L. NOVELLINO ernia diaframmatica sinistra

Ci dici tu qualcosa sul caso? Già mi pare che avevi anticipato.

Sì, te l'avevo anticipato prima. Questa è una, secondo me, è una voluminosa ernia iatale che ha portato questa donna, che è una donna di 64 anni, alta 1,65 m per 70 kg, quindi è una donna direi normale,

che è giunta a noi in regime di urgenza, la settimana scorsa, oggi è giovedì, lunedì deve essere entrata, sabato domenica, per dolori violentissimi ai quadranti superiori addominali, palpatoriamente, guardate questa immagine, palpatoriamente direi normale,

Fatta una radiografia, ci risulta questa sopraelevazione del diaframma di sinistra.

La donna è stata messa un sondino che si è fatta fatica a posizionarlo, finché a un certo punto, così come il dolore era venuto, se n'è andato.

Era stata fatta anche, se non sbaglio, un'attacca. Vedete in questa sezione frontale, questo deve essere stato fatto nella fase acuta, quindi a quell'esame radiologico di base era stata fatta questa attacca.

che vedete in questa immagine ci ha trasposto tutto lo stomaco probabilmente il cuore si vede

male ci sono altri visceri vedete come lo stomaco è pieno di ingesti di liquido vediamo la successiva

cosa mi hai dato uscito dal drenaggio quando finalmente con una con un sondino piuttosto

voluminoso e è stata fatta anche una gastroscopia con una visione di materiale

nello stomaco si è fatta fatica a passare materiale nello stomaco la

gastroscopia è stato svuotato messo un sondino e quant'altro e alla fine di una

pulizia c'erano numerose erosioni della mucosa gastrica vai pure avanti il tubo

digerente, qui forse mi parlano perché l'attacca si è espressa come una trasposizione verso

l'alto, ma considerando anche la possibilità di un cedimento del diaframma e non di un'ernia,

il tubo digerente, vai avanti, è solo questa? Non è l'immagine migliore, ci fa vedere un

un fondo gastrico completamente risalito, non è questa l'immagine migliore.

E comunque ci danno una diagnosi di ernia gastrica da scivolamento.

La signora da quella domenica, da domenica scorsa, è stata benissimo.

Io ho parlato con lei e come tale si era nell'indecisione.

È stata la signora che lunedì ha detto guardate che questi episodi a me capitano mediamente 3-4 volte l'anno ma questo è stato particolarmente intenso e allora si è deciso di portarla in sala operatoria e abbiamo aspettato oggi perché devo dire francamente non so con precisione cosa posso aspettarmi.

ma sicuramente è una malata

che deve essere

rimesso in addome

i visceri che si risalgono

la diagnosi è stata fatta in occasione di questo episodio

come?

non c'erano

lei aveva queste crisi dolorose

ma dato che erano crisi dolorose

che potevano durare una mezz'oretta

non va bene sto ago

non si chiude

passando in una mezz'oretta

non ha mai fatto indagini

perché poi tra un episodio e l'altra

come io l'ho vista in questi giorni

le sta benissimo

io sono convinto

l'immagine del tubo digerente

non è la migliore che c'era

che è da rotazione

E allora con un incarceramento, con un incarceramento dello stomaco, che sai che poi possono avere anche possibili fatti schemici.

E come tale ho deciso, non me ne puoi dare uno dei miei per piacere?

Adesso va, adesso va, lascia andare.

lascia andare. Quindi la diagnosi è stata proprio fatta qua, nel senso che lei finalmente

ha capito quali erano i problemi e quando gli abbiamo spiegato la situazione dice beh

allora se mi devono tornare questi episodi c'è la possibilità, io credo che comunque

po più basso di dove lo metto di solito entreremo anche qua anche queste sono quelle donne che hanno

Fammi vedere un attimo, dai dammi il palo, aspetta, mettilo qui dentro, ok, ho messo, ok, stavo vedendo anche qua, cade poi in mezzo, vedi che il diaframma è normale, è quello che pensavo, mettimi, aspetta, si, mettine uno qua,

è quello che pensavo è una mia tale adesso voglio metto un altro trocar perché il problema è quello

di capire ok dammi guardate questa è la bocca ecco un dato che mi faceva dire che la milza

strumento qui il legamento rotondo sto cercando di posizionare i trocar e fammi vedere insomma

come siamo un po indietro aspetta non lo deve fare lui a metterlo qui perché me lo inclina

io li metto a pentagono rovesciato è perché preferisco stare corretto nella posizione che

ma asciana me possibile che guarda come che vada come cade aspetta che mettiamo no ho bisogno di

vedere da qui come esce questo trocar lascia guarda come cade vedi ok tieni così mattino

E questo sarà andato su per il buco.

Fammi vedere, dammi un ferro.

Papera, quello che vuoi.

Senti, questo...

Sì, questo secondo me...

Dai, tagliamolo intanto, dammi...

Sì, puoi prendermi un combi anche di questo?

Vieni.

Sì, mettimi quello, mettilo.

Dimmi pure, eh.

Sì, sì.

Questo è un caso molto interessante.

Ci fai vedere poi i trocker rispetto all'arcata costale?

Sì, sì, sì, volevo tagliare questa cottenna, poi vedremo, ma secondo me è parte che va su.

Ecco, allora, possiamo vedere l'esterno per piacere?

Pulire.

Vediamo se io vedo, mi ti sposto perché?

Ok, allora, per darti un ordine, perché se no...

Questo, noi siamo messi in questa posizione.

Te lo faccio vedere.

Ok?

Testa è in questa direzione, dove c'è la luce.

Quindi questo è il trocar che è messo sopra l'ombelico.

Sarà un 6 cm al di sopra dell'ombelico.

Mi tieni così, tu, Luzella, che è qua.

L'ombelico è qua.

Poi formiamo un pentagono.

Uno, due, la base del pentagono.

Tienimi.

La punta, un pentagono rovesciato, questo sarà il mio trocar operativo, questo è il trocar che io preferisco avere sopra anche se posso schermare, ma lo preferisco avere sopra perché così sono ben posizionato io nell'usare i due ferri.

Uno, lo strumento operativo, due, lo strumento di presa.

Questi due, questo serve a chi mi aiuta e che è sulla sinistra del malato a trazionarmi lo stomaco, aiutarmi a far manovre.

Quest'astro strokar metterò un paletto da 5 mm che mi permetterà di sollevare il fegato.

Sostanzialmente il prodotto finale è questo pentagono.

Si vede molto bene, grazie.

