G. PIGNATA Gastrectomia subtotale con linfoadenectomia D2 plus robotica

Buongiorno innanzitutto. Allora, il primo caso che presentiamo di un uomo di 81 anni con un BMI di 24,2, un ASA2, problematiche cardiologiche in anamnesi.

In seguito al riscontro di anemizzazione per un'epigastralgia persistente, seguiva una gastroscopia che mostrava la presenza di una neoformazione di circa 8-9 cm in regione antrale

che interessa la piccola curva e la parete posteriore dello stomaco, su cui sono state eseguite delle biopsie con riscontro istologico di un carcinoma di tipo intestinale scarsamente differenziato.

All'attacco di stadiazione il torace risultava presente da secondarismi, a livello addominale ovviamente si confermava la presenza di questa neformazione emicirconferenziale della parete posteriore inferiore dello stomaco con dubbio piano di clivaggio dalla parete posteriore dell'istomo pancreatico.

presenza ovviamente di adenopatie gastriche e non assenza di secondarismi a carico degli altri organi endoaddominali

il caso è stato discusso in sede multidisciplinare e in accordo ovviamente con gli altri specialisti

veniva posta indicazione ad intervento chirurgico di gastrectomia subtotale robotica con una linfadenectomia di 2+.

Regia di Roma mi sentite?

Sì, ti sentiamo. Possiamo partire?

Allora, mi sentite?

Buongiorno a tutti, io vi saluto e comincio l'intervento chirurgico

come vi ha esposto il caso clinico a un paziente con una neoplasia dell'antrogastrico

e l'intervento chirurgico comincia con l'asportazione del foglietto della fascia sovramesocolica del fredè

è un punto per me strategico, perché da questa via si accede più facilmente alla stazione 6,

che è una stazione fondamentale dei vasi gastroepiproici.

Si vede come le manovre gentili permettono di mantenere il più possibile integro il foglietto,

che è un punto strategico che al giorno d'oggi c'è tutta la scuola cinese

che sta portando avanti l'asportazione delle fasce

io spero che le immagini siano buone, quelle che vedete voi

perché ovviamente io le vedo meglio di voi

e si vede molto bene

normalmente nella chirurgia robotica io uso solamente la bipolare e la monopolare

L'intervento chirurgico ha il compito di eseguire una dissezione in maniera continua, costante, come un orologio, di andare da un punto e non ritornare mai nello stesso punto.

L'importante è l'integrità del piano e la chirurgia paroscopica e la chirurgia mini-invasiva normalmente in questo punto è un grosso problema perché è una chirurgia di rigidità e quindi il fatto di eseguire questa dissezione innanzitutto permette anche di evitare delle lesioni sul mesocolo.

Il quarto braccio ovviamente permette di avere una buona esposizione. Io non so con chi mi sto relazionando ma io proseguo. È un foglietto molto esile, il paziente non è per niente obeso quindi un po' la chirurgia robotica in questi tempi ci riporta quella che era la chirurgia che facevamo prima dell'avvento dei device più strutturati.

Mentre nella chirurgia dello stomaco neoplastica, la chirurgia che prende i fondamenti nell'eseguire una corretta linfadenetomia, perché oltre ad essere stadiante è anche un atto terapeutico, trazione e la controtrazione è un tempo fondamentale.

qui regia di Roma, mi sentite?

si

regia di Roma, mi sentite?

si

sentiamo

grazie, buon lavoro

grazie

signor Pignata

si, con chi parlo?

buongiorno, giusto, Umberto Grandi, Ravenna

prestato a Giorgio Palazzo

ciao, sempre tu ci sei con me, una volta all'anno

ci ho provato

ci ho provato ripetutamente

ma non mi sentivate

sentivo male

scusa

no ma là non so mica

di chi sia la responsabilità

come stai giusto?

bene bene

tutto a posto

grazie a Giorgio Palazzini

di questo

esatto

ringrazio anche per questo

io non so se hai avuto contatti

con qualche moderatore prima

no

parlarti solo ora

ok

quindi ho letto

qual è l'intervento

credo di aver capito

che tu qualche cosa

abbia già detto

perché vedevo le immagini

sì

effettivamente non ti sentivo

e non preoccuparti

io dicevo

che parto

dalla dissezione e l'asportazione

della fascia sovramesocolica del fredè

che è un punto

dicevo strategico

per poter arrivare in maniera corretta

alla stazione 6

e dissecare

in maniera corretta

anche il mesocolon

perché come dicevo

la chirurgia

mini-invasiva in generale

è una chirurgia di rigidità

ancora sento un po' strappato

non so per quale motivo

non lo so

adesso provo a parlare ancora

con i tecnici qua in regia a Roma

mi senti Umberto?

mi senti?

adesso funziona l'audio?

mi sentite?

mi senti Umberto?

si si ti sento ma un po' strappato

non so per quale motivo

adesso ti sento

abbiamo un tecnico

un attimo che ve lo faccio

pronto dottore mi sentite?

si sento bene

ah no ok adesso è pulito

ok allora la qualità dell'audio

adesso come adesso dipende da voi dottore

allora si

io ho il tecnico in sala che

ok

ok la sento abbastanza bene

se il dottore adesso mi dice qualsiasi cosa

ecco io ci sono

mi sentite?

Adesso sì, adesso sì, basta il dottore, poi mi riferisce lui. Buon lavoro.

Grazie.

Allora, Umberto, dicevo che sto staccando la fascia sovramesocolica del fredde, vedi?

Penso si veda bene, no?

Sì, sì, si vede bene.

Non voglio aprirla il più possibile perché poi questo ci permette di andare a...

Il tecnico di aggiustare l'audio in sala, dottore.

Il nostro tecnico.

che si interfacciava con il vostro

mi sentite meglio adesso?

mi sentite?

sento un po' battato e strappato

non so per quale motivo

non so se sia la vicinanza del microfono

o che cosa

non vorrei che fosse il microfono del robot

non so

mi sembra di capire che sia dal vostro lato

le immagini sono perfette

forse è l'audio del robot

che va a interferire

Mi senti meglio Umberto adesso?

Io ho tolto

Comprensibile un po'

Non agevolissimo però

Comprensibile

Proviamo a cambiare microfono

Penso che si veda molto bene

Come viene asportata la fascia

E

Aspetta che cambio il microfono

Ok

Provi con questo

Mi senti meglio adesso?

Umberto mi senti meglio?

Sembra di sì

sembra di sì ok sì sì mi metto mi metto questo meglio sembra di sì o è spostato adesso mi sembra

no e adesso ho cambiato microfono ok ok ci proviamo con questo qua ok allora continuiamo

andiamo ad asportare la fascia e ovviamente come puoi vedere le immagini sono bellissime

e i piani, è un tempo molto lungo e noioso, questo però è fondamentale per tutta la

linfadenetomia perché come diceva il professor Maruyama il tempo strategico fondamentale

di una gastritomia è la stazione 6, se fai bene questa stazione fai circa la metà dell'intervento

chirurgico. Un foglietto veramente molto esile, io te lo metto in trazione e lo vedi, è proprio

esilissimo, però vedi come la controtrazione permette di evidenziarlo, questo è un paziente

un paziente anziano che dopo la discussione multidisciplinare è stato deciso di non portarlo

alla chemioterapia neodiovante perché ha dei linfonodi aumentati di volume, ovviamente

noi tutti i casi li discutiamo al multidisciplinare.

Parlando dell'omitectomia, io proprio per arrivare a togliere questo foglietto la faccio

sempre, adesso si discute se farla o se non farla, ma fondamentalmente anche se le origini

embrionali sono diverse, l'asportazione di peritoneo nel tumore dello stomaco è sempre

un evento che ti porta a una riduzione del peritoneo e di conseguenza è sempre un evento

anche questo terapeutico, perché il tumore dello stomaco come sappiamo è metastatizzante

di liberare tutto il mesocolon, qua comincia a comparire il mesocolon perché prima era

solamente, ho visto che oggi anche con gli interventi è molto di moda, ho visto il tumore

lo stomaco perché ho visto diversi ho detto che oggi ho visto prima mi ero collegato e ho visto

che c'erano diversi colleghi che facevano tumori gastritomie che facevano stomaco

No, faceva una sliva. Mi ha raccontato un'inchiesta che semplicemente gli interventi fanno, ha detto circa 2.000 all'anno, un'inchiesta quanti erano i chirurghi, ha detto 7, con una media così ponderata, diciamo 150 slive all'anno a chirurgo.

che è corretto comunque, bella cifra, sì però noi in Italia ne abbiamo chi ne fa anche

molte di più, è un po' sporca la telecamera, ho sbaglio, i vasi colici medi, questi, allora

questa è la stazione 14 che io non vado a togliere, però contemplata chiaramente in

anch'essa nella linfa di anatomia estese. Vedi il linfonodo? Lo vedi?

