A. GATTOLIN Emicolectomia destra laparoscopica con gestione perioperatoria secondo protocollo ERAS

E' giunta la nostra osservazione in seguito ad anemizzazione per cui eseguiva sangue occulto fecale positivo su tre campioni e successiva colonoscopia totale che evidenziava la presenza a livello dello sfondato cecale yux appendicolare di una formazione polipoide di circa 2 cm nell'asse maggiore rivestito da mucosa discromica facilmente sanguinante alla presa bioptica.

esame istologico positivo per cellule di adenocarcinoma. Successiva TAC di stadiazione

che evidenza un focale spessimento parietale del ceco subito al di sotto della valvola ileocecale,

alcuni piccoli linfonodi per i viscerali e assenza di secondarietà epatiche e polmonari.

A completamento diagnostico eseguiti marker tumorali negativi entrambi. Caso discusso

collegialmente con indicazione a trattamento chirurgico, per cui oggi vi presenteremo questo

caso di amicolettomia destra laparoscopica con gestione perioperatoria secondo protocollo ERAS.

Come equip operatoria il dottor Gattolin, dottoressa Travaglio e dottor Alisiardi,

anestesista dottoressa Blangetti e strumentista De Mauri. Passo la parola al dottor Gattolin.

Perfetto. Noi siamo già entrati in cavità addominale, abbiamo utilizzato la tecnica del lago di Verres in ipocondrio sinistro, abbiamo introdotto il primo trocar che adesso poi vedremo dall'esterno, se possiamo avere l'immagine esterna.

praticamente sull'ascellare media sinistra all'altezza dell'ombelico, ma adesso appena abbiamo le immagini dall'esterno vi faccio vedere. Ecco qua, ascellare media, altezza dell'ombelico, primo trocar introdotto con trocar ottico dopo l'ago di Verrest.

A questo punto la posizione dei trocar che mettiamo sono uno in ipocondrio sinistro che sarà quello da 12 mm operativo in cui passerà anche la sotturatrice per l'anastomosi intracorporea e due da 5, uno in fossiliaca sinistra e un altro in ipocondrio destro che servirà per l'aiuto.

introduzione del primo trocar da 12 mm

quello che facciamo per il controllo del dolore a posto operatorio

è anche sempre l'infiltrazione con carbocaina

degli accessi dei trocar

dal 12, introduzione sottovista controllata

perfetto, introduciamo il 5 mm

infosseliaca sinistra, anche qui

con infiltrazione del trocar anche se è un 5 mm. Facciamo lo stesso cercando di evitare i vasi epigastrici e poi il trocar dell'aiuto che solitamente lo metto sul bordo dell'obliquo in questa posizione in ipocondrio destro.

Ok, come vedete la malata è già in posizione di Trendelenburg con una lateralità verso gli operatori. Adesso iniziamo a disporre le ansie. Possiamo spegnere le luci, grazie.

Grazie. Buongiorno a tutti. Riprendiamo il commento dalla sala di Mondovì. Andrea, una prima domanda. È usato il VRS in questo intervento?

Allora sì, abitualmente la tecnica di accesso per la colicisti e altre procedure faccio di solito l'open, in questo caso introducendo poi il trocar a livello dell'emia scellare sinistra, altezza dell'ombelico, preferisco fare il reverse assolutamente.

E' una lesione del ceco di 2 cm di adenocarcinoma, quindi la procedura è un'emicolettomia destra standard senza CME, quindi vorrei con voi vedere questa procedura con i tempi il più didatticamente possibile, vedere il tipo di intervento.

Allora, in questo caso, prima cosa fondamentale è l'identificazione dei vasi ileocolici, che viene fatto trazionando a livello della valvola ileocecale verso l'alto, adesso Elisabetta me le prende all'altezza della valvola ileocecale, perfetto, vedete gli esiti dell'appendicectomia, l'aderenza e del ceco, a questo punto l'identificazione dei punti di retere per iniziare l'intervento.

Primo il duodeno che è qua sotto e i vasi mesenterici superiori in cui vediamo la corda dell'ileocolica che arriva e l'asse dei vasi mesenterici io ipotizzo sia questo che poi andrà appunto nel mesocolon, vedete che c'è questa, anzi la facciamo saltare, questa piccola aderenza del mesocolon col mesentere.

Lo strumento che userò per la dissezione è il Kaiman che è uno strumento bipolare avanzata a radiofrequenza che mi permette un'emostasi sicura e poi vedete ha una punta Maryland e questo strumento ha la possibilità di essere articolato e vedremo l'utilità che può avere questa articolazione anche in corso di intervento.

Ok, adesso vedete che si è liberato bene, quindi prima fase dell'intervento, identificazione del piano di accollamento di told e legatura dei vasi ileocolici all'origine.

Abbiamo detto che la corda tesa tenuta dall'aiuto mi dà il piano, la linea in cui si sottendono i vasi liocolici e quindi a questo punto andrò a cercarmi l'accollamento della fascia di told.

L'altra cosa è che noi stiamo utilizzando una colonna SQLAP 3D, quindi voi purtroppo avete la visione in 2D, noi stiamo vedendo in 3D ed effettivamente la visione è molto molto precisa.

A questo punto cerchiamo subito l'identificazione del piano con molta calma e delicatezza.

Esatto, il piano che si sta palesando è questo ed effettivamente vedete che pian pianino rimane correttamente i vasellini che poi sono sopra il gerota al di sotto e vedete qua la linea bianca, la vedete?

si vede benissimo, dell'accollamento della fascia T-told.

A questo punto, identificato il piano che è un piano avascolare,

procedo delicatamente nello scollamento del piano stesso

con un approccio completamente medio-laterale.

Vedete benissimo la riflessione della fascia qua, il bianchetto.

Io sto subito al di sopra.

Rispetto al caso precedente è molto più evidente l'accollamento.

È una donna, è una donna anziana.

I piani effettivamente hanno il tessuto grasso, secondo me, in questo caso è molto più facilmente identico.

Si vede proprio anatomicamente la differenza tra tol e gerota.

Qui in basso a destra si vede il duodeno.

Esatto, adesso di fatti quello che farò, che voglio farvi vedere è questo, che anche per abbassare il duodeno, vedete qua c'è questo foglietto che è l'accollamento del mesocolon sul duodeno, quello che io faccio solitamente, lascio questo foglietto cadere sul duodeno in maniera da evitare di provocare lesioni al duodeno stesso.

Giustissimo, in modo che sia coperto da quella porzione di retroperitoneo dove si trova il duodeno in questo momento.

Vedete che questo è il mesocolon e io riesco delicatamente in questo piano ad abbassare il duodeno.

Almeno proseguiamo verso la flessura epatica del colon, mobilizzando per via smussa, seguendo il piano che avevamo identificato.

Vedete che il piano è assolutamente avascolare.

Quello che io solitamente faccio, seguo i vasellini, questi qua, che di solito sono della fascia del gerota,

e stando al di sopra di questi li abbasso in maniera da non farli sanguinare.

Torniamo pure un po' sul discorso duodeno.

Vedete? Il piano è questo.

Sì, anche qui la delicatezza della manovra ti permette di rispettare il piano vascolare

anche perché poi andare a recuperare sanguinamenti vicino al duodeno diventa estremamente pericoloso

per potenziali lesioni che si possono fare, che diventano misconosciute

e poi si palesano magari dopo qualche giorno.

Esatto, infatti questo è proprio per il rispetto del duodeno

in maniera da evitare qualsiasi possibile accidente sull'organo.

Qua vedete che io mi cerco il piano,

qua probabilmente è già un vaso del mesocolon,

probabilmente è già il ramo destro della colica media,

Essendo una lesione del ceco pieno, la legatura dei vasi del mesocolon trasverso a che livello lo faresti?

