1° SESSIONE infermieri totale

Buongiorno a tutti, benvenuti, siamo contenti anche quest'anno di avere tanti colleghi con noi

anche se le sedie sembrano vuote ma sono certa che ci sono colleghi nella sala multitecnologica

dall'altra parte quindi un benvenuto anche a loro, a chi ci segue a distanza e a chi ci segue

e anche attraverso streaming e quindi quant'altro. La mattinata è una mattinata molto piena così come sarà il pomeriggio ma se siamo nei tempi contiamo di terminare nei tempi previsti

forse anche con un po' di anticipo e volevo dirvi che questa collaborazione ma anche questa possibilità che il professor Palazzini dà ad AICO che è l'associazione infermieristica di camera operatoria ormai da 25 anni presente in Italia

Io vi invito a visitare il nostro sito, a chiedere a tutti i componenti dei comitati presenti qualunque tipo di informazione e abbiamo anche un punto di informazione dove è presente la segretaria con altri consiglieri.

quindi se avete bisogno di chiedere chi è iscritto, vuole rinnovare e quant'altro siamo a vostra disposizione.

Quindi io vi ringrazio, vi chiedo molto caldamente di lasciarci le vostre proposte di qualunque tipo siano, nel senso ovviamente che riguardano sempre la sala operatoria o il dipartimento chirurgico,

per il prossimo futuro. Così degli appuntamenti vorrei ricordarvi, darvi degli obiettivi.

Intanto il prossimo congresso di sala operatoria presente a livello nazionale sarà tenuto in ottobre prossimo a Verona.

A Roma invece, vi sembrerà prematuro però purtroppo le macchine organizzative sono già in moto da tempo, nel maggio 2015 si terrà il congresso europeo di sala operatoria.

Quindi noi contiamo di poter presentare il meglio che l'Italia ha perché in fatto di Camera operatoria non siamo secondi a nessuno, quindi effettivamente abbiamo il nostro specifico e abbiamo anche molto da dire e da far conoscere ai nostri colleghi europei.

Anche perché, così solo un inciso, in Europa c'è la tendenza e anche ci sono forti pressioni a voler sostituire l'infermiere con un tecnico di sala operatoria.

Noi su questa cosa ci batteremo sempre affinché non avvenga perché in sala operatoria la presenza deve essere infermieristica e non soltanto di tipo tecnico.

Quindi come vedete le problematiche ma anche il confronto è vivace, ci sono delle posizioni, anche una certa identità da salvaguardare e noi per questo stiamo lavorando.

Quindi ora passo la parola al moderatore di questa prima parte che è il dottor Giordano Campagnola, nonché tesoriere nazionale di AICO e coordinatore del blocco operatorio 32 Sale, il blocco operatorio nuovo di Verona.

E quindi buona mattinata e grazie.

Sì, buongiorno, coordinatore sì, dottore no, come ha detto Maria. Sì, gruppo operatorio di Verona, un grosso gruppo che è stato costruito, è iniziato l'attività due anni fa, 32 sale e io coordino la parte della cardiochirurgia nonché la gestione dei magazzini e della libera professione.

Non c'è ancora il collega Barbato della prima relazione, passiamo alla seconda che è la chirurgia robotica tra aspettative e realtà.

Ce lo presenta la collega Cassai che è un'infermiera del gruppo operatorio San Donato.

Buongiorno a tutti, questa mattina inizio io con un argomento che penso sia interessante nell'ottica di questo congresso

che parla di mini-invasività, quindi la mini-invasività è una tecnica che ha una portata tale, vantaggiosa per il paziente

vuole essere particolarmente poco invasiva e che dire, la robotica, non so se voi avete mai conosciuto questa tecnica

ma adesso faremo un escursus, è quanto di meglio per il momento c'è di chirurgia mini-invasiva.

Il mio lavoro si intitola Chirurgia robotica tra aspettative e realtà, la video del paziente.

Io sono una strumentista che lavora all'interno del blocco operatorio di San Donato di Arezzo.

Nella mia realtà la chirurgia robotica si è insediata dal 6 ottobre 2010.

abbiamo eseguito 1175 interventi con una media di 391, spalmati su varie specialistiche, la chirurgia generale, lo torino, la ginecologia e l'urologia.

Non volevo essere vanitosa nel raccontarvi questi dati, era solo per farvi presente che quindi ho a che fare con il paziente destinato alla chirurgia robotica.

In questa ottica mi sono fatta delle domande e mi sono chiesta, perché l'ho anche visto, sperimentato, questa chirurgia è una chirurgia autoreferenziale, i tecnici, i chirurghi, gli addetti ai lavori si parlano addosso, ma questo paziente, questa persona che viene all'interno di un blocco operatorio e gli dicono che si opererà di chirurgia robotica, cosa ne pensa?

Ho usato questa prima immagine che penso che molti di voi conoscono, Masterpiece del Trump-Doyle intitolata Sfuggendo alla critica di Borred del caso perché ho fatto uno più uno e ho dedotto che il paziente con questo quadro sfuggendo alla critica era proprio quello che volevo fare io,

permettere al paziente di non sfuggire alla critica e di non essere ingannato.

L'inganno sta nell'etimologia del Trump-Doyle, dalla traduzione del francese del Trump-Doyle.

Quindi, questo paziente va messo al centro, va ascoltato, perché il paziente di oggi,

mi si perdoni se uso la parola paziente, ma è un'abitudine, un vizio che abbiamo molti di noi,

ma sarebbe più corretto chiamarlo persona.

perché la parola persona allude non solo a chi porta una malattia, ma allude a una persona che ha dei diritti, una dignità, una storia, una sua specificità.

Scusate il cappello, ma mi premeva. Comunque il paziente di oggi è diverso da quello di ieri.

Come vedete dall'immagine in alto a destra, che in questa location mi sembra quanto mai opportuna,

perché il grande Alberto Sordi nel film Dottor Tersili, il medico della mutua, c'è un medico paternalista che usa il malato, a quel tempo si chiamava malato, come un oggetto, anzi una fonte di guadagno veramente in questo film.

e il medico e il paziente ha un ruolo subalterno ed è assoggettato a un medico paternalista.

Fortunatamente con la legge 833 del 78 che istituisce il sistema sanitario nazionale acquisisce molti diritti

e se l'andate a leggere con attenzione, già leggere il TSO che è un articolo all'interno di questa legge

vi fa capire che finalmente questa persona acquisisce dei diritti, può dire la sua

sua e quindi se può dire la sua va ascoltato e gli va dato un modo di esprimersi anche perché

dalla legge 502, dalla legge 517 e poi anche quella famosa legge Bindi del 229 si parla di

qualità la qualità che passa attraverso l'ascolto della persona del paziente quindi mi domando

perché allora non ascoltarlo nel suo impatto con la chirurgia robotica, chirurgia robotica che

cambia la medicina. Queste due immagini tratte da un libro di storia dell'arte, queste due foto vogliono fare un rapido iconografico escursus,

si passa da un'amputazione brutale fatta al St. Thomas Hospital London nel XVIII secolo, poi a Bill Roth che fa una discussione in maniera scientifica

è un'università sempre del St. Thomas, poi abbiamo Giacobbeus che inizia la chirurgia

mini-invasiva, diamogli questa definizione nel 1912 con un cizioscopio per una teroscopia,

toracoscopia e finalmente il da Vinci. Ho ascoltato più interventi del professor

Pier Cristoforo Giulianotti che è considerato il padre, il faro di questa chirurgia, lui

Lui è un chirurgo internazionale, è il presidente dell'AMIRA che è una Mini Invasive Robotic Surgery Association

e del CRSA che ha un equivalente ruolo internazionale.

È esponente della chirurgia robotica a Chicago e quindi ascoltando vari suoi interventi,

quale miglior fonte per capire qual è la filosofia di questa chirurgia che ha cambiato la medicina,

Lui sosteneva che nel 98, quando lui si è recato in Germania, dove è stato presentato un prototipo del Da Vinci, i chirurghi, il 90%, sostenevano che non avrà nessuna applicazione.

Signori, questa è una caratteristica di molte rivoluzioni, di molti cambiamenti. La rivoluzione all'inizio non è mai capita, o è capita con molta difficoltà, soprattutto perché rivoluziona, stravolge.

E poi pensiamo alla parola robot, il robot allude alla disumanizzazione, facciamo mente locale su tutti i film di Orson Welles, dall'invasione dei mondi a Metropolis, a Independence Day, la letteratura del caso di Fantascientifica di Philip Dick, di Asimov, è facile pensare che ciò che è robot è qualcosa che angoscia, che crea terrore.

Però interventi poi piano piano sono stati fatti, tant'è che adesso l'Intuitive Surgical sostiene

che alla fine del 2012 sono stati fatti 500.000 interventi nel mondo di chirurgia robotica

e 70.000 secondo Pisa in Italia.

Questa macchina riesce a rendere alcuni interventi da perfetti in perfetti.

Interventi sono selettivi, cosmetici, funzionali e non lasciano danni.

che poi è questo che chiede la persona, è una strada senza ritorno e il suo futuro sarà una chirurgia perfetta, microscopica, cosmetica.

Allora, lui, il professor Gianotti, dice che i pazienti chiedono che gli interventi siano perfetti, selettivi, eccetera, eccetera,

ma lo dice lui, il paziente chi l'ha ascoltato, chi gliel'ha chiesto?

Allora, in quest'ottica ho eseguito uno studio osservazionale prospettico su di una popolazione scelta,

Scusate per i miei, ma io ho voluto bene perché sono stati bravissimi, sono state persone molto disponibili

e quindi forse questo ci deve far riflettere su un aspetto che vi dirò alla fine, l'happy ending ve lo faccio alla fine.

Questi pazienti erano stati scelti, erano destinati innanzitutto alla chirurgia robotica in elezione.

Ho usato dei criteri di inclusione, che è questo che vi ho detto, e criteri di esclusione.

Lista per intervento in criogiobotica in un range d'età da 18-80 anni, affinché lo strumento che ho usato potesse essere usato da me, potesse dare dei risultati attendibili.

Il quesito di ricerca che mi sono posta, quali sono le aspettative dei pazienti e le loro reali percezioni?

Con l'ipotesi, l'ufficio stamparitino ha distribuito una buona informazione, che strumento usato?

Un questionario suddiviso in due parti, di 12 domande, la prima 13, la seconda ne ho messo una porzione a sinistra, una porzione a destra, non ve l'ho proiettato tutto, se poi siete interessati ve lo posso lasciare tranquillamente perché anzi se qualcuno lo riesce a perfezionare a usare in questo contesto in altri ben venga.

nella prima parte ho fatto tutte le domande, erano chiuse a risposta quindi già impostata da me

eccetto l'ultima, sia nella prima parte che nella seconda davo modo al paziente di esprimersi liberamente

la prima parte gliel'ho fatta consegnare dai colleghi nel giorno dell'ingresso

la seconda alla dimissione dall'intervento

ricordate l'ipotesi, mi ero chiesta che informazione dà l'ufficio stampa di Arezzo

Quindi da queste persone che conoscenze hanno? Nel mio questionario avevo strutturato le domande chiedendo loro innanzitutto come erano venute a conoscenza della chirurgia robotica, attraverso quali canali o quale persone, io ho chiesto come si immaginavano i robot.

In merito a quando ho sentito parlare di chirurgia robotica, come vedete, alcuni più di un anno fa, e attraverso prevalentemente stampa o tv nazionali, quindi il paziente fa empowerment, cioè cerca conoscenza attraverso quello che poi sono canali fruibili per una persona di lingua italiana o comunque in uno stato intellettuale buono.

Ma il paziente, ho intervistato anche il dottor Sbrana che era il mio direttore di dipartimento chirurgico anch'esso, il dottor Sbrana eminente esponente della chirurgia robotica, il paziente fa ricorso anche al chirurgo perché fa delle domande, perché vuole sapere se la opererà solo il robot e vuole avere la fiducia nella persona prima che nel chirurgo.

Perché infatti se leggete la risposta il robot si istituirà al chirurgo il 63% dice no e l'opererà solo il robot per il 76% dice no, vuol dire che la fiducia nella tecnologia c'è e non c'è, prevale più che altro la voglia di affidarsi a una persona, anche se ci sono persone che dicono che l'opererà solo il robot, che il robot si istituirà al chirurgo.

Quindi esiste sempre un minimo di fede e di poca paura in questa tecnologia.

Dopo avergli chiesto attraverso quali canali avevano avuto le informazioni,

e quindi anche come si immaginava un robot,

apro una parentesi, ho chiesto anche chi aveva dato l'indirizzo verso la chirurgia robotica.

Il 90% ha risposto che è stato il chirurgo, il 10% il medico di base, e noi non ci siamo.

Ora mi chiedo, è vero che noi non siamo medici e non decidiamo noi l'intervento, però abbiamo le conoscenze dateci dai nostri piani di studi, dateci dalla nostra esperienza che anche questo ha un valore, che ci permettono di avere un ruolo educativo, che voglio dire un ruolo educativo fa parte della nostra realtà oltre a quello tecnico assistenziale e quindi noi non ci siamo e questo mi è dispiaciuto.

Nel contingente delle aspettative realtà dell'intervento, quindi ho chiesto loro che cosa si aspettavano sul dolore e sulle ferite.

Le ferite all'intervento chirurgico saranno per il 77% leggermente visibili,

mi preme farvi vedere che il 17% della prima parte del questionario ha risposto che saranno affatto visibili.

Quindi, ottimismo o consapevolezza della portata della mini-invasività?

perché anche nel

difatti un minimo

di invasività

ce l'abbiamo, questi trocar

dobbiamo metterli, probabilmente quando

il chirurgo spiega loro

lo svolgimento dell'intervento

dicendo che saranno gli accessi laparoscopici

di un centimetro o un centimetro e mezzo

oppure quando l'ottorino

la ringoiatra gli dice

nell'intervento di tridectomia che si fa

un accesso a scellare

forse nella loro immaginazione

credono che quindi le ferite non si vedono

Nel post intervento invece poi questi che dicevano che erano affatto visibili sono scomparsi giustamente

perché di fatto una medicazione la vedono e associano psicologicamente come è la realtà

la presenza della ferita a questa medicazione.

Parliamo del capitolo dolore, è un capitolo dolente un pochino perché chi se l'aspettava moderato

poi l'ha visto aumentato nell'immediato post-operatore, intendo quando escono dalla sala.

Nei giorni successivi invece chi se l'aspettava di un'entità maggiore l'ha visto ridotto questa abortata.

Allora c'è da riflettere sul fatto che vengono messe in posizioni spinte,

alcune volte in antitrend anche di 30°, c'è un'edride carbiana e fatto un primo peritoneo

con la CO2 non riscaldata, tutte queste cose assommate insieme alla posizione nell'operatorio,

insieme ai fermi che usiamo per evitare le cadute, possono far pensare che allora il dolore appena escono dalla sala operatoria

sia giustificato da tutti questi comportamenti. Io mi sono fermata con i miei più che altro anestesisti colleghi

riflettendo anche chirurghi se era il caso di rivedere la modalità del modo di posizionarli, la modalità nel modo di poi erogare

di somministrare i farmaci antidolorifici nell'immediato post-operatorio.

Comunque nel post-operatorio che intendo il giorno dopo dell'uscita della sala

siamo felici dai risultati perché il dolore è visto minore rispetto a quello che se lo aspettavano.

Pensa che andrà a casa senza tubicini?

Chiaramente mi sono espressa così perché mi rivolgeva a persone che dovevano comprendermi

e quindi non sono stata lì a parlare di cateteri vescicali, di drenaggio e quant'altro.

Tubicini è un termine appropriato per farmi comprendere.

Il 15% ha detto no, il 8% ha detto no e il 77% sì.

Poi la dimissione è avvenuta con i drenaggi per un numero maggiore di persone.

Quelli che sono andati a casa sono stati sicuramente i pazienti della chirurgia generale

e i pazienti dell'urologia, perché nella prostatectomia si posiziona il catetere per alcuni giorni.

Quando si aspettava di alzarsi dopo l'intervento?

e come vedete alcuni si aspettavano di alzarsi prevalentemente la maggioranza nel secondo giorno

perché nella mentalità delle persone è ancora diffuso il concetto

io mi opero, allora sto a letto e fino al secondo giorno almeno sto a letto

invece no, si sono alzati in prima giornata

e addirittura molti pazienti nostri operati di sterectomia in robotica

vengono operati il lunedì e il martedì pomeriggio vanno a casa

tanto per capire

anche le perdite matiche sono state minori di quelle che si aspettavano

e quindi qui si ritorna al pensiero che questa è una chirurgia mini-invasiva

e un pochino nella mentalità della gente se queste sono le aspettative

vuol dire che questo concetto di mini-invasività c'è

e infine cosa è venuto fuori?

Che la mia ipotesi di ricerca è stata parzialmente confutata

perché? Perché ragionando su commenti liberi che sono stati di un 30%

e quindi questo 30% ecco l'happy ending che vi volevo dire ci fa pensare che queste persone volevano essere ascoltate e volevano esprimersi, mi hanno detto che innanzitutto questa chirurgia dovrebbe diffondersi di più, dovrebbero essere preparati più chirurghi e i medici di base dovrebbero sapere che esiste la chirurgia chirurgica e proporla quasi in prima battuta comunque molto spesso.

Poi hanno detto che se qualcuno gli diceva che magari c'era un certo tipo di dolore

o i pazienti dell'Otorino operati per russamento avrebbero avuto del sangue in bocca,

forse era meglio, perché si preparavano psicologicamente, serve questo a ridurre l'ansia o le aspettative.

Mi è piaciuta una risposta di una signora che mi ha detto che sperava tutto bene senza conseguenze,

che mi sembra la massima espressione di ottimismo.

Comunque nel loro complesso il decorso operatorio è stato considerato soddisfacente per l'89% a tal punto che consiglierebbero questa tecnica di intervento ad altri, questa risposta conferma quella precedente, anzi è un gran risultato perché di solito si consiglia agli altri quello che ha fatto bene a me, quindi è davvero la sintesi di tutto quello che abbiamo detto finora, tant'è che la dimissione è stata vissuta in maniera serena da oltre l'80% delle persone.