Questo pentagono.

adesso che abbiamo tutti posizionati

sai che quando si entra in sovrambelicale

in tutte le patologie che dobbiamo andare a vedere lo iato

se la persona ha un legamento rotondo piuttosto grosso

quella di prima mi ha fatto tribulare su quello via questo

che non ci serve

possiamo far vedere l'immagine interna?

ok

nella mia paura di un distacco diaframmatico o altro

non mi sembra perché entrando io ho come l'impressione che tutto sia regolare passo

al di sotto vediamo di chi siamo riusciti un po sono perfetto alzo il mio fegato ok e trovo

questa voragine tieni luizella delicatamente io ho la paura che ci sia anche il colon questo è

colon infatti non è stomaco questo è secondo me adesso vediamo ho bisogno di un anti trendelenburg

più spinto che mi aiuti un po la forza di gravità tirarlo giù e vedete forse fammi vedere il colon

ancora su o quello è sceso non ci stanno non ci si dice nulla in voglia come facevo nelle ernie

inguinali strozzate

di prendere il crochet e tagliare sopra

ma c'è il cuore dietro

quindi meglio

lasciare perdere

io mi auguro che non ci siano

questo estomaco

sembrerebbe estomaco

senza aderenza

spero

estomaco

aspetta eh Luzella

perché se c'è su ancora aumento

cos'è sta roba qua

è colon ancora

Eccolo, questo è il trasverso, questo è il piccolo intestino, è sempre trasverso, qui devo stare molto attento, oh che cominciamo a vedere, eccolo lo stomaco, lo stomaco è tutto in torace, adesso continuo dentro di me a pregare che l'omento non sia bloccato e spero che la pancia riesca ancora a ricevere tutto questo popò di roba.

ecco lo stomaco ecco il nostro stomaco ecco il nostro stomaco questo allora bisogno bisogno la

milza è al suo posto la milza è al suo posto chissà da quanto tempo questo è allora signori

prima che noi si parta sì ma non credo che questo qui è un velo non è mica il questo è parte del

il sacco non è coi buchi ci si è detti ci si è detti oioioi è già aperta la pleura no questo è

un velo di devo vedere devo capire perché il problema mio tu hai giù sondini no se l'hai

giù finto però non so dove che sia sto sondino sarà su per l'esofago e allora io ho bisogno di

una cosa come prima manovra che tu mi metti giù un sondone altro che il sondino fammi vedere perché

qui se qua speriamo che sia dietro ma aspetta io ho bisogno sto seguendo la grande curva ma

questo è sudanavita e guarda ormai che che rapporti ha effuso non vedo questo è sacco

suggerimenti proprio niente di suggerimenti dal campo fuori ancora peggio stiamo stiamo a

guardare questo guarda guarda fortemente il solito quello adesso io faccio una

vedere se posso avere un approccio al sacco allora aspetta eh sì sì no

mettimelo voglio capire dove pulisci l'ottica cerchiamo di mettere una sonda

voluminosa per capire se io vedo un passaggio perché l'esofago sembrava

che sviluppasse

un kinging

verso

il cardias era sopra

però era come se si fosse

affastellato di lato

quindi io spero

allora

teniamoci in posizione

in modo

devi entrare

Luisella

ok io mi aspetto

aspetta prima di entrare

trova la bocca

stata la signora vuol dire

che è rettilineo

se fuoriesce aria dalla bocca

scusate c'è poco da far vedere

ma sto aspettando

così

sei dentro

sei dentro nello stomaco

aspetta eh

scusa esci un attimo Luzella

devo entrare con la pinza

vai dentro come ti avevo messo io

prova a muoverla

la stasonda, tirala indietro, tirala indietro, scusatemi, ecco, ok, perciò questa roba io la

devo tirar giù, allora, io qui ho un bisogno, e tu capisci quale, uno, che mi resti incollato,

sto parlando con l'anestesista, eh, dammi un crochet, e due, che se si è pronti, se le pressioni

si modificano a liberare il campo sul torace e mettergli un drenaggio in torace.

Croce voglio. Vai dentro.

Come prima manovra provo a vedere se questo stomaco...

Eh? Perché qui c'è il sacco, eh?

Ditemi, io sono pronto a lavorare con un sacco che deciderò di abbandonare anche, eh?

Adesso prova a darmi il combi.

non so se mi trovi d'accordo in quello che sto facendo

c'è da capire come vai

mi sembra che quello è l'unico punto

in cui puoi andare

senza sorprese

non mi sento di andare

né sulla grande

né sulla piccola curva

sì ma va girato

allora

provi a far andare

quella sonda

indietro

se la sento

allora

Allora, aspetta, aveva delle esulcerazioni allo stomaco, eh?

Credo che il detto un colpo al cerchio è un colpo alla botte.

Mi piacerebbe anche lacerarlo, provo ad andare dentro qui, con l'ottica.

Aspetta, ok.

Aspetta.

riesci a... eccolo, quello è il diaframma, quello è... e questo che cos'è?

Vabbè, vediamo, questa cotenna che cos'è? Il residuo...

Sembra diaframma.

Sembra diaframma? Il residuo del pilastro? Punto di domanda, vai dentro, Luisella.

Però io sto sul margine di sicurezza e poi vedremo, perché in questo momento il desiderio è di portarmi giù lo stomaco.

fermami se hai i convincimenti che sto facendo credo che comunque tu hai l'immagine migliore

comunque è roba per i tuoi denti roba da vecchi lupi questa si prova a trazionare ecco prova a

far così semplicemente perché io ho bisogno di aprire fuffecchie che mi lasciano tranquillo

Mi piacerebbe arrivare a vedere le fibre dell'esofago, allora hai un repere, ma intanto questo mi sembra un qualcosa, questo sotto potrebbe essere tranquillamente esofago, vediamo un po'.

fammi vedere fai andare avanti e indietro sono quasi più convinto no è

dentro è questo è questo ho percepito il duro della sonda ok credo che sono tanti

gli schermi in funzione perché qua sarà un intervento che diventerà lungo e non

voglio fammi vedere un attimo vedi che così tu stai tirando tu non stai

tirando niente così è la sua posizione questa è la sua ormai nuova conformazione adesso vediamo

questo per me il pilastro allora prova a fare una cosa adesso entra anche tu mi prendi questo

attenzione che è una dammi l'altro fanno male queste e che vedi finisco ecco tienimela così

così così io ho due mani ok torniamo dentro vediamo qua prova ad andare avanti e indietro

certo che è incredibile come a parte questi episodi acuti che si spiega mangerà un po

di più si incarcera lo stomaco questa è una donna che sta bene quindi mi aspetto che sia

veramente una cosa che di chissà da quanto tempo devo dire che nell'anamnesi c'è qualcuno che mi

sa dire in sala quando ho cominciato sti disturbi da anni precordialgia posprandiale quanti anni a

sta donna già 63 il problema che da qualche anno possano essere 15 io voglio cercare di capire sai

che cosa converrà fare fra poco cambiare e ringiunge la colottica noi ci facciamo tutti gli spazi che

ci possiamo fare qua è dopo vedremo questo velo poi magari anche l'arteria sinistra se sanguina

il sondone con un sondino, perché io ho bisogno, con movimenti violenti davanti e indietro,

che mi dia qualche indicazione di più, perché se l'esofago scende di più di quella posizione,

sì, sì, prova a venire via, vieni via piano, che vedo, infatti, questa è la colonna,

questa è la colonna, è l'arteria, perciò la orta sarà più in là, prova a venire via piano, vieni,

Se è uscito io non l'ho percepito. Vai giù col sondino.

Sì, sì, a questo punto ho bisogno di trovare anche la orta perché...

Sì, torna indietro, vieni indietro, vieni, vieni, vieni, vieni, vieni, vieni, vieni.

Ok, è andato su là, si è visto muovere su là. Adesso dammi il palo... no, c'è il palo lungo.

È certo che è pieno. Io l'ho visto muovere qua quando siamo usciti.

Con cosa schermo? Questo è l'esofago. Questo è l'esofago che va qua e poi gira. Adesso bisognerà essere coraggiosi. Sì, fino a qua dovrebbe arrivare. Fin dove mi interessa a me deve arrivare.

Hai già infilato l'esofago?

Devi vederla signora?

