G.B. CADIERE Laparoscopic left colectomy

Jean, tu peux peut-être envoyer une image endoscopique pour montrer qu'on est prêt à démarrer?

Oui, mais il va juste connecter le modérateur. Dès que tu parles, on met le slide avec le cas clinique.

Professeur Tamayanis, pouvez-vous m'entendre?

Oui, très bien. Bon son.

Professeur Tamayanis.

Ok. Alors, professeur, savez-vous si je peux commencer la procédure?

A mon avis, c'est le technicien qui parle à professeur Tamaya en l'appelant.

Professeur Caudière, bonjour.

Oui, bonjour.

Pouvez-vous m'écouter?

Très, très bien.

Ah oui?

Très, très bien.

Bonjour.

Bonjour, bienvenue à Rome.

Merci.

Le congrès de professeur Palazzini, que vous remercie pour votre présence.

Merci beaucoup.

Merci beaucoup.

Vous êtes sur l'écran, sur le numéro 2. Comme vous le savez, il y a beaucoup d'écrans ici, 12 écrans.

Mon nom est Roberto Russo, je serai avec vous et il sera possible que je vous pose quelques questions.

Si vous voulez nous dire quelque chose pour ce que vous allez faire.

Ok, alors je peux commencer ?

Oui bien sûr, merci.

Ok, donc, d'abord, j'aimerais présenter le cas clinique, donc peut-être que je peux avoir le cas clinique sur la scène, Jean ?

C'est dans la visio, c'est en pipe dans la visio. On te le met, on te le met.

Jean, je peux avoir le cas clinique ? Ok.

Right. So, she's a 75 years old female, and because of a constipation and rectoragie, next slide, a colonoscopy was performed and we found a tumor about 30 cm from the rectal verge, and the biopsy showed a well-differentiated adenocarcinoma.

Next slide. Next slide. OK. And you can see here on the CT scan the tumor. And now I will show you the disposition of the patient with Paulin. OK. Picture of Paulin.

Je n'ai pas l'image de Paulin, donc je ne sais pas ce que je suis en train de raconter, les gars.

Jean, tu peux me mettre l'image ?

Voilà, ok.

Oui, mais on ne le voit pas.

Alors, l'image peut-être, l'autre image, pour avoir la disposition d'être au quart.

Caméra de chant.

Caméra de chant.

Alors, peut-être l'image de caméra de chant, peut-être que Paulin peut changer de place.

Jean, est-ce que tu me parles ? Peut-être que ça, ça va aller. Ça, on l'a, hein ?

Vous voyez ici l'angle des traits, et probablement ici, c'est l'artérie mésantérique inférieure.

Donc la première chose que je vais faire, c'est d'ouvrir le fascia perirecti ici.

Donc le tumeur est ici.

Je vais faire, selon le niveau vascular, je vais couper à ce niveau-là.

Il faut que quelqu'un soit tout le temps vigilant à tenir ce que je fais, comme ça moi je peux changer.

Attention, tu ne mets pas de plastique, Dimitri, pas de plastique dans ta vie.

Oh, doucement.

Donc la première chose que je fais, c'est de lever, utiliser le crochet, la mesocolonne, pour trouver...

Une question, s'il vous plaît.

Oui.

Vous préparez la colonne avant la chirurgie avec l'INM ou quelque chose ?

Non, non, non, non.

Nous savons qu'on améliore ou qu'on augmente le nombre de flèches quand nous faisons cela.

Nous avons donc arrêté de préparer la colonne.

Tu changes un tout petit peu ton angle.

Ok, viens maintenant voir.

Maintenant, ma proposition est de trouver la fascia périrecti.

Peut-être que c'est ici.

Montre-moi mieux.

C'est trop d'angle.

donc ce n'est pas un plan avascular et vous voyez très bien la différence entre le

gras du mesorectum et l'arrière du sacrum retro. Si vous trouvez un bon plan de clivage à

pour utiliser la couche coagulatrice.

