ALTOMARE SFINTERO PLASTICA EMBRICATA

dammi il Lone Star

che lo mettiamo già

poi chiaramente qua

ti devo togliere questa

divaricazione che ti dà fastidio

perché tu dovrei

mobilizzare qualcosa qua no?

vabbè adesso l'importante è che ricostruiamo

pulire qua

dammi le pinze

una pinza anatomica

i peli

eh si

buoni questo va eliminato in qualche modo andare qua divaricare c'è una pinza una

posizione dei tiranti una volta che abbiamo aperto qua se ti vuoi riposare

non 3.0?

il 3.0 ci vuole anche

ma voleva anche il 4.0

potrebbe servire

francamente

si 2.0

cominciamo a scolare qua

questo ci vuole un tirare

hai anche una

Ellis, una Babcock

ce le hai?

no no siamo in superficie

io non so su questo Prolast

se c'è da fare qualche cosa in più se questa merda merda una pezza cambiamo i guanti togli il

va bene

dammi un paio di guanti a me

no, il sinistro

è buona, è buona

sì, sì, sì

sì, che però è più lontana

ma puoi zoomare

ok, va bene

fa pure morro di una trapezza avevi sempre il guanto destro ce l'hai ancora ho buttato

da un po di beta di chi ora è forse dovete appena appena alzare il tavolo appena appena

un paio di quelli gialli

sempre con il gancetto

no, quelli gialli

si, è uguale

il pedale, daglielo al dottor Martinez

questo è il piccolone?

si

sempre delle pezze vicine

a Pino

che gli risponda

si si

Pia, hai anche una punta normale di besture?

Cotta, cotta, cotta

Io sempre l'ho tratto bene

Non sono trattato bene, ma l'ho tratto bene

Non da Pia, in generale

Da me?

Sì

E poi c'è

Ho avuto un trauma infantile

C'è anche un bisturi piccolo?

no no no

il cellulare non serve

no

dai non aprite a vuoto le cose

sta scritto

in maniera canidi

beh ragazzi dai

risposta non è avuta

qui ci sta l'operatore insieme

Che tipo di goccia è? È chiusa? Ma dovete metterla giù la busta però, se no non serve, non potrebbe mai riempirsi per un principio di diversi comunicanti.

è un casino

però ci sono anche dei tempi

il plastico deve

vabbè aspettiamo ancora due o tre minuti

questo fu rioperato

era preso il pacione

81

stava in pieno il pacione

allora avvistatemi quando siamo a un quarto

perché cominciamo

5 minuti ancora

anche perché tu hai scadenze

no non si deteriora lui

che non sappiamo da dove viene

forse quel lavaggio che avevamo messo noi prima di acqua può essere senti non mi dovrebbe servire

Dammi il misto elettrico, ok.

Ah sì, ok.

Piano l'ho fatto preparare prima, forse potrebbe servire se mi dai un po' di soluzioni di adrenalina.

Sì, una fiale in 250 o in 500.

Comincio a darmi anche gli altri ganci, sì.

No, quelli rossi, sì.

Beh, però ora serve, non do.

Dammi una pinza più stabile.

dammi gli altri tiranti tiranti

se me la dai l'adrenalina mi serve adesso se no non mi serve più e vado avanti ok

vediamo se c'è qua

dove sta?

dammelo

tieni

ok

dammi i forbicini anche se ce li hai

toccami la, toccalo qua, guadagniamo, guadagniamo, da qua

il collegamento non c'è vero? asciuga, chiedami su questo, per trovare il piano di cui viaggio

che qua c'è la cicatrice più difficile da staccare, forbicina, forbicina, si si un attimo, questo è il piano giusto, ok, quando sanguina sembra perché non sia nel piano giusto,

tiramelo un po' sollevato, ci fermiamo qua, ok, bene, ok facciamo meglio le mostase qua,

Adesso mi devi dare una Babcock, aspetta usa questa, no la tengo io, scusa, questa è già Mosca,

un'altra adesso scusa, devo una pinza anatomica a me, ce l'ho io, ce l'ho, ce l'ho, ce l'ho già,

ok andiamo di lato questo non è il muscolo qua quindi possiamo tagliare tranquillamente

spazi embriologicamente differenti per qui.

allora qui ci stiamo mobilizzando abbastanza bene andiamo a farlo ancora un poco però provo

a darmi questo non finisce di tagliare sì il taglio l'impressione che tagli soltanto la parte

non arrivi fino alla punta ok sì sì sì ok allora è solo questo il problema va bene ok va bene sì

sì sì no no è quello il problema tieni sollevato dammi un attimo se già il grasso dà la forza

scherettale a noi più in basso non tanto conviene andare perché rischiamo di danneggiare l'innervazione

anche va bene lasciamolo questo andiamo a fare la parte più difficile dammi la bevcok

ancora albergo lasciarmi questo che qua dobbiamo scolpire la cicatrice anche

Tienimi bene la mucosa, la tengo io, questa qua in trazione, verso di te, sì, tieni

si grazie

tieniti questo

va bene vediamo un attimo

devo andare in più giù

e finiamo un attimo le mostrassi qua

ma dammi il variant

per fare le mostrassi qua visto che ci rompe le scatole

ok tienitelo a salita

e poi una pezza bagnata

che facciamo una

migliore del campo operatorio

tieni, vediamo un attimo

tieni Pia

dammi l'altra Bevcox per favore

siamo ancora lontani

da fare un buono

ancora un po' di mobilizzazione

da tutti e due i lati

ok

non pensate a me scaro

l'alto adesso

va bene

andiamo anche da qua

un altro po'

no togli

dammi il biant

dammi il bistruoletto che ho un secondo

tieni così

grazie

dammi il biant

c'è un'arteriola

va bene

allora fammi vedere un altro come stiamo

chi è questo? chi è quel gelato?

