Prof. E. MARCHESA Enucleoresezione Robotica

Buongiorno, mi sentite?

Buongiorno

Buongiorno, eccoci, mi chiamo Sara Lauricella, sono qui da Roma e mi sto collegando proprio in questo momento

Potete, innanzitutto complimenti e se ci potete illustrare un po' quali sono le successive mosse chirurgiche in questo caso

Buongiorno

Buongiorno a tutti

Sono Pico Marchesa, stiamo per iniziare l'intervento di una paziente che ha un tumore neuroendocrino della coda pancreatica

in cui abbiamo pianificato di fare una resezione parziale, cioè una nucleoresezione con tecnica mini-invasiva, nel caso specifico robotica.

Adesso lascio la parola ad una mia assistente, la dottoressa Purpura, che vi illustrerà il caso.

Grazie, ascoltiamo con piacere.

Buongiorno a tutti, presento il caso clinico di un paziente uomo di 60 anni, ex fumatore e con BMI di 29,4.

Il paziente ha storia di cardiomiopatia ischemica, devoluzione dilatativa con scompenso cardiaco,

BPCO e diabete mellito di tipo 2 in trattamento con metformina e insulina.

A maggio scorso ha avuto un esordio improvviso di debolezza all'arto superiore sinistro

per cui si reca in pronto soccorso dove viene sottoposto attacche in cefalo e risonanza

con esiti di glicemia acuta a localizzazione pre-post centrale destra

per cui indicato il ricovero è indicato il trattamento trombolitico sistemico.

Durante l'adeggenza viene sottoposto ancora a tac torace in basale,

alle cui scansioni di passaggio addominale viene identificato un espanso valare su denso

di 1,3 cm a livello della coda del pancreas.

Quindi conclusa l'adeggenza il paziente prosegue l'iter diagnostico

sottoponendosi ad un'attacca dell'addome con mezzo di contrasto.

Viene confermata la presenza di questa massa rotondeggiante di circa 1,6 cm localizzata alla coda del pancreas

che presenta uno spiccato contrast enhancement in fase arteriosa e una isodensità rispetto al parenchima contiguo nelle restanti fasi acquisite.

Da riferirsi verosimilmente a NET.

Inoltre non c'è un incremento dei linfonodi locoregionali.

Secondo le linee guida dell'NCCN, di fronte a un paziente che presenta un NET non funzionante

a questo punto è indicato l'esecuzione di un'ecoendoscopia con biopsia

Per cui eseguita l'ecoendoscopia si delinea la presenza di questa lesione tondeggiante a margini regolari

a livello del passaggio corpo-coda ad ecostruttura iperecogena di 16 mm

che non ha rapporti vascolari

Il WIRSUNG è di calibro e decorso regolare e in sede per il lesionale non si apprezzano l'info adenopatie patologiche.

In seguito alla somministrazione del mezzo di contrasto, inoltre, la lesione appare iperbascolare con un rapido wash-in e quindi, come da sospetto, NET.

Viene effettuata la fine needle biopsy con esito in NET con indice mitotico di 10 su 2 mm quadri senza evidenza di necrosi.

In ostre si ha una positività ai marcatori cromogranina, sinaptofisina e chi67 del 10%, con un grado isopatologico finale G2.

Secondo le linee guida, di fronte a una malattia locoregionale resegabile, di dimensioni inferiori o uguali a 2 cm, le possibilità di trattamento sono diverse.

