SIPAD C. FORMISANO Fisiopatologia ed epidemiologia

Io chiamerei il primo... Allora, Cesare Formisano non c'è, c'è il dottor Di Filippo che lo sostituisce, che ci parlerà della fisiopatologia ed epidemiologia. Di Filippo, siamo un po' in ritardo, mi raccomando di stare nei tempi. A un minuto dalla fine ti romperò le scatole.

Ok. Buongiorno a tutti, ringrazio il Presidente e i moderatori. Purtroppo oggi ho il ruolo di, purtroppo o per fortuna, dipende, ho il ruolo di sostituire il Professore Formisano e di introdurvi un po' a un argomento che per molti di voi, vista l'esperienza pluridecennale che avete, sicuramente sarà noioso e banale.

Però credo che ripassare questi argomenti forse può sempre essere utile.

Parleremo della fisiopatologia delle vie biliari, della litia sibiliare.

Non va avanti.

Ah, devo accendere.

Allora, prima cosa ho inserito una definizione, cioè cosa si intende per litia sibiliare.

Ovviamente per litia sibiliare intendiamo la presenza di calcoli all'interno delle vie biliari,

che sia all'interno del dotto cistico che della via biliare principale.

Le popolazioni più colpite sono in particolare quelle occidentali e gli indiani d'America, ma una maggiore incidenza nelle donne, credo che questo sia abbastanza già consolidato, e l'incidenza in Italia è attualmente all'11%.

In realtà io ho messo solamente questo dato italiano, escludendo il dato europeo che è un po' più alto, dalle ultime analisi in letteratura siamo intorno al 16% come prevalenza di calcolosi della colecisti.

Più frequentemente, ovviamente, come vi dicevo, nelle donne.

Quali sono i fattori predisponenti?

Ecco, questa credo sia forse la slide più importante che ho inserito,

perché abbiamo fattori predisponenti certi, che sono l'età superiore ai 40 anni,

il sesso femminile, il numero di gravidanze, sovrappesi e obesità,

e poi altri che sono emergenti, potremmo dire, cioè si stanno studi,

si stanno dimostrando quanto effettivamente possano incidere nella genesi di questa patologia,

In particolare l'etnia, l'ipercolesterolemia e l'uso delle statine, il diabete, le enteropatie croniche per il mancato riassorbimento e l'uso di anticoncezionali, la dieta e i rapidi dimagrimenti.

Da cosa è composta la bile? La bile è composta, è prodotta dal fegato ovviamente, è composta dagli acidi biliari.

Quali sono gli acidi biliari? Ho inserito velocemente, la cosa da ricordare è la distinzione fondamentalmente tra i primari, i secondari e i terziari.

I primari vengono prodotti dal fegato e sono l'acido colico e il cheno deossicolico, il secondario vengono invece prodotti a livello del colon

e quindi questo ci fa capire anche perché le patologie del colon e del tratto del piccolo intestino

possono causare una patogenesi dell'alitia sibiliare

e infine i terziari sono prodotti sempre dal fegato attraverso il circolo enteropatico

i secondari ripescati dal fegato e poi rimaneggiati

La solubilità della bile, da cosa è composta la bile? Ovviamente il 82% è composta da acqua, da sali biliari per il 12%, le citine e fosfolipidi e ovviamente anche dal colesterolo.

Infatti questa poi, la composizione di le citine, fosfolipidi, sali biliari e colesterolo è quello che poi andremo a vedere che influenza la solubilità di tutti questi elementi,

perché fondamentalmente la causa principale di litia sibiliare è l'alterazione tra le componenti, cioè quando la percentuale, quando il livello di tutte queste componenti non è più bilanciato, avremo poi la formazione dei calcoli.

All'interno della bilia comunque troviamo le IgA, immunoglobuline ad azione antibatterica ovviamente, i cataboliti ormonali, muco, anioni e cationi.

Come dicevo, tutto si mantiene in ordine perché fondamentalmente c'è un perfetto grado di solubilizzazione tra il colesterolo, i fosfolipidi e i sali biliari.

Si formano queste micelle miste attraverso l'aggregazione tra i gruppi polari, ovviamente idrofili e lipofili.

Qual è il ruolo della bile?

È semplice questo, penso che è inutile ripetirlo comunque.

Migliorare l'assorbimento dei gaci di grassi e delle vitamine liposolubili.

E questo è quello forse che tutti ci aspettavamo di vedere, cioè il triangolo di Admiralsmall.

Praticamente abbiamo come varia la solubilità e quindi poi come precipitano effettivamente,

formando dei calcoli, le varie componenti che producono la bile.

A sinistra abbiamo la percentuale di colesterolo, a destra quella di recitina, in basso i sali biliari, quindi fondamentalmente quello che ho detto prima, la composizione.

Si può vedere come nella parte bassa abbiamo la formazione delle micelle miste, quelle di cui vi ho parlato prima, e quindi fondamentalmente in questa parte c'è ancora una solubilità normale della bile.

Ovviamente andando a variare la percentuale di colesterolo oppure a diminuire la percentuale di lecitina o a variare la percentuale di sali biliari avremo la formazione di cristalli.

Questi cristalli si aggregano a formare dei processi di nucleazione e a formare poi i calcoli.

Le tipologie di calcoli sono tre. Abbiamo calcoli di colesterolo puro che spesso superano il 1 cm di diametro.

