P. MASCAGNI Colicisti Laparoscopica

Buonasera anche a tutta la sala, noi abbiamo preparato l'ultimo intervento di oggi che trasmettiamo che è una colecisti videolaparoscopica, quindi l'asportazione della colecisti, per via laparoscopica avete già visto altri interventi, sul tavolo ossia degli strumenti multiuso laparoscopici che per l'ingresso abbiamo degli strumenti chirurgici, faremo una piccola infiltrazione di naropina a ogni punto d'accesso,

ho qui sotto il farmaco pronto. Cosa diversa da altre specialità che possiamo dire in questo intervento è che nella chirurgia come scuola del professor Cucchiara che era il vecchio primario e saluto con molto affetto, ha insegnato a noi a strumentare con il tavolino tra noi il chirurgo, questo dava sicurezza all'operatore e soprattutto stimola la strumentista a imparare sempre bene i tempi dell'intervento

ad anticipare i tempi soprattutto del chirurgo in qualsiasi momento, a non farsi mai trovare

in difficoltà perché così il chirurgo non ha la possibilità di mettere le mani sul

tavolo, quindi una propria autonomia, anche se lasciando il tavolo tra noi e l'operatore

ha sempre la possibilità di tenere tutto sotto controllo. Questa è una scuola che

abbiamo trovato e che abbiamo apprezzato e continuiamo a fare così e poi di cose

particolari penso avete visti gli interventi oggi laparoscopici abbiamo

non abbiamo niente di nuovo rispetto agli altri interventi facciamo un

ingresso con benissimo sia un ingresso open questa è la differenza poseremo

l'ultra season cosa importante deve fare la

strumentista o l'ultracisimo, quello di preparare il test

e poi bastarla all'operatore

e l'operatore poi

gestirà la situazione

Logicamente c'è sempre pronto

anche un servitore per l'open

sempre, questo come abitudine

abbiamo sempre pronto e ce l'abbiamo qui

alla nostra destra

Preparate pure, buon lavoro, grazie

Grazie, buonasera a tutti

Adesso noi abbiamo preparato il campo

non so se avete

già visto gli strumenti?

Sì, sì, ci deve far solo vedere l'ultracisio come lo calibra e basta, poi il resto potete partire.

Sì, mi togliete un po' i bassi, tu senti? Io sento un po' rimbombato Giovanni, non lo sento bene.

Sì, sì, non dipende da me.

Ah, va bene, ok, ok, se possiamo magari farlo perché lo sento un po' rimbombante.

Allora, mi dai, ecco il pennarello.

voi vedete sul campo

mi abbassate un po' la luce

togliete questa

luminosità, abbassate la luce

dell'esterna

qui abbiamo

spostate

la scialitica

stiamo come prima

troppo chiaro

la scialitica va tolta da lì

si, spingete un attimo

la scialitica e illuminate bene

l'esterno, l'esterno e basta

ecco, togliete la sciaridica un attimo

perfetto, ok

no, la dovete

spingere la sciaridica e lasciare

non me lo mette davanti allo schermo

ecco, perfetto, adesso si vede, ok

ok, mettetelo dritto però

perché prima era più dritto

con la testa in alto, testa in alto

testa in alto

testa in alto, qua, allora

metti dritto qua, come sto vedendo io

dritto per dritto, allora qui abbiamo

l'apofis xifoidea, questo è

ombelico, qui ci sono delle piccole smagliature a questo livello, noi posizioneremo il primo trocar

qua con una procedura open, posizioneremo il T2 più o meno a questo livello, adesso vediamo come

ci converrà metterlo a seconda dell'opneumo che utilizzeremo, un secondo sull'ombelicale

trasversa più o meno e anche qui dipende dalla situazione del margine inferiore del fegato e

della colecisti e il trocar operativo che comunque sarà sempre da 5 mm a

sinistra della linea mediana a distanza ragionevole dal t1 e dal t2 quindi

presumibilmente in questa zona qua ottica 0 ottica utilizziamo normalmente

una ottica a 0 gradi abbiamo posizionato tutto possiamo

Possiamo iniziare, bisturi, non so se adesso, se vedete non mettiamo la cellulitica,

vedremo un po' noi al buio, ma meglio che vedete anche voi.

I passaggi sono importanti per farvi vedere.

No, ma forse si vede abbastanza bene anche così.

