M.G. VIOLA resezione anteriore del retto laparoscopica

Massimo Piero Conti.

Ciao Piero, facciamo partire la presentazione anche di questo caso, nel frattempo ho fissato l'utero.

Buongiorno a tutti.

Allora, qualcuno la presenta, mi schilavo io per presentarla?

Allora, il paziente di cui vedremo adesso le immagini dell'intervento è una signora di 69 anni che per rettorragia esegue una coloscopia.

La sta già dicendo, io non sento niente.

In anamnesi la signora ha una ipertensione arteriosa, è un'anamnesi chirurgica sostanzialmente di poca importanza.

La coloscopia segnala, al confine con il canale anale, una lesione.

Ho capito, ma se noi non vediamo e non sentiamo che cosa si stanno dicendo, come facciamo?

Non è importante.

In sala mi sentite?

Sì, ti sentiamo. Puoi continuare con la presentazione del caso, grazie.

L'estensione dell'anoplasia è di 5 cm, il listologico parla di adenocarcinoma.

Lo staging, come facciamo in tutti questi pazienti, è uno staging TAC, risonanza magnetica.

Entrambe segnalano un'anoplasia con una stagiazione locale T3N1,

come segnalato dalla freccia, quello è il linfonodo maggiormente ingrandito.

La signora durante l'esecuzione della TAC pre-operatoria ha sviluppato un'allergia al mezzo di contrasto, motivo per il quale nella ristagliazione post-neduvante la TAC non è stata effettuata.

Ha eseguito una terapia inedivante con capecitabina e una classica long course con 50 grain.

Il restaging eseguito solo con risonanza magnetica pelvica e dell'addome superiore dimostra una riduzione dell'ispessimento a livello delle pareti del viscere con segni di fibrosi e una ristadiazione clinica con un tasso di regressione tumorale di grado 2.

Queste sono le immagini del restaging della risonanza magnetica.

Anche dopo la neodiuvante i nostri endoscopisti hanno eseguito una ecoendoscopia che sostanzialmente dà la stessa indicazione dell'esame radiologico-strumentale della risonanza.

In effetti sembrerebbe che le linfadenopatie abbiano avuto un'importante risposta alla terapia neodiuvante.

L'approccio chirurgico a questo paziente sarà un approccio in due tempi con un primo tempo transaddominale e un secondo tempo transanale.

Del tempo transaddominale ha parlato prima il mio collega, vedremo quali saranno i passaggi adesso del tempo transanale che inizia con il posizionamento di un gel point e il confezionamento di una borsa di tabacco.

In questo caso, essendo la lesione molto bassa, il chirurgo potrebbe decidere di creare la borsa di tabacco

prima di posizionare il checkpoint. Vedremo successivamente.

Il primo passaggio è una rettotomia, che si sviluppa circonferenzialmente

andando a sezionare le fibre muscolari circolari e longitudinali

e procedere con una dissezione prima sul piano posteriore, poi sui piani laterali sinistra e destra

e poi sul piano anteriore con l'accortezza di procedere nella dissezione senza procurare lesioni a livello della vagina.

Il tempo transanale terminerà con ricongiungimento con il campo addominale.

Tendenzialmente in questo tipo di interventi l'estrazione, se possibile, la effettuiamo transanale.

Per quanto riguarda l'anastomosi, al momento della conclusione dell'intervento sarà il chirurgo a decidere quale tipo di anastomosi è più appropriata.

Potremmo andare a eseguire un'anastomosi meccanica, manuale o, se ritenuto necessario, un pull-through.

Come già detto prima nel caso di un'anastomosi meccanica o anche manuale andiamo sicuramente ad effettuare un controllo endoscopico con la stessa ottica dell'indociamina che ci permetterà di evidenziare eventuali screcci mucosi, sanguinamenti e l'avvenuto buon confezionamento dell'anastomosi.

L'intervento in molti casi dovrebbe o è consigliato farlo terminare con un'iliostomia, è un'anastomosi molto bassa, è una paziente radiotrattata e di solito sono questi i pazienti in cui l'iliostomia è fortemente consigliata.

In realtà probabilmente l'intenzione al termine di questo intervento è non eseguire un'iliostomia, ma su quale base decidiamo noi in questo tipo di intervento di non eseguire un'iliostomia?

sostanzialmente questa decisione si basa su due pilastri

uno di questi è il fatto che l'iliostomia non ridurrebbe nella mortalità, nel tasso di leakage e nelle reammissioni

inoltre avrebbe un costo, un impatto finanziario, un impatto sulla qualità di vita del paziente

e una non trascurabile percentuale di complicanze

Il secondo pilastro di questa decisione è una valutazione, un controllo di qualità interno che noi abbiamo iniziato all'inizio della nostra attività e che è tuttora in corso.

Infatti abbiamo valutato quali sono i tassi di leakage e in generale gli atti post operatori dopo delle resezioni del retto con anastomosi sotto i 5 cm in pazienti sia trattati che non trattati.

Quest'analisi retrospettiva ci ha portato a includere 156 casi con tumori primitivi del retto, anastomosi inferiore a 5 cm, trattati e non trattati.

Parallelamente a questa verifica, in questo percorso, sono stati introdotti nella nostra unità operativa e nella nostra routine chirurgica quotidiana

degli accorgimenti tecnologici e tecnici che ci hanno permesso nel tempo di verificare con maggior sicurezza gli esiti delle nostre anastomosi.

Questi accorgimenti e questi strumenti sono sostanzialmente le ICG, le nuove suturatrici che ci permettono di fare quei controlli che abbiamo visto anche nel precedente intervento

e non trascurabile l'aumentata skill dell'equipe chirurgica.

Allora questa analisi che è partita inizialmente sui pazienti non trattati

ci ha dimostrato che i tassi sia di complicanze che di leakage erano in linea con quelli della letteratura

e allora abbiamo traslato questa esperienza anche sui pazienti radiotrattati.

Questo cambiamento è coinciso come detto prima con l'introduzione di tutti quegli accorgimenti

tecnologici che sempre più hanno preso piede nella routine operatoria e se vediamo tra

il primo e il secondo periodo, diciamo in questo spartiacque, noi vediamo che i tassi

di ileostomia nei pazienti portati direttamente a chirurgia è praticamente diventato un terzo

dal 39% all'11% e anche i leakage anastomotici si sono ridotti della metà.

Anche nei pazienti radiotrattati c'è stato un importante calo del confezionamento di gliostomie

passando dal 100% del primo periodo al 40% del secondo periodo.

Anche qui i tassi di leakage anastomotico sono estremamente bassi, intorno al 4%.

Poi abbiamo voluto verificare se questo miglioramento è un miglioramento costante e che continua tuttora.

In effetti nell'ultimo anno quando andiamo a analizzare i 33 pazienti inclusi nell'analisi

vediamo che nei pazienti portati direttamente a chirurgia le endostomie sono state praticamente nulle

così come leakage e nei pazienti trattati le uniche due iliostomie confezionate

sono in pazienti uno che avevano una pouch, che hanno avuto una pouch polica

e l'altro paziente è rientrato praticamente in quattordicesima giornata

e abbiamo dovuto chiudere l'iliostomia per un'insufficienza renale acuta.

Questo percorso ci ha portato a rispondere a qualche domanda, cioè la radioterapia ha un impatto sui tassi di complicanze e di leakage?

che in letteratura questo è dibattuto, in questa case series sembrerebbe che la radioterapia

non impatterebbe in modo negativo su questi altri camopostoperatori.

