Giuseppe Maria Ettorre Splenopancreasectomia distale vls

Buongiorno a tutti. Oggi presentiamo il caso di un paziente che verrà sottoposto a una splenopancreasectomia distale per un adenocarcinoma del corpo coda pancreas.

Il paziente in questione è un maschio di 78 anni con un BMI di 25, è un forte fumatore, più di 20 sigarette al giorno.

In patologica remota abbiamo BPCO, DM2, dislipidemia e un infarto del miocardio nel 2002.

le due. Come pregressi interventi abbiamo un bypass per il trattamento dell'infarto

del miocardio, una colecistectomia e una turpim. Il paziente ha lamentato ad agosto di quest'anno

un dolore addominale diffuso per cui veniva sottoposto a un'ecografia dell'addome che

risultata negativa per patologia ha mostrato soltanto un lieve versamento in fosseleca

a sinistra e destra. Successivamente è stato sottoposto a un entro TC che ha mostrato invece

una nodularità di un centimetro nel corpo coda pancreas con associata anche una dilatazione

del dotto pancreatico principale a monte. Inoltre la testa e il corpo del pancreas presentavano

una colangio-pancreatografia RM che ha evidenziato questa brusca amputazione del dotto pancreatico

principale a livello del punto di passaggio tra corpo e coda del pancreas che è appunto

indicativo di una neoformazione di un centimetro con dilatazione settoriale del dotto pancreatico

principale di 6 mm. Non ci sono segni invece di estensione extrapancreatica e i piani di

clivaggio sembrano essere netti rispetto alle strutture vascolari adiacenti. Ecco le immagini

Successivamente eseguiamo un'endoscopia con esame istologico, con prelievo bioptico, che mostra un parenchema epatico con aspetto a sale e pepe.

A livello della coda del pancreas abbiamo quest'area ipoecogena, disomogenea, dove appunto vi è questo dotto pancreatico principale lievemente ectasico

e una formazione a margine irregolare con una propagine verso il corpo di 12 mm, adiacente alla vena splenica.

e la consistenza del pancreas appare aumentata, non sono presenti linfadenomegalie.

Il referto istologico mostra appunto questo epitelio ghiandolare con una stratificazione disordine architetturale

e con un ingrandimento irregolare dei nuclei, quindi tutti reperti indicativi di neoplasia.

Pertanto il paziente verrà sottoposto in data odierna a una splenopancreasectomia distale in videolaparoscopia.

Ok, va bene, intanto dacci posizione, acqua calda per favore, spegniamo anche le sciaritiche, bello grasso, come si sapeva, come si fa ad aumentare la... così, ok così, passaggia direttamente qua, tu e io no, mettiti là, osserve l'acqua calda, spegni le sciaritiche, vediamo se riusciamo a...

Lei si dovrebbe mettere là.

La sciatica si può proprio spegnere?

Ce l'abbiamo in faccia?

Roberto, un'altra cosa.

Posiziona ancora più dritto, più in testa in alto.

Ok, perfetto.

Ma come luminosità ci stiamo secondo te?

Va bene?

Bianco l'avete fatto?

Vabbè, intanto andiamo qua poi.

Stiamo nel seal quindi.

Aspetta, tolgo qua.

Togli pure là.

Com'è che perdiamo?

Ah, perché non c'è.

Vai.

siamo perfette adesso dico dammi croce o se già ce l'hai quello che c'è insomma alla croce forbici

a marcello retta madonna non ti sei divertita ieri come vai oggi invece mi hanno fatto cominciare

droga da 5 si si sa che questa non c'è la lama questo vediamo con l'acqua calda vediamo con

l'acqua calda non è che è sporca esatto non è che poco sporca no ma è dentro forse paga

o è sporca qua dentro no a pulita pulita o debba andare spero ok tieni qua fatti

aprire anche sì da una giovanna a marco ha un po di ruota verso marco tieni come è di passato

legamento che appare l'arcata se no però va bene il pedale dove sta lei dopo deve tenere dovrà

tenere un on o il ferro o l'ottica quando la metterò su questo di destra ti dà fastidio la

a lei? Allora faccio una cosa

e lo no

vai, metti di là e prendi la Giovanna

se lui non ce la fa

lo aiuti con la Giovanna

mi date il pedale

del Meridian, esatto

dove? Questo?