Voglio concludere quello che ho detto fino adesso, innanzitutto dicendo che questo questionario, questo lavoro è stato costituito da 177 questionari, distribuiti nell'arco di sei mesi, quindi ci sono numeri relativamente importanti.

l'ho fatto nel rispetto non solo di una mia coscienza

ma anche del codice deontologico del 2009

il nostro codice deontologico

del quale ho riportato alcuni capitoli

mi preme leggervi con voi

per farvi capire che è un compito

compito è una parola che a noi non ci piace

è una competenza

perché allude il compito a manzionare

quindi lasciamo fare

mi piace leggere con voi questa parte del codice deontologico

perché questo ci dovrebbe ispirare, dovrebbe essere il core che ci porta ad avvicinarci alla persona con un certo spirito.

L'assistenza infermeristica al servizio della persona si realizza attraverso interventi specifici,

autonomi e complementari di natura intellettuali, perché noi siamo una professione intellettuale

e qualche volta qualcuno si dimentica, tecnico-scientifica-gestionale ed educativa.

Quindi educativa cosa significa? Andare a informare il paziente, chiaramente tenendo conto della sua età,

delle sue caratteristiche, ma andarlo a formare anche in funzione di quello che si aspetta

e di quello che vorrebbe percepire.

La responsabilità dell'infermiere consiste nell'assistere, nel curare, nel prendersi cura della persona,

nel rispetto della vita, della salute, della libertà, della dignità dell'individuo.

Ecco perché dicevo prima che non mi piace tanto parlare di paziente,

perché appunto è più opportuno definirle, di fatto è un credo molto profondo, morale,

pensare che hanno una loro libertà e dignità.

e noi promuoviamo, attiviamo e partecipiamo alla ricerca e cura di infusione dei risultati

che è quello che sto facendo adesso e tutti noi dovremmo fare più ricerca

perché non solo aiuta a dare dei dati, dei risultati, a orientare nell'attività

ma penso che sia motivo d'orgoglio anche personale per conoscere davvero chi siamo e dove andiamo

per sentirci davvero una parte importante della comunità scientifica a cui apparteniamo

l'infermiera aiuta e sostiene l'assistito nelle scelte

fornendo informazioni di natura assistenziale

in relazione a progetti diagnostici terapeutici

in questo caso la robotica

e adeguando la comunicazione alla sua capacità di comprendere

non vorrei essere noiosa

ma mi piace molto questa parte del codice ontologico

chiudo con questa citazione

questa aforisma di Nicolà de Chambord

l'indecisione e l'ansia sono per l'anima

quello che la tortura per il corpo

che volevo dire

che una persona che viene ad essere operata

che sia di chirurgia robotica

che sia di un'altra tecnica

è ansiosa, è molto ansiosa perché va incontro a persone che non conosce, va incontro ad attività che è comunque una violenza morale e fisica e quindi se non sa davvero di che si tratta, se non è poi così convinto padrone di quello che si farà, la sua anima sarà torturata come può essere un'azione violenta per il corpo.

Grazie per l'attenzione.

Grazie, interessante anche perché finalmente vediamo dalla parte del paziente

insomma quelle che sono le aspettative e le risposte che dà.

Se volete facciamo un paio di domande, visto che l'argomento è caldo, oppure passiamo alla prossima.

Qualcuno ha qualche esperienza in merito anche di questionario o altro?

Io esperienza di chirurgia robotica non ne ho, però mi viene da chiedere rispetto a quello che è stato detto ieri, cosa abbiamo rinunciato di altro per avere la chirurgia robotica? Ha dato un beneficio nel globale?

Io vengo da

dove si parlava di disincentivazione

e dove

mi ero preoccupato nel sentire questa affermazione

ora sento una relazione

dove mi viene presentato

il sistema

robotico premesso

io lavoro in un'azienda dove

probabilmente siamo stati

all'ospedale Luigi Sacco di Milano

dove probabilmente siamo stati

se non i primi tra i primi a usare il robot

e quando mi sono reso conto di che cosa comportasse gestire l'attività robotica mi sono spaventato, vi do alcune cifre, solo il contratto di manutenzione annuale del robot costa 200.000 euro, sapete cosa faccio io con 200.000 euro?

Ogni anno offro al mio blocco operatorio tre colonne laparoscopiche nuove.

Un'ottica del robot costa sui 35.000 euro, quelle di laparoscopica siamo sui 6.000 euro.

Io ritengo che questa sia una metodica che il nostro paese non se lo può permettere,

anche perché noi dobbiamo paragonare questo tipo di attività con l'attività laparoscopica,

non con l'attività open, perché sennò è troppo semplice vedere i vantaggi.

I vantaggi quali sono in definitiva? Sono vantaggi che danno lustro al chirurgo, sicuramente, perché adesso va molto di moda,

poi è stata molto pompata questa attività. In Regione Lombardia si sono resi conto e mi dicono che stanno tornando indietro,

tant'è che il nostro robot l'hanno bloccato. Premetto, quando l'abbiamo acquistato è costato 1.600.000 euro.

Faccio una piccola parentesi, il mio blocco che ha 15 anni e sono 12 sale operatoria ha visto quell'investimento, nel frattempo però io adesso ho le apparecchiature da sostituire, però ho il robot che è fermo.

Quindi io ritengo, ma questo l'ho detto anche ai rappresentanti della bimedica, voglio dire la chirurgia laparoscopica quando è nata, è nata ed era tutto materiale disposable, poi ci sono resi conto e qui è nato poi il successo della chirurgia laparoscopica,

che oltre a dare i vantaggi al paziente si sono ridotti i costi con i presidi poliuso, i presupposti della chirurgia laparoscopica si rimarranno tali, ho già detto un anno fa, dopo 5 anni non ci sarebbe più stata sul mercato perché è una metodica troppo costosa, non è sostenibile.

Tenete presente, perlomeno io parlo della regione Lombardia, che il DRG non rimborsa queste spese in più, quindi sono tutte spese che si deve accollare all'azienda. Io parlo di regione Lombardia, le aziende ogni anno hanno sempre meno soldi, quindi non c'è possibilità di sviluppo di questo tipo di metodi.

Grazie.

Allora, quello che dice il collega è una frase che io sento tutti i giorni, quindi non mi stupisco, non mi scompongo.

Si sente?

Sì.

È vero, è una chirurgia costosa, però ha dei ritorni, io non vorrei essere banale, non vorrei essere ripetitiva,

ma in termini di degenza, come vi ho detto prima, alcuni pazienti come quelli di stereotomia che io seguo prevalentemente

se li mettono il giorno dopo

con tutto quello che comporta come forza di esigenza

uno, secondo

il paziente ha dei vantaggi

di ripresa perché avendo meno dolore

avendo meno invasività

meno manipolazione dei visceri

anche

tutto ciò che sono le conseguenze

di queste azioni

gli permettono di avere

meno

da virgolette danni e disagi

da avere una ripresa lavorativa

migliore, infatti sono pazienti

prevalentemente coinvolti quelli della fascia tra i 30 e 50 anni, 30-60, quindi che hanno in piedi un'attività lavorativa,

hanno in piedi una famiglia, hanno un benessere sociale, io penso che anche questi aspetti vadano considerati,

io mi rendo conto che questo è il momento di monetizzare tutto, però sono valori anche questi,

E' troppo facile sempre parlare di percentuali di guadagni, di soldi, però citando una frase che leggiamo molto spesso nei giornali, sarebbe l'ora di smettere di parlare di pilli ma di indici di felicità, perché anche questa ha una ricaduta sul nostro benessere e sulla nostra vita, perché questa è la nostra vita, non sono solo soldi.

Poi ricollegandomi al collega della Lombardia, forse noi siamo stati fortunati, il nostro robot non è stato acquistato, è stata una donazione di un ente locale, di un Ollus che opera in Toscana ad Arezzo e quindi questa spesa non ce la siamo accollate.

E' vero che c'è un contratto di manutenzione, però questo viene diluito nel tempo con i vantaggi che ho detto prima della dimensione precoce.

Come sistema di invasività sono né più né meno quelli, i tempi, il dolore e tanto quanto il vantaggio che dà la robotica,

e anche qui bisogna aprire una bella parentesi

perché bisogna essere consapevole

di quello che... guarda io questa cosa

l'ho seguita molto bene e quindi

me ne sono

fatto bene

un quadro di questa cosa

allora il vantaggio

va sull'operatore, perché?

perché le braccia del robot

ruotano su 360 gradi

su 360 gradi

quindi i tempi

di apprendimento si riducono

ma il problema qual è?

Perché una cosa che io vedevo e che pensavo all'inizio è che il trend del chirurgo avvenisse con la sequenza chirurgia aperta, chirurgia laparoscopica e poi robotica.

No signori, avviene esattamente al contrario, proprio perché i tempi di apprendimento sono più veloci e quindi il chirurgo vuole arrivare a un'autonomia più immediata e quindi cosa fa?

Da open passa subito al robot, cosa succede? Nella maggior parte dei casi quando poi hanno delle complicanze durante l'attività robotica devono aprire, cosa che invece nel mio centro non succede.

Noi adesso lo utilizziamo poco e chi lo utilizza è l'urologo, ritengo che sia uno tra i più noti in Italia.

Lui però è un ottimo laparoscopista.

Ah, poi attenzione, vogliamo parlare dei tempi di preparazione?

Sì, sì, adesso bisognerebbe stare qua fino a domani perché chiaramente ci sono tantissimi...

Il problema è questo, io ce l'ho perché voglio dire, ogni inizio anno, prima lo sentivo a fine anno, ogni inizio anno mi sento dire i soldi sono finiti e allora io sono estremamente attento nella spesa perché voglio dire, giustamente come diceva il collega, quello che voi portate via, a chi lo portate via?

Allora se io per avere un robot devo portare via tutte le apparecchiature che invece mi soddisfano la parte maggiore dell'attività io non ci sto.

No, io vorrei dire una cosa, premesso che comunque da questo tavolo non possiamo dare una risposta a questo e comunque ce lo chiediamo tutti e io per primo anche, le spese certo queste le devono dare altre persone che gestiscono le aziende, sono politiche però devono essere secondo me consapevoli le aziende,

Perché al di là di donazioni, che sono quasi tutte donazioni, ma è come prendere i prodotti e le dite ti danno la macchina incomodata d'uso così, perché tanto gli prendi tutti i presidi e se la pagano.

quindi tra virgolette

non è niente dare in donazione

insomma il robot è quello che ci costa

perché il software o altro

come dicevi te, è vero

sono queste le cose che costano, sono i pezzi

sono le ottiche e quant'altro

perché sono numerate, scadono, non vanno più

alla decima volta, non vanno più così

solo che dico adesso

vabbè però è l'azienda

che mi deve dire che politica fare

perché se tu lo usi per tre interventi

di urologia e tutto il resto così

così è chiaro che se tu lo usi invece costantemente o altro hai anche un qualcosa,

adesso, no dico tu per dire tua azienda, certo, devi mettere questo, lo so,

e allora deve decidere l'azienda, e chi è che paga?

Però è anche vero un'altra cosa, se permetti un'altra cosa, scusate se lo dico io,

ma è chiaro, chiunque può ribattere, è come la videolaparo, tutti ce l'hanno, la chirurgia accanto alla tua ha la colonna,

quell'altra accanto alla tua ha la colonna, quell'altra ha la colonna, non c'è però una programmazione di dire

prendiamo una colonna sola così e ognuno un giorno uno, un giorno l'altro, un giorno st'altro fa questo tipo di chirurgia, ognuno si prende lo strumento e viene a costare e lo usi anche poco.

Allora, forse una cosa così, ecco, può darsi che sia anche una stupidaggine che dico adesso e dopo, sono cose politiche più che altro, può darsi che anche creare dei centri dove viene fatto solo la robotica e solo quella, vai là e basta.

Basta, la robotica tante volte è sinonimo di prestigio perché chi non ha il robot non è un'azienda ai tempi e allora magari così.

Però dal punto di vista dei costi potrebbero essere anche un po' più indirizzati.

Io volevo, scusatemi, intanto la discussione la continueremo, anzi molto probabilmente le relazioni che seguiranno

vi chiariranno o vi faranno vedere il problema da un'altra prospettiva. Il vero problema, quello che il collega della Lombardia dice è sacrosanto e ovviamente mette in guardia anche chi sta per ricevere il robot.

Ad esempio la nostra condizione, io spero il più tardi possibile, però noi stiamo per questa tecnologia, è stata richiesta e prima o poi ci arriverà.

quello che andrebbe combattuto è che non è possibile che ogni chirurgo abbia il suo robot o la sua colonna laparoscopica

ma piuttosto ci dovrebbe essere un punto dove convogliare l'attività robotica di quei professionisti che la sanno fare

e che hanno fatto delle valutazioni economiche, che hanno anche formato il personale perché non ci si può improvvisare infermieri che hanno fatto magari chirurgia in open o fanno la paroscopia improvvisamente essere catapultati con una tecnologia che magari non conoscono da vicino.

Quindi io ringrazio la collega, e poi passiamo alle prossime due relattrici.

Due battute, i nostri chirurghi non è vero che arrivano e fanno la chirurgia robotica perché penso che non fa parte assolutamente della formazione loro, anche il buonsenso dice questo,

Questo vuol dire passi open, laparoscopia robotica, anche per un discorso di sicurezza e di manualità.

Per esempio il mio direttore di ostetricia e ginecologia ha fatto questo, ha fatto questo percorso.

È vero che il training d'apprendimento è più rapido, però non si può prescindere da questo percorso,

come non è vero che la laparoscopia non si converte.

La laparoscopia si converte per motivi che limitano.

No, perché sennò dopo non andiamo più avanti.

lo strumentario che hai fa 10 interventi

se tu lo interrompi

te lo conta comunque

35.000 euro più IVA

non bisogna essere con i parrocchi

bisogna ampliare la visione

voglio dire

l'attività purtroppo non può

prescindere da quello che è l'aspetto

economico, io mi ricordo

perché ho pochi capelli e un po' di anni

un tempo

quando il chirurgo chiedeva a uno strumentario

e gli si diceva ma guardi

non mi interessa quello che costa

lo voglio, adesso questo discorso

non è più sostenibile

ma infatti chiudo dicendo che

concordo con la dottoressa e il dottor Campagnolo

che

la filosofia

della Toscana

che penso sia la filosofia di molte regioni

è quella di creare dei centri di eccellenza

ce lo stiamo giocando con Pisa, Grosseto

la finalità è questa

e poi il mio robot per modo di dire

il mio non è solo

dell'Auslotto di Arezzo

Cioè del San Donato ma afferiscono l'uso di questo robot anche chirurghi che vengono dalle vallate e quindi la tendenza è questa assolutamente.

Comunque la relazione della collega non era adesso su quello che era il discorso costi che giustamente sono stati tirati fuori.

Dopo alla fine diamo ancora spazio alla discussione.

stata open o là, se la fanno fare

robotica perché il paziente si informa

non si può dire

sì ma infatti

la relazione

era incentrata sull'informazione

data adesso al paziente

e vediamo

ancora come ci sia una grossa

fetta a volte

di non informazione completa

di quello, al di là di robot o non robot

insomma il famoso anche consenso

all'intervento talvolta

è un po' così così

Andiamo avanti con la sala operatoria a gestione integrata che ce lo presenta la coordinatrice di Battista che è coordinatrice del gruppo operatorio del Gemelli insieme all'ostetrica danza sempre del Gemelli.

Buongiorno a tutti, mi ha già presentato il dottor Campagnola e ringrazio il comitato organizzativo e la segreteria scientifica per averci dato questa opportunità di condividere insieme a voi quella che è la nostra esperienza della gestione di una sala operatoria integrata.

Al fine di comprendere meglio quelle che sono le caratteristiche peculiari di una sala operatoria integrata

io vi propongo una minima descrizione del contesto da dove siamo partiti a dove siamo arrivati.

Ovviamente la piastra polifunzionale nasce nel 2004, è di chirurgia generale,

è un progetto di re-ingegnerizzazione sia strutturale che architettonica e impiantistica

che mette in evidenza una grande evoluzione tecnologica per poter poi attuare dei modelli organizzativi innovativi.

Questo ha fatto sì però, sto andando indietro scusate,

che c'è stato il trasferimento, è stato consentito dal trasferimento di sette blocchi operatori di diversi ambiti disciplinari

in un unico blocco operatorio che a oggi è costituito da 33 sale operatorie che sono dislocate in tre piani

in tre piani che sono inseriti in un blocco a parte, quello è l'edificio piastra

dove ovviamente è stata pensata dai decision maker una centralizzazione non soltanto delle sale operatorie

sia per quanto riguarda le generali che le specialistiche ma anche di tutti quelli che sono i servizi afferenti

all'attività chirurgica per facilitare il percorso chirurgico del paziente ma anche l'attività degli operatori.

Quindi sullo stesso blocco troviamo la centrale di sterilizzazione, il DEA, la terapia intensiva post-operatorio,

tutti i laboratori diagnostici necessari all'attività chirurgica.

Ovviamente la baricentricità di questo edificio ha risolto una serie di problemi in termini di tempo, di ottimizzazione sia delle risorse umane che tecnologico della struttura dove diagnosi cura, didattica e ricerca sicuramente si devono integrare in un rapporto armonico ed equilibrato.

Nell'ambito vi lavorano oltre 300 chirurghi, 50 anestesisti e 200 operatori tra farmacisti, ostetriche, infermieri, tecnici ed ausiliari.

Questo modello di rangerignetizzazione è stato un percorso molto complesso perché ha portato alla centralizzazione di tutti i processi a partire dalla programmazione della lista della sala operatoria

che viene effettuata attraverso un sistema informatico e se ne occupa l'unità di programmazione centralizzata gestita dalla direzione sanitaria dove i chirurghi inviano online le loro liste,

vengono salvate e sulla tipologia di intervento vengono poi informati sempre attraverso un software specifico

i servizi afferenti, cioè la centrale di sterilizzazione che provvederà a far salire il kit strumenti adeguato

per specifico paziente, la farmacia Fatelite che porterà, invierà un kit procedurale di presidi medico chirurgici specifico personale del paziente, stessa cosa per la biancheria sterile e la biancheria verde e quanto possa essere necessario alla gestione di quell'intervento chirurgico.

