Webinar: Colite Ischemica Post Chirurgia Colo-Rettale e Opzioni Terapeutiche

Benvenuti a tutti, vi ringraziamo per aver partecipato anche questa sera alla seconda edizione di questi seminari

che stiamo organizzando insieme con i colleghi che hanno partecipato al congresso del scorso anno

che era la 34esima edizione come ricordavamo prima con Gigi, il professor Piazza da Catania

e come vedete sullo schermo vediamo il professor Giannone, vecchia ma non sempre, non così vecchia, gloria della chirurgia laparoscopica, personaggio che conosco da tantissimi anni, anche perché io non ne sia proprio giovane e giovane,

e lui ci racconterà della sua esperienza che è iniziata in Italia

è andata a New York negli Stati Uniti, al Mount Sinai, se non ricordo male

poi è ritornato qui a Catania e ha continuato la sua grossa esperienza

e ci parlerà di questo argomento che fortunatamente non è così presente nei nostri reparti

però è un argomento che almeno una volta nella vita capita

E sapere come comportarsi non è proprio così male. Quindi sentiamo la vecchia esperienza del professor Giannone che oltre ad essere un chirurgo, diciamo, open, vecchia maniera, è diventato un grandissimo chirurgo laparoscopico perché io me lo ricordo ormai da trent'anni che si era interessata alla chirurgia laparoscopica, quindi sin dagli albori. A te Giorgio.

grazie grazie della presentazione giorgio io sembra un onore partecipare a questi

avvenimenti ovviamente con l'obbligo di ringraziare ovviamente i nostri sponsor

la B. Braun e perché no Mauro Masso Pasqua che sta da tanta parte nell'organizzazione

nostra per quanto riguarda sia il palazzine sia altri eventi quindi grazie agli amici che

che si sono dati da fare e cominciamo, non perdiamoci in chiacchiere.

Noi abbiamo voluto rivedere il caso che abbiamo presentato al 34esimo Palazzini,

quindi siccome è un argomento che si presta alla discussione,

si presta chiaramente a interpretazioni diverse,

a modalità diverse di proposte terapeutiche,

ripresentiamo il caso clinico, così come l'abbiamo presentato allora al Palazzini

e poi iniziamo la discussione. Io il caso clinico non l'ho voluto presentare io, perché

ho, come potete sentire, questo brutto accento siculo, e allora ho pensato di farlo presentare

alla Dott.ssa Daiana, che vi contro ha un buon accento sardo. Quindi penso puoi andare

presentiamo il caso di questa paziente di 77 anni. L'odissia della paziente inizia a maggio del 2023

quando per disturbi dell'albo viene sottoposta una colonoscopia con riscontro a 40 centimetri

dal margine anale di una lesione vegetante bioptizzata risultata da un carcinoma.

La stagiazione negativa alla paziente viene posta indicazione a chirurgia.

Viene sottoposta allo stesso maggio 2023 a emicolectomia sinistra robotica, con associata anche con l'icistectomia.

L'esame istologico dell'intervento risulta essere un T3N1, 2 su 24 linfonodi interessati,

che porta indicazione per la paziente a iniziare un percorso di chemioterapia adjuvante.

La paziente inizia il suo percorso con un protocollo con capecitabina,

percorso che viene interrotto dopo soli due cicli per necessità di ricovere urgente per sepsi. La

paziente inizia a luglio la capecitabina, a settembre, primi di settembre, fa accesso al

pronto soccorso per iperpiressia, tachicardia, vomito e diarrea. Studiano la paziente,

si viene ricoverata in vicino ad un quadro di shock settico con interessamento polmonare e

e addominale. Marcata anemia, 7 di emoglobina, procalcitonina pari a 188, PCR 270 e 7,5 di

lattati nella paziente settica. Lattati che fanno per studiare la paziente, per cercare

l'origine di questo quadro settico mettono in evidenza una sofferenza ischemica intestinale

specie nel discendente in prossimità dell'anastomosi chirurgica con le pareti del colon a monte ed ematose dilatate

con un quadro anche di versamento pleurico che necessita di toracentesi.

In questo contesto di ricovero, visto il quadro addome, la paziente viene sottoposta ad una prima colonoscopia

che mette in evidenza l'anastomosi rettocolica di calibro ridotto ma comunque transitabile

Il colon ha stomizzato a monte per un tratto di 35 cm con mucosa diffusamente dematosa e ulcerata con riduzione del lume. La paziente fa anche una consulenza chirurgica, si propende per il trattamento conservativo ma i disturbi della paziente persistono.

La paziente è arrivata a perdere circa 15 kg, quindi l'importante è calo ponderare, astenia, anemizzazione come vi dicevo prima dagli esami di laboratorio e algo diarroico con diarrea sanguinolenta.

In un certo modo si dedicano ovviamente i colleghi prima a far rientrare il quadro settico piuttosto che a occuparsi del quadro colico, rientra dal quadro settico e si opta sempre per un trattamento conservativo e la paziente viene mandata a casa.

Dopo circa 20 giorni da questa dimissione la paziente riaccede al pronto soccorso con un secondo quadro di sepsi peggiorativa, con lo scadimento delle condizioni cliniche generali, persistenza della diarrea sanguinolenta fino a 15 scariche al giorno e viene ristudiata.

L'attacco addome vede una risoluzione del foro di distensione addominale con un aspetto assottigliato delle pareti coliche a monte e a valle dell'anastomosi.

Ripete la colonoscopia, ancora mettono in evidenza l'anastomosi di calibro ridotto ma comunque transitabile,

e con mucosa da quadro di colite ischemica, sempre con riduzione del nome.

La paziente continua ad essere trattata conservativamente, risolvono il problema di anemizzazione, risolvono di nuovo lo stato settico e viene mandata a casa.

casa a questo punto la patente si rivolge ai nostri ambulatori la prima la conosciamo in

ambulatori e siamo arrivati a novembre 2023 inizio novembre e prese la visione delle carte

avevamo proposto alla paziente che ovviamente era stanca defedata avevamo proposto un'ulteriore

colonoscopia. Aldona inizialmente ha tentato di fare un tentativo di colonoscopia virtuale ma non

c'è stato verso di fare questa colonoscopia virtuale e quindi è stata sottoposta a l'ultima

diciamo colonoscopia quindi a distanza di sei mesi praticamente dall'intervento da maggio siamo a

novembre e questa colonoscopia mette in evidenza l'anastomosi rettocolica questa volta di calibro

marcatamente ridotto, non transitabile, quindi le colonoscopie nel corso dei mesi mettono in

evidenza questa progressiva stenosi dell'anastomosi e questo quadro di colite ischemica. Quindi in

questo momento, quando la paziente era arrivata alla nostra osservazione, aveva un quadro suboclusivo

perché l'anastomosi collega endoscopista è riuscita a valicarlo solamente con il gastroscopio

pediatrico e quindi da qui nasce la coincidenza diciamo essendo in novembre di presentare questo

caso interessantissimo al congresso al 34esimo congresso laparoscopico palazzini e qui abbiamo

fatto l'intervento ora la parola al dottore giannone bene ritorniamo io non so quanti di

noi avrebbero trattato questo paziente con una terapia attendistica, però mi devo complimentare

chiaramente con i colleghi della medicina d'urgenza che hanno avuto il coraggio di trattare

uno shock settico conclamato con 7 di lattati, chiaramente con una terapia diretta alle

le condizioni generali della paziente che credo in quelle condizioni sia stata corretta

perché sono riuscito a tirarla per le lunghe e sì la paziente per carità si è anemizzata

e ha perso tanto peso, ha avuto tanti disturbi, tuttavia col paziente vivo si possono sempre

fare tante cose quindi loro sono riusciti a portarla certamente non a una condizione

di operabilità. La paziente aveva 78 anni quando è cominciata tutta questa storia, quindi già una paziente geriatrica e quindi una di quei pazienti in cui noi consideriamo il suo stato di fitness prima di parlare di qualsiasi terapia.

La paziente non era fit perché il suo stato nutrizionale chiaramente era scarso, aveva una perdita di proteine e di massa muscolare notevole, siamo alla perdita di peso, non riusciva ad alzarsi dal letto e quindi questa è la seconda fase dell'acronimo NYHA.

Cioè praticamente la sua capacità di esercizio fisico era ridotta notevolmente e certamente era una paziente molto provata dalla malattia. A questo punto il figlio è infermiere quindi immaginate certe volte la cosa non aiuta molto a prendere decisioni e abbiamo prospettato alla paziente un intervento che risolvesse questo quadro clinico.

E nel proprio aspettare l'intervento naturalmente si è posto il problema, cosa facciamo? Reseghiamo il colon? Lo ricostruiamo? Non lo ricostruiamo? Lo ricostruiamo e lo proteggiamo? Questo tipo di discussione l'abbiamo avuto nel corso del congresso stesso con la collega, di cui purtroppo non ricordo il nome, la collega dell'Istituto Mori di Milano, che ci faceva da interlocutore durante il congresso.

Adesso vorremmo chiedere al Gigi e a Piero cosa avrebbero fatto loro, anche se loro già sanno quello che abbiamo fatto noi.

Però vediamo quali sono le motivazioni per scegliere l'uno o l'altro tipo di terapie.

Buonasera a tutti e grazie a Giorgio Palazzini per il gentile mito, grazie a tutti quelli che ci stanno ascoltando.

entrerei anch'io subito nel vivo dell'argomento intanto mi complimenterei con i medici che

immagino nel mercato hanno accolto la paziente hanno applicato un protocollo di failure to rescue

rest in maniera assolutamente incomiabile perché non tutti conoscono questo tipo di approccio non

Non tutti quindi avrebbero chiaramente dato priorità alla cura, all'interpretazione dello shock settico della paziente

e portarla ad amblè in quelle condizioni in sala operatoria probabilmente non sarebbe stata un'ottima idea

ma se statisticamente poniamo all'attenzione di tutti quelli che con un caso di questo tipo

avessero accolto la presente in urgenza un buon 70 per cento di noi avrebbe probabilmente immediatamente

operato la presente con la diciamo interpretando meglio tutto quello che è il quadro critico di

questa sign di questa paziente probabilmente sarebbe stato un errore una paziente altamente

settica sarcopenica in una maniera importante e probabilmente di un atteggiamento interpretistico

non avrebbe tratto un ottimo beneficio. Quindi ancora complimenti per chi ha gestito il pre-operatorio di questo intervento.