Et vous voyez ici le mouvement pour trouver le bon plan de clivage,

le fameux plan de la Vierge de Hilde,

de cette façon et de cette façon.

Regardez.

Et maintenant, tout est en bas.

Et j'ai dissécuté de la droite à la gauche le mesorectum.

Donc, c'est terminé pour le fascia perirecti.

J'ai un peu de problèmes ici.

Ce n'est pas un problème.

Et maintenant, la prochaine étape est de localiser, alors zoom arrière, il y a un tout petit peu de modification de l'angle.

Donc, la prochaine landmark est ici, je vais probablement avoir la mesenterie inférieure, la mesenterie inférieure.

On peut voir les nœuds ici.

Donc, ce que je dois faire, parce que le tumeur est ici, vous voyez ici le tumeur,

C'est très important que je dissèque jusqu'à ce que j'arrive ici, à l'aorte, pour contrôler l'artérité, vraiment à la root de l'artérité mésantérique.

C'est très important en termes de coût de vie.

Ok, maintenant, le point de vue va changer un peu, et je demande à l'assistante...

C'est pas droit, par rapport à... Non, pas trop près, pas trop près.

The next landmark is the inferior mesenteric vein here.

And so I can cut the peritoneal sheet until I reach here.

And I have to follow the aorta.

You see here the aorta.

Especially if I find a node, I will take it.

But on the other side, I have to preserve the hypogastric nerve.

So here we have the sigmoid artery that you can see.

ici est le yaourt. Maintenant j'essaie de trouver un noyau mais en même temps j'essaie de préserver

les artères mesenteriques, ok?

C'est l'angle des traits

et mon landmark est que j'ai à atteindre ici

les veines mesenteriques inférieures.

ce sont déjà des notes très aortiques.

Oui, nous avons une très bonne image.

Ah, j'ai compris, tiens ceci.

Voilà, comme ça c'est beaucoup mieux.

C'est très important, c'est ici la étape dans laquelle nous pouvons faire la différence en termes de survie.

Donc vous voyez que maintenant j'ai contrôlé l'artillerie, ok mais d'abord j'aimerais contrôler ça.

Pourquoi avez-vous commencé la procédure avec le bouclier et maintenant pour changer ?

C'est pour vous montrer le papier peritoneal, parce que quand nous utilisons l'ultra-ciseur,

le problème est que nous faisons la fusion du tissu et c'est plus difficile de vous le montrer.

It's more quick, but it's more difficult to show you the different peritoneal sheets.

It's for pédagogique reason. Ok, we can clean the camera.

Do you have a nice picture in Rome?

Yes, very nice.

Ça va aller suisse là.

Ce n'est pas bon ton image.

Soulève, soulève. Encore.

Ce n'est pas net.

je ne sais pas qu'est ce que c'est qu'on nous envoie comme image on dirait qu'il ya quelqu'un

bien sûr parfait tiens ceci j'ai un souci parce que j'ai ceci c'est pas l'image que je veux elle

n'est pas droite allez tiens comme ceci voilà on ne peut pas faire une image correcte voilà

faire le focus, Dimitri. Pas de plastique. Tiens ceci. Tiens ceci. Nettoyer. On va sortir le truc.

Qu'est-ce qu'il se passe? Déjà tu peux te mettre beaucoup. Reste comme ça. Très bizarre l'image.

Soulève bien. Ok. Voilà. Tu montres bizarrement. Tu n'es pas l'image centrée. C'est un petit peu.

Donc c'est toujours plus superficiel que ce que nous pensons, probablement que c'est le bon plan, nous devons voir la ligne Z, la ligne blanche, désolé, de temps en temps je sors comme ça des bêtises, donc vous voyez que c'est le bon plan de clivage ici, et grâce à ça, je peux ouvrir complètement, si il y a de tout, j'ai l'impression que c'est flou, il y a la fumée peut-être aussi,

Je vais commencer la mobilisation de la flexion splénide.

