S. OLMI resezione sinistra di retto

Sì, pronto? Ok, adesso sento.

Buondì, prof.

Ciao Stefano, tutto bene?

Bene, grazie. Buongiorno a tutti.

Il caso è una ragazza di...

Stiamo vedendo le immagini esterne della sala.

Esterne? Allora, praticamente è una ragazza giovane di 31 anni con un problema di endometriosi da circa 7 anni del retto medio.

Ha fatto una risonanza e un'attacca che confermano una placca di un centimetro e mezzo a carico del lato sinistro del retto medio infiltrante il retto stesso.

La posizione dei troccar è la solita per una resezione sinistra o resezione diretta, per cui un troccar da 10 in ipocondrio destro per l'ottica, un troccar da 5 sovrambilicale e un altro troccar da 5,12 in fosse liaca destra per la mano destra dell'operatore.

L'ottica in mezzo e mano sinistra trocar da 5 e mano destra il trocar operativo da 12.

Il trocar da 5 è sulla linea mediana, appena sovra ombelicale.

L'altro è anche leggermente più alto, quasi sul fianco.

Avete le immagini interne?

No, sono sempre all'esterno, se passate all'interno è meglio.

Ok, questa è l'immagine interna, qui c'è una lingua d'omento attaccata nella pelvica, adesso staccheremo. Vedete già l'immagine cicatriziale, retraente probabilmente della sua endometriosi e qua si sente a livello del passaggio tra il retto superiore e medio, si sente la parte della sua malattia.

Ci sono, secondo te, delle placche endometriosiche sul peritoneo?

Placche endometriosiche ne abbiamo sicuramente una qua.

Si vede il tipico colore cioccolato, per cui una placca che retrae l'utero verso la parete anteriore.

In ombelico, che è un'altra delle sedi, non c'è assolutamente nulla.

abbiamo guardato anche il ceco che è un'altra delle localizzazioni tipiche dell'endometriosi

ma anche qua non c'è nulla

gli stessi esami che la paziente ha fatto preoperatori

dimostrano appunto l'assenza di malattia in altre sedi

Ecco, quindi il piano di battaglia cos'è?

Come prof?

Il piano di battaglia è liberare intanto queste aderenze omentali per poi creare un campo operatorio pulito e libero e di fare una resezione diretta per ovviamente risolvere il problema alla ragazza.

Ecco, le placche endometriosiche che vediamo, come vengono trattate?

La placca del retto viene trattata con la ricezione, le altre placche visibili, per esempio questa tra utero e peritoneo, verrà trattata con un'ablazione elettrica, nel senso che viene folgorata l'isola endometriosica e bonificata la regione della sua malattia.

Adesso spostiamo tutte le anse del piccolo intestino nello spazio sovramesocolico.

La ragazza è una donna molto magra che potrebbe essere un vantaggio,

ma in realtà i magri sono un po' più difficili degli obesi.

Puliamo dall'ottica.

L'intestino sembra compiacente come lunghezza.

Sì, come lunghezza l'intestino sembra compiacente, per cui possiamo anche vedere se risparmiare la mesenterica inferiore.

Sì, al di là della scelta della resezione vascolare pensavo all'abbassamento dell'angolo sinistro del colon, che probabilmente non è necessario in questo caso.

Allora, come lei mi ha insegnato, spesso e volentieri abbassare la flessura, vieni un po' indietro, abbassare la flessura d'amblè di inizio non è sempre necessario.

Circa nel 90% dei reti o dei colon sinistri che abbiamo fatto, spesso e volentieri, una buona mobilizzazione fino alla doccia parietocolica sinistra e alla flessura colica sinistra è sufficiente senza dover abbassare la flessura arrivando verso il trasverso.

Ecco, quindi adesso parte dal tempo vascolare?

Sì, ovviamente partiamo dal tempo vascolare come se fosse una lesione neoplastica in modo da fare prima i vasi e poi andremo verso il basso trattandolo ovviamente come un colon sinistro, un retto.