Questa è la planimetria del blocco operatorio della chirurgia generale dove sono presenti 12 sale operatorie di chirurgia generale scisse in 5 macro aree disciplinari, la digestiva che comprende anche l'epatobiliare, la chirurgia vascolare, l'urologia, la toracica e la ginecologia.

Inoltre è presente una sala dedicata ai trapianti di fegato, lo staffaggio previsto per il personale infermieristico estetica è due per ogni sala, cioè una strumentista e una fuorisala e gli ausiliari sono previsti due per settore

cioè due nel settore che va dalla G1 alla G6, due per la G7 e G12 e due alla recovery che si preoccupano del check-in e del trasferimento, ricevimento dei pazienti che adesso vedremo in che modo.

Oltre a queste 12 sale operatorie ci sono due sale operatorie orientate alla migliore chirurgia mini-invasiva, uno con il robot Da Vinci, l'altro con il nuovo tecnologia del robot Alphix della Sofar.

Sono tutte sale che lavorano dal lunedì al sabato, dalle 8 alle 18, 18 purtroppo che diventano sempre 19-20, 23 anche.

Ovviamente tutto questo sistema di re-ingegnerizzazione e informatizzazione

fa sì che il coordinatore dalla propria stanza ha la visione in tempo reale

di quello che sta accadendo all'interno delle sale

per una migliore gestione anche delle chiamate successive dei pazienti.

E' chiaro che questa re-ingegnerizzazione nell'ambito del percorso chirurgico è andata anche a rispondere a quelle che sono state le raccomandazioni date dall'Organizzazione Mondiale della Sanità e del Ministero della Salute

a riguardo del progetto la chirurgia sicura salva la vita, per cui si è partiti proprio dal check in, cioè dal riconoscimento e identificazione del paziente

fino a rispondere a tutte le raccomandazioni. Il paziente arriva in sala operatoria, intanto al momento del ricovero viene applicato un braccialino con un codice a barre

che è il primo riconoscimento che si fa al paziente, poi viene fatto il riconoscimento verbale attraverso la cartella clinica, viene con il suo letto in sala operatora, viene trasferito attraverso questo tapirulana sul lettino operatorio, si effettua il primo check-in di riconoscimento e quindi sul computer ci dirà che sala deve andare.

Qui non ci sono i dati per una questione di privacy, ci dirà chi è la paziente, la data dell'intervento, la sala di appartenenza e la tipologia di intervento viene portato nel settore e inserito nella sala a cui viene destinato.

Nell'ambito della sala operatoria, fra i due settori che dividono le 12 sale, c'è una piccola area dello stoccaggio che prevede presidi medico-chirurgici sterili che potrebbero servire in plus rispetto al kit procedurale paziente.

Lo strumentario che ci è già arrivato perché già dal giorno prima tutti i servizi sono a conoscenza della tipologia di intervento, questi sono i kit procedurali personali per ogni paziente e in ogni sala è prevista la colonna acquisizione immagini per sia un problema medico legale e sia per un problema di didattica e ricerca

perché poi attraverso sono collegati tutti a un server centrale dal quale poi si possono ritirare i dati.

È ovvio che a questo grande progresso e innovazione tecnologico la professione infermiera sicuramente ha raggiunto dei livelli di obbligazione importanti

che hanno come centralità l'etica professionale che nasce dalla dentologia, dall'ordinamento giuridico e dalla competenza professionale.

Quindi abbiamo detto che il blocco operatorio di chirurgia generale, facciamo fuori le due sale robotiche perché se ne dovrebbe parlare a lungo, sono divise in dieci sale informatizzate col sistema Digistat che nasce nel 2004.

E negli ultimi due anni due sale sono state informatizzate, oltre che col sistema Digistat, anche integrate con il sistema Olympus.

Adesso passo la parola alla dottoressa Danza che ci spiegherà le peculiarità dell'integrazione delle sale.

Grazie, buongiorno a tutti. Naturalmente mi unisco ai ringraziamenti che ha fatto la collega e procedo velocemente avanti.

Solo una breve premessa per che sia chiaro quanto l'integrazione delle sale sia potenziata dal supporto di base della informatizzazione delle sale

che riguarda in realtà tutte le sale operatorie del blocco del Gemelli.

Quindi brevissimamente vi introduco come utilizziamo l'informatizzazione in sala operatoria

sostenuta come ci accennava prima la dottoressa Di Battista dal sistema Digistat, un sistema clinico informativo che supporta in realtà le attività di molti ospedali.

Noi abbiamo il Digistat, altri ospedali ovviamente avranno altri sistemi. Questo è un sistema che ha diversi moduli, quello che ci interessa in maniera particolare,

che si occupa del modulo chirurgico si chiama Operating Theater ed è un sistema modulare che prevede tre elementi su cui basa il controllo dell'attività chirurgica.

L'orangei, lo smart scheduler e lo stock management. L'orangei in realtà è quello che abbraccia la maggior competenza e organizza soprattutto il flusso del paziente e ne documenta la pianificazione.

E' un sistema che può essere utilizzato da tutti gli operatori, da tutto il team chirurgico e ha un ritorno anche di informazione per il management riguardo i dati che possono essere ricavati da tutto il percorso operatorio, quindi evidentemente con una successiva organizzazione dell'efficientamento delle sale operatorie.

Quindi possiamo gestire con l'Orangei la pianificazione delle sedute, le risorse umane, il registro interventi, la compilazione della cartella anestesiologica eccetera attraverso tre sistemi, quello del check in che gestisce il flusso del paziente, la central station che ci ha fatto vedere prima di Battista attraverso la quale il coordinatore può organizzare opportunamente e massimizzare le attività di sala a seconda di quelle che si rendono fruibili nell'immediatezza

e la configurazione bedside che ci consente all'interno della sala operatoria di andare ad aggiungere quelle che sono le specifiche dell'intervento, i cambi del team infermieristico, chirurgico per opportunamente documentare tutto il percorso del paziente.

Gli altri due elementi che componevano il theater sono lo scheduler per visite, appuntamenti, lista operatoria e lo stock management che ci consente durante l'intervento operatorio,

al di là di quelli che sono i presidi che sono stati organizzati dall'unità di programmazione

di andare a aggiungere al centro di costo che riguarda quel paziente tutto quello che viene usato in più.

Questo è in sostanza e brevissimamente quello che supporta il Digistat, quindi la base su cui lavoriamo su tutte le sale

e questa è una sala informatizzata.

Andando avanti entro nello specifico di quello che ci compete, entro il quale noi lavoriamo, le due delle dodici sale del blocco generali è supportato da un sistema integrato, un sistema integrato che è utilizzato dalla ginecologia.

brevissimamente solo per farvi avere un quadro completo della situazione

vi dico che abbiamo grosso modo un'attività chirurgica che si attesta intorno ai 110 interventi chirurgici settimanali

adesso in realtà stiamo aumentando tantissimo anche questa media

e abbiamo attività di ginecologia benigna dai polipi alle isterectomie

di chirurgia maggiore ginico-oncologica e tutti questi interventi vengono eseguiti con tecnica laparotomica ad alfane stile a laxifo pubica, laparoscopica 5, 3 e millimetri LS, adesso anche chirurgia robotica e naturalmente l'istroscopia diagnostica.

Bene, questi sistemi di controllo dell'Olympus andando a volerli presentare in maniera meta ci consentono di avere l'acquisizione completa delle immagini, dei dati, dei filmati,

di gestire tutte le apparecchiature elettromedicali, di gestire l'ambiente e quindi in qualche modo di fluidificare il lavoro dell'attività di sala,

di massimizzare le potenzialità di formazione e informazione, di dare una maggiore collaborazione e sicuramente intervenire sulla sicurezza del paziente.

Questo sistema integrato si basa su due moduli fondamentalmente, uno si chiama EndoBase l'altro si chiama EndoAlpha, tutti e due comunicano con i sistemi informativi ospedalieri per forza utilizzando protocolli comuni, anche qui il DICOM nell'HL7 che sono quelli più utilizzati in ambito sanitario.

questa è una sala operatoria integrata

quindi avevo messo prima l'altra immagine

proprio per avere un'idea di quella che è la differenza

di una sala integrata

scusate, vediamo se riesco con questi a farvi

non funziona, vabbè, non riesco

abbiamo, qui si vede soltanto in parte

4 monitor di cui uno ha 42 pollici, il che evidentemente ci facilita enormemente il layout di sala e la possibilità di cambiare agevolmente l'intervento chirurgico dalla paroscopia alla parotomia con tempi molto più brevi.

Vi dicevo due moduli EndoAlpha e EndoBase dove entrambe le apparecchiature ci consentono l'una, l'EndoAlpha, la gestione delle apparecchiature elettromedicali e dell'ambiente, l'EndoBase invece il trasferimento, l'archiviazione delle immagini, dei filmati eccetera.

Come funziona? Chi è in sala operatoria ha due possibilità. Abbiamo un touchscreen ergonomicamente integrato nelle sale operatorie, sappiamo bene che non possiamo avere elementi che sporgono.

Questi due touch sono ben integrati all'interno della sala, ne abbiamo uno sterile e uno non sterile che vi faccio vedere, questo è quello sterile, viene opportunamente coperto con una sacca trasparente in modo da poterlo utilizzare ma anche vedere correttamente poi le finestre che devo andare ad utilizzare, vedete?

e questa invece è la porzione, la parte non sterile, il touch non sterile dove abbiamo la possibilità di utilizzare la tastiera touch

oppure vedete qui sotto la parte, forse si vede appena con il laser, comunque sotto il bottone rosso è la tastiera estraibile.

Vi faccio semplicemente notare questo pulsante rosso perché poi voglio darvi un'informazione successiva rispetto alla presenza di questo pulsante.

Vedete, nelle due sale abbiamo visto un'illuminazione ambientale diversa, nelle sale informatizzate soltanto per così dire è bianca, nelle sale integrate invece possiamo modulare la luce con l'azzurro, quindi a seconda poi dell'opportunità dell'intervento che stiamo facendo graduare la luce.

andiamo avanti, questa è appunto un'attività di sala

allora un attimo più nello specifico per farvi capire

sì bello è ma come funziona, che implicazioni ha

quanto anche devo dire ci impegna l'utilizzo alla fine di una soluzione del genere

allora attraverso l'endoalfa vi dicevo io posso controllare le apparecchiature per endoscopia

dalle telecamere agli insufflatori, le lampade scialitiche, il tavolo operatorio, l'accensione e lo spegnimento delle luci di sala, l'aria condizionata, insomma praticamente tutta l'attività di sala.

E questo che cosa mi porta ad avere? Un controllo dei programmi che posso personalizzare, io posso decidere in base al chirurgo e in base al tipo di intervento

come organizzare la sala, posso fare quindi una regolazione immediata, posso mantenere

un'informazione continua, l'interfaccia intuitiva facilita la gestione, l'utilizzo del sistema

perché non a tutti viene facile, posso standardizzare le procedure, registrare i protocolli operativi

Entriamo dentro al sistema, funziona semplicemente come un touch con una barra di strumenti,

qui il laser mi servirebbe proprio, ma con questa barra di strumenti noi possiamo decidere a seconda della finestra che scelgo

dove devo andare a lavorare e all'interno delle stesse, di ogni finestra quindi, ho dei sottomoduli che mi consentono di avere ulteriori attività.

Magari adesso le vediamo insieme.

Questa è solo una prima parte della barra degli strumenti che posso utilizzare.

Con l'icona altro passerò ad una seconda barra degli strumenti che mi apre un'ulteriore possibilità che è quella della... funziona? Scusate perché forse se riesco a capire... ah perfetto, grazie.

Vi dicevo quindi una prima barra degli strumenti dalla quale posso accedere alla seconda per scegliere l'attività che voglio gestire.

Ora, la prima icona per esempio è quella dei video, attraverso questa icona che vedete selezionata in azzurro io posso, a seconda dell'intervento che devo fare, intanto gestire e decidere la sorgente video, che può essere una telecamera ambientale, una telecamera chirurgica o un videolaparoscopio, a seconda, ripeto, di quello che devo fare.

immagine che mi viene data in anteprima

sempre sullo schermo

e che quindi mi fa decidere se va bene

se è sufficiente o se voglio cambiare sorgente

posso destinare questa immagine

sui monitor che abbiamo visto prima in sala

posso destinare la stessa immagine sugli stessi monitor

o posso dividere i monitor che ho a disposizione

con, per esempio, un monitor, uno mando l'immagine ambientale, sul due mando l'immagine chirurgica e via discorrendo.

Questo mi consente in ambito di conferenza o con collegamento con aule didattiche o quant'altro

di dare un'immagine completa dell'attività di sala.

Di lì vi dicevo il sostegno di questo sistema alla formazione, all'informazione, eccetera.

Altra possibilità, la conferenza appunto.

Tramite questa icona io decido sempre da quale sorgente voglio che sia mandata l'immagine e inizio la chiamata verso quello che sarà il mio contatto, contatto che posso avere già in rubrica o che posso semplicemente selezionare manualmente a seconda delle condizioni.

L'ambiente, vi dicevo prima, mi consente di aumentare o di diminuire la luminosità di sala con il bianco e con l'azzurro, quindi passare dalla laparoscopia alla laparotomia e viceversa, semplicemente con un touch e modificare in corso di intervento la luminosità a seconda della gradevolezza che avverte il team chirurgico.

Il suono, stessa cosa, posso modulare sia la conferenza sia l'eventuale musica, l'iPad eccetera.

La documentazione, questa icona mi consente di documentare quello che chirurgicamente sta avvenendo,

cioè a quel paziente saranno legate immagini, foto, filmati, tutto quanto può essere documentato per il paziente ma utilizzato anche da noi per la ricerca.

o per la formazione.

Ora, vi dicevo, abbiamo un'altra barra degli strumenti, quindi dalla famosa icona altro

posso passare all'altra barra degli strumenti che mi consente il comando della strumentazione chirurgica.

Attraverso questi pulsanti di categoria, ce la farò fino alla fine a imparare come si usa,

per esempio intervento chirurgico, imaging, eccetera,

Dalla pulsante di categoria iniziale si aprono altre finestre che mi consentono di gestire informaticamente l'unità elettrobisturi, l'insufflatore, il tavolo operatorio eccetera.

Una cosa che vi volevo invece mostrare è la possibilità di aggiungere delle pagine durante la strumentazione, cioè io posso inserire prima o dopo delle informazioni aggiuntive e attraverso un'area immagine e attraverso delle informazioni di testo, quindi l'una e l'altra.

In questa slide invece è evidente che possiamo richiamare rapidamente delle informazioni che eventualmente abbiamo già impostato

se sappiamo che quel chirurgo, quell'intervento lavora con quella pressione, con quell'insufflazione, con quel livello di elettrobisturi

la possiamo preimpostare e richiamare con il pulsante di scelta rapida.

e qui siamo sulla possibilità di andare avanti e dietro sulle immagini

semplicemente

questa è invece la schermata di controllo del tavolo operatorio

che vi richiamavo prima

perché? Perché tutta la strumentazione chirurgica

è veicolata da un sistema di controllo automatico dell'apparecchiatura

nel senso che il sistema entra in allarme

e lì dove entrino in conflitto delle condizioni. Per esempio il tavolo operatorio intanto mi dà la possibilità di essere attivato soltanto se attivo l'icona tavolo operatorio

entro un tempo predestinato che vedete qui nei led e mi consente appunto soltanto quindi consapevolmente di attivare il tavolo operatorio.

Se entra in collisione quel famoso pulsante rosso che avete visto all'esterno mi consente di sbloccare il tavolo se ho un arresto della funzionalità del tavolo e questo accade anche con l'insufflatore dell'anidride carbonica, lì dove la pressione o il flusso che io ho stabilito inizialmente non corrisponde.

Se c'è stata un'ostruzione del tubo dell'anidride carbonica e tanti altri inconvenienti che possono accadere.

Quindi la sicurezza del paziente è supportata ulteriormente oltre che dalla nostra attenzione e dalla nostra gestione anche dal sistema informatico.

tornando alla possibilità

di inserire informazioni

tramite

i memoria USB

noi possiamo

inserire all'interno di questo sistema

delle cartelle

con tutte le informazioni che riteniamo

necessarie per noi o per chi stiamo

formando

sotto forma di miniatura

e sotto forma di immagine ingrandita

perché è importante questo?

perché se io

Io vado avanti e poi riprendo dopo l'altra slide. Perché dicevo è importante avere un'immagine? Perché è la possibilità di inserire dei testi?

perché se devo durante la strumentazione ad esempio montare uno strumento che o non conosco

o che non monto da molto tempo o perché sono un neoassunto, perché sono un'allieva in fase di formazione

o perché sono semplicemente, come posso dire, anche se mi sono dimenticata e tanto tempo che non lo uso

posso richiamare l'immagine avendo inserito dentro come si monta, questo non solo aiuta me, aiuta l'immediatezza con cui lavoro, mi consente di non rompere lo strumento perché diciamo ce l'ho questo accade e ha delle ricadute evidentemente economiche sulla gestione, sul costo paziente eccetera.

Quindi alla fine dei giochi l'utilizzo che abbiamo in concerto del Digistat dell'Olympus della nostra attività ci consente di utilizzare i sistemi informatici per il nostro ritorno inteso come attività che diventa sicurezza per il paziente,

che ci consente di fluidificare i flussi di sala operatoria e di utilizzare correttamente le apparecchiature scientifiche anche quando sono innovative, quando non le conosciamo benissimo.

Ora, a fronte di questa situazione che vi ho presentato stiamo cercando, stiamo studiando, stiamo facendo uno studio per massimizzare ulteriormente questa architettura informatica di cui disponiamo.