Per quello che riguarda le dinamiche che hanno condotto a questo, se vogliamo, errore tecnico del primo intervento, secondo me questo è un tema che andrebbe, e in questa sede lo trovo una sede opportuna, adeguata per poterlo affrontare.

e l'approccio medio laterale alla flessura, l'approccio ai vasi del collo in sinistro

sicuramente sono un tema di non secondaria importanza,

specie, abbiamo parlato prima di chiudi giovani,

specie per il fatto che la laparoscopia in qualche modo può indurre un errore di valutazione,

Non tanto durante l'approccio, perché oggi gli approcci alla mobilitazione della flessura sono standardizzati. Io stesso da Piero Conti ho avuto un grande insegnamento dell'approccio alla flessura attraverso la mesenterica in filo di vena, che io invece trattavo prima in senso lateromediale.

E voglio dire questo che cosa comporta, perché ho fatto questo ragionamento? Perché spesso si arriva a finire l'intervento in maniera corretta, legare i vasi in maniera corretta, si pensa di risparmiare la collega sinistra perché è comunque un vantaggio per la lunghezza del viscere,

succede che chiudiamo, tagliamo, prepariamo tutto per esteriorizzare quindi il colon e prepararci

l'anastomosi, succede che quando si rientra dopo aver fatto l'anastomosi qualcosa non ci piace e

mobilizziamo qui e lì qualcosa per cercare di avere minore attenzione sull'anastomosi e secondo me

Questo è uno dei guai che può portare a un'ischemia dell'anastomosi perché questo deve essere già tutto pre-organizzato prima, cioè il momento in cui tu decidi di fare una resezione del retto basso o una colectomia sinistra, la sezione della vena e dell'arteria e la mobilizzazione della fessura ti devono dare l'idea che questo colon vada giù al retto basso.

in maniera elastica, senza alcuna tensione, perché tutto quello che viene fatto dopo,

dopo aver fatto l'anastomosi, probabilmente può esporre a questo tipo di problema.

Scusate Gigi, io vorrei ritornare indietro un paio di passi, perché questa è tutta una specie di ping pong

che dovremmo fare qui. Allora, intanzitutto io non credo che questo intervento sia stato fatto

in maniera scorretta, per niente. Cioè l'intervento è stato fatto giusto, c'erano fatto dei linfonodi,

c'erano 24 linfonodi. Poi ti vorrei ricordare che non è un retto, perché a 40 centimetri era la neoplasia

e una neoplasia a 40 centimetri non è un retto. Ma guarda caso certe volte è più difficile da gestire

per vascularizzazione, perché noi pensiamo che il colon ha una vascularizzazione standard, tutti i colon

sono uguali, invece non è così

cioè tu lo sai quante connessioni

ci possono essere

io non ritengo che la paziente

abbia avuto un errore di intervento

chirurgico, credo che abbia avuto una colite

ischemica, ora la colite ischemica

può comparire

anche nel corso senza intervento chirurgico

poi noi la colite ischemica

l'abbiamo vista

in open, l'abbiamo vista in laparoscopia

e ora la vediamo anche in robotica

ma non è un problema

di errore di intervento chirurgico probabilmente è una problematica legata alla vascolarizzazione

del colon e al modo che abbiamo noi di mobilizzare e succede raramente non è che succede spesso tanto

che però non deve essere un problema così raro e così difficile da interpretare perché tanti

autori e le ditte stesse hanno

creato un sistema per scoprire

l'ischemia no? Ma l'ischemia

che avviene durante l'intervento chirurgico

tu lo sai

il verde indocianina è stato messo

in commercio

ah ecco ho telefonato a un collega

dico ma tu lo usi il verdendo cianino

uno che fa con

mi ha detto sì specialmente nell'emicolectomia

destra ah vabbè

ho capito allora quando lo usi

e allora dico

c'è un sistema

e quante volte comunque l'impiego del verde indocianina cambia quello che tu non avresti fatto

spontaneamente quando vedi un buon colon che è diventato scuro giusto quindi io credo la

cosa che è stata fatta è la cosa giusta però purtroppo dobbiamo capire che questo tipo di

evoluzione questo tipo di ischemia può succedere a prescindere dall'intervento chirurgico se uno

uno poi va a fare un intervento chirurgico

e tiene conto, ripeto, che

comunque deve mobilizzare dei vasi

comunque deve modificare

e guarda che gli interventi più brutti

non sono quelli sul retto, sono quelli più in alto

perché poi tu la flessura

deve mobilizzare lo stesso, non lo so

qui se la flessura è stata

mobilizzata o meno, però poi quando abbiamo rifatto

l'intervento poi ti racconti il seguito

tuttavia, ripeto

la colite ischemica

è un evento che si può verificare

durante un intervento chirurgico sul colon, comunque tu lo faccia e anche in mani, insomma,

certo, probabilmente alcuni colleghi ce ne hanno di meno, altri ce ne abbiamo di più, però tutti

abbiamo la stessa entità di colitis chemica, no? Io credo che il fallimento di una anastomosi colica

psicologica spesso è legato a un'ischemia del colon, no? Cioè se tu dovessi individuare,

le poche anastomosecoliche

che sono andate in decenza

dovresti dire

in percentuale

quanti sono un errore tecnico del chirurgo

quanti sono

un malfunzionamento

delle suturatrici

non è che le suturatrici siano

foolproof

o noi che le impieghiamo

c'è anche il problema

di chi rimane già le suturatrice non è ma di per sé sono strumenti che possono anche avere

un serio durante l'applicazione no e quindi se io dovessi dire succede una storia si chiamano

in deiscenza quanti sono un errore nell'isolamento quando sono rischia mia c'è un quanti di queste

in estomo si gioca un ruolo importante l'ischemia, giusto? Forse nella maggior parte. Altri vanno

in decenza perché non funziona la suturatrice meccanica, altri magari andranno in decenza

perché c'è sempre lo zampino del diavolo, però ripeto, io sono convinto che la maggior parte...

Giorgio, diciamo che l'80% delle deiscenze anastomotiche sono su base ischemica.

L'ischemia in generale, ma qui non è andata in decenza l'anastomosi, è stato un quadro classico di colite ischemica così come viene descritto nel Sabiston, con tutto il quadro clinico della diarrea mucosanguinolenta, della mucosa e l'evoluzione.

cioè se noi ci imbattiamo

in un caso di colite ischemica

spontanea

cioè il paziente che viene portato al pronto soccorso

non ha mai avuto fatto interventi

ma viene con molte pancie, diarrea sanguinolente

e via discorrendo

e fai una diagnosi di colite ischemica

ma ripeto, trattamento di 20 anni fa

il trattamento poteva essere

sicuramente

conservativo e potreva essere

cioè naturalmente

una colite ischemica viene operata

l'amblè, o viene ressecato

subito, anche perché non esiste una perforazione

intestinale, ma come vedi in questo

caso non esiste la perforazione

intestinale, quindi la colite ischemica

viene trattata in maniera conservativa

e si vede qual è il quadro evolutivo

che in una buona

percentuale di casi

esiste nell'astenosi, no?

Probabilmente

questa paziente avrebbe avuto l'esito

di una RCU classica, cioè

quella che

aveva già i sintomi

avevo già il disfacimento della mucosa

quindi sicuramente

il quadro era compromesso

ricordiamoci che è entrata con uno stato settico

in punto soccorso

quindi

la gente che arriva con 7 di lattati

tu lo sai, noi quando le dilattate superano due o tre

partiamo con la noradrenalina

quindi non è che ci dobbiamo dire

una paziente che è andata

e ha avuto quel decorso clinico

sicuramente non sarebbe

stato logico

portarla in quelle condizioni, almeno

dovevamo fare una resuscitation

come la chiamiamo nel nostro

gruppo. Assolutamente

perché avrebbe avuto già

di per sé una ipoperfusione

splanchnica così severa

che anche mettendo le catecolamine

questa l'avrebbe solo peggiorata

cioè non c'era circolo

quindi è chiaro che è stato un atteggiamento

una paziente

sostanzialmente occlusa

cioè con una paziente che ha avuto

un'evoluzione in

stenosi

stenosi non transitabile

neanche con l'endoscopio pediatrico

come dice l'endoscopista

quindi a questo punto

pur essendo la paziente non fit

pur essendo priva di massa muscolare

non si è alzato più dal letto

l'anemia si può correggere

basta avere a disposizione la banca del sangue

l'anemia bene o male si correggere

ma che facciamo per questa paziente

dovremmo

in qualche modo

aspettare un intervento tailor made per dire in italo inglese un intervento per questa paziente che

la cosa importante cioè è cucito il vestito su che se lo deve mettere non è e sempre ricordandoci di

quel lungo adagio che abbiamo usato tanto nel nostro gruppo che con paziente vivo poi si

possono fare tante cose e invece col paziente morto non si può fare più niente quindi il

problema era fare un intervento salvavita in questa pazienza. Certo no, l'intervento è stato più che

salvavita è stato un intervento veramente diciamo coraggioso ecco io lo voglio dire che io non so

chi ci ascolta e quanti di quelli che ci ascoltano avrebbero fatto quello che hai fatto cioè

ricanalizzare la paziente perché io credo che una grande percentuale di persone di chirurghi con

con una paziente quasi ottantenne e in queste condizioni avrebbero preferito un damage control,

cioè portarla a casa questa nave con una colostomia magari definitiva,

quindi chapeau perché gli hai regalato una qualità di vita che altrimenti non avrebbe avuto.

ma sarei curioso di chiedere a chi ci ascolta

quanti avrebbero approcciato

così temerariamente questa cosa

faccio una domanda

Piero

tu

sei d'accordo che questa pazienza

alla fine andava operata

perché c'era una stenosi, una lunga stenosi

del colon discendente

e una stenosi dell'anastomose

ma opera, adesso tu come lo opere?

open o in laparoscopia?

allora

innanzitutto buonasera a tutti

ringrazio il professore Palazzini per

l'invito e ringrazio il dottore Giannone

per la possibilità di discutere questo

caso saluto il dottore Piazza che è un

esperto in chirurgia colorettale io mi

sento piccolino di fronte a questi nomi

importanti però posso dire diciamo

vorrei fare io alcune domande perché da

alcune domande forse io potrei imparare

perché anch'io ho avuto un caso del

dottore Giannone si ricorda dopo una TATMI

atti attimi di avere un'ischemia colica. Sono d'accordo sicuramente sul fatto che sul secondo

intervento andare a operare una paziente in uno stato settico così importante sarebbe stato

deleterio. Riprendere le condizioni generali del paziente è stato ovviamente vincente, poi per

quanto riguarda la scelta terapeutica mi associo a quello che diceva il dottore Piazza, sicuramente

la stragrande maggioranza dei chirurghi

avrebbe effettuato una resezione, una colostomia

terminale ai pazienti di queste parti

però le domande che mi piacerebbe porre

sono alcune e mi riferisco

anche, sono d'accordo

anche con il dottore Piazza

soprattutto dal punto di vista tecnico

due domande fondamentalmente, la prima

la paziente

le stenosi coliche

le ischemie, diciamo, ischemiche

le ischemie coliche

post chirurgia sono veramente

un evento raro

E vi sono alcune condizioni che vi dispongono. Nell'anamnese della paziente al primo intervento non so se avesse avuto dei precedenti cardiovascolari. Questo ad esempio è uno dei fattori che aumenta il rischio di ischemia colica.

