U. BOGGI lesione epatica

Ci siamo collegati adesso, puoi dirci qualcosa?

Sì, sì, allora dunque la signora, abbiamo preparato anche delle diapositive,

aspetta Diuri, scassati un attimo, che sono qua, non so se potete far andare avanti,

che vediamo un attimino i dati, non so neanche se le vedete voi le diapositive.

Io non vedo niente.

No, per ora mi sa di no, tempo a cercare, no, no, no.

Eccola qua, andiamo avanti.

La signora ha 75 anni, ha una legione del quinto segmento, circa 2 cm pericolicistica, che sembra essere un HCC.

La signora ha una cirrosi epatica HCV dismetabolica e ha avuto una biopsia nel novembre 2001, un'epatite cronica con iniziale cirrosi.

Ora il quadro macroscopico che vedrete è sicuramente un quadro conclamato.

Vai avanti, è compensata, i marcatori li vedete qua, il faffetto 7.1, il CA 15.3 36.2, 80 kg per 1.60, il BMI 31.2.

I dati tecnici, una modesta citolisio, 88.000 piastrine e ha avuto 3 parti cesarei.

Avanti, la lesione ve la indico col dito, è questa qui, penso che si veda, non so se riescono a zoomare per farla vedere un po' meglio.

apparentemente unica, anche se ora nel frattempo che aspettavamo il collegamento

stiamo facendo l'ecografia intraoperatoria, sembrava esserci una seconda lesione

sul secondo segmento, ora stiamo cercando di capire se può essere anche quella

interpretabile come HCC, avanti, qui c'è un'altra immagine, eccola qua,

questa lesione qua che come vedete è paracolicistica, questo è anche uno dei motivi

per i quali le terapie ablative locali non sono state considerate un'opzione

di prima linea, essendo la lesione apparentemente unica.

A interesse della sala, questo vuol dire che se lo stesso tipo di lesione, nello stesso

tipo di malata fosse stata all'interno del quinto segmento o del quarto, in prima ipotesi

terapia ablativa?

Dunque, era una domanda impegnativa, nel senso che con l'affermarsi della chirurgia

mininvasiva epatica, anche la chirurgia dell'epatocarcinoma su cirrosi arriva a dannato interesse, nel

senso che il carico che mettiamo sul paziente è molto basso, quindi se fosse stata unica

in realtà in un aspetto teorico sarebbe comunque convenuto levarla, sempre ammesso che il paziente

fosse in buon compenso, tutta la questione complicata dei criteri di Barcellona, però

nella signora che ha 75 mi sembra di ricordare, che è sovrappeso, per non dire un'iniziale

obesità, se fosse stata all'interno probabilmente la prima opzione sarebbe stata una terapia

ablativa. Andiamo avanti, queste ancora altre immagini di risonanza la vedete qua, vedete

che ha un'ipertrofia del lobo sinistro tipica di questi malati epatopatici, avanti e abbiamo

Quindi allora ora stiamo facendo l'ecografia intraoperatoria, ora vi faremo vedere alcune immagini, lo sta facendo il professor Goletti, si può girare il monitor a favore di telecamera, poi vi facciamo vedere anche live dentro la pancia.

diciamo questo ovviamente che avete visto qua la colecisti questo è il nodulo che in realtà poi

qua sembra fatto a 8 1 2 prima professor goletti ci stava facendo vedere orlando se ritorno in alto

che qua ecco c'è un ramo sovraepatico che è vicino al letto della colecisti e ai due noduli che sono

sono in sede paracolicistica

si è visto bene?

si si bene

e poi avevamo identificato Orlando

una seconda lesione

secondo segmento?

si

abbiamo poi stato identificati

a questa ora controlliamo gli accertamenti per operatori

ma non mi pare fosse segnalata

poi c'è anche il figlio in sala che è medico

che scuote la testa

e c'è quest'altra lesione

ora questa non sappiamo esattamente come interpretarla

ora poi valutiamo che cosa fare

fare se fare qualcosa anche lì scusa non si è capito dove secondo segmento secondo segmento

ok sì e questa era misconosciuta anche se è chiaro che non siamo nodolino piccino piccino

perché quanto sarà orlando sarà su un centimetro nell'ambito di un fegato ora lo vedrete macronodulare