Perché vogliamo aumentare l'efficacia e l'appropriatezza dei processi di cura? Perché abbiamo questo strumento enorme? Abbiamo identificato delle aree che sono risultate dall'osservazione dell'ambiente, dalle problematiche che abbiamo, dai questionari che abbiamo dato.

Cosa si è evinto? Che possiamo introdurre all'interno dell'architettura informatica una serie di informazioni. A quale scopo?

Per esempio comunicazioni interne relative alla fruibilità delle risorse strumentali, voi mi insegnate che le risorse strumentali rispetto all'attività chirurgica non sono mai sufficienti e questo ci impone di cercare spesso se quel determinato cesto ce l'abbiamo, se è ancora in sterilizzazione, se è in manutenzione,

se è tornato dalla manutenzione perdiamo un sacco di tempo a cercare queste informazioni, il coordinatore viene subissato continuamente da queste necessità pensando invece semplicemente a una checklist di tutte le apparecchiature che abbiamo,

chi la usa con un semplice segno di spunta la utilizza e io non devo sovraccaricare la sterilizzazione

richiedendo una sterilizzazione urgente di cesti che in realtà o non ho proprio o non mi servono.

E via discorrendo.

Verbale informativo per gli studenti nei assunti, dare un'idea generale della piastra,

di come funziona, di quali sono gli interventi, di quale sono le persone che lavorano all'interno,

i riferimenti, dove sono le cose in sostanza. Protocollo di verifiche da effettuare in sala

operatoria prima di entrare, che cosa voglio dire? Che prima di cominciare un intervento

io devo avere in sala, dovrei avere in sala, tutta la strumentazione, devo aver fatto tutti

i controlli affinché in corso di intervento chirurgico io non debba andare a cercare

quello che mi serve. È chiaro che poi esiste anche un limite oggettivo di elementi che ho o non ho, però posso mettermi nella condizione di non dimenticare.

Protocollo di verifiche da effettuare sulla paziente, una checklist importantissima, è vero ci sono i controlli che facciamo, standard eccetera, ma c'è un grosso turnover di persone che gira nelle sale operatorie.

parlo della ginecologia, per noi non avere un'informazione o non accorgersi se c'è o non c'è un test di gravidanza in cartella è fondamentale.

Se io non ho l'informazione che è una paziente virgo oppure no, per me questa è un'informazione fondamentale e non può, non deve scappare.

Quindi avere un sistema del genere che mi garantisce che chi ha fatto il riconoscimento della paziente

abbia anche valutato questi elementi mi dà una sicurezza nell'attività che devo svolgere.

Le slide cliniche, la condivisione delle slide cliniche secondo me è un punto nodale, insieme al coordinatore

pensiamo possa risolvere un po' di problemi di organizzazione nel senso che come abbiamo anche sentito

negli interventi precedenti spesso alcuni interventi sono legati all'operatore.

nel senso che alcuni operatori hanno più attitudine a fare un intervento in laparotomia piuttosto che in laparoscopia

o perché le pazienti entrano sotto dei protocolli chirurgici o scientifici

e quindi bisogna usare il SonoSarg in luogo dell'ArmoniCase per esempio.

Queste slide cliniche vengono discusse la mattina dai nostri ginecologi

e la mattina al di là di quella che è la lista operatoria oggettiva

in realtà si decide chi fa cosa e come. Se queste slide vengono convogliate in sala operatoria

noi possiamo organizzare la sala senza andare ad utilizzare presidi che non ci servono.

E via discorrendo, insomma non vi voglio tediare, sono tante le possibilità, la raccolta dei dati per la ricerca scientifica,

le foto e i filmati che ci consentono di far vedere a chi arriva all'inizio o agli allieve

che un'isterectomia si può fare in benigna in un modo, si può fare in oncologia in un altro,

che ho bisogno di questo e di quell'altro, dare un supporto formativo ed informativo reale.

Questo perché? Perché vogliamo gestire due elementi fondamentali, la variabilità e la complessità,

che sono gli elementi con cui combattiamo tutti i giorni.

Perché? Perché vogliamo favorire l'uniformità dei comportamenti clinico-assistenziali

e contrastare si spera efficacemente la dimenticanza, la disattenzione che purtroppo ci sono nelle sale operatorie

perché lavoriamo con un'attività serrata, come vogliamo fare questa cosa, stiamo pensando di organizzare questa cosa

dando una memoria scritta che deve essere condivisa dal team e che ovviamente abbia un supporto scientifico

che può essere aggiornabile ed esportabile e che quindi ci semplifica il percorso chirurgico.

Ovviamente tutto quanto verrà fatto in termini di inserimento successivo delle informazioni

deve essere vincolato da password, da firma elettronica in un computer che abbiamo pensato possa essere nella sala del coordinatore

per meglio sorvegliare il tutto. Inoltre ogni variazione sarà vincolata oltre che dalla firma elettronica

dall'ora, dal giorno in cui questa è stata fatta e dovranno essere richiamabili tutte le informazioni precedenti.

Abbiamo pensato inoltre ad un'implementazione che sarà graduale perché anche su base della letteratura

scientifica, l'impegno cognitivo, se è graduale, ti dà una maggiore rispondenza, poi una maggiore

fruibilità. Infine, una parola chiave per ogni elemento che ti consente di prendere

l'informazione velocemente senza andartela a cercare. Tutto questo ha evidentemente degli

impatti, degli impatti che sono sia organizzativi sull'organizzazione che sul paziente. L'impatto

Il fatto clinico sta nella conservazione, nella condivisione delle immagini, dei dati e ci consente un approccio multidisciplinare, la sicurezza e l'etica che viaggiano di pari passo, in termini di protezione dei dati, la gestione informatizzata della scheda infermieristica, un supporto al risk management, la comunicazione e la risoluzione degli errori come vi ho mostrato rispetto al tavolo operatorio.

evidentemente un impatto sull'organizzazione economica

io posso agire sulla temporizzazione degli atti chirurgici e quindi diminuirla

posso come abbiamo detto a livello di dettaglio organizzare l'uso delle mie risorse

crescita scientifica non per ultima sicuramente in ordine di importanza

perché questo sistema mi consente uno scambio di informazione importante

Abbiamo visto telecamera chirurgica, telecamera ambientale e microfoni ci consentono di entrare in comunicazione con le aule didattiche, le altre sale operatorie e questo è un ritorno grandissimo non solo nella informazione che puoi fare ma anche perché puoi entrare in comunicazione e puoi fare consulenza durante l'intervento chirurgico se ti serve di avere un supporto ulteriore.

Ora per esempio il nostro direttore di dipartimento viene consultato e rispetto all'immagine che ha dalla sua stanza può dire questa linfodennettomia lasciate perdere oppure arrivo per dirvi.

Quindi a parte tutto anche evidentemente consulenze infermieristiche, le colleghe che ci possono sostenere, io sono un'ostetrica in quella che è la loro enorme competenza in tantissime cose.

Quindi uno strumento da utilizzare.

Impatto sul paziente.

Noi lo abbiamo visto rispetto alla centralità del paziente, alla sicurezza e alla proprietà delle cure, quello che in realtà ci siamo poi alla fine detti finora.

La centralità del paziente perché possiamo attuare un'applicazione puntuale e corretta delle procedure,

procedure, massimizzare la ricerca che ci aumenta la qualità e la sicurezza, un'integrazione

edotta delle innovazioni, le predisposizioni dei controlli, l'appropriatezza che ruota

fondamentalmente intorno all'informazione sul paziente, sulla tipologia di intervento,

sui presidi che sono necessari, su quella che sarà l'organizzazione di sala, sui protocolli

e sulle procedure predefinite. La sicurezza chiaramente subisce in maniera positiva l'informazione degli operatori

quindi un controllo dell'errore da inesperienza e dimenticanza quindi uniformità assistenziale.

Il controllo automatico delle apparecchiature elettromedicali tramite l'allarme integrato MI aumenta la sicurezza

e la velocità e la facilità di utilizzo del sistema mi dà tra le altre cose una rapidità di conversione chirurgica.

Quando devo convertire e sono in una sala integrata non ho bisogno di chi mi spegne l'anidride carbonica,

chi mi spegne le luce, chi mi cambia la posizione del letto operatorio, posso fare da sola.

e la collega che è fuori può fare altro, può darmi quello che mi serve per l'intervento chirurgico,

per la conversione rapida della parotomia.

Impatto etico. Noi l'impatto etico lo percepiamo non solo sul paziente, ma anche collettivo. Perché?

Perché concettualmente è riconducibile a quello che ci siamo detti ieri in realtà,

rispetto al fatto che le condizioni economiche nazionali ci impongono

è un imperativo etico e morale di utilizzare correttamente il denaro pubblico

che poi è il nostro denaro

quindi ci troviamo perfettamente con quello che abbiamo detto ieri

in risposta anche a quello che è il nuovo riordino del piano sanitario nazionale

cioè cercare di dare al paziente il miglior trattamento possibile rispetto alle risorse che abbiamo a disposizione.

Quindi considerando che la spesa sanità è tra le maggiori fonti di spesa di un bilancio governativo

e che le sale operatorie in sanità sono tra le maggiori fonti di spesa, ci dobbiamo dare una regolata per forza.

Quindi attraverso un sistema come quello che abbiamo descritto noi possiamo raccogliere, abbiamo detto, i dati relativi al percorso chirurgico che possono essere un patrimonio informativo importante per chi è al management

e può quindi favorevolmente organizzare le attività di sala sfruttando effettivamente le informazioni, quelle vere, e attivare delle procedure che non intacchino però gli standard di sicurezza.

Allo stesso punto l'integrazione e l'implementazione sia dell'informatica che integrata ci consentono anche a livello di dettaglio proprio all'uso di uno strumento in luogo di un altro di intervenire anche qui a livello economico e di dare la massima efficacia terapeutica a costi contenuti.

Sul paziente l'impatto etico sta nel massimizzare la sicurezza, nel rispondere a quelli che sono gli obiettivi dell'Organizzazione Mondiale della Sanità ma anche semplicemente rispondere al mandato etico e morale della professione.

Quindi concludendo sulla base di questi assunti sulla volontà sia europea che nazionale di digitalizzare la sanità e direi anche la pubblica amministrazione in senso generale le sale operatorie integrate e informatizzate sono un valido sostegno a garanzia delle esigenze di economicità, di crescita scientifica, umanizzazione per migliorare la qualità assistenziale.

Grazie.

Per stare nei tempi, scusate, faremo la discussione più tardi perché altrimenti...

No, è stata talmente una cosa vasta comunque, sì, che ci ha dato una panoramica oltre che interessante, di curiosità, di tante cose.

Immagino che anche i colleghi avranno tante domande da fare, ma casomai potete rivolgervi fine giornata, sessione direttamente.

lo farò anch'io perché ho anch'io un paio di domande

da farvi

andiamo avanti

allora

con il modello organizzativo

e formativo del prelievo e

trapianto di rene con tecnica

robotica, anche qui

due relatori

dell'azienda ospedaliera di Cagliari

la signora

dottoressa Detori

mi sembra

della direzione medica

no, responsabile delle professioni sanitarie e il coordinatore del gruppo operatorio poi De Plano.

Buongiorno a tutti, intanto è doveroso un ringraziamento al professor Palazzini,

alla presidente dell'AICO, la dottoressa Caputo per l'invito a partecipare a questo importante congresso

dove vede tutti i professionisti, tutti noi infermieri a confronto su tematiche inerenti all'organizzazione e alla gestione delle sale operatorie.

Il mandato che abbiamo avuto è quello di presentare un modello organizzativo e formativo del prelievo e trapianto di rene con tecnica robotica

e presenterò quella che è l'organizzazione della nostra azienda ospedaliera Abruzzo di Cagliari.

Vorrei introdurre l'argomento con un riferimento normativo che ritengo sia stato fondamentale

in quanto ha portato a una modifica sostanziale di tutto il sistema sanitario.

Questo come? Con l'aziendalizzazione, i dipartimenti, ma cosa ha cambiato? Nello specifico nel nostro ospedale prima era una ASL, adesso è diventato un ospedale di rilievo nazionale ad alta specializzazione, ospedale di riferimento per tutto il territorio della regione Sardegna.

Altro riferimento normativo riguarda il piano sanitario 2006-2008 che stabilisce la riorganizzazione di tutto il sistema assistenziale, un'organizzazione che prevede le necessarie sinergie tra la rete dell'emergenza territoriale e ospedaliera garantendo in questo modo una corretta gestione e un'adeguata e tempestiva risposta all'urgenza intraospedaliera.

Il modello che noi perseguiamo, quello definito dalla regione, è il modello delle reti integrate, il modello hub and spoke. La nostra azienda è l'ospedale di riferimento centro hub per quanto riguarda l'emergenza e l'attività trapiantologica.

La mission che perseguiamo riguarda diverse attività, sicuramente l'emergenza, abbiamo un dipartimento di emergenza di secondo livello con 40.000 accessi al pronto soccorso all'anno di cui il 2% codici rossi.

Un'attività chirurgica importante con 19 sale operatorie che riguardano tutte le specialità, una rianimazione, una cardio anestesia e due terapie semi intensive che si occupano del processo dell'assistenza ai pazienti trappiattanti di rene e di fegato.

Altro aspetto riguarda l'alta tecnologia, questo con la chirurgia robotica, con le sale operatorie informatizzate perché anche noi abbiamo iniziato questo percorso

è con l'utilizzo in tutte le strutture e anche nelle sale operatorie degli armadi intelligenti che ci hanno permesso di

la somministrazione della terapia in termini di qualità ma soprattutto ci ha permesso di tracciare tutto il materiale che noi utilizziamo.

Ma nello specifico la mission riguarda l'attività trapiantologica, un'attività che è iniziata nel 1988 con i trapianti di rene, a tutt'oggi ne abbiamo fatto 880,

successivamente nell'89 è iniziata l'attività dei trapianti di cuore

e successivamente nel 2004 abbiamo iniziato l'attività di trapianto di fegato e di pancreas.

Come dicevo prima la normativa ci ha portato nella nostra azienda a un'organizzazione dipartimentale

I dipartimenti afferiscono per competenza alla direzione sanitaria, alla direzione generale e per quanto riguarda l'area infermieristica, tecnica e della riabilitazione alle professioni sanitarie.

Entriamo nello specifico dell'argomento.

L'attività trapiantologica di Rene si effettua nel dipartimento Rene, un'attività come già accennato abbastanza importante, sono stati eseguiti 880 trapianti di cui 810 da donatore da cadavere e 70 da vivente.

Di questi sei prelievi e sei trapianti sono stati eseguiti con attività con il robot da Vinci.

Il robot da Vinci è un'attività che ha avuto inizio nella nostra azienda nel febbraio del 2011,

un'attività che chiaramente ci ha portato a fare dei ragionamenti.

Il primo è stato quello come fare a integrare i diversi dipartimenti, nello specifico dipartimento rene, dipartimento chirurgico, emergenza e patologia cardiaca, come fare a integrare tutte queste attività nella chirurgia robotica.

chiaramente ci siamo posti dei problemi, ci siamo detti che cosa fare, quali soluzioni, quali strategie adottare

in questo percorso molto articolato, molto complesso per arrivare a lavorare in termini di efficacia, efficienza e qualità

Sicuramente è stato fondamentale l'utilizzo della motulistica dipartimentale, della rete informatica interna, dei percorsi clinici assistenziali, competenze specifiche multidisciplinari e utilizzo delle schede chirurgiche integrate.

Qua abbiamo fatto un ragionamento, per capire meglio abbiamo fatto un'indagine conoscitiva su quelle che è l'attuale organizzazione infermieristica e sui know-how degli operatori.

L'obiettivo di quest'indagine è stato quello di rilevare eventuali punti di forza e criticità dipartimentale, individuare possibili soluzioni organizzative e formative per poter acquisire maggiori competenze, migliorare la qualità delle attività e orientare il cambiamento e sviluppare la cultura dipartimentale.

Nello specifico siamo andati a vedere l'organizzazione, le conoscenze specifiche e multidisciplinari e la formazione e integrazione.

E dei risultati come dicevo prima ci ha permesso proprio di andare a vedere il know-how di tutti gli operatori e questo ci ha permesso di focalizzare gli interventi sul definire ruoli, competenze, tempi e modi di intervento attraverso la definizione e condivisione di linee guida.

Definizione quindi di un percorso condiviso e noto a tutti, acquisire competenze specifiche per l'utilizzo del robot da Vinci, costruzione di schede chirurgiche e sviluppo di un piano formativo e naturalmente la valutazione e controllo delle attività in tempi definiti.

Per poter fare questo si è costituito un network aziendale, un progetto che ci ha permesso di sviluppare quello che è stato il cambiamento con queste nuove attività

Essendo un progetto molto ampio, che è stato diretto dal direttore del presidio e da tutti i direttori di dipartimento afferenti a questa attività e dal responsabile delle professioni sanitarie.

Essendo un progetto molto ampio si è stabilito di dividere il progetto in tre pacchetti, uno pacchetto che ha riguardato l'area medica per cui questa area ha lavorato sulla definizione dei percorsi diagnostici e terapeutici del paziente,

un sottopacchetto che ha riguardato l'area infermieristica, qui abbiamo lavorato sull'organizzazione, su percorsi clinici assistenziali e infine un pacchetto che ha riguardato l'area della formazione dove si è definito la formazione di tutto il gruppo.

Naturalmente questo pacchetto poi si è integrato con l'area medica e l'area infermieristica.

Si può vedere in questo diagramma quelli che sono stati gli interventi organizzativi in termini di tempo.

Inizialmente abbiamo costruito il team project work, si è fatta un'analisi della situazione quindi la ricerca attraverso le evidenze migliori, si sono definite come utilizzare le risorse

perché chiaramente qua c'è stato un importante utilizzo di risorse economiche perché è stato necessario oltre a rivedere le strutture, a ridefinire le auto, è stato necessario anche l'integrazione di nuovi operatori, quali infermieri, operatori sociosanitari per incrementare questa attività.

si sono stabiliti quali percorsi clinici elaborare e in ultima analisi è stato fondamentale l'audit clinico che ha permesso in questo percorso di rivedere, di identificare nuove problematiche e apporre dei correttivi.

