Separazione chimica dei componenti con Botox + MILOS A. Carrara, A. Dorna, D. Amabile, G. Tirone

Andiamo avanti, Carrara, che ci parla della separazione chimica dei componenti con Botox e più Milos.

Buongiorno a tutti.

Allora, vi presento questa tecnica per la riparazione dei grossi difetti di parete

che combina un intervento mini-invasivo, la Milos, con la separazione chimica dei componenti.

La separazione chimica è stata descritta pochi anni fa, nel 2009 per primo,

che è un chirurgo messicano che nel suo articolo descrive con precisione come viene eseguita la tecnica

e in questo caso l'abbiamo riprodotta su un paziente giovane che in seguito a delle pseudocisti pancreatiche

che hanno sanguinato è stato operato due volte in emergenza e quindi aveva esitato in un laparoccelle di grandi dimensioni.

Come vedete qui dall'attack preoperatoria aveva un'estensione di quasi 30 centimetri

craniocaudale e di circa 13 centimetri in senso trasversale.

Il paziente non molto corpulento quindi dalle foto si intuisce il difetto

però vi assicuro che palpandosi si apprezzava molto bene il difetto.

Allora quattro settimane prima dell'intervento il paziente in ambulatorio con un'assistenza anestesiologica viene sottoposto a questa procedura di separazione chimica.

In che consiste? Consiste in un primo mapping ecoguidato del difetto nel quale viene disegnato con una penna il difetto e la posizione dei retti addominali degli obliqui e vengono marcati tre punti su entrambi i lati all'altezza degli obliqui esterni dove viene iniettata la tossina botulinica.

viene preparata una dose di circa 300 unità

complessivamente che vengono iniettate in tre punti

e in ognuno di questi tre punti in tutti e tre gli strati muscolari della parete.

Ovviamente la procedura viene fatta per via ecoguidata

quindi sotto visione diretta si vede un primo bonfo di fisiologica

per vedere di essere nel posto giusto con l'ago

e successivamente viene iniettata la tossina botulinica.

Vedete qui la progressione del lago

questo è l'obliquo interno, bonforni fisiologica e tossina botulinica subito dopo.

La procedura non è una procedura semplicissima da fare, per questo nella nostra esperienza abbiamo visto che è necessaria la presenza di un anestesista,

di una sedazione, non è una cosetta che si può fare così in ambulatorio.

Dopo quattro settimane abbiamo deciso di fare questa riparazione con la tecnica MILOS.

In che consiste? Consiste nel fare un'incisione sotto ombelicale, nell'aggredire il difetto nella parte intermedia più verso il basso, sotto l'ombelico appunto,

e di creare lo spazio di una rives sostanzialmente, quindi di andare nello spazio retromuscolare.

Una piccola incisione di circa 5 cm sotto l'ombelico e si aggredisce subito il difetto.

Lo sforzo è quello di rimanere extraperitoneale per quanto si riesce in un paziente che ha già avuto diversi interventi

in cui i piani sono alterati, in cui le aderenze cicatriziali mettono a rischio, sono sottili.

Questa è la separazione dell'ombelico e la superficie inferiore, il pavimento di questa cavità che si viene a creare

viene preservato il più possibile. Laddove si dovesse aprire può capitare, viene subito chiuso con qualche puntino per mantenerne l'integrità.

Appena superata la parte dell'ombelico si cercano sui due lati i muscoli retti e si entra appunto nello spazio retromuscolare.

Questo lo si cerca di isolare un po' sia cranialmente sia caudalmente.

In questo caso ci stiamo rivolgendo verso il pube.

Ecco qui si continua l'apertura dello spazio elettromuscolare. Quando la tasca che si è creata è sufficientemente grande si può procedere con un monoporto, abbiamo usato il gel point in questo caso, quindi si mette prima l'Alexis, il divaricatore e poi questo device.

A questo punto è un intervento puramente laparoscopico nel quale abbiamo una cavità nel cui pavimento è lo strato peritoneale preservato il più possibile e il soffitto di questa cavità vede i due muscoli retti diastasati perché c'è il difetto ovviamente tra loro e noi cerchiamo di ampliare questa cavità andando verso l'apofisi xifoide separando la fascia posteriore.

dei retti. Chiaramente le immagini sono magnificate, i piani sono più visibili, risulta più percorribile

questa strada che non andare a cielo aperto, con un po' di attenzione in realtà è molto

più comodo andare per questa strada. La guida è sempre quella dei muscoli retti, quindi

noi abbiamo dei reperi che ci guidano verso l'alto, per quanto come vedete i piani sono

Sono sempre guastati dei precedenti interventi ma comunque si rimangono identificabili.

Stiamo continuando a scollare la nostra cavità.

Quelli che rimangono sopra sono dei tralci di fascia che sono rimasti a coprire il difetto.

