PERI CONVERSIONE DA AGB A RTGBP

deciso di fare che cosa? Ah, è con Beppe Agastrio, sì. Bene. Sì, sì. Sì, sento bene. Sono Costanzo

grazie

adesso si vede

si vede bene

appunto

è un intervento pesante

e fate l'anestesia spinale

questa

è talmente deformato

che non credo che abbia più

bisogno di una terminologia

così precisa e funzionale

i canali operativi sono

mi sembra che non ci sia

infiltrazione

è vero, il piano è buono

gli anni del tessuto

della radioterapia

che creano

Quanto tempo ha mantenuto il bendaggio la paziente?

Ho capito.

Per i gastrica, ecco qua, c'è il tessuto gastrico, per i gastrica, fibre vagali, diciamo letargie e quant'altro, dovrebbero in teoria essere preservate.

Ecco, per questo dicevo, le avevo chiesto.

però ecco da lì a vederle

distintamente in un caso così

diciamo a volte

a volte si però

ecco è del tutto

occasionale quello che possiamo fare

con quel principio

è stare per i gastrici il più

possibile in modo da

cercare di

non sacrificarli

o sacrificarne il meno possibile

molto attaccato anche dietro

ok forse siamo passati

mi molli mi tiri indietro un pochino il sondone tieni aspetta prendiamolo un po' più da vicino

mi dà credo che sia abbastanza giusto da abbastanza fiducia sia come distanza che

che come qualità di tessuto perché comunque sempre un compromesso questi interventi che

dobbiamo fare tra scegliere anche il punto non è più adeguato paziente per paziente che

strutturazione usiamo una carica verde che tessuto è un po spesso chiamo di non fare

false strade allora se tengo io anche l'orientamento un po così dal basso verso l'alto direi che ci va

bene spariamo di solito un 45 50 mm in questo caso magari spariamo un po di più anche se poi

viene un po una z quando definiamo ma almeno abbiamo un po più luce per la dissezione poi

verso l'ex angolo di iss allora per quanto abbiamo detto per carità comunque si staplerà su tessuti

non ottimali ma sicuramente il rischio di complicanze e la gestione dell'eventuale

complicanza è sicuramente migliore nel bypass gastrico ecco questo sta cercando di dirmi

lascia pure qualcuno al sondone aspetta aspetta aspetta che ha preso

lasciando ridondanza posteriore prova un po' a venire dentro col sondone vieni

ascolta mi ci viene qualcuno mi ci vuole qualcuno abbia pazienza è difficile far passare sto sondone

c'è uno scalino non è un caso che basta far così sì però ci vuole qualcuno che lo sa fare perché

qua fa un disastro un attimo vabbè lascialo indietro qua sotto questa sparata si può fare

poi cerchiamo di aggiustare il tiro dopo il sondone ce l'hai fuori quindi quanto ce l'hai

che questi vasi possono essere fatti in genere senza problemi solleva deve entra qua e sollevare

entra a pinza chiusa e solleva è un sondone un po' difficile a passare sì ma l'ho tirato indietro

per staplerare e ora ripassare, aspetta un attimo, devo stare attenti nella pouch in

questi pazienti che hanno già messo un vendaggio e dove la dissezione non è proprio lineare

a cercare di lasciare una tasca gastrica meno abbondante possibile posteriormente, ok qua

siamo comunque nel posto giusto che altrimenti sembra di aver fatto una tasca piccola e poi

un grande volume invece rimane per la ridondanza posteriore direi che va bene questo vasetto glielo

lasciamo allora vediamo un po prova un po a venire se si blocca dovrebbe essere però abbastanza libero

sistema è un po petta aspetta vai ok ferma se si rispetta avanza no no no no no che se non mi

esci poi fa lo scalino al diaframma spinge un pochino il zondone ok armonica armonica

a preservare quel vasetto altrimenti ce lo facciamo tutto fondo che sarebbe rimasto

ancora harmonic

ora si direi

correggiamo il tiro

vieni un po' avanti col sondone

così me lo rettilinzi questo

ok

si grazie

quindi ora andiamo a recuperare

quello che avevamo lasciato indietro prima

andiamo a vedere anche sotto

se siamo nel punto giusto

ok

sondone che si muove

gira

pouch va bene prepariamo già non mi pare che vada premi un pochino si premi un pochino col

sondone ok molto bene con il sondone sotto è molto più facile bucare senza far farze strade

clampalo perché ora pescherai aria

qua abbiamo già preparato il buco con una parete posteriore abbastanza pulita per fare poi l'anastomosi

e quindi adesso andiamo a contarci le anze in una paziente di questo tipo

credo che faremo un accettano consigli comunque un 70 c'è 100 di biliare 70 di alimentare però

diciamo no armonica qua l'aumento potrebbe anche non essere diviso ma diciamo perché no visto che

comunque sono due minuti con questi strumenti e si riduce la tensione e anche se ce n'è poca

sarà ancora meno

ho impallato

ora solleviamo il trasverso

che ha fatto?

si è castrato

bene

magari recuperiamo un sotto mesocolica

la sofferenza della sopra mesocolica

mi dai una pinza?

questa però non ci posso puntare

allora lascia un attimo questa

mi dai da

coagulare

ma anche su questa

qui siamo a un pianura padana

quindi

allora

sollevami

bene

ok

allora

Allora, non so se siete d'accordo sul cento di biliare, io direi che è un caso comunque di weight regain.