E quindi lo studio preoperatorio del paziente è importante capire se il paziente avesse avuto un precedente cardiovascolare, un precedente ischemico che possa determinare successivamente un peggioramento dell'autocamera.

l'ha avuto quindi ma che fanno la opera io sto arrivando a arrivare innanzitutto al problema

perché qua stiamo parlando di colite schemi che dobbiamo capire poi tecnicamente a questo fattore

quale potrebbe essere la soluzione tecnica le altre domande che mi sono venute in mente mentre

guardavo la relazione e poc'anzi dottore piazza parlava di di un approccio alla vena un approccio

all'arteria quindi di standardizzazione e di standardizzazione vuol dire non solo la

standardizzazione tecnica dell'intervento io sono per fare sempre la stessa identica cosa

fatta sempre lo stesso modo in modo che sia riproducibile anche per chi mi è vicino per

per i miei colleghi per i più giovani standardizzare una metodica riporta alla

riproducibilità però dal punto di vista tecnico mi chiedo un tumore si parlava di un tumore a 40

centimetri ed è stato scritto emicolectomia sinistra poi l'intervento poi descrivete il

discendente quindi non comprendo se era un tumore del retto è una domanda se è stata fatta un

un'emicolectomia sinistra il discendente

non doveva averlo

perché io ho visto nella slide che si è scritto

un'emicolectomia sinistra con

un discendente poi che è stato valutato

discendente trasverso e il discendente

era quello eh stenotico

e poi anche dal punto di vista tecnico

che tipo di legature

sono state fatte al primo

intervento chirurgico vale a dire è stata

legata l'arteria

all'origine è stata

effettua perché l'emicolectomia sinistra

prevede la legatura dell'arteria mesenterica all'origine, se fosse stato un tumore della flessura splenica

poteva prevedere solamente, esclusivamente, la legatura della colica di sinistra.

Quindi questo è sempre più quanto riguarda la standardizzazione.

E poi volevo chiedere al professore, e finisco, sono davanti a discussione,

se è stata effettuata un'angio-TC alla paziente prima del secondo intervento,

per capire se vi era stato un problema in quelli che sono i punti critici di tipo vascolare

nell'irrorazione delle versioni del colon, perché sicuramente qui vi è stato un difetto

o dell'arcata arteriosa di Drummond, l'arcata arteriosa marginale,

e questa è la cosa più probabile perché un'ischemia cronica non è stata una deescenza dell'anastomosi,

quindi che è stata una insufficienza vascolare cronica e questo è quello che mi chiedo se è

stato fatto uno studio angio-TC poi sul trattamento sicuramente aver portato la

paziente a una condizione fit ha permesso di effettuare un intervento chirurgico brillantemente

condotto dal dottore Giannone e sulla anastomosi e lì in effetti mi ricongiungerei alla domanda

precedente io se avessi saputo se la pazienza che aveva avuto in precedenza un accidente cerebro

vascolare molto ovviamente personalmente non avrei fatto la rastomo si può portare come

c'è detto le piazza la barca in porto però grazie per il colpo di spugna ma il problema nella delle

delle definizioni, viene dopo quello che noi abbiamo fatto. Molte volte vediamo retti resecati a 25 centimetri, questo è di osservazione comune, prendere una cartella di un paziente con un tumore di retto a 25 centimetri, questo ci capita ogni tanto, non è spesso, ma ogni tanto capita.

E certe volte nelle casistiche vediamo che ci sono più pazienti che hanno molti carcinomi di effetto, perché tutte le resezioni coliche fino a che arrivano a resegare tutto il sigma, ma vengono etichettate resezioni di effetto, non lo so perché, e neanche mi ci voglio addentrare in questo argomento, però è una cosa di osservazione comune.

però dico l'anatomia non è cambiata

diciamo

il retto ha una sua lunghezza

che dico per carità salvo rare eccezioni

però 25 centimetri

non si può interpretare

25 centimetri come il retto

perché mi sembra difficile, non è anatomico

ma non ti capita di vedere

che a te la clinica di pazienza operata

di carcinoma del retto dove la neoplasia

era 25 centimetri o questa

e professore infatti il mio

termine standardizzazione

come ho detto, non si deve riferire

alla standardizzazione tecnica

ma rispetto di quelle che sono

alcune terminologie

ho il ruolo

di commentatore

tra virgolette moderatore

lei ha fatto una domanda a me e al dottore Piazza

il dottore Piazza ha detto che nella stragrande

maggioranza

avrebbe fatto una colostomia

io ho detto che personalmente avrei fatto una colostomia

per quanto riguarda

invece l'audience, in questo momento

la collega Tommaso Marzano

Dice anche lui avrebbe fatto una colostomia definitiva. Questo è perché per suscitare un po' di discussione anche tra i colleghi partecipanti che sono numerosi, un evento che il professore Palazzini sta...

Io non metterei queste limpi, perché una cosa è la paziente nelle condizioni in cui noi l'abbiamo portato in salvatore, una cosa è la paziente fa sei mesi, perché è detta che la paziente fa sei mesi e non vuole tolta l'astomia, quindi noi la dobbiamo mettere nelle condizioni di poter togliere l'astomia.

Ma il problema, facendo un passettino indietro, è che questa paziente non è dissimile da tanti altri che secondo me hanno ischemia, a prescindere da quanto regolare e standard noi facciamo la legatura dei vasi.

Questo è una cosa che secondo me può succedere, certe volte ce ne usciamo senza danno perché io penso che ci sono anche pazienti che certe volte guariscono con un pochino di steno se no e poi magari dopo sei mesi le troviamo che l'anastomosi è rigida o estenotica.

magari un paziente che ha fatto

un'iliostomia di protezione

e ha avuto un po' di ischemia

o una minima

di scienza nostromotica

dopo un intervento solo fatto

sul retto, magari avrà avuto

anche il deranaggio sporco

per un paio di giorni e poi noi ci riusciamo

quando andiamo per valutare il paziente

per chiudere l'iliostomia

quando il paziente è messo

sui reggi coscia, facciamo

l'esplorazione rettale, non ci passa il vivo

agevolmente, ma poi ci passa

ecco

tu lo tocchi, ah no no, ci è passato

e quindi capite che il paziente può avere un poco

di stenosi e questa può essere stata

post ischemica e ce ne siamo usciti

senza danno, quindi non è che

ripeto, necessariamente

l'ischemia legata

all'organizzazione del colon

alla mobilizzazione dei vasi

deve necessariamente esitare

in un dramma come questa paziente

può essere che ce ne usciamo con molto di meno

d'altra parte

e noi perché facciamo ancora

le ostomie di protezione

le facciamo perché temiamo

che non funzioni

è quello che mi chiedo anch'io

e a cui non vi do

una risposta

nel corso di

una

compilazione di una tesi

spesso sulle ileostomie di protezione

probabilmente

però noi abbiamo cercato

di calcolare

le number needed to treat

che è il modo migliore per vedere se è una cosa è utile oppure no perché in genere quando il

number di soggetti è inferiore a 20 16 18 comincia a diventare una cosa quando il number di soggetti

è di 1 a 200 non è più utile perché poi c'è un certo numero di ileostomie di protezione

che va in deiscenza attenzione quando tu li chiudo e lì non c'è ischemia lì c'è il problema

di richiudere sempre di fare una mastoma aggiungerei che spesso negli ostomia viene

fatta tardivamente per mantenere una mastomosi il problema è che in quel colon è già passato

un metro circa di feci quindi queste gli ostomia magari potrà anche funzionare ma questo metro di

feci passeranno in quella di scienza

anastomotica quindi anche lì voglio dire

insomma c'è tanto da dire. Si suppone

che tu la preparazione intestinale la

faccia che che ne dica la letteratura

può essere anche questo un argomento

sul colon sicuramente no ma sul retto

la preparazione ad oggi ancora

scientifica e quindi porta a tavolo

per un paziente che l'ho preparato

dopo faccio una ileostomia.

Però, professore, mi permette di sentire,

sicuramente le coliti ischemiche possono avvenire in tutti i soggetti,

secondo anche delle patologie preesistenti,

però si ritorna a quello che diceva il dottore Piazza.

In questo caso, verosimilmente, non trattasi di un'ischemia di tipo primitivo,

perché sicuramente è più rara rispetto alle ischiemie intestinali

il paziente che ha avuto un'ischiemia intestinale

avrebbe interessato il piccolo intestino

perché non credo fosse fibrillante la paziente

nell'anamnesi, nell'apparato cardiocircolatorio

non ricordo di aver sentito dire che fosse fibrillante

quindi è altamente improbabile che questo fosse un fatto trombotico esposto

è un'embolia che sarebbe stata forse molto più drammatica

Quindi le chiedo, io non ho avuto il piacere, diciamo che non ho avuto il piacere o non l'ho visto, così faccio la domanda. La domanda è diretta. Quando ha eseguito l'intervento, che basi ha incontrato?

Cosa? Basi?

Quando ha eseguito l'intervento, che legature ha effettuato?

i vasi che io ho incontrato

e ho utilizzato il colon

estenotico, quello che mi è sembrato

estenotico

e ho boccato l'intestino

non è che mi sono messo lì a contare i vasi

ma la prossima volta se la paziente vuole essere ricostruita

mi sono accertato che l'intestino

che ho boccato naturalmente era ben vascularizzato

non ho fatto

l'verde indocianina

anzi vorrei

l'impressione di tutte e due

sull'indocianina

cioè a un certo punto voi

la farete ordinariamente siete convinti che abbia un'utilità oppure no e poi sentiamo i colleghi

tanto ci sono 300 colleghi che sono collegati con noi speriamo che sia vero e quindi ci saranno

visioni diverse ci saranno quello che ti dice io lo faccio sempre devo dirissima però io un

un quesito picco di questo genere fatto in previsione di un lavoro prospettico randomizzato

non l'ho visto, e il quesito picco si può fare, tutti i pazienti con restrizione di colon,

la P, identificando i pazienti, intervention sarebbe indocianina, comparison no indocianina,

e poi dell'outcome che cosa valutereste voi in questo quesito picco che ci mettereste come outcome?

la colite ischemica, la deiscenza dell'anastomosi, l'astenosi dell'anastomosi successiva, dopo sei mesi,

cioè gli outcome di un'eventuale colite ischemica, secondo voi, da utilizzare per fare un lavoro sul verde indocianina

e calcolare qual è il number needed to treat per il verde indocianina, no?