Sì, sì.

Allora, questo è il linfonodo appunto della stazione 16 che però io lascio in sede perché

noi facciamo una D2+, però ovviamente...

Probabilmente l'hai già detto prima, mentre non eravamo collegati, non vi è mai di questo

è 24 e 2, ne ho tre ricoverati in reparto perché essendo un tumore avanzato abbiamo

anche ipotizzato la possibilità di una carcinosi, però non è un paziente comune perché anche

Anche noi normalmente vediamo dei malati sicuramente molto più corpulenti.

Però da un certo punto di vista i foglietti sono più evidenti.

Vedi come è un piano di accollamento, ovviamente è un piano perfettamente esangue.

Allora si discute sempre molto anche dell'indocianina, no?

E ovviamente se fai una linfadenetomia che sia improntata sui vasi,

i linfonodi si appaiono e li trovi sempre.

Chiaro che il concetto è quello che deve essere estremamente esatto per il vento,

perché nel momento che c'è un po' di sangue, poi dopo si perde completamente l'anatomia.

Il quarto braccio aiuta moltissimo, anche se io sono convinto che la chirurgia robotica,

dicono è una chirurgia che sei da solo, invece non è proprio così perché ci servono dei

chirurghi al tavolo operatorio, formati perché molto ben formati perché altrimenti puoi

avere veramente delle grosse problematiche. Io penso che sia un po' sporca l'ottica.

forse nel campo proprio più centrale

la puliamo per cortesia

oh la la

aspetta aspetta

lo sposto

questi sono i linfonodi

vedi della gastroepiploica

oddio un attimo

io mi fermo chiaramente sul bordo del pancreas

perché non faccio la bursectomia

che anche in passato facevo

ma poi ovviamente si è tornati un po' tutti indietro

meglio così

a che ora hai cominciato con il cinese Umberto?

scusami mi hai chiesto

a che ora hai cominciato

l'intervento con il cinese?

qua il call in

è alle 7.45

abbiamo cominciato

ma per loro sono 4 ore

mi pare più avanti no?

sono più avanti forse 6

adesso controllo

forse anche la sua provincia

adesso ci guardo

te l'ho fatto so dire in diretta

io sono un minacale come sai

sempre sull'emostasi? La ricerca fatta su Google sembra che siamo sette ore. Ah, sette ore. Pensavo sei. Quindi per l'ora era pomeriggio. Sì, sì. Infatti ho anche chiesto se andavamo a fare un intervento, poi alla fine invece abbiamo chiuso il canale.

come al solito

è una cosa enorme

un bel numero di schermi

tu sei uno degli schermi centrali

bello

di nuovo in presenza

dopo qualche anno

eh sì

siamo tornati un po'

allora questa

è la vena gastropiploica

che io vado

chiaramente a pulire

è incredibile come se tu rispetti questo piano ti trovi immediatamente sui vasi

qua c'è un pacchetto linfogliandolare

io adesso posso aprire tronco di L che si vede molto bene

perché devo essere sicuro dei reperi

adesso io ho aperto il foglietto e entro nella retrocavità degli epiplon

così andiamo a vedere bene l'anatomia

ecco vedi Umberto qua io ho aperto e abbandono a questo punto il mio piano di dissezione

e sono entrato nella cavità aperta perché non mi fido di andare sul pancreas per evitare

Si, io vedo discretamente, forse è sempre la zona più centrale.

Allora apriamo di nuovo l'ottica. Tu dimmelo Umberto perché io non ho la percezione.

non so cosa dirti

qual è l'audio

differenza chiaramente della chirurgia

laparoscopica perché

noi ci conosciamo da talmente tanti anni

Umberto che

non li ricordo neanche

la chirurgia laparoscopica ti

porta a lavorare

molto più distante

mentre con la chirurgia robotica

sei proprio propenso ad andare vicino

e più vicino vai, fondamentalmente meglio vedi. È proprio un concetto, io direi che

proprio la chirurgia robotica non è per niente la chirurgia laparoscopica, è una chirurgia

completamente diversa e devi lavorare anche in maniera diversa, con dei tempi, delle tempistiche

completamente diverse. Tutta la mia fase di adattamento è stata una fase molto, molto

complessa però in effetti ci sono dei punti dove la chirurgia robotica dà dei

vedono di cambiare un po ok sta cambiando la sensibilità del prova

prova mi senti umberto mi senti meglio meglio ha cambiato la sensibilità del

dello strumento? In effetti forse, vado a reminiscenza di due cose elettroniche, probabilmente proprio quello, forse lo strappamento che avverto è, forse un volume, non so se vive la paralizzata, forse la sensibilità, adesso meglio, bene, perfetto, probabilmente era quello, niente di che.

è un altro linfonodo questo è un altro linfonodo devo andare a legare questo perché se no a trovare

Sì, la forbice

Io non uso l'uncino perché non mi piace proprio

Perché non sono convinto che l'uncino sia un strumento chirurgico

Non mi è mai piaciuto

Vai

Si è preso un po' a cazzo

Non tirare troppo

Girala, girala, girala

Lascia la cuffia

E appunto questo purtroppo mi spiace

È un po' sanguinolento ma è sempre così

Poi in questo caso con questi linfonodi

di mitina garza per cortesia

grazie

grazie, un mito alla garza che così ci toglie

un po' di... un altro vasettino

buongiorno, giusto

buongiorno, con chi parlo?

Pinuccio

ehi Pinuccio, sei a Roma?

dovevo esserci

ma purtroppo sono rientrato ieri

dalla Francia e sono

collegato

pensavo cominciassi più tardi

perché c'era scritto di collegarsi alle 4

a mezzogiorno

non avevano detto, ma poi hanno anticipato, non so per che motivo.

Non lo so, io avevo capito sul mio pezzo alle 14 addirittura, quindi comunque dato che volevo

fare una prova, ho fatto la prova.

Bene, ecco l'ho beccato in pieno, chiaramente.

Aspetta, aspetta che la libero Jacopo.

Come stai Pinuccio?

Bene, bene, bene.

Pinuccio è il mio tutor di chirurgia robotica, quindi...

Non mi dimentica.

ho detto che il mio tutor di chirurgia robotica

quindi di fatto

eccola qua l'arteria liberata

si

io non ho le clip robotiche

ma sai alla fine

di una vita io mettevo sempre

le morocche dall'assistente

ma penso che

le metalliche sono quelle più belle

più facili da mettere alla fine

si

non ingombrano, van bene

respira un po'

il tumore è giusto

È un tumore dell'antrogastrico, un tumore avanzato che abbiamo discusso al Gugi, paziente 81 anni, al nostro gruppo multidisciplinare e praticamente non era stata indicata la terapia neodiuvante e quindi gli facciamo una gastritomia subtotale anche perché il paziente ha difficoltà ad alimentarsi e soprattutto è sanguinante.

un po' sporca l'ottica

e dai stavolta sei

almeno sicuro

dato che te lo mettono qui

che nessuno ti venga a dire dopo 5 anni

che è vivo

che l'hai fatto un overtreatment

si

è il bello dopo 5 anni che uno è vivo

esatto

beh ma se lo dovesse essere

sarebbe un grande successo

come?

se dovesse esserlo sarebbe un grande successo

a prescindere

l'hai già avuto questo successo

l'hai già avuto

sì

direi di sì

proprio in quel caso lì che ti citavo

ah certo certo

vedi che pacchetti linfogliandolari

questa è l'arteria epatica

ha bei pacchetti linfogliandolari

c'è anche

Diego in sala che ti saluta

Pinuccio

Diego non amico

parlo sul microfono di giusto

ciao

Ciao Diego, un piacere sentirti qui, proprio un piacere.

L'entusiasmo di Diego è unico.

Sì, ma saluto volentieri anche Jacopo e Rossella.

E anche Jacopo e Rossella che vedi che sono lì.

No, li vedo, ma Rossella la sento per Laura Gentile.

Eccola qua.

Chi è che ha pulito così in fretta?

Jacopo, penso Rossella, Rossella forse è stata.

Ah, beh.

Sì, molto, sono stato molto in Francia, un po' in Irlanda, cioè in Francia e in Irlanda soprattutto per dei proctori.

E questa sai?