In più un endpoint che è venuto fuori man mano che questa verifica continuava

è stata quella che effettivamente si potrebbe proporre uno studio prospettico

in modo sicuro su questo tipo di pazienti con anastomosi sotto i 5 cm

non deviandoli anche nei pazienti che mi ho radiotrattato.

Adesso vi lascio al dottore Viole all'intervento, grazie.

Grazie collega per la presentazione, devo dire Massimo che questi dati

ci fanno pensare sul fare o meno un'iliostomia in un intervento

che secondo molti

deve essere sempre

deviato

su questo magari discuteremo

allora intanto ti dico

noi abbiamo fissato l'utero

e poi siamo andati

a togliere alcune

delle aderenze del traezze

quello che stavamo iniziando a fare

è come si vedeva prima la liberazione

della vena che è un po' la stessa cosa

che abbiamo visto fino a un momento fa

quindi diciamo niente di

nel frattempo sì era

In realtà quello che avete sentito non vuole essere né una provocazione, cosa succede?

Succede che iniziando un lavoro con un po' tutta la squadra, con l'ospedale, con la sala,

con gli infermi e con un po' tutti i partecipanti un po' a questa.

Quattro anni fa, quando si è deciso, che è coinciso un po' anche con il fatto che mi arrivo qui,

di investire nello sviluppo della mini-invasiva.

Questo è stato il progetto che è stato sposato da tutti con entusiasmo abbastanza trasversale.

In questo ambito, come tutte le buone famiglie, dopo un po' ti guardi dentro e dici

ma come sta andando, che stiamo facendo?

Abbiamo iniziato a fare delle valutazioni su quello che era l'effetto di un'equip in partenza che si voleva in qualche modo anche controllare per valutare nei risultati.

Quello che abbiamo quindi tirato fuori come dati, che è un po' quello che avete sentito, erano dati relativi, cioè siamo partiti in pratica per verificare se ogni volta che facevamo un'anastomosi del retto da 5 cm in giù, quello è stato un po' il focus,

se la percentuale di leak su questi pazienti era almeno sovrapponibile, altrimenti alla verifica del contrario avrebbe iniziato in primo tempo naturalmente a deviarli tutti anche noi

e dall'altro lato a mettere un po' in atto quello che possono essere i sistemi e le procedure per verificare internamente e per migliorare quello che eventualmente erano le motivazioni per cui non stavamo in letteratura.

La prima, tra virgolette, sorpresa è stata quella che tutto sommato avevamo fatto un buon lavoro, nel senso che ci avevamo messi sotto, come ti dicevo prima avevamo sviluppato un po' l'eras, avevamo seguito un po' tutta una serie di, diciamo il progetto ha seguito tutta una serie di fasi

E queste fasi alla fine ci hanno dato quei risultati, al di là del fatto che poi abbiamo verificato naturalmente anche i sinistri, le deste intracorporee, cioè tutto quello che in qualche modo dovevamo controllare se andava bene oppure se era modificabile in qualche modo.

La sorpresa è stata che naturalmente è previsto e definito che le complicanze dell'eleodestomia sono descritte, che ogni tanto ci capitava di dover ricanalizzare precocemente un paziente neadiuvato perché aveva un problema X.

e allora come al solito non so tu in generale se c'è qualcuno noi ogni volta dobbiamo ricanalizzare

l'iliostomia di default facciamo sia il controllo endoscopico che il controllo radiologico col

gastrografin e quelle volte che avevamo la necessità perché o il paziente aveva un'insulienza

Ma in tutto questo ti posso dire anche una cosa, se me lo permetti, non voglio con quello che ti sto per dire fare chissà quali,

ma ti devi figurare che purtroppo, ti devo dire, che noi abbiamo avuto un paziente che si è suicidato una settimana dopo per l'iliostomia.

e questo è stato

un bel colpo un po' per tutti

per tanti motivi

per cui lì abbiamo inserito anche

un percorso con lo psicologo

tutta una serie di cose

tutto quello che potevamo fare per cercare di

lo abbiamo fatto

ma come ti dicevo ci siamo accorti

che a un certo punto

questi pazienti

avevano degli esami che tutto sommato

andavano bene e

abbiamo iniziato a ridurre

i pazienti che non avendo fatto la radiochemio comunque deviavamo o perché

erano un po più grassottelli un po più anzianotti o un po più non so se cioè le

solite cose per cui ha infatti questo è il discorso sul valutare per presente

quali sono i rischi di un eventuale de scienza c'è uno score a questo punto che

ci può aiutare nella valutazione dei rischi sono otto fattori tu sei intervenuto sicuramente sui

fattori che possono essere modificabili credo che altri fattori non possono essere modificabili per

cui i risultati che porti sicuramente sono dei risultati interessanti però ci sono dei

fattori non modificabili che comunque determinano un aumento del rischio di leakage dell'anastomosi

E quelli sono indisputibili, credo. Il fatto di fare o non fare una stomosi non credo, se mi permetti, intervenga sull'incidenza del discheggio, ma semmai sulle sequele.

Bravissimo, infatti quello è stato un po' il significato anche di se è vero che comunque si riducono diciamo siamo andati a guardare sostanzialmente le complicanze anche legate all'iliostomia che avevamo e abbiamo visto che tutto sommato le complicanze legate all'iliostomia erano anche quelle sovrapponibili alla letteratura

Però abbiamo ridotto, come ti dicevo, forse perché prima eravamo un pochettino più, sentivamo di dover essere un po' più cauti anche con i non trattati.

Per cui abbiamo aumentato gradualmente anche come diceva prima Altamura grazie un po' a tutta una serie di controlli che possono voler significare qualcosa da soli tutti insieme uno più di altri non lo sappiamo ancora ma certo che qualcosa è successo.

le suturatrici diventano sempre più performanti, gli strumenti pure, i vari controlli, i sistemi che si mettono in atto,

in qualche modo vanno tutti in quella direzione.

Diciamo che abbiamo provato, abbiamo provato, abbiamo iniziato a deviare spontaneamente di meno i pazienti

che prima anche non chemioradiotrattati avremmo deviato e quello che abbiamo visto è che effettivamente non solo non c'erano differenze ma in più le complicanze degli gliostomizzati aumentavano.

Questo perché? Perché verosimilmente facevamo sempre più selezione e quindi i pazienti molto fragili continuavano a farla, perché se lo potevano permettere invece iniziavamo a non dare.

Per cui in realtà è un aumento dovuto al fatto che lasciavamo sempre di più i più fragili con l'iliostomia.