questo è il gelato, ancora si riesce a portare l'acqua

e questo è il gelato

ok

cos'è?

colore che quindi?

no io so, colore che 5

colore che 5

schermo 15

lo sai?

no, aspetta

ok

è 15?

bu bu, è 15, schermo 15

io vi sento

Gaetano

Gaetano

Gaetano

Gaetano

Gaetano

Gaetano

Gaetano Bari

Gaetano Bari

va bene

se spenta

ancora qui

Luci se ne ha dato il segnale

Lucio, attenzione al cavo.

Pronto? Donato?

Donato?

Sì.

Mi senti Donato?

Donato?

Va bene.

Vuoi parlare a Comare? Ancora Donato?

È Donato?

È Donato?

Sì. Mi sentite?

Donato, senti?

Sento molto poco.

Siamo Gianni e Daniela.

Ed è Domenico.

Domenico?

È Gianni.

Ah, Gianni, ciao.

Ci spieghi un attimo cosa...

Siamo collegati adesso.

Perché purtroppo siamo collegati adesso.

Ok, questa paziente ha avuto un trauma da parto nell'81,

riparato in prima istanza dai ginecologi,

ha fatto infezione,

è residuata quindi una deformità cloacale,

per cui mancava completamente il perineo anteriore,

Quindi il retto, o meglio, ano e vagina comunicavano direttamente.

Quindi non esisteva lo sfintere anteriormente, abbiamo fatto un'incisione curvilinea sulla zona cicatriziale,

ci siamo scollati il retto dalla vagina, qui siamo già vicini al Douglas in realtà perché comincia ad esserci un po' di grasso del Douglas.

Non vi sento più? Ok. In maniera da dare anche spazio per la successiva ricostruzione.

Ho visto che ti sei preparato già due lenti.

Sì, abbiamo identificato i capi del muscolo interrotto, l'abbiamo mobilizzato fino a metà della circonferenza perché dopo ci sono le innervazioni del nervo pudendo e il ramo vascolare che potrebbero essere danneggiati da un'ulteriore mobilizzazione.

e quello che stiamo per fare adesso dopo che completiamo le mostre è fare una sfiteroplastica

imbricata, dopodiché lasceremo il campo operatorio al chirurgo plastico che ricostruirà con

un lembo di rotazione il perineo anteriore e la parete posteriore della vagina.

Quanti anni ha questa paziente?

63 anni, di notevole nell'anamnesi ha una sostituzione di valvola mitralica per cui era sotto Coumadin e ancora sotto Coumadin, adesso chiaramente ha fatto la conversione, altre informazioni rilevanti nell'anamnesi patologica remota non ce ne sono,

Non ha aspettato tanto tempo per rivolgersi da capo a un chirurgo, ma è una signora giovane, cioè relativamente giovane, con una vita...

Ma lei era portatilice di istomia?

No, no, non ha istomia, quindi ha un'incontinenza completa, come puoi immaginare, a feci e gas, che chiaramente influisce sulla qualità di vita.

Il problema potrebbe nascere dal fatto che pur ricostruendo i muscoli, l'attività nervosa di stimolo sui muscoli potrebbe essere deficitaria.

Sì, questo è il solito problema di quando rifacciamo le sfinteroplastiche anche senza questa situazione più complicata, però i risultati immediati sono sicuramente buoni.

e considera che la paziente in altre sede ha anche provato a fare una stimolazione del plesso sacrale

una neuromodulazione sacrale che chiaramente non ha avuto successo

perché qui non si tratta di avere un piccolo difetto del muscolo

ma manca completamente tutta la circonferenza anteriore

diciamo che un quasi 180 gradi erano assenti e quindi l'alternativa avrebbe potuto essere una gracile plastica elettrostimolata che però avrebbe creato una situazione abbastanza più complicata da gestire.

Domenico, siccome ci siamo collegati adesso, ci fai vedere un pochino i rapporti anatomici?

All'ano è qui, chiaramente c'è del prolasso mucoso perché non essendoci separato sfinteriale la mucosa tende a prolassare e direttamente in continuità, questa è un piccolo lembricicatrice che manterremo, c'era la vagina.

Che ho staccato anteriormente.

La vagina è qui, il retto è qui, ho fatto uno spazio abbastanza ampio per fare la sfinteroplastica il più dentro possibile in maniera da dare opportunità al chirurgo plastico di ricostruire anche in parte il canale anale

e quando farà il lembo di rotazione cutaneo.

Come fare meglio le mostasi qua?

Chiaramente con i tessuti cicatriziali non è stato facilissimo trovare i piani, diciamo, di clivaggio.

Mi sembra integra, no?

Sì, sì, è integra.

Ok, allora cominciamo a fare la sfinteroplastica.

Voglio dei punti non riassorbibili, quindi prolene.

Due zeri va bene.