Ma io farei una legatura all'origine del ramo destro della colica media, senza però eseguire una CME, uno in considerazione dell'età, due soprattutto in considerazione che essendo un cieco puro, sicuramente bisogna fare bene la legatura dei vasi iliocolici all'origine perché sono loro il riferimento del drenaggio linfatico del cieco.

Sì, poi sono rischi eccessivi che sono ancora in fase di discussione.

sì sull'effetto beneficio

ma secondo me

nel discorso se fosse

una flessura o un trasverso

prossimale in una donna

giovane effettivamente potrebbe avere

un senso una complete

perché effettivamente hai

una situazione molto più accurata in ogni

caso

ed hai comunque una

maggiore garanzia

a livello linfoma dal punto di vista

oncologico

Ecco, come vedete ci siamo già praticamente sul colon a livello della flessura, quindi qua ci fermiamo nella nostra discezione.

Vedete che la corda degli iliocolici si è palesata in maniera importante, a questo punto legare la legatura dei vasi.

Quello che io farei, mi dà la bipolare che sanguina qualcosa là dietro, andrei a liberarmi l'ascella dell'avena mesenterica

in maniera da legare il più possibile all'origine la vena iliocolica e poi

intuire il passaggio dell'arteria iliocolica rispetto alla vena in maniera

da legare anch'essa il più possibile all'origine.

Sì, quello che hai fatto a sinistra sull'arteria mesenterica inferiore lo

rifai qui ovviamente portandoti via tutto il tessuto linfograsso che

circonda la arteria ileocolica partendo dalla sua origine della mesenterica superiore esatto

esatto proprio come dicono i sacri testi esatto il caimano anche in mano una reminiscenza un po

equivoca diciamo così siamo stare adesso vediamo appunto di identificare la vena mesenterica

superiore ecco tutti gli infonodi rimangono appiccicati questo forse è un

momento delicato e difatti quello che io consiglio sempre perché mi è già

successo comunque di avere bene la pinza della mano sinistra sotto visione certo

perché dovessi aver cercato delle lesioni sui vasi importante avere il controllo

perfetto della pinza da poter agire immediatamente per la chiusura del vaso

anche qui recuperare un sanguinamento su quei vasi lì non è sempre agevole

non è sempre d'accordo

vedete che ho ritrovato il foglietto di accollamento sul duodeno

a questo punto sono sicuro di essere sul piano giusto

procedo ancora ad abbassare leggermente il duodeno

per poi identificare la capsula pancreatica si arrivi sulla concavità della C duodenale

praticamente dal basso che qui stando a debita distanza dal duodeno esatto ok vedete che adesso

anche la trazione sui vasi è decisamente migliore a questo punto posso sicuramente andare a cercare

l'origine dei vasi le colici avendo il duodeno decisamente a distanza abbassato ecco proposito

di duodeno di queste manovre casi di gastroplasia post operatoria avute solo succedere sì ea cosa

le puoi imputare secondo me se soprattutto quando si va a legare il tronco di enle in cui si lega

insieme anche la gastropiploica

e tutto il problema

secondo me lì è più nervoso

loco regionale

cioè i casi

di gastroplegia e tutto

sono molto più legati probabilmente

a un discorso

di enervazione a quel livello

bipolare

con molta calma cerchiamo di capire

dove il grasso

perché se facessimo una CME

me, dovremmo stare sicuramente qua per portare via completamente il tessuto.

Stare praticamente guardandola a destra dell'arteria mesenterica.

Esatto.

Taiman.

Aspetta ancora.

Mi dà l'aspiratore un attimo, vediamo come questo piccolo segnalamento.

Ok.

Lipolare.

Vedete come si abbassa il cellulare lasso?

Ok.

Aspiratore.

ecco lì sotto dovreste avere

e qua sotto dovrebbero esserci

i vasi

bipolare

aspiratore, difatti

io credo, adesso vediamo se

sei corretto, qua dovrebbe esserci

l'avena, qua sotto

si, ne ha le sembianze

esatto

bipolare

poi magari prepariamoci a pulire un po' l'ottica

che vedo delle goccioline

di flughe

Vedo che prudentemente hai un approccio che ti consente comunque di mantenere il controllo sul duodeno.

Esatto, bravo, bravo. Proprio questo, cioè il discorso è avere sempre controllo sul duodeno, pancreas e avere la possibilità di azione in caso di sanguinamento,

avendo le strutture nobili

sotto controllo

se possibile a distanza

vedete poco per volta che si sta

delineando

il piano corretto

adesso sto tirando tanto

secondo me mi sto tirando un po' dietro anche

adesso vediamo bene i vasi

però

aspiratore

e via

ok perfetto

vediamo ancora la bipolare che completiamo

l'emostasi

Ok, adesso possiamo lavare l'ottica in maniera che togliamo le goccioline.

Sì, accurato come a sinistra, con tutto il pacchetto di linfonodi che risale verso l'alto insieme ai vasi che devi andare a legare poi alla radice, quindi sotto non rimane nulla.

esatto, vedete

secondo me qua siamo già

all'ascella dell'avena

adesso magari mi pulisco

ancora un po' su per essere sicuro

di non pizzicare

l'avena mesenterica

superiore, mi dà l'aspiratore

un attimo, vedete che

aspetta, aspetta

eccolo, si intravedono

già i due vasi

bipolare

direi che come origine ci siamo

Tu li leghi sempre separatamente? Anche per una maggiore sicurezza anatomica ovviamente, per non comparire l'arteria.

Ecco, secondo me io non ho una presa buona adesso, allargo leggermente Fabrizio, perché se faccio così secondo me si vedo meglio.

Ecco, la bellezza di questo strumento è che lo puoi usare anche come disettore.

Esatto.

In effetti, eccola lì.

stando sul piano ventiziale

effettivamente

bipolare per le coagulate

più fini

perfetto

vena davanti, arteria dietro

esatto

anche qui ti comporti come sulla

mesenterica inferiore

sulla vena mesenterica inferiore

si, anche l'arteria

faccio la stessa cosa, bipolare

quindi clip

e caimanata

e caimanata sopra

vedete sempre

il piano che vi dicevo prima

ecco

non è ancora libera bene qua

in basso si vede proprio lo svaso

dell'emergenza

della vena

ileocolica della mesenterica superiore

ok perfetto brava

adesso la caimanata

che bel termine ti ho

dato

Ti ho dato, eh? E adesso tocca all'arteria. E più all'origine di così non si può...

Sì, se appunto dovessimo fare una CME starei ancora più verso sinistra, ma in questo caso cercherò il piano poi...

Cioè, verso destra guardando l'immagine così.

Esatto, cioè verso la sinistra della paziente.

Perfetta questa dissezione.

Vedi in trasparenza i vasi del mesocolon trasverso e qui siamo sul grasso peripancreatico che cerchi di abbattere.

Stando sempre sullo stesso foglietto arrivo fino alla flessura epatica del colon.

Certo, lo ringraziamo anche per l'opportunità che dà, perché commentavamo, non deve essere, come spesso capita nei congressi, la fiera delle vanità,

far vedere chi è più bello, chi è più bravo, chi è più figo a fare delle manovre chirurgiche, ma chi è più bravo e più esperto,

mette a disposizione di chi deve imparare, qui mi sembra che la media, vero Andrea, la media degli iscritti è di intorno ai 39 anni,

quindi chirurghi ancora parzialmente in formazione.

Chi è più bravo e esperto deve mettere a disposizione la sua esperienza per quelli che devono imparare.