Adesso stai aprendo il peritoneo del meso sigma.

Sì, questo è il peritoneo, vedete già il vaso mesenterico inferiore, questa è la famosa finestra del mesocolon dove noi vediamo, vedete, l'uretere e possiamo intravedere i vasi genitali.

Ecco, nelle pazienti così magre e quasi trasparenti come questa signora, si rischia di andare sempre e subito troppo profondi sul piano posteriore, no?

Sì, per questo che dicevo che i magri spesso sono...

Di andare sul muscolo iliopsoas, diciamo, spelandolo, cosa che non è corretta dal punto di vista della tecnica chirurgica.

Della tecnica assolutamente no. Vedete che questo è già psoas, vedete che la ragazza è veramente molto magra e piccola.

La difficoltà è proprio quella di grattare dall'interno il meso, stando molto vicini all'intestino, in modo da non andare nel retroperitoneo.

Certo, ma soprattutto lo spazio di lavoro è molto esiguo.

Sì, sì. Questa preparazione quindi della radice dei vasi mesenterici inferiori la fai perché hai già deciso di fare la legatura all'origine o praticamente quasi all'origine oppure la fai poi per avere una visione più completa del ventaglio vascolare?

Lo faccio per entrambi i motivi, uno per avere una visione completa e due perché a differenza di quanto mi diceva la risonanza e l'attacca, sembra che la lesione, vedete, la cicatrice praticamente retraente è a livello del sigma retto.

Per cui preferisco le gare in vase all'origine per avere una maggior mobilizzazione del colon e avere una buona risezione, una buona lunghezza di intestino.

Ecco, una domanda che viene fatta è, dal punto di vista della valutazione endoscopica preoperatoria, ci sono segni di evidenza di endometriosi endoluminale?

Allora ha fatto una colonoscopia, una rettoscopia che vede un'impronta della placca sul retto a circa 10 centimetri.

Quindi vede un'impronta estrinseca, la paziente non ha mai avuto sanguinamento rettale?

La paziente ogni tanto ha avuto dei sanguinamenti durante la mestruazione, diceva poca roba, poca dei casi di modesta proctoragia, ma la sintomatologia più importante è il dolore.

Dolore durante la defecazione e durante ovviamente i rapporti sessuali.

Dai una pinza che tiro via quella clip.

La donna è molto piccola, tutti e due i vasi sono praticamente adesi. Non c'è spazio tra i due vasi?

No, pochissimo. Vedete come si è aperto bene il ventaglio, io qua vedo l'uretere, i vasi iliaci qua sotto e adesso questo è lo spazio che io dovrei ovviamente staccare per arrivare sulla doccia parietocolica, sull'opsoas.

Vedete già il tendine qua, per cui è proprio un velo.

Da qua adesso apri addirittura fino al promontorio.

Apro a livello, sì, dal promontorio.

La sezione sul retto, hai già idea di dove la farai?

Adesso voglio vedere vicino all'ovaio e al sigma come si comporta quel tipo di lesione.

Se dovessi stare a quanto mi dice l'attacco e la risonanza, la risezione dovrebbe essere a circa 7-8 cm dal margine anale.

Quindi diciamo viene via il retto medio.

Vedete questo è lo spazio, questo è il promontorio e questo è lo spazio ovviamente avascolare dove io posso da qui scendere fino ai muscoli, al piano degli elevatori dell'anno.

Vedete, è uno spazio completamente avascolare ed è quello che mi permette nei tumori di asportare completamente il mesoretto con la sua fascia.

con la sua fascia

perfetto

vedete qua

in questo caso non sarà necessario

no assolutamente

però preferisco mobilizzare posteriormente

il retto

ovviamente più in basso di dove farò la risezione

per rendere più agevole

l'ingresso

della stapler

questa è una manovra che conviene

fare sempre indipendentemente

dall'asportazione totale

o no del mesoretto

Ok, questa è praticamente la fascia rettale, è integra e il mesoretto qua.