In Italia non avevo bisogno di nero, in Francia e in Irlanda sì, e poi sono stato abbastanza, con un po' di freddo, a Copenhagen, Amsterdam, Barcellona.

e Stoccolma per fare i corsi

Copenaghen che non hai un bellissimo ricordo

di Copenaghen se non erro

io di Copenaghen non ricordo

sono arrivato alle 7 di sera

c'era una mercatina di Natale

c'era la bufera di vento e di acqua

mi ha marcito tutto quanto

mi è rubato

e un mattino mi sono svegliato

con pochi gradi

non c'erano i taxi

perché quando piove

i taxi non vengono perché portano i bambini a scuola

devi legarla a questa

però devo tornare a Copenaghen

non è a Copenaghen che ti sei rotto il femore, scusa

come?

non è a Copenaghen che ti sei rotto il femore

Copenaghen, scusa?

ti sei rotto il femore

no, mi ero rotto a Schien

in Corpeggia

Schien è un posto dimenticato da Dio

camminavo sui marciapiedi

e mi ero rotto il femore

eravamo il telefono sempre così sempre il telefono mi succede qualcosa in macchina tocco il guarderai

mettila più sotto Jacopo mettila più sotto Jacopo mettila più sotto la clip sì sì mettila

leggermente più sotto un po' meno un po' meno un po' meno là vai là però mi hai preso anche il

cosa va bene ho visto sui post di rossella che anche ginevra sta bene sì sì sì sì sì sì sì tutto

posto non so se dargli un colpo di è una cosa minima sai non è grande roba però sono quelle

stronzatine lì vicino. Sì, infatti. Quelle stupidaggini di vasellini lì vicino che ti...

La, la. Infatti, bene o male, no? Yujinkyu usa l'ultracision in tutto questo pezzo della

linfadenectomia, usandolo con la sinistra, con due mani sinistra, usa l'ultracision.

Io l'avevo imparato da lui, è l'unica roba che si può usare perché usandolo da sinistra tu vieni su che sei parallelo alla linfadenectomia, lo usa così.

L'ho imparato quella e poi la birra 2 che è discussa, se la fa lui che ne avrà fatti 4.000.

Scusami?

Se la fa lui è quella anastomosi che come mi ha detto all'epoca nel 2011 mi ha detto io ne ho fatti 2.000 in mini invasiva e questa è la migliore, adesso ne avrò fatti più di 4.000, continuo a fare.

Cavoli.

E' la disposizione dell'Algeri.

Ok, allora io direi che qua mettiamo la garzina e andiamo da sopra.

Volegri.

Che ti colleghi oggi e domani o solo oggi?

No, no, solo oggi.

Solo oggi.

perché abbiamo una cirurgia robotica anche domani

e dire la verità abbiamo un altro tumore dello stomaco

però il collegamento lo abbiamo solo oggi

non so se ci convenga

ok

ora andiamo alla liberazione dell'infetidomia dell'ilo

sono perso

ecco qua

sono Jacopo che mi sono perso

ah eccolo qua ok

probabilmente io cambierei l'ottica

la metterei sul 3 adesso

che così mi tiro su

aspetta che do dritto aspetta tutto dritto è tutto dritto adesso cambiamo la disposizione

mettiamo il due braccia a sinistra e uno a destra e spostiamo l'ottica la mettiamo più verso sinistra

in maniera tale che arriviamo meglio sull'ilo e abbiamo ancora il robot in questo momento

è alla destra del paziente

non a sinistra

perché come tu sai i problemi di sala nostri

sono legati proprio all'effetto

della disposizione delle porte

però abbiamo fatto

abbiamo provato

e penso che il robot a sinistra vada meglio

che non a destra

sì, cioè per la parte alta

sì, per la parte bassa

sì, ma dall'altra parte puoi girare il boma

come vuoi

e poi te lo usi come ti pare

Adesso con l'ottica in tre ti puoi liberare meglio il fegato e comunque ti riesci a subire.

Scusa che mi metto dritto, là.

Perché vedi quello che ti dicevo di Heung, no?

Sì.

E che lui adesso terrebbe la bipolare nella destra e con l'ultracision parte anche lui dalla enfatica sinistra, no?

Ma chi lo usa l'ultraciso? Il collaboratore?

Lui, lui, lui, lo mette, dove tu hai la pepolare adesso, lui mette l'ultraciso, quello robotico, e dove tu hai la forbice, lui mette la Maryland, perché dice che essendo così si trova più a suo agio,

diciamo che usando l'ultrasuono in un posto in cui l'endocrista non ti serve

l'emostasi è un pochino più efficace

e la dissezione in queste cose qui è comunque buona

però non siamo in tanti a partire dall'epatica sinistra

per fare l'infadenectomia del peduncolo

però penso che ti venga meglio

ma io sono assolutamente convinto che debba essere fatta così

che ti conduci meglio sulla pylorica

e tutto quanto

e poi che metti anche meglio gli elementi

però continuo a vedere

gente che parte invece

dall'epatica e sale

lungo il pedunculo

però per me se hai problemi

se hai problemi li hai qua

sì però

io resto dell'idea che

partendo così dall'epatica sinistra

in alto lo fai meglio

hai una guida anatomica

Sì, ecco, quello che tu forse lo vedi è che ho cambiato completamente il modo di approccio,

cioè vado pianissimo adesso, prima con la chirurgia la paroscopica vai molto più veloce, ovviamente.

Però se guardi il tempo, giusto se guardi il tempo alla fine è lo stesso, a volte più veloce la robota.

si si

probabilmente si non so

sono movimenti che sono più fini

perché fai dei movimenti molto più piccoli

perché è ingrandito

io quello che provo a spiegare ogni volta

che vado a fare dei tutoraggi

che devi fare delle robe

di mezzo millimetro e mezzo millimetro

però successive

e veloci

e vai sempre avanti

ma perché sei da paroscopia

siamo abituati con gli strumenti da sintesi e taglio

metti un precision

chi usa il ligasul e il ligasul, invece questa è una discezione monopolare, come la puoi fare con la spatola, no?

Usando la forbice, con la spatola?

Sì, sì.

E secondo me...

A me piace tanto la forbice, però, perché ricorda tanto i movimenti, diciamo, della chirurgia aperta.

Assolutamente, come quando usavi il bisturi elettrico a mano, l'aperto...

Esatto.

secondo me è più sicura perché questa corretta è monocolare

una tenuta così

come fosse un pennellino

ti spezza il grasso

e ti fa vedere gli elementi sotto

invece quando stai

a prendere tessuto

c'è il rischio di prendere qualcosa che non devi

poi a carità

non succede, lo sappiamo tutti

però insomma

se devi dire a uno come fare le cose

quando è agli inizi

è meglio che lui sappia che

se fa ste robe qui con calma

le riesce a vedere

e poi

l'altra roba della robotica

che è il campo operatorio

è fermo

ma è fermo soprattutto

è piccolo così di 5 cm di massimo

sì ma la cosa incredibile

è che

lo vedi nella console

in un campo piccolo così

tu hai una 3D molto diversa

dalle 3D normali

la borrata del computer è una cosa diversa

è una chirurgia differente

sto andando molto piano perché non so dove è la

pylorica, quindi

però ecco, questi movimenti

di dissezione vengono molto bene

con la chirurgia robotica

il concetto è sempre che non bisogna

avere fretta

ma perché

in realtà

vai più veloce e non ripeti mai due volte

la stessa manovra

perché è efficace

un sottico, penso, che abbia dimostrato

che il chirurgo era

quando gli diceva che la velocità di un chiesullo si misura dal momento in cui tu incendi l'accusa

al momento in cui il paziente lascia l'ospedale

bravo esatto, quello che diceva il mio professore è questo, sempre

non è importante il tempo che tu sprechi in sala operatoria

non è importante che il malato vada a casa bene

eccola qua la porta

bella

arteria epatica di destra

la via biliare in fondo

vederlo molto poco, ma lui è un chirurgo mancato.