E questa è un'occasione più unica che rara. Vedere tanti chirurghi bravi, esperti, che rendono una chirurgia di per sé abbastanza complessa, la rendono facile, ma facile da comprendere, facile da assimilare con delle manovre standard che dovrebbero essere ripetute nella stessa maniera.

magari con delle modifiche che si possono fare in corso d'opera perché ovviamente ognuno di noi si adatta alle situazioni, ma la standardizzazione è fondamentale, quindi queste manovre così scolastiche sembrano veramente di una semplicità incredibile, ma ti fanno riconoscere i piani anatomici, ti fanno riconoscere le strutture ovviamente.

Ma di fatti quello che io penso anche su un discorso di formazione, la riproduggibilità e soprattutto la facilità del gesto chirurgico dovrebbe essere una condizione quasi sine qua non per formare dei giovani chirurghi che devono ripetere una gestualità soprattutto adesso laparoscopica, robotica.

però la cosa importante è sempre uno avere ben chiara l'anatomia i piani di

accollamenti piani embriologici il perché di questo il perché di quello e

questo è quello che secondo me poi fa la differenza nella riuscita poi di un buon

intervento chirurgico soprattutto dal punto di vista onco quando si tratta di

oncologia assolutamente ecco qua vediamo gli

L'iliocolica è legata. In realtà qua siamo a livello del rotondo, qui siamo su trasverso medio.

La colica media ipotizzo sia qua.

Noi non andiamo a fare una linfectomia all'origine dei vasi colici medi,

ma andiamo a identificare il ramo destro della colica media,

seguendo il piano che abbiamo precedentemente fatto con la distrezione dell'iliocolica.

Un giorno ti muovi in direzione della pinza di Elisabetta.

Esatto, Caiman un attimo.

Elisabetta la conosceranno in tutta Italia, perché dà la direzione al suo primario, è fondamentale.

adesso puliamo l'ottica

così togliamo le gocce

non formate

l'alteria mesenterica superiore

nel suo decorso verso l'alto

no

quindi stai a una ragionevole distanza

che ti permette di togliere comunque

i linfonodi

cerco di seguire questa linea

immaginare ipotetica

perché poi

qua bisogna stare attenti perché il piano

è qua sopra

Sì, esatto, stando più giù si rischia di finire sul pancre, quindi movimenti molto dolci.

Ipotizzo che qua sia il piano corretto.

Esatto, quello.

L'altra possibilità è che ci sia anche una colica di destra.

adesso vediamo

l'attacco mi sembrava di averla vista

però

l'ho soltessuto

l'infatico anche questo

in effetti è suggestiva

è suggestiva quell'immagine lì

per un vaso

perché è molto vicino

sì sì all'emergenza dell'ileocolica

potrebbe essere in effetti

Cayman

l'ileocolica destra che è incostante

sì che dicono appunto

solo un 30% di casi

Tutto però effettivamente in questo caso, secondo me, non è per grina l'idea, ma infatti c'è. Infatti è quella.

Come sì?

Sì, sì. E lei?

Nella prudenza è stata premiata.

Infatti. Ok.

Ottimo.

E lì stanno i nervi.

Ok, adesso ritorniamo sul, vedete che ogni tanto faccio queste tensioni, tendere il più possibile questo, sempre nel nostro piano, perché facendo questo approccio medio-laterale, vieni un po' indietro,

Fabrizio ti faccio vedere che in realtà il nostro mesocolo rimane questo, perché questo è già tutto distretto della gastroepiploica, quindi noi tendendo in questa maniera qua, secondo me qua partono poi i vasi medi qua sotto e qua andremo a legarci il ramo destro della collica media.

Cioè, quello che io farei in questo caso è che cercherei di abbassare, ah brutta mossa,

E io a questo punto andrei a legare i vasi a questa altezza qua.

Certo, certo, sono d'accordo, perfetto. Posso portare ancora via questo tessuto?

eccola lì

capire solo che

che cos'è

questo è un linfonodo

Caiman

ho visto che sta pulsando

dietro l'arteria

questa è l'arteria

non era un linfonodo

tu dicevi questo

è proprio origine

allora adesso vediamo ancora qua

Elisabetta ce la fai a metterti qua

adesso

perfetto

Buongiorno da Roma. Andrea sono Marco Nadeo. Ciao Marco come stai? Tutto bene? Bene, grazie, tutto bene. Ciao Marco, sei anche qua con noi Pietro?

Ciao Pietro, ci stiamo collegando solo adesso, almeno vedo che sei già a buon punto, sembra.

Sì, allora facciamo una cosa, puliamo bene la telecamera così vi faccio vedere cosa abbiamo fatto fino adesso.

Questo è il caso, non so se l'avete sentito la presentazione, è una donna 83-84enne che per un'anemia, sangue occulto positivo, colonscopia, lesione di 2 cm, adenocarcinoma a livello dello sfondato cecale in prossimità della valvola iliocecale.

ho approcciato, ho fatto un approccio

completamente medio

laterale

in cui ho identificato prima

il told, a quel punto

ho identificato il duodeno

abbassato completamente il duodeno

con la testa del pancreas

legatura, in questo caso

non faccio CME

essendo un cieco

legatura all'origine dei vasi ileocolici

e c'era una colica destra

E adesso quello che sto facendo, sto andando verso il ramo destro della colica media per legare all'origine il vaso, senza però fare una CM vera e propria perché in considerazione dell'età, in considerazione di tutto, però questi sembrano già i due vasi arterie e vena, i rami destri della media.

della media, però quello che io faccio sempre, vado a dissecarli, perché una volta mi è successo, ah sì sono i destri, sono i destri, e poi avevo un tronco comune lunghissimo che ho legato pensando fossero i destri invece erano, era poi il tronco comune, però io direi che qua grossi dubbi non ci sono.

E' interessante il discorso che ormai ci coinvolge tutti sulla CME, le indicazioni, se farla, quando farla e anche dal punto di vista di rete, in regione Piemonte come ben sai è in corso una review dei dati a disposizione in letteratura per capire bene se e quando farla.

Tu come ti comporti? Secondo me io condivido dalle poche parole che hai detto, condivido l'approccio su questo tipo di paziente in questo momento per il tipo di tumore.

Esatto, allora il discorso è che secondo me, ma non è solo secondo me, una complete va bene nei casi di tumori della flessura o tumori del trasverso prossimale,

nel senso che la via di drenaggio preferenziale

è sicuramente verso i vasi locolici medi

comunque il comparto mediano

ed effettivamente in queste situazioni secondo me

ha senso oncologicamente procedere a una complete

anche se lì bisogna poi discutere sui dati della reale efficacia

a livello di sopravvivenza e tutte queste cose qua

e lì si può discutere

sul discorso invece del ceco

secondo me

lì fare una complete

non ha un grosso significato

perché comunque il ceco drena sui vasi

ileocolici fondamentalmente

e difatti quello che dicevo prima preparando i vasi

ileocolici in questa pazienza secondo me

la cosa importante è aver fatto

una buona legatura all'origine

dei vasi ileocolici

e a questo punto vedete

che quello che non ho tolto

praticamente del comparto mediano è questo tessuto

qua, che mi pulisce la pinza per favore, c'è tutta questa parte qua se avessi

voluto fare la cma avrei dovuto portarla via. Età, tipo di localizzazione della

lesione e tutto, io ritengo che per lei sia già un ottimo servizio dal punto di

vista oncologico una l'infectomia di questo tipo, una legatura dei vasi di

di questo tipo

ma anche se fosse più giovane

non so se andrei a fare una complete

in questo caso

in questo caso appunto per localizzazione

per invece altri casi

poi vedremo cosa ci dirà

la letteratura

adesso scusate ma

me lo seguo un secondo solo per essere sicuro

bipolare

è troppo comune

secondo me

è troppo comune

infatti poi si divide sopra

ecco, vedi l'esperienza

Sì, infatti.

Proprio come dicevo prima, mi ha già fregato una volta e non mi frega la seconda.