Sì, quella lì è la fascia presacrale e la fascia rettale propria che è rimasta ovviamente integra.

Ecco, quindi adesso scendi naturalmente fino ai vasi rettali medi che verranno risparmiati ovviamente.

Penso proprio di sì.

La sezione verrà fatta appena a monte della rettale e o rettali media, se fossero più lunghe.

Della rettale media, sì, in modo da conservarla.

È un onore averla come moderatore, prof.

Ma quale onore?

No, no.

Voglio dire, dopo un po' di anni di lavoro insieme, credo che non ci siano problemi.

Un po' di anni, tanti.

Sì, tanti.

Mi sembra che tu fossi studente della scuola di medicina, non della specialità.

Non è anche di specialità, ha il quarto anno di medicina.

Va bene, adesso io passerei a staccare, vedete, dove c'è in questa sede la lesione endometriosica che è qua.

Ok, per cui non ha creato delle tenaci aderenze con la pelvi.

Stai lasciando ancora attaccato il sigma perché ti è comodo, che stia fisso, che non ti cada addosso mentre stai lavorando.

Che non mi cada addosso anche perché adesso io da qui voglio ovviamente seguire bene l'uretere in modo da, nel momento in cui farò la doccia parietocolica e il sigma, sono sicuro di aver abbandonato perfettamente l'uretere in uno spazio.

Sì, sì, è il suo. Basta non aprire la fascia che lo ricopre.

Vedete, questo è l'uretere per cui io sto al di sopra.

Posso dire una cosa?

Certo.

Se invece di spingere verso il basso, dove si vede quella vena sulla sinistra, spingi verso l'alto con la pinza chiusa, appoggiati e tira su.

Appoggiati e tira su. No, tira su. Spingi verso l'alto il viscere.

Ecco.

Vedi che non rischi di aprire il retro per il terzo.

Se ti appoggi al viscere là in alto, sulla doccia, spingi verso l'alto, spingi verso l'alto.

Come se fosse il flap anteriore dell'ernia.

No, come se fosse un paletto, come se fosse un paletto.

Spingi su quella, su spingi ancora, ecco, su, su, ecco lì che si stacca tutto.

Vedo che i suoi consigli sono sempre ben accetti.

Va bene, a questo punto mi stacco il sigma, questa è la zona di trasparenza

per cui sono sicuro che non c'è assolutamente nulla e posso, vedete, tranquillamente staccare.

Adesso troverai già il parieto colico aperto, perché avendo fatto quella manovra, ok.

Vieni qua, qua, qua, qua.

Benissimo.

Lascio raffreddare un attimino la lama dell'Harmonic 7, così posso tranquillamente usarla per spostarmi le anse

E cercare di risalire ulteriormente per, vieni qua, ok. Adesso, completo, vieni qua, la dissezione andando verso il basso, il lato sinistro, verso l'allarone di sinistra, in modo che raggiungi i due livelli parallelamente.

Ecco qua.

Vedete come molto più spesso qua dove c'è il nodulo che io sento. Mi dai l'aspiratore un attimo che aspiro quel goccio di sangue fastidioso che se no mi va.

Ora vedete qua sono sceso ovviamente più in basso per portare via il nodulo per cui devo adesso pareggiarmi a destra e fare una resezione più bassa.

Sì, che comunque è sempre prudente stare un po' più sotto di quanto non si pensi,

avendo legato la mesenterica all'origine.

Anche se la ragazza ha 30 anni, però voglio dire, insomma,

è sempre meglio stare vicino ai vasi rettali medi a fare l'anastomosi.

Ripulisco posteriormente.

Tu sai che io sono sempre stato nemico delle anastomosi al giunto, appena sotto il giunto rettale.

Sì, di fatti non faccio mai anastomosi aggiunto e non le faccio mai fare.