Vedi, perché questi ragazzi hanno fatto la loro promozione sulla nostra pelle, sul nostro lavoro, fatti promuovere tutti, lui, io l'ho visto, l'ho visto tantissimo

e vedi che adesso

è proprio liberata bene

sta venendo fuori bene

con la destra

e non ci vede nessuno

prima che ti commentava

no c'era Umberto

ciao buongiorno

ciao

come stai

no bene bene

tutto regolare

il romagnolo

prestato a Roma

con Giorgio Palafine

da decenni ormai

Umberto

sei un storico

abbastanza

ricordo

discutevamo ieri

al posto di avere una regia

e ci sedevamo

sui rotoli di cavi

è vero

sono passati

30 anni

ma io in effetti non sono arrivato

con il numero 1 se pensate

con il 5, 6 o 6

e questo è il 34

insomma

bella questa divisione atomica

eh sì mi piace

anche un filino strano

se vuoi con un'arteria

propria sua

su in alto

sì

se non stai attento

aspetta che andiamo a fare le mostre di qua

che mi piace

allora io mi staccherei la colecisti

io faccio sempre la colecistetomia

la stacco

la stacco

la non molla pure

anch'io

dopo che ho avuto una gangrena

in diciottesima giornata

ero il padre di un infermiero

gliel'avevo lasciata

mi sembrava anche giusto

Dopo 18 giorni l'ho operato con le cistite acute con il grenoso.

Si ma poi ti viene meglio la linfadenectomia per me.

Si, ma la facevo sempre quando si faceva obbligatoriamente la linfadenectomia anche posteriore di tutto il peduncolo.

Si.

E facevi anche tutto il posteriore destro.

Poi quando si è cominciato a fare invece soltanto l'anteriore, tutt'al più un po' di sinistro, del peduncolo, dicono tutti che non serve, però io in quel momento non serviva, ma ho avuto la gangrena poi.

Io ho avuto più di una colecistite.

No, io ho proprio dovuto operarlo d'urgenza, ho proprio dovuto operarlo d'urgenza di colicistica gangrenosa, 18 giorni dopo, ma l'avessi visto.

Comunque se la stacchi e poi te la tiri hai una bella attrazione per la linfadenetomia.

Esatto, perché vai meglio e soprattutto ti identifichi la via biliare.

Certo.

Comì?

Il trocar di Jacopo è a livello umbilicale? Sotto l'ombelico? No, no, sull'ombelico. Ah, sull'ombelico? Sì, sull'ombelico. E gli altri come li hai messi?

Gli altri sono stati messi a circa 4-5 centimetri sopra l'ombelicale trasversa e partendo, lo senti Jacopo che è lì al tavolo adesso?

Hai messo due a destra e due a sinistra della linea mediana?

Sì, esatto.

Esatto. Spostati più a destra o più a sinistra? Spostati più a destra. Ok. Hai messo l'antitranvelo

lui? Eh sì. Quanto è? 18 mi pare, no? Jacopo. Non ho capito. Cosa dicevi Jacopo? Allora Jacopo

diceva che sono speculari all'ombelico. Il trocar non è sulla linea mediana ma sono praticamente

speculari a destra e a sinistra. Ok, quindi sono 4 e 4, 8 e 8. Esatto, e due trocar da 12 ho messo

perché così riesco a capire anche come mette la strutturatrice. E due da 12 dove li hai messi?

Uno e quattro. Com'è? Uno e quattro. Ok. Qua ci deve essere un ramo che ho intravisto. Dov'è?

io per cosa mia

per la strutturatrice

preferisco di norma in due e in tre

perché

preferisco avere sempre due strumenti

da presa al lato della strutturatrice

quando introduco la strutturatrice

può essere giusto

questo concetto

mi fa più piacere avere

due strumenti

da presa al lato

sono abitudini

c'è da dire c'è da dire che le strutture trici articolate sono tanta

roba

anche quando li mettevo laterali come poi ho cambiato come fai certe volte

cambio con una posizione più facile per un uomo

amplificati che ti sembra che ci sia un disastro di sangue poi no no no non sembra non sembra non

sembra il abbiamo fatto degli esofagi cioè veramente la chirurgia robotica per me è il

gold standard per la chirurgia all'esofago. Io penso che sia molto. Io penso, ho fatto

un'esofagetomia per via transiatale, ma sono arrivato al collo, ma giuro che con tutte

quelle che ho fatto in laparoscopia e a me una cosa simile non era mai mai successa,

ma una dissezione

una visione

movimenti strettissimi

perfetti perché veramente

e con gli spazi stretti

io penso che la chirurgia robotica

sia unica

secondo me

con il DaVinci XI

perché essendo

un sistema che lavora con gli strumenti

in parallelo

tu li metti tutti quanti in parallelo stretto

bravo esatto è vero

è verissimo

e non devi triangolare

non devi triangolare

e hai dei movimenti incredibili all'interno

e direi che nello spazio stretto e lungo

come dicevi tu

questa è una caratteristica

però

un avventaggio

cava sotto

questo bene

questa è la finestra

eh sì

la cava

e sotto dovremmo trovarci anche la

sì sì

eccomi

Jacopo

sì

cosa ho detto?

cosa ho detto?

è la porta

non è la cava questa

tu dici?

eh sì

io ti dico, ti sto guardando su uno schermo

di 10 cm

guarda, vedi?

questa è la sinistra, questa è la destra

questa è la porta

è la porta che viene su

è la camera di là

esatto, è qua

quando sei collegato così

se devi parlare dovresti avere uno schermo

abbastanza grosso

eh sì, ma tu sei col telefonino?

no, c'è un

13 pollici

non è un telefonino ma

è quasi un iPad

un mini iPad

sì sì

però si vede bene

allora poi il vantaggio

cioè io ne ho fatte tante

anche caricandole tutte su fettuccia

questa qua è la

c'è da dire che

che la chirurgia robotica

ti permette anche di non caricarle

su fettuccia

Aspetta Jacopo che non l'ho liberata. Ce la fai? Aspetta aspetta vai vai

Guarda come mi sta sta clip. E' un po' un problema qua. Questa roba con il ripiero utilizzavamo anche

le mini clip metalliche quelle della della escola doppia no quelle che sono piccole piccole

no no no toglie toglie toglie toglie toglie toglie toglie toglie toglie toglie toglie toglie

vabbè dai spara lei a questo punto e vai spara non preoccuparti vai vai

no non è un caso portateli via

adesso si vede bene anche sul micro schermo che è la porta

si adesso si vede e dobbiamo pulire anche l'ottica perché è sporca

beh vai pure

si

perfetta

si anche perché la fai con l'intraciso e ne viene bene ma è diverso

come dicevi tu qua la fai senza dover caricare niente

Non carichi i vasi perché altrimenti devi caricarli, poi vedi il bordo, lo porta bene.

Sì, adesso volevo vedere, liberarla bene perché volevo vedere l'arteria cistica.

Io sono onesto e eccola qua l'arteria cistica, all'origine dall'epatica destra.

sull'esopo che cosa fai?

una stomosi a mano?

a mano

il fatto è che

sei molto più tranquillo

in toracoscopia non mi sono mai fidato

più a farli perché ho avuto problemi

quindi ho sempre preferito

come fa anche Roberto Petri

perché ne abbiamo parlato di questo

fa la punta

di toracotomia

e condivido

in questa cosa perché

non riesce ad avere una toracoscopia, un controllo. Invece con la chirurgia robotica sì, chirurgia

robotica proprio sì. Ma la fai meccanica? Sì, meccanica, però fai in metà, la fai

quasi a mano eh. Non ho capito scusa. Dico fai la suturatrice per per per aprirla e per

e per per fare la la stomosi posteriore ma anteriormente lo chiudi tutta a mano. Quindi

fai una orega. Esatto. Posteriore perché poi anteriore rimane un grande buco di solito

quindi lo fai lo fai lo chiudi a mano con delle continue. Eccola qua. Eccola qua. Aspetta

il brutto di quelle automatiche

è questo

quando hanno dei pezzi

sai cosa

io penso che tante siano anche difettate

comunque

perché non succede

io devo dirti che mi ero trovato meglio

quando invece delle automatiche

usi quelle manuali a colpo singolo

sempre metalliche

ma a colpo singolo

ma cavoli ma è dentro fuori

dentro fuori

è solo quello il concetto

Adesso io, una volta che sono fatto questo passaggio, posso andare a sezionare il duodeno.

Guarda che linfatici come sono rappresentati.

Eccola qua Jacopo, questa è la pylorica.

La vedi? Aspetta un secondo.

Garza, perfetto, questa è la pylorica.

Ce la fai entrare? Scusami, scusami, madonna.

Dai, il sinistro? Vai.

Hai voglia?

Questa margine.

Adesso noi andiamo a trovarci la vena sicuramente gastrica a sinistra che...

Nasce un filino più bassa questa filorica del solito visto che c'è la tricolore.

Sì, molto.

che normalmente la tirofila, ma vedi questa roba qui l'aparo non riesce a farla bene, bene così per lo meno

questi sono tutti retropancreatici in quella posizione

si ma sono metastatici hai visto? quasi sicuramente

non lo so, non lo so, dicevo sono telefonodi retropancreatici in quella posizione

che sono sul margine sinistro della porta posteriore e quindi dove la porta

viene fuori. Ha dei linfatici talmente grossi che per quello che dico...

