Massimo CARLINI Sigmoidectomia VLS

Mi sentite? Il secondo caso clinico in sala tratta un paziente maschio di 89 anni, normo peso

e il primo clinico recente con stipsi appunto dell'ultimo mese associato a dolore addominale

motivo per cui esegue una colonoscopia che va ad evidenziare una eteroplasia substenosante

a circa 35 cm dal margine anale

ovviamente si esegue il tatuaggio endoscopico

a palla della lesione

si completa un attacco addome

con mezzo di contrasto

che descrive una voluminosa retroplasia

con stenosi

del lume del medio sigla

per circa 9 cm

di eccessore di 5 cm

via evidenza

segni di infiltrazione

non sicuri

con la parità addominale e elementi linfonodali pericolici che si vanno a estendere lungo

il decorso dell'arteria mesenterica inferiore. L'intervento programmato è quello di una

sigmoidectomia laparoscopica e il protocollo che è stato utilizzato è appunto lo stesso

protocollo. Lascio la parola al professore, che sia un 90 anni di tumore e quindi vediamo

di fare il necessario, un grosso tumore suboccludente, un 90enne fragile, senza gravi comorbidità,

ma insomma sai, un po' di broncopremopatia cronico-ostrutiva, qualche problematica, insomma

dobbiamo fare un intervento ragionevole. Allora, sicuramente, tutto funziona, tutto collegato,

datemi i bistrotti per piacere, iniziamo, guarda che ore sono, sì, 11.30 Massimo, grazie, vai, mandate il gas, avanti, collegate la CO2, facciamo partire, perfetto, vai fai partire il sofflesso, grazie, grazie, date un filo di Trendelenburg, poco poco,

poco, perché il malato è un pochino fuori sui cosciali, così lo mettiamo un po' più

orizzontale, poco poco, vai, puoi bastare, poi lo metteremo come sempre a testa in giù.

È un tumore grande che però, insomma, visitandolo non ho avuto percezione palpatoria, la TAC

l'avete vista, fa vedere un grande tumore a contatto con la parete anteriore, può darsi

che sia ad esso ma non infiltrato, lo staccheremo. Facciamo una sigmoidectomia, vediamo che tipo

di intervento si può fare, dovrebbe avere un doico sigma, vediamo se è proprio assolutamente

necessario, com'è quasi sempre il distacco della flessura splenica o se invece per un

sigma molto lungo possiamo evitare questo tempo, conoscete i report più recenti in

in cui non ci sono differenze negli outcome quando la flessura non è assolutamente necessaria

per mobilizzarla e vediamo cosa si deve fare in termini di livello di sezione e anche di

sezione vascolare, qualche volta quando è indicata, quando possibile facciamo una conservazione

dell'arteria mesenterica inferiore

per vascularizzare meglio

il moncone, per migliorare

gli outcome

per ridurre l'incidenza

della sindrome dalle sezioni del reddito

eccetera eccetera

tutto questo lo vedremo tra un attimo

quando siamo dentro

capiamo il livello della lesione

l'estensione, il T eccetera

considerando sempre i 90 anni

del paziente, giusto?

si amico mio

sei tornato, sono contento

90 anni

non eri andato

che c'avevi da fare prima stagione

no no

devo ogni tanto andare a controllare

giù Palazzini se sta dando in escandescenza

o se è tutto a posto

se riesci solo tu a controllarlo

solo te

solo te se riesci

allora in questo caso

l'ottica è all'ombelico

peraltro c'è una piccola ernetta ombelicale

quindi mettiamo il trocar già nel difetto che poi ripareremo a fine intervento, stiamo insufflando a un litro al minuto circa, tanto passa per l'ago di Vera se non può passare di più e quando abbiamo raggiunto una pressione di 12-14 mmHg mettiamo il primo trocar.

anche qui vedremo di fare un intervento

come prima con un 3 trocar

se necessario metteremo un quarto per carità

però vi ripeto che

non è così frequente

e li metteremo

se avete l'immagine esterna

dell'addome

l'ottica all'ombelico

qui ho la spina lì a canteriore e superiore

quindi in un punto che è grosso modo

che è quello di McBarney

tra il terzo laterale

e i due terzi mediali

medialmente rispetto ai gasificastici metteremo un trocar da un centimetro e invece poco sopra

l'ombelicale trasversa sulla pararettale destra metteremo un trocar da 5 mm a distanza di circa

almeno 4 dita tra un trocar e l'altro per i più giovani fa sì che gli strumenti non siano troppo

paralleli e quindi non ci sia un conflitto dell'uno rispetto all'altro.

dovremmo quasi esserci ancora la pressione ancora un po bassa quindi immagina adesso esterna vero

riscaldata si vieni di qua si andiamo in addome spingiamo le luci in sala no l'ottica non è ben

è impulita, tieni, mettila ancora a mollo, spengiamo le luci, scusami, abbassiamo un

po' quel tavolo, poco poco, vai Roberta su, mi dai un scovolino ancora, oggi me l'hai

già dato, lo rimettiamo, non si sa mai, tieni, pochino, poi dopo lo sapete che tanto va a

testa in giù di brutto, quindi ok, ora vedo bene, va bene, qua c'è il tatuaggio coloscopico,

questo è un sigma che in effetti si conferma essere dolico, ecco il tumore, vedete il tatuaggio è a valle, diciamo così perché credo che questa sia la curva che porta, ma adesso la verificheremo, il sigma in pelvi, quindi possiamo fare una sigmoidectomia comoda.

stomaco ben deteso

fegato sinistro pulito

fegato destro pulito

ma non ci avrebbe cambiato la strategia chirurgica

perché questa è una chirurgia del T

ok, allora

tieni l'ottica

inquadrami qui dove mettiamo il trocar da 10

aspetta

ok

e poi incidiamo subito anche per quello da 5

vieni qua

riesci? bravo

aspetta un attimo

mettiti così

5 mm prima che ce l'ho

in visione

grazie

trocar da 10

allora per gli studenti

perché ci sono tanti specializzanti

che ci seguono

ritorniamo un secondo indietro

sul tatuaggio

il tatuaggio è stato effettuato

distalmente al tumore

o prossimalmente al tumore

credo distalmente

per cui abbiamo

abbiamo il margine inferiore del tumore.

Sì, signore.

Perfetto.

Di stale, mi dice Michele Greco.

Mi sembra anche che sia abbastanza...

che si veda anche già qua.

Sì, adesso lo manipoliamo, lo spostiamo e lo verifichiamo.

La povera della neoplasia è a monte.

Indietro con l'ottica, guarda in basso.