Macro nodulare, nonostante abbia fatto risonanza magnetica che dovrebbe essere il meglio che c'è per definire questa cosa e questo non lo sapevamo.

chirurgica, stiamo lavando l'ottica, non so se vuole far vedere dall'esterno come abbiamo

messo i trocker, un attimo di lavata l'ottica perché non è stato un buon risultato, non

non so se il trocar è sporco

allora abbiamo un trocar dell'ottica

sostanzialmente in pararettale destra

poi abbiamo

quasi in pararettale

due centimetri sopra l'ombelico

due centimetri sulla destra

un altro trocar da 12

dal quale abbiamo fatto l'ecografia

un trocar da 5 mm

gambe aperte ovviamente

si gambe aperte, suppina gambe aperte

anti trendelenburg

levemente ruotata sulla sinistra

qui c'è un trocar da 5 mm

questo e questa qui è una pinza da presa da 2 mm e 4 con la quale ora

prendiamo la colecisti e la usiamo come retrattore per esporre l'area

mi da una babka o anche questa far vedere la colecisti

ecco tieni così praticamente uno dei due nodi li è questo che si vede qua mi da

un'altra pinza da 5 mm, eccolo qua, questo qua, da quello che abbiamo visto dall'ecografia

quindi immaginiamo che qua grosso modo ci sia la seconda parte, la quale ci si può

alla fine ovviamente la leviamo perché la martruggiamo talmente tanto che non sarà conveniente

lasciarla. Adesso la tieni per trazione? Sì, ora la usiamo per divaricare sostanzialmente,

Ora cominciamo magari a staccarla un po' in modo tale che chiediamo un po' più di agio.

Mi da l'uncino, qui qua.

Mi date la sedere a Lombardo che a me non sta più comodo.

L'elettrobistoli com'è settato?

Boh è alto, non mi sembrava.

Non mi sembrava funzionare.

Sì, magari 80, un po' più basso.

Il caso che abbiamo fatto stamani era analogo come posizione, era sempre un HCC però era parecchio più grande, era appoggiato sul ramo destro della porta, sul forcazione anteriore e posteriore, però era su fegato sostanzialmente sano.

Questo qui invece è un caso più tradizionale, nel senso è un caso di cirrosi indietro.

Ora per ora non abbiamo allestito Pringo, allora vediamo se farlo.

Stamattina l'avevamo messa, è un po' utile, alla fine è anche tornata.

Potete non muovere il tavolo?

Ciao Massimo, vi saluto l'anestesista che è stato con noi fino a ora.

Bisogna abbassare le luci ambientali.

Se anche le luci ambientali si abbassate un po' è meglio.

In avanti, indietro.

queste pizze da 24 se ne può perdere un'altra lavorerà preso sì perché vorrei vedere se poi

quando iniziamo a fare la selezione mi ci vogliono due mani dietro oggi sì dimmi sentivo oggi dimmi

Io ti sento, immagino che lui non mi senta, mi senti? C'è qualche problema con il collegamento?

Allora con la mano mi risponde, bella domanda?

Boggi?

Sì, io ti sento, tu mi senti?

Eh no, direi a occhio e croce che non mi sente acqua.

Ok, ce l'abbiamo mica un'altra di questi?

Allora, vediamo un po', no? Perché se lo facciamo venire di qua...

Ok, tieni un attimo questo, i bisturi, me lo dà? Sì, sì, me lo faccio da solo.

La garza? Sai che ho scoperto che mio fratello non è tifoso di Valentino?

Sì, è quello, il commercialista. L'ho scoperto perché l'altro giorno è venuto a portare un suo amico giù all'ambulatorio, no?

c'era la foto di valentino sul desto insomma non ha fatto ha fatto non apprezzamenti e cominciavano

in questi termini c'era un attimo l'ottica mi da un'altra pinza 5 sì l'altra visita 5 mm ma

Ma abbiamo un collegamento, quindi non funziona laggiù, però puoi tenere qui, chiara, si, mi dà l'ultracisio, l'unica cosa è che siamo un po', si, attenzione, si, inizia a 5 metri, poi forse ci vorrà l'aspirazione di là, no, boggi, giù, giù,

Io ti sento, tu mi senti? Mi senti? Dove lo dobbiamo far passare?

Che audio? Mi sentite? Io vi sento.

