L. CASCIOLA emicolectomia destra robotica

Pronto? Sì, con chi parlo? Buongiorno.

Prof. Dr. Scabini, Genova, Chirurgia Oncologica, buongiorno.

Buongiorno caro. Dunque, dobbiamo...

Ci illustri il caso?

Stiamo cominciando una neoplasia del cieco, quindi sarà una meicolettomia destra

che per scelta anche organizzativa abbiamo... approcciamo per via robotica.

E noi siamo contenti.

Questa è la finestra duodenale, chinocchio inferiore del duodeno, finestra duodenale, a destra abbiamo il trasverso, eccolo, e qua giù abbiamo l'ascendente.

Perfetto, cercheremo di fare delle domande un pochino didattiche anche a beneficio della platea, eh prof?

Ci perdonerai delle banalità?

No, no, ci mancherebbe altro. Vi ringrazio molto di stare lì.

Il primo passaggio, dando da sempre la precedenza pascolare all'intervento, è quello di legare l'asse artero-venoso-iliaco-cecale, l'ileocolica voglio dire.

A parte l'approccio differente e poi ti chiederemo qualche cosa per quello che riguarda posizionamento di trocca e tutto quanto, ci descrivi i tempi tecnici in che cosa e se differenziano dall'approccio videolaparoscopico classico?

No, sono praticamente gli stessi con qualche vantaggio di gestualità, di visione, di immagine, quindi l'approccio laparoscopico classico anche qui bisogna vedere perché non sono tutti uguali, perlomeno noi il colon destro l'abbiamo operato da tanti anni, lo facciamo per questa via e con questa tecnica.

Adesso andremo all'emergenza dei vasi ileocolici dall'asse mesenterico destro.

Ieri ho moderato Mietto Falco da Spezia per un colon destro.

Abbiamo stressato il concetto di standardizzazione della tecnica.

Anche oggi a beneficio soprattutto dei più giovani.

cercherò di farti delle domande che proprio vogliano stressare questo concetto

perché se come giustamente hai detto tu la colectomia destra, la paroscopica standardizzata lo è

ma sino a un certo punto figuriamoci la robotica

Sì la robotica, diciamo che non c'è moltissimo di chirurgia colica destra in robotica

però c'è questa possibilità, ecco l'asse iliaco femorale, il ginocchio inferiore del duodeno, io non so come sono le immagini.

Ottime, e per ravvivare un pochino la discussione ti chiedo subito se vedi, a parte gli aspetti cinematografici sicuramente evidentemente stupendi,

dei vantaggi della robotica su colon destro, visto che è poco, ancora c'è in letteratura rispetto alla laparoscopia.

Grandissimi no, ma per chi si occupa di anastomosi intracorporea, che è quello che ha fatto fare il cambio di marcia, di qualità, la chirurgia del colon destro in invasivo e in senso lato,

ecco, l'esecuzione dell'anastomosi intracorporea per via robotica ovviamente è più agevole.

Così come più agevole sarà la dissezione dell'asse mesenterico e la sua pulizia.

Per quello che riguarda l'anastomosi intracorporea, ieri interloquendo anche con l'amico Pinuccio Spinoglio che riconosce a te il fatto di averlo convertito all'anastomosi intracorporea, abbiamo ampiamente discusso e ci arriveremo assolutamente.

Sempre a beneficio dei più giovani, robotica di colon destro, quando ci si arriva nell'ambito dello step formativo?

Sai, se uno arriva intanto alla robotica, allora poi dopo si arriva, come sai, anche al colon.

Adesso scandire i tempi di questo non è molto facile.

L'indicazione elettiva al colon, alla chirurgia colica robotica, in effetti è il retto,

il retto basso, ultrabasso, più basso è più si ha il beneficio. Dopodiché però, come ripeto, l'appetito viene sempre mangiando,

ci si accorge che anche per via robotica, anche il colon destro lo si può benissimo approcciare con qualche vantaggio,

anche importante se vogliamo, lascialo, lascialo, il dodeno deve rimanere sotto.

Allora parlando di vantaggi e di tecnica pura ci descrivi quali sono le posizioni ovviamente operative e quali sono i limiti della robotica del colon destro che in generale, visto che hai sottolineato tu l'importanza della robotica nel retto, hanno il limite del posizionamento del macchinario e quindi del campo cosiddetto fisso.

Hai standardizzato già qualcosa su colon destro riguardo alla posizione della strumentazione?

