono essere utilizzate per la gestione del rischio in sanità.

Noi iniziamo a applicare teorie, procedure consigliate dalla Joint Commission in Italia adesso negli ultimi anni.

Gli americani si interrogano del problema degli errori in sanità nel 99, questo è il report che evidenzia il numero di errori nella sanità.

In Italia iniziamo in materia specifica a occuparci di risk management e di sanità, dicevo, negli anni 2000, e si iniziano a occupare le regioni.

Le regioni perché? Perché le regioni si trovano in difficoltà, prima di tutti gli altri, ad assicurare le proprie strutture sanitarie.

Trovandosi in difficoltà ad assicurarle e aumentando i costi per la spesa assicurativa, si cercano altri strumenti.

inizia negli anni 2000-2001

il Tribunale per il Delitto del Malato

a seguito di quella che è una sua attività

di raccolta di segnalazioni

di eventuali

cattivi funzionamenti di servizi in sanità

nel 2001-2004

la Regione Emilia Romagna

ottiene un finanziamento dal Ministero della Salute

per provare a applicare in Italia

alcuni strumenti tipici

del risk management in sanità

quando voi leggete di

FMEA, incident reporting

reporting, root cause analysis, sono tutti strumenti volti a ricercare gli errori in

sanità e ad analizzare questi errori per scoprirne le cause e quindi attivare meccanismi

di prevenzione. La Regione Emilia inizia a fare questa attività nei primi anni 2000

e si occupa anche e soprattutto di altri aspetti che venivano citati prima, sicurezza negli

ambienti di lavoro, sicurezza dei professionisti, gestione del reclamo, far sì che un reclamo

non diventi un contenzioso. Nel 2004 se ne occupa e inizia a occuparsi nel Ministero della Salute.

Oggi il Ministero della Salute, dal 2004 a oggi, ha emanato tutta una serie di raccomandazioni

per la prevenzione dei rischi in sanità, ha emanato ormai un anno e mezzo fa

un'ampia raccomandazione per la prevenzione dei rischi in area chirurgica,

adottando alcune tecniche, alcuni suggerimenti, penso alla checklist di sala operatoria

dell'Organizzazione Mondiale della Sanità, cose che magari voi avete incontrato nella vostra attività

o avete letto sulle vostre riviste specializzate, il Ministero delle Salute le ha fatte proprie

anche a seguito di studi che dimostrano l'effettiva utilità di questi strumenti.

Procedure, raccomandazioni, monitoraggio dell'andamento assicurativo, monitoraggio dell'attività

di risk management delle singole aziende, il Ministero della Salute si fa un po' in qualche modo collettore di tante iniziative

che a livello italiano e a livello mondiale si fanno per la patient safety, la sicurezza dei pazienti e quindi il risk management in sanità.

Dopo il Ministero della Salute un'ampia attività è stata fatta dalla Regione Toscana, la Regione Toscana ha creato a livello di assessorato

una specifica unità per l'identificazione e la gestione dei rischi, tenete presente che queste attività della Regione Toscana

iniziata nel 2004, quindi con varie campagne per l'infezione ospedaliere, per le cadute dei pazienti, per gli errori di terapia,

l'introduzione della scheda unica di terapia farmacologica, per la corretta identificazione del paziente,

tutte queste attività hanno portato a far sì che le aziende della Toscana organizzassero all'interno di ogni loro azienda

uno specifico gruppo di risk management con l'obiettivo di identificare e gestire i rischi aziendali

e ha portato alla fine del 2010 la regione toscana a non usare più lo strumento tradizionale di gestione del rischio, ovvero la polizza.

Da quest'anno tutte le aziende sanitarie della Toscana non hanno più la polizza di assicurazioni.

Quindi siamo passati da un sistema di 100% trasferimento del rischio a un sistema di 100% controllo del rischio e quindi anche finanziamento del rischio

da parte dello stesso soggetto che fa l'identificazione e il controllo.