Perfetto

ma che stiamo online?

non lo so se stiamo online

ha il microfono attivo?

non funziona il

il ligature

perfetto ottimo tra poco ti devi far dare ti devi preparare una fettuccia per l'hanging perfetto

cassa la cassa aspetta andiamo qua voglio abbattere un po anche la cosa no perché è

qua, aspetta, qua giù, esatto perché volevo sistemarmi il colon giù, vedete un po' di ruota

mi sentite? Sì vi sentiamo forti

chiaro. Buon pomeriggio sono

adesso non più. Sono Marco

Freschi mi sentite? Ecco sì

adesso sento che mi sentite.

Adesso sì. Sono Marco Freschi

buon pomeriggio a tutti. Buon

pomeriggio a voi. Ci date delle

notizie sulla procedura? Eh sì

allora io sono Roberto Meniconi

lavoro col dottore Torre qui al

San Camillo di Roma eh l'intervento

di oggi programmato è una sprenopancreatettomia distale laparoscopica in un paziente con

la diagnosi di adenocarcinoma del corpo coda. Il paziente ha diverse comorbidità sia cardiologiche

che metaboliche in quanto è un paziente obeso, cardiopatico, il fegato è un po' cirrotico

o comunque sia se vedete ha un aspetto un po' micronodulare come da cirrosi, lui sicuramente

Ha un'epatopatia dismetabolica? Certamente, però non ha ovviamente segni di ipertensione portale o che controindichino questo intervento.

Il tumore, non so se avete visto, avete potuto vedere l'immagine, è abbastanza localizzato, ha un tumore abbastanza iniziale, scoperto per maniera fortuita,

quindi il programma

è di fargli un intervento

che preveda anche l'asportazione della fascia di Gerota

ma senza asportare

il surrene, quindi parliamo di una rams

anteriore

è tutto insomma

perfetto

ci puoi dare anche le indicazioni a disposizione

dei trocar

sì, allora, non so se possiamo far vedere

in esterna

fatemi fare questa manovra

questa manovra è una manovra che noi facciamo abbastanza

quando vuoi tu

Sì, che facciamo abbastanza rutinariamente e che è una sorta di hanging dello stomaco che ci consente di varicare lo stomaco durante tutta la procedura e di avere un'ottima esposizione del campo operatore,

di tutta la retrocavità epiploica

e soprattutto evitiamo

sia che l'aiuto o l'assistente

siano

diciamo

occupati a gestire

di divaricare

lo stomaco

e quindi

consente anche a loro di avere

migliore

di dare una mano in più

è una manovra abbastanza banale

se vogliamo

E soprattutto evitiamo di trafiggere lo stomaco, perché l'alternativa sarebbe di sospendere lo stomaco attraverso dei punti transfissi alla parete.

è un'alternativa

però insomma abbiamo questa metodica

abbastanza collaudata

io personalmente l'ho imparata

da Safid Okmak quando stavo a Bojon

il quale l'ha anche pubblicata

ci serve un altro troger

un altro troger serve da 5

5, 5 anche polioso

come vuoi

e si può mettere o una sola

fettuccia nel caso in cui dobbiamo

avere un'esposizione

come in questo caso del corpo coda

e basta

oppure una doppia fettuccia

di cui una sullo stomaco

e una che tiri il duoteno lateralmente a destra

questo si fa nelle lesioni istmiche

quando abbiamo necessitato

un'esposizione migliore a livello dell'istmo pancreatico

in questo caso

ne mettiamo solo una perché

all'istmo noi non ci dovremmo andare

ancora John

sollevami il fegato

ovviamente la strumentista

che sa bene come funzionano le cose

ha disegnato

ha tracciato diciamo la metà della fettuccia in modo che possiamo regolarci su dove so a

che punto siamo arrivati quando la trazioniamo e infatti qua ci fermiamo questa la tiriamo qua

e entrambe le fettucce le andiamo a estrarre entrambe le estremità scusate andiamo ad estrarre