Sì, più o meno è quella quasi sovrapponibile, quella laparoscopica con l'hot.

Ogni pancia è una storia a sé, pertanto ogni pancia è un po' una storia a sé

e quindi se noi abbiamo una pancia non tanto grande,

grande, se è una pancia normale, grande è il giusto, dico io, è sempre da definire

quale sia il giusto per la laparoscopia, l'ottica in ombelico va bene, se la pancia è piccola

l'ottica in ombelico può risultare un po' troppo sopra al campo operatorio, quindi meglio

portarla più in emiaddome sinistro.

Riesce a darci dei consigli per chi volesse approcciare questa tecnica nell'ambito della

nel concetto della selezione del paziente

o come molti di noi pensano

la selezione poi

è dopo il primo trocar introdotto

no, la selezione del paziente

l'obesità è nemica di tutto

e lo è un po' meno per la laparoscopia

perché una bella pancia va bene

il caso ovviamente

se è un T3

o una malattia molto avanzata

c'è controindicazione

o comunque l'indicazione diventa

secondo me forzata

e quindi questo è un primo

paletto

vediamo i vasi leocolici

ci descrivi come stai procedendo

vediamo che entrambi gli strumenti

ovviamente hanno corrente

si a sinistra

è una pinza bipolare

mentre il croce

è una monopolare

Tira giù così. Ovviamente qui i vasi sono molto avvicinati ma c'è sia l'arteria che la vena. Noi adesso li leghiamo all'origine che più o meno è qui, dopodiché procederemo verso l'alto.

Dal punto di riferimento della robotica, come sei tu? Quali differenze da un punto di vista tecnico di facilità o non facilità vedi nella robotica rispetto alla laparoscopia?

Beh, bisogna rimettersi in discussione, bisogna assemblare la sala operatoria, ci vuole un personale molto motivato e noi ne abbiamo e poi questo vale sempre, mai dire che quello che stai facendo è il top, è il massimo e non si può fare mai nient'altro.

Bisogna essere aperti a quello che viene dopo, a quello che viene di meglio e di più.

per quello che riguarda la learning curve

gli urologi, tanti urologi

hanno bypassato la parte laparoscopica

per dedicarsi

scusami voglio anche legare i vasi

nel frattempo che parliamo vorrei anche operare la paziente

per cui

perdonami un attimo

metti due belle clip Graziano

no insieme insieme

dividerle non ha molto senso

si ecco faccio una legatura

congiunta arteria e vena

perché non è molto

Allora abbiamo fatto il primo, collega, ci sei ancora?

Eccoci.

Eccoci, abbiamo fatto il primo, la prima legatura, diciamo la più importante io credo, perché poi i vasi colici destri ci sono molte varianti

è uno dei punti di riferimento più costanti, diciamo, che è il vaso ileocolico.

Poi avremo un ulteriore vaso, qualche volta due, colici destri,

che è o la colica destra o il ramo destro della colica media.

Non tantissimo, ecco, appena un po'.

Le immagini in sala arrivano perfettamente, senza poter disturbare oltre, descrivici tu i passaggi salienti.

Sì, no, no, non è un disturbo collega, veramente dicevo, mi devo anche concentrare un momentino, però voglio dire,

Questo è il primo ramo e adesso sto cercando, non sempre è così agevole, è possibile però di fare anche una linfettomia a questo livello,

tale che faccia vedere bene l'asse venoso mesenterico a questo livello e credo che adesso ci sto entrando.

Vediamo che la paziente ha mesi ben rappresentanti, quindi la difficoltà è quella di andare a recuperarla.

Diciamo che non è del tutto agevole, però ecco la vena, vedi?

Perfetto.

Non funziona ogni tanto la monopolare.

Siccome anche la bipolare non è il top, asciuga un pochettino qui, asciuga, asciuga.

Porta via.

Non è molto a fuoco, siamo anche un po' sporchi, non capisco perché.

Attenzione, attenzione, piano, piano.

Non funziona la bipolare, la monopolare ogni tanto non funziona, vorrei che ciò non fosse.

Datemi una cadier perché questa non la... io purtroppo non è una...

Ecco il nostro asse venoso con una quantità di tessuto grasso molto rappresentato.

Infatti questo passaggio, voglio dire, per chi non è esperto come te non è per nulla intuitivo.

Allora ti chiediamo, ci sono dei trucchi o dei consigli che dai?