Voi mi sentite? Temo di no.

C'è da rilavare ancora anche.

Aspetta, lo faccio io di lavare, tieni qui.

Da lavarlo?

Stamattina era andato molto bene, no ma non è per quello, parlo del collegamento, così va bene, un precisio.

Spero che vedano le immagini.

Io vi sento, mi sentite?

Vi sentite?

Com'è Houston, abbiamo un problema?

il nostro nuovo anestesista chi è?

no no ciao Luca non te l'avevo visto

anestesisti epatici

Luca siete appena tornati

parte del programma nazionale del trapianto del pancreas

e se si tornerà a fare 50 trapianti di pancreas l'anno

e buone nottate a tutti

ho capito

il fegato del fegato, il pancreas e il pancreas

come?

Bocci?

Sì, io ti sento, mi senti?

Avevamo perso il collegamento audio-video

per cui è ricomparso adesso

Speravo solo audio

invece anche video

Ci siamo persi qualcosa?

No, niente di importante

guarda, fammi vedere un attimo più

abbiamo messo un'altra pinza di qui

una pinza da 2,4

un'altra da 2,4 che tengono lì

e ora abbiamo iniziato

la resezione

sulla base dell'ecografia

forse la parte un po' più delicata sarà quella

sovraepatica che incontreremo al margine

superiore e sinistro

della lesione

hai nel frattempo messo un pringolo o no?

no

me la gioco

però per esempio stamani l'abbiamo

fatto e in genere quando

lo facciamo lo facciamo con un

un tubo per stringerlo che esce fuori

come se fosse un altro trocar

lo preferisco a quello interno nel senso

che se lo devo chiudere

lo gestisco direttamente dall'interno

non devo fermarmi a lavorare

tirare, mettere la clip

levare la clip, mi spiego

ho fatto direttamente il resto

io credo che la laparoscopia

per queste lesioni, insomma anteriori

sia un buon approccio

per quelle posteriori noi usiamo

il robot, perché oggettivamente

se si va su un settimo, un ottavo

veri, insomma

si è vero, si possono fare la laparoscopia

c'è chi è anche molto bravo, li fa bene

ma è un pochino più un pochino più indaginosa come cosa mettete spray il

io li leverei la pip e proverei ad abbassare la pvc come se fosse una

chirurgia epatica quanto abbiamo di pneumo invece non è troppo alto

vedere un po più in alto parlando poi vogliamo verificare margini se faccio

ancora stata un aspetta aspetta facciamo così guarda a parte che ora siamo senza

pneumo rimetticela entra vai si ma ora tiene un attimo chiuso perché

che, ecco, in Cepneum, più avanti, ora andiamo a fare un po' intorno e poi vediamo i margini

se con l'ecografia sono quelli che vogliamo. Ecco, in questo caso tu fai prima, diciamo

così, il solco in modo tale che poi vedi il fascio d'ombra preciso. Sì, in alcuni

casi lo facciamo anche proprio guidato, cioè mettiamo la sonda, lo strumento sotto, vediamo

il cono ora qui mi sembra che reperi anatomici fossero sufficienti per provare a farlo prima

e controllarlo cosa che facciamo ora così siamo più tranquilli allora lasciamo questa

così lasciamo anche quest'altra che si viene abbiamo lo bagno e la punta del dello strumento

devo di stare qui

quindi sarebbe questo qui e quello lì

questo 1 e 2 no ok mentre non porta favore di telecamera facciamo rivedere

guarda un po' Orlando se riesci

dunque

allora il nodulo

ora lo rivedete

ecco questo

un margine qui

e vediamo l'altro margine qua

quindi dovremo essere come dire

a comprenderlo bene

mi dispiace che non possiamo farvi vedere

come dire le immagini dell'eco

vengono poi riprese dall'esterno

come vedete

non so se si è visto abbastanza bene

si si va bene

ok

allora andiamo avanti e dunque le pinze ce l'ho qua si penso di si ora vediamo tieni

attento la devo messo qua, non andate in faccia a nessuno, la bipolare è quella più grossa,

stiamo sta funzionando si quanto abbiamo raggiunto di pvc portarla più giù ci fai