Perché se prima non vediamo un lavoro fatto con questi criteri metodologici,

possono venire a raccontare tutte le

barzellette che vogliono ma ripeto in

genere le risposte serie escono da un

lavoro che risponde a un quesito picco

no? E per fare un quesito picco dobbiamo

definire anche gli outcome che andiamo a

misurare. Io ho letto sempre lavori

metanalitici sul sull'aspetto della

florescenza però eh diciamo prospettici

randomizzati sulla sulla eh attualmente

non ricordo di aver letto qualcosa ma

Probabilmente è colpa mia perché faccio ammende e non avrò letto a sufficienza, però per quello che riguardava l'utilizzo rutinario che hai chiesto anche a me, io ho la fluorescenza, l'ho utilizzata nel colo, non la uso più, viene ancora utilizzata nell'epatobiliopancreatica a pieno canale dai colleghi che qua la fanno e la fanno anche bene.

Se vogliamo fare una linfadenectomia può effettivamente evitarci, ma sull'aspetto della vascularizzazione, uscire quel moncone e vedere che zampilla è sempre un piacere, vedere un moncone pallido e metterci la testina dentro, un po' sono riluttante a farlo.

non è paleto, è blu

è scuro, non è paleto

tendente al nero

quindi

non te lo devi tenere

attento a ce n'è che tiene

un lavoro cooperativo

mettendo assieme

qualche migliaio di pazienti

lo potremmo fare

per dimostrare una volta per sempre

se è utile o non è utile

perché poi i medici legali

certe volte

leggono pure la letteratura medica

questo lo escludo

però voglio dire che il medico legale

possa leggere letteratura medica

mi riesce difficile che possa leggere

le conclusioni di qualche lavoro forse si

se gli serve e quindi

lo lascerei a parte il ragionamento

c'è lanciare

un trial

prospettico randomizzato con

degli endpoint che tu hai già creato

sull'aspetto della fluorescenza potrebbe essere

interessante

magari

e tu c'è uno che va in deiscenza

e va bene

e questo prima o poi per chi fa chirurgia

succede

e il medico legale ti chiede

ma tu hai fatto il verde endocianina?

no, e allora sei stato tu

il imprudente perché io ho letto

un riassunto di un lavoro

che era retrospettivo

in cui c'era scritto che

serviva il verde endocianina

tu non l'hai fatto e perché non l'hai fatto

quindi insomma hai trascurato un elemento importante

allora dobbiamo sapere

se siamo veramente obbligati a farlo

non so se questa signora l'avesse fatto

ma è probabile che l'abbia fatto

perché ovviamente il robot ha questa capacità

cioè la sua gente

come no, ha la capacità di

visualizzare le due cianine

va bene

io dico a questo punto

visto che sono anche

moderatore, chiederei

all'uditorio

di mandarci in chat

o nella domanda e risposta

dove vogliono

e chiedo ufficialmente

quanti, chi fa chirurgia colorettale

utilizza il verde indocianina

mi prego rispondeteci perché

c'è il verde indocianina

e poi ci aggiungerei

quante volte cambia

il risultato

cioè quante volte fa delle mosse

che vengono giustificate

dal verde indocianina

va bene

allora nel frattempo che rispondono i colleghi posso dire quello che il mio pensiero sul verde

d'indocianina ad oggi come si diceva non c'è una procedenza però forse uno studio uno studio io mi

ricordo averlo visto il gruppo di gruppo di milano in cui di quel more in cui faceva uno studio un

un trial randomizzato sulla chirurgia colorettale

ed iniziava che vi era una riduzione del tasso di anastomotic leakage

tra i pazienti sottoposti a verde indocianina prima del confezionamento dell'anastomo

tra i pazienti sottoposti a verde indocianina prima del confezionamento dell'anastomo

5% versus il 9%.

Ad oggi credo che il verde indocianina, premesso che io non l'ho,

però ho fatto richiesta per avere il modulo nella mia colonna,

credo che nella chirurgia con le rettali

l'utilizzo di docianina possa

migliorare quelli che sono gli outcome

in termini di leakage

e in termini di

ora prima di dare la parola ai colleghi

che ci seguono volevo solo

chiederti questo se noi non precisiamo

quante volte questi colleghi che hanno

fatto questo lavoro

neanche tutto l'hanno fatto in maniera

randomizzata o no?

seconda cosa

quante volte hanno cambiato

qualche cosa dell'intervento

in base ai risultati del verde indocianino

questo è importante da stabilire

perché se loro riportano una differenza

allora secondo me

il lavoro dovrebbe farlo randomizzato

e seguendo quel quesito pico

cioè indocianina

gruppo indocianina

gruppo indocianina no

dopodiché allora ha un significato

se loro mi dicono

ma se lo usano ordinariamente

e poi

retrospettivamente vanno a vedere

quelle con verde indocianina, quelle senza

verde indocianina, può essere che hanno avuto

un'attenzione diversa

nei basieri che hanno fatto il verde indocianina

e poi se col verde indocianina

tutto sommato loro non hanno cambiato

la procedura, perché la procedura

è risultata sempre la stessa

ma loro come la spiegano questa differenza

comunque, la chiudiamo qui questa cosa

perché... No, no, intanto

ti voglio dire che comunque

abbiamo suscitato

Dato comunque un pochino di attenzione, perché ci sono tanti colleghi che ci stanno scrivendo delle cose molto interessanti, sia sull'utilizzo della indocianina, sia sull'adozione o meno di una ileostomia, non tanto per quello che riguarda l'aspetto tecnico, quanto per l'eventuale contenzioso medico legale.

E quindi questo, come dire, ci fa, almeno personalmente, mi fa gioire perché vuol dire che l'argomento è interessante. C'è qualcuno che ha studiato anche lo stesso libro mio perché c'è qua un collega che mi ha detto che il retto è lungo 12 centimetri, quindi evidentemente aveva il mio stesso testo e sono contento perché abbiamo studiato lo stesso libro.

però voglio dire a parte questa battuta poco simpatica dico c'è c'è un interesse perché leggo

che alcuni colleghi l'hai visto anche tu piero alcuni colleghi nel loro ospedale non hanno

addirittura la fluorescenza quindi non la fanno mai probabilmente la farebbero anche ma non la

non la possono fare e molti ecco qui

le domande c'è un collega Gigi che ha

risposto oggi alla domanda del dottore

Giannone e dice che proprio oggi ha

eseguito un intervento e ha dovuto

quanto la vascolarizzazione con i verdi

quanto la vascolarizzazione con i verdi

il collega Luigi Loiotile

Loiotila dice questo quindi la

discussione è sicura l'argomento è

sicuramente un argomento che suscita

una discussione importante

e la cosa più importante è che dice

con colorito appena diverso

dal colorizzato quindi questo è

interessante no perché evidentemente

l'aspetto che c'è quello che

l'impressione che ha avuto che magari

visivamente il colon fosse buono

ma poi il verde lo ha

indotto a resecare quindi

e questa è una cosa

assolutamente interessante

in effetti come hai detto poc'anzi

tutte quelle che sono quelle

manifestazioni diciamo che sono

empiriche che sono sempre

deputate che sono

molto soggettive

del colorito della

con i verde indocianina

queste vengono

meno perché

i verde indocianina ci permette di effettuare

una corretta mappatura vascolare

abbiamo fatto qualche sicuramente

delle prove empiriche

il clampaggio

della arcata arteriosa marginale

se zampilla, se non zampilla

però il verde indocianina in effetti

ci permette di visualizzare bene

la mappatura

vascolare

c'è un intervento in chat

di una persona che secondo me è importante

perché è uno specializzando

e quindi là io

devo assolutamente fermarmi perché

do priorità assoluta

inizia male perché dice io sono un semplice

specializzando, io direi

che sei un collega a tutti gli effetti quindi

Quindi all'inizio della carriera all'ospedale dove stavo prima

utilizzavamo l'ICG rutinariamente sulla biologia colorettale.

Abbiamo i dati in fase di fine raccolta ed analisi

ma ad occhio direi che cambia l'atteggiamento.

La sezione in punto diverso o rite sezione

circa il 15-20% delle volte cambiando quella che sarebbe stata la scelta in visione diretta.

Sarà nostra memoria condividere i risultati appena pronti.

finalmente, grazie

mi pare che ti chiami Francesco

perché vedo solo l'inizio

del Francesco

si, si chiama Francesco, sa ma non vedo

il cognome

ti ringrazio di cuore

perché era quello che

abbiamo detto in premessa

di questa trasmissione

che quello che ci serve è proprio questo

l'info nuova e le idee nuove

grazie dell'intervento

la domanda è

è proprio questa, ma al primo intervento

al report chirurgico

è stato effettuato un test

a vendendocianina?

In questa paziente?

In questa paziente, sì, nel caso clinico

Ah, c'era scritto

Vedi di sì? Quindi è stato effettuato

No, non lo so

Nel primo intervento, certo, è stato effettuato

Ah, comunque volevo dire al collega

che ha fatto quell'intervento

non lo complimenti, perché questo

non lo complimenti, perché questo

Questo significa che ha messo una maggiore attenzione.

Io credo che l'attenzione alla vascolarizzazione già di per sé potrebbe cambiare l'atteggiamento

perché anche il dottore Foresta la settimana scorsa ha visto che un tratto di intestino

perché anche il dottore Foresta la settimana scorsa ha visto che un tratto di intestino

Cioè penso che l'attenzione sia già un fattore importante nell'evitare ovviamente

di fare l'anastomosi con l'intestino

e schemi, tuttavia vorrei dire

al collega che l'ha fatta oggi

l'anastomosi

quello che ha usato le verde indocianina

e ha resegato l'intestino

vediamo se ci risponde

il collega

è in chat

domanda risposta

vediamo se ci risponde

sicuramente

dottore Giannone l'esperienza

come quella del dottore Foresta

sicuramente sulla chirurgia colica

è importante però questo non è veramente soggettivo il dottore foresta un'esperienza

sulle chirurgia colica che non ho io quindi sicuramente a me personalmente verrebbe di

di più maggiore ausilio in particolar modo le sezioni del retto basso una verde indocianina che era il punto di vista medico legale è stato introdotto il punto di vista

indocianina che era il punto di vista medico legale è stato introdotto il punto di vista

medico legale oggi fare verde indocianina aiuterebbe dal punto di vista medico ci sono

anche ci sono anche diciamo dei chirurghi di una certa importanza c'è garulli e che saluto perché

un amico caro amico ed è sicuramente poi tutti conoscete sapete quanto è bravo è stato uno dei

primi a fare l'eras veramente il primo centro era si italiano lui dice che penso che se hai

di cg aiuta ma non pensate che gli schemi intestinali dipende da basse portate intra

operatorie dall'effetto microbiota eccetera giorgio vuoi rispondere sì e gg io poco fa

avevo capito che il collega che oggi ha fatto il verde indocianina rire secato l'intestino poi

quindi dobbiamo aspettare dobbiamo aspettare si stanno toccando il mio associato grazie a

dottore carulli che ha introdotto un altro tema importante che quello del microbiota intestinale

vi sono forse c'è qualcuno che sta in questo evento effettuando uno studio in termini dei

dell'anastomosi in pazienti dopo studio del microbiota intestinale. Per quanto riguarda

l'ischemia intestinale non so se c'è una stretta correlazione tra microbiota e ischemia intestinale.