Dimmelo quando hai cominciato secondo te.

Ok, eccolo qua, è passato.

Prova ad andare avanti e indietro.

Ok, questo è già un repere, questo è esofago.

Ma come cazzo ha fatto ad attaccarsi così?

Vai su.

Perciò manovre da fare se succede qualcosa

è dessufflare immediatamente,

liberare il torace,

mettere un trocar nel torace sinistro,

e rigonfiare

stavo facendo il ripasso a voce alta

vieni indietro

qua, voglio tirar giù quella tenda lì

vedi che qua il rischio qual è

che tu apri l'esofago

vai dentro

perché riconoscere

se noi, prova a far andare avanti e indietro

vieni più

vediamo questa roba qua

stiamo lontani

e poi al limite lo peleremo

si infatti

la perte della trasparenza

e anche il cavo toracico vediamo che cos'è ma la milza è giù e sono vasi lunghi questi perché

questo può essere anche una riflessione della pleura tutto può essere questo esofago comincia

a vedere anche da qua credo che la visione sia esattamente la stessa e qua noi dovremmo avere

l'arteria qui sotto vediamo sì sì ma ecco ma non riesco a piegare lo strumento capito ma questo

cos'era dov'è che stai tenendo tu sei già fuori tu eri dentro sei fuori questo è un buon segno

No, aspetta, no, però Luisella, ecco, quando siamo, beh l'avamo preso dentro questo, perciò, sei già rettilinizzato, vieni indietro, vieni indietro Luisella, prendiamo qua, tiriamo qua,

Qua uscissi il problema che bisognerebbe riuscire a bucare con una stapler, però ci vorrebbe una stapler, quella per fare gli interventi sugli obesi, per fare un allungamento.

Adesso vediamo, eh? Eh, lo so, ma sono quelle a tenuta di gas, però vedi che questo qua ha il rischio che apri l'esofago, eh? Vediamo.

Fammi vedere, aspetta, aspetta, aspetta, perché qua tagliamo tutto e vediamo se è sacco,

ma il sacco a questo punto ho deciso che sarà lasciato.

Questo lo state filmando tutto? Sì, perché dovrebbe esserci.

Bene, perché questo qua mi serve registrato?

Sì, sì, no, certo. Io sapendo anche che sono tante personale infermieristico che c'è in sala e dato che so che questo congresso organizzato per il quale uno segue un intervento,

Chiaramente in questa fase voglio marcare come, ahimè, chi sta lavorando sono solo io.

Vedete che non sto mai cambiando uno strumento, lavoro sempre con un unico strumento.

In questo caso ho adottato uno strumento bipolare con la lama incorporata, che è il combi.

Quindi, in questo momento, rispetto a una chirurgia tradizionale che guardate, e credo che sei d'accordo con me, o si affronta per via toracica o dall'addome comunque, e da via toracica non è così semplice perché poi avete visto gli organi addominali che erano in torace e non si gestiscono,

comunque dall'addome per via aperta

si vede malissimo

e nessuno

vedi è questa la cosa che dico

è parte della cotenna

adesso poi questa roba dovremo

dovremo vederla bene

però credo

dopo dopo dopo

vediamo vediamo perché adesso fra poco

passo con il dito

però il problema sarà quello

che dal sondino

facciamo andare giù aria

Quando è il momento? Dicevo che purtroppo, ma anche per fortuna, questa è una chirurgia che ci permette di vedere benissimo, probabilmente in aperto uno continua a cambiare strumenti, le mani dell'aiuto e dell'assistente, se vogliamo utilizzare la terminologia vecchia, entrano nel cavo, non fanno vedere niente a nessuno

e spesso la strumentista deve indovinare la volontà del primario che si può trovare in difficoltà, dell'operatore, scusate questo mio parlare all'antica, qui invece tutti vediamo benissimo, tutti ci poniamo i problemi cos'è questo, cos'è quello, si lavora in uno solo

Vedete che ha quasi dell'incredibile, una delle mie preoccupazioni in questo momento non è l'esofago ma è la parete mediastinica sinistra, all'esofago e ho più paura, questo qui potrebbe essere anche pleura.

No, qui non mi sento spaventato dall'esofago perché lo vedo, ma perché adesso so che cosa sto facendo, mentre ecco questa è la orta e questa è la colonna.

La cava a questo punto non c'è perché è dentro nel pericardio, cioè noi abbiamo il discorso della cava che a questa altezza è già nel lato opposto dentro il pericardio.

Ci sei sempre?

Arriviamo all'arco.

Adesso fammi un po' vedere.

Lascia cadere, lascia andare.

Lascia andare totalmente.

Ecco, quello che abbiamo guadagnato rimane in posizione.

Vediamo un attimo se adesso affrontare la piccola o la grande curva.

Questo dobbiamo ancora...

Aspetta, questi sono vasi brevi.

Vieni un po'.

Guardate che cavità, sarà lunga.

E va dentro tutto il ferro. Da qua io posso fare anche una timectomia con la tecnica per via addominale. Voglio provare a vedere se affrontare qualche vaso breve. Adesso intanto eliminiamo sta roba.

il filo in mezzo, fa niente. Questo è parte del sacco. In questi casi io poi li gestisco

mettendo un drenaggio e lasciandolo, se necessario, anche collegato a un bulao e lasciarlo finché

Dammi il dito, dammi il dito sinistro, perché il dito destro è andato a fare il lavaggio.

Secondo me quando è liberato posteriormente viene, si allunga.

Tenere fermo il dito, tenere fermo il dito.

Non c'è il dito, vero?

Tieni, tenetelo fermo.

In gira, tienelo fermo, qui.

Ci sta dentro, comodamente.

Vai dentro, vai dentro con l'ottica, Lisella.

E qua non gli devo fare male.

Muovimi un po' il... Vai dentro, stai ferma. Muovimi il sondino. Velocemente avanti e indietro.

Non lo vedo. Aspetta, molla. Dobbiamo andare a vista. Dobbiamo ancora andare a vista. Io ho bisogno di non fare danni.

Tieni, datemi il combi ancora. Questa roba qua, che cos'è? No. No, anche perché sembra cotenna.

anche perché le fibre le prime sono quelle longitudinali e quindi sembrerebbero tu dai

no dammi che devi tirarmelo tu e io devo usarlo queste le cose devo vedere che cosa mi siano

luigella non devi risposta di qua metti di qua no no via quella quali no no ecco qui ok questa

a caputanga questa ancora colonna allora o è stato inglobato nella colonna cosa che non credo adesso

Adesso vieni, vediamo dov'era la horta, di là, ma volevo vederla da questa parte, ok, questa era quasi fuso, questa è tutta colonna, questa da qua e qua è colonna, mai visto un esofago che si è comportato in questo modo, tiriamo giù questi tralci, tiriamogli giù anche un po' di porcheria tanto.

allora allora sì sono ancora un po presto a mettere la fettuccia adesso possiamo metterla

e ma voglio fare esatto questo è l'esofago ok vediamo di liberare giri al mercato le cime di

di rapa ci sono già. Sono finite? La barba dei frati? La orta che ha come fatto un king.

Probabilmente lo stomaco l'ha spostata là. Collegato a noi c'è ancora qualcuno? C'è

ancora qualcuno dietro a sto microfono? Sì sì sì non ho parlato per lasciarti lavorare

Ma non vedi che sto proprio lavorando, cercando di utilizzare tutte le caratteristiche positive della laparoscopia?