Scusami, in basso nel monitor.

intendevo, tienimi così un istante

grazie, spostiamo il sigma

di là, è un tumore grande

vai a guardare in alto

in alto, nel monitor intendo dire

è un tumore grande

vedete su questo certamente

il tatuaggio non sarebbe stato necessario

ma ripeto, lo facciamo

sempre per principio in tutti i casi

Enza guarda meglio

in basso, in telvi per capirci ora

distalmente

qui c'è, allora

Allora ragazze, su, trend Ellenburg, testa giù e gambe su, forza, stai indietro con l'ottica a non sporcarti, perfetto, bravo, rimani così, ecco già l'anza se n'è andata, ho messo il catetere, abbiamo messo però c'è un po' di...

C'è un po' di scicca, un po' di stesa, cosa dici?

Sai però, voglio dire, sì, dà un po' di fastidio, ma fino a un certo punto, perché tanto credo che faremo indietro una sezione qui.

Certo, assolutamente corretta per l'età e per il resto.

Allora vediamo di fare una cosa che in questo caso non sarebbe radicale, che però nel novantenne è. Vediamo se possiamo, indietro con l'ottica, conservare l'arteria mesenterica inferiore. Vediamo se è possibile.

non so dire se si può fare

abbiamo 90 anni

abbiamo una fragilità

un tumore che è balki

assolutamente corretto

vediamo se possiamo

poi l'anatomia mi sembra che ti aiuti

dovrebbe questo sigma

ci rotolerà un po' davanti

qua e là

la gestione

di dominarlo

guarda in basso nel monitor

fai vedere qui se questo è ancora messo

sigma si

Sì, allora io ho la linea di apertura del meso sigma alla radice.

Seguimi Enzo, saliamo su.

Datemi un po' di ruota verso, ma poca se non mi cade il sigma, verso destra del paziente.

Fai vedere?

Pochino, perché tanto vediamo di spostare queste anze.

Ecco qua.

Ci accontentiamo di una visione parziale.

Lasciamo queste anze.

Rimani dove sei, scusami. Guarda tesoro, no perché sennò il sigmo mi cadrà addosso. Siccome ho una visione discreta qui, fammi vedere la piana ortico per capirci indietro con l'ottica non così vicina e rivediamo il punto D.

sì però, ok, perfetto

allora, avanti

disettore, su

a radiofrequenza intendo dire

ora devo resistere

alla tentazione di tirare molto

altrimenti farò tutte micro

lacerazioni perché il tumore è pesante

e sollevarlo non è facile, quindi devo

un po' accontentarmi di un'esposizione

parziale fino a che non avrò

disegnato la linea

di sezione, ok, va bene

qui, di nuovo

un po' di linfografia

esatto, si intravede qualche

linfono tatuato dal tatuaggio

sulla neoflasia

vai verso l'alto

segui prossimamente

la linea di sezione

ok

metti al centro del monitor tutte le volte

che puoi

perfetto, grazie

e adesso questa linea la portiamo

in basso verso la pelvi

seguimi, metti al centro

del monio dalla punta dello strumento grazie qui abbiamo la salienza dell'iliaca per i più

giovani di destra e adesso spostiamo il sigma faremo spesso questo movimento in pelvi quando

lavoro prossimamente e prossimamente quando lavoro in pelvi come in questo caso ok allora

Allora se tanto mi dà tanto, qua saliamo in alto a guardare, potrebbe essere il punto in cui poco prossimamente o a quel livello del passaggio tra sigmatistale e retto prossimale

sceglieremo il punto di sezione del viscere dove faremo l'anastomosi.

Si mette un po' di orizzonte, ruota, ruota, ruota, ruota, ruota, ruota, ruota, ruota, ruota, bravo, così, così non stiamo in barca di bolina stretta.

Allora, questo potrebbe essere il punto di sezione di un'anastomosi che potrà essere anche il termino laterale,

che tiene un po' meglio delle termioterminali in quanto a decenze

e avendo conservato, se ci riusciamo, l'arteria mesenterica inferiore

sarà un moncone distale abbastanza vascolarizzato.

Allora, qua dietro il punto di clivaggio dell'arteria mesenterica inferiore

posteriormente ad essa, per adesso la prepariamo per mobilizzare il colon sinistro sigmadistale,

però poi dopo gli dovremo passare davanti per conservarla se possibile. Dietro vedete il profilo

della vena iliaca comune di sinistra, indietro con l'ottica, sei troppo vicina, grazie. Faccio

un poco di emostasi per non avere i chiazzette rosse vai torna su correggendo l'orizzonte brava

torna su guarda in basso nel monitor correggendo l'orizzonte non stando troppo vicino al contrario

al contrario al contrario al contrario andiamo su andiamo su così loro hanno sempre l'orizzonte di

quello che facciamo se no mi facciamo il mal de mare ok allora io sto sollevando l'arteria

mesenterica inferiore ovviamente allora saliamo un poco fra un attimo farò cadere il sigma in

pelvi ferma un secondo ancora aspetta un istante ok lasciamo cadere il sigma in pelvi e andiamo

quindi prossimamente

andiamo sotto

in basso nell'orizzonte

ok

benissimo

bene, allora adesso cerchiamo

l'origine dell'arteria mesenterica

inferiore

la vena la chiuderemo ovviamente

poco

a monte della confluenza

se posso

con la vena colica di sinistra

così anche lo scarico

per quello che vale, lo scarico della flessura sarà conservato. Sei un po' impiccata Collotti,

è vero? Messa un po' verticale, lo so. Non resisti, dai. Non sono preoccupato, sono attento,

è diverso. Diamo una pulitina a queste frangette di grasso, non c'è linfopatia almeno per quello

quello che mi sembra di vedere, vieni qui, ok, siamo messi bene. Allora, un po' di sezione

smussa a cercare il tronco dell'arteria mesenterica inferiore, dovremmo quasi esserci, indietro

con l'ottio perché ti avvicini, ok grazie. In realtà non è leziosità, queste piccole

mostre si poi creano quegli spazi che servono per fare il clivaggio nel punto diciamo più

piano atomico possibile al centro del

monitor se puoi

ecco qua, questo è il punto

a monte dei vasi dove

si cliva molto facilmente

il plano

il traiz

dove è il traiz?

adesso devo fare, chi è?

Stefano

sono gli studenti che volevano

vedere il traiz

adesso glielo facciamo vedere, è seppellito dalle anze

adesso glielo facciamo

vedere guarda di là allora per vedere il 3 se devo ribaltare tutte le anze perché stanno le

ho lasciate volutamente lì in evocando esisto perché temo che spostando di qua poi mi cadano

davanti ai vasi però il trades adesso arriva sappiamo dov'è non c'è bisogno di vederlo

sempre, l'avete intravisto ed eccolo qui, lo vedete in basso? Eccolo qui, va bene?