Abbiamo fatto un primo taglio che è proprio praticamente sotto l'ombelico,

una pezzettina, pinza, pinza coi denti, pinza coi denti attendi, bisturi eventualmente da coagulare,

nastrini, ci facciamo un po' di strada nel sottocute, qui c'è una discreta quantità di

sottocute, una piccola coagulatina a me. Sembrerebbe magra però il sottocute c'è sempre. Come? Sembrerebbe

magra, dicono, però il sottocuto c'è sempre

è 1,73 per

cioè 73 kg per

1,67

comunque, insomma, sì, magra

ecco, se ci

date appena

no, metti il piccolo

metti il piccolo, così

ok

un minimo di luce adesso qua

un secondo che adesso guardiamo

noi dentro, se no non guardiamo niente

ecco, sposta qua

spiega i motivi dell'accesso

L'accesso open, noi ormai a parte un'iniziale esperienza in cui come tutti abbiamo preferito fare necessariamente un'esperienza con un ago di Verres e quindi un'insufflazione,

e questa ci dà l'opportunità di entrare all'interno della cavità addominale sotto visione diretta

e quindi chiaramente eliminiamo al minimo quelle che possono essere delle piccole lesioni delle strutture intestinali

ma soprattutto delle lesioni più importanti di tipo vascolari come si possono evidenziare in soggetti specialmente donne, specialmente particolarmente magre, soprattutto con una lordosi che fa sì che le strutture vascolari vengano portate e anteriorizzate e quindi con effettive possibilità di creare delle lesioni dirette.

con l'utilizzo di

il trocar armato.

Ovviamente noi metteremo

dopo aver

creato questa soluzione di continuità fino ad arrivare in peritoneo un trocar

smusso

in questo caso metteremo un trocar

di

un blunt port che ci dà l'opportunità di avere una vite

e di fare un buco sufficientemente

ampio senza creare lesioni dirette ma solamente per via smussa, per poi estrarre il calcolo

che sappiamo essere superiore ai due centimetri di diametro. Siamo entrati in peritoneo, mettiamo

dei punti che vanno a prendere la fascia che abbiamo preparato e che ci serviranno sia

sia per fissare il blind port alle alette precostituite, quindi ne impediranno un dislocamento e quindi la perdita di aria durante l'operazione,

la perdita del gas che noi metteremo dentro, della nitrida carbonica, e nello stesso tempo verranno poi utilizzati per facilitare la chiusura di questa porta a livello umbilicale,

che sarà appunto, come ho detto, necessariamente appena un po' più grande del normale

per far uscire un calcolo che è superiore ai due centimetri, due centimetri e mezzo.

Allora, siamo dentro, abbiamo fatto comunque una manovra per evidenziare

che non ci siano aderenze tutto intorno, poi vedremo se ce ne sono tra la golecisti

e le strutture degli organi vicini.

adesso per via smussa creiamo una piccola dilatazione

utilizziamo una trazione sui fili di sutura che abbiamo messi

ovviamente il trocar come ho detto è smusso

quindi ha una punta assolutamente arrotondata a traumatica

è comunque buona norma non poggiarlo

ma mano a mano che si entra posizionarlo verso l'esterno

ad evitare quindi anche delle piccole contusioni, non particolarmente pericolose, ma magari fastidiose.

Fissiamo su queste alette qua e siamo pronti per inserire il gas.

Normalmente noi utilizziamo per operare un alto flusso.

Per iniziare, garbatamente iniziamo da un flusso più basso che va dai 2 ai 5 mm a seconda della possibilità di inserire le casse in addome, cioè se è un addome particolarmente piccolo o un addome più importante.

Questo per non determinare una rapida distensione del diaframma, al cui interno c'è un nervo che è il frenico, che può essere stirato e dare una sintomatologia dolorosa, anche abbastanza rilevante, alla spalla di destra o alla spalla di sinistra, che può essere abbastanza fastidiosa.

Sono piccoli accorgimenti che però ci danno la possibilità di ridurre di molto i fastidi post-operatori.

No, non la giriamo.

Non c'è l'immagine, Paolo, in questo istante.

Sì, adesso stiamo spostandoci, rimettila dritta.

Basta, va troppo.

La luce l'abbiamo riportata a un livello ottimale.

Introduciamo l'ottica da zero gradi.

diteci Giovanni

se ci sono

delle problematiche

facciamo una fase

comunque di esplorazione

iniziale

fegato di sinistra

lo stomaco che probabilmente se riusciamo

a detenere un pochettino

il sondino l'abbiamo messo però adesso

è un sondino che mettiamo e che ovviamente

togliamo alla fine dell'intervento

c'è qualche aderenza come potete vedere

tra la colecisti e l'omento

perlomeno questo

Abbiamo il ceco, abbiamo le ultime ansie, ci sono qualche piccola e innocua aderenza sul colon ascendente, sul colon discendente non c'è nessuna particolarità evidente, c'è un po' disteso a questo livello il colon, che è un dolico colon che è abbastanza frequente in questi pazienti.

Ora andiamo a transilluminare con la fonte di luce e decidiamo dove mettere questo troga.

Dov'è che si va a mettere? Ovviamente alla sinistra del legamento falciforme dobbiamo arrivare a mettere in posizione tale da posizionare con un tamponcino montato e una trazione sul fegato di destra.