Infatti lo vedo e ti stiamo ammirando tutti da qua. Adesso penso che puoi darci qualche indicazione. Mi pare che la horta adesso si vede drittamente.

La horta adesso è bella visibile, questa.

Abbiamo la nostra colonna dove era fuso.

Vai ti dentro, togli questo.

Eccola qua, questa è la colonna che quasi quasi va in uno spazio, tra uno spazio e l'altro.

Allora, adesso sul lato destro, quello che chiamavi parte del sacco, sul versante pericardico, diciamo, cosa c'è?

Allora, questo è il sacco.

Questo qui è il sacco che io non ho toccato.

da questa parte

a me sembra un velo

di aumento

che poi questo

abbiamo, devo solo

stabilire

se questa

questo qui fa parte

di strutture addominali

quello che mi stavo chiedendo

ma adesso lo vediamo

mi sembra che questo

aspetta eh, Luisella sposta il fegato

perché adesso torniamo in addome

mettilo così

questo è il diaframma

questo è il pilastro

quindi quando io adesso

fino adesso

io non ho toccato nulla qui

perché il problema mio

era avere i reperi

e il repero era assolutamente l'esofago

perfetto

adesso noi questo lo apriamo

questo come pilastro si era identificato

abbastanza presto

subito certo che era

in linea di massima

io ho questo è un pilastro

e questo è l'altro

non c'è discussione

il discorso mio è che adesso

vediamo tirando giù questa

certo che aumento

questo, certo che aumento

probabilmente è il piccolo aumento

quello che noi dobbiamo adesso

per dire

adesso bisogna dare una traccia di quello

che si vuol fare

dicevo uno non credo che impazzirò a togliere il sacco quindi al limite io aprirò questo è sacco

vedete adesso io provo ad aprirlo adesso siamo sicuramente al di sopra interesse il contorno

del diaframma esatto per poter scoprire dalla sierosa il contorno diaframmatico dove poi qua

Qua ovviamente metterò una rete e quindi ho bisogno di capire.

Comunque mi pare che hai avuto la sensazione che l'esofago scenda.

No, Luisella, adesso sì, io ho l'impressione che l'esofago viene giù.

No, ferma Luisella, voglio portare sul lobo.

Non voglio portare su niente, se devo vedere lì, io devo fare, ecco, così.

Alzare semplicemente il lobo per poter prendere.

vedete questo è il nostro io qua mi infilerò dentro e metterò la rete adesso voglio però

la parte che ho interrotto capire vai dentro questo buco fammi aspirare vai dentro questa

è colonna con questo e questo è sacco questo secondo me è ancora sacco però non lo apro

L'eura l'ho aperta e quindi voglio vedere, mi fai vedere, aspetta, più indietro e al contrario.

Sì, infatti, da quella dai.

Voglio vedere il tetto di questa cavità.

Perfetto, ecco il cuore.

Abbiamo girato l'ottica, sto lavorando, vedete?

Questo è il cuore che batte, questa voluminosa ernia ha creato spazio per il quale io vedo il cuore, la parete del cuore posteriore, me l'ha spinto in avanti, finché questo vedete che non ha l'idea del sacco questo, ha l'idea proprio di parte o dell'omento o del piccolo omento.

No, lasciate pieno, non fregatevene dei...

Questo qua io però lo devo tirar via.

Poi la difficoltà, probabilmente qui verso il cuore no, ma è quella tra sacco e pleura.

No, dobbiamo vedere.

Dobbiamo vedere bene perché non ci si può improvvisare.

Devi tenermelo molle, molle, molle, molle, molle.

lei, perché se no per me

si chiudono i campi

e non capisco più niente

andiamo ancora con la cosa

finché entriamo

così, adesso mi rigiro

con l'ottica

in modo di vedere il soffitto

di questa cavità, perfetto

sì sì, ma per adesso

non mi interessa

guarda, sto tribulando con sta roba

che la apro

perché questa secondo me

non è niente, è parte

del contenuto addominale

che c'ho ancora

vediamo se questo qui

fungeva da sacco

vai dentro

Lorenzo

adesso c'ho accanto Alberto Del Genio

fagli vedere un po'

questo è

sicuramente

questo gli piacerà

allora

ciao carissimo

ascolta

lascia andare pure

No, non c'è tenuto niente. Allora, in questo buco c'era dentro tutto lo stomaco e tutto il colon trasverso, tutto il grembiolo mentale. Pian pianino, non si capiva, ma io avevo l'idea che l'esofago si fosse sistemato un po' a kinging sopra la colonna.

Vai sopra, era stata descritta come un'ernia da scivolamento, vai dentro.

E adesso pian pianino eliminate questo velo che è parte del piccolo omento.

Lorenzo, non aveva l'auricolare, ridiglielo.

Allora, usciamo.

Donna, sessantenne con gravi, una ernia, aveva tutti i visceri praticamente in torace sinistro.

è entrato per dolore violentissimo, lei riferiva che periodicamente aveva questi dolori che però duravano poco.

Questo ha impiegato un po' di più, nel frattempo siamo riusciti a fare questa diagnosi di una grossa ernia oppure poteva essere...

Lorenzo, complimenti, il caso è molto interessante, no? È un'ernia paresovagea bellissima.

Ecco, ma il fatto è che quando sono arrivato, secondo me è mista, probabilmente c'è una grossa componente da scivolamento,

Ma quando sono arrivato, questa linea che adesso ti indico, qui, era completamente fusa, vai su, vai su, vai su, era fusa con la parete.

Ma non è posto traumatica questa, no?

Non sembra, non c'è nessun dato anamnestico.

Poi pian pianino, c'era questo velo che adesso stavo lavorando che è piccolo mento, che sbarrava in questo modo, pian pianino però, così ti riprendo i passaggi che abbiamo fatto, mi sono trovato a cadere sulla struttura questa, vai dentro, è incastrato nel cordone, ecco, così, questa che è la colonna.

l'esofago

tramite un sondone prima

e un sondino dopo

siamo riusciti ad identificarlo

che era completamente messo

io consiglio sempre l'endoscopio

in questi casi

sì però io

tu metti il sondone

no no

lo dico fuori dai denti

nel momento che chiedo

per avere un endoscopista ci sono

mille problemi, è un'endoscopia medica

che fa i suoi processi, i suoi cosi

Non ho la possibilità di metterlo giù da parte di uno dei miei, non mi fido perché non seguono il discorso dell'intervento e credo, l'avevo detto prima, siamo messi peggio che a Napoli.

Poi pian piano ho scollato, vedete che qua la mia preoccupazione a un certo punto era in queste cotenne che erano attaccate sulla incima, non avessi fatto un danno sull'esofago, cosa che non mi sembra.

col sondone in pratica pian pianino

abbiamo isolato

da questo lato che abbiamo trovato

solo colonna

e da questo che finalmente abbiamo trovato

la nostra orta

che addirittura, qui c'è colonna

e addirittura laterale

è andata lateralmente

mi sembra un caso

di posto traumatico, impossibile che ci siano

tutte queste aderenze

non mi è mai capitato di avere

un'erbia parisovagea

se scendono tutte con una facilità estrema

e c'è il sacco

qui non c'è il sacco

qui io

il sacco

è chiaro che io non vado a scavare

se c'è sacco lo lascio

perché non ho nessuna intenzione

di aprire le pleure

adesso la mia idea era quella

di portare giù

questo mento

in modo di capire

viene indietro

perfetto portare giù questo

Quindi tirarcelo in addome, isolarmi pian pianino questi che sono vasi brevi che sono diventati lunghi perché erano su in cima, vedi questi sono tutti i vasi brevi che sono diventati lunghissimi se considero che questo era su là in fondo.