Si può procedere con un'osservazione in casi selezionati, oppure optare per una enucloresezione con o senza linfodenectomia.

ancora è possibile effettuare una pancreasectomia distale con l'infoadenectomia

in questo caso in team multidisciplinare si è optato per un trattamento chirurgico piuttosto che osservazionale

questo perché il nostro paziente asintomatico rientra tra le indicazioni a quelle che sono le indicazioni per una enucleoresezione pancreatica

le indicazioni sono appunto la presenza di tumore benigno, lesioni isolate, una distanza tra il tumore e il dotto pancreatico principale

maggiore o uguale a 3 cm senza dilatazioni o restringimenti e un net non funzionante di dimensioni inferiore a 2 cm con un chi 67 basso.

valutando anche la preoccupazione, considerando la preoccupazione del paziente

di fronte ad una diagnosi di patologia oncologica

si è quindi deciso di eseguire una enucleoresezione

che chiaramente rispetto ad un intervento di pancreasectomia distale

ha migliorato in termini di mortalità e morbidità

inoltre grazie all'aiuto dei colleghi radiologi abbiamo valutato

la densità microvascolare che è risultata essere bassa

costituendo un marcatore di aggressività

e questo ha rafforzato ancora di più la decisione del team

e quindi l'intervento proposto è quello di una inoculare sezione

con tecnica mini-invasiva robotica.

Passo la linea alla sala operatoria.

Noi non vediamo nulla.

Aspira un po'.

Ecco, la vediamo adesso perché prima c'è stato un problema di audio.

Lei come ha posizionato i trocar?

I trocker sono posizionati secondo una linea orizzontale circa a metà, il paziente ha un cicatrice umbilicale relativamente bassa e intorno ai 15-18 cm a valle del piano che passa attraverso l'apofisixifoide

e i trocar, il paziente è un paziente con un BMI piuttosto elevato

come potete anche vedere dalle immagini

e secondo, diciamo, lungo la linea ombelicale

c'è una distanza tra un trocar e l'altro di circa 10 cm

poi abbiamo un trocar assistente che è posizionato a livello dell'ombelico

Bene

Adesso ci siamo appena aperti la retrocavità degli epiplon

e per cercare di accedere alla regione pancreatica.

Giuseppe puoi aspirare un pochino?

Ci puoi illustrare poi piano piano i passaggi e quali sono i suoi punti di riferimento anatomico?

Ovviamente sì.

Allora tanto per illustrare il posizionamento degli strumenti andando da destra verso sinistra

Nel primo troker è posizionata una pinza da presa che in questo momento non è inquadrata, che in questo momento sta sollevando lo stomaco.

Adesso vedrò di sostituire, di cambiarla per fare una presa sulla parete posteriore dello stomaco per tenermelo sollevato ed esporre più ampiamente la superficie del corpo coda pancreas.

Come spesso accade nei pazienti che hanno un BMI piuttosto elevato, in questa zona del legamento gastrocolico è spesso sede di numerose aderenze.

Come scusa?

State molto aderenti alla grande curvatura, giusto?

Abbastanza aderenti, sì, abbastanza aderenti.

Questi qua sono i vasi brevi, adesso chiedo al mio assistente con una pinza da presa di prendere questa che è ancora parte del mesocolon trasverso e la traziona verso il basso, vedi di prendere questo punto, abbassala e spostala un po' più verso sinistra.

Questo mi sembra di individuare il profilo dell'arteria splenica, quindi è un pancras un po' nascosto nel grasso, ora cerchiamo di liberarcelo, se riesci Giuseppe a prendere un pochino più, tira un po' di più, ok perfetto.

il bordo del pancreas come punto di repere quale usi allora cerco di individuare vedete questa

zona trasparente e in questo caso non è facilmente individuabile perché ripeto

essendo un paziente con un BMI elevato sicuramente la difficoltà è elevata questo mi sembra il

sembrerebbe un pancreas con un involuzione adiposa quindi tende un po' a confondersi

un grasso circostante

eh certo

si

ora vediamo un attimo di pulire

si ecco grazie

non so che è scocciante non te volevo chiedere

però quando è riuscito

ok

allora io direi una cosa

facciamo una cosa intanto Giuseppe

mettiamo una garzina che ci aiuta a tenere più pulito il campo

e ci aiuta anche a

e poi puliamo l'ottica

allora puliamo l'ottica e puliamo anche la bipolare

scusate per questi momenti ma è inevitabile

è un problema, è doveroso

è sempre importante quando sostituiamo, puliamo e estraiamo uno strumento robotico

di vedere il punto in cui è posizionata la punta

perché poi il robot ha un sistema per cui quando viene riposizionato lo strumento

arriva con la punta nel punto esatto dove era stato messo precedentemente

per cui va visto preventivamente per evitare che poi inserendo lo strumento si possano creare danni

magari è una cosa scontata per tutti ma è giusto sottolinearlo

E se no fai benissimo anche perché in aula ti stanno ascoltando anche tanti specializzanti