Et vous voyez que quand vous commencez très lentement et très méticuleusement,

après que c'est facile d'ouvrir dans un plan avascular,

et maintenant je peux faire la jonction avec la fascia perirecte, vous voyez,

Vous voyez que la fascia perioricti est terminée quand nous arrivons à la fascia de tode.

Et c'est le petit foramen ici.

Et quand nous coupons ici, nous sommes sur l'autre côté de la patiente.

Donc maintenant, je vais me concentrer sur la mobilisation de la flexion splénique.

flexion. Vous voyez ici le couloir pancréatique. Soyez prudents, si vous continuez le plan de

clivage sur le fascia de Todd, vous prendrez le couloir pancréatique. Donc maintenant, donnez-moi de nouveau le crochet.

Je vais contrôler la veine. Vous voyez ici la veine et j'aime être très proche de la

collica media. This is the reason why I do a complete mobilisation of the splenic flexure.

Zoom, hein, quand tu vas comme ça. Here we have also an artery, so I have to control different things.

Oui, bizarre, hein. On va clipper. Probably this is the left artery. I will clip it.

Je ne sais pas ce que c'est. Je ne suis pas sûr que je ne vais pas avoir d'autres... N'hésite pas après à dézoomer quand tu as fini, ça va ?

C'est une veine coagulante. Oui, ne déchire pas non plus. Moi, ça m'aide d'avoir...

les procédures entre 1 heure et 1 heure et 30. Quand Paulin est prêt, puis une fois... Comment?

transverse meso, donc j'ai besoin de trouver le plan de clivage entre le

La planche peritoneale ici et la tête pancréatique.

C'est ce que je vais faire.

Tiens, ici.

D'abord, zoom arrière.

Oui, bien.

Très, très bien.

J'ai demandé à mon assistante de placer, de lever et de créer une tente.

Tu peux t'approcher un petit peu.

Et regarde, nous serons un peu plus proches.

Donc, tu vois ici la pancréas supérieure.

de faire la flexure gauche du côlon au-dessous et par le dominant latéral.

tout est plus compliqué. Regarde, progressivement, je trouve le plan de clivage entre les pancréas

jusqu'à ce que je reçois le sac lesosac. Je fais un erreur, tu vois ça ? Je dois revenir ici.

Parfois, c'est plus facile de trouver, c'est plus facile de trouver le sac lesosac à ce niveau-là.

ici donc vous voyez que progressivement j'ai essayé d'aller céphalée et vous pouvez voir maintenant

très bien la taille pancréatique ici donc vous voyez ici le ventre je pense

c'est un peu difficile de trouver le point de clivage et je prends mon temps parce que

le but n'est pas d'avoir une pancréatite ok ici je pense que je trouve maintenant

mon expérience est rare de le voir de cette façon

je ne sais pas si pour vous c'est...

Non mais vous savez quoi ?

Parce que le patient est un patient tigre

le poids n'est pas très important

et c'est souvent comme ça

quand vous n'avez pas de poids

c'est un peu difficile de trouver un bon plan de clavage

je peux arrêter mais je voudrais vous montrer d'abord

comment faire pour voir très bien. Je pense que c'est suffisant ici.

Ok, donc maintenant la tête pancréatique est ici.

Je suis vraiment sur le sac léger ici.

Donc vous voyez très bien la tête pancréatique ici.

Et maintenant je peux terminer ici la mobilisation.

C'est l'angle de traite et spécialement dans les patients anciens, je préfère

pour mobiliser très bien, pour éviter d'être à l'endroit de l'arc de Réonin.

Donc maintenant, je vais essayer de prendre ici, comme ceci.

Encore une fois, la taille pancréatique ici.