Si vede benissimo, perfetto, si vede chiaramente.

Allora, ferma Enza, guarda dove ho gli strumenti, ok, l'orizzonte Enza, l'orizzonte.

ok allora apriamo un pochino e dicevo che avevamo già clivato in un piano corretto

faccio i told e gerota però non so se faremo la flessura può darsi di no questo tempo ci

serve soltanto per una mobilizzazione vediamo vediamo allora torniamo quindi sull'asse mesenterico

perfetto quindi ritorniamo a lavorare dove stavamo cominciando piano piano a pulire tutto quello che

c'è da fare per arrivare all'asse mesenterico vedete l'arteria non dico ai colleghi più esperti

di me ma i più giovani si vedono collegati qua dietro si finisce sempre un pochino di più nel

il retroperitoneo quando si vuole

scheletrizzare il vaso

quindi si viola un pochino la fascia di Gerota

qua, non è certamente

un peccato nemmeno

veniale

basta saperlo

ed evitare poi di proseguire

su quella zona, ritornando poi

al davanti

della fascia di Gerota

ok, scusate questo

graffio, poi metteremo

una lunghetta, eh Roberta?

Allora, andiamo avanti, continuiamo a preparare l'anatomia vascolare come se non ci fosse un domani.

Ok, ecco il tronco al centro del monitor, se puoi, qualche volta qua comincia già a apparire l'uretere di sinistra.

Allora, afferriamo il peritoneo e cominciamo a cercare, è la presentazione più frequente ma non l'unica, anzi, quella di tipo A dell'origine di sinistra nasce dal tronco dell'arteria mesenterica inferiore che poi prosegue e dà le sigmoidee.

non è di gran lunga

la più frequente

ma non è l'unica

è il tipo A

il tipo B è quella in cui

arteria, colica sinistra

e la prima sigmoidea

nascono insieme

dall'arteria mesenteria inferiore

e poi c'è il tipo C

molto raro, l'ho visto una sola volta

in centinaia di sigma

di cose provando

in cui da un punto unico dell'arteria

originano tutte e tre

colica sinistra, la prima sigmoidea

e poi quella che è la rettale superiore

questa dovrebbe essere

lo vedremo tra un attimo

una presentazione tipica

con l'arteria colica sinistra

che io immagino stia qua dentro

a sinistra del mio strumento

di nuovo per i più giovani

nessuno dei grandi esperti più di me

si offenda se faccio queste precisazioni

una domanda Massimo

pensi di conservare anche la rettale superiore?

perdonami non t'ho sentito

pensi di conservare

anche la rettale superiore

eh sì eh

conserviamo il polo sessenterico

in modo che il cinque

in modo che il cinque di star

sia ben vascolarizzato

infatti concordo assolutamente

fai una dissezione completa

stiamo per pubblicare

alcune centinaia di casi

di conservazione

dell'arteria mesenterica

nei tumori

in stadio

iniziale, nei T1

nei piccoli T2

e quindi

certamente qui avremo

un tumore grandino che è almeno un T3

ma per ora

torniamo a un ragionamento

Taylor ed di un malato di 90 anni

certo

questa è la dissezione che facevamo al Dori

eh sì praticamente

sì

allora, come detto

secondo me

qua dentro c'è l'arteria colica

di sinistra e dietro

appare sempre la vena

mesenterica superiore, eccola lì

è inferiore ovviamente

mi correggono nella mia

senescenza

stanno attenti, stanno molto attenti

a correggerti

ma guarda Silvio

non si rampa più amico mio

sai cosa dico allora siccome qui c'è l'arteria la vedete la colica sinistra va bene la lasciamo

insieme alla vena colica sinistra che scende dalla flessura e sinoscola nella vena mesenterica

superiore inferiore poco dopo l'origine dell'arteria colica sinistra del tronco

principale quindi insomma alla fine della fiera la vena mesenterica inferiore la chiudiamo qui

la chiudiamo qui va bene tanto continuiamo a disegnare l'anatomia lunghetta non il blu il

il bianco, così vedono una cosa più carina.

Devo dire che io invito molti miei collaboratori,

ripeto, qua oggi mi fanno compagnia.

Buongiorno, sono il dottor Muraglia da Roma,

c'è la Geviglia, saluto.

Ciao, ciao, ci sono Michele Griego,

queste cose fanno benissimo come me,

Rosa Marcellinaro,

io invito molto sempre a fare una preparazione anatomica

la scolare sempre molto

così, un po' minuziosa

dedicandoci un po'

è un bel momento

ok, andiamo

vedete come comincia a vedersi

bella questa cosa, no?

allora metti la orta orizzontale

va bene, io spero soddisfi

il vostro gusto estetico

se ne avete per queste cose

io un po' sì ormai

moltissimo

sai che lo condivido da tempo

grazie Silvio

allora io procedo con la chiusura

della vena

facciamo la melanzana grigliata

cosa che abbiamo fatto centinaia di volte

anzi migliaia

e quindi ora chiudo completamente

la sola approssimata

ok posso tagliare

senz'altro

vena mesenterica inferiore chiusa

e sezionata

e adesso vediamo se riusciamo

a scheletrizzare completamente

l'arteria portando via

la vena ovviamente qui c'è già una prima sigmoidea siete d'accordo è sicuramente sì

è quella bene allora quindi se è così chiedo enza di darmi l'orizzonte in modo da aspetta

aspetta verso la pelvi in modo da seguire il profilo dell'arteria lo vedete ok allora io

Io seguo il procedimento dell'arteria e comincio a portare via uno strato ventiziale o peri

e poi dopo chiuderemo questa.

Andiamo avanti.