Non utilizziamo, come avete visto per esempio negli interventi di ieri, una seconda pinza da presa che sostiene e disloca verso l'alto il fondo della colecisti perché preferiamo fare un'unica trazione in fondibolare e una modesta trazione con un ferro assolutamente innocuo, come può essere un tamponcino, per non creare nessuna trazione che non è vista dall'ottica, quindi per non determinare anche delle situazioni del genere.

adesso transilluminiamo la pelle

vediamo che non ci siano vasetti

facciamo una piccola infiltrazione

con naropina

anche questo ci serve per due motivi

primo perché

non so se potete inquadrare dall'esterno

ecco ci siamo

se inquadriamo dall'esterno vedrete che

si vede

mettendo un minimo di naropina nel sottocude

nel derma

si vede molto meglio la presenza di eventuali vasetti

ma ovviamente

crea un'analgesia che nel post-operatorio è estremamente gradita ai pazienti perché

anche queste piccole incisioni, seppur minime, possono essere dolorose.

Metteremo, come ho detto, tre trocar smussi, non so se si possono vedere, con punta smussa

da 5 mm, che vanno introdotti non spingendo ma roteando in maniera tale da non creare

una lesione muscolare ma dilatando le fibre muscolari e quindi riducendo al

minimo i sanguinamenti e soprattutto ovviamente determinando anche un minor

danno muscolare ed eccoci qua dopodiché andiamo a introdurre il terzo trocar

questo va messo più o meno alto a seconda di quanto scende la golicissima

ovviamente se la troviamo molto bassa scendiamo qualche centimetro sotto

sotto l'ombelicale trasversa, altrimenti ci teniamo più o meno sull'ombelicale trasversa.

Anche qua transilluminiamo, facciamo la nostra infiltrazione che ci mette in evidenza piccoli vasetti del derma e del sottocute,

ma anche i vasi epigastici che come vedete, eccoli qua, non sono molto lontano, gli epigastici superficiali,

adesso qui andremo a fare un piccolo taglietto di pochi millimetri.

in genere non usiamo

come abbiamo già visto ieri

un cry che va a smussare

abbiamo questo robottino che ci segnala

quando noi facciamo delle pressioni eccessive

ma in realtà è una trazione dovuta al fatto

che stiamo spingendo sulle fibre muscolari

come vedete non c'è bisogno di fare quella via smussa

con questo tipo di troga con il cry

perché è la punta stessa che lo determina

e divarica le fibre muscolari. Andiamo quindi a mettere il trocar, il quarto trocar, lo

mettiamo a sinistra della linea mediana ad una distanza ragionevole tra il primo e il

secondo trocar in maniera tale da non crearci delle difficoltà di ostruzione, di impiccio

tra un ferro e un altro, anche qua un buchettino molto piccolo, possiamo usare tre trocar da

5 dal momento in cui abbiamo avuto a disposizione, come gli altri, finalmente delle clip assolutamente

sovrapponibili a quelle da 10 come sicurezza e tenuta e quindi non c'è bisogno di mettere

un trocar da 10 utilizzando una clippatrice da 5 mm. L'unica problematica era relativa

va al sacchetto, ma chiaramente non utilizzando il basket e inserendo direttamente il sacchetto

si può avviare a questo. Adesso il dottor Sinibaldi che con la mano destra tiene questo

tamponcino e con la mano sinistra tiene la telecamera, mi espone queste aderenze che

noi andremo a lisare. Prendo adesso una pinzata presa, lui mi tiene sollevato delicatamente

da cuorecisti e adesso andrò a liberarmi queste aderenze, vedete ci sono delle aderenze

sia su tutto l'infundibolo, sia a destra che a sinistra, ci avviciniamo un po', prendo

l'harmonic ace che è l'evoluzione di quello che avevamo prima, è uno strumento, non so

se l'avete visto, se non l'avete visto ve lo faccio vedere, più ergonomico dell'altro

nel senso che si lavora tutto con un'impugnatura dove sta la telecamera e dentro adesso deve uscire

eccolo ecco ecco e questo è lo strumento prima avevamo i pulsanti che stavano a questo livello

e quindi dovevamo manovrarli con il pollice e adesso abbiamo i comandi anteriori minimo e

massimo massimo sopra il minimo sotto e ovviamente la parte in cui dobbiamo schiacciare anteriore in

in maniera tale che con questo strumento possiamo ottenere probabilmente una manovra più ergonomica rispetto alla precedente.

Abbiamo visto dei chirurghi che hanno iniziato più di noi e che hanno avuto anche delle lesioni professionali

da un uso importante di questo strumento, legato proprio alla scarsa adattabilità del pollice a questo tipo di strumento.

Adesso noi andiamo a crearci una finestrella a questo livello, qui ci sono dei vasellini dell'omento che ci andiamo a coagulare, ci avviciniamo, adesso andiamo un pochettino per via smussa e quindi ci andiamo a creare un piano a questo livello.

La signora ha una storia relativamente recente, però ha avuto una colica importante recentemente a marzo e delle altre piccole coliche che, come vi ho detto, sono state abbastanza misconosciute,

proprio per la problematica relativa alla sua storia di esofagite da reflusso per quanto iniziale legata alla piccola ernia da scivolamento che è presente, che però adesso è stata trattata con una terapia farmacologica.