Qui parliamo di una paziente che ha in effetti una colite ischemica, una stenosi dell'anastomosi.

Leggo anche nella mia esperienza il verde indocianina porta ad un overtreatment resettivo

in tre casi i gonconi, soprattutto il prossimale

sembrava poco perfuso

e tuttavia l'anastomosi successiva

ha retto senza riresezione

tecnologia tri-staple

l'anastomia, l'anastomosi che da giochi

ha un ruolo importante in questo

diciamo è un tema importante, non da poco

io penso che

queste sono belle esperienze

di cui noi dobbiamo tenere conto

ma tu non è che lo sai

cosa succede dopo alla ischemia c'è allora l'impiego ordinario del verde indocianina

in uno studio prospettico e randomizzato perché fino a quando non facciamo questo tipo di studio

non dico che sono sicuro di questo e quindi bisognerebbe avere un pensato per dire sì ha

sempre sul tessuto sano quindi ne posso fare almeno del verde indocianina ma dico probabilmente

non dico che sono sicuro di questo e quindi bisognerebbe avere un pensato per dire sì ha

ridotto come quel collega che ha specializzato che dice che ha ridotto le decenze anastomotiche

consideriamo come altra deiscenza anastomotica il tema che ha posto lo specializzando potrebbe

essere interessante è per uno studio abbiamo come avuto la maledicenza anastomotica indocianina si

in docenina no facciamo due gruppi di pazienti l'autica non l'abbiamo già definito alla fine

dobbiamo vedere se c'è una differenza di licenze nostre modi che perché questa è la cosa che poi

importanti ma fino a quando uno reseghe reseghe non mi pare buono non mi pare male nel regolo

ottimo regolo con le indocianina rimaniamo sempre in un ambito di scienza così molto approssimativa

è empirica così ci vuole lo studio prospettico fatto forse è stato già fatto non l'abbiamo letto

che succede a memoria ricordo questo studio del gruppo di milano forse il primo studio

un trial prospettico randomizzato in cui iniziava questa riduzione del tasso di

denis va bene e professore mi scusi lei non ha fatto il posso dire questo chiedere sempre

perché devo imparare lei non ha fatto verde indocianina però ha deciso comunque di effettuare la

l'anastomosi. Noi abbiamo fatto un'anastomosi. Ah scusami, noi abbiamo fatto un'anastomosi. Ah perfetto, allora ho capito invece che avessi fatto un'anastomosi.

anche io ho capito

quindi mi viene sempre il dubbio

perché ha fatto

come se è deciso a fare una stomosi

perché anche la platea abbiamo visto

che ha subito risposto io avrei fatto un Artman

e ora su questo

il verde indocianina era magnifico

bellissimo tutte queste cose

la paziente ha 77 anni

era frail

allora abbiamo fatto

mi comporta questo perché allora avrei fatto

la scelta corretta a fare un Artman

la scelta corretta a fare un Hartmann

ma non mi sarei sentito

non vuol dire che l'aveste fatto

invece professor posso ritornare un momento al discorso

di Pocanzi

che intervento ha subito

il paziente

precedentemente se è stato descritto il polo

indiscendente è stato descritto il retto

che non lo so

perché non c'era quando ha fatto quell'intervento

solo di tirare fuori

la paziente da un guaio in cui era

non bisogna messa a guardare

era un motivo

di era un motivo di discussione per capire poi quale approccio terapeutico fare a questa paziente

si guardi questo ma cosa che invece ora ti porto la domanda che mi è stata fatta durante il

palazzino invece dalla collega che faceva da moderatrice era io farei l'anastomosi perché

io farei una stomose e farei una ileostomia di protezione anche io ho chiesto scusami perché

fareste la gliostomia non sei sicuro della donna stomose? si mi ricordo mi ricordo

diceva io farei la gliostomia scusi la gliostomia ma poi infatti anche il termine di chiamare gliostomia di protezione

io lo abolirei questa protezione perché non protegge da nulla non protegge dalla formazione

dell'deiscenza, semmai riduce

quelle che sono le complicanze

quindi

l'ileostomia di protezione

diciamo

l'ileostomia un paziente che ha fatto

un'anastomosi sottoperitonale

o un paziente che ha fatto un'anastomosi

dopo un trattamento neoterapico

sicuramente diciamo

è mandatoria

in questo caso non lo so se poi

se mi gioco la carta del

verde indocianina faccio l'anastomosi

e non la proteggo

perché se non ho

il verde indocianina come ha fatto lei

farei direttamente una

però

non lo farei comunque con il verde indocianina

perché già il paziente è venuto fuori da uno shock

settico, non penso che una seconda

decenza dell'anastomosi

la potrebbe superare

perché non ho fatto il verde indocianina

non ho fatto l'anastomosi

non ho fatto l'anastomosi perché

quando abbiamo parlato delle

cirurgie delle decenze anastomotiche

Abbiamo detto che il 70% sono dovute all'ischemia, il 10% sono dovute al malfunzionamento delle suturatrici meccaniche o di chi ha usato le suture ricimeccaniche, l'altro 10% sono dovute all'imperizia del chirurgo che non ha capito che l'anastoma se non era stata fatta bene, ma c'è poi un certo numero di indescienze che dipendono da fattori sistemici del paziente.

vogliamo mettere un pochino di

un 10% di scienze

che non dovevano essere fatte

perché il paziente era ad alto rischio

non era in questa condizione

83 anni che dobbiamo operare domani

di

di emicolectomia

destra

ed è frail, veramente frail

cioè non è un paziente

è il fratello dei medici

è un paziente fail

è un paziente fail

non è che non vogliamo fare l'anastomosi

perché non sappiamo fare l'anastomosi

o perché temiamo la suturatrice meccanica

non la facciamo perché un certo numero

di pazienti non perfondono

bene l'anastomosi proprio perché sono

frail e quindi

la salute nutrizionale

non è adeguata

per guarire un'anastomosi

le anastomosi guariscono bene

se lo stato nutrizionale è buono

abbiamo una

puntualizzazione di Ezio Trusso

che dice considerate le indicazioni

delle ultime linee di guida WSES

riguarda la realizzazione

dell'anastomosi anche in urgenza in caso di

potrebbe evitare la realizzazione

potrebbe evitare la realizzazione

di colostomie terminali

non necessarie? Come vuoi

rispondere Giorgio?

Ehi, c'è stato con me, ha lavorato qua

per un po' di tempo, lui sa come me la penso

io. Io penso che

se tu sei sicuro che

l'anastomosi non va in decenza

non è fare

colostomie terminali. Mi faccia

a tutta l'anastomosi, che problema c'è?

Ma se hai un minimo dubbio

cioè tu, il trade-off

tra fare l'anastomosi e fare la colostomia

a che punto lo metteresti?

Per esempio, che cosa

voglio dire? Voglio dire

quante deiscienze

saresti disposto ad accettare

differenza nella deiscienza

anastomotica

che saresti disposto ad accettare?

Cioè, normalmente quando sono 4%

7% a seconda dei colleghi che li pubblicano

le scienze che sono le emicolectomia destra allora se tu quel 5 per cento di dei scienze

delle mecoleptomia destra ma potesse ridurre al 2 per cento giusto questo 3 per cento te lo

compreresti cioè saresti disposto a fare una storia per evitare il 3 per cento delle scienze

anastomotica? Bella domanda. Cioè il trade-off tra fare la colostomia e evitare le deiscenze.

Allora se tu pensi che facendo la colostomia riduci il numero di deiscenze e ricordati Ezio

che il modo migliore per evitare la deiscenza anastomotica è non fare l'intervento. Non fare

l'intervento e ci abbiamo un'altra richiesta un'altra domanda per tasso di deiscenza

anastomotica e non mi sembra di aver sentito quale tipo di anastomosi le fate a termino

terminale o l'altro terminale sicuramente quest'ultima dovrebbe essere più sicura

sulla vascolizzazione del tratto resecato a monte siete d'accordo su questa affermazione

non lo so a che cosa si riferisce ma ripeto certamente c'è che una termino laterale

dovrebbe essere sicuramente meglio ma scolarizzata sul tratto resegato al monte

E poi la termina laterale, non ce ne va in scienza l'anastomosi nel forno quello bello scolarizzato che è lontano?

Di solito è il col di sacro.

Esatto.

Sulle termine laterali...

Se il retto non scende giù al desiderio.

Allora, il dottore Garulli dall'alto...

Però questo è interessante.

dice che per quanto riguarda il

verde indocianina sicuramente lo

scrive a caratteri cubitali per

uno specializzando eh aiuta e

migliora la valutazione

soggettiva del chirurgo meno

soggettiva del chirurgo meno

cianina lo consiglia a tutti i

chirurghi iniziano sicuramente

poi dice al professore Giannone

non serve perché ha un'esperienza

importante questo lo dice il

dottore Garulli e quindi il

verde indocianina forse oggi

dobbiamo se ci sono tanti giorni

ci ascoltano

se si ha in casa quando si fa una

recensione colorettale così come quando si fanno a

policisti utilizzarlo

fa perdere dieci minuti ma ci mette

più sicuri

poi scusi professor Giannone

per usare i termini laterali

vorrei dire questo

non vi è un'evidenza che

migliora o riducono le deiscenze

però nelle recensioni

basse del retto

probabilmente migliorano

la funzionalità entro i

i sei mesi questo

non c'entra nel dei scienze

ti dico sulla deiscenze

non c'è un'evidenza ma lo so

sulla funzionalità post

resezione anteriore del retto bassa

il termine laterale migliore

sembra migliorare ma poi il miglioramento

si perde

e col tempo vale a dire

dal termine terminale al termine laterale

a distanza di un anno

hanno la stessa

ma anche lì stiamo parlando

a quanti centimetri perché

il problema là si pone

la sensibilità propriocettiva

della mucosa rettale

il ruolo che questa gioca

se noi stiamo parlando di una resezione entro i 4 cm

dalla linea dentale

è una cosa, se andiamo sopra

mi pare che il capitolo cambi

certo, certo

parlavo di una resezione bassa del retto

quindi che deve cadere

e non di una resezione

del colon

lì non ha

sì

la sento

Sì, sì. Dice esattamente ICG aiuta e migliora la valutazione soggettiva del chirurgo meno esperto. Al professore Giannone ovviamente non serve per l'esperienza che ha.