A volte si fa tanta fatica, quando si può fare si percorre molta strada,

si arriva giù in pelvi dove l'arteria mesenterica inferiore,

dopo aver dato per i giovani origine a tutte le sigmoidee,

allora prende il nome di arteria rettale superiore,

e lì diventa talmente esile

prima di sfioccare nei due rami

che vanno un po' a destra e un po' a sinistra

leggermente a sinistra

della linea mediana

e uno lì la frega

dopo la fa tutta la fatica di conservarla

perché è talmente piccola

che vediamo se riusciamo a non farlo oggi

ok

andiamo avanti

è mostra sì

va bene ti pesa il braccio?

no, meno male

quando cominciamo questa chirurgia

che nessuno ce l'aveva insegnata

e quindi i nostri capi

il mio maestro

ha imparato facendola

facciamo delle cose che voi umani

devi comprare la maglietta

c'è una maglietta che la vende una ditta

si chiama parole di cotone

e comprai la maglietta che diceva

ho visto cose che voi umani non potreste immaginare

duravano 7-8 ore

delle cose che non si potevano guardare

e ci chiedevamo

ma perché lo fa

poi capimmo che avevano ragione

loro

e a stare all'ottica 7-8 ore

a fine vedevo San Crisostomo

sul monitor

ok

allora

è un'esperienza che abbiamo fatto tutti

che cosa non abbiamo

non avete

infatti

e poi dopo aver fatto tanta fatica

andavi anche in congresso e gli dicevano

ma perché fate questa cosa

io un'emicolettomia a destra la faccio in 40 minuti

lasciavano lì tutti gli infonomi

l'antica tromboneria del corso

si chiamava quella

qua dietro ci avremmo forse una vena

bellissima

bellissima definizione

adesso poi ci torniamo

allora andiamo avanti

qui

prepariamo questa sigomedia

che certamente va demolita

va chiusa e sezionata

al centro del monitor se puoi

perché l'ottica

non ha la stessa luce al centro in periferia

quindi se sta al centro ha la massima luminosità

bene, si ripete che qua dietro

probabilmente c'è l'uretere di sinistra

ma insomma mi interessa, è giusto

adesso vi devo fare chiudere questa sigmoidea

e lo facciamo senza indugi

1, 2, 3

senza aver chiuso completamente lo strumento

di nuovo 1 chiudendo completamente

due chiudendo completamente e tre chiudendo completamente o un segmento di un buon

centimetro di un vaso completamente chiuso e tra un attimo ora sezionato ok andiamo avanti

bene allora lunghetta a pulire e così rendiamo ragione anche della bellezza dell'anatomia che

che abbiamo maltrattato, ma non possiamo non farlo.

Ok, eccoci qua.

Allora, torniamo a guardare che abbiamo chiuso la vena semiesenterica inferiore

un po' prossimalmente, ma ripeto, qui la radicalità è quella che deve essere.

Il retroperitoneo qua, per i più giovani, si vede il limite tra la fascia di tolto

e quella di gerota, che va spinta in alto se dobbiamo fare la flessura.

In questo caso, ripeto che non lo so, forse no, e quindi per ora ci fermiamo.

L'arteria mesenterica inferiore all'origine, l'arteria colica sinistra che va su verso la flessura

e poi l'arteria mesenterica inferiore che cerchiamo di preparare.

Come vedete qui, la vena mesenterica inferiore va via insieme a tutto il pezzo, ok?

con i linfonodi che stavano all'origine qui dell'arteria e lungo il decorso.

Allora, portiamo il sigma prossimamente, un dolico sigma che se ci fa comodo per ora ci fa lavorare,

l'orizzonte, brava, ok, e andiamo.

Vedete che non ho fatto apparentemente molta strada, in realtà siamo già dove abbiamo detto che dovremmo sezionare,

Quindi io mi aspetto ancora un piccolo ramo sigmoideo, vedete che siamo tra vena mesenterica inferiore e arteria e quindi posso salire avendo buona speranza di conservare l'arteria.

sì perché a questo punto poi la teglia fra poco si inclina

verso il basso

quindi diventa rettilineare verso il basso

sì signor professore

è proprio così come ella dice

grazie

io lo scuso professore

no lo sarà lei e tutti quelli che non glielo dicono

senti Enza

fammi vedere un po' meglio

brava ok

l'orizzonte ruota di qua

il pavimento pelvico

abbiamo un problema con l'orizzonte

forse sono tutti esperti di vela, ok, adesso mi piace molto, grazie, allora probabilmente qui tra una venetta e un'arteriola ancora c'è qualcosa che va verso il tumore, ma da adesso in poi sapete che la progressione distale della diffusione linfatica nel colon è davvero poca roba, quasi niente,

quindi

avendo pulito, inquadrami l'arteria

un momento, non è pulitissima

non è un intervento iperradicale

ma insomma è più che sufficiente

questa è l'arteria che pensavo

che avrei trovato e ha trovato me

vabbè, l'ho un po' stiracchiata

poco male

l'arteria sigmoidea la stiamo chiudendo

adesso poi pulisco questa porcheria

della quale mi scuso

allora

dammi la lunghetta

dammi la lunghetta

ce l'ho in basso nel morito, Renza

e dai

non è che possiamo fare così

vai, su, forza

ok, dai

forza

benissimo, vai, torniamo

allora, ferma così

dicevamo di prendere la lunghetta

no, sta a monte, eccola qui

perfetto

è asciutta, perché no?

non posso crederci

non posso crederci

Non posso crederci, non posso crederci, indietro con l'ottica, tutto a posto, c'è stato un attimo di sconnessione, ci siamo accorti, il bello della diretta, se lo dicono alla televisione possiamo dirlo anche noi.

allora dicevamo

che qui abbiamo fatto un'emosso

su un ramettino

e torniamo a completarla

su piccole cose

il rosso mi piace quando è

accoppiato al giallo

in questo caso c'è perché c'è grasso

però è un altro giallo rosso che mi piace

quindi per adesso

il rosso non lo voglio vedere

e quest'anno è anche di bota

che ne so

tu che dici lassù

ricordatevi sempre che c'è Fiori

che sta ascoltando poverino

non parliamo di giallo e rosso

è apposta

e qui caro professor Cardini

umanisti siamo tanti

Fiori sta già dando il microfono

non fate gli spiritosi che fra due domeniche

ci vediamo

fra due domeniche ci vediamo

quindi

verità taglia

è conservata

e il punto in cui sezioneremo

è già stato

guarda su

è già individuato qui su questa sierosa

quindi ancora un pochino

posteriormente poi passiamo

l'orizzonte

ok

bene

adesso quindi l'uretere

Appare che sta qua dentro, è sotto una fascia che noi non violiamo e quindi adesso noi abbiamo finito il tempo posteriore, medio, laterale e andiamo su un piano anteriore in senso latero-mediale.

Andiamo su, andiamo, andiamo, andiamo, perfetto.