Bravo.

La scuola esiste ed è come tutto incarpugnato.

Se l'arteria mesenterica è sezionata, l'anastomosi è appena a monte degli aleroni.

Stai già cominciando la transsezione del mesoretto, no?

Sì, sto preparando il retto per la sezione.

Opla, vicinati.

Mi dai la stapler, una 60 gold, preferisco usare la 60 perché non sono molto basso con la risezione, se fosse un retto molto basso preferirei usare una 45 che riesce a muoversi agevolmente nello scavo pelvico.

dietro al trocker

dietro al trocker

ok vai a girare l'ottica dall'alto

ok così così

adesso sta plerando la

adesso utilizzo una

Ecelon Flex

Power

per cui l'articolo spingendo

sul bacino

della malata

piccolino

ce la fai con un colpo solo

ce la faccio usando una 60

essendo un retto basso

ce la faccio tranquillamente. Tengo una 60 con la carica solica intestinale. Sì, una Gold, per cui è leggermente un pochino spesso, per cui preferisco una Gold.

Aspettiamo 10 secondi per comprimere bene i tessuti, bilanciare, e poi è una Power, per cui è automatica. Mi dai le forbici?

direi che c'è tutta

per cui

vado tranquillo

ok

vedete come

è una travinza

Monica per favore

come è praticamente

sparita la trancia

al di sotto del

certo

ok a questo punto

vediamo dove fare

la mia resezione

il piano retto vaginale morbido

no quindi non c'è problema no è morbidissimo non c'è sono rischi di non ci sono rischi e

tutto bello morto non ci sono altre lesioni per cui io rischierei l'intestino e procederei alla

alla stomosi e poi dopo tratterai e poi il perito è l'unica diciamo no perito neo questa questa

Questa lesione che si trova tra l'utero e il...

Forse anche sotto lì dove hai staccato prima.

Sì, poi andrò a vedere anche qua dove probabilmente...

Però qui è tutto bello morbido, non c'è assolutamente nulla.

Però vedete, tutto bello morbido, qui dove probabilmente decubitava direi che non c'è proprio nulla

e anche qua, vedete, è tutto morbidissimo.

La lesione era proprio attaccata all'intestino.

All'intestino.

Facendo la rissezione del meso dall'interno io riesco ad avere bene anche la misura per dove farò la mia rissezione e successivamente l'anastomosi.

Voglio vedere, per favore, se è un po' storta.

Prof, la saluta la dottoressa Ciccarese che mi sta aiutando e il dottor Ruccelli che è un neoassunto di cui sarebbe fiero.

Qui è dove io farei la risezione, vedete che arriva estremamente in modo morbido.

A questo punto faccio una mini laparotomia secondo Fannesti per estrarre il pezzo, pinza col fermo, ok, bisturi, preparate il protettore di parete, un taglio di 4-5 cm, visto che è una ragazza comunque giovane, badiamo anche all'estetica.

Giusto, giusto, sempre. Anche se non fosse giovane però.

Anche se non fosse giovane.

Credo che ciascuno ci tenga la sua estetica.

Scogliamo la fascia superiore, scogliamo anche inferiormente la fascia in modo da poter...

Tira su così la fascia. Perfetto.

Fammi aprire lo spazio tra i retti.

Quindi incisione trasversale sui tegumenti e incisione verticale tra i muscoli retti, quindi non fai la sezione delle facce.

No, non faccio la sezione del muscolo assolutamente.

Il muscolo non è trasversalmente della fascia, naturalmente, cioè fai l'apertura della linea alba.

L'apertura della linea alba, perfetto, in modo che poi chiudo il peritoneo, riavvicino i muscoli, chiudo la fascia e l'incisione è rispettosa dell'anatomia.

All'anatomo patologo. Ellis corte. Dilattiamo un po' l'intestino. Prendi un po' meno con la Ellis. Se vieni indietro prendi un po' meno.