Adesso io mi vado a prendere la colecisti e me la traziono io, Giovanni mi tiene appena sollevato senza fare grosse trazioni su il parenchima del fegato, ci andiamo a fare una dissezione per via smussa a questo livello che si può fare con questo strumento.

questo probabilmente è l'atteggiamento

dismorfico che vedete

cioè già questa S che si comincia a intravedere

adesso ci andiamo a sganciare

di qua

queste sono delle altre aderenze da quest'altra nota

cerchiamo di prenderle

un po' più periferiche

un po' più di colore Paolo

un po' opaco

se vedete opaco possiamo

no opaco nel senso non di cose

è chiaro come immagino i colori

sono un po'

un po' più di colore

Se possiamo aumentare il colore o luce? No no il colore dico. Ok se mi prepari poi un altro tamponcino per me che mi può essere utile. No si vede bene però se c'è un po' più di colore.

Chiaramente a questo livello le strutture che noi dobbiamo tenere presenti per evitare di fare delle lesioni accidentali sono l'angolo colico di destra e ovviamente il duodeno.

E quindi sono le due strutture che noi dobbiamo cercare di proteggere, di tenere il più lontano possibile dal campo operatorio.

Ecco così stiamo praticamente facendo un minimo di dissezione per via smussa, ci risuoniamo questi vasetti anche se sono abbastanza innocui, sono abbastanza fastidiosi perché possono creare dei piccoli ematomi che non danno problemi particolari però ci tolgono un po' di luce sul campo operatorio e per cui se li evitiamo sono meglio.

Ecco, qui vedete che comincia a intravedersi una golecissima dismorfica ad esse, probabilmente molto lunga, e quindi noi bisogna che adesso ce l'andiamo a preparare.

Adesso voglio eliminare anche questa ennesima aderenza. Adesso poi puliamo un po' la telecamera perché se no un po' si sporcherà.

ecco adesso mi voglio fare

questo piano qua

qui stiamo sul versante

posteriore

adesso facciamo uscire poi un po' di gas

e miglioriamo

il fuoco perché non ci siamo

allora un attimo solo

che puliamo la telecamera

mettete ad alto flusso

per cortesia

ad alto flusso

mettete ad alto flusso per cortesia

perfetto

qualcuno che sia qua

si ma qualcuno che sia qua

non so se così vedete un po' meglio

un tamponcino

c'è quella tendina lì che sta sul coso

che ti devi togliere

adesso devo prepararmi

proprio quella

trazioniamo così la colecisti

ci avviciniamo un po'

è proprio pizzettata lì

sul

qui sotto ci sono

ecco questa era tutta un'aderenza che si era formata

tra qua che è il margine

inferiore dell'infondibolo e questa retrocapita qua che poi utilizzeremo.

Adesso me lo prendo un pochettino più basso e mi vado a eliminare questa

tendina che adesso la faccio partire da qua.

Queste sono tutte aderenze legate ai processi flogistici che ha avuto, scollo

anche questa ok adesso mi vado a fare un po di aderenzine posteriori e per via

smussa cerco di arrivare un po di tenda ancora ce l'hai lì paolo davanti

si c'ho questa qua che adesso mi tolgo vediamo se riesco si si proprio li

Questa è una fase che ovviamente troviamo solo in situazioni di flogosi particolari, quindi di essiti di coliche ricorrenti o di singole colecistiti, quindi non bastano e non servono di una storia molto lunga, basta una colecistite relativamente recente.

Faccio un po' di amostrasi su questo tessutino così poi non la facciamo più.

Questo era il letto dove si era andato.

Questa è la forma S, eccola qua, che si vedeva agli esami che abbiamo fatto, alle due ecografie che abbiamo fatto.

Hai giustamente detto di fare attento all'angolo collico destro e al godello.

Se abbassi un po' il campo possiamo vedere che questo qua, che ero attaccato qua,

Questo che era attaccato qua, questo è l'ascendente e qui c'è l'angolo colico, qui c'è il duodeno, c'è lo stomaco e qui sotto c'è il duodeno che dobbiamo ancora vedere bene.

Qui, avvicinati, esatto, quindi non è proprio un campetto semplice, semplice però meglio perché è più dimostrativo.

Adesso noi andiamo piano piano a levarci queste ulteriori aderenze, avvicinate un po', diamo ogni tanto queste piccole spatolatine leggere che ci danno l'opportunità di distanziare i tessuti e qua cominciamo a intravedere le strutture che ci interessano.

Questa tenda l'abbiamo sufficientemente spostata, potrebbe esserci anche una

piccola arteria anteriore. Adesso cerco di trovarmi una

giusta trazione. Ci sono diversi modi di trazionare, avete visto ieri chi la

traziona molto in alto, chi la espone un po' più verso il basso. È ovvio che

che nessuno deve avere un'unica tecnica, ma dobbiamo cercare di adattarla a seconda delle differenze anatomiche e strutturali che abbiamo frequentemente nella colecisti.

In questo caso, mi avviso, l'esposizione ci verrà più agevole trazionandola in questa fase più verso il basso che verso l'alto.

Mi scollo ancora un pochettino qua, ecco come vedete sta mollando un po'.

Queste sono tutte flocos infiammatorie che io adesso vado a prepararmi a lisare.

Questo già si intravede, ok?