Sono singoli rotondeggianti a superficie liscia, hanno un colorito bianco giallastro, mentre i calcoli pigmentati sono dovuti alla precipitazione del bilirubinato di calcio, sono principalmente dovuti a malattie croniche come le anemie emolitiche, alcuni stati di emolisi importante, pure patologie croniche del fegato come la cirrosi.

E i calcoli misti, che sono i più comuni, sono dimensioni inferiore a un centimetro e sono principalmente composi da colesterolo e da sali biliari.

Perché si formano? E anche qui ho dovuto, mi dispiace per non essere stato molto riassuntivo, però era importante anche spiegare i motivi di questi fenomeni.

Ovviamente per un'aumentata sintesi epatica di colesterolo, quindi questa potrebbe essere la prima causa fondamentalmente di formazione dei calcoli, per l'eccessiva secrezione di colesterolo nell'abile, in particolare nei pazienti obesi, questo accade, oppure in chi utilizza i polipidemizzanti orali,

eccessivo apporto dietetico di colesterolo, quindi quanto la dieta effettivamente influisca all'interno della patologia

la diminuzione del gestimento intestinale, come vi dicevo prima, per patologie croniche

ad esempio come il Crohn o la rettocolite, in particolare il Crohn

e infine la ridotta sintesi epatica dei sali biliari

quindi queste sono fondamentalmente le 5 principali cause di formazione fisiopatologica e di formazione dei calcoli

I calcoli di colesterolo, quello che vi dicevo prima, perché quando noi andiamo a modificare la concentrazione di queste tre componenti, fondamentalmente abbiamo la formazione di cristalli.

Cosa succede quando si formano questi cristalli? Praticamente abbiamo una prima fase che è la fase di nucleazione, cioè questi cristalli si iniziano ad accorpare tra di loro, a unire tra di loro e una volta che si formano questi piccoli nuclei, questi piccoli nuclei praticamente inizieranno a richiamare altri cristalli e questo processo, che è un processo che si amplifica nel tempo,

porterà alla formazione del vero e proprio calcolo, quello che noi definiamo calcolo alla fine.

Ovviamente immaginare tutto questo processo c'è comunque una componente infiammatoria non indifferente

che può svilupparsi anche a causa di sovrinfezioni batteriche.

Poi la seconda fase, dopo la fase di nucleazione, c'è la fase di accrescimento, come vi dicevo,

e quindi una volta che si è formato questo nucleo, a meno che questo non venga espulso dalla colecisti,

perché c'è sempre questa possibilità che questo piccolo nucleo di cristalli venga espulso dalla colecisti, a meno che non venga espulso, continua e tutte quelle condizioni che vi ho elencato prima continuano a mantenersi, questo nucleo si accresce praticamente e quindi avremo poi la formazione del calcolo.

I calcoli misti, che sono quelli più rappresentati, come vi dicevo, sono l'80% di tutti i calcoli e sono formati da colesterolo e sali biliari. Si dividono in due categorie fondamentalmente, le black stones e le brown stones.

Brownstones, qual è la differenza? Nelle blackstones, a parte il colore ovviamente come dice anche il nome, le black sono calcoli più piccoli, sono di solito multipli e sono formali da bilubinato e bicarbonato di calcio.

bilubinato e bicarbonato, invece le brown stones sono un po' formate da bilubinato di calcio e acidi grassi, come l'acido palmitico per esempio.

Dal punto di vista patologico perché si differenziano? Perché i calcoli marroni fondamentalmente sono ubicati per lo più nella via biliare principale

e recidivano dopo colecistectomia, quindi sono quei là un po' più pericolosi dal punto di vista clinico.

Infine vi voglio parlare anche di una teoria che è stata, io ce l'ho trovata in letteratura, se ne parla, non so quanto poi effettivamente sia,

diciamo alcuni iniziano anche a trattare queste condizioni dal punto di vista farmacologico con farmaci che vanno a contrarre, aumentano la motilità della colecisti,

Però si parla di questa teoria dell'ipomobilità, motilità, fondamentalmente dicendo che la formazione dei calcoli è anche correlata fondamentalmente alla atonia, ipotonia o atonia della colecisti.

Addirittura c'è chi dice che anche aumentando troppo la forza contrattiva della colecisti poi avremo comunque la stessa formazione di calcoli. Quindi è un po' discussa, però fondamentalmente l'ho voluta inserire nella presentazione. Vi ringrazio.

Natale scusami soltanto un momento per complimentarmi con De Filippo, non con il dottor De Filippo perché ha superato una prova del fuoco, lui non è ancora laureato, ha saputo ieri di dover sostituire il professore Formisano e quindi credo che merita un applauso particolare, sendo uno studente ancora di medicina.

Grazie De Filippo, è veramente importante perché, ritorno a quanto ho detto prima, la cultura ci permette di essere medici e di capire che cosa quel paziente, quella persona che abbiamo davanti per quella patologia, che cosa è meglio fare per lui, come affrontarlo, che consigli dargli.

Questo credo che sia fondamentale. È vero, è un po' pesante perché è molto didattica da questo punto di vista, però serve per fare cultura. Perché oppure lavoriamo su internet. Qualunque portiere di casa nostra va su internet e si legge le notizie sulla calcolosi della Colicisti.