Che calibro utilizzate di sotturatrice?

Penso che useremo una 29, che normalmente è quella che utilizziamo, anche perché un calibro minore non vorrei che creasse una stenosi.

Ma credo che il 25 sull'intestino non abbia nessuna indicazione.

Va bene solo sull'enesofago.

Tira, chiudi la borsa, chiudi la borsa, chiudi, chiudi, chiudi, perfetto, ok, mi dai una pinza anatomica e l'elettrobistori un attimo, appena appena, taglia, elettrico, pinza, perfetto, tiriamo via il protettore, cambiamo i guanti e sotturiamo la mini laparotomia, peritoneo, due zeri peritoneo, due zeri per avvicinare i muscoli e zero la fascia.

L'altra pinza, per favore.

Taglia.

Sì, ma va bene.

Due zeri per avvicinare i muscoli.

Taglia.

Ok, fascia.

Ok, taglia.

andiamo di continua

è uno zero questo?

ok

betadino

mi fate ripartire il gas

per favore

pulisci l'ottica

sono autopulenti

vedi?

troca autopulente

mi dai due pinze per favore

allora la testina

è già giù, riporto indietro

ovviamente rifacciamo il campo

portando indietro il piccolo intestino, vediamo che il meso sia diritto, vieni giù, vieni giù, vieni giù, ok, aspetta eh, che adesso ti tiro su, abbassa, abbassa, abbassa, ok, esci così, spingi in avanti ed esci, vai, vai, che è perfetto, vai, esci, esci, spingi la stapler davanti, su, spingila, spingi, perfetto, abbassa le mani, spingi in avanti,

Perfetto. Allora l'anastomosi è fatta, l'intestino però secondo me è leggermente tirato per cui a questo punto mobilizzo ulteriormente la doccia parietocolica. Vedete che ho ancora spazio qua.

Sì, sì. Ebbene, non sei neanche arrivato fino a tutto.

No, non sono neanche arrivato alla flessura. Mi girate la malatta? Sei storta. Appena un pochino sul mio fianco. Ops, così va bene.

Ok, vediamo se... direi che mi sembra... è in Trendelenburg, per cui mi sembra che...

ecco lì sì, quella corda lì tira

sì, questa corda tira un pochino

sì, sì, è solo per itoneo

ok

mi sembra

inizio

io darei uno sguardo ancora là in alto

sì, sì, do ancora un occhio

tira in qua l'omento

tiro in qua tutto il piccolo

è che la donnina è piccolina

mi dai un'altra pinza?

provo a tirare giù l'omento

dall'alto

Adesso tiro giù e me lo sposto di qua, così riesco ad andare su bene.

Mi date un po' di anti per favore, ecco così lo vedo benissimo, mi date un po' di anti.

L'altro segreto è quello di prendere l'intestino, vedete, e di fare da retrattore per le anse del piccolo.

Quella è la manovra giusta.

Questa è ancora riflessione parietoponica e quella là invece è aumento parietale.

Staccherei tutte e due.

Basta.

Sì, sì.

Vieni indietro, Fra.

Ok.

Vediamolo giù.

Adesso è tutto intestino la donnina qui.

Eh sì.

Questo è il rognone.

Vieni indietro qua.

Andiamo su a vedere.

Vieni un po' indietro.

Indietro.

Ok.

Secondo me ti stai tirando dietro la capsula renale, devi stare più superficiale, attaccato all'intestino per avere il piano, eccolo lì, perfetto, ok, ok, ok, ok, ok, ok, ok, benissimo.

Se vai da mediare verso laterale, torni sulla riflessione parietocolica, l'ha aperta là in fondo, sempre perfetta.

Adesso si apre un'altra volta, ecco lì è il piano giusto, è sottile quindi devi stare proprio là.

È tutto un velo sta ragazzina.

Tira verso di... vedi che c'è ancora... ecco quello è...

Sì sì, questa praticamente che mi finisce qua.