Ok, sezioniamo, a questo punto sezioniamo.

e adesso la ripetiamo. Che carica usi? Usiamo una bianca. La bianca? O anche

in azzurra possiamo usare ma anche la bianca normalmente la usiamo. Mi hanno detto un proprio

ero passato, anch'io ero sulle strette e poi ero passato ad usare addirittura la verde

quando era un po' spesso il bodone

guarda come mi sta male questa

perché poi...

dai, prova a rimetterla

metti un'altra di qui

dai

ottimo

ma quell'altra probabilmente era proprio difettata quella...

da dove?

Sì, sono d'accordo con te.

45, sì, anche se dopo dobbiamo...

Me la metti su questo, sul 4?

Sul 4, perché ho più spazio per entrare.

Adesso la togliamo, Jacopo, non state preoccupati, ho un po' di sangue.

45, 45 perché l'articoliamo meglio.

pensiamo la bianca o metti anche la blu è lo stesso non è che cambia tanto tanto si regola

la pressione poi facciamo l'emostasi lì sotto va bene io volevo la bianca ma comunque bianca

Ecco questa è eccezione, penso che questa è la capacità di articolazione che ha, è unica.

Penso devi darmi un colpo di forbice forse Jacopo.

Devo dire che anche con la robotica poi la scelta della strutturatrice e della carica non è così importante perché il computer te la legge e ti dice se è giusto o no.

Esatto, esatto. Mi dicevano addirittura che proprio all'IFSO a Napoli c'erano degli specialisti che dicevano che ti legge automaticamente il computer e quindi puoi usare anche delle cariche più sottili del solito perché se non funziona non...

Beh, se non va bene non te la fa sparare.

Non te la fa sparare, sì. Se mi togli la strutturatrice...

L'unica cosa è che soprattutto per un duodeno o meno, io mi ero abituato alla fine con la paroscopica a usare le rivestite, sia per quelle che per le corde del pancreas davano più sicurezza.

Poi magari era solo un'impressione, no sul pancreas no, devo dire che sulla pancreas la strutturatrice rivestita con carica 6 ha proprio zerato quasi le perdite e sul bodeno non posso dire perché non è che abbia avuto brutte esperienze con le non rivestite.

Devo dirti che il problema però è anche per me come lo prepari il duodeno

perché come lo prepari nel senso che se tu lo scheletrizi molto poi inevitabilmente puoi

avere le fistole ma sì ma questo è più o meno su come è sempre e sempre ma lo

bene ci vai solo la robotica neanche in aperto nonostante le divaricate caching

tutto quanto. Quello è un pezzo che saliva sempre. Eh sì, questo. Se sei lì è impossibile. No, ma in robotica lo fai bene, vieni benissimo. Fai meglio, sì. Vai Jacopo, di Varica, bravo.

Siamo venuti direttamente quando sono rientrato ieri a casa di Giulia, adesso lei è rientrata un attimo,

e ieri sera

bene

adesso voglio gestire il meno possibile

è lo sabato che

all'ordine dei medici davano

le medaglie per i 50 anni

di laurea

io ne ho fatti 52

e tutti bravo che bel premio

dico ma che premio

vuol solo dire che sono diventato vecchio

52 anni fa ho dato un esame

e l'ho passato

è una roba buona che ho fatto

Adesso faccio le mostre signor Jacopo, qua è molto sanguinolento come sempre perché qui sanguina a prescindere, in aperto, in acqua o dovunque sanguina così, perlomeno lì sanguina, subito, aspetta che faccio anche qua, non è il duodeno che sanguina?

Adesso da dove è sanguina qua, prova. E' sempre da sotto? Allora sai cosa,

mettiamogli una garzina qua, tanto questo si blocca, questo si blocca, non è un problema.

E poi penso che sia anche refluo Jacopo. Toglila pure, vai vai, vai vai, ce la fai?

tira tira tira pure tira tira tira tira

inspiri qua perché tutto refluo dai linfonodi qua

ma guarda io devo dirti che non sono mai stato un grande fautore

ma sono certi passaggi

anche perché come diceva e Pino lo sa

e per io è stato molto combattuto

eccola qua

è stato molto combattuto

puliscimi l'ottica

aspetta che lo prendo meglio

cambia l'ottica non preoccuparti

stai tranquillo

dopo gli metti una clip e lo vediamo

mettigli una clip Jacopo

io lo blocco

lo blocco così vai

mi pare proprio

mettigli una clip qua sotto

mettigli la clip e vediamo

intanto la possiamo togliere non c'è problema

vai

sezionale tanto così prepariamo meglio il vaso un problema si potrebbe mettere anche una clip

sopra una sotto e che poi togliamo perfetto vai vai vai vai un attimo solo un attimo solo

mettiamo una clip lo blocchiamo momentaneamente poi la riapriamo una sopra una sotto tranquillo

tranquillo è in bulldog li hai perfetto giusto sì allora sono arrivato adesso da un minuto

però adesso sentivo del bulldog

se vuoi potresti fare anche un'altra cosa

prendi un'altra pinza

a bipolare una Maryland al posto

delle forbici

e con le due pinze ti chiudi l'arteria

e vedi

non possiamo mettergli una clip qua e una clip qua

e vado a vedere cos'è

si si anche

per avere una roba più gentile

però quelle clip lì vengono via facilmente

quindi

si queste non hai un problema a toglierle

comunque quello che secondo me

andrebbe sottolineato in questo caso

è la manovra che per fare

demostrasi chiudi

poi devi andare a liberare

molto bene il vaso

vicino al vaso liberarlo tutto

invece di mettere delle clipano cieca

che non servono a niente

rovinano tutto quanto

questo credo che chi l'ha visto

è quello che doveva imparare

a mio parere

questa liberazione di tutta

l'origine dell'arteria

pulita senza mettere

clip come viene viene questa è la cosa importante poi se hai il bulldog metti pure il bulldog come vuoi

io metterei io metterei una clip come vuoi metti il bulldog se ce l'hai il bulldog mettiamo il bulldog

va bene si si ma tanto guarda che quando noi mettiamo sopra e sotto il bulldog siamo a posto

perché poi si qui sotto c'è anche l'altra pinza che puoi usarla come bulldog se vuoi esatto si si

Sì, ma lo liberiamo, mettiamo un puntino, non è un problema.

Sì, ma lì una volta messo lo vedi bene.

Poi usi un 5-0.

Sì, tu 6-0. Ho preparato un 6-0.

Sì, sì, sì.

Non dire quello che è importante, ma è stato vedere che in un caso del genere si preparano arterie in questo modo invece di fare delle mostasi alla cieca.

Vai bravo Jacopo.

Ottimo.

Vai lì, vai lì, vai, molla.

Bravissimo, bravissimo.

ottimo bravo arrivo ora me lo metti qua e dopo io preparo tutto il vaso e dopo

le suturo ce la fai? tranquilla tranquilla non c'è fretta

slaminata questo qua il cellulare l'asso questo tira via dai un puntino vieni dai un puntino i 6 0

non era quella non era quella non importa dai rimettimi il ferro numero 1 era il numero 2

Se sei dentro, molli il braccio, pulisci la bipolare, mi togli la forbice, mi dai i portaghi con un puntino

e dopo pulisci l'ottica che è anche sporca.

Benissimo, oddio si è storto, è a slitta però.

a parte lo fai bene anche in chirurgia laparoscopica, non è quello, però...