Questo è il muscolo retto controlaterale.

Una volta finito questo passaggio si procede alla chiusura del difetto.

In questo caso abbiamo usato un V-lock resistente, un filo autobloccante.

Prendendo i due margini della fascia anteriore dei muscoli retti, con una continua interrotta a tratti, chiudiamo il difetto.

Chiaramente, avendo fatto la paralisi chimica dei componenti, i margini del difetto possono essere accostati.

Qui eravamo un po' ai limiti, perché è descritto circa un 10 cm di guadagno paralizzando i muscoli ubiqui.

Qui il difetto era di 13, abbiamo un po' forzato ma alla fine si è chiuso senza grossi problemi.

Questo per dire che il guadagno della separazione chimica può arrivare anche qualcosa dopo oltre 10 cm.

Ecco, come vedete siamo a buon punto.

Non è necessario chiudere completamente il difetto perché, come vedrete, l'ultima parte viene comodamente chiusa a cielo aperto.

Abbiamo già il divericatore posizionato, si aggredisce senza problemi dall'esterno.

Mettiamo una protesi, abbiamo messo una Dynamo e SciPom qua, una rete in PVDF che non è necessario fissare perché la rete viene sagomata sulla cavità che abbiamo liberato, si dispone agevolmente e rimane in sede senza problemi.

Ci sono due fili che vengono messi sull'apice della protesi che servono esclusivamente come punto di trazione per andarla a disporre.

Si dispone la rete e si torna in laparoscopia per distenderla per bene.

Ritorniamo dentro il difetto e come vedete prendendo i due fili di trazione la rete va a disporsi estremamente con facilità.

La rete viene disposta, non ci resta che controllare che sia ben distesa e poi si ritorna di nuovo a cielo aperto per la chiusura definitiva del difetto per l'ultimo tratto che è rimasto aperto.

Qui abbiamo usato un maxon loop, con pochi passaggi si riesce a chiudere fino in fondo.

Una volta chiuso il difetto non resta che suturare la cute e vedrete la ferita che rimane,

è quella iniziale di circa 5 cm sotto ombelicale.

Abbiamo un'immagine post-operatoria immediatamente dopo l'intervento,

abbiamo un'immagine a distanza di 12 giorni dall'intervento,

è tornato il paziente in ambulatorio a farsi vedere,

Abbiamo anche un follow up che vi posso riferire a distanza di sei mesi, condizioni generali ottime, nessun accenno di recidiva del difetto.

Grazie.

Bene, commenti dalla sala? Aspettiamo le tue osservazioni.

Innanzitutto complimenti perché tutto ciò che può portare a un'innovazione e magari a uno studio successivo per risultati deve essere incentivato.

Questo però a dimostrare che non ancora riusciamo a trovare un gold standard per questo tipo di patologie, questa è un'idea che mi ha dato la professoressa Pezzolla, quindi le rubo l'osservazione.

Il fatto importante è questo scollamento che si riesce a fare dopo aver fatto un accesso, chiamiamolo mini open, per andare nel piano giusto e secondo me quella è la fase importante perché lì si può sbagliare, si possono tagliare vari piani e poi magari avere difficoltà di individuare il piano giusto dove allocare la rete.

La domanda è questa, la necessità di chiudere il difetto qual è?

Se non si chiude il difetto viene un bulging post operatorio quasi certo, noi abbiamo combinato due tecniche che abbiamo preso da posti diversi,

La Milos in particolare la fanno in Germania, Raimpol da casistiche di oltre mille casi, è venuto proprio da noi in Trentino a insegnarci questa tecnica e la sua esperienza è questa, che il difetto se non viene chiuso viene questo bulging post operatorio, quindi è una chiusura non proprio ben ne fisiologica tutto sommato.

per cui l'idea è quella lì

chiaramente per chiuderlo però

o si ha stoffa o non si può fare

questo, allora l'idea è stata

quella di prendere un'altra tecnica

che ci evitasse la separazione

dei componenti, ci evitasse

la tarra, le fasciotomie

tutto quello che è demolitivo

quindi abbiamo unito le due filosofie

l'utilizzazione del botulino

c'è un consenso informato

a parte, che rischi

ci sono per il botulino?

Nessuno perché se vogliamo il botulino ha una logica che è disarmante, infatti in Messico lo usano come fosse una normalità.

In Messico usano anche altra roba insomma.

Sì però nel caso specifico dei difetti pensiamoci.

Comunque sono specializzati in altra roba.

Provoca una paralisi controllata di 6 mesi, quindi il tempo necessario per far sì che ci sia una cicatrizzazione completa, che i tessuti siano anche rimaneggiati e sostituiti definitivamente,

quando i muscoli ricominciano a prendere la loro funzione ormai il difetto è assolutamente chiuso, non c'è nessun effetto collaterale se non il discorso che dopo aver iniettato il botulino la pancia di questi malati cede un pochino,

Loro fanno un po' più fatica a fare il colpo di tosse o andare in bagno, ma sono sfumature che riferiscono neanche poi così evidenti in realtà. Contraindicazioni non ne sono state riportate all'utilizzo.