Molla quella, prendi questa, su in alto, spostiamo il colon e l'omento verso il basso, andiamo anche più su,

e facciamo il buco una pellina non risparmiamo a farlo piccolissimo sennò poi la strutturatrice

non entra con la branca più ampia volevo allargare per non far figuracce poi nell'introduzione della

stabile strutturatrice spariamo da alla destra del paziente quindi mia mano sinistra molla e

cerchiamo di farla ora la la prendiamo per una lunghezza un po più ampia dunque mi rimettete

una pinza sul fegato ok vai pure indietro col sondone un po 5 centimetri indietro cerchiamo

di fare un'anastomosi di circa due centimetri e mezzo vedere centimetri e mezzo 3 sulla parete

posteriore andiamo là un po più indietro che poi comprimendo scivola se nel frattempo che

aspettiamo la compressione coaguliamo sondone libero non l'ho preso mi sembra proprio di no

però e poi 2 aspettiamo al limite della noia apriamo senza aprire completamente le branche

in modo da non divaricare la breccia di servizio e sotturiamo dunque non c'è una grande tensione

altrimenti mettiamo un punto di scarico subito all'apice quassù però in questo caso non mi

perché ora mi serve mi va giù l'opneumoreggio però non so come mi sembra di essere sì però

ci abbiamo 15 oppure mi sembra ma dovrebbe essere crampato mi dai mi prepari poi l'altro filo tieni

nicola lo parcheggiamo un attimo qua tiriamo un pochino e diamo subito il punto posteriore in

in modo da non trovarci poi in difficoltà successivamente a capire qual è esattamente il punto di fine della nostra sutura.

Solleva, solleva, solleva.

Ok, sappiamo che quando arriviamo a questo bottoncino blu siamo ampiamente oltre la chiusura della breccia.

Quindi completiamo un paio di punti.

in questo modo la sutura esposta molto bene le linee di situra sia dell'uno che dell'altro capo

si infatti io preferisco perché facendo l'atomia comunque sulla parete posteriore a volte in base

a come si approssimano i margini ci troviamo questo angolo molto infero posteriore e allora

può a volte essere difficile vederlo bene man mano se procediamo solo con la sutura in senso

lateromediale

può essere a volte difficile

veramente vederlo e possiamo

rischiare di lasciare un piccolo

spazietto aperto

che poi ci verrà magari positivo

al test del blu

mi si è incastrato

al test del blu e allora

tocca andare a capire, sollevare

trazionare sull'anastomosi

allenta sul secondo passaggio

sull'anastomosi

già confezionata e quindi

credo che più si tocca

e peggio è una volta confezionata più siamo costretti a tornarci sopra per cui diciamo

perché in questo in questo caso non c'è ridondanza del della tasca superiore quindi insomma è più

facile che scappi e scivoli e si renda non particolarmente evidente il punto opposto

della sutura che va posteriormente lui cerca di fare una graffetta quando questi fili autobloccanti

finiscono una graffetta tanto lì ora poi ci facciamo il secondo strato allora ci laviamo

perché faccio questo punto ormai per finire ma poi ci laviamo perché sennò si vede molto

essere più agevole questo strato ripartiamo abbondantemente dietro modo da essere tranquilli

al punto di partenza diciamo per la tranquillità del filo autobloccante un passaggino in più che

scarica anche un po' la tensione e hai le moliocche verdi aperte, ah perfetto, non l'avevo vista, vai,

dunque a questo punto dobbiamo fare il piede d'anza, sarebbe meglio mettere a mezzo perché

lì è il punto più largo della clip che tiene meno, vabbè intanto ora vediamo, tanto poi c'è da

mette il drenaggio dietro allora ora diciamo ci sono dovremmo fare il piede danza ma siccome a

me torna bene in genere confezionarlo con la suturatrice da questo lato preferisco contravvenire

a uno dei vantaggi del double loop cioè quello di testare poi insieme entrambe le anastomosi o di

inserire un sondone dall'alto verso il basso per eternizzarla e facilitare la sutura della breccia

di servizio preferisco sezionarlo ora senza sezionare il mezzo in modo che comunque il

viscere rimane molto alto poi fare la mastomosi in questo senso e non dal basso anche perché oggi se

io entrassi dal basso cioè probabilmente farei un po fatica sia a suturare che perché ho messo

trocare abbastanza alti in particolare nelle redo dove voglio avere una buona angolo di lavoro in

alto dove mi aspetto sia la parte più complessa metto l'ottica e anche un po tutti gli strumenti

un po più in alto quindi diciamo sezioniamo prima ecco qua è una carica bianca vieni andrei qua il

ridilatare in futuro ok a questo punto uncino ci prepariamo già l'atomia su questa anza