E certo, non so se avete visto dall'inquadrazione, ecco vedete che questo, come vi ho detto

vedete la punta arriva esattamente nel punto in cui era posizionata precedentemente

Ora, ok, adesso rimettiamo dentro la, ok, questo sembra il profilo del pancreas

abbassati esatto sulla garza e forse dobbiamo liberarci ancora un po perché ci dà un po

fastidio vediamo di insistere su questo tipo se c'è ancora un ponte lì che la colonna abbassandoci

cosa mettiamo quel divaricatore a triangolo che forse ci aiuta a tenere più facile il campo ora

giralo dall'altra parte si così infilati a tenere le due garze vedi come se dovessi

prendere questo come un cucchiaio e tenere sollevato il esatto più così perfetto ottima

esposizione va bene aspetta che adesso andiamo ora puliamoci l'ottica dai puliamo l'ottica vorrei

che facesse i complimenti agli zoccoli della strumentista facciamo i complimenti a tutta

spostati un po' più indietro ancora un po' di più perfetto così ti sei spostato ok ora forse ci

aspetta aspetta

ok

tieni così

ok

vediamo un po'

perché forse

ti aiuta ad esporre meglio

non è che poi ti cada

però lo metto addosso

perché ti fa un po' di barriera quello

però

per asciugarmelo

ok

stiamo sollevando con la pinza di sinistra

la coda pancreatica

aspetta

dai puliamo l'ottica

sì

però volevo esporre meglio

la superficie pancreatica

allora

abbassiamo un po' meglio

un pochino più qua

prendi questa garzina

sì

sono Gianni Tebana da Terni

ciao

pronto?

pronto Gianni Tebana da Terni

sì ciao ciao ci dici un po qualcosa di questo caso allora sì è un paziente che ha scoperto

incidentalmente scusa secondo direbbe un pochino più a sinistra una neoplasia neuroendocrina della

coda pancreatica è stata fatta una tutta una valutazione anche compresa un esame istologico

come la linea guida e come non è un'interferenza vai vai no no scusami perché non riuscivo allora

proviamo a allora giuseppe c'è una cosa mettiamo un secondo un altro troppo da 5 più a destra del

tuo così che si così aiuti di vari chi con due pinze allora vediamo di posizionare il secondo

trocar assistente perché togliamo perché così almeno riusciamo a divaricare meglio allora scusa

stavo ricominciavo allora intanto togliamo il divaricatore e allora dicevo un paziente che ha

scoperto incidentalmente questa neoplasia dal work up è risultato essere un net g2 è stato

stato discusso nel nostro PDTA aziendale che abbiamo sulle malattie pancreatiche e

assieme agli oncologi e gli endoscopisti alla fine si è data indicazione alla rimozione

chirurgica perché il malato ha dei dati istologici anche con conta mitotica che propendono per

una ipotetica possibile il 67 elevato sì ma quanto è grande scusa e circa un po al di sotto

di due centimetri diciamo che la discussione è stata soprattutto per questo che fosse stato

un borderline della dimensione certo sopra i due centimetri diciamo che non ci sarebbe stato tanta

discussione cioè mentre mentre sì io volevo che tutto gli essi prima il

divaricatore con il divaricatore scusami c'è anche tra l'altro un dato che da

quando da quando il paziente aveva fatto la prima tac in occasione del che lui ha

scoperto perché ha avuto un episodio ischemico cerebrale transitorio facendo

tutti gli accertamenti era venuta fuori questa alcuni mesi fa la presenza di

questa lesione, poi è stata studiata e nella rivalutazione dopo alcuni mesi c'è stato

comunque un incremento dimensionale, quindi questo è stato anche il motivo per cui abbiamo