e luca portarla più bassa ce la fai

sarà il caso anche perché non saprei più

se no mi dà la monopolare

se non c'abbiamo la monopolare più grande

pensiamo che stia funzionando

io penso di no

no no no

mi ci vuole una palletta di Tabota

in modo dove la faccio passare

aspetta, tenga un attimo

eh no, bisogna

no no no

mi dà la palletta con un altro strumento

aspiratore

forse la prima non ci stava male

aspira sotto

lo faccio io, lei c'ha la mano occupata, aspiratore, poi casomai dalla monopolare per favore, di qua se potesse sinistra è meglio che a me ne aspiro,

non funzioni. Eh? Possiamo fare qualcosa? Ho il sospetto che non vada. Vedi? Preso l'ho preso,

no? Non vedo neanche uscire il fumo. Se non mi date colpi lo gradisco. Poi apriamo la palletta.

dai macchie

vi do un attimo l'ultracision

ce l'ho lì

l'aspiratore

devo stare un po' più sopra

Buonanotte.

è un po' indietro

inciditi un po'

si ora la piglio

dai Carlo

la pinza

il pedale dov'è?

qui

avvicinati

Questa va bene.

Vieni dietro.

Entra un attimo nel trocar.

Vai.

Quanto abbiamo di PVC Luca?

6-7.

Sì, consiglierei di pulirla.

non è tanto possibile fare le cose

ti dai un grattino?

si

che poi dopo quando me la ridà

è stato un pezzetto negativo

in parte di qualcuno

però non va

io lo prendo, coagulo e non lo chiudo

quindi non va

confessa che la tentazione

è mettere sotto due ferri

a voglia

no no

ma devo resistere alle tentazioni

poi questa cosa qui

mi fa mischiare la palletta

è una stupidaggine

il problema è che la chirurgia laparoscopica

ovviamente è molto dipendente dalla tecnologia

e oggi la nostra tecnologia bipolare

non è che ci stia aiutando

voglio avere un po' di pazienza

non è anche che gli anestesisti continuino a far abbassare la pvc

perché questo ovviamente

gioca il suo ruolo

dai sei partito da 18

sei arrivato a 6

direi che non ti puoi lamentare. No, del decremento no, del decremento no.

Proviamo un attimino, non mi sembra un'idea stabile, prepari un po' il flosil, proviamo a vedere se ci

dà un attimo di tregua, perché poi una volta che abbiamo levato il nodulo ci mettiamo i punti.

Quasi fatto, non è che manca moltissimo, il problema è che non ci fa andare avanti,

e non sa vedere che anche questa vera giusto per provare

un po pulirla meglio va nel frattempo che non lo usiamo se la penza 5 mm

Sì, non me lo dà.

Aspetta, se no lo perdiamo tutto.

Mi inquadri meglio, Chiara?

Vada, vada.

Ancora, ancora.

Tanto, una volta che lì...

Non ce ne va meglio.

Vai.

Tutto, eh?

Tanto, non è che...

Un'altra pinza.

Ancora un'altra palletta, per favore.

Quella pinza lì?

Aspetta.

Non le vado a perdere.

non penso che vada bene, dobbiamo mettere il punto fino a levare il nodulo perché se no non

abbiamo lo spazio per metterlo, aspettiamo un minutino si sequetano un attimo poi si mette

ripuliamola

non mi può

sono pure anche con l'ultracisio

ma mi pare che fosse meno efficace

senti giusto per fare due chiacchiere

intanto che vai avanti

può essere utile

o è consigliato

mettere un'altra via

per poter

agganciare il nodulo e mantenerlo in trazione potrebbe essere utile effettivamente l'unica

cosa il motivo per cui non lo facciamo ora viene un rettangolo piccolo perché siamo già come posso

dire abbastanza congestionati come trocar quindi siamo un po perché a te manca la mano dalla

esattamente pinza sì l'altra cosa è che questo nodulo qua ora quello di stamani per alcuni

versi è anche più difficile anatomicamente ma questo qua e c'è lo svantaggio di essere sulla

faccia viscerale no del segmento quindi fosse stato evidentemente su un suo margine o anche

sulla sull'aspetto più di cupola sarebbe stato un pochino più facile invece in questa maniera

lo prendi frontalmente e quindi c'è un po' questo tipo di difficoltà, no, così siamo

in conflitto pieno, così non si può lavorare.

Quello là dietro potrebbe essere quel ramo di cui parlavamo prima?