Ok, se si è fatto una buona dissezione posteriore spinta ben lateralmente, questo come prima c'era sull'emicolettomia destra è un tempo più che banale.

però in ogni caso è sempre corretto fare un po' prima il peritoneo così

senza prendere troppo

e afferrando il giallo e un po' di rosa

piuttosto che il rosa solo

intendo dire più il grasso che la parete del viscere

che se si prende poco e sfugge

si graffia, si fanno quelle speretonizzazioni

che poi un po' preoccupano e metti il punto

e porca miseria e chissà

insomma, vabbè, avete capito

e quindi qua siamo nel retroferito

scusa Massimo

scusa Massimo, sono arrivato tardi

l'hai messo in Trendelenburg

e poi è ruotato verso di te?

ho sentito un po' di altre voci

e ti ho capito male Enrico, perdonami

allora, come sono arrivato tardi

l'hai messo in Trendelenburg

spinto e ruotato verso di te?

di pazienza?

il malato è in Trendelenburg spinto

con un ruota verso destra

certamente

questo non è la posizione

per fare la flessura

se dovessi farla

però per un dolico sigma imponente

per il livello di flessione

per i 90 anni

è possibile

che facciamo una conservazione

della flessura

cioè non la distacchiamo

non lo so ancora

se mi posso permettere

se mi posso permettere

una considerazione

detta così

e correggetemi se sbaglio

che fare questo tipo di intervento

sia più rapido, più semplice

più

diciamo

più facile

io penso che sia molto più complesso

questo intervento che fare

una correzione a sinistra con la preparazione dell'angolo

perché la parte vascolare

è molto più semplice

quando è allegare la mesenterica inferiore

alla rodigine

per cui

si pensa che questo sia

un intervento di serie

di un ispetto

a regolettomia sinistra

io penso che questo sia molto più complesso

la scheletrizzazione della mesentere

che non è facile

allora io dico

che scelgo sempre

penso, cerco

di scegliere qual è l'intervento

migliore per il malato

io credo che in questo caso

forse questo è l'intervento migliore

nel senso che

una mezz'ora

20 minuti in più per la flessura

evito i rischi

della misura

tengo la vascolizzazione

del moncone distale

e anche del colon prossimale

avendo conservato quella su cui sto giocando

che è la colica sinistra

la difficoltà

la difficoltà

va pagata

se serve si va pagata

però sono d'accordo con quello che dici

non distaccare la fessura

non vuol dire fare un distacco laterocolico

completo

intendiamoci

quindi noi quassù

un pochino ci arriviamo

rimani un attimo

qui un secondo

ancora per i giovani

Il distacco laterocolico porta via medialmente sia il colon ma anche il tessuto adiposo retroperitoneale, se si continuasse su questa strada faremmo quello che fanno gli urologi, vanno dietro sul rene, invece poi bisogna rientrare e dividere il tessuto adiposo della capsula renale dal mesocolon e questa è la linea di distacco che qui credo si veda bene.

bene, ok, allora fermiamoci, vediamo se poi bisogna andare un po' in alto, io continuo ad essere convinto di no, bene, allora hanno il colon sinistro, il sigma e continuiamo qui, ok, eccoci, lacinie, però qui sulle lacinie bisogna andarci,

perché non succede

ma se non si è lavorato

bene posteriormente l'uretere

può essere ancora un po' anteriore

e si fa un danno

ma si vede bene che posteriormente abbiamo

fatto quello che dovevamo, almeno credo

e quindi qui

c'è già ormai tutto un piano

di clivaggio già

disegnato, però

noi rimaniamo dove dobbiamo essere

ecco appunto sulle trazioni

visto?

Buongiorno, sono Filippo Panzera, sempre di Roma.

Ciao Filippo, come stai?

Bene.

Allora, intanto ti faccio un complimenti, veramente bravissimo,

perché questo non è un intervento semplice,

tutta la diserzione della mesenterica, eccetera.

Però io sono arrivato un po' tardi, ti volevo chiedere,

ma tu dai delle indicazioni sull'ordine oncologico,

cioè le dimensioni del tumore Yen, eccetera, oppure in base all'età?

Cioè, quando è che dai indicazioni a fare questo tipo di intervento?

Seconda cosa, come approcci l'angolo di solito? Perché sai che ci sono diverse vie, volevo sapere a te quale piace e cosa pensi.

Grazie Filippo per la domanda. Allora, l'intervento di conservazione dei vasi mesenterici inferiori, ancorché definito comunque radicale da moltissimi autori,

ho letto la lettatura attentamente

perché ciò che stiamo pubblicando

è certamente

certamente per me

ancora va riservato ai tumori in stadio

iniziale

del sigma

prossimale, sigma distale

e poi quando scendi

ormai nel retto non c'è niente da fare

l'arteria poi lì non c'è più

la devi sezionare quindi all'origine

quindi innanzitutto ragioni

oncologiche e poi ovviamente

anche il T

Scusami, la sede, quindi T e sede.

L'angolo come lo approcci di solito?

Allora nel retto sottoperitoneale praticamente sempre, sempre. Capita qualche volta delle donne con un sigma talmente lungo, talmente convoluto con un tumoretto sottoperitoneale che pure lì la letteratura dice che non c'è differenza nei risultati anastomotici eccetera eccetera.

però nel retto sotto è difficile

quando è una sigmoidectomia

come questa

beh allora se c'hai anche altre

ragioni come quello di un malato

di 90 anni

assai fragile

e puoi fare una resezione

comunque a intento curativo

senza andare sulla flessura si può fare

ciao Filippo

ciao Stefano

ciao Filippo

forse Filippo Massimo

la domanda era

come approcci all'angolo

come lo prepari da sopra o da sotto

come lo aggredisci

scusami scusami

credo

è descritto

in letterature

sono d'accordo fino a un certo punto

ci sono quattro possibili vie

è vero che ne descrivono quattro

guardi i miei collaboratori che

studiano sempre tanto

quattro vie

una che diciamo che è quella

quella che si parte dal mesocolon trasverso e si va verso la fessura in prima battuta.

L'altra in cui si dice no, facciamo prima un po' di distacco laterocolico e poi facciamo dal trasverso.

L'altra dice no, si passa prima da sotto distaccando tutto dalla coda pancreas e poi si passa.

Io dico che non ci sono problemi, si fa come l'anatomia ti propone. Mi sembra ragionevole che distaccare prima un po' di doccia laterocolica in modo da mobilizzarlo e poi andare a cercare la retrocavità degli epiploni dal trasverso mi sembra ragionevole.

