Diego Cuccurullo Left Adrenalectomy Lap 3D

prima di presentare il caso

un doveroso ringraziamento

al caro amico

Giorgio Palazzini per questo

invito, io sono davvero molto

onorato

di stare stamattina qui con voi

abbiamo selezionato

quattro casi che spero

siano interessanti

è un grande piacere, è un grande onore

partecipare a questo che ormai è

un evento mondiale

è un evento mondiale non solo per il numero

di iscritti

Abbiamo visto che ci sono moltissime migliaia di chirurghi in tutto il mondo che si sono iscritti, ma soprattutto è un evento mondiale perché si impara tanto e anche gli operatori interagendo con le sale hanno possibilità di migliorare il loro atto chirurgico e quindi anche la loro performance.

Il primo caso è una surrenalectomia sinistra e adesso do la parola alla dottoressa Ludovica Guerriero che ci presenterà il caso clinico.

Buongiorno a tutti, come anticipato il professore il nostro primo caso di oggi è una surrenalectomia sinistra alla paroscopica 3D eseguita dal direttore

ed è il caso di una signora, di una donna di 68 anni con un BMI di 31.6 e un ASA score di 2.

In anamnesi una storia di ipertensione, di dislipidemia, ipotiroidismo e un cancro mammario bilaterale.

Nell'anamnesi chirurgica un'appendicectomia open, è stata operata di colicistectomia laparoscopica e un'isterectomia open per patologia benigna.

E infine una duplice guardatectomia bilaterale per il cancro mammario seguita da chemio e radioterapia.

La paziente scopre in maniera occasionale questa lesione di 4,5 cm al suo rene di sinistra durante le indagini di routine eseguite per follow up per il cancro mammario.

Non ha mai riferito sintomi ascrivibili a questa lesione.

Nell'ultima TAC che è eseguito nel settembre 2021, di cui vedete l'immagine in basso a sinistra, viene confermata una lesione espansiva a carico del surrene di sinistra di 4,5 cm con un contenuto omogeneo e margini regolari.

Agli esami ematici abbiamo riscontrato solo una lieve riduzione del cortisolo e della CTH con normali valori di catecolamine urinarie.

Per la paziente quindi è stata posta indicazione di surenelectomia sinistra laparoscopica.

Benissimo, allora noi iniziamo, abbiamo introdotto il primo trocar per l'ottica.

Il nostro progetto è quello di introdurre i trocar come di consuetudine.

La paziente è sul lato destro, quindi in decubito laterale,

e noi mettiamo i trocar in posizione sottocostale sinistra a raggera, quindi così in pratica a ventaglio.

Abbiamo introdotto il primo trocar, il trocar da 10-12 ottico e un trocar da 5.

Abbiamo visto che ci sono delle aderenze importanti all'interno dell'addome, per cui prima di introdurre il trocar di sinistra operativo,

ci accingiamo alla lisi delle aderenze che faremo con delle forbici fredde.

L'abitudine è quella di fare una lisi con forbici fredde, a meno che non abbiamo la certezza che non ci siano aderenze viscerali sottostanti, è sempre bene procedere con delle forbici fredde e utilizzare il cauterio solo quando abbiamo la visione che ci mostra l'assenza di tessuto viscerale aderente alla parete.

Man mano che procediamo, speriamo di liberare bene la parete sinistra, collegami un po' il monopolare a questo che ci può servire. Vedete queste aderenze a sinistra che dobbiamo necessariamente eliminare per poter inserire il trocar operativo di destra.

qui c'è il colon

in pratica noi

a meno che non ci siano

delle

particolari condizioni

l'intervento lo facciamo a tre

a tre trocar

quindi in pratica utilizziamo

un trocar da 5 per la mano sinistra

uno da 10-12

per l'ottica

e il pedale che mi dovreste passare

c'è qualche

qualcuno che ti dà una mano?

vuoi chiamare un attimo tu?

No, Luigi, che non sei microfonato, puoi benissimo chiamare.

Scusate, Davide, stiamo...

Allora, dammi un attimo la bipolare.

Questa più o meno è la zona dove noi dobbiamo introdurre il trocar operativo.

Premi un po' sulla zona dove dobbiamo introdurre.

Dall'esterno, Stefano, premi un po' per farmi vedere se è libero.

forse possiamo già mettere il troker da 10

abbiamo fatto un po' di spazio per introdurre il troker operativo

il primo step di questo intervento è la mobilizzazione del blocco speno-pancreatico

La surrenelectomia sinistra è completamente diversa dalla destra per l'allocazione dell'organo, per rapporti con gli organi viciniori, quindi in questo caso noi dobbiamo procedere alla liberazione del blocco spenopancreatico con la manovra di GINAI che ci consentirà di mobilizzare la milza medialmente insieme alla coda del pancreas

e di avere accesso alla loggia surrenale. Possiamo mettere anche una garzina qua. Il

uscire un po' di fumo nel tanto quando c'è un po' di sangue. Devo avvipolare, mi interessa,

dovete far uscire un po' di fumo per favore, se però voglio mobilizzare un altro po'. Dai ancora

l'aspiratore, dobbiamo mobilizzarlo ancora perché dobbiamo, questo è stomaco, dobbiamo vedere fino

questo è il segno che in altezza abbiamo mobilizzato completamente c'è un po di

questa garzina messa così, la milza è ben mobilizzata, ci mobilizziamo adesso ancora di più questa zona,

in modo che il blocco splenopancreatico, vedete la milza con, forse si vede già la vena splenica,

Se c'è necessità di ribaltare ancora il blocco sprenopancreatico, medialmente lo faremo.