E poi io sono convinto che l'esofago, che radiologicamente faceva un ampio kinging posteriore allo stomaco, si riesca ad allungare e poi mettere una grossa rete qua.

importante a mio avviso

è liberare le aderenze

che trattengono in torace

l'esofago e lo stomaco

se tu porti giù

l'esofago

io vedo ancora molto aderente in alto

se continui il lavoro

che stai facendo

del piccolo omenito

vedrai che poi se ne scende tutto l'esofago

e non c'è bisogno

neanche di sezionare i vasibili

fai prima

il tempo

Il tempo esofageo, visto che poi tra l'altro stai già in posizione, stai lavorando in...

Volevo semplicemente per tirarmi giù...

Continua questo tempo qua.

Sì, sì, vado su adesso a...

Sì, questo lo puoi sezionare.

Sì, sì.

Questo è peritoneo, no? È sacco. Un po' di sacco c'è.

Ma io sono convinto che...

Un po' di sacco c'è?

Sono convinto che è post-traumatica questa.

Perché non c'è motivo di trovare tutta questa tenenza.

Io ho però l'impressione che questa donna sono dieci anni, non ha mai fatto la diagnosi perché i dolori passavano, veniva studiata per precordialgie, per problemi di cuore che quando è arrivata aveva un impegno notevole di dolore.

Vengono in genere perché ti portano ai respiratori, oppure per emorragie gastriche.

Certo.

Vedi che alerenze fisse che hai.

Se tu non ti liberi l'esopo così in alto, devi fare poi un anis e un intorace.

Sì, stavo dicendo che fra poco posso fare anche una timectomia per via addominale.

Certo, tu la puoi fare sempre.

Perché mi sa che arrivo al collo fra poco.

No, no, ce ne vuole, ce ne vuole.

uno pensa di essere arrivato

chissà dove e invece ce ne vuole

vedi che il tessuto diventa

man mano più lasso

nel frattempo volevo farti complimenti

per le mie tale che hai trattato

prima

si ma ha dato un fastidio terribile

il

il grasso del legamento rotondo

sulla posizione dei trocar

capita

e che anche tu fai l'anisse in rossetti

non le chivasite

è vero, io feci a Zingonia

tanti anni fa

si si, ormai sono passati quasi vent'anni

era bello allora

ok

siamo dietro a cuore qua

il tessuto è buono

il tessuto là, se ne scende giù

se no l'esofago

si ritira

e ti fa la recidiva

aspetta aspetta

vieni indietro un attimo

meno male che

c'è un'ampia apertura

cioè una pinotti

naturale

vedi ci sono ancora

tenaci le aderenze

ma superato questo vedrai che l'esofago sta scendendo subito

ecco hai visto come si è sceso

molto di più

il kinging è dovuto alla retrazione

dell'esofago

queste aderenze tenaci

continua

per me è ancora bloccato

anche sotto

c'è ancora qualche

la ciglia

aspetta che tirerò giù questo

aspetta Luzella

tiriamo giù questo che mi dà un fastidio

gira l'ottica

aspetta, tengo io

questo lo puoi staccare

no? che ti dà fastidio

ok

andiamo a staccare tutta sta roba

che così almeno cade

tu ci hai fatto vedere sempre casi eccezionali

questa è la verità

no, è che stavo dicendo proprio durante l'altro

che quando mi sono trovato in reparto sta donna

e ho visto la TAC spaventando

Prima l'ho fatta vedere, ho detto che questa donna magari si apre, magari non si apre, ma se a un certo punto non si fanno questi problemi, e così ho detto che ne metto due per dimostrare cosa può essere la differenza.

Lei una volta, e io lo continuo ad andare in giro a dire, che quelle che io ai tempi chiamavo megaernie, mi aveva detto in un congresso che sono tutta un'altra cosa. Non si può parlare di malattia da reflusso o di ernie iatali. Sono tutta un'altra cosa.

In effetti sono una cosa e ci vuole un'esperienza ben superiore per trattare questi casi, però se sono trattati bene come tu stai facendo, se hanno le stesse soddisfazioni anche superiori direi, perché questi sono pazienti che arrivano a volte al tavolo operatorio perché non riescono più a camminare, non possono più avere una vita normale e in genere poi sono pazienti anziani.

e questa è una sessantenne perciò può essere, proveremo anche a indagare un po' di più forse

perché poi molte volte possono scappare sicuramente

ma sono certo che ha avuto un trauma

non c'è motivo di avere queste aderenze, per quale motivo?

ok, facciamo cadere sta roba, puliamo l'ottica così ci rimettiamo

Ok, aspetta, aspetta, aspetta, fammi vedere. Ecco, fare così che si vede bene.

Con qualche aderenza, col pericardio.

Il problema è che quasi non arrivo più dentro con i ferri.

Fatti dare i trocar da obesità.

No, no, non è tanto i trocar quanto proprio i ferri.

Gli strumenti.

Con cosa tocca? Con schermo, con qualcosa. Sei la tua ottica, no?

No, aspetta allora, fammi vedere, aspetta Luisella, vediamo se riesco ad allontanarmi, ecco, così, o se no possiamo anche far così, no no, sì posso provare anche da questo, pulire l'ottica Luisella, aspetta eh, aspetta, aspetta, ci siamo intorcigliati, ok, ok.

Ecco vedi, se tu riesci a togliere queste aderenze qui, queste fanno trazione.

Tieni Luisella, tieni.

se esagera io sono sempre qua

glielo tolgo il microfono

no, non vedi che non va bene

non va bene perché ho l'angolatura

delle coste

e quindi preferisco star più basso

spingo di più

spingo di più

qui è tessuto buono

quindi ti fai in quello spazio

ci sta ancora questa tenenza

bisogna che mi tiri

in modo che lo trazioniamo

si è trazionato

puoi anche liberarlo un po' dietro ancora

si si dopo libero dietro

ti scivola meglio

perché dietro lo stomaco è ancora bloccato

dietro lo stomaco ma anche le sopra

per cui se piano piano lo fai

con calma

cos'è che è bloccato qui?

con chi? con te?

aspetta

questo è il vago

cos'è questa struttura?

qui il vago

ne sceglie non stavo vedendo cos'è questa specie di struttura cordoniforme e che però

vedi che si sta allontanando pervesse anche un ramo ragazzo di sinistro eccolo qua che si divide

Ok, facciamo un po' di emostasi dall'altra parte.

Adesso io tiro giù un po' lo stomaco, voglio pulire lo stomaco, vedere da andare dietro, vedere cosa...

Ora fammi vedere questo esofago.

Ok, prendiamo qua.

Ok, vieni così.

Adesso, di lato.

Spero di non devascularizzarlo.

No, non si devascularizza.