Consigli è andare cauti, vedi che questo è l'ascella intestinale e adesso tutto quello che è di qua, ma anteriore al pancreas, perché se non si sta attento si passa anche dietro al pancreas, nel senso che la dissezione è così minuziosa.

e continuiamo così, questa bipolare ogni volta che la prendo, non ci ha presa, diciamo

che dal punto di vista vascolare per certi aspetti il tempo essenziale è già stato

fatto voglio dire, perché è la legatura più importante, adesso siamo arrivati alla

L'ascella, l'infonoti particolarmente, già la tacca lo diceva per la verità, non ce ne sono e quindi adesso...

Ti comporti diversamente per quello che riguarda l'infectorio.

Per tornare a noi, vedi che questa è la legatura, questo è l'asse venoso che va su, qui siamo già in quella porzione anteriore della testa del pancreas che sta nell'acido tenale.

Si vede molto bene.

Eccola. Adesso noi andremo a cercare questo secondo ramo. Un secondo ramo c'è praticamente sempre, ma prima ancora di fare questo cerchiamo di andare in quel piano solitamente e mediamente avascolare che è davanti all'acido denale. Questo è il piano che ci porta nel punto giusto.

In questo momento qual è il decubito del paziente?

Il decubito del paziente è un decubito dorsale, ovviamente con una leggera rotazione sinistra ed anche di qua a Graziano così, piano piano.

Ecco il nostro colon trasverso e noi dobbiamo andare verso l'alto e non andare troppo posteriore, ecco qua l'altro vaso, uno dei vasi, prendi di qua, prendi questo e portalo qua, no questo Graziano, qui, proprio qui, se ce la fai, ecco.

Quindi bisogna recuperare la faccia anteriore del pancreas, venire verso l'alto e venire sui vasi colici e non su altri vasi.

In questo processo la visione fissa tra virgolette del robot può dare delle problematiche? Devi cambiare posizione?

No, no, no, qui non cambiamo quasi mai posizione. Diciamo che il campo operatorio è tale che ci consente di fare un intervento senza cambiare la macchina, la collocazione della macchina.

Ecco il nostro vaso, tiro su un pochettino qui, piano così, così di qua, piano.

Il grande vantaggio della visione robotica è la sua tridimensionalità, io questo vaso probabilmente l'ho visto, arteria e vena anche qui vedi, al davanti del pancreas perché se no se fai altri vasi più inferiori, più posteriori fai i pancreatico-dodenali, non fai i vasi colici.

Questo vaso io l'ho visto molto prima dei collaboratori, che è quello che emerge ovviamente, prendi Graziano, la clip, aspetta, a sinistra, a sinistra, ecco così, bravo, lascia pure così che basta.

Allora io a scopo didattico, come dicevi tu, ti ringrazio per stare lì.

Sono noi che ringraziamo te.

Lascia così.

Nell'ambito di approccio dal colon destro robotico, ritieni ci siano differenze tra un tumore cecale e un tumore ad esempio della pressura?

Sì, ci sono, perché comunque se è un tumore da fessura deve andare alla colica media,

farne il ramo destro, insomma è un pochettino una cosa diversa.

Datemi gli ultrasuoni, che questo va smontato con gli ultrasuoni,

però prima voglio rivedere quello che abbiamo fatto.

Allora siamo partiti, sembra scopo didattico, dall'ileocolica, che è qui,

e da qui dovremo tornare verso questo piano avascolare,

che al di sotto è mediale all'ileocolica

che è lo spazio di Treves o di Trevé

chiamato con una S finale

e se si sta sopra a questo piano

non c'è problema anche con l'uretere di destra

quindi abbiamo fatto questo nostro primo

siamo andati al ginocchio inferiore del duodeno

Sotto a questo piano che è il gerota non ci dobbiamo andare ma dobbiamo recuperare questo spazio avascolare tra il tol del gerota e se noi non incidiamo questo piano posteriore non abbiamo rischio né di vasi ovarici, spermatici, gonadici in senso lato né di uretere.

Questo quindi è il primo, attenzione Graziano lascia, ecco noi non dobbiamo incidere quella guaina posteriore, questa è il moncone dell'ileocolica, questa è l'ascella pulita, non è molto lunga ma non posso allungarla io se è così.

così per natura, eccola, qui è pancreas e se continuassimo lì andiamo sotto al pancreas

e invece qui dobbiamo recuperare il piano del mesocolon trasverso che abbiamo fatto.

