Prof. M. RAFFAELLI Loboistectomia tiroidea destra + linfoadenectomia

Ciao Marco, ci siamo.

Ah, eccoci. Professore, ancora lei. Questo mi emoziona però.

Allora, non so se vi hanno descritto il caso clinico.

Abbiamo visto il nodulo tiroiderso aspetto, tiro 4, pericentimetrico.

Un centimetro 11 mm era.

Quindi l'omoismetomia destra e l'infadenetomia destra.

Prima l'infadenetomia dell'emicompartimento centrale che manderemo per esame estologico estemporaneo.

Noi abbiamo proceduto con l'infiltrazione prima dell'incisione, allora anche qui mentre in questa fase tranquilla

vi parlo dell'equip, mi sta aiutando Pierpaolo Gallucci che sta anche tenendo la telecamera,

In questa fase la facciamo sotto visione diretta solitamente, però per farlo meno ostacolare con la cosa.

Cammina Garza.

Ci puoi dire come hai posizionato la paziente?

La paziente, finivo di presentare l'equip, prof, poi vi faccio vedere la parte esterna.

Tieni qua, per favore.

Allora, l'anestesista è Roberto De Cicco, no, in odore di santità, lo ripeto da stamattina.

dopo gli eventi della scorsa estate come strumentista abbiamo riccardo riccardo

mi dai per favore un altro farabuff ci dici quali sono i reperi sì sì allora noi l'incisione la sede

l'abbiamo l'abbiamo fatta in una posizione nascosta lungo l'ho segnata prima dell'intervento prima

dell'addormentamento della paziente, è un pochino più posteriore in modo che sia completamente

nascosta con la paziente con le mani in posizione normale, con le braccia in posizione di riposo

diciamo. Arrivato, fatta l'incisione ascellare seguiamo il muscolo grande pettorale, io credo

che sia opportuno evitare di aprire la fascia del pettorale e quindi adesso costruiremo questo

tunnel lungo tutto questo tragitto che vedete. Il punto cruciale è l'identificazione dei due

capi dello sternocleidomastroideo attraverso i quali verrà messo il retrattore che la sua

allieva barbara ha contribuito a sviluppare il braccio in estensione il braccio non è

completamente per esteso diciamo in posizione diciamo è piegata mi sfugge la parola no diciamo

ma è flesso sul capo

ma non è completamente iperesteso

è ripiegato

diciamo è estesa

il braccio sulla spalla

ma è flesso l'avambraccio

sul braccio in modo da evitare

tensioni eccessive

sul flesso brachiale

noi non abbiamo mai avuto

se non una volta una cosa

veramente molto modesta

ma come sa gli autori

coreani e soprattutto i giapponesi

ma proprio lui che non ha idea

è elettrico

chiamo Antonio

mi dai la valva lunga per favore

Marco sono Angela

ciao Angela

quando inizi a mettere un'ottica dentro

che ti aiuta a guardare

altro fare a punta lunga

che ti aiuta a guardare

la metti proprio

noi vediamo benissimo

non vedete da dentro

vediamo benissimo c'è Pierpaolo che sta tenendo l'ottica robotica si vede benissimo questo ti

volevo dire veramente bene quando poi decidi di mettere le trattore le trattore dopo che sono

arrivato in loggia ok Pierpaolo non mi stai dando fastidio con l'ottica tieni qua tieni qua così

però se ho capito l'ottica serve

a noi per vedere

in questa fase si

diciamo tra poco

ci servirà anche per identificare

i due capi dello sternocleido

perché è molto più semplice

per Paolo io lo sto vedendo

dentro quindi se tu ti rendi conto

che non ci siamo

non è possibile

vieni qua su

altro farabe

dammi pinza lunga e forbice

Vedete? Qua si incomincia a vedere lo sternocleido, no?

Si, si vede. E questi sono... siamo tra i due capi, almeno spero.

Quindi passi in mezzo ai due capi. Sì, però forse un pochino più dietro per

poi... eccola qua. Devi tenere su, bello mio. Ok, vedete?

Sì, si vede. No, forse era il buco iniziale,

quello giusto si era quello iniziale il giusto e quindi ci riposizioniamo ok adesso io qui una

volta togli di nessuno vieni qua dammi elettrico non sono sicuro del piano scusami scusami scusami

Allora, come vedete io ho allargato con il dito. Questo è il fascio vascolo nervoso, se l'anatomia non è cambiata. Ok?

Si vede bene.

Questo è l'omoyoideo, vedete?

Sì, sì.

Perfetto, dammi elettrico. Adesso scusate farò un po' di fumo perché...

Quindi apriamo questa qui, la fascia media, ok?