Può essere, questo qui comunque è un ramo che penso che meriti un'attenzione più che

un'energia di vice, ecco.

No, non c'è affermato niente.

È farlocca.

Eh, direi anch'io, direi anch'io.

È una bipolare farlocca.

Sì, sì, è quella che serve in queste circostanze.

Ok, Lemon Lock.

Le vorrei ma non ci arrivo.

No, no, ci vuole quell'altro che ha il manico più lungo, non ci arrivo.

Un'altra.

Metti Lemon Lock perché non ti interferisci poi dopo con lo strumento oltresuoni?

Anche ma diciamo soprattutto perché rispetto diciamo anche alla clip tradizionale il meccanismo

di chiusura mi lascia un pochino più forbici, purtroppo rivalisco al signore è anche un

po' grossina per cui poi alla fine siamo comunque nonostante il trocker sia tutto dentro a distanza

come vedi con gli strumenti non da obeso a distanza massima di lavoro, nonostante siano

Sì.

Vuol dire che allora l'anestesista adesso è stato bravo.

È stato bravo, è stato bravo.

Ti avrà messo una PVC molto negativa.

Meno 10.

Ah, ecco, perfetto.

No, no, quello va bene.

Però ecco, questo nodulino, hai visto, insomma, sembrava, no?

Molto più...

In realtà, la sua posizione anatomica non è proprio che ci abbia aiutato moltissimo a stare bene qui,

che avevamo anche visto, ma poi era così vicina che comunque ci siamo entrati dentro.

Sì, ma gli hai toccato la punta.

Siamo anche messi un po' frontalmente per cucire, che non è il massimo.

Adesso cerchiamo di fare quello che si può.

Un po' meglio è.

Avvicinati.

Non vedo più l'ago, scusa.

Mi dai una pinza curva?

Prolene 4.0.

Avvicinati.

Portagli.

La pinza quella fenestrata.

Andiamo un po'.

Più avanti, Chiara, per favore.

datemi la bipolare, vediamo se funziona

guarda un po' se il pedale è giusto

ecco, qual è il pedale?

infatti io il pedale ho a sinistra

quale?

io pigio ma non va un cavolo qui, quale pedale è?

scusi, me lo fa vedere perché non riesco... ecco, ora ho visto

e confermo che non funziona

E questo, il pedale è quello giusto? E la pinza non va, proprio non va, non va, guarda, faccio vedere qui, guarda, ispiratore, sì perfetto, vabbè, da l'ultracision.

guarda che tengo quello grande

Non so che mi ci rivolga un punto, però nel frattempo, aspettiamo l'aspiratore, no, no,

no, non si può cliccare, che è la sovraepatica di prima questa qui, vedi, è dentro, so

è giusto per tagliarlo, va rimesso un punto a chiudere

dove cazzo siamo incastrati?

no voglio cambiare di mano

no appunto dopo intanto mi sembra relativamente quietato

che va comunque chiusa eh

si si siamo già pronti

laviamola perchè c'è una struttura che devo vedere che se no mi va riclippata

hai visto che la pazienza paga

eh si quasi eh ora ce la dovremmo quasi aver fatta

mi dà un attimo l'elettromistro di spray, spray, vicino, se andiamo vicino non vedo,

poi prepari quel punto di 4 a 0 che va richiuso lassù e mettiamolo perché se no diventa troppo

difficile fare le nostre io ho vedere la sovraepatica ci ho messi male con l'ottica

che tieni che un po così così oltretutto quindi che siamo su una superficie questa

capisco perchè sono molto più difficile di prima

insomma se non lo vedo si punta fuori qui

intanto leghiamo questo

avvicinati che sennò sbaglio il filo

no no no no no no

capisco ma ora lo confondo i fili perchè sono vicini te l'ha anche detto

non lo so più qual'è

penso sia questo ma non lo so

infatti non si è stretto, lo so, è inevitabile, lo capisco, aspetta, aspetta, proviamo a cucire

tirandolo in fuori, non capisco perché siamo messi lì, si è anche rotto l'ago, aspetta,

ci va da forza un altro, ecco, l'ago è fuori, aspiratore, no, no, lo tiro indietro, aspiratore,

un altro punto, proprio preparato ancora il flow seal, avvicinati, infatti è di qua che