In quello di sinistra la Johan e in quello di destra l'aspiratore, ora vediamo di ritornare

e con l'aspiratore divaricato di qua, mettiti più qui, qui sotto, ok, questo adesso ce

che la nostra superficie pancreatica è questa questo è tutto grasso superfluo che adesso

cerchiamo di toglierci che ci cade addosso e ci dà fastidio su questi interventi usate

mai un ecografia intraoperatoria si abbiamo siamo già pronti per farlo e che volevo eliminare il

grasso alla lesione, volevi eliminare il più possibile il grasso

una distale? Sì, no no no, una enucleoresezione. Dove sei Giuseppe? Con questo abbassa la

garza e con l'altro mi tieni spostato, ok? Va un pochino più a destra con la garza,

l'ecografia riusciamo ad individuare la lesione allora mettiti con con la joan sulla destra

sei troppo profonda con la sonda.

Adesso possiamo ridurre la profondità, vero?

forse è un po' più laterale

rispetto a dove abbiamo lavorato

mi sembra siamo troppo

dentro sai

allora

datemi un attimo un paio di guanti

si è un camice

ok vediamo un po' dove

devo capire

allora

dai dammi i guanti

fammi entrare un attimo Giuseppe

un secondo solo perché devo capire

questa cazzo di cose

dove l'avevi vista tu?

vediamolo un attimo

questa è la lesione

si adesso la vediamo

la vediamo adesso

allora Giuseppe tieni così

allora rimanete fermi così

mettiamo intanto

se possiamo mettere il power

il colore nell'ecografia

si vede

si si si vede molto bene

ci siamo un po' spostati o no?

esattamente lì va bene sotto la punta ok allora dovete dirmi se io con lo strumento tocco la

lesione giuseppe un po più a destra qui ok va bene va bene abbiamo visto il doppler perfetto

va bene dai che così si togliamo la sonda

giuseppe stavo pensando invece di mettere la metti l'aspiratore adesso

sulla destra e al posto della joan metti la pinza

la mia pinza che poi mi sposto divarica l'omento devi andare più su con la punta dell'aspiratore

più su e solleva l'omento sollevalo con la pinza ad anello magari mettila aperta un po' aperta che

così, divarica meglio, ok, gira, mettiti sulla garza così, ok.

Scusami, a beneficio di chi sta osservando l'intervento, puoi mostrare un po' i punti

di repere anatomici, il margine inferiore del pancreas, vedo sull'arteria splenica.

Sì, ora lo faccio subito.

Grazie.

Direi che questo è il margine inferiore del pancreas, ok?

Questa è la radice del mesocolon trasverso, qua sopra abbiamo individuato, questa è l'arteria splenica, questo è del grasso che abbiamo tolto, che adesso la vedete qua l'arteria splenica, questa qua, il punto in cui l'abbiamo vista era qua, vero?

eh certo

hai riuscito più o meno a capire quali sono i margini della lesione?

più o meno dovrebbe essere qua

però effettivamente non ho ancora

perché piccolina piccolina

tipo un batuffolo

è possibile?

se no piuttosto mettiamo ancora

come dici?

Sì, no, dico sì, piuttosto se no mettiamo ancora un altro trocar per fare di nuovo un controllo con la sonda, che io non riesco a capire esattamente dove è, mettiamo un altro trocar da 10 lì a sinistra, tipo qua.

però diciamo rivediamo un attimo così mettiamo un trocar accessorio mettiamo un altro trocar

la pinza di destra, devi tenere più su l'aumento, più su, ok? Mettiti più qua con la punta sulle

aspetta puliamo prima l'ottica però scusato io direi di qua stefano di lavarsi e di aiutare

perché non riesce a tenere tre strumenti è giustamente è un po faticoso comunque ora

Ora vediamo, dando un puntino dovremmo sollevarci la lesione e facilitare la...