E quindi incisa la fascia media, manteniamo il fascio vasco nervoso sotto e abbiamo accesso in loggia tiroidea.

Allora, devo dire che non mi sono ancora fatto un'idea precisa se vale la pena mantenere lo sterno, l'omogliodeo sopra.

Questa è già la tiroide, vedete?

Sì, sono i muscoli tiroidei, li abbassi? No, i muscoli tiroidei sono tutti caricati sulla

mia pinza. Ah, sono sopra? Sì, adesso si vedono. Vedete la tiroide, il fascio vasco nervoso,

a questo punto sulla guida di questa pinza metto il mio dito, togli un attimo, e sulla guida del

controlliamo che siamo dentro

vai, Marco

eccoci qua, vedete la tiroide

e il fascio vasco nervoso

si vede bene, perfetto

a questo punto, si

ti volevo chiedere, quindi tu ritieni

che si possa fare senza neanche

mettere le dimostrazioni

adesso noi montiamo il Modena

mi dai la

la valva quella lunga e stretta

lo metti già quando si è arrivata

la tiroide? Si, si

No, fermo, fermo, fermo. Purtroppo Giuseppe, che è il nostro specializzando, è la prima volta che si lava su questi interventi.

Quindi già si è preso qualche cosa con lo sguardo, che in altri momenti si avrebbe preso a parole.

Si buono, si buono.

lo sai qual è il problema?

è che non studiano

allora se fate vedere il montaggio del Modena

dall'esterno

si si vede

bisogna dire che comunque

bisogna vedere anche prima

la posizione del malato dove mettere il Modena

no Marco?

dovevi vedere anche la posizione del paziente

dove mettere l'asta sul letto

si si

mi dai un attimo

che non vorrei aver mollato

Scusate, dobbiamo ridurre un attimo la posizione perché il dottor Gallucci ha catturato con il Modena la flebo della paziente.

Purtroppo nonostante...

Vai, tira su, vai, fai vedere un attimo, sì ma si è spostato, dobbiamo un attimo, scusateci, dobbiamo un attimo riposizionarci.

Vai, togli, togli, togli, togli, togli, mi dai la valva quella lunga, togli qua, lo sganci tu Riccardo, per poi, tieni un attimo su, meritatela.

Ma i coreani usano anche loro questo ritrattore?

Utilizzano quello di Chung.

E che differenza ha?

Beh, è meno stabile di questo, questo è una potenza, no, non è italiano, è tedesco.

ok adesso come vedete decisamente meglio no vedete perfettamente bene perfetto

datemi un attimo la valva toglici sta cosa purtroppo si era sposizionata

dovresti spostarmelo un pochino più su

Sì, più su, più su, più su. Ok, vai, vai. Perfetto. Vai, tira su, tira su, tira su, tira su.

Ok, basta così, basta così. Fammi vedere prima, fammi vedere che siamo bene, che non si sia sposizionato un'altra volta.

No, mi sembra che adesso la posizione sia buona, vedete?

Sì, si vede molto bene, Marco.

Perfetto. Ok, facciamo il docking.

Cosa?

Gli infermieri che ci aiutano sono gli stessi di stamattina, eh.

stanno qui da stamattina ai 6 e mezza

e noi li ringraziamo tutti

veramente, te insieme a tutti loro

loro sono

straordinari perché

devo dire tra l'altro questo è per noi

un momento abbastanza difficile

in punto di vista generale

ora Matteo Delrico vuole fare

scusa Riccardo

stamattina ho fatto la battuta

ricordate

Riccardo Delrico vuole fare

lo strumentista urologico

però come dicevo stamattina

non lo lascerei andare

mentre Irene

vuole fare quella epatologica

io lascerei andare più

Riccardo che Irene

per vari ordini e motivi

allora adesso

perché avete vestito quattro bracci?

perché siete sbagliati?

perché pensavate al bypass?

ok andiamo avanti

andiamo avanti avanti avanti avanti avanti avanti avanti avanti avanti va bene Irene così allora

noi utilizzeremo il braccio 2 3 4 l'uno lo utilizzeremo per dare una botta all'anestesista

dammi il troca per favore invece le quattro braccia le usi nella totale ma devo essere

sincero sono un po come Gabriele quarto braccio veramente non so dove dove metterlo siccome ho

ho paura che poi qualcuno te lo metta lì

è meglio che lo diamo

nascosto all'anestesista

allora forse lo dobbiamo

un pochino girare

vabbè facciamolo così

scusate ma non ho fatto

sì non ho fatto

va facendo il puntamento

ma tu che sei bravo

in tutto questo tempo

l'avresti tolto

se la paziente accettava

una mini

cervicotomia

di la verità

sì ma questo non vuol dire che non

per me

non è solamente questo

il problema estetico, il vantaggio della robotica

professore

io ci sono

secondo me anche dei vantaggi

funzionali

questi pazienti non hanno

assolutamente alcun fastidio alla

deglutizione che è una cosa

che ha dato sempre

è chiaro, si spende un pochino di più

si perde un po' di più

però c'è in una donna giovane secondo me un grande vantaggio, soprattutto per

tiroidi a mio avviso che necessitano una chirurgia monolaterale.