Sì, sì, ma...

la bipolare

non è che non lo fai in un altro modo

con questo lo fai meglio

cioè con questo lo fai meglio

cioè io continuo a dire

che anche mi sembra che sia così

l'emostasi fatta prendendo

il vaso e tutto quanto con questi strumenti

è stata più semplice

che non prendere il vaso e la paroscopia

oie per carità

no no è vero ma no

te l'ho detto

ognuno non mi riferivo a te

e quindi

cosa vuoi

sono cose che sicuramente

si fanno meglio

il campo è stabile

è fisso

stai lavorando come se facessi

della microchirurgia con il microscopio

quando metti

il piano del microscopio

per fare la microchirurgia

questo era

considera che questo è un 6-0

guarda che bello

che lo vedi, è che non prende la pinza, devi pulirla meglio perché è sporca e non prende

niente. Se me la pulisci per cortesia? Se no prendi un altro portaglio. Allora dammi

un altro portaglio, un'altra cosa, qualcosa, perché non prende proprio. Penso che siamo

stati fortunati anche in questo perché vedere questo penso che sia importante per capire

l'avete fatto

beh io non ne voglio neanche più

se dovesse succedere

sì ma speriamo che sia l'ultimo

o no Paola?

preferivamo che non avvenisse

però da che ci siamo

preferivamo

che non avvenisse

però da che ci siamo

no però da un certo punto di vista ti dirò

i giovani

che sono qua

ma anche i vecchi

hanno imparato qualcosa

io penso che sia proprio importante vedere i vantaggi

l'unica cosa che sicuramente, ecco sono andato dentro, ho fatto un bel casino

l'unica cosa che è evidente è che l'età serve soprattutto a mantenere la tranquillità

perché la cosa fondamentale è quella di non agitare tutta la sala

in momenti di tensione. Questa è una vecchia norma che mi ha insegnato il mio maestro che

l'agitazione in momenti di tensione serve solo a fare il casino. Ma sai la differenza che c'era

fra i chirurghi in aperto no? Di quando c'era un'emorragia tra i chirurghi in aperto e aveva

il chirurgo che prendeva una cocker in mano e aveva l'altro che ci appoggiava. E minava di

di brutto

e avevi l'altro che invece ci appoggiava

il dito sul punto del sanguinamento

esatto

quella lì era la differenza

mi ricordo

a volte su certi tiroidi

sembravano dei mazzi di fiori

che uscivano da quel corso

il mio

il mio primario era bravo

era uno costruito

poi uno che cercava di fare una buona chirurgia

a parte l'urgenza

si era dedicato negli anni

Quindi 60 alla chirurgia polmonare, quindi sicuramente una chirurgia precisa perché tu le arterie polmonare invece le puoi andare a dissegare baldazzoso perché sono fragili e sono anche mortali a volte.

però io ricordo

altri quando mi volevano

dire le cose, c'era la tiroide

guarda tu devi stare

stretto, il ricorrente

non lo devi vedere, se vedi il ricorrente

è finita, poi con fortuna l'ho andato

in Francia

prima di operare la tiroide devi vedere

il ricorrente, poi quando l'hai visto

eh ma erano anni

un po' così

mi fai fare un piccolo nodo poi apri il bulldog

per cortesia

apri quello di là

però apri quello che quello questo è facile tranquillo si è già riempita molto bene vai

vai ok riesce a toglierlo il filo però non il filo non il filo apri apri ok Jacopo devi

apri il bulldog no no non tagliare apri qua vai vai tranquillo tranquillo vai vai pure tiralo via

pian pianino bravo bravissimo ecco fatto aspetta che te lo raddrizzo te lo raddrizzo voilà

Umberto io penso però a prescindere che meglio che non accada però se anche il progetto

il progetto di

di

terapeutico e di risoluzione

penso sia un momento molto importante invece

sotto? sotto? sotto?

piano piano

piano Jacopo

c'ho questo

metti il mezzo tu

vedi Pinuccio

non sono più

non sono più abituati

non c'è un cavolo da fare

ha già fatto la scorta

della pasta, del pane, della farina

all'epoca della carestia

ti ricordi?

è pieno tutto, ancora la dispensa piena

perché adesso sta aspettando la guerra

in Israele e nella Palestina

puoi togliere il portaghi

e metti la forbice

un piatto di spaghetti

ce l'abbiamo sempre

da buon napoletano

Speriamo che faccia pomodoro basilico

Esatto

La pomarola

Anche un cazzo di pepe sarebbe il massimo

Anche la peperonata fa

Ah si?

Si si

Ma anche quella ha fatto le scorte di peperoni

No dai

Non penso

Chiediglielo ma non parli

È un po' sporca l'ottica

Forse ragazzi

per cos'era che aveva cominciato

Jacopo, per cos'era che avevi cominciato

le sporte?

per cosa?

la guerra in Ucraina

era quella?

eh sì, perché lui ha detto adesso scoppia tutto

qua bisogna

aveva già preparato anche il bunker

barattoli di piselli

fagioli

legumi, proteine

ceci e fagioli secchi

nella dispensa Jacopo oppure

si fa una dieta d'acqua

il velo?

gin tonica anche pure

ah beh

quindi insomma

se si mette male sappiamo dove andare

esatto

qualche anno insomma

aspetta a vedere cosa beviamo noi

addirittura

c'è Jacopo che beve

allora quasi quasi bisognerebbe andare a fare un test

giusto? cosa dici?

eh sì

bello il tripo della giapponese

il tripo della giapponese

E ma lo faccio perché c'è Matteo che si gasa ogni volta, no?

Ah sì?

Sì, sì, sì, lui ha proprio questa propensione al gasamento quando vede il tripode, non so perché, ma...

Vero Matteo?

Adesso Matteo è in giro per tutta l'Italia, no?

Lombardia mi pare che...

È in Lombardia?

Questa è l'arteria, gassica, però voglio vedere prima che non ci sia un ramo...

Ma Matteo non mi dice niente, non mi dice neanche ciao!

Matteo, hai uscito? Come sempre.

Devi togliere questo, Jacopo.

Salutami.

I tuoi strumentisti, il tuo caposala, che sono eccezionali.

Sì, che sono fantastici.

Luigi.

Tutto il Luigi.

Non so se sia qua, però c'è la Paola.

Non so chi è, perché si sono cambiati.

Paola e Irene, che sono...

Purtroppo sono gentilissimi.

fantastiche, sono un gruppo

meraviglioso

arrivo, togli

vai vai, togli pure

aspetta che controlliamo, ah qua

lo tiene un po' abbassato così che vediamo la gastrica

allora prima di sezionarla

però io controllo che non ci sia un ramo accessorio

che ormai è quasi

una consuetudine

se il ramo di erte lo trovi un sacco di volte

un sacco di volte

Molte più di quelle che sembra, secondo me.

Sì, sì, infatti.

C'è da dire che ai vecchi, come dicevano i vecchi chirurghi, non succede niente.

Non succede niente nella maggior parte dei casi, ma non sempre.

A volte c'è un ramo di irto che è grosso il doppio.

Diciamo che qui hai due grosse epatiche a sinistra che si biforcano.

Sì.

C'è una grossa per due, tre, una per quattro, se non dico una stupidaggine,

generare la biforcazione e quindi è difficile trovarlo però però sai che ne

abbiamo trovato anche quando non era descritta alla tac ma io ho dell'idea di

trovarlo sempre di isolarlo pulirlo lo lasci e lo leghi sopra lo puoi fare con

discreta facilità aerobotica sì sì non lo fai tranquillamente adesso guardiamo

ovviamente la preparazione per via perianventiziale perché allora vi faccio vedere bene il tripode

splenica, non te ne accorgi, trovi la splenica che va su e gli fai un buco. Esatto. Vediamo che qua non

non troviamo la gastrica posteriore più che altro adesso?

Eh beh, quella, comunque non le vedete.

Ma a volte è quelle, nelle vecchiette,

è quei chintini dell'asterica che salgono.

Ah, certo.

Fanno tre giri, sembrano lì dentro a grasso.

Dicono che lì non c'è, ma che lì non c'è,

e poi si dice...

Ecco, a questo punto, la famosa manovra di sgrassamento,

andiamo a togliere la stazione 1,

che però va anche un po' all'interno.

Allora, questo punto che diceva il professor Valdoni, lo sgrassamento del cardias, è una cosa fondamentale perché molto spesso non si va proprio all'interno e questo poi rappresenta togliere una stazione dove la percentuale di metastasi è molto elevata

e quindi parlano poi di recidiva, ma non è recidiva, è che si è lasciato lì questa stazione, l'infoghiandolare,

che ripeto è una parte veramente importante, come la stazione 6 e la buona preparazione di questo

ti permette poi chiaramente di posizionare bene e diritta anche la strutturatrice meccanica.

Vedi Umberto, proprio è completamente sgrassato.

ovviamente che ti danno soprattutto in queste cose qua

però la dissezione è talmente fine che non andiamo a completare il tempo

non c'è, però non è che sia… io spero che sia stato abbastanza chiaro il fatto

come si è visto l'accesso ai gas biploici, sia stato diretto.

Si è fatto tutto molto chiaro, in maniera precisa.

Hai visto soprattutto l'asportazione della fascia sovramesocolica, come ti consente

ad avere un ottimo piano di clivaggio per me, guarda, che è perfettamente esangue,

perché è quello che poi stanno portando avanti adesso tutti i cinesi soprattutto.