Per quanto riguarda gli interventi formativi, gli interventi sono iniziati nel gennaio 2011, la formazione si è fatta prima all'interno dell'azienda con l'aiuto degli specialisti della chirurgia robotica

e successivamente è stato necessario inviare i gruppi che afferiscono alla chirurgia robotica in centri di eccellenza

come l'ospedale San Francesco di Milano e l'ospedale San Raffaele di Nuoro.

Per quanto riguarda nello specifico il gruppo, il team disciplinare della sala operatoria dell'urologia è stato importante uno stage che è stato fatto intorno al dicembre 2011 inizio gennaio 2012 in Francia

per acquisire conoscenze e competenze sul prelievo di rene con chirurgia robotica.

Altro, sempre lo stesso team multidisciplinare, ai primi del 2013 ha fatto uno stage a Chicago

sempre per acquisire conoscenze e competenze sul trapianto di rene. Anche nell'aspetto, negli interventi formativi, al termine abbiamo fatto gli auditi clinici per andare a verificare se tutto il gruppo infermieristico, il gruppo multidisciplinare,

aveva acquisito le conoscenze e le competenze per poter lavorare con questa nuova attività chirurgica.

Un altro aspetto importante ha riguardato il percorso del trapianto di rene.

Questo lavoro che cosa ci ha portato?

Ci ha portato a elaborare, a definire la documentazione infermieristica da utilizzare all'interno dei gruppi operatori, nello specifico documentazione chiaramente informatizzata anche per noi.

molto importante è stato l'utilizzo della cechilissi che sappiamo tutti che inizialmente è stato un po' difficile da far utilizzare ai colleghi, il nostro direttore alla fine ha dovuto adottare una regola in azienda

Dal primo gennaio non possono essere chiuse le cartelle cliniche se all'interno non c'è la check list.

Altro lavoro che ha concluso il T-Work aziendale è stato quello del percorso del trapianto di rene.

Questo è stato un lavoro molto complesso, molto articolato, è stato necessario quasi un anno di lavoro con l'aiuto anche di supervisori che hanno permesso un percorso che è stato seguito,

che è stato diretto dal responsabile del coordinamento tra pianti della nostra azienda e ci ha portato a questa flowchart, vediamo che sono stati stabiliti i tempi e i modi, chi fa, cosa fa e come viene fatto,

ma arrivo solo all'ultima parte di questa complessa flowchart che riguarda proprio il percorso del donatore ricevente.

Naturalmente con la condivisione, come ho già detto, della modulistica dipartimentale,

il donatore viene ricoverato presso la struttura complessa dell'urologia e il ricevente presso la struttura semplice dipartimentale della nefrologia.

Sia il donatore che il ricevente fanno lo stesso percorso, la verifica degli esami e il giorno dell'intervento, del trapianto, prima il donatore successivamente il ricevente viene accolto dal team, del gruppo operatorio della sala operatoria.

Questo progetto visto nell'ottica dell'organizzazione dipartimentale e attraverso la codifica del percorso clinico assistenziale e la formazione specifica ha notevolmente rafforzato e ampliato le competenze multidisciplinari degli operatori.

competenze che poi ci hanno portato alle prime pagine dei quotidiani della nostra regione

ma anche quelli a livello nazionale per il primo trapianto di Rene con il robot primo

trapianto che è stato eseguito in Europa. Questo credo che sia anche corretto e giusto

Intanto ringraziare quelli che sono i vertici aziendali che hanno permesso questo tipo di organizzazione che è attenta alla formazione dei propri operatori, che è attenta a quelle che sono le innovazioni tecnologiche.

sicuramente al direttore dottor Frongia che è il chirurgo che ha eseguito il primo trapianto e naturalmente a tutto il team multidisciplinare che dopo questa formazione, stage, si è riusciti a fare questo primo trapianto.

diciamo che l'obiettivo che il teamwork aziendale si era posto è che forse abbiamo raggiunto

ma credo che il percorso, la strada sia ancora molto lunga

però sicuramente il nostro obiettivo è quello di avere un'organizzazione simile a quella dell'orchestra

dove con la direzione di un leader ogni operatore suona il proprio strumento nel rispetto dei ruoli, dei tempi, delle competenze tra operatori e quello che si deve ottenere è l'integrazione fra tutti.

Io adesso lascio la parola al collega Franco De Plano che è uno dei leader ma anche uno degli operatori di questa orchestra.

Buongiorno, chiaramente mi associo ai ringraziamenti della collega nei confronti del professor Palazzini e della presidente nazionale dottoressa Caputo.

Finalmente entriamo in sala, nel blocco operatorio dove questo è costituito da due sale operatorie che sono affiancate.

Il team è composto dal nostro direttore dottor Frongia che è il leader, da un coordinatore, da 9 strumentisti, da 12 chirurghi e da 4 operatori sociosanitari di cui poi ci si avvale l'interferenza del servizio di anestesia che appunto cappeggia il NERS di anestesia.

Chiaramente vista l'attualità di questa nuova tecnica è necessario che i colleghi, gli infermieri abbiano una buona esperienza e una buona conoscenza della chirurgia in open in primis,

quella mini-invasiva e soprattutto poi quella robotica. Questo perché? Perché i tempi sono lunghi se non c'è un amalgamento degli infermieri che sanno vestire e programmare il robot.

Per cui abbiamo pensato di iniziare una formazione solamente di minima di infermieri dedicati solo alla chirurgia robotica in modo tale che lavorando tutti i giorni con il robot chiaramente tutte le minimi e nei minimi particolari chiaramente l'infermiere acquisisce una praticità molto elevata.

Per cui inizialmente abbiamo composto con quattro infermieri, successivamente stiamo formando altri quattro.

Noi chiaramente abbiamo un'anzianità di chirurgia robotica di tre anni, il nostro primo intervento è stato fatto il 17 febbraio 2011, a oggi abbiamo fatto 397 interventi, di cui sei prelievi e sei trapianti.

Chiaramente questo ha dovuto uniformare, istituendo dei protocolli e delle procedure e dei checklist,

permettendo di uniformare appunto quali sono i comportamenti di ogni singolo membro.

Questo perché? Perché i tempi robotici sono divisi in setup, chiamati appunto setup time, setup port,

the checking time, rob time, assist time.

Tutti questi tempi sono dati da, dovranno essere limati con l'esperienza.

Infatti il setup time è l'intervallo di tempo che occorre per la preparazione del robot,

rivestimento sterile con le guaine, con tutti i processi di calibrazione.

Successivamente c'è il setup port, che è l'intervallo di tempo che va dall'incisione cutanea

fino al posizionamento dei troccher.

Il Doge Time è invece l'intervallo di tempo per l'avvicinamento al carrello robotico

e invece successivamente troviamo il Rob Time

che è il tempo effettivo dell'intervento robotico

quando il chirurgo si emerge nella console e prende i master

fino a quando poi successivamente lascia i master stessi.

L'assisted time è l'intervento, l'intervallo di tempo della disconnessione dei trocchi robotici alla chiusura delle brecce laparoscopiche.

Come siamo organizzati? Soprattutto nel prelievo e nel trapianto siamo organizzati da una equip dedicata solo per le urgenze ed emergenze in reperibilità

e degli altri due equipi invece disponibili solo per eventuali prelievi e trapianti, sia da cadavere che da vivente e retribuiti attraverso un contributo aziendale.

L'analisi economica, nota dolente per questa attività, chiaramente infatti è stata monitorizzata per tutti gli interventi che sono stati effettuati su tutti i 397 a oggi.

Per cui ho dovuto costituire queste tre schede dove a fianco di ogni presidio ospedaliero che viene utilizzato c'è anche il costo, questo perché in base all'utilizzo viene segnato a fianco e poi si fa un totale per stabilire quanto ci è venuto a costare alla fine con tutto il materiale e quel tipo di intervento.

Chiaramente la prima scheda è quella del materiale comune per un'apertura semplice di una sala operatoria, la seconda scheda è il materiale specialistico come i fili di struttura, strutturatrice e quant'altro, invece la scheda più importante, perché è quella che fa più numeri, è questa del robot, tutti gli strumenti chirurgici che appunto vengono utilizzati.

Chiaramente, come è già stato detto, molte pinze hanno una vita di utilizzo di 10 volte, per cui questa va suddivisa in 10 interventi.

Abbiamo un totale che si aggira per una media di circa 4.500-5.000 euro per ogni intervento.

Come è costituito il robot? Il robot è costituito da tre elementi principali che sono il carrello robotico, la console chirurgica e la colonna video.

Il carrello robotico è l'anima della chirurgia robotica, si controlla il software e si fa il self test dell'integrità meccanica dei bracci.

I bracci sono distinti in bracci principali, setup jointed e supporti bracci con strumento di camera.

E poi abbiamo i master, questi bracci devono essere ricoperti dalle guaine sterili per riprodurre esattamente i movimenti dei master che è all'interno della console.

E poi il clutch che serve per premere una volta per sbloccare, per bloccare il movimento e per inserire eventualmente gli strumenti.

Questa è la console chirurgica dove è il centro di controllo del sistema da vincita e qui partono tutti gli impulsi che il chirurgo emette.

Chiaramente ci sono varie soluzioni, attraverso un sistema di sicurezza dove appunto quando il chirurgo immerge la testa nel video c'è un sensore che appunto ti limita, ti fa avvisa al sistema che il chirurgo sta guardando per cui ogni volta che sposta la testa questo si blocca, per cui è un sistema di sicurezza.

L'altra è il carrello visione, dove un display ad alta risoluzione, touchscreen, viene utilizzato per visualizzare le immagini che si interfacciano col sistema.

Queste sono le pinze, la strumentazione di base, le pinze robotiche, che hanno un sistema di snodo sofisticatissimo,

consentono una rotazione di 360 gradi, è un sistema endovolized, della parte terminale della pinza e ha un utilizzo di 10 volte.

Queste sono le varie individuazioni del nostro organico, il NERS di anestesia che si occupa di tutta la parte anestesiologica

dalla monitorizzazione all'incolorazione dei vasi e tutto quello che è necessario per l'anestesia.

Una particolarità è che vengono posizionati gli occhiali proteggi bulbo oculare.

L'altro invece è il nurse di sala che partecipa all'evento in collaborazione con lo strumentista

ha il compito anche di collegare il sistema di archivazione immagini perché tutti gli interventi robotici vengono poi registrati sia per questioni legali sia anche per questioni didattici e quant'altro.

E' lo strumentista chiaramente che predispone un campo operatorio per un'eventuale conversione, oggi grazie a Dio sono stati pochissimi gli interventi che sono stati convertiti.

Quindi predispone il campo operatorio insieme al chirurgo, veste il robot chirurgico, vengono effettuate tutte le collimazioni e quant'altro.

Chiaramente predispone, fissa tutti i cavi bipolari e quant'altro, le fibre otiche, le cavi di connessione e centraline.

Come è organizzato l'equip quando dobbiamo fare il prelievo da vivente? Entrambi le sale sono coinvolte, perché prima viene fatto il prelievo e poi successivamente il trapianto.

Ma entrambi le sale sono lì pronte, i colleghi. Per cui nella sala A è costituita da due chirurghi, uno strumentista, un infermieristale, un operatore sociosanitario, il medico anestesista e il nurse di anestesia.

E' l'operatore, il chirurgo, il primario che va da una sala all'altra in base a quando finisce prima il prelievo, successivamente fa la chirurgia di banco e poi inizia il trapianto.

Quali sono le differenze tra modalità open e quelle robotiche?

Chiaramente come nel videolapparo e come se sono piccole incisioni, c'è minor dolore,

minor possibilità di infezione e di sanguinamento, ricovero ridotto,

minore possibilità di mano e maggiore precisione chirurgica in quanto abbiamo una visione in 3D per cui il chirurgo lavora in maniera eccellente e soprattutto ha un'articolazione della mano di 360 gradi.

L'unica nota dolente è sempre, a parte il costo, anche i tempi chirurgici maggiori rispetto a una chirurgia in open, in quanto un trapianto di rene in open si aggira a un'ora, un'ora e mezzo e in robotica arriviamo a due ore, due ore e mezzo.

Il 5 maggio del 2012 abbiamo fatto il primo prelievo da donatore vivente, robot assistito, dopo essere andati da professor Hubert a Nancy in Francia, che è uno dei centri di eccellenza esclusivamente sul prelievo.

e lui effettua solo il prelievo e il trapianto viene effettuato poi successivamente in open.

Per noi è necessario, una delle basi per chi utilizza il robot da Vinci,

è quello di posizionare le braccia al tavolo operatorio,

devono essere perpendicolari, fronte al campo operatorio.

È importante che il braccio telecamera non superi il range azzurro,

perché altrimenti lavorerebbe malissimo, anzi sicuramente non lavorerebbe per niente.

Quelli che sono gli strumenti per un prelievo, le pinze robotiche appunto costituite da un uncino,

da due portahaghi, da una forbice che è differenziata dalla forbice che utilizziamo nel trapianto

e poi da una monopolare e gli altri invece sono strumenti che a parte i troccher robotici

le altre due porte sono sempre da 12, una per l'ottica e l'altra di servizio.

I fili nel prelievo sono pochissimi, a parte i fili di chiusura che ci servono per chiudere le brecce dei trocker,

il nostro direttore utilizza, quando deve legare i vasi, solamente setta, per cui devono essere lunghi 8 cm,

vengono legati i vasi e poi successivamente è asportato, prelevato l'organo.

L'endobag viene utilizzato, quello da 15 mm, per prelevare l'organo.

Io ho qua, è importante la posizione del tavolo operatorio,

ho fatto delle foto con il tavolo nudo e crudo,

perché altrimenti le foto con il paziente sopra rivestito non si vedrebbero le varie angolazioni che sono importantissime

perché la posizione nel prelievo e nel trapianto sono essenziali.

Per cui deve avere un laterale sinistro di 20 gradi e una spezzatura di circa 13-15 gradi.

Queste sono le fasi principali del prelievo.

a parte tutte le prime fasi che sono quelle di una videolaparo,

chiaramente il robot viene posizionato alle ore 15,

prendendo come punto di riferimento la testa.

Viene prelevato di solito il rene sinistro,

e chiaramente il robot in questo caso viene messo alle ore 15.

E se per caso viene prelevato il rene destro, viene posizionato alle ore 9. Tutti i tempi chirurgici, chiaramente incisione della doccia perietocolica, medializzazione del colon, fino ad arrivare appunto alla parte ischemica che non deve superare i 20 minuti.

Successivamente viene prelevato l'organo e subito perfuso con Belzer, è fatta la chirurgia di banco.

Questa è la foto a fine prelievo robotico dove c'è un'incisione di 6 cm dove viene allargato di qualche centimetro il foro del trocar dell'ottica per poter far uscire l'organo.

E questo è il risultato finale. Successivamente il paziente viene trasferito nella semi-intensiva robotica dell'orologia.

Arriva la chirurgia di banco, prelevato all'organo, viene subito perfuso, si modellano i vari vasi, si fa un'ischemia fredda e si prepara per tutte le fasi della chirurgia di banco.

Il 27 febbraio abbiamo fatto il primo trapianto robotico, completamente robotico, dopo chiaramente essere andate nella patria degli specialisti, l'unico centro del mondo che è a Chicago, da professor Benedetti dove appunto ci ha insegnato questa tecnica.

siamo andati

tutta l'equipe completa

in modo tale che ognuno di noi

sapesse che cosa doveva andare

di interessante

perché il chirurgo, se ci va solo il chirurgo

chiaramente va a vedere

quelle che sono le sue

interessi

invece dal punto di vista

infermieristico, chiaramente

ogni volta rientrano a casa

che vogliamo fare questo

ma purtroppo non sappiamo che cosa vogliono

e che cosa ci stanno dicendo

Per cui ogni volta che il nostro primario si sposta da qualche parte noi siamo sempre dietro a visionare con lui alcune particolarità.

Anche qui il tavolo operatorio ha una differente posizione che è quella di avere chiaramente un laterale sinistro di 18 gradi e un trendelli di circa 20 gradi.

Tutte le altre vengono posizionate, a differenza del prelievo, anche i cosciali di Allen.

Questi invece sono gli strumenti che riguardano il trapianto.

Oltre alle cinque pinze robotiche che vengono utilizzate, l'unica eccezione rispetto al prelievo è quella della forbice che è molto più delicata rispetto alla precedente.

Tutto l'altro è uguale al prelievo.

Per quanto riguarda invece il trapianto, sempre i fili di chiusura uguali al precedente del prelievo, in più abbiamo il filo degli anastomosi che viene utilizzato sia per il goretex in particolare, non più il prolene perché il goretex essendo più elastico riesce a spezzarsi

e con meno difficoltà. Per cui vengono effettuate delle anastomisi arteriose di 8 cm e sempre di doppio ago

e la venosa con 12 cm e poi utilizzati i bull log dedicati per il clampaggio che vengono utilizzati con la Miriland.

Questi sono i tempi chirurgici del trapianto dove appunto come tutte le fasi iniziali del posizionamento del trocheo e dell'infusione della CO2 di 15 litri il robot viene posizionato alle ore 19 lato destro per il rene sinistro e a destra del ricevente.

Si fa la preparazione dell'asto vascolare iliaco comune, si liberano i vasi vascolari per essere clampati, venotomia iliaca, anastomosi e arteriotomia iliaca con successive anastomiche.

Si fa una cistotomia anastomica uretero-vescicale con il monocril da lungo 10 cm e si posiziona lo stente WJ da 4,7 x 14 cm e adesso stiamo posizionando il 4,7 da 12 cm.

Successivamente emostasi, sganciare trocca e allontanare il carrello robotico.

Tutti questi tempi chiaramente sono stati effettuati, provati anche con simulazioni in modo tale che ci siamo cronometrati per quantificare il tempo che ci impieghiamo per un'eventuale conversione in urgenza.

Perché con il trapianto della vivente chiaramente non ci possiamo permettere determinate scherze.