Nel frattempo, come ti dicevo, era capitato più di una volta di vedere pazienti che dovevamo

ricanalizzare o che abbiamo pensato di ricanalizzare che erano stati radiochemiotrattati e questo

ci è successo su alcuni anche dopo una settimana, dieci giorni, l'ultimo è stato proprio all'inizio

di quest'anno dopo 15 giorni. Per cui già da un paio d'anni abbiamo voluto verificare se

effettivamente la radiochemioterapia poteva essere una contraindicazione

comunque perché in realtà in tutta in letteratura è una raccomandazione

all'iliostomia sicuramente diciamo è fortemente raccomandata

però io sono d'accordissimo che sia fortemente raccomandata

Quello che abbiamo fatto è verificare se effettivamente ci poteva essere un qualcosa che in alcuni pazienti ci dava e quale migliore occasione grosso modo per iniziare a non deviarne più nessuno.

in realtà non è stato così

abbiamo iniziato progressivamente

fino a quest'anno che è il primo anno

in cui effettivamente

non stiamo più deviando

neanche i radiotrattati

come hai detto tu sarebbe interessante

iniziare uno studio prospettico su questo

ed è quello che stiamo facendo

sostanzialmente quello che abbiamo fatto

per verificare se eravamo

nelle condizioni di

avere più o meno di stare in linea

con la letteratura ci ha portato

a e che quindi non aveva non era il motivo della nostra revisione interna ci ha portato a dire beh

qua tutto sommato non cambia tantissimo se hai un radiotrattato meno e allora abbiamo si è

trasformato il nostro endpoint finale è diventato ma possiamo fare un randomizzato sarebbe etico a

casa nostra iniziare un randomizzato fatto bene su questo e sostanzialmente

questi risultati dimostrano che potremmo iniziare a fare un randomizzato su

questo. Volevamo dire solo questo, non era un'istituzione alla non parlare.

Ho premesso che è una buonissima idea, uno spunto per ragionare sul, perché come

Come hai detto molto spesso il paziente portatore di ostomia presenta delle complicanze di tipo medico

che impegnano sia il paziente dal punto di vista fisico con gli ostomi disperdenti, insufficienze renali

che anche i sanitari con i ricoveri prolungati.

Spesso ci chiediamo perché dobbiamo prendere spunto dai tuoi risultati che sono importanti.

Allora un attimino possiamo fermarci a ragionare sulla necessità o meno di fare sempre le gliostomie e trovare, come dicevo in alcuni lavori, quali potrebbero essere i fattori che si possono modificare e tu hai messo gli skill tra questi per ridurre le gliostomie.

Certamente non partire come un dogma, non fare mai le gliostomie.

Sicuramente questo non è un messaggio che potrebbe...

No, no, non era tra l'altro, non solo nella nostra intenzione mandarlo come messaggio, ma non lo abbiamo neanche fatto a casa nostra, nel senso che è stato un lavoro graduale, abbiamo verificato, e poi anche un po' casuale, perché ce li siamo ritrovati sti dati.

allora prima li abbiamo ricontrollati

perché sembravano strani

e poi piano piano abbiamo cominciato

un po' a rifletterci

adesso

adesso invece

avrebbe senso

fare come si diceva

un qualcosa di più strutturato

come un randomizzato per verificare

se effettivamente

c'è quella categoria

o comunque ci sono quegli accorgimenti

o quelle situazioni che effettivamente

ci possono permettere di ridurre il tasso. Un altro dato ad esempio su questo è il

fatto che quant'è la percentuale di pazienti che non vengono più

ricanalizzati, questo è un dato che è presente anche nel registro europeo per quanto riguarda

la TME, molti pazienti non vengono più ricanalizzati o quelli ricanalizzati

tardivamente hanno una qualità di vita, se funzionano, escadente. Invece ti

volevo chiedere, ci siamo persi per un problema tecnico,

qual è stato l'intervall timing dalla radioterapia? Per quanto l'ho perso io

per questo dato. E come ti comporti tu

abitualmente? I pazienti che ne avevamo, che onestamente sono tutti

Tutti long term, comunque è raro che c'è qualche paziente che fa la short.

Comunque i pazienti che vengono sottoposti al radiochemio comunque li ristadiamo come sentivate entro un mese e mezzo sostanzialmente

e non vanno a chirurgia prima di otto settimane, non prima, piuttosto una settimana in più ma non prima.

E su questo ti volevo chiedere invece, visto le nuove linee guida, le nuove raccomandazioni e quello che si sta vedendo, anche se in letteratura c'è qualche dato discordante, cosa ne pensi sul procrastinare invece l'intervento chirurgico entro le 12 settimane, non più le canoniche 6-8 settimane, ma tra le 8 e le 12 settimane.

Ci sono lavori che...

Ti dico che con qualche paziente lo facciamo già anche noi.

Quindi avete iniziato perché nel nostro gruppo, ad esempio, ormai è politica costante in tutti i pazienti di procrastinare l'intervento chirurgico e farlo esattamente alla dodicesima settimana.

abbiamo notato come vi sia un maggior tasso di risposte patologiche rispetto alle 6-8 settimane.

in letteratura di questo dato è stato confermato, noi non arriviamo a 12 ancora ma ai 10 tutti, 8-10 più o meno è il vostro timing.

Approfittiamo di parlare di queste cose in questa fase che è una fase che già è un evento precedente, l'abbiamo già vista e abbiamo apprezzato le tue doti e capacità tecniche, poi nella parte transanale ci dedicheremo più alla parte tecnica.

e proprio per questo vi voglio chiedere ad esempio il vostro atteggiamento

nei pazienti invece che sono stati radiotrattati

e che hanno avuto una risposta patologica completa

e da questo punto di vista voi come vi comportate?

seguite quelle che sono le vedute di programa?

Allora intanto la cerchiamo in qualche modo

perché sai il paziente che ha una risposta patologica completa

di solito è quello che già è operato per cui puoi dire ha avuto sul pezzo.

Spesso la letteratura ci dimostra come pazienti che hanno fatto

radiochemioterapia e vengono poi rivalutati, in effetti la rivalutazione

che si è vista con la risonanza magnetica corrisponde al TNM, poi sul pezzo e

In quel caso ci chiediamo, erano pazienti che potevano essere suscettibili anche del trattamento?

Ti dico un'altra cosa, abbiamo avuto pazienti che abbiamo rivalutato e avevano degli esami di rivalutazione sia all'ecoendo che erano fortemente indicativi di risposta completa.

Per cui abbiamo proposto al paziente la classica escissione, l'escissione per la valutazione anche istologica.

Quindi tu dici comunque di fare un trattamento perché fare un'escezione è comunque trattare il paziente, invece non credi che il wet and see possa essere una strada in questi pazienti?

Non credo che possa essere, però siamo ancora già un po' lontanucci, perché sai là il problema, allora con qualcuno lo abbiamo fatto ma abbiamo dovuto costruire dei consensi quasi apposta con l'oncologo,

abbiamo dovuto fare delle discussioni e dei referti condivisi col paziente che veniva adeguatamente informato di che percentuali poteva avere di recidiva,

cioè non è una cosa così semplice

sicuramente non è semplice

però credo che i dati che ci sono presenti

poi se mi chiedi cosa penso

il tuo pensiero è importante

quindi se ce lo dici

se mi chiedi cosa penso

ti dico che molto probabilmente

sono convinto del fatto che

diretti ne faremo

in un futuro non lontano

ne faremo molti di meno

perché piano piano

si andrà verso quella strada

eh sì, già ci sono dei lavori

sulla total neo di one therapy

per cui anch'io sono dell'idea che diretti

ne faremo sempre di meno

diventerà sempre più chiaro

di appannaggio dei colleghi

radioterapisti

ed oncologi

che a Natale prenderanno il cesto

hai capito?

lo stanno facendo solo per questo

si stanno impegnando per questo

No, comunque sono convinto anch'io che, diciamo che le risposte parziali, barra complete, stanno sempre di più aumentando, poi iniziano ad esserci anche dei protocolli di neadiuvante con farmaci biologici, con immunoterapia, cioè si stanno modificando,

di cui ancora non abbiamo i risultati, ma sarebbe poco intelligente pensare che questo tipo di chirurgia

continuerà ancora per chissà quanto tempo.