Vedete la vena sprenica, si vede molto bene.

Adesso ce ne andiamo qui sotto.

Questo è il colon, ce lo abbassiamo un po'.

Credo che sia il colon questo.

Questo ci aiuta molto ad esporre per la ricerca del polo vascolare.

Completiamo un po' la liberazione in basso anche.

Buongiorno, mi sentite?

Sì, buongiorno.

Buongiorno, sono Panzera, un moderatore da Milano.

Sì, buongiorno, ciao Panzera.

volevo un attimino

scusate il ritardo ma abbiamo tanti

immagino che stiamo facendo un surrene

mi sembra di aver capito

abbiamo presentato il caso

abbiamo fatto la mobilizzazione del blocco

spleno pancreatico

fammi sostituire questa

abbiamo presentato il caso di questa

donna

con un BMI abbastanza importante

e una neoformazione surrenale

di 4,6 cm. Abbiamo fatto il blocco come di consuetudine, la liberazione del blocco sprenopancratico e siamo arrivati fino al pilastro di sinistra, qui su, e abbiamo liberato milza e pancreas, ormai la milza è già tutta mediale, e adesso stavamo andando un po' alla ricerca dei reperi vascolari.

E' un incidente a Loma questo?

Sì, sì, è un incidente a Loma.

In accrescimento, immagino.

Sì, in accrescimento che è arrivato fino alle dimensioni di 4,6.

Beh, non ti sei scelto un caso facile.

Eh, non mi sono scelto un caso facile, ma comunque ci fa piacere farlo e poi comunque l'avremmo dovuto fare.

Certo.

Stavo dicendo che quando c'è questo tessuto adiposo così importante

è molto utile la mobilizzazione del blocco sprenopancreatico

ancora di più rispetto ai casi di persone più magre.

In che decubito è la paziente?

La paziente è in decubito laterale, completamente laterale destro.

e quindi all'inizio abbiamo fatto un po' di visi di aderenze perché non riuscivamo a introdurre

neanche il trocar di destra perché il colon era abbastanza aderente alla parete. A volte ci sono

questi casi di doccia perietrocolica molto alta con delle aderenze pure se non ci sono stati

interventi nella zona

e qui abbiamo

all'inizio fatto un'analisi a freddo

con un solo trocar

per mobilizzare

due surreni

per la mattinata

un destro e un sinistro

sicuramente come approccio anatomico

il sinistro è più difficile

sì, è completamente diversa

la chirurgia del surrene destro e sinistro

Questo ho tenuto a specificarlo perché come rapporti, come locazione, come rapporti con gli organi è tutto completamente diverso e quindi è interessante vedere il diverso approccio tra il sinistro e il destro.

Stiamo procedendo pian piano qui sperando di arrivare in tempo.

Adesso tu come riferimento cosa cerchi? Vena renale, vena no?

Io cercherei l'avena renale perché come dicevo prima, non eri ancora collegato, però io dicevo che in questi casi quando non si riesce ad arrivare sull'ilo renale si potrebbe anche partire dall'alto, dalla diaframmatica.

però anche in quel caso ho visto che c'è un tessuto adiposo molto molto rappresentato

e quindi preferisco scendere un po' da qui e cercare di arrivare alla vena renale

poi una volta individuata la vena renale ce ne risaliamo verso l'alto

comunque è sempre vero il detto che esiste la chirurgia normale e la chirurgia dei grassi

Sì, certo. Il caso di dopo è un po' challenging perché il paziente, un uomo non è molto grosso, però è un surrene grande, è un surrene di 11x10x10.

E quindi vediamo un po' anche quello, l'incidente a Loma, che però quello si è accresciuto molto negli ultimi tempi con catecolamine, anche questa catecolamine negative.

ricorda anche se potrebbe city in 4k siamo in 3d a voi siete in 3d scopriamoci un po meglio questo

questo rene e poi ce ne risaliamo da lì, che qualcosa si è visto. Qui sotto questo grasso

si incomincia a vedere qualcosa, non so se vogliamo liberare un po' meglio qua, o è stomaco, sembra

stomaco, noi però abbiamo medializzato tutto qui. Forse ci mettiamo un altro trocar che ci

ci mantiene un po' il rene così, anche da 5.

Aggiungiamo un trocar da 5 qua.

Sì, guarda che aggiungere un trocar non è mai un segno di debolezza,

anzi è un segno di intelligenza.

Vediamo di farci dare una mano, potrebbe essere utile per trazionare un po' verso l'alto.

Sì, in modo che ti lateralizza un po' il rene.