Comunque c'è anche da dire una cosa, che fino a qualche anno fa, onestamente, nel destro,

l'infectomia del genere non era, non si faceva, quindi già siamo oltre, non siamo alla CME,

ma siamo ben oltre l'infectomia di qualche anno fa.

sì sì sì questo è assolutamente vero assolutamente d'accordo

ecco vedete io a questo punto vado a legare lì sopra questo vaso qua

sì perché quello lì è ancora tronco comune quello è il ramo destro infatti c'è un pezzo di

sinistro che va di là perfetto metto ancora una clip anche sopra guardi che è

bella grossa bella rappresentata non vorrei mai che nelle trazioni poi sì

anche perché c'è la vena insieme

e tante volte non riesci a capire

se si scolla

oppure

è compresa nel blocco

una bella caimanata

esatto, però hai visto che

il bel tronco comune è lungo

ma succede frequentemente

non è così infrequente

a questo punto stiamo

vedete l'altro qua

esatto

andiamo pure Fabrizio

Beh anatomicamente direi che non ci sono appunti da fare, è tutto ben rappresentato, tutto ben scheletrizzato.

Cosa dici Marco?

Sì sì, sì sì assolutamente, ripeto mi sono collegato solo adesso da dieci minuti ma è tutto diciamo immediatamente chiaro e ben visibile, quindi vuol dire che è ben fatto.

E' un testù. E' un preparato anatomico. Adesso cominciamo con le battute. Abbiamo cercato di mantenere tutto quanto su un piano di serietà accettabile.

Ecco qua, vedete che praticamente con l'approccio medio laterale sono passato già dall'altra parte del foglietto del mesocolon che a questo punto seziono.

Quindi adesso procedi verso la flessura epatica.

E adesso con calma quello che vorrei fare, mettiti pure qua Elisabetta, se riesco e non cambiare visione e fare anche tutta la parte della flessura da sotto.

certo e questo lo fai d'abitudine ma d'abitudine si no no no no no d'abitudine cerco sempre di

non cambiare di cambiare il meno possibile l'immagine c'è di mantenere sempre la stessa

visione e procedere per i piani che mi sono identificato inizialmente se è possibile poi

Poi ci sono i casi decisamente più complessi, quelli paziente magari obese, tutto che è molto più difficoltoso fare tutto e quindi a quel punto bisogna vedere cose più facili per ottenere il risultato.

Però vedete che qua la flessura è già abbattuta, infatti il fegato è in alto e scendi lungo la doccia parietocordica.

è praticamente la zona di sezione

del colon

può essere quella

vediamo solo

vedete

praticamente

questo qua deve rimanere giù

sì sì

sei oltre la

flessura epatica

medialmente

esatto perché la legatura dei vasi

è qua e non è che debba andare

chissà dove a fare la sezione

assolutamente

correttissimo

con questo approccio hai abbattuto

la flessura senza dover fare

manovre di trazioni particolari

e vedete anche l'omento

rimane tutto lì

questo è tutto l'omento

di dietro c'è la colecistica

esatto, vedete

il piano di sezione è questo

e adesso io

passando di qua

si vede il foglietto brava, Elisabetta

mi

Quindi mobilizzo l'ultima parte di colon che poi mi serve per ressecare il colon stesso.

Vedete la colecisti.

E per esempio io non ho mai cambiato preso o visione, ho mantenuto sempre la stessa.

Questo fa risparmiare secondo me tempo.

Sì, e poi tra l'altro ti fa giocare in sicurezza perché hai sempre la stessa visione

con i punti cardine dell'intervento, i punti di riferimento cardine sempre sotto controllo.

Esatto, vedete che così facendo, lascia pure Elisabetta, siamo giunti, ecco mettiti qua così adesso,

perfetto, al momento di poter sezionare il colon, vedete qua c'è il colon, qua c'è il vaso legato,

io a questo punto sto sopra, prepariamo il colon, io direi qua per la sezione, siete d'accordo?

Certo, d'accordissimo.

Eh beh, sì sì.

Perfetto, perché sei proprio sul piano superiore rispetto ai vasi colici medi.

Esatto.

E quindi giusta la sezione lì.

L'unica cosa che dovremmo ancora fare è un po' di scollamento colo epiploico,

vediamo dove arriva l'attaccamento. Ecco qua potete angolare Cayman dall'altra, perfetto.

Questa è una funzione del Cayman che in certi momenti effettivamente è interessante, aiuta.

E così arrivi tangenziale al tessuto che devi coagulare, dissecare, quindi rispetti la perpendicolarità

insomma di quello che tu vuoi che sia il tuo margine dissezione insomma con tutte

le strutture anatomiche circostanti il grasso del mesocolon l'omento è anche

più gradevole esteticamente una dissezione fatta in maniera perpendicolare

si anche a me tantissimo stai preparando per una intracorporea

Sì, sì, sì, sì, sì, prendi pure, direi che qua ci siamo, aspetta, prepariamo le ultime cose, evidenziare bene le tenie in modo da sapere dove andare a porre i punti d'appoggio, ti sorprenderò perché non li do più, io volevo portarti su quel discorso, vedi che sembriamo Mimì e Cocò,

direi che

un po' tutti a furia di

acquisire esperienze

manualità, probabilmente

un po' tutti stiamo abbandonando il punto

d'appoggio, ma

credo sia legato all'esperienza che va avanti

sì, ma perché più che altro

anche qui l'esperienza

una volta ho avuto

un peritonismo

del paziente

del rivisto

in sala operatoria e tutto

aveva una perditina da un punto d'appoggio

probabilmente tirato troppo

che aveva fatto

ma non un millimetro, meno

attorno di

di buchino da cui era uscita aria

per cui aveva avuto

questo peritonismo irritativo

da solo che appunto anche lì

fatta l'attacco, post operatori, aria libera

aria libera, dato a rivedere

la paroscopia ed era da uno di questi

punti di appoggio, dalla trazione

legata al punto d'appoggio

ha disierosato esatto il qua abbiamo fatto la sezione adesso però quello che

io farei ancora lasciando lì il colo mi preparerei leggermente di più il colo

per vedere bene la tegna per poi fare la nostra posizione perché è un po' avvolto

così bene vedete già anche a occhio che la vascularizzazione del colon mi sembra buona

anche qui farei il verde in docianina facciamo il verde prima di fare l'anastomosi l'aumento

colon epiploico così si libera il mesocolon esatto poterlo gestire per l'anastomosi vedete

Anche poi torniamo sempre sullo stesso piano, quello iniziale.

Poi l'esabetta, vedete che con l'aiuto, che trazione in maniera corretta, espone in maniera...

Come si chiama questo aiuto?

Però non abbiamo mai parlato di Fabrizio.

Stavo dicendo che Fabrizio è un cameraman che deve essere andato a scuola di qualche importante regista,

che gli ha dato due dritte sull'inquadratura.

lui ha lo spirito anche un po' artistico

vabbè allora si capisce tutto

è facile lavorare così

ok direi che mi ha contento

a questo punto

possiamo passando

da sotto sempre

visto che è stato saggio non rimuovere

quelle aderenze sul ceco

dall'appendicettomia perché ti ha fatto

da quarto troppo

esatto da trazione naturale

infatti non avendo

assistito all'intervento all'inizio

Dicevo, cavolo, come fermo quello che tiene l'aiuto che tiene lì.

È un aiuto naturale.

Marco, sta facendo tutto la signora.

Tutto la signora, fa tutto da sola.

Tutto da sola, si tiene sul colon, fa tutto da sola.

Fa tutto lei.

Bipolare.