Sì, sì. Dice esattamente IGC aiuta e migliora la valutazione soggettiva del chirurgo meno esperto. Al professore Giannone ovviamente non serve per l'esperienza che ha.

Ho capito che c'erano gli specializzanti in mezzo, no?

ci sono ci sono diversi specializzanti che partecipano al specializzato io dico specializzata

non gli facciamo fare niente

devono la telecamera al massimo

non è che ci facciamo fare la

ma quando mai

vogliono vogliono devono guardare

e basta perché

si impara con gli occhi

rubando rubando

rubando

esatto si ruba con gli occhi

si fanno la resezione di specializzanti

e usano il vento in docianina

ah buono facciamo

cioè gli specializzanti

devono essere sempre accompagnati

Un messaggio che invece forse dovremmo ancora di più stressare, lo dico così visto che ci sono gli specializzanti, è quello che lei diceva poc'anzi della valutazione preoperatoria del paziente ma soprattutto dell'ottimizzazione del paziente.

Il nostro obiettivo, si dice che i buoni risultati non dipendono dal gesto tecnico, il 70% dell'outcome dipende da un'ottimizzazione preparatoria e da una gestione post-operatoria. Un paziente che lei diceva...

Aggiungere anche intraoperatoria, perché un pensiero che ti ipoperfonde il malato durante l'intervento chirurgico, specie nella paroscopia in cui tu già hai la cavità con la CO2 che pressa, io credo che quello sia anche un fattore di rischio non secondario.

Certo, questo sicuramente, ma l'attenzione che dobbiamo avere al preoperatorio, quindi una valutazione nutrizionale, la valutazione dell'assetto marziale, queste in una chirurgia colorettale oggi a mio avviso sono mandatorie.

e ce lo insegna l'ERAS

quello che è la pre-habilitation

dell'integrazione con le maltodestrine

dell'integrazione con le maltodestrine

nel preparatorio degli immunonutrienti

hanno determinato un miglioramento

con le risorse degli outcome di questi pazienti

non è solo il gesto chirurgico

e dobbiamo finire prima che cominci il Festival di Sanremo

oppure possiamo continuare

quindi guarda che noi, professore, siamo con Amadeus di Fiorello

quindi possiamo continuare fino a domani mattina alle tre a parlare di queste cose che ruolo

attribuite alle varie possibilità di verifica della tenuta della stomosi controllo nell'isotura

se hai fatto l'irrigazione con blu di metilene e poi dopo tre giorni alla stoma se vai in descenso di

se hai fatto l'irrigazione con blu di metilene e poi dopo tre giorni alla stoma se vai in descenso di

ma porca miseria abbiamo fatto anche il blu di metilene

quindi tu lo sai

ma porca miseria abbiamo fatto anche il blu di metilene

io sintetizzo cioè che l'errore

tecnico lo puoi rilevare con

la prova idropneumatica

o con il blu di metilene

certamente il tema ischemico

come dice il professor Gennone

è chiaramente lo vedrai

soltanto a distanza di 3-4 giorni

e poi se esce il blu di metilene

eventualmente dopo che hai fatto

un'anastomosi che ti sono uscite gli occhi di fuori

perché hai fatto un anastomosi

quasi colo-anale

double stapling

cosa fai?

che fai?

che fai?

questo lo chiedo

ai chirurghi anche esperti

c'è Garulli che ci ascolta

quindi a lui lo chiedo di sicuro

speriamo che ci risponda

ok possiamo fare di nuovo la domanda

al professor Palazzini

di quando vuole che noi smettiamo

con questa ping pong a tre

tranquillamente potete continuare ho detto all'infinito però per correttezza penso che

per le otto ho cercato di convincere carulli ma ha detto che va benissimo così quindi non

sono riuscito neanche io però io l'ho interrogato aspetto la sua risposta

comunque mi faccio complimenti perché

diciamo che le persone collegate sono

tante e abbiamo superato quota di come

si suol dire 225 persone poi ovviamente

c'è qualcuno che entra qualcuno che

esce però insomma c'è una grossa

partecipazione e ancora di più vedo che

arrivano molte domande quindi mi

complimento con voi tutti e vi cedo la

parola per poter continuare a andare

avanti fino alle 20. Allora mi chiede Gianluca Garulli ovviamente, rifai la domanda, la domanda

Gianluca era questa, che è stata posta a tutti noi e quindi la poniamo anche a te, se dovessi

avere dopo un'anastomosi diciamo colonale, la brutta evidenza di riscontrare una perdita di

blu con la prova pneumatica, cosa fai? Smonti l'anastomosi dai punti di struttura, fai un

ognuno degli ospedali di protezione fai tutte e due le cose oppure non so di tu dai la tua

opinione perché interessa molto anche all'uditorio che ci sta seguendo mi chiede dice dammi la

connessione ma la connessione della fontana è solo palazzini adesso un istante mettiamo anche

garulli online ma non ci arrivo garulli se in linea sentite forte e chiaro anche bello che

piacere consentitemi di salutare professor giannone che ho avuto l'onore e piacere di

lavorare con la sua figlia la sua figliola bravissima anestesista quando era riccione

quindi è stato un piacere

sono quegli arulli lì io

sono incontrati prof

ma è stata un'esperienza

e spero che ci sia occasione di vederci di persona

alla domanda cattiva dell'amico Gigi

rispondo con molto piacere

nel senso che ovviamente

noi facciamo sempre l'air leak test

il verde indocianina

e facciamo anche la verifica endoscopica

dell'anastomosi del colon sinistro

e dell'anastomosi rettali

a parte quando sono basse

che ovviamente facciamo il controllo transanale

però fondamentalmente bisogna sempre valutare

laddove è possibile riresecare

e noi riresechiamo

se non abbiamo più la stoffa ovviamente

suturiamo o per via transanale

o per via intradominale

ma a quel punto lì

penso che il buonsenso suggerisca una protezione

per gestire una problematica

a quel punto lì non è riparabile

se abbiamo già fatto un'anastomosi

in una colo-anale

in una TMI, dopo una TMI

si cerca di riparare per via transanale

che è un accesso che fondamentalmente

consiglio

è chiaro che bisogna avere tutta un'attrezzatura

che aiuta e poi dopo

si protegge

perché spesso succede

sarà successo anche a professor Giannone

che la dissenza capita sempre a quel paziente

che è giovane

è che chemio è radiotrattato

e che quindi o gli ripari

quell'astomia lì adesso

oppure è candidato

ad avere una colostomia

oppure una pouch incontinente

e quindi il mio nostro atteggiamento

è questo, laddove è

non so se ho risposto a Gigi

ma laddove è possibile conservare

l'anastomosi cerchiamo di

ripararla col punto e di proteggerla

Sì, ciao Gianluca

mi hai risposto, più che altro hai risposto a tutti

quelli che ci stanno ascoltando e questo è molto

importante perché il tuo parere diciamo conta e conta tanto e già che mi hai fatto mi hai aperto

mi hai ricordato un pochino Franco Corcione sul discorso del controllo lui adesso tu sai bene che

con controlla praticamente sempre endoscopicamente l'anastomosi perché teme il sanguinamento post

post-operatorio con la circolare. Ti chiedo, tu fai questo rutinariamente e chiedo a tutti quelli

che ci seguono se qualcuno lo fa rutinariamente. Sì, se posso rispondere, lo facciamo rutinariamente

anche perché l'anastomosi è appena fatta, fondamentalmente anche quando si usa la tecnica

di Knight-Griffen e quindi i crossing staple che ovviamente può fare o il crash della mucosa e

e diventa un locus minore esistenza e quindi quel punto lì noi lo rinforziamo sempre,

ma soprattutto intercetta quei sanguinamenti con la colonoscopia

che poi dopo te li trovi nel posto operatorio quando si è riempito e diventano silenti

e si riempie il colon di sangue e quindi creano delle problematiche gestionali.

E quindi preferiamo soprattutto, è chiaro che ci vogliono tecnologie,

ci vogliono anche dei chirurghi che sappiano fare gli endoscopisti

o dei giovani specializzanti adeguati a questo però voglio ovviamente spezzare una lancia che la colonoscopia da anastomosi appena fatta assolutamente non nuoce l'anastomosi soprattutto anche con le nuove tecnologie tri-staple quindi fondamentalmente di essere molto tranquilli e per me rappresenta l'abbiamo anche pubblicato uno stress test ottimale per valutare quella anastomosi e quindi valutare

fare uno stress test non indifferente

per valutare l'efficacia e la tenuta

Giorgio e Piero voi? Allora se posso io

non ho non faccio il controllo

endoscopico perché diventa difficile da

puntista logistico lo faccio e testo

l'anastomosi allora visivamente quando

faccio una TaTMI e allora ho montato

la piattaforma anale quindi vado a

vedere visivamente l'anastomosi e per

Per quanto riguarda le resezioni di terretto che non testo, faccio sempre il duplice controllo.

Prima il bubble test e a seguire il blu di medilene.

Questa è la mia esperienza.

Giorgio?

Oggi abbiamo un dubbio nel retto.