Aspetta, quando ti lascio ti blocchi.

quella sembra la vena renale

sembra la gonadica

per decorso

per verticalità

si che va verso l'alto infatti

ce la seguiamo che dici?

perché è bella grossetta

però la vedo un po' troppo

verticale

si è vero

a meno che non sia proprio la surrenale

che va verso l'alto

perché potrebbe anche essere

la surrenale

allora se io me la seguo un po' giù

Vedo un po', scusami, il coyote, questo così, se mi dai fastidio così, agli, questo qui, allora io se mi seguo questa, troppo lunga per essere una surrenalica, il decorso è verticale, quindi non è il decorso di una vena renale, però troppo lunga, allora la donatica.

andiamo qua qua dovrebbe sboccare nella renale se è la gonadica è troppo fastidio guarda vediamo

se quindi qua sopra c'è la qua sopra c'è la vena renale sicuro sotto questo grasso un buon

aspiratore per favore c'è questo segno indiretto guarda di questo diciamo come se fosse una

una pulsazione trasmessa che potrebbe essere indicativo della vena, perché se l'abbiamo

etichettata come gonadica, qui sopra ci deve stare la renale. Infatti, vedi, c'è questo

segno che sembrerebbe proprio quello della vena. Qua sotto si incomincia a vedere qualcosa.

Ho ancora il collegamento audio con la sala di Roma, però non sento più la voce del moderatore.

più sopra ho la spreca questo in pratica abbiamo una quella lì che sale è questa ed è potrebbe

essere questa la doradica sale qui qui c'è l'arenale con questi due rami e vediamo qua

sopra che che cosa ci sta qua tu dici che c'è la spreca non credo però vediamo qua sopra vediamo

andiamo un po' sopra, il surrene è questo, questo è il renale, andiamo un po' alla bipolare,

dobbiamo salire ancora allora, potrebbe anche la surrenale nascere da questa polare superiore,

vedi questo è proprio il nostro surreale, credo, non è chiesto, questo è il surreale, questo è proprio, aspettate, il grasso, perché se è così questa è la surreale,

bipolare aspiratore che se questo qua è il nostro è la nostra superenale noi qui andiamo a togliere

Basta questa cosa con la tua mano, ti metti sopra e fai così.

Si vede anche l'oposovas, talmente che la signora è un po' cicciotta.

del rene, ne asportiamo il sul rene con tutta la sua atmosfera di posa circostante, ripeto

noi normalmente qui vediamo lo psoas metti dritto stefano per favore quasi intravede un

poi ci allarghiamo un po' il trocar quello là da 10

dai un attimo l'aspiratore

possiamo metterlo là sopra

si ha ragione Luigi, buona idea, dai, dai, quando sei pronto mi tolgo questo, scusate

ma volete montare questa cosa quando io ho il campo pulito, questo si ferma, ah boh,

dall'alto, non stai dall'alto, forza, mettilo da là, metti, verso l'alto, la punta, ancora,

Stiamo mettendo un po' di flosil perché nella mobilizzazione del blocco sprenopancreatico,

guardate come si vede qua molto bene il pancreas mobilizzato con la vena sprenica, tutto medializzato,

la milza bilobbata con un polo superiore un po' lateralizzato e grosso rispetto all'inferiore,

Nello scollamento abbiamo un po' decapsulata qua, però col frosil mi sembra tutto tranquillo.

Aspiriamo, abbiamo messo in un bag il pezzo e adesso mettiamo la colla di fibrina perché rilateralizziamo il blocco splenopancreatico.

questo è molto importante perché vediamola il sito perché abbiamo avuto un caso di volvolo

gastrico una torsione gastrica con un occlusione all'inizio quando non nei primi casi che facevamo

dopo la mobilizzazione lasciamo tutto così abbiamo sotto togliamo questi due garzina

Prendi tu, dai, ce l'hai una cosa, due, ricontrolliamo la milza, mi sembra bene, ok, allora, adesso prendiamoci questo, mettiamo un po' più giù, la milza giù, stai facendo vedere l'altra mia mano, ok, mi dai il flow seal, cioè il t-seal, di nuovo Giovanna.

vogliamo dare un po' di lateralità

verso Angelo

vediamo qua se dobbiamo mettere un po' di flosilo

ancora

se ce l'hai lo metti eventualmente

rimasto un po' di flosilo

lo mettiamo qui

basta

mi dai ancora una garzina

la milza è tornata a posto

lo stomaco pure

adesso prenderemo il

il bag

bag e lo estraiamo

da uno dei fori del trocar

allargandolo di poco, normalmente se è più

grande preferiamo fare un fan

la signora è lateralizzata

è molto

rappresentata

adiposamente quindi

troviamo giusto allargare un po' il trocar

e chiudere ovviamente la breccia

bene, la breccia muscolare

la milza sta a posto

qua è tutto

buono, si

aspiratore qua, questo è un po'

po' di sanguetto che si era raccolto qua, lo sportiamo. Allora praticamente abbiamo finito,

diamo a Stefano il compito di terminare l'intervento, a Stefano Reggio e io vado

di là per il sorrene di destra che è un po' più grande di questo. Allora fra poco

presentiamo casomai il caso, presentiamo il caso prossimo.