Allora, io direi, facciamo così però, perché secondo me a questo punto, mobilizzandolo, dovrebbe trovarsi il piano anche di lì.

quindi partiamo

anche in questo caso cerchiamo di trovare

i piani primitivi

di accollamento

perché poi in realtà accolla strano

perché vedi

qua è accollamento

un po' noiosa

dell'intervento

però è interessante

vedere anche queste fasi

per chi deve imparare a fare queste semplici

manovre

come seguire i piani giusti

come ritrovarli

perché ad esempio

io, adesso vi faccio vedere

ho già visto qua

la trasparenza dell'accollamento

quindi ipoteticamente

il piano giusto

è questo qua

per scollarlo, cercando di

mantenere, perché noi dobbiamo ritornare sul piano primitivo

della fascia

dei told che avevamo identificato

medialmente

Certo. Anche questi devices hanno il loro tempo, il loro ciclo e va rispettato perché ogni tanto il mio lamento è che sono lenti, però è vero che se devono avere la loro funzione.

Eh sì, per forza.

Solo più la doccia perietrocolica.

Vedete, qua era dove avevamo sezionato prima che avevamo visto la flessura,

quindi noi a questo punto possiamo procedere in questa direzione.

Dall'alto in basso fino a ricongiungersi alla sezione originaria.

Tenendo il piano.

anche perché come a sinistra se tu andassi più profondo andreste incocciare la loggia renale

esatto che è già lì sotto si intravista esatto magari adesso puliamo l'ottica mi fai fare questo

colpo quello successivo e poi puliamo così vediamo bene tutti i piani ok puliamo pure l'ottica molto

Molto bene, una discezione anatomicissima.

Abbastanza didattico, quindi direi positivo da far vedere.

Bene, andiamo.

L'anastomosi come la farai? Intracorporea con una lineale ISO?

Io uso peristaltica con poi struttura della breccia con un monofilamento barbato in continua, ma vi farò vedere la chiusura della breccia, io cerco di farla latero o laterale per il discorso della chiusura dell'angolo posteriore della nostromosi stessa

in maniera che sia ben sottovista

e non ci siano dubbi

sulla chiusura

è quello che ti frega

vedete che qua ci ricongiungiamo

l'angolo posteriore

qua ci ricongiungiamo

al piano precedente

in sicurezza

anche qua il pneumo peritoneo

si aiuta

aiuta tantissimo nella discezione

è un teorema 45 o una 60

come?

che sottolatrice utilizzi

60 sempre 60 60 carica viola su come la fai marco io ultimamente sono sceso un po sulla

sulla 45 a come mai e perché erano un po troppo ampie si è capitato una volta che si è una specie

di cul de sac una specie di passami il termine cloaca per la quale la paziente aveva dei dei

delle sovra infezioni per le quali ogni tanto dove andare incontro a terapia antibiotica e

seguendo un po a terapia antibiotica di copertura con metronidazolo perché aveva un overgrowth

batterico intestinale che le dava un po di discomfort e poi seguendo un po le indicazioni

di spinoglio che utilizzava la 45, ho cominciato e devo dire che sul lirio trasverso onestamente mi sembra sufficiente.

Ma il cul de sac però a me era capitata la stessa cosa su un paziente in passato con appunto queste crisi subinfettive diciamo da ristagno nel cul de sac, ma era dovuta soprattutto alla lunghezza del moncone colico che lasci non anastomizzato, cioè un fondo cieco troppo lungo.

Per cui al di là della misura della sotturatrice, secondo me è importante far sì che l'ansia intestinale arrivi giusta sulla trancia colica che hai sotturato.

Perché se gli lasci quel moncone lì diventa una T con quello sfondato che è in effetti un ricettacolo.

Sì, sono d'accordo.

sono d'accordo e probabilmente

quello appunto

l'A45

nella mia esperienza personale

ti porta a essere un po' più

diciamo

a sfruttarla di più

certo certo

è una 60 tanto ci va

e ti lascia il col di sale

è vero è vero

siamo arrivati alla fine

della dissezione

mi da una garzina

che puliamo bene

E facciamo una panoramica anatomica, così facciamo vedere quello che sapientemente hai fatto.

Stavo dicendo che non l'ho fatto, io non l'ho fatto niente.

Hai commentato, hai fatto un buchio, non come non l'hai fatto.

Ecco, quello che ci tengo è sempre il fatto che qua vi faccio vedere all'inizio il duodeno rivestito dal suo foglietto che è rimasto,

che è il foglietto poi che seguendo rimane a coprire tutta la parte del gerotto, cioè questa continuità, questa circolarità del piano primitivo iniziale che se seguito porta a ottenere questo con la legatura dei vasi,

assolutamente all'origine e con il ramo destro della colica assolutamente legata.

Adesso completiamo la sezione dell'ultima ansa ileale. Non sarà una CME ma una D2 però.

Sì, secondo me sì, è già una buona l'infectomia, li trovo per il caso in esame.

D'altra parte, altrimenti dobbiamo andare a rivedere anche un po' di cose,

perché se 12 linfonodi sono sufficienti, e ci dicono, dal punto di vista stadiativo,

allora qui è l'infectomia che ti porterà a casa più di 20 linfonodi,

Con la CME arrivi a 28, certe volte 30. Allora se funziona così dobbiamo rivedere un po' quanti linfomodi bisogna portare via o no. Cosa ne pensate voi?

Sì, devo dire che il ragionamento sulla CME è abbastanza discutibile perché bisogna mettere in campo

quello che sono i vantaggi e i rischi che si corrono mettendoli in relazione alla tipologia di paziente

è alla tipologia di neoplasia. Non so se il ragionamento fila fino a questo momento. Perché, come giustamente diceva Andrea prima, in un cieco non ha senso fare la CME perché il drenaggio linfatico è sui vasi leucolici.

Quindi, diciamo, raramente hai delle fughe verso i vasi colici medi, in un cieco puro, intendo dire. Possiamo discutere su tutti quelli che sono sull'ascendente, sulla flessura e sul trasverso, diciamo, distale.

Sì, appunto, e allora a questo punto Pietro non dobbiamo parlare più di CME, ma di che linfectomia facciamo a questo paziente in base alla localizzazione del tumore, perché la CME poi ovviamente ti viene d'ufficio perché rimani sui piani anatomici e quindi ti rimane più facile poi andare a fare la linfectomia nella parte alta,

se parti bene da sotto e questo è chiaro, però a quel punto diventa casomai inutile spingersi

troppo sotto nella parte del drenaggio ileocolico. Certo, in più bisogna anche dire che le

difficoltà chirurgiche e quindi tecniche nel fare una CME potrebbero portare a un aumento delle

delle complicanze in questo tipo di chirurgia, ovviamente, e quindi con scarso beneficio per il paziente operato

e soprattutto diventa appannaggio di una popolazione di chirurghi sempre più sparuta.

Cioè chi riesce a fare senza complicanza una CME, cominciamo a contargli sulle dita delle mani.

Sì, sì, sono d'accordo.

Sei d'accordo?

Assolutamente.