Abbiamo già fatto la seconda legatura, siamo praticamente qua su, eccola, siamo davanti

del pancreas, adesso con gli ultrasuoni abbattiamo l'emiomento destro, ecco una opzione ci può

stare rispetto alla sede del tumore, per un tumore ceregale l'emiomento destro non è

poi così tassativo, però meglio s'abbondare quando è difficile, come lo è per esempio

Per esempio per un tumore dell'angolo destro o dell'emi trasverso di destra.

Qui noi faremo la nostra trancia sul trasverso e però prima di questo dobbiamo portare via l'omento così e tranciare.

Mi date gli ultrasuoni sulla mia mano destra?

Non funziona un'altra volta?

No, ha detto che uno funzionava.

Grazie.

dottor Ceccarelli notoriamente ormai lo conoscono tutti

più bravo di me

che sta al tavolo e ha detto continui così

tira giù

l'importanza in robotica così

del aiuto

è fondamentale

è una squadra fantastica

non meno fantastico del personale

di sala operatoria sono stanco anche

quasi di dirlo

però è la nostra forza

ma dove andiamo senza

senza ultrasuoni

Questo è un tempo ultrassuoni, puoi farli tu con quelli laparoscopici.

Io ti aiuto, abbattiamo questo in un attimo con gli ultrassuoni.

Del vento è finito? Vai.

Allora devi dare a me un'altra catier o la bipolare, in maniera che io abbia una presa e non la forbice per aiutare lui.

Lascia quella.

Vieni qua, più a destra.

Aspettami.

Ancora più a destra, bravo.

Adesso, perdonami, tira giù qui.

Riconosciuta la tua incredibile esperienza robotica, guida in Italia eccetera eccetera, ci sono ancora oggi dei colon destri che inizi o vorresti iniziare la paroscopia e che poi per motivi anatomici e quali sarebbero questi motivi devi comunque convertire la paroscopia?

Tranne quelli che escludo a priori è difficile veramente, vai più su, più su che tocchi il colo, ci siamo sai, ecco non procedere finquanto io non ti preparo Graziano, grazie, aspira un pochettino, una gazzina c'era sì, se avessi io gli ultrasuoni, purtroppo, torna indietro.

Sempre a scopo didattico, in quali passaggi ritieni utili gli ultrasuoni?

Tutto a suoni in questo passaggio, aumento e abbattimento dell'angolo destro, questo è praticamente molto utile, è così utile che nonostante non ci funzionino quelli robotici in questo momento l'aiuto al tavolo del dottor Ceccarelli lo sta facendo con quelli laparoscopici.

vedi si vede molto bene nonostante sia una finestra abbastanza piccolina si smontala

qua sopra smonta questo l'angolo che stai facendo smonta questo aprire aspetta se non

mi aspetti Graziano io non te ne metto non andiamo sui piani giusti ecco così fatti

A me se non concessa che ci siano le possibilità tecnologiche di approcciare per qualche collega la robotica, la learning curve secondo la tua esperienza cosa prevede, da dove bisogna iniziare?

Con la robotica? Sì, sì. In chirurgia generale in senso lato dici? In chirurgia colorettale. Colorettale? Perché ha esperienza? Insomma parliamo se uno approccia la robotica dovrà pure avere la padronanza del retto o io comincerai con il retto?

aspetta Graziano ho fatti un paio di questi

almeno

lascialo stare un attimo

invece

torniamo a noi perché facciamo

il collo nella trancia colica

riportalo su

questo è quello che dovrà venire via

lo mento

stiamo vicini

questo va di sotto

viene via bravo

qui sotto

Sotto c'è la dissezione che abbiamo fatto, vieni su dal doteno, vedi?

Ecco, quella era la legatura.

Allora staziona qui, fermo, questo ponte qui devi far saltare, tutto in ultrasuoni.

Aspetta, ferma un attimo, facciamo la trancia.

Torna qui, fare la trancia qui non sarà facile, ferma.

Riporta lassù, aspetta che qui si sta modificando tutto.

C'è peggior cosa che fa una cosa mista tra robotica e sì, bisogna fare con gli ultrasoni questo pezzettino qui, poi sta periamo qui, aspetta, dai, questi sono i vasi marginali.