Se tu sai che io ho iniziato la mia carriera come endoscopista,

quindi sono affezionato alle metodiche endoscopiche,

ma ora più che andare a trovare il gastroenterologo o endoscopio, giriamo, mettiamo un trocar da 12 nel retto e ci passiamo il laparoscopio che abbiamo finito di fare la parte addominale, come ultima parte, il laparoscopio può essere contaminato, quindi metti un trocar da 12, ci attacchi il gas a 10 e questo ti permette di fare un pneumoretto gentilissimo, ci metti l'ottica laparoscopica e ti vedi tutta l'anastomosi, 70 mm a colore e col suono stereofonico, va bene?

quindi è molto semplice

se c'è qualche cosa da aggiustare

la paroscopicamente si aggiusta

ottimo tips and tricks

questo è un messaggio per chi ci segue

che non ha la tecnologia

dico

perché no?

io stesso ne farò tesoro

la usi per la TaTMI

perché non la devi usare per guardare

anche la rastoma

e non devi cercare nessuno

perché ci metti un trocar da 12

con il palloncino che ti tiene

nel pneumo retto

metti il gas a 10

in modo tale che poi l'energia di carbone

che viene anche riassorbita

e ci passi l'ottica alla paroscopica

che ti consente assolutamente una visione

ottimale

c'è un'osservazione di Giacomo Arcuri

che dice credo che sia stata realizzata

una resezione di sigma

al primo intervento

si riferisce all'intervento che hai fatto tu Giorgio

con legatura all'origine che ha determinato

una compromissione della vascularizzazione

del polo sinistro trasposto

giusto vuoi dire qualcosa? No Gigi tutto può essere ripeto ma io non sono andato a guardare

i dettagli di quello che era stato clampato o quantomeno a mobilizzare il moncone dell'arteria

mesenterica inferiore perché insomma non mi andava di fare tutto questo in quel tipo di

paziente quindi non saprei rispondere in precisione cosa è stato fatto. Se mi capita di incontrare

il collega che ha fatto l'intervento

e un giorno capiterà di discuterne

io mi chiederò

qualcuno ti ha chiesto ma durante

l'intervento che hai

eseguito hai legato

Masi? No

poi c'è un'altra domanda

approfittando della presenza del professore Garulli

che è interessante

cosa ne pensate

ghost ileostomy? Io posso dire

la mia piccolissima esperienza

la facevo d'amblè ed evitavo di fare l'ghost ileostomy perché però la mia è un'esperienza

la facevo d'amblè ed evitavo di fare l'angostileostomi perché però la mia è un'esperienza

piccolissima quindi rivolgo al dottore Giannone, al dottore Piazza, al dottore Garulli, nonché al

professore Palazzini cosa penso dell'ghost ileostomy perché ancora qualcuno mi va a chiedermi

dice facciamola costi le ostoli pur avendo io ho mai maturato un'esperienza che non c'è non basata

sull'elenza scientifica sull'elenza personale è una domanda di una collega che partecipa al

nostro ebbene io non l'ho mai fatta la verità non lo so se devo fare nel resto mia faccio

nell'ostomia ecco se non ho esperienza con l'agosti le ostome proprio non l'abbiamo neanche

voluta fare questa esperienza e quindi non saprei no io non mai fatto mai fatto forse non sarebbe

voluta fare questa esperienza e quindi non saprei no io non mai fatto mai fatto forse non sarebbe

ne ha riparata qualcuna e ho visto qualche guaio di qualche ghost ileostomy

e ci piace parlare più delle complicanze degli altri

che delle nostre

ma comunque qualche complicanza l'ho vista

ma io non ne ho mai fatta

io personalmente non ho nessuna esperienza

a te Gianluca

concettualmente mi sembra una presa in giro

per me come dice il professor Giannone

o fai l'astomia oppure dobbiamo cercare

di arrivare a definire una tecnica

o quei pazienti che veramente beneficiano

È un compromesso che per me è inaccettabile, nonché una contraddizione. Non ho esperienza perché non l'ho mai accettata come concetto e quindi non l'avrei mai fatta. Io cerco di impegnarmi per arrivare a fare ai nostri pazienti un intervento, possibilmente senza stomia, perché sappiamo che anche il fare la stomia, se da un lato riduce l'entità di scienza anastomotica, poi dopo ci sono anche le complicanze da ilostomia.

la mia esperienza personale

soffragata da

i grandi chirurghi

l'avevo fatta per moda

spinto da alcuni lavori

inizialmente ne feci un paio di casi

tutte le volte che l'ho proposta

l'ho poi dovuta aprire

quindi alla fine ho dovuto sottoporre il paziente

un altro collega

uno spettatore anonimo

invece ci pone una domanda

sull'utilizzo delle colle

a rinforzo dell'anastomosi

Il mio ruolo è quello di coinvolgere i maestri della chirurgia, il professore Giannone, il professore Palazzini, il professore Piazza, il professore Garulli, se applicate la colla. Io non ho esperienza, non utilizzo colle sulle anastomosi, non le ho mai utilizzate sulle anastomosi.

personalmente io non credo che aggiunga granché sulla sulla tenuta dell'anastomosi per questo il

motivo per cui non la uso rutinariamente mi spiace che lo spettatore sia anonimo perché

penso che la cosa più bella e dico di che quello che ha creato il giorgio palazzini nella sua

filosofia è quello del confronto diretto se lo possiamo fare sempre da lui ma proprio questo è

un mezzo formidabile per non essere noi avere gianluca oggi è intervenuto da spettatore e ci

ha fatto compagnia e lo ringrazio ancora per questo è bello guardarci negli occhi anche se

attraverso un monitor presentarci presentare le nostre esperienze confrontarle quindi io spero

che questo non sia un pudore inutile

perché qua nessuno detiene

diciamo la verità

e tutto quello che ci stiamo dicendo

sostanzialmente aiuta tutti noi

a migliorarci e a migliorare

la crescita degli specializzanti

quindi

mi rifermo sulla colla

no, non la uso di tutela

ma sai noi

pensiamo che avere una colla

in sala operatoria sia utile

utilizzarla sulle anastomose

però parlando di chirurgia colopettale

ai tempi in cui

non facevamo molta laparoscopia

era facile entrare

nelle vene presagrate

che sono una

allora controllare

sicuramente le vene presagrate

certe volte diventa una cosa

challenging e quindi

a volte mettere

un tampone, mettere

il cianoacrilato o addirittura

come si chiama l'osso sintetico

sul nello spazio presa gara perché sai quando quelle venerale che qualche volta si riesce a

dare un punto qualche volta no e quindi fermare questo è veramente di vende portate in quelle

che qualche cosa potrebbe assieme alle opportune preghiere eh tirarti fuori d'equa? Beh io

che cosa potrebbe assieme alle opportune preghiere eh tirarti fuori d'equa? Beh io

devo dire che tu proprio mi hai insegnato una cosa strana ma quel giorno ero disperato ti

ho chiamato anche perché ero in un altro ospedale ricorderai e avevo un'emorragia

importante dalle pre sacrali e veramente dopo aver perso il primo litro di sangue non sapevo

più a che santo votarmi ho risolto con la puntina da disegno fabriano dovresti conoscere quelli che

che hanno la nostra età ce l'hanno è un pezzettino di tampone infilato dentro diciamo la vertebra

sacrale effettivamente mi ha cacciato fuori dai guai certo voglio dire in termini medico legali

non so fino a che punto questo possa

andare bene però diciamo io ho risolto

il problema

mi associo perché questa è una cosa che

tengo sempre delle puntine sterilizzate

perché me le fece vedere un chirurgo e

mi diceva queste li possono aiutare

alla fine quindi confermo questa tua

esperienza

mi chiedono dall'editorio avete

esperienze nell'uso di AP tube per la

realizzazione di gliostomia temporanea

che evita il secondo intervento

per chiudere l'ileostomia

io no, non so voi

no, no, non ho esperienza

il C-tube, conosco di cosa

si tratta, si è un

è un dispositivo come

è un dispositivo come

se fosse una digiunostomia

quindi è un dispositivo che permette di effettuare

un'ileostomia percutanea però non ho esperienza

invece per quanto riguarda le

scienze, così facciamo

una domanda in due

il professor Corcione ha pubblicato tanti anni fa

uno studio con l'utilizzo del No-Coil nel ridurre le decenze dell'anastomosi colo colore tali quindi

al professore palazzini professore giannone sulle piazza e da rulli esperienza su questo

eventuale device AP tube come per cutaneo il sistema per cutanea e No-Coil come riduzione delle

le scienze anastomotiche. No Piero, come ti ho detto io non ho esperienza in questo campo, nessuno è venuto da me a dirmi

che voleva sponsorizzarmi per utilizzare questa cosa. No io non ho esperienza neanche. Personalmente non ho esperienza

so che Franco l'ha sempre utilizzato da tanti anni ma io personalmente ho visto qualche filmato suo ma non

un'esperienza personale diretta. Leggo anche che qualcuno chiede cosa ne pensassero i relatori,

anzi il relatore, riguardo la colla per chiudere i mesi. La colla per chiudere i mesi? Immagino

per via laparoscopica perché per via open

sì sì

la laparoscopica se stai cucinando

ma che modo è di usare la colla

non viene meglio il punto

sì non ho altre domande

il dottore Ionta

risponde alla mia domanda

io aspetto anche il dottore Corulli

il dottore Ionta ci risponde

il No-Coil è stato abbandonato anche da Corcione

che dice

che conferma

che lo diceva Gigi

verissimo sui vassi sacrali

quindi anche lui sulle puntine

e anche lui a vezzo

e anche alla cera

per quanto riguarda il No-Coil

dice abbandonato anche da Corcione

se è stato abbandonato dal professore Corcione

io mi ricordo l'articolo del professore Corcione

che diceva se abbandona il professore Corcione

vale a dire che qualsiasi sistema

non è realmente utile

l'anastomosi deve essere

deve avere determinate caratteristiche

innanzitutto

essere pervia essere bene basta essere vascolarizzata per sento utilizzare ben

indocianina ci riduce altre cose non credo che possano determinare una riduzione un'esperienza

del No-Coil però rispettare quello che sono i crismi di una buona anastomosi tension free

è ben vascolarizzata quello che credo che sia mandatorio nella anastomosi e la domanda è

questa storia questo a mio avviso credo ad esempio nella chirurgia del retto molti dicono

flessura simi flessura no se poi il retto ci arriva se il colo un po ci arriva va bene se

se il collo non ci arriva, la faccio.

Io credo che invece nella chirurgia del retto, parliamo di retto medio-basso,

l'abbassamento della flessura sia mandatorio e sia da seguire come primo tempo dell'intervento chirurgico.

Cosa pensano i colleghi moderatori?