Mettila un po' più a dire tra le gambe, se no perdi, ecco.

Non me la girare troppo, ecco qua, ecco qua.

Anche questo è circistico, non ci sono dubbi, no Paolo?

Sì, adesso devo andarmi a togliere quest'ulteriore aderenza qua.

Quello potrebbe essere...

L'infonodo tuo?

con l'infonodo del mio avo Paolo Mascagni

e quella dovrebbe essere la cistica

e qui sotto, questa è un'aderenza che volevo andarmi a lisare

e quella sotto dovrebbe essere la cistica

che comunque ora la esporremo meglio

ancora qua lavoriamo un po', vedete, per via smussa

questo è uno strumento che a differenza dei primi primi

che erano assolutamente dritti

questo è curvo ovviamente

ci dà l'opportunità di poterlo usare anche come un cistico, ci prendiamo ancora un po' più di infundibolo, adesso noi dovremmo arrivare a vedere la via Biliane che potrebbe già essere questa,

E quindi questo è un cistico che noi abbiamo mobilizzato, che noi adesso dobbiamo pulirci di più perché se no rischiamo, è un cistico probabilmente per ora corto, però forse se adesso noi andiamo a fare questa manovrina qua, gli diamo un minimo di allungamento, non bisogna mai accontentarsi secondo me di essere sicuri di aver scelto il piano giusto all'inizio.

Tutto quel piano posteriore Paolo.

Come?

Fattolo tutto quel piano posteriore così.

Sì, me lo sto mobilizzando un po' per darmi una migliore esposizione del campo, anche i fini.

Allora, vedete, questa potrebbe essere già la via biliare.

Noi dobbiamo entrare qua, farci adesso un minimo di campo

e possiamo giocare sia posteriormente che anteriormente

e quindi andare a vedere, avvicinati,

Questa che potrebbe essere poi l'arteria, potrebbe servirmi fra un po' un tamponcino, abbiamo un dissettore riutilizzabile, puoi prepararmelo.

Questa è tutta sclerosi in realtà, è un piano che in realtà non dovrebbe esserci, è determinante stare sempre in una situazione da non creare una grossa trazione sulla via biliare che in questi casi può essere particolarmente mobile.

Ecco, adesso sono passato nel margine superiore del cistico, eccolo, apro un po' le branche, mi faccio un minimo di strada, devo crearmi senz'altro una finestrella sufficientemente ampia per poter mettere le clip senza determinare una trazione.

Pulisci l'ultraciso che è un po' sporco, Paolo.

Sì, puliamo qua, un tamponcino nel frattempo, no, vi volevo far vedere questo, che poi sono un po' quelle che sono le cose più importanti, questa manovra qua mi determina una trazione, se io faccio questo c'è una sufficiente trazione, vedete, se me la tiro troppo posso andarmi, vedete, a trazionare completamente la via biliare,

Se metto una clip qua, anche se sembra magari di metterla sul cistico, andiamo non a sezionare ovviamente la via biliare ma sicuramente a angolarla e questo ci può dare dei problemi.

Questa qua normalmente non c'è perché è una ripiegatura della parte centrale del corpo della colecisti e quindi qui dentro troveremo senz'altro l'arteria.

quindi adesso ce l'andremo

a preparare

ti compierebbe anche legare prima il cistico

e poi fare l'arteria

sicuramente sarebbe

più agevole

però correttamente

non è mai

la soluzione più

logica

o più sicura

e quindi didatticamente sicuramente

vorrei non trasmettere

ecco questo messaggio

perché è proprio il calò che è praticamente questa struttura qua, che è la via biliare, cistica, arteria, che ci dà la sicurezza di lavorare nel piano giusto.

Io volevo adesso un minimo prepararmi ancora di più qua, faremo magari una piccola coagulatina su queste strutture,

questo è un dissettore multiuso collegato a una fonte monopolare, gli diamo un minimo di morbidità,

e ultracisio, adesso che l'abbiamo pulito, rimani, ecco, inchiodato qua, voglio eliminarmi quelle, diciamo, ulteriori lacinie che si sono formate a questo livello,

sul fondo, sul corpo

della colecisti

che stanno

al ridosso dell'arteria

eccolo qua

si vede l'epatica

e qua si vede l'epatica che fa una specie

di kinking, eccola qua, la vedete?

questa è l'epatica

ora abbiamo preparato

questo era tutto un po' appiccicato, normalmente

grazie a Dio non è sempre così

però ormai

È bella preparata, la possiamo vedere sia da qua, adesso vi faccio vedere anche da qua, qui stiamo sul margine inferiore dell'infundibolo, torna fuori e dentro, adesso è un po' di calore, entriamo e usciamo, lavoro un po' per via smussa qua, ci andiamo a riguadagnare il giusto spazio tra il letto della colecisti e queste aderenze.

che si sono formate in questi mesi in seguito a queste flogosi.

Un decubito proprio.

Questo era proprio uguale, si vede bene, un decubito tra qua e questa struttura qua.

Ecco, vedete, quello che sembrava un cistico particolarmente corto, adesso ha una struttura normale.