No, l'esofago non si devascularizza, ma...

aspetta aspetta aspetta

molla molla

adesso io ho bisogno di capire qua ecco

io voglio fare questa roba qua

tieni

voglio andare giù di qua

ecco qua faccio

c'è un mini sacco

c'è il sacco qua si

ecco qua

poi però non lo vado alla ricerca

non so se sei d'accordo

lo interrompo in modo da pulire il pilastro

dove appoggerò la rete

cotenne

questo lo voglio tirar fuori

voglio liberare

il pilastro

poi anche dietro

se ne vedranno anche quegli pomi

che stanno intorno

ad Erenghi

facendo trazione su questo sacco

che se ne viene tutto

si si qui sotto c'è l'ipoma

sicuro

che poi ti favorisce che ti tira su

lo stomaco

ecco però se riesco ad aggredire in casa adesso poi vediamo perché se c'è l'ipoma deve venire giù

se non viene giù poi tira su tutto ancora rete o non rete che metti la orta dove è finita qui

aspetta fammi vedere qui vediamo e prova a fare una cosa sì aspetta aspetta no no così perfetto

Non può essere una paresofagea semplice, post-traumatica, sicuramente.

Paresofagea, ma aspetto però un buco enorme che c'è qui.

Comunque il cardias non era andato su tutto.

Si è vista, però è acquisita, non è un nervo di quelli che vengono semplicemente come nervi da iata.

E' un'ernia post-traumatica. Queste aderenze e poi questo buco così grande del diaframma fanno pensare proprio a una lacerazione del diaframma, un sanguinamento e poi si è formata.

Qua si parlava con gli anestesisti e chiedevano, cioè pensando a un discorso di trauma e dicendo, certo interrogare la pazienza è sicura ma sicuramente è stato fatto, probabilmente lei non ricorda, chiedevano quale tipo di trauma che può essere solo quello di un aumento violento della pressione intracavitaria.

domanda

potrebbe avere avuto il colpo

sulla cintura

caduta dall'alto

che aveva avuto

un incidente motociclistico

con rottura di destra

hai capito?

rottura?

del diaframma di destra

che non succede mai

che ne abbiamo avuto anche una nostra

che adesso i miei stavano segnalando

l'anno scorso novembre

che è stata proprio in seguito a un incidente

di 11 anni prima

ed era a destra

si è fatto gli accertamenti

aveva tutto il fegato di destra

la curiosità che si parlava prima

certo col professor Cucchiera

è che la diagnosi l'abbiamo fatta noi domenica

di questa donna

ha 64 anni sta donna

Eh sì, questo era un ragazzo di 35 anni e lo feci in laparoscopia più di 10 anni fa.

Mi sta benissimo.

Voglio vedere se riesco a tirare giusto l'ipoma, che deve scendere.

No, voglio l'aspiratore.

Se ti posso, se mi puoi aiutare in altro modo, perché qua non serve più a nulla.

Ma qua potresti anche servire.

Eccolo, dove tiene?

Questo è stomaco, vedi che arriva sullo stomaco.

e questo è il punto dove tiene

lo stomaco ancora su

il lipoma

aspetta che se poi questi cominciano a sanguinare

ecco dammi

ehi ehi siamo fuori

no no siamo fuori

lo so mi basta

a questi punti mi basta poco

esofo che è tutto sopra

e tutta questa roba

adesso vediamo se ci sono dentro nervi o qualcosa

e io devo

quando si tira

lo porti via dopo questo

lipoma?

non lo so

dirò quando sono tutto posizionato

di solito io vado a vedere

la posizione della rete

posso anche appoggiarglielo sopra

ma per fare la

Nissan ti dà fastidio?

certo, certo

tu ce la fai no?

sì, assolutamente sì

no no era il discorso che vedi che qui arriva stomaco e questo è stomaco questo che viene

giù viene giù dalla è un vaso sembra un vaso se mi mi vediamo questa valente nello stomaco

Questa è colonna, pulita.

No, voglio... vediamo se...

Questo è la fionda della...

Si è arrivato giù.

Sembra la fionda del pilastro.

Ormai ridotto a un colabrodo, ma se riesco...

Ecco, questo qui, sì.

Sì, a questi malati qua credo che preferisca poi valutare il vago.

Mi interessa, sto cercando di tenerlo d'occhio, ma al limite ho con questioni pneumatiche o perché no.

Cosa dice il professore, l'idea di abbinare una piloroplastica?

Si può sempre fare dopo.

ecco infatti

si può tentare

l'essenziale è che i malati sappiano

che ci possono essere

dei problemi perché si può tentare

con manovre endoscopiche

e poi al limite

tu mantieni sempre vicino all'esopo

questo è

questo è stomaco

quasi lo andiamo a vedere dall'altra parte

fammi vedere

c'è questo che quando questo

Era lì che il discorso che stavo facendo, ma io adesso lo seziono e via.

Dammi un po' una crippina, così ci dice anche tagliare.

Sì, sì.

Fammi vedere da questa parte.

Voglio eliminare questa roba adesso.

Questa.

No, questa ancora.

Più in alto verso il diaframma.

È un po' di sacco.

Lo puoi lasciare.

sì però volevo provare a tirare giù

sta poltiglia qui

cosa ci siamo tirati giù qua

vediamo di alzare questo

adesso metto quasi

la fettuccia così lo alzo

ecco, tiriamo giù bene

questa roba qua

ho bisogno di tirarlo giù

rispetto al diaframma, no no

sposto il fegato, solo il fegato

rispetto al pilastro, ecco

Voglio pulirlo rispetto al pilastro per appoggiarci la rete.

Dammi da aspirare un attimo, questo è sacco.

È sacco.

Lo puoi tirare anche.

Questo volevo liberare la fionda iatale per poter sapere esattamente dove e come appoggiare la rete.

Se cominci a tirare dall'alto, lo fai.

Ecco, vedi.

Questa era quella specie di cotennona.

mi dai per piacere

il buon vecchio crochet

adesso mi sono rotto le palle

hai schiacciato il pedale

volevo tagliarlo infatti

questo volevo fare come le sarte

cosa ho tirato qua

via qua

andiamo qui sul pilastro

voglio liberarmi il pilastro

c'è il colon? no

No, no, dove il colon? No, ma è tutto stomaco, il colon sarà arrivato sull'utero e dirà ma chissà che organo è questo, dimmi, vuoi il cambio?

Questo voglio fare, vedi, questo voglio fare, fammi vedere se questo è il muscolo, cos'è questa roba qua, guarda un po' dentro, la pleura, se non vedo il polmone.

Hai problemi tu? Nessun problema?

È pleura sicuramente.

è pleuro sì

aspetta

dammi per piacere una clip

dammi una ferretta prima

ok dammi due clip

dai

si

vedi come ne sono pochi arrivati

questa è la riflessione

vedi qui

devo tirar via sto grasso

perché poi deve appoggiarsi dietro

aspetta

ok adesso fammi vedere

per vedere di liberare

devo andare dietro

per appoggiarci così

se tu metti un punto sulla tionda

si anteriorizza

si avvicina, esatto

e poi ho l'appoggio per la rete

perfetto, dammi un punto

dai

e così cominciamo a dargli un supporto

di destra

questo è bello, uno

e due

la fascia endo-addominale

si mette un bel punto

vedrai che si restringe molto

il diaframma

il buco del diaframma

ecco la fascia

perché come la fascia

trasversale se la devi

includere

si, devo solo prenderlo meglio

no, devo solo

averlo bene

aspetta che devo spostare l'esofago

e dove gira

perché non mi si gira

sul lago guarda che roba andiamo a prendere non riesco aspetta fammi vedere se riesco

attenzione che c'è la cava li è sì ma non riesco a capire perché mi gira vediamo ma

Ah porco ladro, ma perché gira su sto portagli?