E in più, questa è un'opinione tutta mia, insomma la butto lì anche un po' provocatoria,

in una chirurgia che secondo me sta andando, non dico verso il linfonodo sentinella addominale,

Bravissimo. Quindi far correre rischi eccessivi a pazienti di un certo genere, soprattutto gli anziani a questo punto, ma anche quelli giovani che potrebbero giovarsi tranquillamente di supporti terapeutici diversi. Adesso con l'immunoterapia probabilmente ci strapperanno anche di mano alcuni tumori.

questo sarà molto probabile

l'evoluzione è quella a livello oncologico

sempre di più

ma voglio fare anche una considerazione

su quello che dicevate prima

anche il numero di linfonodi

secondo me bisogna dare il giusto significato

nel senso che anche in questa paziente

venissero fuori che ho tolto 10 linfonodi

arriva l'istologico con 10 linfonodi

cosa vuol dire certo c'è nel senso che io la legatura dei vasi l'ho fatta all'origine appunto

non l'ho fatto la cme per tutto quello che siamo detti però a livello oncologico io credo di averle

dato un buon servizio alla fine c'è quindi anche lì sul discorso di linfomodi va discusso ma

stando sempre molto attenti appunto anche ai centri alla ricerca dei linfonodi a tantissime

cose che poi intervengono

quando vengono dati questi numeri

come appunto anche la regione Piemonte

chiede il minimo

e tutto

sì, però io credo che più di così

in questo momento

no ma poi ritorniamo

al solito vecchio discorso

che si era

palesato

nella chirurgia

dello stomaco, quando

il numero degli infonodi

da richiesti

doveva essere di 25

piuttosto che di 14

c'è sempre l'incognita

anatomopatologo

quanti

anatomopatologi hanno voglia di mettersi

a cercare anche quelli più piccoli

per fare una conta corretta

siamo di nuovo lì

non si scappa da lì

ci sono delle condizioni

che sono indipendenti

dalla volontà del chirurgo che

che ha eseguito correttamente, come dicevi un attimo fa, la legatura dei vasi e quindi ha rispettato l'anatomia, il drenaggio linfatico, eccetera,

però poi se non te li trovano, che cosa stiamo a discutere? Marco, cosa dici?

Sì, infatti sono d'accordo, anche perché a riprova di questo ci sono alcune volte in cui tu dici, parlando con l'anatomo patologo in seduta GIC,

e dici, ma io avevo l'impressione di aver portato via un ventaglio mesenterico enorme,

strano, hai trovato solo 12 linfonodici.

No, ma io mi sono fermato a 12, tanto sono quelli che servono.

Cioè, ho contato a 12, poi mi sono fermato.

E allora anche lì cominci a dire, e quali hai verificato?

Dove era il tumore? Quelli vicino al tumore?

Quelli che sono andati per strada?

Ci sono tanti discorsi da mettere in discussione qui.

assolutamente d'accordo

speriamo non ci siano

gli anatomiopatologi che ci ascoltano

se no

ma ci sappiamo difendere

ci sappiamo difendere

ah si

allora adesso

insacchettiamo

la lesione

vedete l'ultima ansia ileale

tutto il ceco

ascendente

meso

direi che va bene

Bene, procediamo poi successivamente all'estrazione del pezzo da pannestil, così ci concentriamo adesso sul discorso dell'anastomosi intracorporea e spero di soddisfare tutte le tue curiosità Marco.

No, è solo così per rendere più vivace il dialogo.

Ok.

Ok, poi ricordiamo a tutti coloro che sono in linea e stanno seguendo l'intervento, che se hanno domande da fare possono scriverle e io poi le trasferisco all'operatore.

Benissimo, ecco anche qui ti chiedo come sull'intervento sul Sigma, se peritonizzi dopo?

No, allora il chiudo, la breccia del mese intero, sì.

Ecco, quello intendevo.

Sì, la breccia del mese intero la chiudi sempre.

Sì, ormai è sempre più diffusa la chiusura dei mesi.

Gli spiaceri sono troppi.

Allora, adesso, possiamo togliere la lateralità, per favore?

Mi date la garzina col betadine.

Allora, spieghiamo perché togli la lateralità di questa posizione.

perché io ho bisogno che il colon

mi cada un po' più in là

in maniera da poter fare l'anastomosi

eccolo lì

in maniera da avere lo spazio per poter

fare più agevolmente

l'anastomosi

c'è una macchia sull'ottica

adesso puliamo anche l'ottica

bravo grazie

e vedete quello che io voglio ottenere

è sempre questo

senza dover dare punti di sospensione

il trasverso e l'ileo

si affacciano tranquillamente

così

puliamo pure l'ottica

quante cose sto imparando

oggi

fa parte anche questo

secondo me della standardizzazione

dell'intervento

se non ottengo

una situazione del genere

vado a mobilizzare

maggiormente o il mese intero

o quello che mi serve per

avere questa morbidezza

per poter fare la nostrosi quindi poi tutti noi siamo passati attraverso diciamo tentativi o

tecniche che poi hai rivisto il corretto che si sia pure allora io l'invito lo faccio col

croce è un croce che messo a 30 spero come potenza e brevissime di settore ovviamente

la malata non è preparata

perché aderisce al protocollo

ERAS

ce la faremo prima o poi

ecco io questo

se posso

l'uncino

come?

parlo dopo

gestisci prima la

no ma no ma no

io uncino la mucosa

entro dentro

con taglio puro

poi ruoto l'uncino

come come fosse così una si propone e mi tiro sulla mucosa e faccio un buchetto appunto io

invece faccio così si apre prima però vedi che la vascolarizzazione comunque posso assicurare

che anche senza verde e buona allora adesso buco dall'altra parte e poi facciamo il verde

Ecco il verde lo fai, dipende, lo gestisci in base all'esigenza, adesso eri tranquillo

sulla vascolarizzazione, lo fai dopo o lo fai sempre solo dopo?

Lo faccio prima, proprio prima di confezionare l'anastomosi perché allora questa manovra

qua appunto ha sanguinato un po' qua, allora fai un po' di emostasi e tutto, secondo me

il verde fatto proprio al momento prima di sparare

l'anastomosi

ti dà la garanzia che

tutto il moncone sia ben

vascolarizzato, correttamente vascolarizzato

e se hai dovuto fare delle mostrasi

o altre cose, di non aver provocato

dei danni parcellari

tiri su Elisabetta

no? Vicini al sito

dove magari hai fatto l'incisione o queste cose qua

per quello lo faccio

proprio all'ultimo secondo prima di

confezionare l'anastomosi

giusto è d'accordo che ci sono d'accordo e lo farò e lo farò anche io mi è piaciuto sì sì

è corretto anche perché poi se io faccio un danno adesso e ho fatto il verde prima è certo poi

devi rifare tutto

ok perfetto

ti devo ragione

mannaggia

mannaggia

tante cose si imparano

qua a Mondovì caro mio

nella provincia

grande

siamo pronti col verde di Inducianina

noi mettiamo 0,6

non si direbbe

ma sono stato adottato

nella grande

lo sappiamo lo sappiamo senti ma c'è stefano con te adesso lui ha perduto e poi domani si

collega lui si collega da perduto ho capito ho capito ok a fare la guardia al bidone di

benzina come si dice ditemi quando iniettate è certo vada passa pure sul canale ok bravo

così vediamo bene

la vascularizzazione del moncone colico

da come sangueava

direi che grossi dubbi

io non ne avrei

a scopo didattico Andrea

i soliti 3cc

no molto meno

io sto usando adesso

la colonna esculap

con il nuovo verde in ducianina

e in realtà ha una sensibilità

guarda guarda

ha una sensibilità

neanche un cc

0,6

è vero

tantissimo si vede benissimo

guarda guarda che roba

bisogna metterne sempre meno

però vedi

anche qua mi fa vedere bene

secondo me che la vascularizzazione

viene un po' un filo indietro

guarda anche dove ho fatto l'emostasi

è perfetta

qua guarda

poi abbiamo la seconda

ansa

si si

ma è pochissimo

dire che anche l'ansia ideale è perfetta andiamo nella seconda visione perché poi questa abbiamo

la possibilità di avere questa visione che ti dà blu e poi avvicinandoti ti fa vedere i vasi

gialli quelli che iniettati vedi vuol dire che qua c'è e poi a questa ce l'ha in casa

la nuova dell'Olympus

ce l'ho in casa

ce l'ho in casa questa

ottimo

e poi facciamo anche vedere la terza

visione che è possibile avere

e questa a me piace molto perché ti fa vedere

il negativo

il negativo praticamente

e qua sul discorso del

Moncone direi che la sicurezza

è totale

anche questo mi da

conferma che la legatura dei vasi fatte

tutte le cose fatte effettivamente

hanno mantenuto la buona vascolarizzazione

di due monconi

bene, torniamo in originale

eccolo qua in originale

e hai la possibilità anche di andare

in sovrapposizione 4k

alta definizione con verdeggio

in docianina con questa colonna

no, no, no, no

quello no

però il discorso è

che io sono abituato

ormai da anni

a lavorare col 3d ho provato anche dei 4k e tutto ma io devo essere sincero la visione e school up

3d è la più bella che io abbia mai visto c'è nel senso che ormai lavoro con una certa sicurezza

confidenza ecco è anche questo di abitudine sto invecchiando probabilmente sì e quindi conosco

la conosco, la utilizzo anche io

condivido

anche se sono macchinari vecchi

obsoleti ma non importa

lo fanno

c'è la collaboratrice

che sta ridendo

ce li ho qui a Roma

infatti adesso io lo dico pure io

e in provincia

vi trattano così

non c'entra a fare

è così

E l'altra cosa che controllo è di non aver pizzicato il meso del colon perché può dare dei sanguinamenti fastidi.

