Gestione endoscopica chirurgica di una complicanza di GEA in Gastric Bypass Roux en Y” C. Callar

La prima la presenterà Cosimo Callari, dal Fatebene Fratelli di Palermo,

gestione endoscopica chirurgica di una complicanza di geogastric bypass.

Buongiorno Cosimo.

Innanzitutto buongiorno a tutti, un caro saluto a Massimiliano Di Paola,

con cui dividiamo la stessa parrocchia,

e un caro ringraziamento anche all'MV Medical che ospita questo simposio.

Allora vi parlerò di un caso clinico essenzialmente, un caso clinico che potete immaginare magari seguendolo

cosa ha comportato all'interno del nostro reparto a livello di storia perché sarà una storia abbastanza lunga.

Una paziente di 52 anni con un indice di massa corporea di 42 che giungeva alla nostra osservazione per un trattamento dell'obesità grave.

grave, infatti la paziente presentava soltanto un'ipertensione arteriosa ma un indice di

massa corporea di 42. Questa paziente dopo lo studio preparatorio avevamo concordato

insieme di realizzare un intervento di tipo gastric bypass e noi la eseguiamo con una

tecnica che viene definita WLOOP, una tecnica che prevede essenzialmente la creazione di

due anastomosi, una gastroentero e una entero entero. La gastroentero viene realizzata dopo

l'aver realizzato una riduzione dello stomaco creando una piccola tasca gastrica e uno stomaco

escluso e successivamente una entero entero e soltanto al termine dell'intervento chirurgico

viene divisa l'ansa affinché si creino un'ansa alimentare e un'ansa biliare. L'ansa alimentare

che è lunga a 150 cm, mentre l'ansabiliare che è lunga 75 cm.

Questo è il video che ho voluto portare affinché chi non è avvezzo alla chirurgia bariatrica

possa vedere la tecnica chirurgica e come avete visto prevede un'iniziale fase

che è quella della preparazione dell'angolo di IS,

l'apertura dello spazio retroperitoneale sulla piccola curva a circa 6 cm dal cardias

e poi una sezione orizzontale e una sezione per via verticale con la creazione della piccola tasca gastrica.

Poi viene identificato l'angolo duodeno digiunale, quindi iniziamo a contare le anze

scegliendo l'anza a 75 cm dall'angolo di Traiz che verrà anastomizzata alla tasca gastrica.

Facendo un'anastomosi, adesso la vedremo, latero laterale con chiusura della breccia anastomotica in doppio strato.

Adesso ci prepariamo per realizzare la entero-entero, quindi creiamo la breccia sull'ansa che sarà l'ansa biliare ovviamente,

contiamo 150 cm dall'anostomosi che abbiamo realizzato, facciamo un'anostomosi latero-laterale, sempre meccanica, con chiusura anche in questo caso della breccia in doppio strato.

La particolarità della tecnica WLOOP, adesso la vedremo alla fine di questo breve filmato, è proprio il fatto di interrompere le anze alla fine dell'intervento

per evitare proprio che si crei confusione o la perdita delle anze e quindi problematiche poi di montaggio del sistema Y.

Questa è la fase in cui interrompiamo le anze.

In questa paziente cosa era successo?

Era successo che una volta realizzata la mia gastroenteroanastomosi mi rendevo conto facendo il test al blu di metilene

che non avevo passaggio sull'ansa alimentare e quindi avevo creato un'anastomosi abbastanza stretta, quindi un'astenosi.

In laparoscopia avevo riconfezionato l'anastomosi ma anche in quel caso vedevo che l'anastomosi non era ben confezionata

ho dovuto convertire l'intervento e realizzare un esofago digiuno-anastomosi termino laterale manuale

e avevo creato una digiuno-stomia di alimentazione sull'ansa comune.

La paziente è andata male, nel senso che facendo un'attacca di controllo motivata da temperatura e da uno stato settico, notavo la presenza di materiale di contrasto fuori dall'anastomasi e soprattutto una fistola con lo stomaco escluso.

A questo punto ci siamo rivolti ai colleghi endoscopisti che facendo l'endoscopia ritrovavano una descenza di circa due terzi della circonferenza dell'anastomosi e quindi hanno proceduto alla realizzazione di una sutura per via endoscopica tramite l'apollo della breccia della fistola che avevamo trovato.