Ci fai vedere come la impreghi?

verrà così alla fine

perfetto

o così se vi piace di più

forse così

ok

agganciamo prima di tutto il ventre muscolare

primo

qui c'è il tessuto più cicatrice

che ho cercato di mantenere qua

dal lato destro della paziente

beh si

questo ti aiuta

decisamente

mentre dall'altro lato la cicatrice era quasi assente

o meglio

E' stato indaginoso trovare i due lembi muscolari?

No, quello no, è stato indaginoso come al solito aprire, preparare lo spazio retto vaginale perché c'era molta cicatrice, considera che la paziente dopo il primo intervento è stata ricoverata oltre un mese per infezione e quindi c'è anche...

E come mai sei convinta a questa età?

E' perché l'informazione viaggia lentamente, quindi non sapeva a chi rivolgersi, spesso queste pazienti, io ho operato altre pazienti in queste situazioni molto più anziane di lei, perché erano un po' rassegnate a questa condizione, era un po' il prezzo che dovevano pagare per il figlio.

Come l'hai studiata? Per fare un mapping hai fatto un'etomiografia, un'ecografia endonale, una risonanza?

No, ho fatto per scrupolo un'ecografia del transanale.

E ti è servita per trovare i capi?

Mi è servita esattamente per identificare dove stavano i capi.

anche se con la contrazione

quando la paziente sveglia

quando lei invitava a contrarsi

si vedeva proprio

il corrugamento dalla parte posteriore

non accompagnato

da quello anteriore

quindi l'incisione l'hai fatta

curvilinea

il capo ispinteriale che avevi identificato prima

esatto

ma hai integrato anche

con una risonanza

no, non ho fatto una risonanza

Non ho ritenuto che potesse darmi altre informazioni in realtà.

Poi manometria?

Manometria l'ha fatta in un'altra sede ma chiaramente non c'è squeezing assolutamente perché d'altra parte non potevamo aspettarci uno squeezing in queste condizioni.

Elettromiografia?

che adesso ci sono dei lavori su questo

sì

elettromiografia

non l'abbiamo fatta

un po' perché

sai c'è molto ripensamento

sull'utilità

diciamo che non ci avrebbe cambiato

la condotta terapeutica

ti sei fidato di più

per trovare i capi del corrugamento

e dell'ecografia

decisamente

ma fai solo un piano

Sì, ci sono delle situazioni in cui torna di moda.

Il problema in genere è la continenza a distanza in questo tipo di intervento.

Sì, però come tutti quanti sappiamo questo è un problema comune praticamente a tutte le tecniche.

Purtroppo anche con la neuromodulazione sacrale, che conosciamo molto meglio oggi, i risultati a distanza comunque scendono intorno al 60%.

Volevo farti una domanda. Dopo questo intervento si potrebbe integrare con la neuromodulazione?

Sì, nulla vieta.

Aumentare la continenza?

Io penso che si potrà sicuramente fare qualche altra cosa, intanto un banale biofeedback potrebbe anche aiutare.

Poi abbiamo sempre questa chance della neuromodulazione, però ti dicevo è stato fatto un PN test altrove che non ha dato risposta, però è chiaro che in quella condizione nessuno se l'aspettava una risposta.

Diciamo che non avrei sprecato un neuromodulatore per questo motivo.

Adesso mi devi dare un punto di Vicry.

Donato comunque nel bilancio se operarla o meno dopo 30 anni, immagino,

io penso che anche il fatto della correzione anatomica,

anche in mancanza di un vantaggio dal punto di vista della continenza,

Ovviamente perché questa paziente comunque aveva per esempio una cloaca e quindi infezioni urinarie ricorrenti, già di per sé questo andava fatto.

Esattamente, adesso cerco di ancorarmi un po' l'insieme del complesso sfinteriale, un po' all'interno in maniera da lasciare più spazio per la parte ricostruttiva.

Poi dreni questo spazio virtuale che rimane lì sotto?

Sì, alla fine metteremo un drenaggio, ma io non lo faccio rutinariamente se è soltanto una sfinteroplastica, ma soprattutto servirà il chirurgo plastico che adesso vi presenterò.

Ecco, così lo teniamo anche legato un po' alle branche ischiopubiche, questa dovrebbe essere una parte del muscolo della branca ischiopubica anteriore del puborettale, scusate ho detto una fesseria, volevo dire della branca anteriore del muscolo puborettale.

Ma quello che si intravede è che è pure un cistocele di questa donna?

Sì, ha anche un cistocele che però siccome è asintomatico non abbiamo programmato un trattamento.

Qui la branca laterale del puborettale, cerchiamo un po' di agganciarla.

Allora puliamo adesso il campo operatorio perché...

Stai continuando in problema no?

questo è soltanto di avvicinamento che lo sto mettendo in vikeril gli altri punti

l'ho messo in prolene come tutte le plastiche muscolari allora noi abbiamo

adesso questa situazione puliamo un attimo come se veniva una pezza bagnata

per favore le mosse infatti è quello che volevo farvi proviamo ad aspirare forse

Allora, questa è la mucosa anale, mucosa vaginale, questo è il muscolo imbricato, è sotturato, le branche del puborettale

e a questo punto devo dare spazio al chirurgo plastico che è il dottor Lambo.

Ci stai prima il planning di quello che farà il plastico?

Sì.

Per capirlo prima che...

Allora, possiamo intanto rimuovere il Lone Star? Sì, sì, sì. Chiaramente la descrizione di quello che farà il chirurgo plastico la farà molto meglio lui di me.