C'è qualcun altro? Si prego.

Complimenti per la tecnica. Una domanda cattiva. Nel consenso informato del butulino, voi segnalate al paziente che è off-label e che quindi l'Italia non si può fare.

e nessuno vi ha mai detto niente per questo utilizzo

perché per esempio io lo utilizzavo per le raghe adienali

mi hanno detto basta, assolutamente non lo usi più

e quindi anche in questo caso è off-label

i miei avvocati se ne renderanno conto o interverranno?

spero di no

ma in realtà l'ostacolo più grande che ho dovuto affrontare

è stato l'ospedale mio prima di tutto

perché per richiedere il botulino

mi hanno chiesto tutta la letteratura presente

tutte le motivazioni, una esaustiva relazione. Se ho superato l'ospedale

ecco l'ho già convinto, il paziente è stato ovviamente informato che era una

procedura off-label però gli ho fatto vedere gli articoli, gli ho fatto vedere

i video che mi avevano dato per cui il paziente era lui il primo determinato a

volerlo fare anche perché le alternative erano piuttosto demolitive, si trattava

di fare una separazione dei componenti che è un intervento che ben conoscete

Insomma è tutt'altra cosa. Il discorso che l'utilizzo di un farmaco off-label non è che è vietato in senso generico con le dovute burocrazie da espletare, con i dovuti consensi informati, spiegando bene al paziente la cosa è possibile.

Sì però ha ragione il collega a porre questo problema in realtà i comitati etici e ne parlo perché per molti anni ho fatto parte del comitato etico del mio ospedale tendono a dare l'off label sostanzialmente per due capitoli grossi o neoplasie in fase diciamo non trattabile oppure malattie o situazioni estremamente rare dinanzi alle quali non c'è questa non rientra in nessuna di queste categorie ovviamente.

Ma è rientrata in una categoria, invece è stato considerato un intervento importante, non dico salvavita ma quasi, perché le alternative sarebbero state degli interventi molto aggressivi.

Non c'è dubbio però non era un intervento obbligato, cioè poteva vivere anche così.

No, oddio, io ho avuto l'ok e quindi tanti problemi non mi sono più posti poi dopo.

Forse mi è sfuggito, quanto tempo tra il botox e l'intervento?

Quattro settimane.

4 settimane

certo i primi punti

visto che sono in grossa tensione

insomma

era un po' oltre

sarebbe poi al contrario di quello che dice

il grande Israelson

svedese che è il guru

delle suture e delle pareti addominali

cioè mai tendere molto

le suture e mai

allascarle troppo

va bene, grazie

vorremmo fare un'ultima domanda

se è possibile

Sì, intanto complimenti per l'aspetto tecnico della metodica, però un quesito che si è sollevato prima, cioè tecniche combinate, in questo caso sono tre tecniche combinate, quindi noi dobbiamo considerare, avete considerato nel caso di discienza della sottura, della fascia che è stata fatta, che abbiamo visto sale sopra il 20% nell'arco dei 5 anni, gli effetti sulle altre due applicazioni, cioè della rete e del botox,

cioè quando quei punti dovessero mollare, quale ripercussione abbiamo sulla mesh?

Allora, intanto va detto che la mesh è una mesh IPOM, quindi è una mesh che può essere anche messa in traperitoneale,

quindi appositamente considerando l'assità e l'esiguità del tessuto che viene lasciato sotto,

che possono generarsi delle brecce, non mi fido a mettere una protesi in polipropileno in quel caso lì.

Il discorso della possibilità di un cedimento della sutura c'è però tutto sommato quel 20% a cui ti riferisci è il cedimento di una riparazione diretta senza protesi, non con la protesi.

Se io metto una protesi mi aspetto che ci sia un consolidamento maggiore, d'altra parte alla fine il paziente ha una RIVS, non c'è tanta diversità tra questa, arriva allo stesso scopo finale, il risultato finale è lo stesso di una RIVS.

la mia domanda è quando cedono i lembi

e la loro trazione sulla mesh

questo è il punto

se la mesh può restare integra o creare poi un'altra

allora è lo stesso discorso che si fa

per tutte le rives che vengono fatte

è lo stesso, sì, fatti

tutto sommato mi sembra che la rives è una tecnica

che c'è da talmente tanti anni

è ben consolidata che credo che il dubbio

il tasso recidivo è abbastanza alto

nei punti di traspagliettali

ricordiamoci questo

che possono lesionare la mesh

non è fissata la mesh

con punti transparientali la sola appoggiata io si è d'accordo però no ma siamo in settembre