Sì, lo devi fare tutto, ma sta attaccato all'intestino, se no vai sempre oltre il livello della capsula del rene.

Perfetto, ancora un secondo, benissimo, è proprio più sotto, un po' di emostrasi e basta.

Adesso mi dai una garzina, vieni indietro che vediamo che è qualche sanguinicchia, vieni qui.

Sì, è giusto controllare molto bene le mostasi, ma sono capillari.

Sì, è convincente.

Abbiamo tutto il piano posteriore retroperitoneale scoperto, l'intestino è arrivato sulla linea mediana, francamente.

Questo qui è tutto scoperto, lo sganciamo.

C'è ancora un globulo rosso qua.

solo se adesso davanti lo giustiziamo non usi mai la bipolare per fare queste piccole corrette

statiche infatti adesso la uso è che qua la bipolare va una volta su dieci per cui bisogna

bisogna farlo andare nove volte su dieci anche perché gli altri strumenti sono un po più lesivi

Beh, a questo punto però penso che sia...

No, no, non c'è nessun problema.

È bello morbido, sono ancora malata in trend.

Sì, sta già facendo la curva, non c'è problema.

Direi molto bene. Bene, bene, sono bene, bravo.

Grazie, prof.

Se lei è d'accordo io vado a brasare.

Grazie a te che ci stai facendo vedere una bella chirurgia.

Sì, devi finire la bonifica delle endometriosi.

Usi la corrente monopolare?

Corrente monopolare, così vedo di staccarmi questa aderenza dove ha fatto setto con trautero e parete.

E puoi fare anche una peritonectomia limitata, tirare via completamente la placca, non succede niente.

Se scolli, vedi, peritoneo, la vescica è vuota.

Sì, questo è il passaggio per cui io cido qui.

Sì, anche se le dai una bruciatina all'utero non succede niente.

Ecco, quello lì, dentro con la punta, sotto, il buchino.

Ok, adesso tiri via quella placchetta peritoneale, perché d'accordo bruciarla e lasciarla dentro,

ma tirarla via è meglio, gliela dai all'anatomopatologo, il quale ti dice cosa è.

è praticamente una macro biopsia

con lo strumento bellissimo

benissimo, perfetto

ok, mi dai la pinza

per l'anatomo patologo

assieme al resto

mi dai l'aspiratore per favore

mi dai la bipo un attimo

posso lavare?

ecco, una bella lavatina

così è tutto a posto

direi di sì, do due bruciature qua

dove era preso un attimino

il nodulo

c'è il bottone

per fare quel lavoro lì e ti basta

il dorso

preferisco

usare una corrente bipolare piuttosto che

monopolare

meglio

così siamo sicuri di essere

superficiali

di non andare in profondità

come onda

caustica come farebbe la corrente monopolare certo ok perfetto io metterei un drenaggino

nello scavo pelvico vieni dietro fra metterei anch'io lo fai uscire dal trocar di sinistra

di destra si lo faccio uscire dal trocar di mi dai una pinza per tirare fuori sto ciccio

dal trocar della fosse iliaca a destra insomma si dal trocar della fosse iliaca a destra chiudo

Chiudo appena appena la fascia e dai il drenaggio, taglialo a metà, vieni giù, vieni giù, perfetto, mi tirate via il trocker lì, metti il gas qua sopra, il drenaggio gira dietro bene, vedete che già abbassando lo primo peritoneo e mettendo la malata un po' piana si forma un neo sigma che va ad aderire alla...

Perfettamente giusto. È un drenaggio tipo Penrose quello lì?

Sì, è un Jackson Pratt.

Quindi è uno che funziona per capillarità. Sono quelli che riescono a drenare tutto bene, per cui molto meglio dei tubulari.

Ok, drenaggio fissato. Bene, noi ti ringraziamo.

Grazie a voi dell'attenzione e della pazienza. Arrivederci, grazie.

A voi, saluti.