Vista la fisicità della strumentazione è importante o non conta nulla il movimento sul lettino del paziente?

siamo sgonfi ragazzi non lo so che c'è mettiamola più in giù allora allora guarda scusami è uno con

un ferro deve spostare questo qui questo tratto qui così ce l'hai un ferro aggiuntivo con quello

devi spostare questo con quell'altro devi fare lo stopper qui entri esattamente così prendila

poi lo vedi. Prendila. Dai, prendila. Sì. Dentro non ti giri, Graziano. Comunque, fa

fuori tutta, fino in fondo, laggiù portala. Aspetta che te la metto dentro io. Aspetta

ancora, eh. Spingi tutto giù. Ecco, sì. Se tu non spingi giù non ci va tutta. Fermo.

Vai, non l'angolare, ce la fallo prima allora, è chiuso? Sappiamo dove va quella, chiudi, non l'angolare, chiudi così, è chiusa tutta? Dai, i quattro colpi della stappola, non devi controllare niente che non è possibile.

qui c'è solo ultrasuoni, esattamente lì, vai così, ci vuole quella veloce, questo non serve, aspetta un momento, adesso qui, senti, io non so ma se non porti, questo deve tornare tutto giù adesso, buono che abbiamo fatto tutto, basta, no non metti nessuna clip, tagli con gli ultrasuoni qui e basta, finito, adesso fermo così,

Ci abbiamo tutto in mano, l'intervento è fatto.

Aspetta, eh.

Ti suffla, aspetta.

Aspira qui.

Fermo che non vedo qui che è successo.

No, io non ho immagine affatto.

Aspetta.

Sì, non può essere qui, è la virata, eh.

Guarda, eh, guarda.

Fai quello sopra prima, questo.

Non c'è premo, ragazzi, non so che succede.

Aspira.

Aspetta.

Aspira.

Sì, prima aspira laggiù un momento.

Lasciaci ragazzi, da qua su non viene niente, Caziano.

Sì.

Siamo senza pneumo ragazzi, non vedete che siamo senza pneumo?

E la malata si sveglia, siamo senza pneumo, non si lavora.

Prendi un aspiratore, sì lo facciamo se si conviene il malato, perché io non so più manco dove sto.

Eccolo sì, che faccio io però? Non ci vado da questa posizione, aspira che non sanguina più.

Adesso questa malata non perde il pneumo, andiamo fino in fondo, se no non so che fare.

Questo è aumento, non ci importa niente.

Non lasciamo stare qui, lascia stare.

Non capisco dove mi hai portato.

Spira laggiù.

Perdiamo continuamente il pneumo e quindi tripoliamo da ogni punto di vista.

No, abbiamo visto, noi siamo sempre qua collegati, vi stiamo ovviamente lasciando lavorare in pace.

Abbiamo visto la sezione colica e vediamo che c'è un difetto di pneumo.

Spira laggiù che sangue anche laggiù qualche cosa.

Sì, anche il crochet. No, però dopo io non ce l'ho presa per distendere bene le cose.

E la giallultima alza dietro, probabilmente. Fermo così.

Stai concludendo la doccia parietocolica.

Esattamente. Però adesso bisogna ributtare tutto questo. Prendi questa garza e portala via.

adesso

buttalo tutto in su

fermo

aspira qua giù

fermo

aspettami Graziano

se adesso potrei avere anche

questo è il moncone distale

si vede molto bene

aspetta a me

che dopo tutto è più facile

mi dai il crochet a me adesso

il posto dell'abipolare

abbiamo sbagliato

non ci faccio niente con quello

Si vede molto bene. Ci sono dei rischi secondo te invece nel piano anteriore, mediale, come lo vogliamo chiamare?

No, se rispetti quelle cose che avevamo detto. Il rischio c'è sempre, il pretere va sempre tenuto presente. Per evitarlo bisogna pensarlo.

e lascia chiuso il retroperitoneo

si questo lascia l'anteriore

aspetta Graziano

la cinostrappa è bianco

è l'ultimanza aspetta un attimo

la perfezione del piano anatomico

questo è l'uretere guarda

adesso te lo faccio vedere bene

ti ringraziamo scusa il disturbo ma

dal punto di vista didattico questo passaggio è

stupendo

questo è l'uretere eccolo

adesso aspetto che si muova

l'ultimanza qui facendo prima il suo mesentere che è questo la signora ha mangiato quanto basta

questo era il nostro asse vedi il leocolico eccolo la cui legatura è questa viene via fino in fondo

e adesso dobbiamo fare il ramo ricorrente ileale e ricorrente cecale, ma insomma adesso quando siamo qui facciamo una sezione che fa tutt'uno.