Questi interventi sono belli perché poi la scelta tecnica non è sempre standardizzata, perché dipende dalle situazioni anatomiche che si trova a dover gestire.

spesso abbiamo fatto un lotus flap

ma adesso il dottor Lambo vi spiegherà un poco meglio

allora riprepariamo

anche perché gli spazi virtuali lì sotto sono abbastanza grossi

si infatti è abbastanza

Donato, ti fai rivedere un attimo la parete anteriore del canale anale?

si

che è molto sottile certamente

anzi sei stato bravissimo a prepararla dalla vagina

Lì non riesci a fare una cuffia un pochino per rinforzarla anteriormente?

Sì, posso farla con un piccolo sovraggitto.

Possiamo farla, sì. Molto spazio non c'è, però lo possiamo fare.

No, perché la vedevo chiaramente sottilissima.

Questo è un muscolo.

io spesso questo spazio faccio una una concertina più spazi esatto esatto sì sì sì certo rileviamo

la zona per favore e rifacciamo il campo dobbiamo un attimo allargare qui perché il chirurgo

di altro spazio

si

si

mi presento, buongiorno a tutti

innanzitutto, sono Michele Lambo

sono chirurgo plastico

dell'unità operativa diretta dal professor Giudici

che purtroppo oggi non è potuto venire qui

per altri impegni

volevo un attimino

spiegarvi, io girerò un lembo

un fascio cutaneo

fondamentalmente, anche perché

diciamo che

in quella sede, il professore avendo ricostruito un buono strato muscolare, quello che ci serve è una copertura cutanea e sottocutanea

che garantisca, come appunto precisavate voi, un riempimento di quello spazio, perché ovviamente più riempiamo quegli spazi

meno possibilità c'è anche perché si possano formare ematomi, raccolte, quindi si possa cicatrizzare al meglio il tutto.

Un lembo fasciocutaneo che adesso appena il professore mi lascerà il campo mi studierà un attimino, potrò mettere anche mano e valutare la perita di sostanza, che dovrebbe essere probabilmente un lembo di Singapore, praticamente un lembo fasciocutaneo basato sui rami terminali dell'arteria periniale.

Poi magari lo disegnerò dopo e vi faccio vedere il tipo di lembo che andrò a ruotare.

Dicevo, io altre volte ho girato anche, lo faccio diciamo nelle ricostruzioni vulvari a seguito di carcinomi della vulva,

di ampie demolizioni della vulva, faccio il Lotus Flapp che è un lembo simile al Singapore, sempre basato su rami perforanti,

però in questo caso sarebbe eccessivo perché lo utilizzo molto nelle demolizioni molto importanti

perché ricostruisco tutta la parete dell'emivulva, in questo caso ci serve meno tessuto.

Quindi al momento se non ci sono domande...

Chiaramente nel work up preoperatorio il dottor Lambo...

Io faccio il doppler, di solito mi vado a sentire la presenza di vasi perforanti, anche perché la signora ha subito un altro intervento in precedenza per cui devo essere sicuro che ci sia una vascolarizzazione che mi consenta poi la vitalità del lembo ovviamente.

Ma l'hai già disegnato?

No, non ancora, adesso un attimino mi studio la situazione locale e vedo anche in base alla lassità dei tessuti come poter ruotare il lembo.

Io vi lascio un attimino così mi preparo.

Sì, quindi diamo il tempo al dottor Lambo di prepararsi.

Se ci sono altre domande...

E tu la riabilitazione la inizi subito dopo il biofeedback oppure aspetti i risultati?

Aspetto i risultati e chiaramente la guarigione definitiva delle ferite.

Allora io cedo il microfono montato a dottor Lambo e comunque rimango in sala per...

Donato, prima che vai via, copertura antibiotica?

Copertura antibiotica e come in tutti gli interventi una cefalosporina associata al flagi, la metronidazola.

E si alimenta da domani o aspetti qualche giorno?

No, no, l'alimentazione è immediata, non ha un'astomia di protezione, quindi anzi blandi, lassativi già dall'inizio.

La catetere vescicale lo tieni qualche giorno?

La catetere vescicale lo teniamo diversi giorni, almeno una settimana perché ovviamente è perfetto, è esattamente così.

Grazie.

Grazie a voi.

Allora ci illustra cosa...

Sì Gianni stiamo microfonando il dottor Lambo.

loro hanno tutta una bella tecnica

per capire quanto si deve

spostare

ha visto che sta facendo delle prove

con una garzina

adesso farà il disegno

in realtà le perforanti

lui le ha già sentite

prima dell'intervento

quindi ci sono

è in spinale o in generale?

abbiamo deciso di fare in generale

per ovvi motivi

della ripresa

la puoi fare anche in spirale benissimo

sì, sì, sì, sì, sì, assolutamente

sì, pronto?

mi sentite?

sì, prego

allora, sì, stavo prendendo in maniera molto

diciamo, casalinga

però è un sistema molto buono

che usiamo nei chirurghi plastici

le misure per disegnare il lembo

con una garzina

perché questa garzina ci consente di valutare

ciò che ci serva tenendo un punto fisso

qui, che è il nostro pivot

sul quale ruotare il lembo

quindi mi sto per capire la lunghezza del lembo che mi serve metto la garzina vedo tengo il punto

fisso qui dove devo ruotare il lembo e posso capire quanto deve essere lungo il lembo ovviamente così

posso risparmiare insomma più tessuto possibile da ruotare devo capire quanto me ne serve una

volta capito posso disegnare e non andare oltre quelli che sono diciamo così i limiti necessari

per questo lembo se ci sono domande ovviamente lembo lo disegno sulla piega inguino crurale ed

è un lembo che ha una larghezza può avere una larghezza fino a 4 6 centimetri e una lunghezza

addirittura fino a 15 centimetri allora diciamo che qui poi mi dite da cancellare questo pennarello

No, no, in questa zona no, in questa zona non puoi dare il bisturi se tanto posso incidere.