So che fai fatica Jacopo, ma forse con una pinza io lo prenderei, lo minto se mi prendi,

però io ho anche la mia pinza scusa

che mi viene in mente

te lo io e mi aiuto io

che adesso non mi serve più lì

perfetto

intanto mi dimentico del quarto braccio

che invece è veramente importante

ma io sono un novello

comunque di questa chirurgia quindi

chirurgia 6

un novello un pivellino

cioè faccio da poco la chirurgia

robotica quindi

non sembra proprio

è un anno e mezzo

ma ho qualche anno di chirurgia minivasiva

un bel qualche anno

non è che sono diverse decine

esatto

come si dice io c'ero

tu c'eri si

quando venivo dal professor Stancanelli a imparare le ernie

esatto

Vincenzo Stancanelli il 13

di questo mese

grande

grande e come sta?

sta bene magro molto

direi che sta

ha sempre il ferrari non credo è un mitico grande uomo soprattutto io lo ricordo sempre

con un affetto incredibile veramente sì sì che sei rimasto solo tu delle vecchie glorie lì

Oh si, si assolutamente, Antonio è in pensione?

È un cinquantuno se non erro, direi di sì.

Troppo simpatico Antonio, mi ricordo sempre di Antonio quando siamo stati in Argentina insieme.

Aspetta un attimo, aspetta che guardo dove sono, ancora qua, ancora qua, ancora qua.

Non hai cambiato posizione del paziente?

no no sì sì no no non ho spostato e allora il vantaggio noi abbiamo il table motion quindi

possiamo anche variare con i ferri all'interno la posizione del tren d'Ellenburg che per insomma

le cose potrebbero essere molto utili in questo caso qua ma lo facciamo così tanto non ci mettiamo

no e no domani domani abbiamo seduta piena che domani cioè non mi rende difficile poi

il periodo clou dei congressi poi tra l'altro questo subito rossella detto vado io vero e

Rossella, cosa hai detto? Vado io? Quando diceva di Roma.

Oppure rimango io.

Tu rimani? No, dopo questo abbiamo un'area iatale.

Programma dal capo?

Sì, lui aveva programmato che io avevo fino alle 7.

Non so neanche che ore siano, a dirvi la verità.

Ah beh, quindi ce la facciamo.

35, 35.

Sì, sì, va bene.

Ma sai che si incastra?

Devo togliere un bel poio qua

No no

Ciao giusto sono tornato

Bene

Hai mangiato?

Non hai sentito la mia mancanza

Con Umberto stavamo parlando

Del fatto che

Il

Avevo un po' di difficoltà

Nella sezione

E dicevo che io sono un novello

Di questa chirurgia

perché

lavorare di nuovo pinze e forbici

a parte potrei usare anche il sincrosi

a dire la verità

andrebbe benissimo

ma sai una cosa

lì si è peggio

però non so

magari se risposti

in due come avevi all'inizio

ti trovi le due mani destre

che te lo espongono di più

però sai sono i pezzi dove uno vorrebbe

bravo esatto perché questo è ancora un po un problema della ma sono stati male con

hanno detto però che a bimedica abbassato tantissimo i prezzi mi dicevano mi ricordo

più che si diceva si regalano e della lombardia per cui insomma diventa più

semplice usare un vestasider adesso sembra che siano prezzi proprio accettabili normali

si si no infatti hanno fatto un programma di scontistica se noi ovviamente facciamo anche

grossi volumi quindi si si ma non parlavo perché ho fatto un corso dei ragazzi di mestre

mi dicevano

che anche a Feltre

avevano fatto un'offerta

buona che i prezzi insomma

ma a Feltre hanno Robo?

ma così mi dicevano

ah si? non sapevo

non sapevo proprio

regia di Roma come sentite?

credo che sia una roba

sì salve

allora dobbiamo farvi un attimo un cambio di moderatore

vi volevo far salutare appunto

dal dottore che vi ha moderato fino adesso

va bene?

va bene, grazie

è andato via Umberto probabilmente

no no sono qui

sono ancora qui per un po' ma devo andare

di là richiamato dal Gran Capo

per un'altra commissione

ti lascio con un collega

nel caso comunque quando ero finito

grazie comunque abbiamo anche

c'è anche Pinuccio

che

mi saluto entrambi

mi ha fatto piacere, complimenti tanti

grazie

magari ci risentiamo dopo

perdonami giusto?

figurati Umberto

buon proseguimento

ciao ciao

e possiamo sezionare anche qua

perché ormai

devo solo bruciare

giusto?

ciao mi senti?

si?

si?

oh adesso mi sento

Francesco Francesco

ciao

come stai?

bene bene

sono arrivato a Roma, tutto bene. La tua aerea l'ho sentita subito. Senti ti sto vedendo, bella

gastectomia, robotica, ma allora te l'hanno preso sto robot, da quando? L'hanno preso dall'ospedale,

non l'hanno preso da me. Eh vabbè, penso che in chirurgia generale. No, no, c'è anche la clinica

Universitaria. Ciao Francesco, come stai? Bene, bene, tutto bene. Quest'anno è il

primo anno che non faccio dirette, basta. Sono venuto qua, a Roma. A casa? Sì, sì,

infatti sto rimettendo a posto anche la casa di Roma. Bene, ti prepari alla pensione?

ha una figlia

meravigliosa d'arte che io ho incontrato

a Parigi

chirurga plastica

una ragazza

meravigliosa anche molto carina

ma però meravigliosa proprio anche come carattere

che non assomiglia

a suo papà

tutto a suo padre

tutto a suo padre

ma tu sei lì in sala con Giusto?

no no

sono a casa di mia figlia

collegato con potenti mezzi

messi a disposizione dal professor Barazzini

da lontano

ho capito, infatti non capivo

metti la suturatrice

l'avrei dovuto essere

l'avrei dovuto essere a Roma

metti giù il sondone

suturatrice e sondone

per il pubblico

se no poi dopo dicono che facciamo solo i fatti nostri

ascolta

Ho visto hai fatto tutta la linfodonectomia, preparato benissimo, pulito tutto l'infograsso sul cardias e adesso cominci a prepararti per...

Sì, faccio una subtotale, il paziente ha un tumore antrale, ho finito la linfectomia, ho preparato la grande curva, adesso facciamo la sezione per poi l'anastomosi.

Comunque complimenti perché hai fatto tutto pinze e forbici.

mi piace molto perché ti ricordi Francesco

come la facevamo una volta

che non avevamo i mezzi sintesi

mi devi tirare giù così

qua per cortesia

perché se no lo tieni così

anche io uso tutti i device robotici

sullo stomaco uso anche molto la radiofrequenza

sì

Sì, sono d'accordo, sono d'accordo, aspetta, no, no, non lì, non lì, non lì, non lì, perché io devo, devi tenerlo qua, qua devi tenerlo, ritira un po' il sondone.

se tu capisci la metti da sinistra verso destra

allora sì

perché tu no

ho messo due trocar da 12

ah due da 12

ecco ok ho capito

ma da destra come fai Francesco?

da destra come fai?

dovresti ribaltare lo stomaco

no no infatti

chi è che tira lì via ferro?

cosa metti un 28 da 2

vai

il sondino lei tol...

no, il sondino è fuori

c'è il sondone però

va bene

ma sto usando

delle strutturatrici

cioè

quando sono stato

all'IFSO a Napoli

si mettili un'altra

e ho trovato

dei responsabili

dell'intuitive

E mi dicevano che puoi usare anche delle dimensioni più basse per anche tessuti apparentemente più spessi, perché essendo queste sotturatrici computerizzate, se non possono sparare, non sparano.

no no si bloccano esatto quindi esatto quindi se se accettano una cosa più

bassa hai una miglior qualità di di emostasi di strisci di struttura questo

dicevano

infatti certe volte quando i tessuti sono preparati o sono un po' più spessi si blocca e a volte devi anche sostituire la cartuccia

infatti ultimamente mi sono fatto prendere anche qualche confezione di cariche nere

che sono più grandi

diciamo che l'unico punto in cui ti può dare fastidio come spessore

è adesso che sei sulla piccola curva esofago del cardio

dove le fibre muscolari sono molto di più

però vedi corre bene non si ferma mai

ho visto non fa nessun momento di blocco compressione

aveva un'aderenza

ah c'era l'aderenza

dammi una forbice per cortesia

vai

infatti vedo che la raddrizzi molto bene

perché sennò succede un macello

blocca

prima volta non ci facevo caso

e chi mi aiutava la estraeva

e si bloccava nel troppo

bisogna sempre tenere la bella dritta

la superattrice

forse è l'unico strumento

per iniziare proprio

ma anche gli altri

Vedi qua che ho fatto una fesseria perché dovevo liberarlo prima, perché già l'ho fatto prendere la fretta di finire.