Sicuramente il paziente con la risposta completa, clinica completa, magari che non è

diciamo fit for surgery, quello è il paziente a cui già adesso possiamo iniziare, che è quello che

Un po' facciamo anche noi, quando comunque è intuitivo o si valuta che il paziente molto probabilmente ne giova di più, gli spieghiamo che ci sono delle valide alternative, che il risultato è stato...

Sta succedendo sempre più spesso, non sono grossi numeri, ne avremo 4 o 5 in questi 4 anni che hanno scelto comunque di fare un follow up molto stretto e di non andare.

Diciamo che la decisione per questo è stata sempre molto sentita dal paziente, richiesta dal paziente, per cui li abbiamo aiutati a capire meglio quali potevano essere i rischi senza forzarli.

E ogni volta che, e in quei cinque casi che hanno scelto di, diciamo l'informazione è servita per confermare, no no dammi l'uncino, per confermare la loro intenzione, nel senso che poi non è che le abbiamo convinti, al contrario, anzi.

quando dai un'informazione

che è quanto più

disinteressata possibile o comunque

interessata per il paziente

il paziente se ne accorge

per cui

poi naturalmente gli offriamo la massima

disponibilità

per seguirli nel tempo

il problema è proprio questo in questi pazienti

che tipo di follow up

perché ancora non è chiaro

non è definito

Non è definito, in Italia abbiamo alcuni protocolli, abbiamo seguito con le capucciarelle ad esempio.

quello è un'altra delle cose che diciamo proprio tra le cose negative di un

atteggiamento che non c'è non è definito un vero e proprio follow up è

che quello che possiamo proporre è quello dato dal buon senso ma non c'è

ancora naturalmente una definizione di un follow up che almeno viene

E poi l'importante è informare il paziente bene del rischio di recidiva del tumore o meglio di ricomparsa del tumore e dire anche che è una buona percentuale però sono ancora resecabili alla ricomparsa del tumore.

il paziente può essere condotto

a resezione

con intento radicale

questo è importante

ci vuole una buona comunicazione

con il paziente e con gli oncologi

anche un po' di onestà intellettuale

quella sicuramente sempre

invece dal punto di vista tecnico

tu ti atti in me

in singola equip

quanto vedo

e preferisci fare prima sempre la parte

La TATM la riserviamo, diciamo che più che una filosofia la consideriamo un'arma e quindi la riserviamo a quei pazienti che hanno intanto uomini con BMI molto importanti,

con delle lesioni difficili da raggiungere o che comunque potrebbero essere lesioni con il rischio di non essere radicali abbastanza

visto le condizioni fisiche e poi tutte le donne come per esempio questa paziente che in realtà non sono delle vere e proprie TATME ma hanno delle lesioni talmente basse per cui sia per salvare lo spintere che per essere quanto più accurati dal punto di vista oncologico naturalmente ci andiamo a guardare dentro e poi si completa comunque il mesoletto.

Nella donna ne sentiamo meno la necessità onestamente perché è difficile trovare una donna con una pelvi particolarmente ostica.

L'uomo invece non ti nascondo che lo facciamo molto più spesso.

In effetti come hai dimostrato oggi non è solo la distanza dall'abordo anale che è un addirimente per decidere se fare un approccio transanale.

sicuramente quelli che sono il narropelvi, il paziente obeso con il tumore basso

sicuramente radiotrattato, questi sono fattori che possono indirizzare sicuramente

diciamo con più serenità a affrontare un approccio transale

come hai detto bene tu, è un'arma che noi abbiamo a nostra disposizione

e che dobbiamo utilizzare nel modo giusto

cosa intendo dire nel modo giusto?

Poi ti devo dire di più, che non è neanche semplice, nel senso che una delle cose che sicuramente è intuitiva

è che si vede molto meglio che una pelvi in laparoscopia, naturalmente si vede molto meglio da giù,

Però non è che è scevra da rischi, anzi, anche quella ha bisogno di un percorso non scontato di formazione.

Questo è un discorso che ci stiamo proponendo per quanto riguarda la TATM,

la formazione del chirurgo che eseguirà TATM, qual è il giusto percorso che dovrebbe prevedere

il training cadaverico, il proctorship con dei mentoring e quindi quello che secondo me

deve essere ancora di più ampliato per quanto riguarda il discorso TATM.

Sulle indicazioni invece concordo con te che il paziente obeso con tumore del retto basso,

maschio con una pelvi

molto difficile, quello sia

il paziente ideale

per fare

la TATM. E poi

l'applicazione di quelle che sono

nella classificazione di Rulier

per quanto riguarda poi

il tipo di intervento

da eseguire

quindi o una

recessione ultrabassa

del retto o un'intersfinterica

parziale o completa in accordo alla

classificazione di Rulier. Se

Se riusciamo a rispettare questi criteri,

velocimente faremo dell'ATM un intervento che si ricorderà positivamente

anche dal punto di vista di outcome oncologici.

Perché il fine dell'ATM è quello di rendere un intervento con outcome oncologici

se affrontati dall'alto più non brillanti migliorare quello che sono gli outcome oncologici

vale a dire completezza di eccessione del mesoretto, aumento del margine distale

e tutti questi outcome che dall'alto verso il basso con una tecnica classica

in quei pazienti che hai detto tu sarebbero difficili da raggiungere

se condividi questo pensiero

Questa siccome c'è probabilmente una c'è un'altra possibilità che la tiriamo fuori dall'ano allora

per evitare che si strappi l'arcata che le faccio molto molto plongiare le flessure quanto più è

possibile. Infatti anche in questo caso ho visto non inizi perché io per quanto riguarda la TATMA

inizio sempre in questi pazienti faccio sempre l'abbassamento della flessura ma quella è diventata

un po' un'abitudine per quello che ti ho detto prima ma andrebbe fatta perché qua si sa che

comunque ci scendi giù per cui l'abbassamento della flessura avrebbe un senso anche a farlo

direttamente quindi dicevo un po' anzi ti dicevo l'esperienza di doppia equip e dei tempi della

la TATME, cioè il primo tempo transanale?

In realtà è andata un po' almeno nella nostra esperienza, non dico che i discorsi sulla doppia

equip che sento fare e vedo sono molto convincenti, ma io ti dico più o meno si deve anche adattare

a quello che è la condizione in cui stai. Per cui da un lato alcune non piccole difficoltà legate

alla doppia equipe in sé che ci deve stare. Dall'altro lato il fatto che mentre siamo partiti

dal farla con iniziando da sotto quando dovevamo provare a decidere se intanto eravamo nelle

condizioni di poterla iniziare in quel senso quando abbiamo iniziato abbiamo iniziato da sotto e da

sotto onestamente diciamo è durato un bel po quel quel percorso poi abbiamo provato a verificare se

fare un doppio accesso con un passaggio sopra sotto poteva cambiare le cose in vantaggi

svantaggi sai sono anche quelle tutte cose che nascono per caso magari quel giorno hanno aperto

i ferri per iniziare da sopra, ma proviamo di quelle cose lì e devo dire che non è una vera e

propria TATME però è una sorta di accesso transanale regolato che ti aiuta quando ne hai

bisogno è diventato quello per cui anche quando lo prevediamo facciamo comunque la parte su e

poi scendiamo giù e anche qua mi sa che ci siamo forse dobbiamo fare un pochettino

questo però questi sono quasi della flessura che vi lasceremo e vediamo

sì fammi cambiare questa card scusa un attimo anche qua cambiamo le card che non si vede

e allora dammi sempre Joan e andiamo giù sì sì ne mettiamo un'altra

Quindi da quello che sto capendo tu adesso procederai a vestire il basso e ti spingerai fin quanto potrai?