Sì, non ho neanche il ferro giusto.

Ecco.

Luce.

Sì, va bene, va bene.

Dammi.

Ho bisogno...

Ah, Visella, se mi tiri questa roba qua.

Aspetta.

Non ce la fai?

Tieni.

Te la sciolitica?

Tra un pochino la sciolitica.

Spegnete la luce, ragazzi.

Carosella, perché se va dentro questo, poi non ci capiamo più nulla, aspetta, vai vicino, no, mettilo, toglimi quella cicciola, in mezzo, c'è ancora il grasso, quello lì è grasso che deve venire via, perché è andato giù il gas, scusatemi, molla, ecco, devo proprio vedere cosa avvicina, se no faccio casini, allora, fammi vedere un attimo, dai, molla, molla, molla,

perché a me interessa che ci sia

lo spazio dove posizionare la rete

e ce l'ho

e ce l'ho

voglio vedere adesso il grasso

non lo chiudi comunque il foro

si si no no

lo avvicino

metterò anche un punto sopra

adesso qui libero questo

triangolare del fegato

però metto comunque

la rete

cioè il foro chiuso mi deve

servire a supportare la rete

e far sì che la rete si attacchi

e infatti voglio pulirlo

un po' dalla sierosa

il fegato

devi portarmi via Luisella

adesso stavo vedendo però

di sto grasso se ne portavo

via un po'

lo puoi portare via pure dopo

questo

che mi fa vedere un po' meglio

dammi il combi

il pedale dai

passano in bipolare

fatto fatto

Aspetta Luisella che devo cercare di metterti bene.

Ecco, così.

Così.

Mi fai un piacere però.

Perdiamo un secondo.

No, dai, riusciamo.

Sì, per cercare di tenerlo alto.

Ma ormai è lungo eh.

Cioè non sembrava, ma quella roba era sulla incima.

Hai visto?

Questo non è il mio portaghi però eh.

Devi cercare di, ecco, spostarmi.

Perfetto! Non mi va bene sto portaglio, non sono abituato, dai.

Cosa? Mi dai un cigno al posto di questo...

In ogni passaggio, il suo strumento.

Avete una rete di...

15x15, no, della doppia faccia? No.

15x15, la più piccola mi serve. Dobbiamo anche

calibrarla ancora più piccola, perché 15x15 è enorme.

Adesso hai lasciato a sé o no sto stomaco?

L'hai lasciato a sé, è bello questo mi piace, dammi per piacere, ne voglio mettere uno in

alto, no?

Luisella il fegato che deve venire via, aspetta che adesso seziono un attimo questo triangolare

che ci rompe le palle, dammi il combi, questo dobbiamo liberarlo anche solo per appoggiare

la rete?

cos'è questo?

questa parte

anche questo

via il fegato

solo il fegato

io in questo avvicinamento

tendo sempre, lo tiro da sotto

come dovrebbe essere

ma cerco di dare qualche punto

anche da sopra

io li metto dietro

da sopra

uno come stai facendo tu

e poi

se c'è ancora spazio

lo metto come faceva Collis

laterale sinistro

paziente o laterale sinistro nostro?

laterale sinistro paziente

paziente, sì

infatti è questo qua

che finirà

più resistente

a me dà dei buoni risultati

Per cui io non...

Anche se dico che io ormai sono convinto in questi casi

che questo avvicinamento mi serve di supporto della rete.

Sì, è vero, ma se tu prendi bene come stai facendo anche la fascia endo-addominale

e come se facessi un intervento secondo Bassini

che ti porti anche alla trasversalità, questo è il concetto.

per cui

puoi mettere la protesi come si fa

anche per le emie guirani

però è importante

il tempo fondamentale è quello che hai fatto prima

a mio avviso, cioè quello di portare

bene l'esofago

e lo stomaco in addome

e visto come ora sta bene

l'esofago senza trazione

e lo stomaco sanitario in addome

e questo è la chiave di volta

del problema

e che tu hai risolto così brillantemente

come abbiamo visto

voglio riprovare sotto

l'esofago che c'hai

e questo era certamente

l'esofago acquisito

volevo vedere un'altra sopra

toglimi questa

se vado a tagliare dove c'è il buco

non taglia un tubo

pulire

certo certo

i punti sono più che sufficienti

vuol dire che siamo bravi nel

Nella controllo di spesa, che non si dice controllo di spesa, però cosa si dice? Spending review. Ormai in Lombardia siamo qui a fare la spending review.

Se pensa che domani sono impegnato in un congresso, ci vado con molto piacere, a Milano, dove devo moderare la tavola rotonda, dopo questa esperienza di oggi, le gare aggregate.

regate quale risparmio chiudiamo struttura cioè è per questo che dico che ogni filo di questo mi

fa tre punti io in questi casi che devo fare delle belle trazioni preferisco sempre mette fare dei

nodi di rete spingerli dentro con un filo non riassorbibile questi sono fili de 110 riesco

fare tre punti fammi vedere se mi piace l'idea di mettere il punto laterale alle sinistre se

assolutamente si viene spontaneo metterlo bravo ma inoltre luizella perfetto dammi

del genio sentirti dire le sardine di lago qui o due anestesisti che stanno parlando

Sto parlando di sardine di lago, penso intendendo qualche pesciolino del lago di Seo, ma non si può parlare di queste cose con il professor Del Genio in collegamento. È ben altro il pesce che va mangiato.

La prossima volta ti farei accompagnare nei tuoi collaboratori, mangeremo insieme a Napoli un po' di alici fritti.

io lascerò professore

anche un drenaggio

dentro in questa cavità

lo farò passare vicino

alla rete e nel buco

che non c'è bisogno

posso farle una domanda che io

ogni tanto aggiungo

quando vedo questi stomaci

in questo modo

mi viene voglia

e l'ho fatto in alcuni casi

di fare una

gastropessi

ma guarda

bene giù

io gli faccio una nisse

la nisse la faccio

la nisse la faccio

e dai vediamo sto grasso

io mi fermerei quasi

io mi fermerei

guarda è chiuso così bene

perché qua adesso se ci mettiamo una rete

con un sovrappiù di due centimetri

ma perché la devi mettere

è un corpo estraneo

mi diceva di non metterla

io dicevo di non metterla

no la metto professore

la metto

perché poi mi sono capitati di quei casi

di metterla in un secondo momento

vedi quanto è bello

sta benissimo

professore la metto

va bene

sentiamo il professor Cocchiara

se è ancora lì

no Cocchiara se ne è andata a mangiare

perché c'era la gliceria

professore

tolgo sto lipoma

il lipoma lo devi togliere

assolutamente

a me queste protesi

non piacciono

è vicino all'esopolo

è però avuto

anch'io sono di questo parere specialmente

me ne è capitata una un paio di mesi fa

che avevo operato l'anno scorso

di un'ernia voluminosa

venuta benissimo

che ha recidivato

è stata una guerra

liberare la regione

non per un caso

poi era venuta come questa

guarda quando è venuta così

sì sì era venuta come questa

professore era venuta come questa

vabbè

può capitare

però allora mettili a più

non mettere

allora se uno ci mette

si mette la foto di biologico

ma se non ce l'hai

pensaci

non ho capito, no metto quella doppia faccia

si si si

metto quelle composite

no ma io metterei la biologica

una?

una protesi biologica

professore

la spending review

in questo momento non me lo permette

però devo dire

che

io ne avrò messe

generalmente sono su reinterventi

o su persone

Sono anziane, questa non è anziana perché ha quasi la mia età, 64 anni, gliene avrei dato molti di più, ma insomma, è un ragazzina questa.