Allora dietro ce l'avamo andati, così, perfetto, è questa l'ultimanza, tirala su, così, tira su.

In questo passaggio secondo te sono più utili gli ultrasuoni o procedi comunque con...

Gli ultrasuoni, ma avrei capito collega che è stata una specie di disgrazia perché non avevo gli ultrasuoni robotici, allora è stato un mix con quelli, insomma da questo è stato fuoriero di diverse difficoltà aggiuntive che mediamente non incontriamo perché passa qua sotto e fa questo stopperato.

E' anche vero che come aiuta è la tua terza mano, quindi degno aiuto di grande maestro.

E' veramente in gamba, tutti, lui in particolare.

Ma infatti sembrava di vedere operare una sola persona con tre mani in effetti.

Dai, devi mettere qui lo stapler che è questo, ecco devi venire qua sotto Graziano.

Aspetta, aspira bene e andiamo via che le sofferenze sono state tante, molte e inutili e gratuite.

Guarda Graziano, scusa mi dai ascolto un momentino?

allora guarda tu devi prendere un qualcosa qui questa solo questa direzione c'è lo facciamo

però mi ci vuole un ferro da presa comunque è mobilizzata graziano vedi è più libera di quanto

pensi viene su bene però devi portare su e farla così a questa questa la sta per ora che ci serve

Ultim'anza, fermo, siamo sgonfi ragazzi, siamo sgonfi, no no Ligraziano, senti, fermo un attimo, fermo, ti prego di stare fermo, fermo, ecco, così, tu da così non ci puoi arrivare con l'anza?

o lo fai tu o lo faccio io

se tu mi aspetti

ecco bravo

chiudi

fermo prima di tagliare

devo vedere se è l'ultima

con esattezza

sì

è questa

taglia

è quella bianca sì

adesso devi portare su tutto questo

che è quello che viene via

ce l'hai avverso gli ultracision

fermo

sì

prima fatti tutto questo anteriore qui

questo andrà là

che mancano di mezzo

Sì, sì, di me. Lo dico sempre a scopo di sala e di didattica, perdonaci queste domande stupide.

Ti ringrazio molto che ci hai pensato tu perché io sono stato impegnato in maniera esagerata rispetto alla media.

Tira su, aspetta, ecco, là su, più in alto dai, più su, su, ecco, laggiù quello, aspetta, falle su in alto quella aderenza, su in alto, là su.

Sappiamo che tu sei straesigente con tutti e anche con te stesso, comunque voglio dire, è un intervento condotto in maniera ottimale, in tempi assolutamente ottimali.

Ti ringrazio molto, è che quando sei abituato in un certo modo questo non funziona e quell'altro non c'è per causa di forza maggiore, per carità voglio dire, siamo...

Ecco, quello è quello che resta da portare via, vai su perché devi salvare bene l'uretere che ce l'hai sotto, lascialo, vai su, ecco.

Il piano anatomico è perfetto, il giallino che appare, il foriero di perfezione anatomica.

Adesso è tutto svincolato e per rendercene conto lo tireremo sopra il fegato.

Guarda, tira su, piano.

No, in quattro facciamo cose diverse.

Graziano io non riesco a tirare fuori questo.

Questo è il duodeno, no non è attaccato a nessunissima parte.

Bisogna però portarlo su se vogliamo fare una stomaci.

Siamo gonfi?

Aspettami Graziano, aspettami un secondo.

Facciamo qualche tanno.

Sì, qui ci stanno due raccini.

Adesso un millimetro di ancoraggio.

No, no, no.

Lassù sì.

Basta.

Perfetto.

Grazie.

Adesso porta su.

Lascialo laggiù.

Forse il malato adesso, la malata va girata leggermente alla sua destra.

Allora, vedi che abbiamo qui il rene, peraltro con una cisti, qui.

Questo è duodeno.

Duodeno.

Seconda e terza porzione, ginocchio inferiore, pancras.

Le legature le abbiamo viste più volte, adesso dobbiamo fare l'anastomosi.

Ecco, altro grosso capitolo. Come procedi? Ovviamente intracorporea?

Sì, intracorporea.

Visto che sentiamo parlare terzi dei vantaggi dell'anastomosi intracorporea,

approfittiamo per sentire dal fautore dell'anastomosi intracorporea i vantaggi della stessa.

Metti di laggiù, con l'ottica nel mezzo, con l'ottica sotto e questo di qua.