La regione Lombardia è una regione che, la cito, perché ha applicato, partendo dal 2005 a oggi,

direi tutte le strategie e gli strumenti possibili per migliorare la gestione del rischio in sanità.

Ha un programma, tutte le aziende della Lombardia sono certificate ISO 9000, certificazioni di qualità,

tutte le aziende della Lombardia hanno un programma specifico di risk management,

Tutte le aziende della Lombardia si stanno accreditando Joint Commission, ovvero non seguono più quello che è l'accreditamento istituzionale italiano, ma vogliono anche ottenere un accreditamento internazionale e quindi adottare quelle procedure e quelle tecniche richieste per tale accreditamento dalla Joint Commission.

mission. Tutte le aziende della regione Lombardia hanno uno specifico codice etico che quindi

li obbliga a osservare anche aspetti non specialmente tecnici ma necessari per una prevenzione dei

rischi ai pazienti. La regione Lombardia ha tutti questi strumenti ma ancora oggi compra

contratti assicurativi invece rispetto alla Tocana nel modo in cui tradizionalmente veniva

fatto. Si cerca ancora una polizza nonostante tutto questo, un trasferimento del rischio

al 100%. Cosa dobbiamo fare? Partivamo da una soluzione idilliaca, c'erano dei rischi,

potevamo in sanità non cercarli, potevamo non gestirli, le conseguenze economiche, solo

economiche, tutte le altre naturalmente non erano trasferibili, ma le conseguenze economiche

potevano essere trasferite dagli assicuratori. Il meccanismo si è rotto, il meccanismo tradizionale

di gestione del rischio non può più essere applicato, perché non ho più lo strumento

per farlo, molte regioni hanno iniziato ad introdurre, prendendo dall'esterno, dall'estero,

alcuni strumenti di risk management. È stato fatto in maniera non coordinata, in maniera

direi abbastanza casuale. Dobbiamo però costruire un meccanismo nuovo, dobbiamo costruire un

processo di risk management che sia coerente e logico con le necessità e la complessità

del sistema sanitario e gli strumenti utilizzabili. Per fare questo noi in primo luogo dobbiamo

dobbiamo abituarci a usare tutti gli attori che hanno influenza della sanità nel modo corretto.

Noi finora non l'abbiamo fatto.

Noi dobbiamo chiedere agli specialisti del settore di fare gli specialisti nel loro settore.

Noi dobbiamo chiedere alle aziende di fare la prevenzione dei rischi,

dobbiamo chiedere alle aziende di identificare questi rischi,

dobbiamo chiedere al risk manager di dare gli strumenti per la prevenzione di questi rischi,

dobbiamo chiedere agli assicuratori di finanziare quella parte di rischi che non è sostenibile dall'assicuratore.

Questo ci consente in qualche modo di ricostruire un programma logico

che parta dalle basi che vi ha illustrato la professoressa Gaudenzi all'inizio del suo intervento,

ovvero della grande massa dei rischi della sanità.

Alcuni necessariamente vanno trattenuti, non possono essere trasferiti,

vanno gestiti direttamente dai singoli o dalle aziende.

Alcuni rischi di maggiore entità vanno identificati e vanno attivate delle procedure specifiche per ridurne l'impatto qualora si verifichino. Solo i rischi più ampi, meno controllabili, meno gestibili, quelli che hanno conseguenze economiche estremamente gravi, devono essere a quel punto trasferiti all'esterno della struttura cercando compagnie di assicurazione in grado di coprirli.

Questo meccanismo è estremamente semplice, non è estremamente complesso, è realizzabilissimo, in altri paesi europei viene fatto da diversi anni, è un meccanismo che però chiede a noi, a tutti noi,

un grosso cambio culturale perché ci richiede di mettere nel cassetto quello

che abbiamo fatto fino a ieri ed iniziare un nuovo percorso beneficiando

fortunatamente di esperienze già fatte e questo ci consente di fare questo

percorso in tempi molto più lenti. Grazie.