sull'anza biliopancreatica un po' sul nostro versante che è l'ina qui a volte c'è un

problema di spazio a infilare le branche della suturatrice questa possiamo anche lasciare

tanto ok 10 si è detto 70 20 30 40 50 uncino 60 ce l'ho qua 70 se facciamo tieni che i primi

non ha importanza quindi 4 5 cm quello che ci torna comodo se mi alzi quella lì 4 5 cm quello

che ci torna comodo va bene me la prendi qua questo è il passaggio più scomodo però però

poi mi trovo più comodo a strutturare quattro centimetri va più che bene per una biliare non

se ci servono se ce ne servono uno o due non apriamo troppo e ok allora ora mi levi un po di

anti trend basta e letto è tutto è no è tutto verso di me cioè tutto traslato vabbè ma almeno

scivolano un po meno le ansie stavolta partiamo dall angolo inferiore perché così lo dominiamo

meglio e se la sutura viene bene particolarmente bene ci fermiamo ad un singolo strato altrimenti

ora chiudiamo la breccia vieni prolene ok sondone lo puoi anche tirar via non lo faccio no non lo

abbiamo fatto un bocca ok ottimo si ispira pure si è già appiccicata qua sì sì vediamo tutto

buono io sono soddisfatto racchiudiamo in prolene monofilamento non riassorbibile la breccia inter

mesenterica in genere non chiudiamo un po più verticale se ce la fai ok in genere non chiudiamo

e petersen so che molti non saranno d'accordo ma un po corto forse e 15 che poi il problema

basta che ti distrai un attimo però sei sfilato tutto è riassorbibile in teoria la raccomandazione

usare un oreo assorbibile anche se poi molti per praticità giustamente usano il filo sì perché è

una Redoo anche se per come è venuto si ma una Redoo non è prudente si Jackson Pratt mollalo

un po' avvicinati in modo che già ci siamo castrati da soli la prossima volta non mi fidavo la prossima

una volta 18 poi ci mette un attimo questo a sfilarsi no sono due le dai le

cara mista a questo atteggiamento lanza alimentare che è inginocchiata che non

non è un puntino cosmetico che mi dà l'illusione che lanza si inginocchi

che si disponga almeno a occhio un pochino meglio e strettamente parlando è per me praticamente non

si è creata una breccia mesenterica vera e propria perché tu non hai non hai giustamente

è sezionato a fondo il mese interi quindi conviene fare diciamo questa monevola per

chiudere questo infundibile naturale che è presso le presso l'anastomosi se si diciamo

che si non si seziona il mezzo per niente infatti quindi però diciamo a brescia nei

Nei pazienti soprattutto più magri è possibile che la biliare, specialmente quando si va a 100-120, qualcuno fa 150 nei reinterventi, abbia modo di infilarsi qua attraverso la zona di approssimazione tra il meso dell'alimentare e il meso della biliare.

che è un infundibolo

praticamente

piuttosto ampio

perché

c'è stato bisogno di orientare

l'anastomosi come tu hai fatto

appunto perché questa chiusura

tira un po' sull'ansa

comunque è un'osservazione

più semiologica

che chirurgica

però direi che

alla fine

sarei come disposizione

Ora il paziente è ancora molto a testa in su, ma è abbastanza contento della disposizione.

Ho messo questo punto perché comunque mi dava più tranquillità di ridurre il rischio di inginocchiamento.

Magari non è vero, sicuramente non sarà vero, però almeno visivamente dà una sensazione di maggior regolarità del decorso.

qua l'emostasi mi sembra accettabile

stavamo valutando se mettere il drenaggio oppure no

potrebbe anche essere in questo caso forse legittimo non metterlo

però noi per ora nelle reduce aggeri comunque lo mettiamo

perché letteratura ha descritto un rischio comunque

al di là di come viene la procedura

più alto sia di sanguinamento che di fistola

comunque sempre un provvedimento diciamo così saggio io credo nei primitivi se vengono molto

bene se non paziente non ci sono problematiche significative spesso spesso evitiamo ma qua

chirurgia ripetitiva questa quindi può fare un po di sangue non c'è dubbio quindi mettere

ridere lancio si si infatti diciamo come regola ci siamo dati questa ok mettiamo un po d'aumento

qua che potrebbe essere utile in casi sfortunati e per tamponare micro sanguinamenti ok quindi noi

sostanzialmente avremmo finito ma sto mosi lato laterale di tre centimetri anzi alimentare di

circa 80 ansa biliare di circa 100 ok anche la camera interna interessante però ce l'hanno e

quindi diciamo ci fa fare un percorso preformato che nel paziente obeso avendo la certezza di

catturare tutta la parete ed è facile diciamo di facile e rapido utilizzo e chiudiamo tutti

gli accessi maggiori di 5 mm quindi oggi ne abbiamo da chiudere 3 grazie collega è stata

una dimostrazione molto interessante specialmente nella fase della di preparazione di sezione alta

del del della zona dello stomaco ringrazio di creare un buon lavoro buon lavoro a tutti