Adesso mettiamo gli altri trocar,

utilizziamo i trocar per fare anche un po' di effetto tende e

favore, però poi me lo fai uscire. Gli altri trocaro dove li posizioni?

Sono tutti quanti dallo stessa incisione. Non fai altre piccole incisioni, ci pensi tu.

Allora adesso mettiamo la pinza bipolare sul braccio di sinistra, che è il

braccio numero 2 e poi la forbice sul braccio ok ci manca la forbice la metti

tu perpa allora stiamo aspettando la forbice che c'era un problema con la

guaina di protezione non so se volete far vedere la posizione del del robot

allora per motivi che sono tendenzialmente economici ma anche

anche perché quando ero più giovane non è collegata la pinza, la forbice intendo.

Tanto ho coagulato, quindi...

Adesso parti direttamente dal comparto centrale.

Sì, sì, partiamo direttamente dal compartimento centrale.

Prima però andiamo ovviamente a identificare il nervo ricorrente,

sempre che ci riusciamo.

E la telecamera è fissa. La telecamera la muovo io. La muovi tu tramite la console e quindi non c'è nessun secondo operatore. Sì, c'è l'operatore al tavolo che è il dottor Gallucci. Vai, vai a stimolare il nervo. Qua vedete il nervo ricorrente, no? Dove incrocia l'arteria. Ah sì, sì. Perfetto. Adesso sì.

ok lo stimoliamo quindi adesso il primo tempo sarà andare a preparare i linfonodi ovviamente

non faremo un compartimento centrale monolaterale si si qualche piccolo linfonodo si vede si si

qua vede già siamo sulla trachea vede si si vede bene mi abbassi il fascio bravo per

all'estemporaneo si Pierpaolo mi abbassi qua per favore se per caso fossero positivi completiamo

sia la tiretectomia sia la linfadenetomia un nodo di un centimetro e poco più 11 mm

11 mm, anche se fossero positivi, pensi che ci sia l'indicazione la stessa?

Allora noi abbiamo valutato nella nostra esperienza, controlateralmente ci possono

essere linfonodi, il fatto di stagliare però in maniera adeguata la neoplasia sull'N che

che poi in realtà è il fattore prognostico principale.

Di sotto c'è il nervo.

Sì, sì, è esattamente quello che...

Solo per dirlo anche a chi sta guardando, perché sei lì vicino, vicino.

Per Paolo tu mi devi inquadrare meglio, perché abbiamo questo fascio per lì.

Ok, bravissimo, bravo.

Mettiti qua in controtrazione.

Qua c'è una anastomosi col simpatico cervicale, non so se la vedete.

io la vedo benissimo dalla console

perché sto vedendo in 3D

vedete qua?

noi la vediamo meno bene

questo è il nervo ricorrente

questo è l'anastomosi con il simpatico

questo è il nervo dove incrocia l'arteria

ma a destra è sempre un po' più complicato

perché passa sotto la subclavia

e mentre a sinistra

decorre proprio nell'angolo dietro

tra trachea ed esofago

lì a destra

ha un decosto un pochettino più pericoloso.

Sì, sì, si vede.

Il rischio di queste scelte è di portare via l'apparatiroidio inferiore,

perché molto spesso è lì in mezzo ai linfonodi, nel legamento tirotimico.

Come ha visto noi siamo sul piano posteriore,

perché il timo cerchiamo di preservarlo sempre proprio per il pericolo proprio per ridurre questo

mezzo potrebbe servire qui la florescenza allora qui abbiamo la florescenza non l'auto florescenza

per valutarne la vascolarizzazione a fine intervento ma non abbiamo l'auto florescenza

perché la banda che legge il Firefly che è la fluorescenza del Da Vinci allora non legge l'autofluorescenza delle paratiroidi

che viaggia su una banda differente però come vede qui noi siamo su questo è il timo e questo è il piano posteriore dove stanno i linfonodi

paratiroide che dice professore potrebbe no adesso vediamo solo se riusciamo a preservarla

Questi linfonodi li mandiamo per esami istrologici estemporanei.

Sì, bravo per Paolo.

Una volta che hai superato il comparto centrale,

continui non dal basso, ma vai sul polo superiore.