Però, ripeto, in realtà non fa tutta questa differenza come la distacchi. L'importante è distaccarla senza rompere la minza, senza far danni sul pancreas e farla perché serve farla. Mi sembrerebbe questo il ragionamento.

ok

ti permette di fare la sutura

più in alto sul sigma

volendo sigma retto

quindi volendo

la sutura è ancora meno importante

credo

se la vuoi fare latero laterale

è proprio l'osservazione

che speravo venisse fatta

assolutamente

così

diciamo che

eviti l'area critica di Suddeck

comunque volevo dire

per quanto riguarda l'angolo

e chiedo pure a Stefano

adesso

diciamo, dal mio punto di vista

per non ne farti un pochini

quello che mi sembra giusto è avere un atteggiamento

eclettico, perché ogni paziente

ha un'anatomia, quindi non è che

bisogna partire di principio con una tecnica

e una strategia

chirurgica, un po' anche

bisogna vedere come viene

perché per esempio Corcione che dice che sempre lo approccia da sotto, prendo la retrocavità sopra il pancreas, io provo a farlo, però non è così semplice tutte le volte, perché se un paziente ha un BMI alto eccetera…

Stavo dicendo proprio questo Filippo, dipende proprio da quanta ciccia c'ha il paziente, perché è determinante lo spessore dei mesi, tante cose.

mi unisco a questa riflessione

che mi sembra assolutamente corretta

ed è quello che penso

a volte ci sono delle flessure

che non si possono manco chiamare tali

malati magri, donne

in cui lo vedi il colon trasverso

che poi curva davanti a te

e scende

e non devi fare niente

se non fare un po' di doccia laterocolica

e risalendo con la milza lontana

e dai due colpetti

è praticamente già fatta

e ci stanno altre flessure

in cui per esempio

una cosa che capita e che rende tutto

un po' laborioso e difficile

il colon trasverso

è appiccicato al discendente

come due canne di fucile

e tu devi lì prima

separare il trasverso

dal discendente, non so se

mi sto spiegando

e allora poi lì, vai a passare

Pietro, ma lì devi passare anteriore

e di fatto è perfettamente

se mi permettete

hai perfettamente ragione

sono anche situazioni in cui

non è assolutamente

peregrino non trovarsi in difficoltà

perché tocchi troppo

la parete intestinale e fai qualche

danno di quelli che tu dicevi

che non ti fanno dormire la notte

e c'è un dolpio

questa è sicura

io mi permetto di dire

dimmi dimmi

io ho sempre fatto

la mia

cosa la mia sua parola

però secondo me ha ragione il giovane che collega e usare a conoscere un po' tutte le tecniche

perché ogni malato ti vuole dei tuoi esiti

allora io credo se volete lo facciamo un po' di verde indocianina

ma scendi un attimo per piacere in pelvi

scendi bene, si vede bene e questa è la garanzia

non questo ciccio che sto togliendo

e la garanzia che quel segmento è vascolarizzato è questa, va in basso nel monitor, va in basso nel monitor, è questa, è il tronco dell'arteria mesoerica ulteriore che pulsa...

Rettale, rettale subito.

Ormai è rettale, certo, sono tutte le sigmoidee e quindi tutto questo è certamente vascolarizzato, quindi...

ecco qua in questo caso credo che sia inutile fare la come in molti altri casi

inutile fare l'indocerina perché ho fatto una strappata stupida

aspetta ok ok niente di che allora questo scenderà

Vediamo se il colon sinistro scenderà bene per l'anastomosi, guardiamo in pelvi per piacere, il punto che sezioneremo sarà qua dietro e scenderà bene in pelvi, dopodiché si vedrà.

Ok, strutturatrice.

Anastomosi, termino laterale.

Sì, l'avevo annunciato. Allora, belli gli studi che dicono quali sono le ragioni per cui l'anastomo si tiene e quali sono le componenti della parete colica, puliamoci, per farla tenere.

Tutte e tre. La sierosa conferisce forza, la sottomucosa conferisce il tessuto connettivo e la mucosa protegge dall'ingresso verso l'esterno dei patogeni, dei batteri, come abbiamo detto prima.

Allora, apriamo, ruotiamo, apriamo bene, ok, andiamo, fai vedere, no no, fai vedere il segmento, si mi piace qui, possiamo senz'altro chiudere, ok, possiamo liberare lo sparo e sparare, va bene, la sezione è completa e siamo a posto, chiudiamo e usciamo.

Vedete allora il verde indocenina è molto bello perché si vede il vaso interamente verde e poi c'è tutto il moncone che poi non è così lungo che è ben vascularizzato.

Allora facciamo un preview dell'anastomosi, vediamo il livello in cui cadiamo con la sezione prossimale.

scende benissimo però lasciamolo lì andiamo su un ancora un attimo mi date adesso più ruota

possibile verso destra anche togliendo un filo di trend e le mur voglio completare mettiamo questa

in pelvi togliete un pochino di trend e datemi un po' di ruota verso destra per piacere fai vedere

qua non lo so sto guardando un'altra cosa arrivo mi toglie sta lunghetta dalle scatole perfetto

mettiamola giù in pelvi dopo la ritroviamo lì dai andiamo su allora togliamo il trend e dammi ruota

ruota verso destra, su coraggio

un bel fuoco dai

ok, abbiamo tutto davanti

andiamo

e lassù ci sono qualche

ecco quelle piccole aderenze che non sembra

ma fanno d'accordo

trattengono, trattengono

sono d'accordo, ora le portiamo un pochino in basso

ok

fammi afferrare qui

e andiamo su un momento

eccoci qua, l'avete vista no?

madame la sè la rat

vedi che ti guarda

come dici Silvio

è lì che mi guarda?

sì è lì che mi guarda

ma io guardo lei

andiamo indietro con l'ottica

un istante

andiamo un pochino posteriormente

sali, grazie

perfetto, eccola lì

guarda al centro del monitor

è in possibilità di allegamento

frenocolico

eh sì

va bene dai

sufficiente

alla fine questa flessura la stiamo facendo

infatti

non la faccio

se l'hai fatta

ci vogliono così pochi secondi

a fare

fai bene

tutto sto cinema si fa

due colpi

al centro del monitor

ecco vedi passare lateralmente

se uno ha già la linea

di tiro giusta

è la cosa migliore

in questo caso

è più agevole

vai sull'omento

questo non c'entra

ok

l'hai fatta

si si guarda ho visto che

il tumore è grande

il sigmo erodolico si ma

ci vogliono pochi secondi

ripeto questa ossessività

si sempre oppure

no io scappo dalla flessura

mi sembrano delle cose

si fa se serve

nel modo in cui è più giusto

farla punto e basta

per un periodo di tempo

era quasi passata una forma di concetto

che chi non faceva la flessura

non era un chirurgo bravo

non faceva le cose

abbiamo detto delle cose anche noi

certe volte

vabbè va

allora possiamo fermarci

il colon ora scende ancora un poco

quel tanto che mi serviva

qua dietro

e possiamo anche

andarcene da qui

torniamo quindi per piacere ai nostri bravi infermieri con una posizione di

trendellenburg spinta senza ruota continuiamo a osservare un bel colon ben

vascolizzato che scende quanto vogliamo allora joan con la cremagliera e

prepariamoci a un incisioncina di servizio per tirare fuori questo grande

grande pezzo, eccoci qua, prendiamo, dai Joan Cohn, grazie, preparate l'Alexis.