Ho provato a stare in sala ma è impossibile riuscire a commentare, per cui sono venuto nella saletta qua vicino al Giorgio, alla regia.

Perché c'è troppa gente?

La sala è piena, ma il problema è che per fare da commentatore devi stare nelle prime file, nelle prime file non si può vedere bene il monitor.

ah certo

allora ho detto

vado su intanto così

saluto

giusto

eh che carino

fantastico

e mi metti

la strutturatrice

mettiamola

mettiamola

a sinistra

il sonnone

dai

destra

quando fai una quasi totale

così le differenze

con la totale

non ci sono

a meno che il tumore

non sia molto molto in alto

Sì, abbiamo fatto anche, mi pare, una Nier Total Gastretomy.

Giusto quello che ti dicevo, no?

Quando parlavamo che io preferisco mettere la strutturatrice in due o in tre, no?

Perché se adesso fosse in tre, tu avresti da entrambi i lati della strutturatrice una pinza per fare tutto come vuoi.

In questo senso lo dicevo.

Secondo me è finita che mi sono trovato meglio.

Tu vedi, le dì è un'altra cosa. Simo mi vai giù col sondone per cortesia? Grazie. Come vuoi tu, lo stesso.

brava vai vai aspetta aspetta ok ok lascio ritirarlo leggermente un pochettino ritira

leggermente simo leggermente ancora vai vai dimmi cambia setup dei trocar vai

un briciolo di moffolcino beh no non è proprio piccolissimo cioè è d'altronde un sub totale

E' giusto perché l'importante è arrivare sull'esofago al diaframma e porti via tutti i linfonodi, poi questo monconcino è solo funzione di quanto alto è il tumore che può avere l'ospedale, non certo diverso.

ok

Jacopo poi mi termina la pelvi

questa cosa

per cortesia

faccio io

Jacopo

aspetta aspetta faccio io

allora facciamo una roba di questo genere

lasciamolo lì e ce ne freghiamo

cambia il setup di trocar dai

metti la tip up

a destra

sono dritti

è dritta

Dammi la tip up sul 4 ok perfetto basta mi basta quella lì mi dai una forbice e io mi arrangio.

Non lo metti nel stomaco in un sacchetto giusto? Sì dopo lo mettiamo nel sacchetto adesso vediamo

di fare l'anastomosi così è tanta roba è grosso sì abbiamo adesso lo vedrai che aspetta Rossella

rimetti apposta che fai di solito lo metti in un sacchetto si lo mettiamo in un sacchetto dopo

adesso no non tira no no no no non tirarlo fuori ferma ferma Rossella faccio io e adesso è una

cavità chiusa quindi non ha problemi di sacchetto in questo momento perché l'ho sezionato

mollo? Si si se puoi. Ecco vedi Francesco io ho ancora la mentalità della chirurgia laparoscopica.

mi metti un

mi metti per cortesia la forbice

benissimo

antecolica

si antecolica

e adesso vediamo

se facciamo magari anche

come?

sullo stomaco hai già fatto

la pericola

lo stomaco l'abbiamo inserzionato

dritta vai

vai vai

ma se tu l'hai consegnato a Matteo Leppe

ancora

No, no, no ciucciare dentro lì, scusa, perché mi viene fuori la mucosa.

Allora, come stai? Benissimo. Cos'è che ti hanno fatto adesso, capo della Lombardia?

come sei meritato

come?

sì dai

massimo

sei bravo Matteo

sei bravo bravo

va bene complimenti

ciao ci tenevo a salutarti

stai bene

la sottocatrice robotica è un'altra vita

togli il sondone

Simo

quando la fai così verticale

sulla grande curva

Sì sì, io di solito faccio due borsette di tabacco, mi dai la tip up grazie, però a volte quando è un po' più

larghetta preferisco anche usare lo spinato. Si vede che sei un un uomo di mare perché dire

lo spinato mi sa proprio da pesce. Io preferisco mettere 5-6 punti staccati in questo in un caso

consolido la cosa migliore che hanno insegnato i bariatrici questa come è la

cosa più bella che hanno insegnato i bariatrici che hanno cominciato loro con

il mini bypass ti dico io anche mettendo i punti staccati no perché uno e uno per

parte poi altri quattro e mezzo ma ci prendo sempre in mezzo a tutta la staplerata e

facendone tanti devono per forza di cose aggurzare l'ingegno cioè sì ma poi sai

è una cosa che se tu fai una totale se fai l'anastomosi a mano sull'esofago e

posteriormente la vedi bene la mucosa e anteriormente se includi la staplerata

sei sicuro di aver incluso la mucosa nella tua anastomosi altrimenti sull'esofago

magari ti scivola a volte

e diventa un problema quello

secondo me questa della staplerata

è comunque sempre una buona idea

nell'Upper GI

questi passaggi qua sono quelli per cui

io preferisco mettere

i punti staccati

uno e uno per lato

oppure mettere due punti per lato

ci vedo meglio ma dipende anche

dall'età

la cataratta

dall'età del paziente o dell'età del chiuso

dalla cataratta dicevo

beh ma guarda che

questa chiusura

in cui

secondo me i punti staccati hanno

un senso perché negli altri la continua

la retinologia è sempre meglio

non ha probabilmente problemi

questa nastrona

ok

fai stato unico

sì sì sì

sì ma come dicevano i bariatrici

lo fai unico e basta

sì sì

infatti faccio anche barriere

si esatto

anche noi quando facciamo questo

ma è una

preferisco fare una piccola

no colon destro è un'altra cosa

ma Francesco

una piccola borsa di tabacco

sulla mucosa

così mi evito seccature

poi dopo faccio uno strato

una seconda borsa

se è piccolissima la breccia

ma il colon

Il colon non ha la caratteristica dello stomaco, questa è una struttura che ti perdona tantissimo, è una stomosi.

Un caffettino? Sì, grazie.

E un caffettino me lo farei anch'io.

Dai, fra poco è finito.

Noi dobbiamo vederci Francesco, tu sai e ti ricordi perché?

Come?

noi dobbiamo vederci e tu lo sai e ti ricordi il perché

si si

però non mi hai fatto sapere niente

no no esatto non mi sono fatto vivo io

ma mi faccio vivo io

avvisatemi con anticipo

c'ha già la peristalsi

ma questo è lo stomaco residuo

quello c'è no

questo è lo stomaco che va via no scherzo

la peristalsi

guarda come si muove giù

mi devi lasciare

vai giù con il sondone vediamo

cosa lo tiene storto

questa roba qua

ecco il sondone

l'arrivo

vai vai

vai vai

vai vai

hai già passato

sotto l'anastomosi

aspetta

aspetta

ritiralo un po'

ritiralo perché

sei andata

nell'altra ansa

vai

vai Simo

ma poi togli tutto

giusto

il sondone

gli lasci un sondino

o non metti

no no

gli tolgo via tutto

anche io infatti

non lascio più

eccolo qua

è dentro qua

vuoi che facciamo

la prova di brunimetilene

secondo me talmente perfetto che non so se vuoi farla vedere ma no proprio di blu di

Vai, vai, vai. Sembra che tenga bene. Sì, adesso noi molliamo, vediamo la garzina. Ok. L'ottica non si vede niente. È un po' sporca, sì. Adesso la puliamo e facciamo una visione d'insieme.

di insieme ok adesso metti un drenaggio e un drenaggino si sotto qua sotto epatico e basta

e domani comincia a bere come la chirurgia bariatrica poi niente di diverso bene noi ci

vediamo fra poco allora che partiamo con chiamiamo il secondo paziente fai un piccolo

fannestil per tirare via tutto? Fannestil per tirare via tutto, si, è un drenaggio che viene

messo sotto guida alla paroscopica. Il secondo cos'è, giusto? Va bene, giusto. Il secondo paziente è una

malattia da reflusso, un'ernia, più che un'ernia è proprio una malattia da reflusso molto sintomatica,

una signora giovane

e gli facciamo una plastica antireflusso

che manteniamo

per GI

vado perché mi pagano

se vado su un'altra postazione

per cui vado o vado

ti paghino allora

ciao Fiducio, ciao Giusto

a presto

ciao grazie, ciao Francesco

con le cisti giusto

ricordatela

si vengono tolte le cisti

adesso deve toglierla

no, vedevo quella cosa in fondo

non sapevo cos'era

quella lì, cos'è?

quella cosa su cui ti appoggi

era con i cisti, no?

quella