Eccolo così, ok, secondo me ci siamo, aspetta, fa vedere bene, io poi in questa fase sono maniacale.

Certo, hai ragione.

Ok, ci siamo, possiamo sparare.

E hai ragione tu anche Marco perché vedi che io non la uso completamente come 60,

cioè ne userò non più di 50

come lunghe

anche questa

mi ha portato un po'

è anche più agevole da muovere

in cavità la 45

sì, non è una differenza enorme

però vedi l'anastomosi mi viene lunga

così poi alla fine

quindi tutto sommato credo

l'altra cosa adesso

controlliamo, verifichiamo

mi da ancora una pinza

devi spingerti un po' più avanti

probabilmente per sfruttare tutto il cul di sacco dell'altra cosa che vado a

controllare sempre la parete posteriore la parete posteriore vedete non c'è il

meso del colon che quello che ci hanno i sanguinamenti e l'atteggiamento

dell'anastomosi e questo dall'esterno verifico che non siano sanguinamenti

interni quest'angolo sanguina un po e gli faccio

l'emostasi? Vipo? Ecco io per esempio personalmente su questo tipo di anastomosi vado a caricare

prima l'ilio sulla suturettrice e poi il colon, faccio viceversa perché l'ilio è molto più

mobile mentre il colon, questa è una mia esperienza, mentre il colon è un po' più

fisso nella situazione, quindi tenendomelo con la pinza sulla branca della suturettrice

me lo tiro verso di me poi il filo nel colon e poi spingo in avanti al contrario capito che

anch'io marco facevo così in effetti è più più comodo non rischi di strappare il il colon

tirandolo in avanti ok no ma ha dimostrato che i punti d'appoggio proprio non servono

adesso partiamo con l'angolo posteriore no è quello che dicevo prima faccio vedere perché

in realtà quello che faccio faccio colon colon il video perché trasversale trasversale partendo

da circa un centimetro prima sì sì così sei sicuro che i due angoli siano compresi nella

la sutura di un strato

ho capito

anche questa è una

perché una volta appunto facevo

angolo posteriore

che poi sospendevo su e poi facevo la parete

diciamo

antero posteriore

però io adesso cercherò di farvi

vedere

questa è la manovra più difficile

per l'aiuto

perché contro mano deve tenermi

però dopo un po' si abitano anche con questo

i giovani sono molto

fai doppio strato?

sì

con stesso filo?

no, con un altro filo

partendo poi da dietro

è il bello secondo me

di questa visione 3D

è che ti dà una precisione

nei punti veramente

pazzesca

sì, col 3D devi solo abituarti

all'inizio perché ti viene un po' di mal di mare

poi quando hai preso l'abitudine

i vantaggi ci sono

Sì, ma vedi anche l'aiuto mi porta il filo di là, io muovo la mano sinistra, tiro su l'ansa, passo il punto come voglio, lo ripasso perfettamente dove voglio al margine col tessuto grasso.

cos'è? un 2-0 o un 3-0?

è un 3-0 questo

è un barbato

secondo me molto bello

e proprio la questione di tecnica

è proprio questa

vedi anche Elisabetta mi segue

questo non dipende solo

dalla visione però

bravo Marco

dipende dal chirurgo

dall'operatore

dipende dal barbuto

Elisabetta proprio non ti vogliamo considerare

oggi va così

te ne farei una ragione

ok

riprendi

è il bello del 3D però vedi

secondo me

forse anche il 4K ma io abituato a questa visione

effettivamente secondo me

hai una precisione

di movimento e tutto che è veramente

è pazzesco

posteriormente faccio così

e do ancora un passaggio sul colon in maniera di essere sicuro di aver chiuso perfettamente

adesso vi faccio vedere l'angolo posteriore si lascia bene perfetto sono d'accordissimo su questo

questo io lo faccio in open cioè vedete che mi dà una sicurezza di chiusura veramente qua a questo

punto la bo tanto essendo iso peristaltica questo cul di sacco ea

fondo cieco quindi io la chiusura la posso fare abbastanza decisa senza poi

dovervi preoccupare no del transito queste cose qua quindi ok ea ti porto i

complimenti del professor benevento che ci sta seguendo

Ah, Angelo.

avesse un po' perso la tensione e proprio da questo punto ha avuto una complicanza.

Me le ricordo tutte ed è per quello che su tutte queste cose qua Udo riflette

e cerca sempre di migliorarsi il più possibile.

Sì, infatti se è una notizia, se si può dare un commento, fare un commento,

è importante su Filippo Arbuti mettere l'intrazione punto per punto,

quindi andare sempre a stringere bene

quando si passa il punto

e io ti dico di più

sull'ultimo punto

ci aggiungo pure un ingaviglio

oltre a metterci la mano

l'ultimo passaggio lo ingaviglio

gli do una strozzatina

adesso anche la gestualità

per la seconda sutura

che parto dall'angolo posteriore

adesso l'aiuto

Mi traziona in questo modo, devo dire con una maestria che soltanto la dottoressa sta mettendo in campo.

Il gesto poi è io gli propongo il filo, lei lo prende, tira su, tiro giù e andiamo avanti.

questo rinforzo

in realtà

è frutto dei ricordi

sul discorso anche della chirurgia delle malattie infiammatorie

dell'intestino

quando si andavano a rinforzare gli angoli

di struttura meccanica

o comunque alcune strutture meccaniche

in certi punti venivano rinforzate

il concetto un po' di questo secondo strato

qua

sulla parete anteriore

perché un rinforzo una detenzione della struttura meccanica pur essendo cambiate

le strutturatrici in maniera ormai direi epocale

l'altra cosa arrivata a questo punto è questa cioè prendo l'altro il capo del

filo di struttura per tendermi verso il basso i due monconi marco ci sei ancora

o se è andato via che ho sentito un bip bip bip? Secondo me l'abbiamo perso.

È possibile, è possibile. Vedete così, in maniera di essere sicuro, è solo siero sieroso.

Non abbiamo parlato anche in questa malata però applicato il protocollo ERA,

se l'ho detto prima facendo vedere che non era preparata dal punto di vista intestinale,

ma vengono seguiti praticamente tutti gli items che prevede il protocollo.

E quindi alla fine comunque non metteremo drenaggio alla malata non a sondino nasogastrico e tenteremo stasera una rialimentazione precoce.

Vedete che ripasso di nuovo sull'angolo posteriore in maniera quasi da dare un rinforzo ulteriore alla sutura fatta precedentemente.

Ritornando al discorso Eras, ha preso le maltodestrine questa mattina giustamente.

Sì, le ha prese.

Quante ore prima?

Ma cerchiamo di farlo due o tre ore prima, cioè se è il primo del mattino un paio di ore prima, se è come in questo caso la seconda della mattinata, gli si danno anche magari tre ore prima.