Anche in questo caso abbiamo il video che fa vedere appunto la fistula. Sarò meno bravo a commentarla perché non sono endoscopista, però mi appassiona tanto quello che hanno fatto ed è veramente importante.

Questa sutura realizzata endoscopicamente poi verrà protetta dal posizionamento di una protesi, protesi che avrebbe avuto la problematica della migrazione, che è una delle grosse problematiche quando trattiamo questi pazienti con fistula.

ovviata ovviamente dal posizionamento di un punto che bloccava la protesi stessa.

Quindi non abbiamo avuto la problematica della migrazione.

Questo è il punto in cui si vede che la protesi viene bloccata.

Come è andata la paziente? La paziente è andata molto bene,

nel senso che facendo i controlli postoperatori in radiologia

vedevamo che la protesi era ben posizionata,

il mezzo di contrasto passava attraverso la protesi e non dava stravasi

e clinicamente comunque assistevamo a una ripresa dello stato di salute della paziente.

Tanto che ad agosto, quindi a circa un mese dalla prima procedura, riuscivamo a rimuovere la protesi

e notare il consolidamento e la restituzione di integrum dell'anastomosi e quindi eravamo tutti belli contenti.

Ma la paziente ad ottobre si ricoverava nuovamente, sembrava un sintomo banale il vomito in quanto legato a quella che poi si è vista essere una stenosi e quindi abbiamo proceduto a ripetute dilatazioni draconomatiche e anche alla rimozione di quelli che erano i punti che erano stati messi durante la procedura endoscopica.

La paziente successivamente sviluppa una sepsi legata a una micosi esofagea da candida e da clebsiella multiresistente, sarà necessario un lungo ricovero in terapia intensiva e una delle tacche che viene realizzata in questo momento ci faceva vedere un laparoscele con delle anze incarcerate e soprattutto la paziente aveva anche una forte sindrome di malnutrizione.

tanto che mi ha portato a riaoperarla con l'idea di posizionare una gastrostomia di alimentazione.

Durante questo intervento ritrovo delle aderenze molto importanti sulle anze della parte alimentare,

quindi mi convinco anche che probabilmente il vomito poteva essere legato a questo,

e confezioniamo la gastrostomia.

La paziente ritorna a casa, sta per un periodo abbastanza bene,

Poi ritorna comunque di nuovo alla nostra osservazione per la stessa identica sintomatologia, vomito.

Questa volta però aveva anche una problematica di parete, la ferita chirurgica si era completamente infettata, aveva una descenza della ferita chirurgica.

Facendo una gastroscopia notiamo che praticamente l'astenosi non era più il suo problema, malgrado ci fosse, ma a valle dell'anastomosi ritroviamo una breccia, una fistola con la cute tra l'ansia alimentare.

A questo punto chiediamo aiuto, poi vi spiegherò anche perché. La paziente viene inviata al San Raffaele dove viene realizzato un intervento in laparotomia con confezionamento di una nuova esofago digiuno dopo aver realizzato una fenotomia anteriore secondo Pinotti.

In questo caso viene riposizionata una digiunostomia di alimentazione, viene asportato lo stomaco escluso e quindi viene completato l'intervento chirurgico con il confezionamento di entrambe le anastomosi.

Recentemente abbiamo realizzato una gastroscopia di controllo, la paziente ha un'anastomosi beante, ha iniziato a mangiare, abbiamo fatto anche una manometria che è essenzialmente nei limiti

e proprio recentemente, storia di qualche giorno fa, siamo riusciti anche a rimuovere la digiunostomia di alimentazione.

Mi avvio alle conclusioni giusto per dirvi che la fistola ovviamente nella chirurgia dell'APERGI è una complicanza attesa, nella nostra chirurgia bariatrica lo è altrettanto, 2-7% dei casi.

Ovviamente nella gestione di una problematica di questo genere è fondamentale il team, ma è fondamentale avere delle figure professionali che sappiano trattarla.

Abbiamo visto l'endoscopia, ma è necessario a volte anche l'intervento radiologo-interventista e anche del chirurgo toracico.

Noi nella nostra struttura abbiamo in parte queste figure, tranne una endoscopia di livello

che faccia delle procedure come quelle che abbiamo visto,

il motivo per il quale ci siamo rivolti a un centro di riferimento quale l'ISMET

e poi ovviamente anche per ringraziamento alla Chirurgia Generale del Saraffare

dove sono stati conclusi l'intervento terminale.