Sì, lama 15, ok. Mi tieni la pelle stessa? Sì, un po' di meno. Una pezza, sì. Lasciami un attimo, fammi vedere.

Ovviamente lo faccio a punta perché poi mi consente la chiusura in quella zona, poi la punta la posso anche risparmiare una volta che ruoto e non mi serve.

Infatti quella curva poi non diventa un angolo troppo acuto che può creare un po' di aria di negrosi.

No, però lo faccio, diciamo, l'incisione è così, adesso vado verso l'esterno ovviamente nello scollamento.

Ah, ho capito.

Vado comunque verso l'esterno, quindi mi devo garantire ovviamente un tessuto sotto più largo possibile.

Ma dobbiamo fare le mostre, si trova un po'? Scusami, lascia, lascia, lascia.

facciamo le mostre

una pinza

si si la debbe chi è meglio

si

devi preparare qualche punto di

vajkril 4.0

mi sto prendendo la fascia degli

aduttori

infatti la sto scolpendo in modo da

portarmela con l'embo

qualche punto già

metto dei punti sulla fascia

in modo da solidarizzarla con l'embo

per evitare lo scivolamento ovviamente

anche se sanguina di più

rispetto all'elettrobistoli

per una mia abitudine

che ho imparato nei lembi

nelle costruzioni vulvari

una garza

preferisco sempre usare lama fredda

e usare molto poco l'elettrobistoli

Finza e si chiama.

Ancora bisturi.

Che mi asciuga con una garza, grazie.

Facciamo un attimo le mostrasi qui, se no il campo diventa tutto sporco e non vedono più niente.

Vedete il muscolo come si vede bene, privo della fascia.

La fascia ce l'ho, vedete, ce l'ho tutta qui.

Ancora l'arma.

Mollami qua un attimo.

Allora, possiamo aprirci fin giù?

ci apriamo fin giù fino ad arrivare

alla comunicazione ovviamente

con la perita di sostanza

ah non facevi un tunnel

no no no a questo punto no

devo aprire qui così

questo lembo lo ruoto e vado qui

e accosto, suturo

adesso vi faccio vedere questa parte qui

no non mi serve fare un tunnel

così posso consentire a questo lembo

di ruotare e suturarmi

la parte sovrastante

asciughiamo

Sì, si vede, ecco qua

La giri ancora un po' lì dietro?

Sì, lo sto liberando ancora, devo liberarla ancora

Vado passo passo e mi regolo un po' alla volta

In chirurgia plastica sapete che bisogna

A volte anche al momento capire quanto scollare, quanto liberare

Non si può sapere già da prima

Certo

Allora, qui dobbiamo ancora aprire

Ovviamente qui sanguina

è normale tirami il lembo aspetta che tanto dobbiamo allargarci qua adesso ci allarghiamo

dobbiamo andare ancora perché c'è bisogno di forse su qui potete mollare adesso anche lì

puoi mollare non serve più qui scusami sì scusatemi sì scusatemi avete ragione non sono

abituato vedete innanzitutto che comincia a mollare l'embo qua adesso possiamo aprire

inutile lasciare questo ponte ora ci facciamo l'emostasi facciamo l'emostasi così abbiamo un

campo più pulito ma comunque per averlo fatto punta di bisturi l'emostasi è buona in quella zona

Sì, preferisco comunque, insomma, anche per consentire una visuale migliore dei piani, insomma, anche a voi. Lo farei lo stesso, non è che non lo farei, sono fissato perché insomma non ci sia sangue sul campo.

Ce lo fai vedere come lo provi?

Sì, adesso tra un po' devo liberare ancora qua sotto, vedete, questo mi tira ancora qui, quindi una volta che libero qua, la base, devo andare profondo ovviamente, non devo andare superficiale, devo ruotarlo, però non l'ho ancora liberato, me lo sento ancora tutto bloccato, insomma, vedete che è ancora da liberare l'embo.

Lama fredda, vedete che sto andando verso l'esterno proprio per non assottigliarlo.

Ecco, un divaricatorino lì, perfetto.

dobbiamo ancora liberare questo va tutto qui non dobbiamo scendere allargatemi

Una coquera adesso, mollate tutto qui.

Allora, questo è tutto il tessuto che a noi interessa, questo è il tessuto, a me la punta non serve, infatti ho detto che alla fine la tolgo perché non mi serve.

Perché una volta che io avvicino adesso le gambe, questo è tutto il tessuto, vedete, ben vascolarizzato, che mi va a riempire tutto lo spazio qui.

Io ho quest'apice, non so se siete d'accordo con me, lo tolgo perché non mi serve, rischio poi di devascularizzazione.

A me quello che serve è un buon sottocute, tra l'altro non mi serve neanche tanta cute qui.

Quello che mi serve è un bello spessore di sottocute che mi va a riempire, come dicevamo prima, gli spazi vuoti.