Però sono le mie maraviglie, guarda che vie biliari.

Ah certo, queste vie biliari mobile in realtà sono molto pericolose,

perché se uno non fa una dissezione tra qua e qua

e la comincia a fare qua

può sezionare qui questo come se fosse il cistico

e questo come se fosse la cistica

come avete notato tengo sempre lo strumento così

perché questa è la parte ovviamente inerte

e questa è la parte che ci dà problematiche

lavorare al contrario ci può creare delle lesioni

soprattutto sulla via biliare perché può lasciare delle escare che poi possono cadere anche a distanza di diversi giorni e queste poi sono quelle che ci fanno magari tornare i pazienti con un cole peritoneo anche a distanza di tempo perché chiaramente la bile inizia a uscire nel momento in cui cade questa piccola escara.

quindi uno strumento che ovviamente va usato come deve essere usato è fatto apposta per avere tutte

le garanzie possibili per limitare i danni ok clip adesso mettiamo le clip è una clip atrice

da 5 mm che quindi ci permette di entrare nel trocar che abbiamo utilizzato ci dobbiamo trovare

un giusto spazio

avete visto ieri

l'amico Francesco Graffa

un po' più sopra ovviamente

no no, stavo dicendo questo

ho visto ieri l'amico Graffa

che ha lasciato un cistico lungo

e come al solito ha fatto

come fa spesso

con una clip less, cioè non mettendo nulla

e noi adesso andremo

a mettere una clip qua

cercando ecco nel momento

in cui la metto di non trazionarla

troppo, in maniera tale

Ecco, in un momento da lasciarli un buon monconcino qua, ecco qua, sì, ora mettiamo una clip qua, che come vedete deve essere vista da questa parte e da questa parte, l'epatica è più bassa, quindi volendo ne posso mettere anche un'altra, ma non c'è necessità.

qui sotto c'è ampio margine come vedete e adesso metto una clip più in alto per chiudere qua ok

direi che siamo sicuri come vedete ha preso a tutto spessore dopodiché entriamo dentro siamo

fuori ecco l'immagine no no entriamo dentro ecco vedete abbiamo la cistica il cistico e la via

abbigliare. Adesso andiamo a fare una sezione del cistico, usiamo quello a velocità maggiore,

ci teniamo verso la clip in alto, cerchiamo di non toccarla per non creare comunque un

rumore particolare che ci indica che la stiamo toccando, qui non c'è bisogno di mettere

l'altra, andiamo sul minimo in maniera tale che facciamo una buona emostasi reflua sull'arteria

e abbiamo staccato la colecistica

aspetta che

tolgo un po' di gas

pulisco qua

puliamo sempre la camera

del trocar in maniera tale che non ci dia

sporcizia

ecco

allora andiamo a rivedere subito

tieni qua

allora andiamo a rivedere

abbiamo la via biliare che adesso non più

trazionata è bella dritta

il cistico

la clip sull'arteria

l'epatica che non sta poi tanto lontana

come vedete sta subito sotto

adesso noi ci dobbiamo andare a

trazionare in alto

cambi la posizione Paolo, a questo punto no

no, normalmente

a volte è necessaria perché chiaramente

ci troviamo

con qualcosa che ci viene a sbattere

sopra, ma se no, no

ora quello che dobbiamo fare è trovarci un buon piano

vediamo adesso di trovare

un buon piano

lasciare quindi il peritoneo

posteriore sopra

adesso uno dei trucchi è andare

in giù

e vedersela da qua

in maniera tale che vedendola dal basso

come sta facendo Giovanni

quindi dal basso verso l'alto

prendersi questo tessuto

che si solleva

cercando di andare abbastanza

verso la colecisti per lasciare un po'

di peritoneo sotto

si forma un effetto cavitazione

adesso mano a mano che noi andiamo avanti

c'è un effetto cavitazione

sicuramente che è data dallo strumento che chiaramente, esatto sì, ok ecco questo è il piano che ci interessa, questa avendo adesso una colecisti dismorfica bisogna stare attenti a le variazioni che avremo lungo il decorso e quindi diamogli anche un minimo, avrà un letto sicuramente un po' più navale,

Riprendimi dal basso come prima, vai un po' più giù, mi farò queste strutturine qua, allora abbassiamo un po' l'aria perché probabilmente il paziente si è contratto un po' e per cui la pressione stabilita su questi valori supera i valori, questo è importante perché ci fa vedere che è troppo alta,

Non è un'insufflazione importante, anzi è la norma, solamente che essendosi un po' contratto lui, la pressione addominale ce la porta. Infatti ci si stanno muovendo i trogar perché si muovono un po' i muscoli.

adesso

è chiuso, è rimesso?

a quanto stiamo?

ecco, avvicinati qua

ecco, fammi saltare

va bene, questo ci leva un po' di campo

ma adesso appena

la dottoressa ce l'ha

ecco, qui andiamo

a farci questo

piano qua, adesso

lavoreremo un minimo per via smussa

non avendo un gran piano

ecco, per andarci a prendere

il piano giusto qua

Vai un pochettino più vicino. Come dicevo prima, sempre con la parte inerte verso la colecisti o comunque verso tutte le strutture nobili, un minimo di...

un po' indovata

è indovata ma adesso

in qualche modo

avvicinati

noi ci andiamo a prendere qua

e ci facciamo tutto questo pianetto

qua

ecco qua

e adesso ci andiamo a scollare

questo che è il piano

mantenendoci sotto

tutto quello ogni tanto dando

una piccola coagulatina

per evitare poi di fare troppo

emostasi

Giovanni adesso mi fa una modica contrattrazione a quel livello e noi ci andiamo a fare questa parte qua che è particolarmente attaccata al parenchima, che io vorrei risparmiare quanto più possibile.