Parliamo di retto, non c'è dubbio che se parliamo della chirurgia del retto,

e non della chirurgia del discendente

o del sigma

mi sembra indispensabile

mobilizzare la flessura

perché se no te la vai a cercare

quindi anche tu la mobilizzi

di default

io la mobilizzo adesso

come mi hai insegnato tu

no, io ho insegnato

io ho imparato da voi

approcciando bene

approcciando la vena

come primo step

no

Io ho qualche esperienza senza mobilizzare la flessura, che ogni tanto uno ci prova a fare una cosa nuova, non può fare sempre quello che deve fare a questo e a quello, e comunque io posso condividere delle esperienze veramente belle.

vedere uscire dal retto tutto il sigma necrotizzato quello che è stato realizzato

per fare l'anastomasi i miei colleghi ridono perché l'hanno vissuto anche loro questa qua

e almeno in due casi c'era una giovane specializzata che ora ride qua e allora

utilizziamo il sigma che ci arriva non c'è bisogno di mobilizzare la flessura l'abbiamo

fatto e almeno ripete due casi al letto del malato fatto con un paio di quanti l'esplosione rettale

e ottenuto fuori un pezzo di sigma praticamente totalmente necrotico quindi ecco non non conviene

fare la nostra musica o sigma conviene fare anche se so che i francesi certe volte di cosa non c'è

bisogno di mobilizzare la flessura e questo mi costa personalmente ma a me è capitato di vedere

andare quel sigma in negros anche perché non c'era scritto da nessuna parte che non si potevano fare

le anastomose con sigma ma io l'ho fatta e ho questa esperienza vi posso garantire che da allora

e poi le anastomose con sigma non le abbiamo fatte più insomma l'anno scolare non diceva

Mi piace sempre di più come tutte le cose organizzate dal professore Palazzini perché c'è un confronto che è vasto. Il dottore Ionta ci dice non dimentichiamo la tecnica di Bianco.

per dire il dottore Bianco

un collega campano

che sta riportando con i suoi numeri

in auso quello che è il

come

cosa ne pensa il professore

Giannone, il professore Palazzini

e la dottore Garulli se ancora ci sente

vado io?

sì vai vai

concordo assolutamente con il professor Giannone

l'anastomisi col sigma porta a disgrazia

a me hanno insegnato i miei maestri

che non andavano mai fatti

noi siamo mandatori

la mobilizzazione della flessura splenica

è il primo atto chirurgico

col triplice approccio

mediale laterale

poi caudo craniale

e poi per ultimo il distacco

colepiploico

quindi è un tempo assolutamente mandatorio

per il discorso della pull-through

è ovviamente una tecnica

che noi utilizziamo

ma solamente in pazienti selezionati

In una donna giovane con un canale anale molto corto è un'incontinenza annunciata, mentre invece nei pazienti di sesso maschile che hanno ovviamente un apparato sfinteriale sicuramente più efficiente e efficace, con una rieducazione e con un biofeedback che si fa nel posto operatorio, riusciamo ad avere dei discreti risultati funzionali.

però selezioniamo i pazienti

non le facciamo, nei pazienti di sesso femminile

che hanno avuto due gravidanze

tre gravidanze

con una valutazione che qualche volta è nel dubbio

manometrica ma qualche volta è la semplice

esplorazione rettale

la sconsiglio vivamente perché diventa

una colostomia perineale

certo

se non si può fare altro va bene anche questo

però è giusto

che sia una colostomia perineale

certe volte ci sono dei pazienti comunque

comunque che vengono a lamentarsi perché hanno l'incontinenza, perché la continenza non è perfetta e comunque sono pazienti che in genere hanno avuto già un'astomia, chiamiamolo come vogliamo, allora questi pazienti almeno quando io le vedo nello studio le faccio lamentare, le faccio sfogare sulla non perfetta continenza, che certo non è una cosa piacevole,

Però alla fine dico guarda se lei proprio non può stare con questo tipo di situazione che ne è derivata e ricordiamoci che noi ora vediamo in tutti i reti avanzati chiaramente facciamo in tutta la radioterapia che peggiora la funzione sicuramente dell'anastomosi colo-fettato.

alla fine dico guarda

lei ha avuto l'esperienza dell'astomia

casomai permettiamo l'astomia

e questi problemi di incontinenza

se ne vanno

9 su 10 dico no no no

preferisco starmi così

una continenza

imperfetta a un'astomia

sicura

il dottore Garulli fa fare

a pazienti a sottoporre

l'esezione del retto

con una stomosi bassa

fa fare uno studio funzionale a tutti i pazienti?

No, no, no, nel senso che i pazienti che in qualche modo voglio evitare l'iliostomia

e in qualche modo gli facciamo i due tempi, facciamo la pull-through

a distanza di tre giorni dal primo intervento.

No, mi riferivo allo studio funzionale manometrico.

No, però ecco, i pazienti maschili no, ma i pazienti che in qualche modo femminili

che insistono di avere assolutamente una colostomia cerco in qualche modo di avere più dati soprattutto anche perché dopo nel follow up mi serve per capire se possiamo ambire un miglioramento o non avere un miglioramento però fondamentalmente oggi la tecnica di pull-through che a noi piace molto è quella di evitare un'astomia e quindi va spiegato molto bene al paziente perché è un percorso molto lungo soprattutto con la radicazione bisogna avere all'interno del proprio team delle persone

che si dedicano, non ultimo anche il fisioterapista pelvico

che aiuta e che in qualche modo possa accompagnare

e seguire questi pazienti

che hanno un miglioramento fino a sei mesi

poi dopo quello che si ha guadagnato

dopo i sei mesi non si ha più guadagno

Lottore Garulli, utilizza colla quando fai il pull-through?

Come bianco?

La colla, a me la colla

io mi sono confrontato col collega

la colla a me piace poco

perché la colla una volta

se parliamo di colla di cianoacrilato

Quindi colla vera e non dell'emostatico perché molte volte bisogna anche specificare. Il cianoacrilato dopo una volta irrigidito io non l'ho mai usato per rinforzo delle suture perché comunque irrigidisce un segmento che deve essere morbido e soffice per cui non rientra per me nell'utilizzo.

Non riesco ad accettare l'indicazione. È chiaro che piacerebbe a tutti avere un aiuto, però penso che un punto dato bene sia più di garanzia che una colla messa lì che comunque non conosciamo e che comunque ha una rigidità che non si sposa bene con la morbidezza di una parete colica.

Io mi riferivo alla colla di fibrina che viene utilizzata, il dottore Bianco ha pubblicato i suoi dati con l'utilizzo anche della colla di fibrina, se non ricordo male, mi chiedevo della sua esperienza visto l'utilizzo del pull-through.

No, noi la facciamo senza colla, ma penso che alla fine dopo tre giorni, poi c'è chi in qualche modo aspetta per il secondo intervento, cioè per l'anastomosi coloana aspetta anche meno e c'è una pubblicazione francese dove si aspetta uno, due, tre, quattro, cinque giorni fino a sette giorni.

Il tema è che più ti allontani dal primo intervento, più è complesso l'edema post-operatorio. Per cui andare oltre i tre giorni io lo sconsiglio perché c'è un edema, un'infiammazione post-operatoria e comunque al di là della colla, quella situazione una volta esposto molto bene, il discendente si attacca da solo.

Non c'è bisogno di... noi mettiamo quattro punti ma dopo facciamo l'anastomosi mucocutanea che dopo poi si introflette dopo 30-40 giorni e che comincia a dimostrare i suoi effetti sulla continenza. Ma all'inizio per le prime 4-6 settimane è una colostomia perineale di fatto.

E allora dottore Garulli, ritornando alla prima domanda che ha fatto il dottore Piazza, nel caso in cui ha un test, ha una possibilità, bubble test o glutimedilene, potremmo aggiungere il pull-through come alternativa all'anastomosi diretta?

Questa è qualcosa che forse potrebbe essere attuabile.

No assolutamente concordo però bisogna anche oggi nell'inserimento dell'anastomisi ultravasse inserire la tecnica dell'amico Spinelli, la TTSS perché ovviamente ci stiamo evolvendo nelle modalità e nelle varie tecniche anastomotiche a seconda anche delle altezze e quindi oggi dobbiamo anche sviluppare una tecnica anastomotica a seconda che noi quel retto lo approcciamo totalmente robotico dall'alto

oppure transanale sia robotico sia laparoscopico perché ovviamente poi la tecnica ricostruttiva sarà ovviamente condizionata dal tipo di approccio che andiamo a fare però penso che questa sia la strada che il bagaglio del chirurgo lo dico anche ai giovani sia oggi per questa chirurgia quella di essere e di avere più competenze di avere più esperienze perché oggi non penso che si possa dire che un'anastomosi è una tecnica ricostruttiva è meglio dell'altra.

Oggi il chirurgo colorettale però ha sicuramente necessità di avere nel proprio bagaglio, nella propria esperienza, più di una tecnica anastomotica.

Grazie per la risposta, dottore Garulli.

Grazie a voi. Io purtroppo vi devo salutare perché devo scappare e mi aspetto a una cena. Vi ringrazio veramente.

Ciao Gianluca, ciao.

Grazie a voi, professore. Ciao Gigi. Professore, spero di incontrarla di persona. Mi saluti sua figlia.

la casa quella dell'estate

l'ha comprata Riccione

perché si è innamorata di Riccione

ma nel periodo che era lì

va bene, vi aspetto allora, grazie

grazie a lei

Piero, tu non so

che impegni c'hai

io ho una cena pure io questa sera

anzi

forse vorrei fare tardi

ma comunque penso che abbiamo parlato

di tutto lo scibile del Covid

non dell'ischemia, siamo usciti fuori tema

alla grande

so che potremmo continuare

all'infinito

specialmente se ci sono

dei casi critici

però penso che per oggi

può anche bastare

sentiamo se il professore Palazzini è d'accordo

allora restituiamo

la linea al padrone di casa

per i saluti

e la chiusura di questa giornata

grazie a tutti

grazie a voi perché è stata senz'altro

una sessione molto animata, molto interessante, anche il numero delle domande che sono pervenute

è stato notevole rispetto alle precedenti edizioni che abbiamo fatto e la cosa vedo che sta prendendo

interesse. Per quelli che mi hanno mandato dei messaggini su WhatsApp, le discussioni che faremo

in questi webinar sono sempre attinenti ai film che abbiamo presentato nell'ultima edizione del

congresso quindi poi se avremo spazio magari potremo trattare anche altri argomenti però

vorremmo dare spazio a quei filmati che abbiamo visto che magari non sono stati discussi abbastanza

e quindi potrebbe essere interessante comunque siamo aperti a tutte le nuove frontiere le nuove

prospettive e certo non possiamo farli ogni settimana perché sennò diventa stressante per

tutti e comunque complimenti sia il professor giannone che ai due moderatori conti piazza e

all'amico gianluca carulli che avete visto la regia è stata così brava che è riuscita a

inserirla in automatico anche se era un semplice spettatore quindi grazie a tutti complimenti e

chi sarà interessato ci potremo vedere il 21 di febbraio con un argomento che la chirurgia

dei surreni. Chirurgia

laparoscopica o robotica

staremo a vedere. Grazie a tutti

e buona serata. Grazie

a tutti, ciao Giorgi

Ciao Giorgi