Dai, abbassa un po'. Ok, basta.

Puoi dire cosa stai facendo in questo momento?

Allora, voglio con un punto individuare la lesione, cioè individuare, trafiggere la lesione per potermela sollevare, perché con la pinza non riesco a tirarla bene fuori.

Certo.

La lesione è lì, dove c'è il... esatto, è quella lesione lì, adesso.

Così riesci a trazionartela meglio.

Allora mettiamo, benissimo, teniamo divaricato bene l'aumento di là, poi mettiamo l'aspiratore della tua mano di sinistra e la pinza ad anelli per abbassare bene le garze, ci siamo?

pinza da presa perché non riesco a prendere è un po' sporca non riesco a prendere il filo

allora con una pinza dobbiamo tenere giù le garze e con l'aspiratore aspirare

adesso forse riesco ok allora ridarmi un attimo il portaghi che devo ripassare mettilo al posto

comando della bipolare sul prograsp sul ferro di destra al posto della prograsp la prograsp

deve rimanere bipolare però mi serve la bipolare mi serve come trazione a sinistra aspetta allora

si sarebbe buono eh no no no mi basta mettere la bipolare sul ferro in prograsp mi basta il

Il bipolare? Ok, aspettate un secondo che probabilmente si è spaccato un po'.

Scusate, ah mi avete tolto? Ah ecco perché. Ma non dovevate farlo, scusate.

Allora la cadiera doveva rimanere dove era. Allora, dai toglila.

E' collegato? O è collegato il monopolare? Claudia?

l'alto pedale io ho bisogno di andare con la bipolare sulla pinza sulla

su questa bipolare fenestrata il comando vediamo un po lava un po

aspira. Prima di switcharli provi ad erogare energia nell'altra pinza. Con che cosa? Con

la bipolare. La vuole switchata per l'altro? Per l'energia? Volevo solo, perché vediamo un po'

poi i portali e mi mettete il cavo della bipolare sulla di sinistra, sulla bipolare

prima di farle sbocciare, se le serve erogare energia da qui, provi a farle perché le ho fatto collegare l'altro cavo

con il pedale sinistro

laviamo un pochino scusate vediamo se possiamo ok qui c'è l'altro ago ragazzi

prendilo via subito ci vuole un altro punto me lo fate poi un pochino più

più in là qua ok ok questa sì mi sembra che sia ottima a questo punto come dici pensi di

utilizzare qualcosa tipo Tacosil per ridurre il rischio di fistola ora mettiamo sì del mettiamo

già che hai la forbice, tagliamoci anche questa qua, ok, allora, cominci a prenderti

l'ottica ce l'abbiamo poi un sacchettino aspetta un secondo che lui aspira un po dai puliamo

po' lì, l'omento, solleva qua, pensare che c'è la vena, aspira lì quel coagulo, vediamo

qua dai scostano prendi più sotto che sono lì non li più sotto più sotto ok posto a destra

flossil forse può essere utile prendiamoci via questo dai preparo per il flossil solo forbice

dietro con la cangola lì, dai, attenzione non sgrattugiare con la punta, dai, dai, dai forza, dai forza mettila ancora un po' in là, un po' più lì, sì, un po' più a destra lì dove c'è il coagulo, più a destra, lì, non sgrattugiare se possibile, ok,

Ok, ce l'abbiamo il drenaggio poi, infilo dal dropper dove c'è adesso la Johanna, a destra.

Sì, togli l'uno, sì, poi il due e il quattro.

vediamo di mi date un paio di guanti vediamo togliamo il video è un paio di

no no no un paio di guanti volevo solo dovresti tirare fuori il che così

facciamo vedere il pezzettino vedi se riesce a uscire fuori direttamente dal

magari, mi dai una garzina

e un bisturi

mi fate un po' di luce col telefonino

oppure con la scialitica

il dettaglio

qua c'è la lesione

non so se si vede

mi sentite?

va bene, che fatica

allora, che ore sono?

scusami

15