Ecco qua. Adesso ci andiamo a fare questo piano qua. Ecco, come vedete questo ci ancorava moltissimo perché era proprio un'aderenza non lassa tra la colecisti e il margine del fegato.

adesso ci ha mollato parecchio

sfruttiamo ogni tanto

l'harmonic per fare

questo tipo di coagulazione

qua molto superficiale

che non dà danni

sulle strutture profonde

ancora, un attimo che facciamo uscire

un po' di gas perché ce n'è abbastanza

ecco, un attimo

che la puliamo

adesso si è mobilizzata direi bene

ecco qua, fermo così

allarga poco poco

Qui ci andiamo a fare l'ultima parte, ok, fammi vedere qua, avvicinati, avvicinati, avvicinati, ecco qua, ecco, volevo farvi vedere questo, si adesso lo faccio, volevo farvi vedere questo, innanzitutto si vede perfettamente quel dismorfismo che vedevamo, che la rende così.

Poi volevo dire questo, cioè la mano sinistra che sembra una mano inerte in realtà è determinante per determinare il tipo di trazione che voglio fare ed è il motivo perché noi non mettiamo un secondo trazione qua ma la mobilizziamo come vogliamo semplicemente con questa mano.

l'altra è più che altro una esposizione a traumatica che facciamo con il

tamponcino montato la vicina di pure cerchiamo andare il più vicino

possibile alla golecisti ok ora la rigiriamo di qua la trazioniamo verso di

di qua, ci creiamo quest'ultima lacinetta con una tensione adeguata, cerchiamo anche

se possiamo di ribaltarla così, esatto, e adesso l'abbiamo tolta tutta. Ecco, il vantaggio

è che, come vedete, è un campo relativamente sangue, facciamo adesso un minimo di coagulazione

utilizzando la lama attiva dello strumento adesso non abbiamo ancora usato come avete visto l'irrigatore

ospiratore lo faremo adesso soprattutto per raffreddare la superficie del fegato e quindi

determinare anche un minor danno termico si è stufato lo strumento dammi da lavare eccolo

in genere io non lo metto mai

quindi anche se siamo in diretta

non lo metto guarda

ha fatto apposta la domanda

no nel senso lo metto

in un 5% dei casi

quando abbiamo

soprattutto una colecistite

un quadracuto

non viene l'acqua

e quando soprattutto abbiamo

delle fughe biliari

allora senz'altro è obbligatorio metterlo

diciamo per un'emostasi ottimale

non lo metto mai

è pulita

non lo metto

c'è bisogno di mettere nessun emostatico aggiuntivo

in maniera accurata l'emostasi

che però mi sembra buona

c'è qui un posetto lì

vicino

ok fammi rivedere qua

ecco una minima trazione qui

andiamo a rivedere le strutture

eccoci qua

eccoci qua

questo raffreddiamo bene così non c'è nessun effetto termico

non mettiamo tab

non mettiamo nulla

adesso metteremo un po' di naropina

sulla superficie anteriore del fegato

che ci va poi a sbattere

e verrà tratta sul diaframma

e ci riduce anche quella notevolmente

la possibilità di avere questo dolore postoperatorio

dovuto ad una insufflazione importante

un po' di naropina

aspetta, la mettiamo dopo

adesso metteremo il sacchetto

con la metodica open

cioè nel senso di non utilizzare il trocar da 10 finito qui quindi lo infiliamo alla

scelta da qua la mia un crime se ci riusciamo veniamo fuori esatto adesso prendo un tamponcino

prendo il margine, ecco dai, con un tamponcino o anche con questo, tu ti emmelo magari là, prendi una pinza, adesso dottor Sinibaldi, esatto, entra là, dammi una joan, così tu poi entri dentro,

no no, aspetta, volevo far questo, volevo srotolarla, ecco, vai, ok, tienila così, ci prendiamo la nostra colecisti, ce la infiliamo dentro, andiamo a farci una manovra di questo tipo sul nodo, in maniera tale che è pronta poi per essere tirata fuori, ecco qua, adesso...