Cerco di mobilizzarla quanto più possibile.

Questo è lo spazio cricotiroideo.

Questi sono...

No, per Paolo.

Ok, come vede abbiamo fatto il polo superiore,

poi l'inferiore e adesso dobbiamo completare la liberazione

però non metti nessuna clip

cosa?

non metti clip sul pericolo

allora devo dire

c'è stato un periodo

io non uso

l'harmonic

togli questa cosa qua

devo dire che

non utilizzo l'harmonic

perché l'harmonic non ha

l'articolazione

utilizzo

in casi diciamo

più complessi

il Vessler Sealer

che è una radiofrequenza

devo dire che però quando

abbiamo ricominciato

in qualche maniera a farle

avevamo smesso essenzialmente per motivi

economici

vede là che c'è il nervo dietro

no?

c'è il nervo lì dovrebbe esserci

la superiore

per essere vicino

e mi sono ricordato

di quando a Marsiglia facevamo le tiroidi con approccio laterale ed a Ri avevamo all'epoca

l'uncino e la bipolare e quindi ho detto perché non posso fare la stessa cosa con la robotica

che addirittura più più precisa e quindi ho incominciato ad utilizzare solamente il coagulo

monopolare vede qui il nervo si vede bene non vedo ancora la superiore e questa non l'ho vista

neppure io questo è il ramo esofageo e questo è il ramo laringeo e quello è una cosa importante

perché con il ramo esofageo hanno poi dei problemi di deglutizione importanti penso di sì dovrebbe

essere per lì eccola qua vede sì si intravede in 3d probabilmente la vedi meglio io la vedo

bene eccola qua sì sono anche un bel colore sì mi dai un tamponcino per favore per paolo abbassa

tirar giù il nervo si si ma che riviene adesso tieni qua per paolo ok e con la paratiroide

ce la fai sperando che abbia ancora un vasellino ce l'ha eccolo qua non ce l'ha più no no la

mantiene lì questo qui è comunque non è diventata grigia che è successo che è stato

ce l'ho dai ce l'ho ce l'ho abbassa con il batuffolo ok quindi anche i rami dell'arteria

inferiore li fai tutti con la bipolare così combinazione di bipolare se necessario

darti il risultato dell'estemporanea una mezz'oretta è arrivata l'estemporanea ci

chiedono mi dicono che il campione è arrivato dieci minuti fa in laboratorio quindi ancora

non ce l'abbiamo no pierpaolo mi dice che mi devo fermare professore perché è opportuno fare un emi

opportuno fare no mi stava dicendo di fermarmi ad andare dall'altra parte perché mi stavo

spingendo un pochino a togliere anche l'altra no no no no mi prendono in giro qua prof non c'è più

rispetto a questi giovani. Non parlarne, vedrai quando arrivi alla mia età. L'altro giorno ho

trovato una foto del congresso di Torino in cui uscivo dalla sede congressuale con Pruà. Allora

io non penso che in chirurgia aperta almeno io avrei fatto un intervento più radicale di questo.

No, no, è perfetto, è radicale, non c'è un pezzettino di tiroide, va benissimo.

Possiamo stimolare, vedi qua, questo è il nervo, abbiamo la paratiroide inferiore, la paratiroide superiore, il nervo dove incrocia l'arteria.

La cosa bella è questa qui, io qui sono molto legato dell'anastomosi col simpatico, il nervo a fine intervento funziona, stimoliamo anche il vago.

lo vedi lui il vago funziona quindi il nervo funziona possiamo fare un valsalva quindi non

metti mai il drenaggino no qua guardi quando mettiamo il drenaggino i pazienti avevano

dolore era metto un po di fibrillare era l'unica cosa che dava fastidio ai pazienti il drenaggio

dimostrato nella tua frase avrei fatto diversamente in open hai rispettato tutto e più di tutto ma ti

piace molto questo tablet anfibrillare cosa ti piace il tablet anfibrillare a me no ma guarda

è un cuscino

per dormire più tranquillo

un po' di lexodan per la notte

per me, non per la paziente

noi sdoccheremmo a questo punto

aspettando l'esame istrologico

estemporaneo, se dovesse venire positivo

ridocchiamo

togli tutto

tolgo tutto

e poi se è positivo?

rimettiamo tutto quanto

se è tutto negativo

abbiamo guadagnato tempo

tempo e dobbiamo solamente svegliarlo. E adesso cosa vai a fare? Adesso abbiamo forse

sull'altra sala una video assistita, abbiamo due sale in contemporanea, quindi se volete

ci colleghiamo subito all'altra parte. Va bene, noi siamo qui che ti aspettiamo. A dopo.