Per cui adesso, chiudendo anche un po' la gamba, la chiusura qua viene abbastanza morbida.

e questo io faccio

mi vado ad ancorare sul fondo

sullo strato muscolare

tutto il sottocute qui

in modo da chiudere gli spazi voti il più possibile

ok

e poi sotto chiudi

chiudo con dei punti di

Michael mi ancoro tutta la fascia

questa fascia qui allo strato muscolare

e mi do insomma ancoro bene

tutto questo sottocute

mi chiudo qui vabbè normalmente

come una sicura sottocute

metto prima i punti

Sì, certo, mi metto prima i punti qui che mi garantiscono anche una buona aderenza sotto, che è la cosa più importante, sempre per il solito discorso.

Quindi tu calcoli anche quello che ti serve?

Sì, mi calcolo quanto mi serve, non penso che mi serva molto acuta, infatti per quello non l'ho fatto molto largo.

La cosa più importante è questo tessuto che, insomma, lo vedete come è vascularizzato, non dà problemi.

E ovviamente la chiusura viene così.

Sì, sì, dica.

La paziente sta in posizione ginecolosa?

Sì, molto aperte le gambe ovviamente.

quindi mi consente adesso io di solito in questa fase

di abbassare la garzina

perfetto, si abbassa e avvicina un po' le gambe

in modo da avere meno tensione sulle suture

perfetto, siamo d'accordo

ho qualche garzina

sia l'una che l'altra gamba, un pochino possono essere chiuse

io sì, no no, io mi faccio piccolo

non vi preoccupate

allora

questo qui, ok, allora

del Vajkril anche 3.0

2.0

2.0 va bene, sì

bisogna riancorarmi qua dei punti

questa un po' di più

questa puoi avvicinarla di più

più che questa sì

un po' di più questa qui sinistra

sì una pinza

grazie

c'è una pinza un po' più piccola

sì un po' più corta

stai

sì sto mettendo punto di fascia

sulla

sì

al doppio petto

sì

esattamente sì

accompagno il lembo

e vedo se viene morbido

chiaro che questi punti

vedo come vanno

se mi piacciono li lascio

altrimenti li rimetto

e sono

Io faccio sempre queste prove per vedere che il lembo si vada a sistemare per bene, ad alloggiare.

Sì, un paio di chitalia qui.

Sì, grazie.

Sì, se c'è è meglio, grazie.

Vedete, devo andare anche a riempire ovviamente più spazi possibili.

Chi mi tiene sollevato con una pinza o con un divaricatore qui?

Sì, questo qui, grazie.

Sì, puoi lasciare qui, qua devo mollare.

dopo che ho finito questa fase di ancoraggio sul fondo

la cosa più importante

è andare a suturarsi

la parete della vagina

questa qui, andare a suturare bene

fare un buon sottocute

in modo da garantire ovviamente una buona

chiusura

per strati ovviamente, perciò sto partendo

dai strati più profondi

poi andrò ovviamente

sempre più in superficie

quella cute che avanza

porti via questa che c'hai

Il drenaggio aspetti ancora?

Sì, probabilmente metto un laminare, un silicone, aspetto un altro po', voglio riempire tutti gli spazi il più possibile con dei punti in modo da lasciare proprio quasi niente di spazio.

In questi casi anziché fare il lembo, metterci il bulbo cavernoso sotto?

Non ho esperienza, vi dico la verità.

che fa da riempitivo

potremmo andare bene

tipo l'intervento di Marzio

che si fa

nelle ricostruzioni

scusami

per drenarla

quando hai finito di mettere questi punti

per drenarla in che senso?

cioè mettere un drenaggio

ah si no, preferisco mettere un drenaggio

adesso finisco di riempire questi spazi qui

probabilmente

si metto un drenaggio

Perché qui sto cercando di riempire tutto, non voglio lasciare spazi. Se non lascio spazi per mettere il drenaggio è anche meglio. Vuol dire che proprio qui non lo metto, lo vado a mettere magari in quest'altra zona.

Gianni mi senti?

C'è il professor Altomare che sta cercando.

A proposito del Marcius, sarebbe stato utile per il riempimento, però qui a noi serve comunque un ponte cutaneo che ricostruisca la distanza tra l'ano e la vagina e quindi comunque avremmo dovuto mobilizzare cute, forse il Marcius non ci dava tutta questa mobilità.

Io dicevo il marzio per fare la riempitiva, per fare un lembo cutaneo, per poter escludere lo spazio cutaneo.

Sì, magari in una perdita di sostanza più ampia, ma qui con tutto il sottocute che è riuscito a liberarsi...

Era solo una mia curiosità.

adesso mi metto dei punti ovviamente per scaricare la tensione del lembo

cerco di portarmi questo qui per scaricare il più possibile ovviamente la tensione del lembo

soprattutto nella parte distale ovviamente non deve tirare

per cui cerco di mettere una sutura in modo che questo lembo vada verso la parità di sostanza

purtroppo questi tempi ricostruttivi sono sempre molto lenti

perché la cura delle mostasi, delle zone di tensione, va curata particolarmente bene.

Credo che sia fondamentale, se fa un ematoma o qualcosa che poi si infetta, salta tutto,

annulla quello che è stato tutta l'autore per regolare il colpe.

Infatti probabilmente questo cistocele è il pavimento che è un po' morto, è legato anche a quello.

Sicuramente.

Io comunque la correzione del cistocele avremmo potuto anche farla adesso per via vaginale,

Però ritengo che se si è asintomatico forse non c'è tutta questa indicazione.