E altra domanda, l'anastomosi intracorporea ci si parte o ci si arriva e come ci si arriva?

E questo indipendentemente dalla robotica, dalla laparoscopica.

se non giriamo la malata qua giù non ci andremo mai

quello è il pezzo, lascialo stare

e qui sta il colon, aspetta Graziano

se mi dai la catia te lo prendo io il colon

ferma un minuto, fermati un minuto

la catia ce l'ho io dentro?

fermo un attimo, fermo tutte e due un attimo

fermo così, non ti muovere

questa è la nostra trancia alcolica

aspetta, aspetta, portala lassù

e abbiamo la nastromosi fatta, fermati, prendila tu quassù, tienila lassù, questo è il tenue,

purtroppo l'ottica è messa in quel modo, non la portare giù, quella la devi portare

entrare con lo staple da un lato giusto? Così, sì, tienila così adesso, tienila,

Bisogna sganciare tutto e girare il malato dall'altra parte, sennò ci sta sempre a cascare.

Qua non ci si lavora. Non ce la faccio, aspetta un po', fammi riprovare.

Siamo gonfi? No. Si sta svegliando. Se sveglia, respira tanto sto malato.

Fermo che non so dove siamo lì con quel trocar.

Sì, fermo un momento. Quello è quello che deve venire via.

Questa è la nostra, portalo un po' su tu Graziano se riesci a prenderla.

Acqua calda, non c'è niente lì.

Fermo un attimo perché se io non mi coordino con gli strumenti non posso fare niente.

Allora ti prego fermo, fermo.

Ce l'ho dentro tutte e due?

Fermo che entra dentro!

Ok, si, ok, lascia così.

Dai che l'anastomosi è fatta.

lasciala stare laggiù

la recupero io, dammi la forbice

prepara la stampa in blu

sempre a beneficio della sala ti chiedo

veramente un pochino di pazienza

a descrivere il tipo di anastomosi che vai

a eseguire

c'è un anastomosi laterale e isoperistaltica

questo è il moncone

colico

dove sto per fare l'incisione di servizio

ecco

senza corrente all'inizio perché

tocca sempre ipotizzare

Il foro d'ingresso deve essere minimo possibile?

Minimo, eccolo, tienilo e basta.

Abbiamo visto che hai lavorato molto in maniera tale che i monconi si avvicinassero spontaneamente, questo è importante ovviamente.

Esattamente, adesso mi dai sulla mano destra, togli la forbice e mi dai il portachi così ce l'ho pronto dopo per fare la sutura.

E tu vai dentro rispetto a dove stavi, con lo stape te lo infilo io Graziano, piano piano.

Che struttura attrice utilizzi?

Una 45 blu, rettilinea.

Non tirare, non ti accostare, resta così per un attimo.

Comincia a stringere, vai, stringi tutto

Fermo, fermo, lo sta stringendo perché c'è un punto

Porta più in basso, portala che sennò ce l'ho troppo davanti

Ecco, ok, sì così

Quando esci non aprire molto che se no l'apre

Ok, sutura, rapida

Fai preparazione intestinale per i pazienti?

Non esasperata o spasmodica

Fermo.

Prof, ti passo il professor Di Matteo che ti voleva salutare, complimentarsi.

Grazie molte.

Pronto? Pronto?

Pronto, professore.

Ciao Caciola, mi senti?

Ha sempre un grande piacere sentirla.

La sento, professore, la sento.

Caciola, mi senti?

Io la sento, lei non mi sente forse.

Si interrompe, guarda, non riesco a... Sono Di Matteo, ti volevo salutare.

Grazie professore, grazie infinite.

Bene, ciao.

Mi sente lei?

Come no, come no.

La ringrazio molto.

Ciao, ci vediamo, ciao.

Grazie professore.

Secondo me siamo sgonfi ragazzi, non è possibile che si ripola così per una cosa banale.

Dai ti puoi permettere anche una microectomia destra robotica gasless, perdonami la battuta ma è solo per...

Sto senza gas, è successo di tutto, perdonami, guarda.

Ma cosa stai dicendo? Abbiamo imparato ancora una volta qualcosa da te.

Era solo una battuta per rilassarci tutti.

Grazie.

Un monostrato, con...

Sai, ognuno ha affezionato un po' le suture.

Cosa mi hai dato questo, il PDS?

fermo

è un 3-0 monosin

fermo

gasless siamo, siamo gasless

l'hanno capito anche a Roma

adesso quando il filo si sfibra

non ce la possiamo prendere con nessuno

ci vogliono due portacchi per fare queste cose

però pazienza

mi dici questo, ma perché stiamo così?