Et maintenant, je peux commencer la mobilisation de l'extérieur à l'intérieur, comme vous l'avez mentionné.

dissection and now I try to stay close to the colon because if not I will have

trouble with the facia of Gerota you can see here the pancreatic tail

commencer un peu la dissection de l'épiplône de la grille. Donc j'ai maintenant assez. Donc vous voyez la

traverse si je laisse maintenant comme c'est peut-être que je peux couper ici vraiment je ne sais pas quoi

je peux dire nous avons l'imaginaire formidable merci beaucoup monsieur d'accord donc c'est fini

nous avons une bonne mobilisation ici et nous avons préservé l'arcade ici vous voyez ok donc maintenant

Maintenant, je reviens à la goutte à gauche ici.

Et maintenant, je vais ouvrir la goutte à gauche.

Donc, on commence.

Laissez-moi vérifier.

Donne-moi le...

Je ne m'en fiche pas parce que cette pièce va disparaître et va être retirée.

Donne-moi la coagulation sur la pédale.

Voilà, ok, sur la pédale, c'est un drôle de terme évidemment, tiens ça, aspiration.

I don't like to have any local bleeding because it is impaired the picture and even if it's

not for a demonstration life, arrêtez d'ouvrir les autres trucs, ok, ok, so I continue here,

J'ai compris, Dimitri, que je suis tellement près de toi que je peux perturber et que de temps en temps, c'est ma faute si l'image n'est pas bonne.

Ok, j'ai compris. Alors, mets-toi bien au-dessus, comme ça.

Donc, mon propos maintenant est de trouver la section d'oeil précédente.

Soyez prudents parce que c'est souvent le meilleur plan de clivage, mais c'est le plan de clivage faux.

Donc, vous devez rester proche de la colonne.

Retire un peu le trocaire toi.

Vous voyez ici qu'il n'y a plus d'adhésion.

Peut-être ici, maintenant c'est OK.

Donc, c'est libre.

D'accord.

Donc maintenant, nous allons faire la transection du rectum, de la partie supérieure du rectum.

OK, comme ça.

Je vais te mettre le plus loin possible.

Donc, si tu es d'accord, je vais couper ici, à ce niveau-là.

Mais de l'autre côté, je dois éviter d'avoir des blessures nerveuses.

Donc je pense que c'est un bon niveau.

Les joues actives sont en bas pour éviter les problèmes.

Donc vous voyez, grâce au fait que j'ai mes joues non actives,

C'est un rare cas dans lequel les images interprétoires sont mieux que les schémas des diapos.

Elles sont plus compréhensives.

ceci. Il ne faut pas mettre un truc. Oui, mais on va filmer ça. Alors, Paul peut montrer? Je ne vois

rien de ça. Donc, ah oui, ça c'est tout petit. Alors, ok, I open a little bit more, like this,

and I place now, attention, tu es devant la caméra, and I place a 12, c'est ok? Voilà,

Et maintenant, je vais utiliser un échalon, échalon 60 avec une cartouche bleue.

Je tire un peu sur le trocard parce que je ne sais pas ouvrir.

Oui, encore.

Ça va, c'est bon.

C'est bon, c'est bon.

Arrête, arrête.

Donne-moi une pince simple.

Alors, viens voir.

Je ne sais pas si...

Je ne sais pas si nous pouvons voir...

c'est très bizarre

met toi bien comme ça

so you see here

the hypogastric nerve

here, everything is preserved

and you see here

the presacral vein

so we are really

in the holy plan

and everything is preserved

to avoid any functional problem

right

so

now we will take

the piece

il faut que ça suive là, parce que j'ai l'impression qu'il la pince sans...

écarter tout ce qu'il faut pour ouvrir est ce que vous faites toujours le fan

est il pour se retirer la pièce ? oui, oui toujours. Avant de faire l'incision ici, nous avons

des problèmes et je pense que c'est plus douloureux et non pourquoi vous faites ça

c'est très mauvais pour le pour le film ça mettez les écarteurs lionel tu as

déjà réfléchi à l'enchaînement après ça. Il y avait des antécédents de Césarine ici.

Attention on va se placer dedans bientôt. Tu vois l'avion endoscopique Jean? Tu l'as?