la di più Paolo che non è tutta chiusa

si va bene intanto

la tiriamo fuori da qua

adesso la rimettiamo un attimo dentro

perché la togliamo

alla fine facciamo una buona pulizia

un tamponcino dal lato mio

perfetto

aspetta che diamo una pulita all'ottica

che sia sporcata con la telecamera

ecco tieni qua

aspiratore

ce l'ho

diamo una bella lavata

c'è un po' di sangue che è colato dalla golecistica

che abbiamo lasciato là

Ci facciamo la taschina posteriore qua che è quella dove si raccoglie qualcosa. Adesso Giovanni mi solleva lì e aspiro bene. È tutto bello pulito. Controlliamo questa zona qua che era quella dove c'era. Adesso do una coagulatina lì su quelle strutture con il dissettore anche, giusto per evitare un minimo di fastidi qua.

proprio due toccatine a questo livello ovviamente sollevando le strutture ad

evitare di creare delle trasmissioni termiche sui tessuti sottostanti treno

roma saluti utilizzo molto poco il bipolare anche perché come vedete fa

molto più gas molto più più fumo rispetto allo strumento che usavamo

prima, queste sono tutte quelle lascine che abbiamo tolto prima, andiamo avanti, andiamo avanti, ci

facciamo tutte queste lacinette qua, diamo un'altra lavatina, non bisogna stufarsi di fare questa

pulizia, soprattutto se si decide di non lasciare, eccoci, ecco un po' qua, ancora da coagulare,

questo è normalmente un tipo di emostasi che non va fatta perché non si lavora qua,

Qua questo è tutto il grasso che si era appiccicato sulla colecisti e sono basellini piccolini ma a volte fastidiosi.

Devo lavare ancora, qualche secondo, le estraiamo, ovviamente dopo aver estratto i trocar sotto visione diretta.

e questo che pesa

ecco qua, da lavare

prepariamo la naropina che lasciamo dentro

ultima lavatina

ok, ok

rivediamo qua

poi lo asciugo dopo

fammi vedere qua, avvicinati

questo è il letto

datemi ancora da coagulare lì che faccio

una coagulatina là, benissimo

lo facciamo col dorso

dello strumento

se vogliamo

usare la monopolare

facciamo un po' il bordino

direi basta

ci possiamo accontentare Paolo

direi di sì

anche perché fra un quarto d'ora salta il collegamento

me ne vado

volevamo avere l'onore dei titoli di coda

per cui stiamo

siamo rimasti di fatti pochi intimi

immagino

l'abbiamo scelta apposta

questa odata

l'anno scorso è contagiato a tuo fratello

quest'anno è toccato a te

i mascagni sono

siamo addetti alla chiusura

complimenti comunque

grazie

adesso togliamo

mettiamo la naropina

facciamola vedere un attimo

su un tamponcino

ecco qua

la buttiamo più in alto possibile

eccola la che va a finire sul diaframma

e poi gli mettiamo anche l'elastomero

la dottoressa

un blando elastomero

senza morfinosimile

solo in genere qualche antinfiammatoria lasciamo un tamponcino se dovessimo rientrare siamo vedete

in grado di rientrare tranquillamente faccio vedere l'uscita questa è l'uscita essendo un

troga smusso in genere non ci dà problemi speriamo non ci viene anche oggi togliamo

il trocar qua e rimettiamo

il gas che dobbiamo

lascialo così e sta bene

non c'è nulla come vedete, è tutto bello asciutto

siamo sull'esterno

Paolo, vabbè comunque

ci fidiamo di quello che ci dici

adesso si, adesso ho detto

allora questo è il trocar

superiore che abbiamo tolto

questo è

l'altro che abbiamo tolto che è pulito

non c'è nessun rivoletto

questo è il terzo che togliamo

Come vedete è tutto bello asciutto, adesso desuffliamo in maniera tale che va tutto a posto, potete mettere l'esterno, togliete la sciolitica per ora, una pezzettina bagnata, una pinza, la inseriamo qua dentro a pulire bene il trocar.

vedete, non so se vedete

abbiamo questi tre piccoli trocar

come li chiudi? Con Dermabond o con

ma

possiamo utilizzare sia il Rapid

sia un 3.0 di Nylon

3.0 di Nylon

ha il vantaggio che lo togliamo più rapidamente

quindi forse è meglio

o anche il Dermabond

vabbè

il Dermabond in realtà

rutinariamente non lo usiamo perché

però insomma è una soluzione

alternativa valida certo

Se mi passi la dottoressa Pepe ci dice due parole dell'anestesia.

Ecco, la dottoressa che adesso lo sta leggerendo perché noi dobbiamo solo chiudere qua, se ci dà qualche indicazione.

Allora, ci dice un attimo in sintesi com'è stata l'anestesia.

Allora, l'anestesia è stata un'anestesia generale bilanciata con gas anestetici e oppiacei.

E' stato soprattutto, si è cercato di prevenire un sintomo che è molto diffuso nelle colicistectomie laparoscopiche, nel post-operatorio, che è il vomito e che è tipico soprattutto delle donne giovani.

Per cui abbiamo somministrato una miscela di farmaci di ondansetron più betametasone che si è visto che riduce notevolmente l'incidenza di vomito nel post-operatorio.

Adesso gli metterai anche un elastomero senza...

Nell'astromero con FANS.

Con FANS.

Perfetto.