più o meno fin quanto vediamo sì ma senza senza cioè non è che lo spinger si è legato alla cioè

non è né una una ricerca di quanto ci spingiamo perché sostanzialmente veniamo tutti da un accesso

la paroscopico alto e basso per cui scusami tieni qui lo fai tenere questa

me così come al solito così

vediamo se evitiamo che sia ridondante ok non troppo perché sennò perdiamo il

limite ok diciamo quelli però quelli che sono i

fautori di una transanale con cui il primo approccio è l'approccio transanale, quindi

portano a loro, diciamo, cercano di validare questa teoria dicendo che eseguire una fase

laparoscopica addominale anche dal punto di vista tecnico, dopo aver eseguito la fase

addominale, è più semplice. Fare una fase laparoscopica transanale dopo l'intervento

addominale magari se lo stesso chirurgo comincia il chirurgo essere più stanco

quindi questo è uno dei vantaggi di eseguire come primo tempo la fase

transanale sicuramente poterla eseguire in doppia equip si è visto anche questi

sono risultati evidenti letteratura che sia anche una riduzione delle

delle complicanze con l'approccio in doppia equip.

Sì, no, ti dico, noi in doppia equip non abbiamo mai provato,

non abbiamo mai provato anche perché per motivi anche strutturali

faremmo fatica a mettere su due equip, ci servono comunque...

Questo è il limite un po' della...

questo è il limite

è un limite logistico

sicuramente

molti hanno

anche noi

abbiamo questo limite

però parliamo di quella che è la trattatura

ad esempio aver iniziato da sotto

se avessi iniziato da sotto

sicuramente questo piano

lo pneumo ti avrebbe

anche agevolato

ti avrebbe fatto un retro pneumo

che ti avrebbe agevolato anche nella fase

un attimo l'ottica

perché ci sistemiamo un attimo

l'amici un attimo che sgancia un attimo quello così siamo un po più giù quando

riservi per la fase transanale o potremmo anche farla con la fase mi dai una garza dentro che

non c'è no no ma la sto mollando volevo solo vedere qui no no non mi tirate lì per favore

non me lo tirare, niente, non voglio solo che mi cada, non me lo dovete tirare, questa

attrazione la devo fare io, tieni questo, mi tieni solamente che non cada tutto questo

davanti all'ottica, tieni questo, questo, per il resto lascio, solo che quando lo sposto

non mi cada, mollamelo, ma non tutto.

Massimo, ti volevo chiedere, proprio perché siamo in una fase iniziale, ma non più tanto iniziale della TATM, e tu stai procedendo in questa maniera ibrida.

No, ma io mi sto fermando. Mi sto per fermare e andiamo da lì giù. Comunque finisci, finisci.

No, pensavo proprio perché se non ritieni che sia importante invece standardizzare, cercare di standardizzare una tecnica che è una tecnica nuova, difficile sicuramente e cercarla di standardizzare in maniera da renderla un tantino più semplice e per avere poi tutti dei risultati omogeni.

perché la valutazione poi dei risultati dipende tanto dalla tecnica

anche utilizzata. In termini, parlo di outcome oncologici e funzionali, ma

soprattutto mi riferisco agli outcome oncologici.

Sì, sì, da sotto.

Tra l'altro ci sono capitate due donne dove anche la...

Questo è un tumore comunque visto sicuramente più basso rispetto a quello che abbiamo visto

stamattina, quindi questo sicuramente è un'indicazione, a mio avviso, correttissima per la TATM.

Adesso andare a vedere che tipo di intervento andare a fare giù.

Ora mettiamo subito, mi dai il boianto un attimo, che voglio vedere una cosa, perché questa fascia qui deve scendere, però va un po' nero, questi sono nervi.

Sì, infatti sto facendo questo, forse un pochino più alto, un pochino più alto perché ci sono questi due nervi.

Lo vedi?

Quello è il plesso pelvico di destra o sbaglio?

piano sbaglio era qui è infatti questo dicevo poc'anzi l'approccio da sotto in

questi casi ve lo si dimentica forse ti avrebbe agevolato con farti identificare

un piano sin da subito corretto non che questo non sia un piano scorretto però

io non so come vedo male

dai

no che flex

si si

niente ho voluto recupera dall'altro lato per almeno recuperare quel piano lì ok

fammi vedere l'altra quante ne abbiamo dentro mi dai poi il bulldog a scomparsi

come un prostato clampi il colon si clampiamo il colon evitare potremmo evitare ma come no

vedere se scende bene questo anche a questo

Vediamo come scende questo, potrebbe andare Una mobilizzazione sembra completa

dovremmo riuscire vediamo se ancora c'è un pizzichino che si può fare

faccio solo questo pezzettino

di quale più ploi

e questo è il discorso

diciamo prima

forse è il discorso

della standardizzazione

se in questo intervento

si fa come primo tempo

perché vuoi o non vuoi

lo dovrai fare quasi sicuramente

sempre

certo, sì sì sono d'accordo

poi qua c'è un giro di flessura

Ti chiedo un'altra cosa invece in questa fase, tu leghi sempre l'arteria mesenterica

inferiore all'origine o in alcuni casi si è visto che non c'è la necessità di regarla

sempre all'origine e legare invece a valle della collica di sinistra, come ti comporti?

Perché ho visto adesso le hai legate all'origine e anche prima le hai legate all'origine, paziente

paziente anziano, fragile

no, quelle le conservo

le conservo

ma anche al di là di

quando la trovo troppo grossa tra l'altro

vuol dire che vicaria qualcosa

oppure prima di legarla

comunque la

faccio dei test

per vedere che

non ci siano difficoltà

di deficit

e allora dovrebbe bastare

proviamo ad andare giù

In questa fase adesso tutta l'equipe passa sotto oppure potrebbe essere utile

che rimanga qualcuno per trazionarti, visto che già hai mobilizzato il retto,

per trazionarti il retto e agevolarti il passaggio, ma se normalmente

partiamo come se dovessimo fare tutti sotto, se c'è bisogno siccome

non lasciamo lo pneumo ma lasciamo comunque tutto predisposto,

se serve basta attaccarlo e si va su. Quello è un altro dei vantaggi della

doppia equipe, nel momento in cui si crea il rendezvous tra l'equipe sopra e l'equipe

laparoscopica e allo stesso tempo l'equipe laparoscopica mette in trazione il retto

e agevola l'operatore transanale.

Sì, e allora, puoi staccare il gas?

No, no, sì, no, usiamo quello, usiamo quello, poi non lo usiamo su, usiamo un cavo normale

male su, usiamo questo qui, dai, me la metti un po' più dritta per favore Luca?

Sì, ma anche il troga, basta?

Poi se dalla regia ci fanno vedere le immagini perché non stiamo vedendo nulla?

Eh sì, ci stiamo un attimo sistemando, riuscite a vedere?

No, ancora abbiamo il buio e abbiamo visto un attimino, adesso riusciamo a vedere.

Se quando vi avvicinate, no dammi uncini, uncini, uncini.

Fate il washout del retto con soluzione betadinata sempre?

Sì, sì, mettiamo un po' di betadine al solito.

Nel vostro work up preoperatorio rientra lo studio funzionale nei pazienti che devono essere sottoposti

a interventi così

come un'intersfinterica

o una

parziale completa

Altamura?