Ok j'y vais. Tu tires vers le haut. Tiens ceci. Tiens bien comme ça. La pince en coeur. Alors le

Le plastique d'abord.

So, to avoid the spreading of the cells, of the cancer cells,

we place the plastic inside.

Tu soulèves bien vers le haut.

And I will take the piece.

Endoscopic view, c'est bien.

Et puis tu feras le mixage entre l'endoscopique.

Ok, une...

Oui, tu peux lâcher.

Une grande compresse abdominale.

Tiens, ceci comme ça.

Tiens ça, hein.

Étoile, étoile, étoile, il y en a le truc. Voilà, ok. Voilà, ouvre.

So now, the important thing is that we have, we'll localize first the tumor.

So you see, the tumor is here, right?

29.

So you see that the amphial mesenteric artery is here, with a clip.

Le tumeur est ici, donc il est important de contrôler complètement tous les axes ici.

C'est la partie distale.

Le marge est suffisant.

Le tumeur.

Le marge ici est suffisant, mais en fait, ce n'est pas une question de respecter les règles carcinologiques,

mais plutôt d'avoir une bonne vascularisation.

Et c'est pour ça que je vais maintenant partir ici.

Et je vais commencer ici.

Ok, tu me maintiens comme ça.

Ok, ultracision.

Donc je respecterai l'arcade.

C'est l'arcade.

C'est pour ça que je vais commencer ici.

Et maintenant je reviens parce que je n'ai pas besoin de rester.

Tu es prêt avec les Babcock, avec le clan ?

Jean, on est dans les temps ?

Hein? Babcock, ok, another Babcock, thank you, le clan, ciseaux, so we will see, si tu me montres trop les gants blancs, l'image est mauvaise, Dimitri, ça va?

Ok, what size of circular stapler? Now, what do you use? I will use, the size will be 29, I don't like to use the maximum, je peux avoir une pince pour m'aider ici?

Donc, parce qu'on ne prépare pas le patient, on a ce genre de photo.

Donc, ce que je fais, c'est d'abord venir ici.

D'accord.

Tu n'as pas à l'accrocher là-dessus, donne-moi le suivant.

Tu as une bonne photo ?

Très, très bien.

D'accord.

Donc, vous avez vu, sans aucune préparation, la situation...

Ah, il y a plus de vitesse.

Ne tire pas trop.

Oui, c'est bien.

Donc vous voyez juste deux gaz et vous voyez que c'est propre, c'est vrai ?

Donc ce n'est absolument pas nécessaire de préparer et regardez à l'arrière, il n'y a pas d'œdème et donc c'est probablement la raison pour laquelle nous avons moins de leaks quand nous évitons aucune préparation.

Donc maintenant, je vais placer l'enveloppe.

tu maintiens l'attention. Tu peux lâcher ta babcoque là. Doucement, doucement, doucement. Tu fais un gros

plan sur un énorme écran là-bas. Mais ça c'est à vous à faire. Ça c'est à toi d'arranger pour que ça ne revienne pas là. Voilà.

Couper ici. Tu peux lâcher ta babcoque. Ne mets pas ton doigt de manière à ne pas voir avec la

caméra. C'est plutôt l'inverse. Voilà, tu coupes ici, ici, ici. Ok, tiens.

So I like that I have bleeding here.

This is the only step in which I like the bleed, the blood.

Because that means that we have no problem of vascularization of the proximal part.

Now I will clean a little bit.

Ciseaux et bistouri électrique.

Ok.

Donne-moi ceci.

Test.

I don't clean too much but...

Ok.

Tiens ceci.

Tu vas me donner une paire de gants.

Ok, maintenant on laisse tomber l'enveloppe à l'intérieur.

Je change mes couteaux.

Toujours mettre un truc ici.

Bon, allez, on va mettre ça là.

On va envoyer là, tiens.

Ça devait être une belle vue, ça.