Questi sono i tempi chirurgici, una particolarità viene segnata la vena perché una volta che viene introdotto l'organo all'interno dell'addome

chiaramente i vasi vengono scomposti, si tolgono, per cui è necessario che il chirurgono perda tempo a sapere la posizione esatta del vaso

per cui venne segnata precedentemente. Tutte chiaramente tecniche che sono state insegnate lì a Chicago.

E questi sono i vari tempi chirurgici fino ad arrivare appunto al posizionamento del doppio genio.

Questa è la fine dell'intervento, è il trasferimento successivo in semi-intensiva, non in urologia in questo caso,

ma nella semi intensiva della nefrologia dei trapianti. Questa è la parte finale del trapianto. Una particolarità che ci tengo a precisare è che a luglio il nostro primario ha deciso anche di fare con questa stessa tecnica anche il doppio trapianto.

Per cui in realtà sarebbe anche il primo al mondo che viene fatto, infatti con i grandi complimenti di Benedetti che quando ha saputo questa nuova tecnica gli ha chiesto da che cosa gli era saltato in mente il giorno, congratulandosi con lui.

Ma questa è stata una particolarità perché con un'incisione di 6 cm sono stati fatti due trapianti sullo stesso paziente, utilizzando anche in questo caso gli stessi ferri perché non hanno perso la vita del processo di attività di quella pinza.

Io volevo farvi vedere tutto quello che vi ho detto con un filmato perché così fa capire meglio di che cosa abbiamo fatto.

e in particolar modo al primario, al direttore che è l'artefice di questa impresa. Grazie.

Adesso il collega coordinatore del gruppo operatorio di Tricase, Lecce, Salvatore Casarano, ci presenterà la relazione sulla sostenibilità della tecnologia avanzata.

Buongiorno a tutti, vengo da Lecce, forse qualcuno mi conosce, lavoro in un blocco operatorio multidisciplinare di circa 12 sale operatorie con 12 discipline chirurgiche.

La domanda che mi è stata posta è di relazionare in base alla sostenibilità delle risorse riguardo un reparto operatorio Aitec.

Io adesso riflettevo su tutto ciò che ho sentito, tanto hanno detto quasi tutto.

Il problema è che la salute non ha prezzo, di certo ha un costo.

Per cui dovessi essere io il paziente da dover essere sottoposto a intervento chirurgico, io cittadino,

Cosa chiedo alla istituzione sanitaria?

Chiedo di avere una prestazione il più sicura possibile, al minor costo possibile e con l'equip più preparata possibile.

Quindi chiedo di essere operato con il robot in funzione del fatto che dieci anni fa pensavo che non avrebbe mai potuto diventare una chirurgia di mia scelta,

ovviamente lo vedo da paziente

ma oggi invece rifletto e dico

se i livelli di performance

mi portano a dover pagare un po' di più

evidentemente per ottenere

di più, quindi la mia salute

non ha un prezzo, anche se il costo

chiedo che diventi

sostenibile. Quindi che cos'è

la sostenibilità? In definitiva

non è altro che garantire a mio

figlio ciò che io oggi riesco

ad ottenere, possibilmente di più

non sciupare oggi

quello che ho per non garantire a lui neanche il necessario. Quindi è sostenibile ciò che rendiamo sostenibile.

Se in Puglia un robot porterà ad una qualità di intervento tale per cui confluiscono delle patologie che hanno bisogno del robot,

per cui appropriatezza assolutamente il termine, perché dotare 10 sale di 10 cose uguali quando ne servono 5 alla volta?

Se ne prendono sei, una rimane di riserva. Il problema è la scelta della politica sanitaria, ma la sanità la finanziamo noi. Per cui l'alta tecnologia, adesso il termine ci piace, high tech, eccetera, non è altro che oggi è il migliore possibile, quello che troviamo di migliore possibile, di tecnologia.

Domani, quello che oggi era il migliore, è già vecchia tecnologia, lo stiamo imparando tutti i giorni.

Per cui se la mia salute non ha un prezzo ma ha un costo, vediamo di rendere sostenibile il costo

attraverso quello che ci stanno insegnando a fare troppo tardi,

cioè fare revisione di utilizzo di risorse, ottimizzazione delle stesse e possibilmente tagliare dove non serve

e aiutare dove occorre.

Essendo un amante della natura io penso ad un albero che cresce, cresce da solo per i fatti suoi, ogni ramo va per i fatti suoi.

A un certo punto interviene il potatore che dice quale ramo deve crescere e quale no.

Probabilmente quello che fruttifica lo faranno rinforzare e quello che non produce frutti lo taglieranno.

Cosa vuol dire? Che se in Puglia esistono 100 ospedali ne mantengono 30, di cui 3 d'eccellenza, il resto che fa buona assistenza sanitaria,

tutto il resto lo chiudono, poi i posti di lavoro, poi la politica, poi le scelte eccetera, ma nelle scelte ormai il cittadino entra in maniera prepotente, perché il cittadino sono io, la sanità la pago io, perché ci siamo resi conto che non è più in nome di Dio andiamo a combattere,

Attenzione, vediamo chi è Dio e chi dice il nome di Dio.

E cioè, se è possibile che Bari abbia il robot, ben venga, in Puglia c'è un centro che fa robotica.

Di certo dopo dieci interventi di robotica devono dimostrare che a minore impiego di risorse ne faranno altri venti e così via.

Quindi il circolo diventa virtuoso.

Mi è piaciuto molto quello che ho sentito nella mattinata perché ben venga il collega Lombardo.

Dicevo al collega Sardo che anche in sanità esiste il nord Italia e il sud Italia. Cioè c'è un nord e un sud nella sanità. Questo nella misura in cui abbiamo impiegato, abbiamo voluto risorse allocate in maniera assolutamente sbagliata.

ce ne accorgiamo oggi o qualcuno disse in nome di Dio serve un ambulatorio e quindi lo abbiamo aperto, abbiamo creato l'ambulatorio che non serve a nulla e via via lo specialista è diventato anziano, non si è addestrato, comunque è aggiornato e quindi non ci va più nessuno, intanto è aperto, intanto si pagano la struttura eccetera.

Quindi alla fine l'interrogazione che ci facciamo è la sostenibilità che cos'è, se non altro che una corretta allocazione delle risorse, quindi tagliare dove non serve o dove si vede che l'outcome è quello.

I dati dicono che il paziente non è soddisfatto, ne muore uno su dieci e quindi è inutile tenerla aperta.

E convogliare le risorse dove invece la soddisfazione del paziente fa il tam tam.

Cioè il paziente dice la prostata ormai andate ad operarla in Sardegna.

E quindi io divento un paziente, o mio figlio diventa un paziente, cosa scelgo?

il miglior ospedale possibile, adesso non più col miglior chirurgo, ma con la migliore organizzazione e con la migliore equip possibile.

Quindi diventiamo parte, protagonisti, ce ne accorgiamo adesso, ma lo sapevamo, di un sistema che se vogliamo possiamo rendere sostenibile.

Orientare le risorse verso questo corretto utilizzo è fare finalmente un discorso di etica.

E cioè nella scelta politica chi mi governa fa scelte etiche o fa scelte solo e esclusivamente di convenienza personale?

In nome dell'alta tecnologia fa la migliore scelta possibile oppure discute con i suoi cittadini di ciò che sta per far diventare un debito pubblico che diventa sempre più grave, visto che non lo paga lui purtroppo perché l'altro direi allora il politico che ha fatto una scelta sbagliata paga i debiti perché li devo pagare io.

Altra riflessione, perché chiedono la partecipazione al cittadino riguardo per esempio ad un intervento che non è sostenibile con il robot?

Cioè dicono a me, siccome ti vuoi operare con il robot, allora 10 li ho, gli altri 100 te li metti da solo e ti operi. Lavoro in un ente ecclesiastico dove ahimè la scelta è stata, se una protesi garantita dal Servizio Sanitario Nazionale è sostenibile a 1000 euro, se lei vuole quella in ceramico rivestita d'oro se la deve pagare.

hanno gridato allo scandalo perché un ospedale religioso chiede soldi al malato

non è così

semplicemente ciò che il servizio sanitario ti garantisce

è sostenibile a quel prezzo

se lei vuole il di più

ma anche qui si sono dovuti fare due conti

hanno fatto marcia indietro

crea una grande disparità sociale

perché io ce li ho i soldi

quindi andrò in America e mi farò curare il cancro con il farmaco da un milione a fiala

probabilmente non mi salverò ma ci ho provato

chi non ce li ha, il povero disperato

cioè i più, ormai

non ce lo possono permettere

quindi attenzione anche la partecipazione

alla spesa pubblica implica delle scelte etiche

in Puglia paghiamo

per un esame

che costa 3 euro

10 euro di ricetta e 3 euro di esame

cioè pago 13 euro

per avere un esame

da 3 euro, cosa sta succedendo?

non riescono più a sostenere

le spese dei laboratori

per cui se lo vuoi aperto vicino casa paghi 13 euro e quindi chiedono al cittadino possiamo chiudere quell'ambulatorio per garantirti una prestazione che ti costa solo 5?

Quindi tu risparmi se ti chiude l'ambulatorio sotto casa, perché andare con i cartelloni e dire no?

Se tu fai ragionare il cittadino dirà sì, soprattutto se la sostenibilità, che è quella che dico, persegue anche un'ottica di miglioramento, di virtuosità.

Dieci interventi è diverso da due, cento è ancora meglio.

Quindi chi ne fa di più, che anche se sbaglia di più, ma impara meglio è prima degli errori che fa, quindi probabilmente migliora.

Gemelli. Io spesso entro in discussione con la collega perché dico, guardate, non siamo tutti i gemelli,

cioè non diventiamo improvvisamente tutti i gemelli, io guardo con molta attenzione e curiosità i gemelli,

cerco di copiare alcuni aspetti organizzativi, innovativi che migliorano la mia condizione,

ma vivo il mio contesto, vivo una sala operatoria senza porte, quando non esiste avere una sala operatoria senza porte,

eppure se uno vuole essere operato lì e vuole quell'ospedale lì, si tiene quella sala operatoria, lo sa il rischio che corre?

O le scelte sanitarie sono state opportune o hanno depauperato le risorse, si è impoverito il terreno, l'albero è cresciuto e sta seccando,

perché non è stato potato e non è stato fertilizzato.

Lo si può fare solo attraverso delle energiche e potature, quindi delle scelte importanti.

Perché la domanda era un esame da 3 euro lo pago 10, quindi 13?

Perché allo sportello ticket non ti dicono se lei lo paga o lo paga di meno?

Strappi la richiesta, mi devono dire, perché la faccio risparmiare, non te lo dicono.

Perché l'input è raccogliete più soldi possibili.

E questo è il problema. Quindi bene l'infermiere che scende in politica, bene l'infermiere che entra nella camera dei bottoni e quindi va a incidere nelle scelte politiche, ma bene anche una profonda, secondo me, riflessione sociale.

E cioè io cittadino voglio essere operato nel miglior centro possibile ma non andrò mai a New York, quindi mi sceglierò in Italia, possibilmente in Puglia, parlavamo prima con la Sardegna, se io vado a farmi operare in Sardegna la mia regione sborserà un sacco di soldi perché è un intervento fatto fuori regione, quindi anziché essere virtuoso per la mia regione io divento un debito.

Ma perché? Perché grazie a Dio ancora scelgo il centro dove farmi operare. La spinta dov'è? Mettere la Puglia nelle condizioni di raggiungere una performance tale per cui. Ecco la lungimiranza. Il problema è che ci guardiamo i piedi, le risorse sono mie e me le consumo io, possibilmente tre le faccio vedere e sette le occulto, perché quelle lì vanno da un'altra parte.

Attenzione, 30 anni di malgoverno o 50 anni di scelte politiche sbagliate, non mi interessa affatto da chi,

ci hanno portati oggi a dover discutere se il robot è opportuno o no, perché è quello.

La laparoscopia quando nacque era una grande novità, quindi catturava la nostra attenzione come ha fatto oggi De Plano.

Io rimango affascinato, è chiaro.

20 anni fa, 15 anni fa, aprivamo la bocca per vedere in ottica che entra opera nacolecistica, adesso è banale.

Quindi è probabile che lo diventi banale.

Il problema è che tutti noi dobbiamo perseguire l'obiettivo di far crescere i centri.

Come tutti noi perseguiamo l'obiettivo che 15 anni fa anche una pinza alla paroscopica costava 200 euro,

adesso con 40 te la tirano addosso.

Perché si è talmente evoluto il sistema che è diventato virtuoso, quindi fa costare di meno, se tutti la vogliono fare.

In questo caso la curva di apprendimento, tutto quello che vogliamo dura di più,

Pazienza, aspetteremo. Un po' come i cellulari, qualcuno dice io ho ancora il primo cellulare, te lo tieni? Ormai i cellulari li troviamo nei fustini del dash e magari tecnologicamente molto avanzati, attenzione alla spazzatura poi, perché diventa tutto ovviamente rifiuto.

La riflessione che volevamo fare alla fine era se conviene vedere un chirurgo meglio seduto a una console, che sto operando me, che sono su un letto distante da lui, quindi apparentemente siamo lontani dal toccare il paziente, il chirurgo tocca il paziente l'opera, in questo caso lo tocca una macchina, ma tra poco ci abitueremo anche a questo tipo di scelta.

Dover comandare dall'ufficio di casa attraverso un telefono l'accensione della cucina, spegnimento del forno, l'accensione della lavatrice lo stiamo cominciando ad accettare.

Ma questo perché nell'evoluzione delle cose sarà quasi normale domani. Quindi è sostenibile tutto ciò? I nostri figli potranno farlo dal lavoro visto che il lavoro richiede sempre più attenzione e tempo da dedicare?

Probabilmente sì, quindi il mio dubbio che mi rimane è quello che oggi vedo con grande sospetto, con grande attenzione riguardo alla enorme spesa, anzi debito che sta generando potrebbe essere o diventare una opportunità per chi volesse in maniera virtuosa credere che la tecnologia aiuta l'uomo, quindi la salute non ha prezzo ma se anche ha un costo vediamo di renderlo sostenibile

E noi siamo i primi a voler pensare che tutto ciò diventi possibile per i nostri figli.

E quindi torniamo alla famosa sostenibilità.

Quasi finito.

Attraverso l'utilizzo di alcune immagini mi veniva da pensare che la radiologia ha fatto salti da gigante.

Meno male, ci trovano il male prima che ancora accada a volte.

Quindi la diagnostica ha preso veramente un posto importante nella alta tecnologia.

Infatti vediamo queste sale di radiologia altro che vedere i vecchi portatili con l'apparecchio con le ruote, non se ne parla proprio, giusto così, benissimo.

Ma l'altro è, se mostro questo a mia madre dirà, un vasso da fiori probabilmente stilizzato, perché siamo riusciti ad entrare all'interno delle arterie e a fare attraverso quasi nessun danno, diciamo così, iatrogeno dovuto alle aperture, la parotomica eccetera,

aggiustare delle arterie, allunghiamo la vita, speriamo che dovessi avere qualche mai sia problema io, lo facciano a me, anzi nella maniera migliore e più avanzata possibile.

Certo non mi faccio operare nell'ospedale zonale con 22 posti letto, se ne parla, andrò dove ne fanno 22 al giorno, dove probabilmente la performance di quell'equip mi garantisce perché guardate piove ancora, abbiamo ancora bisogno dell'ombrello ed è tale da quando l'hanno fatto, evidentemente l'ombrello è quello, c'è poco da fare.

Nell'aspetto invece della chirurgia è tutto un divenire, un evolversi. Quindi alla fine la domanda diventa rendiamo sostenibile, perché dipende da noi, quello che è meglio, quindi il meglio possibile sempre per noi.

Se serve a me, per me la salute non ha prezzo, ma se ha un costo cercherò di renderlo sostenibile. Grazie.

Non solo da regione a regione per farsi operare, ma adesso andremo anche in Europa.

L'Europa è aperta, quindi ognuno sarà libero anche di andarsi a operare in altre nazioni.

Io da europeista convinto da sempre, credo che sia anche l'Europa forse la salvezza dell'Italia.

Comunque scusate, piccola parentesi mia. E dopo anche un'altra cosa, non solo Puglia, anche Veneto, ci sono ospedali, ospedaletti, ambulatori, tante realtà che portano voti ai politici.

Quindi caro Salvatore tu hai detto tante cose che sappiamo, giuste e così, che ce le hai ricordate, però l'ospedale sotto casa vuol dire voti, altrimenti non esiste più il politico, altrimenti va questo politico a fare neanche a potare gli alberi ma va proprio a fare qualcos'altro.

E dopo bisogna vedere anche la popolazione, io parlo per quello che vedo io, non solo Veneto ma provincia di Verona, che ancora noi siamo tanto legati a dire ho il mio ospedaletto, ho il mio ospedale e ce l'ho lì.

Non vado a fare 10 chilometri, lo voglio lì nel mio paese.

Vabbè, comunque abbiamo iniziato con questi discorsi e finiremo anche con questi che sono d'altra parte giusti.

Ultima relazione sulla sterilizzazione, quindi il nostro esperto ce ne parla,

ci aggiorna su Asepsi e tecnologia il nostro caro amico Gian Piccolo, salvatore di Piazza

Armerina, coordinatore della centrale di sterilizzazione.

Buongiorno a tutti, un ringraziamento agli organizzatori per l'invito, saluto i moderatori

e un grazie particolare alla Presidente AICO Maria Caputo che mi ha dato l'opportunità

di essere qui oggi. Asepsi e tecnologia, in verità l'idea di questo lavoro non è mia,

l'idea è di Maria Caputo, la quale poi nel proseguo dello svolgimento ha affidato a me

l'incarico di portare avanti la tematica. Asepsi intendiamo sicuramente tutto ciò che

viene fatto per preservare la sterilità. Quindi sono tutti quei comportamenti, tutte

quelle misure che mettiamo in atto quando dobbiamo venire a contatto con cose sterili.