Dove sei andato?

Non doveva dirlo? Non l'ha detto?

No, io ripeto

abbiamo avuto un problema tecnico

con il microfono e le cuffie

quindi non l'ho sentito

Facciamo una valutazione

soprattutto in quelli più a rischio

A dove sei andato?

Sì, facciamo in modo da… in realtà quelli che vanno a Nea Duvante sono un po' anzianotti, è possibile che poi debbano fare un qualcosa, si debba provare un qualcosa di… ci chiedevano dello studio funzionale preoperatorio.

Voi vedete adesso?

Sì, vediamo lo star posizionato, sicuramente non riusciamo a vederlo.

Ora proviamo a capire, vediamo se riusciamo a capire come...

Tu da lì vedi bene il tumore, già lo so.

Vediamo se riesco a fartelo vedere.

Tieni qui, dammi il punto.

Taglia pure.

Come?

Altro.

Taglia pure.

Riuscite a vedere qua dentro?

Sì, sì.

Dentro l'ano?

In parte vediamo.

adesso mettendo l'anuscopio vediamo se riusciamo a vedere meglio. Allora mi dai del betadine? Allora

se vedi, eh? Riesci? Se vedi la cicatrice dell'esito della... No, no, non vediamo, non vediamo Massimo,

vediamo il tuo dito. Mi dai l'ottica? Datemi l'ottica. Forse è meglio con l'ottica. Mi colleghi

l'ottica? Sì, adesso vediamo bene. La vedi la lesione? Sì, sì, si vede la lesione. Il margine

di stare della lesione è quello. Sembrerebbe ore 9. No, in realtà lo sto

tenendo io mezzo storto, è ore 12 sulla vagina. Ah, ore 12, perfetto. Fa da ore 12 fino a ore 9.

Quello che vedi adesso è ore 12, ore 11. Ecco, così è dritto. Perfetto. Per cui

adesso il quadrante superiore destro. Lo incidiamo. Quanto è distante dalla

l'anaretta al junction riesci? è un centimetro un centimetro quindi voglio il

betadine classico betadine oltre un centimetro quindi potrebbe essere un

ruriett 2 si guarda anche quella te la faccio vedere ma perché avete presto

gradi montata su quella come facciamo di solito ma cosa c'è di nuovo cosa ti sembra mi dai

del betadine con la cosa e poi una garzina piccola ce l'hai questa te la porti e la butti

così la togliamo dal campo questa me la dai e la lasciamo lì dentro questa la lascio dentro

Sabrina la lascio dentro questa, poi la recuperiamo dal pezzo. Ancora un po di

vetadine. Hai lo spazio secondo te per fare una borsa oppure farai direttamente

all'erettotomia? Ma volevo fare l'erettotomia perché siamo proprio

attaccati e poi faccio la borsa appena faccio l'erettotomia, ora se mi danno

l'ottica ti faccio vedere la distanza col centimetro, poi chiudiamo la borsa e

agganciamo il gel poi. Dopo che chiudi, non fai una mobilizzazione in parte del

moncone per avere più spazio diciamo per

posizionare la piattaforma anale, ci fai vedere un po' di anatomia del canale

così? Voi vedete? Adesso sì un po' meglio, è posizionata la garzina che va

proprio a coprire la neoplasia in parte, si vede un po' il polo inferiore.

siccome la lesione arriverebbe qui grosso modo io inciderei fare la rettotomia e poi chiuderei

perché se vedi qua c'è sei quasi sopra la linea pettinia per cui considera che c'è mi date un

centimetro per favore che così si vede dovrei fare una mucosectomia e poi chiudere non credo

che avrai necessità

di andare a fare un'intestino interica

se cade l'incisione lì

si, non sembra, vedi

questa è la lesione

c'è un centimetro circa

un centimetro e mezzo scarso

e allora, tieni qui

ridatemi la luce, togli i miei occhiali

che poi me li date dopo

c'è un po' di

di adrenalina

facciamo un po' di infiltrazione di adrenalina

ecco, quindi fai

prima l'infiltrazione e poi fai la rettotomia, questo come si fa nelle

mucosectomie per l'intervento di Parkes, ma ti aiuta a trovare meglio il piano o

lo fai a scopo statico? Entrambi. Come dicevi poc'anzi tu fai una

tecnica ibrida ma la TATM in effetti è una tecnica ibrida perché

perché non è nata come TATME, ma è l'evoluzione di altre tecniche,

dalla TATA di Bannon all'intervento prodotto da Silla,

e infine a quello eseguito da Codificato e standardizzato da Antonio Vesi.

Quindi sicuramente è una tecnica ibrida e che non è una tecnica nuova.

Abbiamo in sala, credo anche degli infermieri, un attimino, essendo una tecnica diciamo abbastanza

recente come messa a punto completa come TATME, il setup dei device che utilizzerai e il setup

degli stessi. Chiedevo, avendo gli infermieri in sala, sarebbe interessante capire come il setup

della sala operatoria e eventualmente anche il setup dei device e che device utilizzerai

corrente monopolare ultrasuoni radiofrequenza allora chi è che vuole parlare mi dai una

pinza allora guarda per tenere oltre lo scott come divaricatori non mi vergogno a dire che

E riutilizziamo un divaricatore per fare l'alongo, che sostanzialmente ci tiene lo sfintere aperto.

Quindi lo stare e poi si sente il CAD in questa fase.

La mucosectomia la inizi...

La mucosectomia, facciamo il tatuaggio della mucosa circonferenziale.

E poi come si fa con la TATME? Circonferenzialmente l'unica cosa che qui difficilmente si crea, almeno in questa fase iniziale, è il fatto che se vai tutto da un lato il gas che non c'è non ti sposta da nessuna parte.

Teoricamente a ore 5 sarebbe lo spazio più agevole per accedere al mesoretto.

ma tu adesso con l'ambientale

vedi qualcosa?

riusciamo a intuire qualcosa

no, si vede abbastanza bene

spostandole

adesso non più, si vedeva meglio prima

mi dai un punto

già sta aiutando il lume?

intanto si

inizio a repertarlo

preparati poi dell'altro

betadine che prima di fare

la disezione lo ripassiamo

Scusate, è un po' noioso perché...

Sì, e non ti distruggiamo perché capiamo che questo è un momento importante.

Stai seguendo la mobilizzazione posteriore del Moncone?

Com'è?

Già stai eseguendo la mobilizzazione, abbiamo visto che sei entrato già nello spazio.

Sì, sto liberando posteriormente in modo tale che mi viene anche un po' più agevole finire di chiudere la borsa.

affronto sempre come ultima parte

il lato

se ce n'è uno in particolare

interessato dalla lesione

Clem

stai solo

repertandola

sto repertando i punti cardinali

in modo tale da fare

da riuscire a

tirare fuori quel

centimetro di

centimetro e mezzo di retto

per chiudere bene la borsa

perché non voglio che mi si apra e quello il fallimento della borsa

sicuramente pregiudica non solo i tempi ma anche la corretta distezione perché

c'è una distorsione del canale

questa qui è la parete posteriore della vagina la vedete sì sì si vede bene chiede infatti se

posizionamento di una piccola anche valvetta non ti potrebbe aiutare

passando anche la spatolina quelle da star ma ora vediamo se riesco a

attaccare il gas che ormai comunque hai guadagnato quanto hai guadagnato un

centimetro abbondante più o meno un centimetro l'abbiamo guadagnato

sì abbiamo trovato il piano anteriore che tra l'altro era il piano più sospetto perché era quello a contatto

Per cui volevo subito vedere se c'era un buon clivaggio, perché prima della neadiuvante lo davano anche lì sospetto.