guarda io allora

ho iniziato

nel 92-93

con Santoro

a fare

la paroscopia

e facevamo

un'incisioncina in fossa eliaca

destra come quella di un'ernia

proprio un graffettino

nella donna, magra

giovane eccetera facciamo senz'altro

un fannestil

però guarda che l'incisione

in fossa eliaca sinistra

come fosse

un

tagliettino per un'ernia

non è male

non è dolorosa, si fa in pochi secondi

quindi la sto facendo

tanto che fate capire

dateci le luci

ecco ti faccio una domanda

Massimo

il

abbozzare la sezione

con la conservazione della collica sinistra

non lo fai mai

per evitare che la trazione all'esterno

del pezzo possa dare qualche

strappo indesiderato

allora una volta mi è successo

è giusto che si venga detto

ho strappato la collica sinistra

molti anni fa

ho tirato troppo

il pezzo che ho fatto uscire era troppo

grande, lungo

e ho dovuto poi

mettendo, cioè so niente

me ne sono accorto

con l'icaccio proprio dall'incisione

l'ho chiusa e basta

però altre volte non mi è successo

e poi c'è un fatto

che la colica sinistra che è un'arteria

ricorrente perché ritorna indietro

dalla direzione

dalla quale origina

origina

quando tu la porti verso in basso

e la consiglia ruota

ruota dalla direzione

verso l'alto

e verso la pelvi

e tiene e arriva

e quindi c'hai anche

quell'elemento, questo c'ha 90 anni

chissà come c'ha l'arcata marginale

ho conservato

tutto il conservabile

e sto tranquillo

posso salutare

il cardini?

allora io mi allontano adesso

noi abbiamo un altro collegamento previsto

ho sbaglio

si abbiamo un altro caso estremo

un malato che ha un tumore

e ha avuto tutte e tre le complicanze

di un tumore del colon

l'occlusione, la perforazione e l'emorragia

abbiamo evitato

per l'urgenza e lo vedrete tra poco

un'altra

storia

grazie di tutto

ci vediamo dopo

grazie a voi per la presenza

l'Alexis

l'equivalente dell'Alexis è messo

quindi una pinzata nera

abbiamo un'immagine solo degli strumenti in questo momento

potete dare un'immagine

potete mandare l'immagine esterna

per se c'è

Scrivio scusami

quando parliamo noi

va via l'immagine dell'operatore

quindi se ve lo vuoi dire ai tecnici

perché io non sono là, sono a casa

da remoto perché non ho fatto

un intervento di lui

hai sentito Matteo?

allora intanto zooma un attimo sul campo

prima cosa

seconda cosa senti che dice che ogni tanto va via l'immagine

Ora sì, si vede bene adesso sul campo.

Zoomiamo un pochino per piacere Matteo.

Ottimo, adesso si vede bene, quindi così possiamo seguire.

Ma quando parli tu, va via l'immagine dell'operatore, capito?

Non so se ti succede anche quando parlo io.

Lo dovresti dire ai tecnici lì.

Sì, sì, ma anche qua succede, però se...

Dalla regia può essere questa cosa che se uno parla va via l'immagine,

ma non ce posso credere.

In alcuni computer sì.

non è una cosa carina

tutta la fatica che facciamo

il pastore si vede bene

è comunque perfettamente un bel tumorazzo

eccolo qua è fuori

il colon sinistro è bello fuori

allora dai ligature

tienilo così non farlo pesare

coprimelo con una pezza

non toccatelo con le mani

è vero che non abbiamo graffiato niente

però non tirate troppo

perché Silvio

che uomo che di mari

che fanno tempesta ne ha navigati ci ha detto attenzione che strappate la colica

sinistra ma su tante volte una ci è successa oggi no no anche no dice

Roberta giù con le mani giù le mani state a sentire allora così possiamo

insomma per adesso un attimo abbiate pazienza poi vi do una visione migliore

allora volevate sapere se 28 o 31 è il calibro della circolare fra un secondo

secondo ve lo dico, con il dottor Griega ci fai l'anacromosi per piacere, grazie.

Tu la prepari all'esterno come fa lui oppure la prepari all'interno come adesso la tendenza?

Che cosa?

No, chiedevo a Silvio se lui la prepara all'esterno come stai facendo tu oppure se lui la fa adesso all'interno?

No, io tendevo a farla per buona parte all'interno, perché mi era capitato qualche spiacevole inconveniente, quindi tendevo a farla all'interno, perlomeno per una buona parte, per evitare le trazioni, come diceva giustamente Massimo, in questo caso anche la conservazione della carta marginale non è un fatto trascurabile.

il calibro è buono

e quindi una 31 va bene

per piacere, grazie

allora

coperto bene

una mano appoggiata qua per piacere

l'elettrico, il rastrello

con il doppio agoretto

rastrello

doppio agoretto

un buon calibro anche perché insomma

una diagnosi come avete visto

non precoce ma un po' tardiva

e quindi questo colon faceva un po' di sforzi

per riuscire a vincere un pochino lo stato subocclusivo.

Ok, allora tagliate in mezzo ai ferri, via gli aghi, bisturi a mano, togliamo il pezzo, così, in asse, grazie.

Sono circa una trentina di centimetri di colon a fresco, quindi siamo andati bene, abbiamo tolto i vasi sigmoidei,

linfono di ad origine, insomma voglio dire che comunque non è un intervento di palliazione,

è un intervento di cura. Via il pezzo, ma santo pesa, tiè.

È un intervento corretto.

Eh, voglio dire, insomma, devi segnatare ai malati quello che è giusto.

Mi dai una pezza pulita? Grazie, non l'aprirò tutta.

dai, allora

pinza d'anelli, pinza di durante

il probiotico

e poi la testina, apri

apri, apriamo su

apri, apri bene

ok, via, togli la strella

attenzione, perfetto

grazie

allora, dammi una forbice

delicata, che come al solito

il filo passa da una parete

all'altra, tieni

grazie, lascia

manda manda manda manda manda manda la testina su

ananiello è sporco

tieni Roberta stai con noi

la testina ah ce l'ha

togli durante sporca

moschito pulita

ok

mettiamo il coperchio dell'Alexis

di questo

simile Alexis

dai pinza il bisturio elettrico

grazie

togliamo una frangia epiploica che sta lì

per la verità poi la suturatrice

la schiaccerebbe, non ci darebbe nessun fastidio

ma ok

scusa Massimo, forse per i più giovani

vuoi spiegare che cosa hai iniettato

nell'uomo intestinale?

allora è un probiotico

sono 900 miliardi

di batteri

di 8 famiglie

di batteri buoni

che sono quelli che abbiamo normalmente

nell'intestino che hanno il compito

insieme alla preparazione meccanica

quella con il solo antibiotico orale

di spiazzare i batteri patogeni che si sa, anche per un solo insulto chirurgico, si trasformano

in batteri che producono collagenasi che fanno quindi scindere il collagene che costruisce

la cicatrice dell'anastomosi. È una preparazione che abbiamo fatto in molte centinaia di casi,

ci ha consentito la preparazione meccanica in tutti i casi, l'antibiotico profilassi solo, orale non endovena, mi pare un sistema questo che non mi piace, è un simile a Lexis che è un po', dai cercate di metterlo che a me già mi ha rotto le palle.