Alors maintenant, je crois que tu peux déjà aller de l'autre côté.

Maintenant, je sors.

C'est dommage que je n'ai pas la vue externe.

Ça aurait été chouette la vue de Paulin.

Ça, c'est tout petit.

petit. Faites attention de tous les gestes que vous faites parce qu'on essaie de... Tiens,

tu tiens ça comme ça. So the first... Le ciseau. Attendez, qu'est-ce qui se passe là? Je n'ai plus

mon... Cette caméra n'est même pas propre. Il faut la nettoyer à ce moment-là. Voilà, je peux

encore avoir du vicryl. Tiens, tiens ceci. Tiens ceci. Tiens ceci. Alors, il me faut encore un

un vicryl, un autre vicryl pour fermer la ponevrose, un vicryl, ciseaux, vicryl pour

la ponevrose, et ça doit aller plus vite, ouais tiens, voilà, attends, ça déconne

un peu là, voilà, alors toi tu peux tenir comme ça si tu veux, tiens, et en même temps

tu tiens le truc, alors, il faut chaque fois une pince quand tu me donnes, voilà, merci,

Bon, écoute, comme je suis un petit peu seul sur le truc, je vais plutôt faire mes points moi-même.

Non, non, non, c'est pas ça. Pas du tout ça.

Ça va ? Tu as l'impression que l'image est correcte ?

Pas trop tremblé. Mais normalement, ça se tient à deux mains.

Voilà, coupe et maintiens la tension, Lionel.

Coupe et maintiens la tension.

Oui, et tu coupes. Oui, doucement, et tu tiens ça.

Voilà. Alors, la 29, peut-être donner à Dimitri.

maintenant tu tiens avec une main tu tiens deux mains la caméra comme ça tu trembleras moins ok

voilà parfait ciseaux bien maintenant tu viens de mon côté ça va on peut lâcher ceci on va

nettoyer, on envoie le pneu. Si tu sais, tu nettoies un tout petit peu ici. On a tout

fermé. Oui d'accord, tiens, tiens ici. Maintenant tu passes, c'est parfait. Ok, tu me donnes

de quoi nettoyer ? On dirait que vous avez... Vous voyez même les images de gangrè. Vous

avez deux écrans avec les images de gangrè, à gauche. Non, ah ok. Mais je ne vois rien

moi. Ah ok, ok, ok, yes, I see that, thank you. Suction, so, hello, où est-elle? So, now, we will see the introduction, you see that the vascularization of the distal part is good, so, a little bit more close, tu viens un tout petit peu plus près, oui, donne-moi une pince ici, c'est bien, reste bien comme ça, reste bien comme ça, c'est parfait, merci, voilà, ok, vas-y,

Pousse, oui, et remonte un peu maintenant.

Remonte, remonte, encore.

Reste bien droit, voilà.

Vas-y maintenant.

Alors, vie endoscopique ici.

Remonte bien.

Vas-y.

Pourquoi tu perds sur la droite?

Voilà, non?

Dimitri, mets-toi par là.

Allez, vas-y.

Jean, comment veux-tu qu'il le sache?

Pousse, ok, remonte.

Je croyais que tu allais venir ici.

Non, c'est trop tard maintenant, t'es passé.

Vas-y, vas-y, vas-y.

Très bien, maintenant tu remontes.

Et tu mets ça en face, là, comme ça, voilà. Toi, zoom arrière. Voilà, comme ça, viens là. Là, comme ça, parfait.

Look if I have no traction and no rotation, so it's very nice like this. Ok, go ahead.

Mais pourquoi tu perds chaque fois en bas ? Reste là en haut, c'est super beau. Ok, ça va, vas-y, fais comme tu le sens.

Et c'est pas ça. Ça se lève. Voilà. Ok. Very nice. Ok, on va mettre deux points. Ça fait ? Ok. Ok. Ouais. Donne-moi de quoi mettre des points.