Cioè davano, quella parte ti ripeto non l'ho subito, davano un MRF positivo anteriore?

Davano comunque, non garantivano un clivaggio con la vagina.

Mentre la ristatiazione no, perché l'ho visto poi successivamente, il tumore si è ridotto.

Sì, sì, ma effettivamente la sua risposta non è stata male.

Ha patito molto, perché è una donna che ha patito molto la neadiuvante,

perlomeno così ci ha detto.

Avendo tu spostato il timing dell'intervento rispetto alla fine della radioterapia,

Hai notato dal punto di vista tecnico più difficoltà rispetto alle...

No, non ci sono grandi differenze.

Adesso chiudiamo qui, che tanto lo spazio è quello che vogliamo verificare sulla vagina, ce l'abbiamo.

Tieni questi, dammi il punto, portagli.

Tieni qua, dammi il punto, il portagli.

chiudi il lume

e metterai

la piattaforma anale

oppure ancora cercherai di mobilizzare

il moncone

verso l'alto

io credo che si possa già

magari controllo solo che

partiamo da

una

uniforme

dissezione

di quel po' che abbiamo dissezionato

in modo tale da non essere asimmetrici

e poi si va

la chiudi proprio come se fosse

la propria borsa di tabacco

in realtà la raddoppio quasi sempre

cioè dopo che la chiudo

gli do anche

taglialo

aspetta però la tieni

qui

ecco

proprio adesso sta facendo la borsa

questa borsa di tabacco

la chiusura della borsa di tabacco

magari in questa

in maniera open

penna, è più agevole sicuramente di quando si fa una borsa di tabacco

confezionata per via laporoscopica transanale, io credo che forse sia uno

dei momenti più importanti dell'intervento di Lugio, l'esecuzione

della borsa di tabacco, non so se conviene come in questo, è un'errata

confezione di borsa di tabacco, quando parliamo della borsa di tabacco eseguita

come in primo tempo nel Rurier 1 potrebbe pregiudicare l'intervento

sia dal punto di vista tecnico che dal punto di vista

anche poi oncologico

sì, anch'io sono convinto

anche perché si gioca

tutto su quelle piccole

poi non sono piccole cose

l'altezza dei punti

la profondità

dei punti, la simmetria

della

borsa

se rispettati ti permettono di eseguire

una borsa in maniera corretta

quindi

quindi poi alla fine si viene a delineare quel quadro tipico a raggera

che ti permette di iniziare la dissezione e condurla in maniera simmetrica.

Un'esecuzione di una borsa eseguita in maniera scorretta

ti pregiudica poi dal punto di vista tecnico l'intervento

e ti aumenta anche il rischio di complicanze durante la fase transanale.

Sì, sì, sono d'accordo.

Anche per questo c'è, io non so, a chiunque è capitato soprattutto all'inizio che si rompesse o che si riaprisse, ecco secondo me creare degli automatismi per evitare che accada e poi dicono la base di...

non è un momento diciamo

secondario, questo è il messaggio

che deve passare

come prima fase, non è un momento

secondario assolutamente

anche perché poi fa perdere tanto di quel

tempo e fa

innervosire

lo stesso spillage

infatti minuziosamente la stai chiudendo

in maniera ermetica

per evitare spillage

per evitare spillage

tumorale nel cavo che è importante

Anzi tra i trucchetti qualche autore ad esempio consiglia un'esecuzione di nodi superiore a 20

proprio per avere anche una presa migliore durante le mobilizzazioni, durante la mobilizzazione del moncone in laparoscopia.

vedere qui abbastanza se così ora mettiamola elettrico si volevo fosse almeno uniforme come

no, la carta è ben adinata, vediamo un'altra passata, ok, forbici che togliamo queste cose

che tipo di piattaforma

anale utilizzerai?

una piattaforma rigida

o una piattaforma

flessibile?

questa qui, quella come si diceva

della flessibile

della player

quella che avete visto prima per

il controllo

ci fa vedere magari

come la fissi

e come posizioni puoi trovare

non mettiamo punti

in modo tale che resti quanto più mobile

chi tiene l'ottica

non tiene il gel point

che viene più o meno

mobilizzato da chi invece sta dall'altro lato

per cercare di migliorare

gli angoli un pochettino più bui

ecco perché non la fissiamo

perfetto

dammi i trocar

magari se riuscite

a inquadrare

la posizione dei trocar

per noi sarebbe... tra l'altro mettiamo adesso la piattaforma con reservoir

che dovrebbe ridurre anche... quindi non utilizzi air seal? no proviamo a non usare

l'air seal proprio per questo motivo eventualmente se lo bocciamo metteremo

l'air seal che abbiamo già dammi l'altro quindi utilizzerai un insufflatore

standard e che pressioni utilizzerai? 15 e su questo intanto vediamo come

posizione del trocar. La posizione in realtà col fatto che la lasciamo morbida

non è un vincolo perché la puoi girare come vuoi man mano che ti muovi e se hai

i problemi

basta semplicemente farla

scorrere, capisci?

sì

intanto per partire

la posizione dell'ottica

è a ore 6

intanto partiamo a ore 6 con l'ottica

fate partire il gas

per quanto riguarda

l'insufflazione

hai detto 15 mm di mercurio

desideri coinvolgere il tuo anestesista

cosa ne pensa

sulle TATM

in cui vengono utilizzate queste alte pressioni, alla luce anche di alcuni

lavori che sono usciti di casi di embolismo di CO2 durante la fase

dissezione. Il registro europeo non riporta casi.

Noi in realtà abbiamo registrato queste cose qua più che altro quando facciamo

il fegato, abbiamo queste difficoltà soprattutto in

in quel caso

durante l'ATM non ho avuto

mai casi di

durante l'ATM non ci è mai capitato

ma neanche sui controlli transanali

che andiamo sempre con

quelle pressioni

lo faccio tutto da solo

uno indietro

l'altro

adesso vi arriva il ritorno dell'ottica

si si vediamo bene

ok

questo è dove eravamo arrivati sostanzialmente

magari chiedo alla regia

se gentilmente fanno un unico schermo

perché abbiamo due

due cartucce

no, no, credo che il problema è che

gli arriva anche l'esterna

no, no, no, no, ci arriva la doppia immagine

della

della fase transanale

ah, perché è 3D forse

eh, non gli potete dare la

no, dategli una sola

ci sei?

quindi non vedete bene adesso, fammi vedere in basso

perché se no in alto

vediamo doppio

e da un lato non benissimo

io ti avevo chiesto questo

perché in letteratura stanno venendo fuori

questi lavori di questa complicanza

legata all'insufflazione

che si vive magari durante

sanguinamenti venosi

abbassate anche il letto per favore

ma ti devo dire

ti ripeto qualcosa

del genere quando

facciamo la chirurgia del fegato

ormai abbiamo

anche sviluppato tutta una serie di passaggi per evitarla perché era diventata abbastanza

frequente soprattutto con forse anche con l'utilizzo dell'ersilio perché non mi ricordo

con gli altri insufflatori mentre invece per quanto riguarda la TATM le pressioni sono sempre

state... allora ragazzi ho abbassato il letto siamo al minimo allora riduci il trendelenburg

Non vedi come sono?