Allora la prima è sempre una provocazione e siccome leggendo i giornali quotidianamente

vengono fuori delle notizie che spesso ci riguardano in prima persona come malasanità,

allora la scelta questa volta è caduta su di Andrea, prima pagina 20 notizie, 21

ingiustizie allo stato che fa, si costerna, si indigna, si impegna, poi getta la

spugna con gran dignità. Le infezioni non si cercano e quindi non ci sono, il cane

che si morde la coda no? Oppure le infezioni non ci sono e quindi non si

cercano perché la convinzione è che le infezioni non ci sono.

secondo me tre sono gli elementi fondanti

il primo è la cultura

il secondo è le dimensioni del fenomeno

il terzo sono le azioni

per quanto riguarda la cultura

se voi andate in giro, a me è successo spesso

e andate a chiedere se in quella unità operativa ci sono infezioni

la risposta è sicuramente no

ora io dico

se per infezione noi intendiamo il pus che scorre a fiumi

Con ogni probabilità di queste se ne vedono fortunatamente poche. Se per infezione noi intendiamo e utilizziamo quelle che sono le definizioni che ci vengono soprattutto dai CDC di Atlanta allora io dico che sicuramente ce ne sono e ce ne sono pure parecchie.

E vi ho portato gli ultimi report di cittadinanza attiva. Io sono più affezionato alla prima perché quello del report del 2010 fu secondo me fantastico.

A metà ottobre viene fuori il report del Ministero della Salute che diceva a fronte di oltre 23 milioni di procedure chirurgiche solo 119 eventi avversi.

intorno al 20-22 ottobre viene fuori il report di cittadinanza attiva che dice tutta un'altra cosa

e allora dove sta la verità?

Quindi loro dicevano la malpratica è in aumento, le liste d'attesa sono in aumento,

le infezioni ospedaliere non accennano a diminuire.

Nel 2011 il report dice che le infezioni sono in posizione stabile,

Nel 2012 le infezioni nosocomiali mantengono sempre la stessa rilevanza, il report 2013 punta l'obiettivo sulle strutture, dice che le condizioni igieniche delle strutture lasciano a desiderare e quindi il rischio che i pazienti possano andare incontro delle infezioni sono alti.

Io dico, ma cittadinanza attiva, questi dati da dove li prende?

Io in letteratura non riesco a trovarne se non piccoli esempi di piccole ricerche.

Questa volta i dati ci sono perché è partito nel 2011 ma anche l'anno scorso

c'è stato uno studio di prevalenza europeo sulle infezioni ospedaliere e a luglio sono

stati pubblicati i primi dati. Vedete, noi abbiamo avuto come Italia circa il 6%. Poi

la dottoressa Moro l'11 luglio in qualità di coordinatore nazionale di questo studio

ha pubblicato i dati che riguardano l'Italia. Allora noi abbiamo una prevalenza del 6,6, dice quali sono le unità operative più a rischio, dice quali sono in termini di frequenza quelle più frequenti e dice che noi siamo quasi in media con l'Europa, visto che la media europea è del 6%.

Ora se io faccio un salto indietro questo numero è molto simile a uno studio fatto sempre dalla dottoressa Moro nel lontano 1983, il famoso studio Sipio, studio italiano di prevalenza sull'invenzione ospedaliere che mi dava lo stesso risultato e che per tanti anni alcuni relatori hanno portato in giro barattandolo, spacciandolo per dato nazionale.

Quindi era un dato vecchio. Allora io dico ma in questi 30 anni che cosa è cambiato? Se 30 anni fa eravamo fermi a 6,5 credo 6,7 adesso siamo al 6,7 quindi in questi 30 anni sembra non sia cambiato nulla.

però se vedete l'ultima

la presa di posizione

del Parlamento Europeo del mese scorso

e quindi adesso che loro

hanno preso posizione io mi sento più

tranquillo caro Salvatore

perché prima non ero tranquillo

adesso loro hanno preso posizione e sono più tranquillo

quindi basta con 37.000 morti

a causa delle infezioni

l'assistenza deve essere

più sicura, bisogna formare

il personale sanitario

bisogna fare diminuire

tutti questi eventi avversi bisogna stanziare più risorse. Questa risoluzione è stata votata

all'unanimità dal Parlamento in seduta plenaria però non vorrei che facessimo la fine della

direttiva comunitaria 42-93 sulla sterilizzazione che dopo 20 anni dalla sua pubblicazione ancora

oggi non viene applicata. Quindi che cosa sappiamo noi di queste infezioni? Sicuramente il 90% avviene

in sala operatoria se parliamo di infezioni del sito chirurgico. Sicuramente i comportamenti

del personale le influenzano, sicuramente prevenirle è molto importante. Il progetto

SEMIC, cioè lo studio SIPIO dell'83, prese spunto da questo. Questo è uno studio americano

durato oltre dieci anni, cominciato nel 1972. Questo studio dimostrò che nel periodo di

osservazione dei 10 anni, tutti quegli ospedali che si erano dotati di misure di prevenzione

ebbero una riduzione del tasso di infezione fino al 48% per quanto riguarda le infezioni

e delle ferite chirurgiche definite pulite, mentre nello stesso periodo gli ospedali che

non si dotarono di efficace misure di prevenzione ebbero un aumento del tasso di infezioni fino

fino al 31% per quanto riguarda quelle delle vie urinarie.

Quindi la prevedibilità delle infezioni del sito chirurgico, le linee guida.

Quindi quelle dei CDC di Atlanta, quelle del National Institute of Clinical Excellence,

che sarebbero quelle inglesi, e il sistema nazionale linee guida italiano.

Le infezioni del sito chirurgico sono quelle che lasciano più esiti negativi, hanno più costi e aumentano l'adegenza.

Alla conferenza dell'anno scorso di aprile della società di epidemiologia d'America ha stimato quasi 7 miliardi e mezzo di dollari spesi in più,

oltre 13 mila morti, oltre 290 mila infezioni l'anno e il costo per ogni singola infezione di circa 25 mila dollari.

Vi rendete conto con tutti questi soldi che sono quasi un quarto o mezza manovra economica italiana quante altre cose avrebbero potuto comprare o quanti altri servizi si sarebbero potuti dare?

però non c'è un rapporto di tipo causa ed effetto

cioè ad una contaminazione non è detto che corrisponda a un'infezione

perché l'infezione ci sia è necessario tenere conto di queste tre variabili

il grado di virulenza del microorganismo che ci attacca

il grado di contaminazione cioè la quantità

e soprattutto quelle che sono le difese dell'ospite cioè del nostro organismo

Prova ne sia che per aumentare queste difese noi che cosa facciamo? Somministriamo la profilassia antibiotica. Per aumentare sempre queste difese noi che cosa facciamo? Facciamo l'antisepsi.

Quelle che vedete scritte qui non sono cose trovate ieri su internet, sono cose vecchie di oltre 30 anni perché la seconda conferenza mondiale sull'infezione ospedaliere tenutasi in Canada nel 1980

1980, sentenziò che per quanto riguarda l'efficacia dimostrata, al primo posto la sterilizzazione,

poi il lavaggio delle mani, io più in generale ho voluto intendere l'antisepsi dell'acute,

ed è quello di cui ci occuperemo nel prosieguo, il cateterismo vescicale a circuito chiuso,

la corretta gestione dei cateteri cardiovascolari, l'abbigliamento sterile in sala operatoria.

Quindi vedete sono tutte cose che ci riguardano molto da vicino per quanto riguarda il lavoro che noi andiamo a svolgere nelle nostre sale operative e se quelle sono le variabili che potremmo standardizzare poi arriviamo noi che siamo la variabile che non possiamo standardizzare.

Allora per farvela capire meglio vi ho portato qui due righe tratte da una canzone di Gaber a tutte le risposte chiare dentro la sua testa concentrato di opinione e quando ha voglia di pensare pensa per sentito dire.

Che cosa voglio dire questo? Che spesso noi ci limitiamo ad ascoltare le persone che vengono a proporci delle novità e prendiamo per buono tutto quello che ci viene detto senza mai metterlo in dubbio o senza mai andare a verificare di persona se quello che ci hanno detto corrisponde a verità o meno,

se c'è evidenza in quello che dicono eccetera e vi faccio un esempio stupido banale e spesso vi sarà capitato di vedere dei flaconi di disinfettante con su scritto sterilizzante, io mi ricordo che tanti anni fa c'era un famoso prodotto che comincia per V e finisce per N dove c'era scritto sterilizzante, allora chi veniva a proporlo dice no guardate che se usate questo per gli endoscopi questo li sterilizza

perché c'è scritto qui sterilizzante, ci siamo? Poi col tempo abbiamo capito che loro giocavano sull'equivoco e che per gli americani sterilizzante vuol dire disinfettante di alto livello, ma loro questo non ce lo dicevano, ci vendevano il prodotto come un prodotto sterilizzante.

Quindi l'invito, la provocazione che cosa vi vuole dire? Che quando vengono da voi a proporvi delle novità intanto le accettate, vi fate lasciare la documentazione, poi vi mettete su internet e andate a cercare.

Un po' il lavoro che ho fatto io, spesso purtroppo si trova solo materiale in inglese, la produzione bibliografica italiana è molto scarsa per cui bisogna attrezzarsi lì con il traduttore online che spesso dice un'altra cosa rispetto alla domanda che noi abbiamo fatto oppure con il vocabolario.

Se avete la fortuna come quella che ho io di avere a casa delle figlie che l'inglese lo masticano molto bene, allora il vostro lavoro è un po' agevolato.

Quindi l'evoluzione dei comportamenti, noi siamo passati dal manzionario, ve lo ricordate, decreto 225 del 1974 dove erano elencate tutta una serie di cose che potevamo fare, altre che potevamo fare su prescrizione sotto il controllo e altre che non potevamo fare.

A metà degli anni 90 il movimento dell'EBN sulla scorta dell'EBM, quindi l'assistenza infermieristica basata sull'evidenza, negli anni 2000 le prove di efficacia, quelle che oggi chiamano le buone pratiche.

Anche il ministro Balduzzi nel decreto attuativo parla di buone pratiche, dice che se noi utilizziamo le buone pratiche nel caso di colpa lieve non saremo condannati, il danno comunque va risarcito, però non saremo condannati.

Questa cosa ci consola. Quindi come le evidenze sono cambiate, cioè come è cambiato il comportamento, anche le evidenze nel tempo sono cambiate.

Noi siamo partiti dalla prima linea guida sulla prevenzione dell'infezione della ferita chirurgica del 1985 che avevano tirato fuori i CDC a quelle del 1999 dove non si parlava più di ferita ma di sito e poi è venuta fuori una revisione a cura dell'istituto nazionale sull'eccellenza clinica,

quindi a cura degli inglesi sulla prevenzione e cura delle infezioni del sito chirurgico.

Qual è l'obiettivo dell'antisettico? Adesso entriamo più nel concreto.

Qual è l'obiettivo? È quello di ridurre l'infezione, rimuovendo lo sporco e i microorganismi transitori

perché quelli residenti li sono e li restano e la scelta ovviamente non può non tenere conto

del paziente, non sono io che scelgo, o meglio dire scelgo io in base al paziente, cioè

quello che va bene per uno potrebbe non andare bene per l'altro, invece noi spesso a tappeto

per tutti. E poi quali sono le caratteristiche che questo antisettico deve avere? Quindi

Quindi ridurre significativamente i microrganismi non deve irritare, deve essere ad ampio spettro, deve essere ad azione rapida, deve avere un effetto persistente, deve rimanere efficace in presenza di materiale organico, deve essere, come diceva Salvatore, conveniente.

Cioè perché alla fine di soldi parliamo, quindi deve avere tutte queste cose senza tralasciare la convenienza.

Allora siccome da qualche parte bisogna pur cominciare, adesso noi andiamo ad esaminare l'evidenza scientifica, quindi cominciamo come punto di partenza, io ho preso fuori quello che dicono i NICE.

Quando parlano di preparazione antisettica dell'acute loro dicono che base acquosa o base alcolica, iodopovidone o clorexidina sono i più adatti.

Se parliamo di telo da incisione loro dicono che non è necessario avere un telo da incisione, anzi spesso potrebbe anche essere controproducente.

Nel caso in cui è necessario o lo riteniamo necessario allora questo deve essere impregnato di odio, quindi il telo da incisione senza iodio, dicono i NICE, non lo dico io, questa è una traduzione dall'inglese all'italiano, quindi non ve la prendete con me.

Questo io l'ho preso da un lavoro che hanno fatto i medici di direzione ospedaliera, tutti quelli che sono sotto sono tutti componenti dei vari organismi eccetera, non ultimo Gianfranco Finzi che ne è il presidente nazionale.

Io l'ho preso dalla restampa del 2009, loro parlano invece di clorexidina in soluzione saponosa, io diopovidone al 10 in soluzione saponosa.

Questo c'è un volumetto, io l'ho preso da lì, ve l'ho portato senza nulla togliere e nulla aggiungere.

E non vogliamo citare il manuale per la sicurezza in sala operatoria che è venuto fuori nell'ottobre del 2009, obiettivo 4.11 prevenire le infezioni del sito chirurgico che recita testualmente la cute deve essere preparata con un agente antisettico appropriato prima dell'inizio dell'intervento, cioè non dice praticamente nulla di quello che noi avremmo voluto sentirci dire.

E l'agenda deve essere scelta sulla capacità di diminuire eccetera eccetera. Quindi noi abbiamo la linea guida del 2008 che dice acquoso o alcolico, il documento dei medici di direzione ospedaliera che dice acquoso, la raccomandazione del ministero che non dice nulla.

Non l'ho detto. Allora io sono andato più in là. Io la conosco, è stata anche ospite nostra a Torino, se voi ve lo ricordate, e la dottoressa Curti.

La dottoressa Curti dice di più, lei è stata per tantissimi anni la farmacista San Raffaele a Milano, quindi è una che con le molecole, con i disinfettanti eccetera ci ha lavorato, ne capisce, si spinge oltre, dice che l'associazione di alcol con altri antisettici presenta un'attività potenziata delle caratteristiche di efficacia propria dell'antisettico.

E ancora, migliore protezione per le infezioni del sito chirurgico perché unisce all'azione efficace e rapida ma fugace dell'alcol l'effetto persistente dell'antisettico associato.

Quindi lei dice che deve essere alcolico. Quindi noi siamo passati dai nice che dicevano o l'uno o l'altro, ai nostri che dicevano acquoso, al parere dell'esperto che io condivido in pieno che dice che deve essere alcolico.

Vi voglio portare però a riflettere perché l'antisettico, il detergente o la frizione antisettica non sono l'unico elemento al quale noi dobbiamo pensare perché se parliamo di lavaggio delle mani,

Oltre all'antisettico noi dobbiamo tenere conto dell'acqua che deve essere pulita e calda, dobbiamo pensare al tempo di contatto che l'antisettico deve avere con la nostra cute, dobbiamo pensare a come asciugare queste mani prima di mettere il camice sterile e poi indossare i guanti sterili, dobbiamo pensare alla posizione delle mani e dobbiamo pensare anche a come fare i lavaggi successivi.

Tutte quelle che vedete, cioè l'asciugatura, la posizione eccetera, fanno parte tutte delle raccomandazioni dei CDC e sono tutte classificate come categoria 1B.

Allora la scomposizione in fattori primi, quindi dicevamo all'inizio di questa nostra chiacchierata, sterilità, allora per sterilità noi intendiamo il sito chirurgico, lo strumentario, i dispositivi medici, soprattutto gli impiantabili, quali le protesi.

Questi sono sterili, prima di cominciare l'intervento sono sicuramente sterili.

La sepsi, quindi per far sì che tutto ciò rimanga sterile, la sepsi da che cosa è data?

Dal copricapo, dalla mascherina, dal lavaggio chirurgico delle mani, dal camice sterile, dai guanti sterili,

dall'antisepsi, dal campo operatorio, dalla delimitazione del campo e dalla sterilizzazione.

Tutte queste sono sempre raccomandazioni di categoria 1b.

Quindi c'è molta evidenza che l'uso di tutto questo, perché non basta avere il migliore antisettico se poi noi queste cose qui non le facciamo o non le mettiamo in pratica.

Quindi non limitiamoci solo all'antisettico perché l'antisettico sicuramente farà la sua parte ma se io non lo utilizzo bene o se io il campo operatorio me lo vado a inquinare per i fatti miei l'antisettico non farà nulla.

Anzi, allora quali sono i comuni errori? In alto a sinistra la mascherina l'ha dimenticata, se non sono qui per caso. Vedete l'altro, sempre in alto, la mano più bassa del campo operatorio sotto la cinta.

Dove l'avete vista mai questa cosa?

Qua in basso a destra, vedete, c'è qualcuno che dovrebbe spiegare a questo signore che il guanto è sterile ma la mano no.

E lui con la mano non vestita non può tenere il guanto sterile in quel modo.

C'è poco poi con l'antisettico, cosa vado a fare se io già ho contaminato tutto.

All'altro signore in basso a sinistra qualcuno dovrebbe spiegare che il gomito va tenuto più basso della mano e non più alto quando c'è il risciacquo, così non va altro che prendere la sporcizia dal gomito e riportarla nelle mani.

E in ultimo quest'altra foto per dire che l'antisepsi non si fa così.

Quindi dopo aver visto quello che non si fa, cominciamo ad avviare e a tirare un po' le conclusioni di questa nostra chiacchierata.

E ritorniamo alla dottoressa Curti che dice, accurata detersione preliminare.

Per chi non lo sapesse una delle raccomandazioni dei CDC che poi era stata anche riproposta in un elenco di raccomandazioni inserite nella linea guida per la profilassi antibiotica per operatoria nell'adulto che ha emanato il nostro sistema nazionale di linea guida è quella di lavare a fondo la zona di incisione prima di applicare il disinfettante.

Poi la scelta del prodotto e la metodica applicativa che deve essere efficace, sicura e adeguata al rischio connesso, perché ricordiamoci che abbiamo sempre a che fare con delle sostanze chimiche, la sala operatoria è un luogo di rischi, rischio fisico, chimico, biologico.