Non fa parte degli anziani, gli anziani comunque ufficialmente cominciano a 65.

No, gli anziani sopra gli 85, 65.

A una volta, adesso gli anziani...

Ma adesso mi sa che anziani sopra i 75, grandi, vecchi sopra i 90, cominciano a essercene tanti.

questo parte di sacco

che roba

che razza di affare che è

a spostarmi lo stomaco

aspetta che lo vedo meglio

e sono più tranquillo

adesso vedo

se è abbattuto

se è abbattuto

sembra che hai liberato

fammi vedere

aspetta che questo lo togliamo

questo lo togliamo

e vuoi farmi vedere è uscito anche il

mi dai per piacere

l'hai tirato indietro tu?

no no no no no no

mi fai vedere

dove era

finito

ecco

non toccate la girtrocker perché dai

adesso siamo un po' tutti stanchi

ma dobbiamo portarlo a termine

allora via sto fegato

via sto fegato

Ok, eravamo, stavamo per togliere, così, così, spostamelo di lato, aspetta, anzi solo spostarmelo, così, così, dammi, ok, adesso spianamelo che vediamo di impostare prima di mettere qualsiasi rete una possibile pulire.

Mi è venuto giù tutto, penso che era in quel marasma di papera.

No, no, devi fare una cosa, devi portarmelo così, perfetto.

Dammi, no, no, gliela metto.

Siamo non in accordo, mi stanno chiedendo i miei, non sono in accordo col professor Delgenio per un passaggio che non vorrebbe farmi fare.

A questa? No, adesso devi tirarmela proprio giù. Lo stomaco ho bisogno... scusami, vieni indietro, Lisella.

Se no non voglio tirar su il corpo dello stomaco. Sono al fondo. Mi va bene questo strumento perché mi toglie la sierosa.

Ok, rete, posso fare una cosa, scusami, dammi per piacere una fettuccia, se no veramente siamo nella situazione e io ho bisogno di tirare per vedere bene, dammi una fettuccia, fammi vedere quanto è, sì, perché può darsi anche, dammi, l'abbiamo messa adesso, ma senza questa, per la rete diventa, schiudila, senza stringere forte, ok, forbici, pulire bene.

ricordiamoci il drenaggio che lo metto assolutamente e lo direi di metterlo collegato

ad un bulau di vetro fa per a lui è cosa si vediamo dove cade la rete ok dammi si mette

10 sì ma perché non è che occorra molto mi sembra quasi di più non la tenuta della rete

ma quella di impastarmi i pilastri legati su una struttura che poi può tenere.

E questa è l'idea che mi sono fatto, ma ripeto, solo nelle grosse, grosse ernie.

Questo poi, quell'esofago, aveva una memoria, quello stomaco di stare su là,

che credo si troveranno male in addome i primi tempi.

Hai qui un telino?

Dammi. Io credo che questo è un 15x15. Basterà un 10x10 più o meno.

Questa è una Proceed. Questo è il lato che resterà verso l'addome e questo è quello che andrà a contatto della diaframma.

Taglio dall'alto e faccio il nuovo iato.

Quando si sovrapporranno i due, formeranno una specie, vedete, di concavità nella rete.

Dammi un punto, utilizzo come vi ho fatto vedere nell'ernia, un repere.

adesso questo è quello che andrà contro la parete

tieni

no no questo mi basta come reper

tieni

adesso fammi vedere

provo a fare un giochetto

tienimi

tienimi così

brava

mettimi un ferro in mezzo

è un giochetto mutuato da quello che avete visto stamattina sull'ernia

ok

ok

dammi

andiamo a posizionare sul lato sinistro

e poi la smolliamo

dammi, adesso

girami

no, scusami, così

perfetto

maghi punti di repere

fammi vedere, vieni più indietro

alzamelo

pulire il fegato, Luisella

ecco, allora

punto, forbici, scusa

calma, calma, calma

calma

dammi, ferro l'altro

Certo, devo ritirarlo in qua, la metà che avevo portato di là, tu tira l'esofago sulla

fettuccia.

Fammi vedere se quello mi viene dietro o no, questo non mi deve venire dietro, ok, adesso

di andare dentro e bloccare anche il cuore insieme, aspetta, ok, dammi, Ems, una volta

che hai chiuso l'anello la posso far rotolare attorno come voglio, non sono lunghe come

fare il brico, non sono lunghe sufficienti per arrivare al cuore, mi tenete, scusatemi,

perché adesso devo togliere il grasso da dietro, perfetto, perfetto, perfetto, vieni

indietro fatemi vedere sempre ecco io voglio che faccia da coronamento

benissimo dammi mettiamo questi due punti di nissan e andiamo a casa così

Fammi vedere solo qui, vedi non voglio che siano tanti margini, dammi ancora perché sono quei margini, che non entra, no non esce dal trocar, non tiratemi fuori sto trocar che sto, cerchiamo di non prendere quel vaso, perfetto.

pulire

andiamo lo stomaco e facciamo la nisse

c'è ancora un punto

se penso che quella linea qui

era la linea che era su

a casa di dio

questo dovrebbe rimanere da solo

infatti rimane da solo

bassa sempre verso il basso

perfetto

scusami

adesso

me lo stai tirando finchè c'ho il trocar

vedi che il trocar ormai è

Ecco, basta. Da questo momento io non mi muovo più. Ok, tiralo bene giù. Perfetto. Dammi un punto. Aspetta, aspetta, fammelo prendere. Ok. Si è pagliato? Eh, perché ho preso poco. Molto poco ho preso.

No, perché spendono un po' di soldi con questi interventi, non so dove vogliamo spenderli.

c'era quel buchino questo per un paio di giorni e poi lo mettiamo a caduta

perché qua bisogna dare la possibilità al polmone di riprendere la sua cosa

senza che si formino liquidi raccolte perciò i buchi devono essere tutti sopra

ancora

no voglio il dito

il dito scusa il ditone

il palo

Novellino

io ho continuato a vederti

però sono stato invitato a parlare

da Franco Corcione

no no no ma per l'amor di Dio

ho continuato a vederti

va bene va benissimo

dammi un tubo

la Nissan

senza legare i vasi brevi

niente

adesso mando su solo

vabbè che può andare su tutto sto qua

anzi ne abbiamo

una quintalata di

chiudi la cosa

ne abbiamo una quintalata, lascio dentro tutti i buchi

perché così raccoglie bene

quella cavità

la cavità è virtuale perché poi

il polmone si riesce a

certo certo certo però

ho avuto una volta una raccolta

e quindi preferisco, dammi un altro

quello che vuoi

no aspetta, aspettate

aspettate perché se lo va dall'altra parte scusatemi e scusatemi questo

al di là della nave che posso anche farlo passi attraverso la rissa di

scusa no no no passo di lato ok passo di lato perché non me ne frega basta che

tutti i buchi siano dentro ok quello era l'ultimo e qua cominciano

Va bene Lorenzo, complimenti, anche oggi ci hai fatto vedere una bellissima chirurgia.

Lascia andare l'alfegato, Luisella.