Vedi il trend?

Basta così?

Basta così?

La regia non riesce a sistemare

questo discorso delle due immagini

perché vediamo così male.

Riuscite a togliere una delle due immagini?

Se no prendiamo una 2D

e basta.

Chiedi alla regia

per cortesia se gliele sistema.

Riuscite?

Si stanno provando.

Non era mai successa questa cosa, abbiamo fatto in 3D l'anno scorso anche la parte sopra, ma non si era mai verificato che loro vedevano in doppio.

Vedo che si conferma la regola che iniziare da ore 5 si agevola e ti fa trovare immediatamente il piano alla scolare, l'holy plane, lo trovi più agevolmente a ore 5.

quindi qui utilizzi monopolare durante l'intervento. Ma c'è questo uncino della Plaid che ha il tastino per

l'aspiratore. Quindi allo stesso tempo riesci ad aspirare. E' leggermente più forte per cui non ti viene

tanto davanti. Devo dire che almeno in questa fase iniziale nonostante tu non stia utilizzando

l'air seal

abbiamo un campo stabile

non abbiamo il pump

per questo

volevo farvelo vedere

per questo

quindi promuoviamo

questa piattaforma

con il reservoir

noi l'abbiamo più o meno

sostituita

invece di prendere quella che prendevamo

prima, ormai lo prendiamo di default

con il reservoir

l'immagine la vedete ancora d'occhio?

Perfetto, sì, sì. No, no, perfetto adesso, grazie.

Ok, posto.

Se magari adesso ci dici quali sono i tuoi step durante la dissezione down to up, come procedi e quali sono i tuoi landmark della dissezione.

Ma guarda, questa è un po' spuria, perché come hai visto non è una vera e propria...

Comunque come al solito cerco di seguire sempre la circonferenzialità, quando inizio come in questo caso una fase, sono costretto a continuare una fase che già ho iniziato prima per via transanale,

cerco di recuperare un po' tutto quello che è difforme, quindi cerco di ritornare ad avere un campo

più o meno da seguire circonferenzialmente.

Procedi per quadranti, nel senso che fai prima il quadrante posteriore.

proseguo per quadranti

girando attorno

tendenzialmente

il posteriore lo faccio prima

come vedete poi salgo

in destro e sinistro

ecco questo

non fai prima il posteriore

poi l'anteriore e per ultimo

i due quadranti

se posso lo faccio alla fine

in questo caso avevamo già un invito

perché sulla vagina

avevamo cercato di verificare

abbiamo messo quel po di se è andato tanto avanti sulla parete anteriore inaspettatamente purtroppo

appena hai la fortuna che lo becchi si apre subito per cui il laterale sicuramente uno

dei piani più insidiosi perché ha meno landmark ed è più facile ritrovare la fascia endopelvica

gioca veramente una partita importante per quello che riguarda la preservazione nervosa.

Parlando delle complicanze peculiari della TATM, molto si parla delle lesioni uretrali. Qual è la

tua esperienza? No, fortunatamente uretrali le ho viste in passato, ne ho visti più o meno gli effetti,

più o meno saprei anche grosso modo come gestirle perché naturalmente è importante anche avere

quello come bagaglio ma fortunatamente almeno fino adesso non questa invece però neanche

vaginali ti devo dire nel senso che le noiosissime pistole rettovaginali però per quanto riguarda le

lesioni uretrali in teoria sono sottostimate lo dice la letteratura ed è un problema del

Adesso più aumenteranno il numero di TATME, più velocemente aumenteranno il tasso di lesioni dell'uretra.

Ma è un po' quel discorso che facevamo prima.

E quindi si stanno mettendo in campo alcune metodiche per evitare la lesione dell'uretra.

Tra questi ad esempio l'utilizzo di indocyanina con la fluorescenza, con cateteri a fluorescenza, perché sono delle lesioni che possono avere poi delle sequerie importanti. Sicuramente come dici tu possono essere trattate durante l'intervento stesso, riconosciute e trattate, però poi a lungo andare possono dare delle sequerie.

Sì, senza dubbio, l'importante è prevenirle, ma sai quello è un discorso, la lesione uretrale secondo me è un grosso errore che può capitare,

Può capitare, però il fatto che possa diventare addirittura un problema tale da porre rimedio

vuol dire che, come si diceva prima, forse ci sarebbe bisogno di capire in quanti e come e perché.

Questo sicuramente è un errore del piano di dissezione anteriore.

si entra in un compartimento anteriore

che non è quello di nostra

pertinenza durante la dissezione

banalmente si diceva

uno dei fattori è la posizione

delle mani del chirurgo

le mani troppo basse del chirurgo

quindi che non seguo più un piano

che deve essere orizzontale

del piano anteriore a differenza di quello

del piano posteriore

che ha vari gradi di inclinazione

durante la dissezione

E' un errore di tecnica.

E' un errore di tecnica che però è un errore frequente, bisogna rivedere tante cose.

L'incidenza non è altissima, sicuramente intorno al 3%.

Riuscite a intuirla?

vediamo anche la posizione del moncone bandierato un pochino troppo magari non

ho capito noi adesso stiamo vedendo la tua

distezione però non vediamo il moncone si il moncone per capire un attimino

adesso ritorniamo su di fatti

perché sembrava di essere un pochino

troppo sbandierato anteriormente

sì in realtà

siccome da sopra

ah no ma da sopra non siamo andati

quindi posso

no perché di solito da sopra quando scendo

no non è aperto la pouch

eh non è aperto

hai ragione

se ti metti dritta la vagina la mettiamo sopra

ecco

ecco

questa è un'altra cosa importante

che stai mettendo in evidenza come per tutta la chirurgia ma ancora per questa

transanale il feeling dell'equipe tra operatore perché facilmente ci si perde

non ci sono landmark ben riconoscibili.

credo che adesso si stia ponendo sempre più anche il problema di prevenire, di

fare una chirurgia nerve sparing, perché durante questa fase ci sono dei punti

in cui è facile

ecco, quello secondo me è molto

più semplice che accada

è anche sempre un errore tecnico

parliamoci chiaro, però

diciamo è un po' più giustificabile

nel senso che spesso

diciamo

anche in chirurgia

laparoscopica o open

o robotica

nonostante ci siano

i

diciamo, è tutta una questione

di piano anche quella

per cui laddove mi fa vedere qui, perché sennò quest'angolo lo lasciamo, ecco.

Ribadisce sempre il concetto quindi di conoscenza anatomica e dei punti chiave

per evitare la lesione dei nervi. Ci sono quattro punti che teoricamente sono i

punti più rischiosi durante le varie fasi di dissezione. E' mutuata dalla

alla chirurgia tiroidea, oggi si sta parlando anche di neuromonitoraggio durante la dissezione

down to up.

Quello sarà un po' più complesso, però scusate il mal di mare, perché nel frattempo...

no no no dai vai indietro e ti riguardi ferma

mettiamola in un quadrante ok perché questo uncino è molto bello

è interessante anche per questo solo che dovendo schiacciare la

la monopolare col piede, col pollice l'aspirazione sul tastino e in più con la pinza cercare di fare la trazione giusta

e non farlo andare davanti all'ottica, sposto anche un po' il gel point e me la prendo con l'oro, ma in realtà è colpa mia.

mamma mia quanto ve ne sto dicendo oggi mamma mia no perché di solito non è

così per cui di solito dico ma che ora è?