I like to place two silk two zero at the intersection. Oui. Et reste vers le haut. Voilà. Très bien. Sinon, on ne le voit pas d'ici, tu vois.

Tu as vu comme l'enclume est loin.

Ça y est ? Ok, montre-moi ici.

Donc tu vois, ce que j'aime faire, c'est de faire une note ici pour la traction.

Donne-moi une pince.

As-tu un résultat meilleur avec ces deux étapes ?

Non, absolument pas. Je n'ai absolument pas étudié cela.

C'est l'une des choses irrationnelles que nous faisons quand nous sommes des chirurgiens.

Mais elles sont irrationnelles.

Je suis vraiment d'accord avec toi.

Donc la réponse est de dormir bien.

Attends, tiens ça ici.

Peut-être que nous pouvons mettre ça ici. Tiens ça.

Et tu mets ça vers le haut, comme ça.

Là, et toi tu viens là.

Ok, zoom arrière, zoom arrière, j'ai une contrainte, tu la sens ?

Attends, on va d'abord faire ceci, tire vers le haut, ah ok ça va, voilà, tire vers le haut maintenant, tiens, tiens ceci, tiens ceci, voyez ça, ok, allez, ok, show me here, viens me montrer.

Vas-y Jean.

Ciseaux.

Jean, tu... Ah voilà.

Ok, vous voyez que les donuts sont ok.

Donc la dernière chose à faire maintenant est...

Tiens ceci, donne-moi une pince.

...est de faire un test de liquide.

Et si le test de liquide est ok,

parce que nous n'avons pas de tension,

la vascularisation est bonne,

et les donuts sont ok,

Nous ne placerons pas d'eau dans l'eau, ce qui tient comme ça.

Ok, de l'eau maintenant.

Diminuer un tout petit peu le trend.

Tu ne dois plus tenir, hein, ça.

Normalement, il n'y a pas d'eau dans l'eau, normalement, dans votre expérience.

Il n'y a pas d'eau si nous avons tous les critères.

Le dernier critère, je n'ai pas d'eau.

Et ce n'est pas prostatique.

So, now I ask to Dimitri to inject the air, and, attends, tiens ceci, toi tu tiens ceci comme ça, là, ok, un petit peu plus près, encore un peu, encore un peu, encore un tout petit peu, voilà, vas-y, très très bien ça Dimitri, très très bien.

Donc vous voyez, nous n'avons pas de barbe, une autre, ok parfait, donc maintenant, la seule chose que nous allons faire, ok, merci beaucoup Dimitri,

donc maintenant, nous allons juste remplacer le barbeau au bon endroit, donc donne-moi ici des pinces,

Mettez le patient en anti-trait de Lindbergh.

So you see to avoid to make here a problem, I will place, tu mets le patient surtout d'abord en roulis.

I place actively and thanks to the gravity with the simililateral to the left side.

Tu accentues? Je n'ai pas de simililatéral.

Est-ce que vous avez de l'expérience avec des herniers internes ?

Non, jamais.

C'est une excellente question.

Non, je n'ai jamais fait cela, mais Joël Leroy m'a dit qu'il avait des problèmes.

Il faut mettre de l'antithrédlenbourg, sinon je n'y arriverai jamais ici.

J'ai pas d'anti-trait de l'Henbourg, hein ?

Eh bien, enlevez la colonne, alors.

C'est la fin du truc ici, donc enlevez la colonne.

Vous pouvez mettre un anti-trait de l'Henbourg, maintenant ?

Sinon, je le fais tout moi-même, mais comme ça, mais...

So I like to replace all the structure.

And you see here the lift of the column.

Tu montres une endoscopique view parce que comme ça on a fini.

Merci à vous, merci à tous.

On a eu une intervention vraiment parfaite, une décession parfaite.

C'est vrai que la maladie, c'était bon, mais quand on fait une bonne dissection, c'est mieux.

Tous les jours, on devient pas facile, mais on va bien.

Merci encore à vous.

Yes, thank you. Bye bye.

Bye.