Vedete però l'anastomosi, vai vai, cioè io mi sento abbastanza sicuro della chiusura.

Assolutamente sicuro.

Quindi prendi colon colon.

esatto, che per chiudere ulteriormente il punto posteriore, l'angolo posteriore.

Qua torniamo sulla sutura colocolica, prendendo solo la sierosa,

cerco di stare il più superficiale possibile, in maniera da non prendere il grasso con la vascularizzazione.

Anche qui assicuri il terminale del filo con una clip.

Sì, sì, sì. Vedete che qua siamo sul primo punto che avevamo dato a questo punto. Adesso facciamo così, facciamo oltre, clippina.

Usi sempre queste clip o quelle metalliche qualche volta? No, solo queste.

no, anche queste

ok

adesso

un'altra pinza che con la garzina

con betadine ripuliamo

visto che c'è stato il colon

aperto

cerchiamo di pulire

toccare, mi da l'aspiratore

mi da una garzina pulita

direi che è perfetta

una stomosi

direi che è ampia e giusta

secondo me ci sta

ok vediamo qua come si atteggia

perfetto

mi da un 4-0 di Vajkril

in maniera assolutamente fisiologica

qua qua qua

preferisci usare un filo da nodare

non usi di nuovo

un warbuto

no

non lo preferisco

incasinarmi col filo normale

non ti sei divertito abbastanza

no no

è più ingiusto a me ma lo capisco

che poi quando si

l'ilio e il colon

si atteggiano così in maniera molto

fisiologica basta un punto per chiudere

esatto per quello

mi bastano uno o due punti quindi anche lì

piuttosto che usare un barbuto

preferisco

usare un valkyrie normale

cosa succede?

è contromano

ok

questa volta ti ho difeso

mi dai una pinza ancora per favore Marta

direi che qua è tutto bello

è ampia

come giudichi quel cul di sacco

del trasverso?

questo?

troppo lungo?

no, non mi preoccupo

adesso

quello che io di solito faccio

è nebulizziamo

per il discorso

della terapia antare

ti senti?

sì, ti sento

ti sento

scusate ma hanno cambiato canale

e ho perso

la parte finale

allora ti faccio vedere

la parte finale

dell'anastomosi

questo qua

appunto vedete

questo qua è la chiusura

dell'anastomosi

che però a me dà una bella

sicurezza

è ben chiusa contando

Dicendo che poi abbiamo la magnificazione della colonna e tutto, direi che abbiamo verificato i monconi che erano ben vascularizzati,

abbiamo verificato l'ottima chiusura, direi che io spero che effettivamente possa andare bene la malata e tutto.

adesso facciamo ancora

una nebulizzazione

della cavità addominale

la ropina al 10%

non so se serva o non serva

ma ce l'abbiamo nel protocollo

anche per il controllo

del dolore postoperatorio

quindi cospargiamo, nebulizziamo

la cavità

con questa naropina

al 10%

io credo

ora detto internos

tra chirurghi

la fai perché l'ha fatta

esatto, ma non è che sia quella

a risolvere

allora adesso

Marco devi dirlo fuori microfono

l'hanno sentito tutti

adesso quello che facciamo è

togliamo pure il

prende l'emburgo alla malata

la mia opinione

no ma è giusto, è giusto, è corretto

ma guarda che ce lo siamo detti tutti

lo facciamo perché va fatto

Esatto, perché è scritto nel protocollo e quindi lo facciamo. Poi sulla reale efficacia, sì, poi li stiamo a discutere.

Veditevi com'è, l'avete tolto tutto il trend? Perfetto. Lo stomaco non è disteso, lei ha anche una grossa ernia iatale.

Invece una domanda, perché fino a un certo punto vi ho seguiti solo con audio e non potevo intervenire, no, quando avete affrontato il discorso dell'Eras, volevo chiedere sul colon destro, nella vostra esperienza, avete notato un ritardo di canalizzazione nonostante tu segua tutti gli items prescritti rispetto al sinistro?

sì

sì sì sì

confermo

non so perché ma è possibile

però l'impressione è un po' quella

però poi si risolve

nessun problema

però

ci mette un attimo in più

esatto

va un po' contro

io vedo alcuni colombestri

domani potrebbero essere dimessi

nel senso che vanno talmente bene

che effettivamente niente altri invece appunto seconda giornata queste cose qua

un filo di nausea queste cose quale sviluppano effettivamente sono d'accordo

se la spiegazione non solo non so quale sia però non lo so però più più ti

Ti avvicini in senso craniale e più a un momento di imballonamento un po' più presente rispetto agli interventi più distali.

Esatto, esatto. Adesso facciamo un funnel steel, un piccolo funnel steel per l'estrazione del pezzo, un bisturio elettrico.

Avete visto che prima ho rimesso l'omento a ricoprire le anse,

tutto in maniera che passando il sacchetto fuori non vada a tirarmi fuori anche altre anse

o spostarle o cambiare qualcosa di quello che era l'atteggiamento corretto.

Sì, si è visto bene.

Qua lei ha la cicatrice del funnel stilfatto per il cesareo, quindi è un po' più fibrotico.

tutto questo perché ho voluto fare l'incisione piccola

che poi non so cosa cambia

però effettivamente

va bene

magari

mentre voi chiudete

io verifico un attimo il pezzo

così lo facciamo vedere

visto che siamo in chiusura

perfetto

allora, ecco quello che a me piace

è vedere questo

cioè

la pars flaccida del mesocolon integra

che corrisponderebbe a Fredè

esatto guarda vedi la regolarità secondo me dei vasi locolici la centralità e poi la risalita

giusto sul moncone colico con tutto il ventaglio completo e pieno la lesione è praticamente valvo

ecco e qua non so non so aprire e ve lo vedete e questa cosa qua effettivamente piccola ma della

Praticamente a livello della valvola leocecale, però direi che mi soddisfa molto il pezzo operatorio dal punto di vista, più di così dal punto di vista dell'info nodale, credo che non si dovesse fare, direi che mi soddisfa molto, contando che è proprio...

È anche bello da vedere.

no no è proprio se è un esteta come me allora Marco c'è anche perché in realtà non è estetica

cioè se il pezzo è corretto deve avere questo ventaglio in maniera così io credo e soprattutto

l'integrità del mesocolo esatto ci dicono esatto vedi anche qua si vede tutto il velo che lo

I piani giusti, l'anatomace tra tutti, il gerota, i piani anatomici.

Perfetto.

Bene, vi ringrazio per...

Grazie Andrea, come sempre.

Grazie.

Un saluto, Pietro è stato un piacere sentirsi.

Pietro è sempre qua, dov'è Pietro?

Dietro è un amico, è un amico lì.

Sì, sì, sì, no, è scappato Pietro, non c'è.

È un amico di grossa taglia dietro di te.

un saluto anche lui

va bene

ciao grazie di tutto

ci risentiamo

un abbraccio

grazie mille

ciao Marco

ciao Pietro

buona giornata a tutti

grazie benissimo

ottimo Andrea

fatto in maniera molto

scolastica precisa

come serve in questi casi

la didattica innanzitutto semplificare le manovre standardizzarle insomma ripetiamo le stesse cose

da questa mattina ma non ci stancheremo mai di farlo io l'ho fatto per 40 anni non mi è passata

la voglia di dire le stesse cose soprattutto tutti comunque dall'attenzione davvero è stato

un piacere un onore per me operare questa mattina e speriamo di vederci presto assolutamente grazie

a tutti grazie anche a tutta l'equipe veramente fantastici veramente bravi compresi gli anestesisti

assolutamente sono bravissimi collaboranti è assolutamente disponibili bene anche bravi

miei aiuti comunque perché non è facile grazie chiudiamo al collegamento grazie arrivederci a

tutti