Ma infatti è il solito discorso che si sta un po' esagerando su certe patologie di correzione senza che siano poi così sintomatiche.

Perché se è una patologia funzionale la devi correggere perché ti da disturbi nei sintomi.

Certo.

Ma il collegamento l'avete stabilito a buon punto?

Era già molto avanti, quando ci hai sentito praticamente è stato attivato il collegamento.

Noi abbiamo aspettato un quarto d'ora ma poi chiaramente c'erano degli impegni di saloperatoria dopo che dobbiamo in qualche maniera rispettare.

Si sta lavorando su 13 monitor, per cui probabilmente c'è un problema di comunicazione.

Non è facile, sicuramente non è facile.

Sono 15 monitor in funzione, ci sono due aule piene.

Siamo collegati con un'aula?

Quella è la magna, quella grande.

Si sta vedendo mezz'Italia.

In questo caso quando tu ricominci a dare alla paziente gli anticoagulanti, cioè il Plavix o il Pumarocin

Lei addirittura è sotto Kumadin, per cui farà una settimana almeno ancora di Fraxeparina e poi Clexane

Almeno 7 giorni

Almeno 7 giorni, fa 6.000 unità

perché insomma il rischio della valvola

non è da poco

una valvola meccanica

antibiotiche antico

assolutamente necessarie

sì c'è indicazione

indipendentemente

dal trauma chirurgico

avete anche

fasciato le gambe

in questa posizione

le

le calze

non i pneumatici

Sì, sì, dalle calze alla siciliana.

Del resto credo che si possa mobilizzare già da domani, no?

Sì, sì, sì, anzi, la mobilizzazione precoce è sempre fondamentale.

Difficile da far entrare nella pratica quotidiana, ma è fondamentale, siamo convinti.

Quelle del sud sono sempre più restive.

Sta venendo molto bene la ricostruzione, vedo.

Grazie. Adesso devo sistemarlo un po'. Sto cercando ancora di...

Domenico è preoccupato per il drenaggio. Rassicurato un po'?

No, no, lo mettiamo, lo mettiamo.

Lo mettiamo, lo mettiamo. Sicuramente non lo metto qui, lo faccio uscire di qui.

Dovevo tranquillo, Donato, tranquillo.

Il problema è nostro che siamo qui, più che vostro che state lì.

Oh mio di Donato.

Mi pare che hai riempito proprio tutto.

Sì, sì, infatti sto mettendo ancora punti qua per riempire, vedi, per buttare giù questo, con una pinza che mi accompagna in maniera gentile.

Sì, questo grasso, sì.

Ok, grazie.

Fino a quando abbiamo la connessione video?

Eh, queste cose non ci chiedono.

Perché dopo avevamo programmato un altemeyer.

Non c'è plastica?

No, abbiamo dovuto cambiare un altemail perché non sono arrivati in tempo i cavi elettrici di connessione

per fare la graccia di plastica elettrostimolata, che ancora ha qualche piccola indicazione.

Questa paziente che avevo selezionato ha una incontinenza fecale completa con un piccolo

prolosso mucoso, il muscolo è completamente paralizzato dopo un intervento di restrizione

anteriore del retto.

Chiaramente non ci sono delle lesioni sfintereali da riparare, il muscolo è integro dal punto

punto di vista ecografico, ma è completamente paralitico e c'è anche questa tendenza,

poi questa paziente aveva fatto comunque una rettopessi sacrale, forse una Wells in passato,

ma chiaramente il progresso almeno a livello mucoso persiste, ma è l'incontinenza fecale

che le crea veramente un disturbo della qualità di vita importante.

Sono quelle situazioni in cui ancora c'è spazio, secondo me, per fare una gracile plastica.

Senti, l'Altmaier come l'hai studiata?

L'Altmaier è una signora anziana, ottantenne, quelle che in inglese si definiscono frail patient,

con una serie di comorbidità per cui l'intervento addominale è ad alto rischio, ha fatto una defecografia dinamica che conferma tutto quello che è già clinicamente evidente,

ha fatto una manometria e ha un'importante ipotonia a riposo e in contrazione.

L'ecografia transanale e tridimensionale invece dimostra uno sfintere integro dal punto di vista morfologico,

ma molto ecograficamente assottigliato e disomogeneo, proprio con la sofferenza fibrotica.

La fibra muscolare viene in gran parte sostituita dal tessuto fibrosico, quindi siccome questo prolasso è irriducibile, le cause sono il sanguinamento, l'ano umido e tutti i fastidi che si possono immaginare, abbiamo deciso di controllarlo.

Spontaneamente è 5 cm o poco più, imponzamento e chiaramente viene qualcosa in più fuori.

Diciamo che era al limite delle indicazioni per una Delorme oppure per altri tipi di recessione transanale.

Il secondo motivo per fare l'altemai era quello di comunque trattare o cercare di trattare l'incontinenza con un'applicatura anteriore e posteriore alla rifatta del puborettale e degli sfinteri, considerando che è un allevator plastica.

Senti, cosa ne pensi di fare, se c'è qualcosa in letteratura, di fare un controllo laparoscopico per l'eventualità di vedere quanto, per evitare le recidive sull'altmaier che come tu ci insegni sono molto importanti.

Sì, non è male.

Un controllo laparoscopico per vedere se in effetti hai tirato giù quello che dovevi.