Quindi ricordiamoci anche questo, di adottare procedure validate e protocollate e garantire una formazione in formazione per mantenere allineate allo stato dell'arte.

Stato dell'arte che significa il grado di massimo sviluppo, non significa lo stato attuale, lo stato attuale è una cosa, lo stato dell'arte è un'altra cosa, quindi in un determinato momento il grado di massimo sviluppo è rappresentato da una certa cosa, un certo processo, un certo prodotto.

Non è detto che domani mattina questa cosa non possa essere sovvertita da ulteriori evidenze. La cosa importante è stare attenti all'alcol. A chi di voi non è successo che ha preso fuoco? A me è successo più di una volta.

Tanti anni fa però è successo, quindi è inutile che ce lo nascondiamo, se giochiamo con l'alcol così è.

Bisogna utilizzare degli accorgimenti ovviamente, quindi utilizzare il prodotto necessario, minimo, indispensabile per trattare quel sito, quindi a seconda del sito bisogna dosare la quantità di prodotto.

far sì che questo non si raccolga tipo sulla piastra ad esempio o non imbregni i teli eccetera,

non mettere nulla, lasciare asciugare questo prodotto e non utilizzare le garze per toglierlo

perché così acceleriamo poi le procedure perché in quel modo non abbiamo fatto altro che rimuovere l'antisettico

senza ottenere niente, accertarsi che il personale sia informato sul problema dell'infiammabilità.

Voi adesso la domanda è sì, ma quale antisettico? Base acquosa o alcolica? Clorexidina o iodio? Prelievo frazionato o dose singola?

Se fosse di cateteri vascolari io la risposta ce l'avrei chiara. C'è la linea guida dei CDC d'Atlanta del 2011 che è di una chiarezza impressionante.

Per quanto riguarda il prelievo venoso periferico, l'uno o l'altro va bene.

Raccomandazione di categoria 1b, se parliamo di cateteri centrali, se parliamo di cateteri arteriosi, il discorso cambia.

Loro dicono che deve essere clorexidina allo 0,5 in soluzione alcolica.

Ci siamo? Se la clorexidina non la possiamo utilizzare perché il paziente è sensibile o allergico, allora utilizziamo iodio, ma sempre in soluzione alcolica.

Quindi qui le scelte sono state fatte. Io, come vi dicevo, ho cercato, ho cercato e ricercato.

Allora in alto i canadesi dicono clorexidina in soluzione alcolica per la prevenzione delle infezioni, anche i NICE che nel 2008 non prendevano posizione in un aggiornamento del 2011 dicono sembra che l'uso della clorexidina in soluzione alcolica dia risultati migliori, sicuramente gli studi a nostra disposizione tuttavia oggi non ci portano a un risultato migliore.

ad aggiornare la raccomandazione che sicuramente sarà aggiornata in seguito. Gli scozzesi dicono che l'utilizzo di clorexidina al 2% in soluzione alcolica è una raccomandazione di categoria 1A, quindi secondo i loro studi, questo è una pubblicazione del dicembre del 2012, quindi meno di un anno fa.

Quindi loro dicono che per quanto riguarda la preparazione del campo operatorio utilizzare clorexidina al 2 in soluzione alcolica, questa è l'evidenza che io ad oggi sono riuscito a trovare e a produrre.

Per cui sicuramente per concludere per quanto riguarda gli antisettici ci vorranno sicuramente ulteriori ricerche per vedere che cosa è meglio, così come sui teli da incisioni ci vogliono ulteriori ricerche per definirne l'utilità e se usarle o meno eccetera.

Però vi voglio portare su questa slide perché secondo me racchiude tutto quello che noi abbiamo voluto dire oggi, cioè quello cerchiato di rosso è il pericolo che noi corriamo.

Per cui la linea guida degli scozzesi è di utilizzare degli applicatori monouso sterili di clorexidina al 2% in soluzione con alcol che oggi dovrebbe essere considerato lo standard.

Così eviteremo questo spreco di risorsa, eviteremo di contaminare prima sia la pinza che la giotola che il disinfettante perché spesso noi apriamo e chiudiamo e spesso il flacone di un litro se non lo consumiamo non lo buttiamo quindi la possibilità che questo possa infettarsi è molto alta.

Però per chiudere ricordatevi che l'antesettico migliore è quello che non provoca danni al paziente.

e teniamo

insomma abbiamo

vediamo

abbiamo un quarto d'ora

siamo stati dentro alla grande

va bene che manca una relazione

la prima

però ecco

prima della discussione vorrei

da parte mia

in maniera molto

molto sincera

complimentarmi con voi

Voi partecipanti nel senso che da qui si vede e si sente tutto, si vede tutta la platea.

Siete stati molto attenti e anche in silenzio nel seguire tutte quante le relazioni.

Ripeto, non è una sviolinata, è veramente perché fa piacere vedere e soprattutto è un merito anche a chi ha presentato tutte le relazioni

che sono state coinvolgenti, interessanti e quindi un bravo e un complimenti a chi ha partecipato.

Ok, dieci minuti, un quarto d'ora, poco meno per qualche domanda, qualcosa, qualche esperienza anche propria.

Vorrei allora dire una cosina io, una domandina, così niente di che ai colleghi qua della Sardegna,

però anche a chi, anche tra di voi, svolge, fa la strumentista, l'infermiere in sala operatoria, in sala dove si usa il robot e tanta tecnologia.

Immagino che insomma come ha detto adesso per la robotica sono state scelte o come su base volontaria o comunque non so su esperienze o altre,

una piccola equipe intanto, però voi strumentisti e noi, perché anche io una volta lo ero, piace, entusiasma, si partecipa a questo o è una cosa noiosa che non dà soddisfazione,

non ha quella carica

come partecipare

nel taglio, nel passare i ferri

o altro così perché tanto tempo

lo si passa a braccia

e incrociate

quando hai cambiato un'ottica

dopo te ne stai lì

cioè come la

se qualcuno vuol dire qualcosa o i colleghi

come la nuova

strumentista come vede

questa tecnologia

come la vive

allora

Allora, penso che non sia molto noioso per lo strumentista robotico strumentare l'intervento.

Uno perché non ha tempo di girarsi i pollici, perché è impegnato sia nella preparazione dei fili di struttura per quanto riguarda il clampaggio,

per eventuali anastomosi e sia anche nelle fasi delle sostituzioni delle varie pinze durante l'intervento.

per cui è in fase molto attiva rispetto alla videolapara come quella tradizionale.

Allora, relativamente, a meno che uno non si prepari, perché la nostra equip, infatti, siccome determinati fili vengono aperti al momento,

una volta che parte l'intervento, poi successivamente ci si prepara le varie misure e le varie strategie.

Per cui anche questi tempi sono stati importanti perché vanno a togliere i tempi di preparazione, perché se noi partiamo con l'intervento già con i fili pre-tagliati, chiaramente nel pre-intervento perdiamo un sacco di tempo.

Invece questo viene fatto nei tempi morti di pausa durante il periodo robotico.

Essendo sempre la stessa equipe plurispecialistica, questo ti porta a far sì che anche la nostra equipe abbia una visione a 360 gradi sulla chirurgia vascolare, sulle lobectomie, sull'urologia perché facciamo tutti gli interventi di urologia, sulla chirurgia generale a livello intestinale e poi anche a livello ginecologico.

e abbiamo iniziato due settimane fa anche con l'Otorino.

Per cui infatti a questo punto, siccome il nostro compito è quello di far lavorare giorno e notte il robot

per cercare di ammortizzare queste spese che ci sono, lo facciamo solamente facendo lavorare il robot.

Per cui la nostra azienda ha istituito anche una convenzione con l'università

per fare in modo che anche l'università, i ginecologi dell'università possano utilizzare il robot, ecco perché come parlava il collega di avere non 50 colonne e 50 strumenti per ogni primario, c'è un robot che cerchiamo di utilizzare in tutta e in gran parte delle varie specialità e questo penso che serva per ammortizzare i vari costi.

Per cui il personale dedicato ha poco tempo per quanto ci riguarda da dedicare, da girarsi i pollici durante l'intervento perché è in fase attiva, infatti anche sul filmato si vedono molte fasi dove l'infermiere ormai è diventato il secondo in robotica.

Sì perché è stata la nostra cosa di impiantare i ferristi solo e sicuramente sempre gli stessi perché devono conoscere il robot nei minimi particolari.

Perché è capitato due volte che il robot è entrato in tilt, si è spento, tutti sono entrati in tilt perché con un minimo di savoir-faire lo strumentista ha dato due indicazioni, ha riassettato, sbloccato le pinze, riassettato tutto e ripartito in modo tranquillo.

Però ci sono stati momenti, e questo se capita con strumentisti che non sono all'altezza, succede un caos.

Anche per gli altri relatori, le relazioni, le colleghe del Gemelli, Casarano, Giampiccolo, abbiamo altri cinque minuti abbondanti.

Prego.

Sì, sei te.

Mi rivolgerei alle colleghe del Gemelli di Roma, o anche agli altri colleghi.

vorrei sapere la vostra tendenza

il vostro organigramma in sala operatoria

perché la tendenza che si sta creando

sta sviluppando nella mia realtà

è di introdurre l'OS

due infermieri

e basta

o perlomeno questo è quello che vorremmo fare

non lo stiamo facendo

però se non ho capito male

voi lavorate con due infermieri

e un OS per...

no, ho capito malissimo

lo staff di sala

è costituito da un infermiere strumentista

Da un infermiere fuori sala. Gli ausiliari sono ausiliari che poi ci danno un supporto in alcune attività, questo sì, soprattutto nelle posizioni complesse dei pazienti se è necessario più persone per girarlo.

Anche se poi gli ausiliari hanno vari titoli, perché c'è l'OS, c'è l'OTA, ma inquadrati tutti come ausiliari, hanno una funzione di trasporto e pulizia e sono al di fuori delle sale operatorie e gestiscono il settore, i rientri, le pulizie, i trasporti dei campioni biologici, il rifornimento magazzino.

Ciò non toglie che se si ha bisogno di una collaborazione in sala in termini proprio di forza lavoro, questo vengono chiamati, ma non sono assolutamente inquadrati come figure di supporto all'interno della sala.

Non è previsto dall'azienda e non penso neanche che lo preveda.

La terza unità, l'infermiera di anestesia?

No, da noi non esiste proprio, tant'è che non c'è neanche più il master per l'infermiere di anestesia, uno perché come tutti i policlinici universitari ci sono 100.000 specializzanti che stanno dietro all'anestesista

E comunque l'infermiere fuori sala assiste anche, collabora all'induzione dell'anestesia generale ma anche delle anestesie periferiche sia spinali o epidurali insomma.

Ma il pensiero delle figure di supporto, almeno nella mia azienda, verrà visto come una collaborazione nei reparti, ma non nell'ambito delle sale operatorie, dove ancora rimaniamo fermi alla presenza degli infermieri e delle ostetriche,

avere gli ausiliari sui quali contare nel momento della necessità, ma non come figura di fuorisala, perché quello che propongono è non a integrazione ma a sostituzione della figura fuorisala, quindi evidentemente è la cosa migliore mantenere due infermieri.

Perché nella mia realtà oltre che lavorare in tre unità femmeristiche prevalentemente, anzi addirittura noi ci scambiamo come ruolo, siamo strumentisti, circolanti.

Sì, anche noi, questo è polivalenti.

Sì, polivalenti. Abbiamo introdotto l'OSSI che mantiene sempre il compito di trasporto dei pazienti e di pulizia delle sale, ma sta anche in sala a fare, mi spassi il termine, l'infermiere circolante, ossia aprire il materiale sterile, il posizionamento, collabora con quello che è il nurse.

Senza la figura della fuorisala, cioè senza il secondo infermiere in sala?

Questo è quello che sperano, però per adesso...

Ecco perché ti dico, perché questo è l'orientamento, ecco perché secondo me non è…

Ci sono interventi, no, quelli di chirurgia generale oppure quelli di interventi considerati minori, quelli di dermatologia?

È tutta di alta complessità.

Ci sono le regioni, voi sapete che diversa parte della sanità è destinata a linee guide regionali.

e se esaminiamo quelle della Puglia perché è chiaro che poi ognuno conosce e vive quelle della regione a cui appartiene

la Puglia in un primo momento ha fatto un distinguo innanzitutto dicendo che per le chirurgie medio-basse

prevedeva un infermiere strumentista, uno di sala e prevede la figura dell'OS ad integrazione dell'infermiere di sala

e invece per le sale operatorie ad alta specialità dove la chirurgia è di alto livello compresa la trapiantologica

apriva un varco sulla terza unità infermieristica, ma di fatto con i numeri e con le assunzioni non l'ha mai attuato.

Quindi allo stato attuale noi abbiamo, poi le sale secondo me sono tante repubbliche marinare,

ovviamente si autogestiscono in questo perché ad esempio nelle stesse regioni così come se voi esaminate le vostre

troverete che ci sono ospedali che hanno la figura dell'infermiere di anestesia

mentre noi praticamente viaggiamo con la stessa organizzazione per quanto riguarda l'infermiere di anestesia dedicato

Però io dico, grazie a Dio, la figura di supporto OS da noi è una figura integrata di supporto all'infermiere di sala.

Quindi, ma non abbiamo, oltre alla strumentista, due infermiere in sala, proprio un sogno che noi non possiamo ancora avere.

Nonostante parliamo di trappianti, il collega mi dice che anche nella regione Veneta l'organizzazione è così, se c'è qualcuno che ha un'organizzazione diversa fatecela sapere perché ma questo è il confronto che tutte le volte chiude i nostri.

A noi ce la fanno passare come degli obiettivi a progetto a costo zero, la mancanza del terzo infermiere o del supporto os in sala, non so se nelle altre realtà è uguale, perché noi siamo in due in sala, sono 24 anni che faccio lo strumentista, io sono a favore della tecnologia, attualmente sto facendo la certificazione per le etavi, però all'angelo da noi siamo solo in due, anche su una cardiochirurgia siamo solo in due, su una neurochirurgia siamo solo in due.

io volevo sapere appunto

il servizio sanitario nazionale

accetta a livello nazionale

questa situazione

non solo regionale

nelle linee guida e spers

perché io non ho trovato da nessuna parte

in internet o sui libri

la figura

che cos'è la vera figura dell'OS

solo per sentito dire

non so se c'è qualcuno che me lo può spiegare

noi all'angelo la figura dell'OS

non ce l'abbiamo praticamente in sala

fa le pulizie, sistema i sacchi, però onestamente per aprire una cosa sterile, penso che, non so, scusa l'intervento, più che di linee guida, diciamo che la mamma di tutte le direttive è il famoso decreto Bindi del 97, il 14 gennaio 97,

che dice che i requisiti minimi sono due chirurghi, un anestesista e due infermieri.

Questo decreto legislativo è stato recepito nel tempo da tutte le regioni italiane,

comprese le due province autonome di Trento e Bolzano.

Solo la regione Trentino Alto Adige, ovviamente, avendo già le due province autonome recepite, non l'ha recepito.

Però l'aspetto da tenere secondo me sotto stretta osservazione non è tanto quando il decreto parla della dotazione minima quanto quello che dice dopo perché anche a livello regionale non c'è questa chiarezza.

perché poi loro parlano che la dotazione deve essere in rapporto al volume delle attività, questo vuol dire lasciare carta bianca e quindi ognuno è libero di interpretare come meglio crede questa cosa.

Da un lato ti dice minimo due, dall'altro lato ti dice rapportato al volume delle attività, cosa vuol dire?

Però secondo me sotto due non bisogna andare, non bisogna accettare di lavorare con una seconda figura circolante in sala che non sia un infermiere

a meno che qualcuno non si prenda la briga di dire che quella persona sta lavorando sotto la sua diretta responsabilità

e lo deve mettere per iscritto, perché se lavora con me in sala operatoria, siccome la responsabilità è mia,

lui fa solo quello che dico io, quando lo dico io e come lo dico io.

A meno che qualcun altro, il caposala ad esempio, una volta qui in questa sala con un coordinatore che veniva dal nord abbiamo avuto questo tipo di approccio, io dico per carità se il coordinatore scrive che quell'OS, quell'OTA, quell'ausiliario è lì in maniera tale che sia chiaro e inequivocabile domani che quel signore non era lì per me,

che con me non aveva nulla a che spartire, che non è il mio interlocutore, allora va bene, personalmente non accetterei mai di lavorare, io strumentista e un altro circolante, non è il mio interlocutore, lui fa solo quello che io dico di fare, perché è così che funziona.

allora scusa un secondo che dopo chiudo

due conti al volo

io l'ultimi due anni ho lavorato

in cardiochirurgia, per preparare un tavolo

di cardiochirurgia ci vuole circa un'ora

il paziente cardiochirurgico

non viene preparato nel reparto o in terapia intensiva

ma viene preparato nella sala

dall'infermiere di anestesia

o in quel momento di sala perché siamo solo in due

un'ora per preparare il tavolo

chirurgico, un'ora per preparare il paziente

se avessi avuto la terza persona

in un'ora facevo entrambi

per 365 giorni all'anno

per 800 o 900 interventi

sono più di 1000 ore perse

e spese per mantenere una sala operatoria

per 10 anni sono 10.000 ore

quanto mi viene a costare questa spesa in 10 anni

forse magari potevo prendermi

il robot anch'io

no, questi calcoli

dovrebbe farseli la sua direzione

dovrebbe farlo qualcuno

infatti, ma però

la mia direzione mi sta dando degli obiettivi

con progetto a costo zero

La direzione dovrebbe dotare quella sala operatoria di personale in rapporto al volume delle attività, è scritto, se non lo fa è un problema dell'amministrazione.

Io dico che molte delle nostre colpe vengono dai vertici che non sono all'altezza.

Bene, allora io vi ringrazio tutti i relatori e moderatori di questa sessione, invito i prossimi moderatori a prendere posto

e anche i relatori di questa sessione che comincia, che è altrettanto interessante perché vedremo a confronto vari modelli di formazione degli infermieri

Grazie per averci seguito.