e a tirare

in sede epigastrica

qua qua qua qua

è profondo, andiamo intanto qua

metti un ditino sul buco

adesso con la Giovanna, Giovanna

tu sollevami sempre il fegato

Marco, altra Giovanna

e no no, tira un pochetto

piano, aspetta aspetta

lascialo morbido

tira, tira tira tira

tira, ancora

dammi

se possiamo far vedere in esterna

la cosa

vedete, i trogar noi li disponiamo

normalmente uno sopra ombelicale

due laterali in pararettale

destro-sinistro

un ulteriore pararettale

superiore per l'aiuto

questa è l'hanging, vedete con la fettuccia

che tira sullo stomaco

e la facciamo fuoriuscire in sede

epigastrica, normalmente ci fermiamo così, qualche volta nei pazienti obesi che hanno

una profondità addominale inseriamo un quinto drogar qui lateralmente quando dobbiamo fare

la parte finale della splenettomia, questo lo vedremo ovviamente più in là.

Perfetto, grazie mille per la spiegazione.

Adesso vediamo la fettuccia, non ve l'ho detto prima, si mette sempre ovviamente a destra

della coronaria stomacica

che è questa qui

quindi qui siamo

nella parte retrogastrica

in cui abbiamo i vasi gastrici di sinistra

arteria epatica

e l'arteria spenica che è qui

tutto ovviamente ricoperto

da un bel pannicolo adiposo

perché come vi ho detto prima

il paziente è obeso

e quindi l'indicazione a fargli

ovviamente un intervento

per via laparoscopica

è ulteriormente rafforzata

da questo dato

lui come altri interventi

ha fatto sicuramente una colicistetomia nel qualche anno fa. Allora ci serve da abbassare

un attimo l'angolo colico di qua. Aspetta no, andiamo di qua, andiamo alla base del pancreas così vediamo subito che

soppannato dal grasso, guarda. Non credo, credo di no. Sì, tiralo un po'. Se ce la fai, magari col peletto

mi servirà anche una lunga volta penso ma non volta che la metto qua mi dà intero un terzo

al clockwise andiamocene da sinistra abbordarlo da qua con tutto sto grasso è impossibile allora

il bordo qua è l'unico nei pazienti obesi conviene sempre fare così perché se ti incavonisci là non

vedi il bordo invece qua è sempre più facile c'è un po' più una scocciatura però vedi il

bordo alla fine te lo trovi sempre là qua non incavonirti mai perché è sempre così

In tutto ciò non l'abbiamo ancora trovato lei.

Questa è ancora pancreas, o meglio, sembra pancreas, ma è pancreas.

Ok, ma noi dobbiamo andare di qua.

Non so se ce l'avete già data prima.

Prima metti dritto, sì.

Ok, basta.

Sì.

Sì.

vai dammi il bipolare se no non è brutto che ci mettiamo il betadine ha il microfono

difficile sarà

questo qua che veramente mi sta sul cazzo

La lasciamo là. Ok, quindi adesso qua è a posto. Sì, aspetta che metto la pezzetta qua dentro,

dito miracoloso un altro dito miracoloso vediamo un attimo il mio dito miracoloso non è più

miracoloso andiamo sulle spleniche andiamo un po' qua sotto andiamo qua su andiamo qua

per la splenica non so se lo vogliamo dire non so se ci sentite c'è qualcuno? il microfono è attivo?

vabbè il senso se c'è se c'è manco interazione no no no lo so non lo so ma prima pure uguale

no va bene o no ma si si lascia perdere lascia perdere non ti preoccupare ma se vogliono noi

Questo è l'infonodo gastrica sinistra, si ma lo appoggiamo un attimo? Aspetta, indietro,

indietro, aspetta, mettiamolo un attimo qua, esatto, appoggiamolo qua, poi ci ricordiamo.

esatto come prima un bravo

anche dopo purtroppo è un macello tutto infatti ma io io pur detto al paziente ma

dimagrisce ma non ci abbiamo premo ragazzi o se tu che stai un po non so non ho quale

lateralmente. No, no, c'è l'infonotio. Sì, metti l'infonotio, arterie epatiche e trivode.

Eh, scusami, trivode, arteria gastrica sinistra. Vieni qua. Eh sì, tanto. E arterie epatiche.

Vai, vai da qua. Sì, li mandiamo a parte questi, sì, sì. Dietro. Vai qua sopra. Ok.

in italia spiegato così un angolo strano non so perché non di telecamera di di noi

E qua, mi vuole?