E' una buona regola secondo me, però in questa paziente chiaramente è il motivo di non evitare comunque un approccio addominale.

Sì, è un'ottima idea perché tante volte la recidiva di Altemeyer è dovuta a una incompleta asportazione della parte mobile del sigma e del retto.

Le rifai le Altmaier su Altmaier qualche volta?

Ne ho fatte un paio, un paio in tutto, diciamo se l'indicazione era giusta all'inizio rimane comunque dopo, se l'avevi sbagliata

Pensate di fare con 5-6 cm una resezione anche magari con una strutturatrice, poi rinforzarla con una colana all'interno per fissarlo?

Non mi piace molto usare una sotturatrice in questa situazione, preferisco un controllo diretto e manuale.

Io metto sempre di cute e vajcle in questa zona, preferisco perché ovviamente è più morbido e più facile.

Una cosa volevo chiedere invece a Dottor Lambo, la parte più delicata di questo intervento

chiaramente non è tanto questa quanto la sutura che lui farà dopo tra l'embo di cute e il residuo dell'ano.

Qui ho chiuso qua, qui ho chiuso sotto, qui viene morbido, qui è giusto qualche altro punto di sottocute,

qui viene morbido, non c'è tensione, consideriamo che la signora ha le gambe completamente ancora aperte.

quindi non c'è tensione assolutamente.

Mi sembra che ci sia una buona separazione tra vaginiano e anatomico.

Tornando all'Atmeyer, visto che così ne discutiamo, se possiamo o non possiamo vederla,

un eventuale biofeedback lo fai dopo, proprio perché la situazione di prolasso

non consentirebbe alla fisioterapista di lavorare per adesso?

Sì, intanto c'è questa situazione anatomica che impedisce già al fisioterapista di fare il trattamento, certamente, questi pazienti hanno già dolore, sanguinamenti spontanei, per cui andare poi a mettere la sonda per il biofeedback non è indicato in questa fase, sì lo faccio fare quando è possibile nel postoperatorio.

stiamo completando la sutura

del lembo

con la vagina

ma non c'è un'immagine ferma

non stiamo vedendo nulla

c'è un fermo immagine

possiamo chiedere alla regia

come mai

Da noi la ripresa è in dinamica.

Donato, ci senti?

Sì, vi sento.

Faccio una radiocronica perché siamo fermi con la schiena.

Hai ragione.

Il dottor Lambo sta completando la sutura anteriore tra il lembo e la vagina, il residuo vaginale.

ha completato la parte sottocutanea e sta completando la parte cutanea

ci rimarrà da fare la sutura tra il lembo e l'ano

e poi chiudere la breccia da cui è stato mobilizzato il lembo

certo

e mettere il drenaggio anche domenico

sì perché se no non ci vuole il drenaggio

il lembo sembra assolutamente indistinguibile dalla cute circostante

di solito il lembo si capisce che ha qualche piccolo problema di trazione, di vascolarizzazione

invece sembra assolutamente la sua cute normale

adesso è ripartito, sono ripartite le immagini, ci fa vedere quello che ha fatto

Sto sotturando i margini del lembo nella zona vaginale e perineale.

Forse se mettiamo un po' di trendelenburg, così la luce entra meglio nella parte dove sta sotturando.

Quindi l'orifizianale è lì sotto?

È lì sotto, sì.

E qui?

Per far vedere un po' l'uditorio.

Eh sì?

Sì.

Forse ancora un po' di trandellangu, anestesista possiamo?

Sì, un po' di trandellangu, ok?

Bene, bene, bene.

Chiaramente qui manca in parte la zona dell'epiterio di transizione anale per i preghesi interventi

o è molto corta per cui una specie di piccolo ectropion rimane.

ecco va meglio così benissimo molto bene ecco se certo il discorso di mantenere un po un'igiene

pulita perché lì con quella sutura proprio bordo anale d'accordo questo è uno dei problemi

si può infettare molto facilmente

magari

mi domanda

se magari non lasciarla

un po' più beante

non chiuderla totalmente

in realtà non sto mettendo tanti

sto lasciando più o meno un centimetro tra l'uno e l'altro

non sto mettendo punti serrati

perché quella è quella che preoccupa

di più

qui non è un problema

qui sta tutto bene

qui è tutto chiuso

Giusto un altro punto qui ma poi passiamo alla parte, avete visto come qui non è rimasto sottocute ed è fondamentale che sia andato sul piano, vedete qui il muscolo, significa che ho portato tutto qui e mi garantisce una vitalità di questo lembo.

La cosa più importante e più difficile è il prelievo del lembo perché se non lo si fa, se non si va su questo piano si rischia di avere un lembo la cui vitalità ovviamente potrebbe essere compromessa poi nelle ore successive.

Invece così sono sicuro di aver portato tutto col suo peduncolo in modo da garantire anche la parte cutanea.

Possiamo passare adesso a chiudere questa parte, insomma questa mi sembra, puliamo un attimo per far vedere un po' di fisiologica.

ma adesso lavo con un po' di fisiologica

così

ci fai vedere l'ano?

se qualcuno non può mettere un dito nell'ano?

no, che si infette

no, un dito, non il suo

il dito di Donato

ci siamo?

sì, sì

per capire bene

qualche garza ancora in fisiologica?

bene, complimenti

grazie, grazie a voi

grazie a voi per aver ascoltato

grazie Gianni

grazie Domenico

un saluto a tutti

complimenti

grazie a voi

ciao

grazie