Devo dire come ultima conclusione una cosa che vi farà sorridere,

Abbiamo tante incertezze, ma tante certezze nella nostra chirurgia. Una di queste certezze è che sicuramente quando si tratta di un paziente che è un parente o comunque il parente di un medico, le complicanze sono più alte.

Molte delle gestioni di questa problematica, quale l'inviare un paziente da Palermo in Milano, è stata legata proprio a questa. La paziente era la cognata di un mio assistente.

E quindi comunque devo ringraziare coloro che sono intervenuti nella risoluzione di questo problema, che ci aveva visto anche chiacchierare a lungo sulla problematica e vi ringrazio.

Ci stanno domande, dubbi, questioni? Sicuramente la chirurgia bariatrica sul trattamento delle complicanze penso abbia influito anche in altri campi, nel senso che poi per gli endoscopisti fare un qualche cosa del genere è indaginoso ma risolutivo.

Sì, devo dire che la chirurgia bariatrica ha aperto tante strade, anche quelle della gestione delle complicanze.

Se oggi riusciamo a trattare delle fistole mettendo protesi, mettendo dei pigtail, facendo delle suture vere e proprie,

probabilmente è anche legato a questa esperienza che si sta maturando con la chirurgia bariatrica.

Saranno i numeri, ovviamente si opera tanto di chirurgia bariatrica, quindi è normale che si creino tante complicanze.

E si stanno creando anche tanti centri che poi hanno capacità nel trattarle. Ovviamente poi questo è adattabile a qualunque tipo di problematica e di complicanze.

Vedendo il filmato avete trattato endoscopicamente con punti estenti, ma avete messo anche un drenaggio radiologico o laparoscopico esterno?

Sì, a volte devi associarle e quindi è un po' le cose che diciamo anche in ambito di chirurgia bariatrica, il fatto di essere assistiti da un team o avere delle convenzioni per poter trasportare o curare questi pazienti.

Non tutti i centri dove si fa chirurgia bariatrica hanno questa opportunità, questo è anche motivo di discussione, va fatta questa chirurgia lì dove non si hanno queste potenzialità e questa è una domanda a cui comunque rispondere è un po' più complicato.

Perfetto, se non ci sono domande andiamo avanti.

No, ci sta la domanda.

La tempistica per un'elementare satura sia endoscopica che chirurgica, per voi quale deve essere? Specialmente in un caso di decenza di due terzi della gastromosi che già in se stessa fa presupporre qualche problema in più.

Devo dire che dalla nostra esperienza ma anche quella che vediamo dalla letteratura prima si interviene meglio, prima si interviene in maniera anche violenta nel senso che spesso manca il drenaggio perché l'avamo già tolto, va bene, va fatta anche una laparoscopia, mettere un drenaggio poi mandare il paziente in endoscopia e fare i trattamenti, prima si fa meglio.

C'è un'altra domanda?

Grazie, innanzitutto complimenti per la gestione.

Grazie, ho avuto il coraggio di mandare una paziente in aereo a Milano e vi posso dire che è stata veramente un'avventura e l'ho anche accompagnata.

Quindi nella domanda che faccio è un po' ovvia, secondo te perché è accaduta quella descenza?

Cioè dipende dai punti, dalle suture?

Allora io sono una persona molto onesta e dico che il primo intervento probabilmente non avevo confezionato una corretta anastomosi.

Ma lo dico perché subentrava ad una complicanza intervenuta in ambito di chirurgia bariatria, quindi chirurgia in elezione.

Quindi mi ero già ritrovato a fare una nuova anastomosi col piccolo stomaco che rimaneva, non è andata bene e quindi ho dovuto convertire.

La preparazione probabilmente di quell'esofago non era stata fatta correttamente e quindi probabilmente è una cosa che mi porto dietro.

perché ho visto che il punto è ritornato

sull'anastoma

il primo

c'era già il nodo

e quindi hai avuto già dei dubbi

nel rafforzare quel punto

ma la complicanza è su quel video

che hai fatto vedere?

no

quella è quella andata bene

quando cerchi il video della complicanza lo trovi male

altre domande?

niente