Prima ci siamo interrotti

Luciano su quello che ritieni

come vantaggi dell'anastomosi

L'anastomosi intracorporea ti prego.

Ma dà un senso all'emicolettomia destra in senso lato, infatti i francesi dicevano

fin quando non sarà messa a punto l'anastomosi intracorporea non conviene fare il colon destro,

per questo è partito molto tardi, in realtà se poi uno dice che l'anastomosi la fai fuori

E con una incisione che comincia a diventare importante, con la stessa incisione qualcuno, fermo un attimo, faccio io, fa tutto il colon destro, tanto vale, capisci?

Invece così ha un po' più senso.

Qualcuno sostiene anche per problemi di costi, perché effettivamente il gap dei costi in una collettività di essere…

Ovviamente i costi contano, hanno sempre contato, ma non tutto quello che vogliamo.

Qualche volta all'inizio è un alibi, perché non tutti all'inizio concordano sulle procedure, sulle metodiche,

quindi i costi che esistono sono un vero e proprio alibi, ma sono un bel movente.

Diciamo invece le cose come stanno, in realtà il pezzo operatorio a te da dove lo estrai?

dall'ombelico con un'incisione veramente minimale infatti primo vantaggio seconda

cosa problema della torsione problema della torsione secondo quando tu porti

via un pezzo l'ho detto anche stamattina sul colon

sinistro completamente svincolato puoi modulare l'incisione di servizio in

maniera mini invasiva maniera importante perché ovviamente non me la tirare giù

Graziano, devi tirarla su, devi allontanarla, se no non la vedo. Aspetta, aspetta, aspetta.

Sì, questo sono perfettamente d'accordo con te, hai detto cose sagge più di quanto tu

e portiamo via, fermo, vedi com'è floppy, perché la malata, in questo caso, prendi la forbice,

è girata completamente alla sua sinistra, e quindi abbiamo faticato anche per questo,

perché avremmo dovuto modificarla e portarla di là, allora, che ci rigate un po' tutto contro,

taglia, ecco la sutura della breccia, che sarà un centimetro e mezzo di roba,

sai, sembra tanta perché è ingrandita dieci volte, ma questa è una stomosi.

No, no, ma si capisce perfettamente.

Ecco, e questo è il cul di sacco del trasverso.

Senti, tanto per fare le ultime due chiacchiere, drenaggio sì, drenaggio no,

sondino nasogastrico, fast track.

Drenaggio sempre, malati si canalizzano mediamente molto presto,

e comunque mangiano in quarta, quinta giornata.

non ho la cultura del fast track

così come è intesa oggi

che io rispetto

però di fatto mangiano abbastanza

presto

le cazze sono tutte fuori

adesso tiriamo via il pezzo

credo che la cultura del fast track sia una cultura

più anestesiologica di nurse

perché più fast track

chirurgica di quella che è dimostrata oggi

cosa deve fare un chirurgo

aspira un pochettino

questo è tutto il campo

campo con il duodeno, vedete l'algerota, queste sono le nostre legature vascolari con

l'avena, attenzione, eccola, questa è quella alta sul mesocolone, questa è quella un po'

più bassa, no, no, sto a fare un'altra cosa che sta qua sotto, adesso fatico un po', eccole

qua giù, le nostre legature con l'avena, con l'ascella qui che abbiamo dissegato.

Mi scuso, non è stato un intervento che a me è piaciuto più di tanto, nel senso che quando mancano gli strumenti sei costretto a fare, l'hai detto tu stesso, una cosa almeno parzialmente ibrida, questo è il pezzo ovviamente, che adesso le lemoforie mi dispettiscono un po'.

Però tutto sommato i passaggi anatomo-chirurgici sono stati tutti rispettati, credo che abbiamo impiegato un po' di più di quello che impieghiamo non mediamente, ma l'aspetto finale, il risultato finale possa considerarsi buono.

Vi ringrazio molto e se siete ancora in linea ci sentiamo per l'estrazione del pezzo e per la breccia ombelicale definitiva.

Lasciamo smontare il robot, complimenti da tutta la sala, oltre che dal professor Di Matteo, da Giorgio Palazzini che era vicino a me sino a un minuto fa, è stato assolutamente didattico, preciso e perfetto.

Grazie e buon lavoro.

Grazie ancora.