Guarda che ti sentono qualche migliaia di persone.

va bene chiedo scusa

grazie

dai rifacciamo partire l'insufflazione

ma hai fatto bene

allora

che ti serve Michè

dai fate ripartire l'insufflazione

abbiamo una lunghetta in pelvi

si

adesso vi ridiamo le immagini interne

vai giù in pelvi

vai giù in pelvi

ok allora un attimo

Joan

e aspiratore che asciugo la lunghetta se no quando la passa nel trocar facciamo sugo aspetta michele

secondo solo che tolgo tolgo questa la copertina di linus poi andiamo a far vedere allora altro

strumento da presa ce l'ho uso questo dai dai tranquilla tranquilla tranquilla lunghetta fuori

nessun corpo estraneo in addome, allora uno strumento da presa anche in liga, quello che vuoi, che facciamo vedere di nuovo l'anatomia vascolare e il fatto che come dicevamo l'arteria colica di sinistra se la preparazione è fatta vedete che ruota verso il basso, aspettate un attimo, guarda su in alto, ok, guarda in basso, no no nella pelvi, scusami,

Allora, volevo dire in basso nel monitor, per piacere, in basso nel monitor, che non ci siano sanguinamenti, ok, allora, arteria colica sinistra, in basso c'è l'arteria mesenterica inferiore,

che dopo aver chiuso le sigmoidee

che ne abbiamo una qui

un'altra qui

di fatto è la rettale

entriamo nel moncone

piano Mike

mi dai Joan

che ho una presa migliore

aspetta Michele

secondo solo

va bene

allora abbassa molto il manico

quando sei dentro

abbassa molto il manico

eh sì sì facciamo una terminolaterale

ancora un poco più dentro

c'è il punto di passaggio

esatto, della cerniera

bravo, bravo Michele

piano, piano, piano, c'è bisogno

abbassa di più il manico

perfetto, perfetto

andiamo, vediamo

ok, allora puoi svitare, su, coraggio

arrivo

scusami, quindi tu ritieni che questa sutura

termino laterale sia più sicura

di una terminale funzionale

che facciamo spesso, no?

io non ritengo nulla

c'è una questione che qui

posteriormente

c'è sierosa, aspetta Michele

qui su questa

anastomosi c'è a 360°

sierosa

se faccio una termina terminale qua dietro

qui non c'è

sierosa che è uno dei punti

di tenuta anastomosi e le decenze

per la gran parte

avvengono lì, dai

quindi se questa tiene di più

non lo so, se posso

farla e c'è un'altra ragione

perché adesso ti dico per cui la faccio

anche perché non incontra

le graffette

non incontriamo la graffe

ed è una ragione debole

io non vado troppo vicino

alla mesenterica e rischio un sanguinamento

qui

che non c'è, non ne abbiamo visti

però, allora alza un po' il manico

sposta verso la tua spalla

bravo, fermo così

indietro con l'ottica

alza il manico

il manico, alza il manico

il manico vai vai vai comincia ad avvitare per cercare aspetta abbassa un poco il manico vai vai

vai vai vai vai vai vai vai vai vai vai vai vai vai perfetto finisci di avvitare per un attimo

guarda un po la direzione tutto tutto diritto morbido non tira tutto pulito vai vai vai alza

un po' quel manico adesso, il manico, alza il manico, vai vai vai, alza alza alza, vai

spara, fate tutti i test inutili del mondo, pensa, torni, dove sei, adesso, vai svita

pure, via, ruota un pochino ed esci per piacere, molto bene, grazie, ok, ottimo, di fatto è

è una anastomosi, inquadrami sotto, termino terminale, qua sotto c'è l'arteria eccola

perfettamente conservata, l'orizzonte, l'arteria colica sinistra che vedete non tira affatto,

vi aspetto che disponete bene come sempre il meso, qua non ci sono anse, perfetto, qui

Fai vedere se è possibile, questa arteria la copriamo per quello che serve, ok, non c'è sangue, vai a vedere, cosa pensi della riperitonizzazione?

sai come dicono quelli

ma qualche volta la faccio

quando dicono così vuol dire che non la fanno mai

io sono sincero non la faccio mai

non so dire

tutte queste occlusioni non le abbiamo viste

e se chi la fa

ha una ragione

sono convinto che è una ragione valida

no non la faccio

allora qui

moncone prossimale

ottimamente vascolizzato

moncone distale non potrebbe

non esserlo con l'arteria conservata

mettiamo uno o due drenaggi

che volete fare?

ma farli a noi?

no no ai miei collaboratori

ah scusa

uno ne mettiamo dai

datemi un drenaggio

ne uso della colla per

fissare un po' il meso

sul piano posteriore

si si ho visto mettere la colla

ma tu non l'hai mai usato?

no se vuoi

ti dico io non sono

Sono apodittico, però secondo me non serve a niente, ma per carità.

Sì, sì, sono d'accordo.

Non lo so.

Il denagio si è un po' diciamo con contrapposizione all'eras o mi sbaglio?

Sì, ma se lo tolgo domani o domani non è che il malato lo manda a casa domani, quindi è un eras che viene rispettato.

se tu lo metti il malato esce dopo 15 giorni

perché lo fai?

perché l'avvocato del magistrato dice

non l'ha nemmeno drenato

ma l'era

che le costava metterla?

avrebbe impedito tutto il decorso post-operatorio?

lo togliamo domani, dopo domani

l'abbiamo messo

hai ragione perché lì si arrampicano

ormai si arrampiano dovunque

noi la piglia

non dobbiamo dargliene

allora io vi lascio chiudere

che dobbiamo fare

grazie Massimo

un bel intervento come sempre

no grazie a voi

grazie

ci sentiamo più tardi

spero di commentare ancora

grazie a dopo

e complimenti all'epipo ovviamente

Sì, sono bravi loro, grazie, ciao a tutti.