Prof. A. AGRUSA Surrenalectomia sinistra VLS

Buongiorno, mi sentite? Sì, noi vi sentiamo forte e chiaro. Buongiorno, sono Misitano. Sei, scusami? Misitano, mi senti? Sì, certo, io sono Nino Agrusa. Pasquale Misitano. Ciao Pasquale, buongiorno. Io sono Nino Agrusa, siamo a Palermo, ovviamente, e anche a te do il bentrovato.

il secondo intervento

in programma

dei tre previsti

abbiamo fatto stamattina una calasia esofagea

adesso facciamo un

incidentaloma sul renalico

e poi a seguire faremo

nel pomeriggio

un'emicolettomia destra

per un carcinoma del colon destro

a questo punto io darei immediatamente

la parola al dottore

Giorgio Romano specializzando

di secondo anno

che ci darà maggiori informazioni sul caso clinico. A te Giorgio la parola.

Buongiorno a tutti, grazie prof. Il caso che stiamo per affrontare è il caso di un paziente

dove effettueremo una surrenalectomia sinistra videolaparoscopica.

Il paziente è un uomo di 58 anni con un BMI di 30 e in anamnesi patologica remota

presenta esclusivamente ipertensione arteriosa e diabete mellitio di tipo 2.

In anamnesi patologica prossima il paziente ha avuto un'infezione da SARS-CoV-2, motivo per cui venivano eseguiti degli approfondimenti diagnostici come l'attack total body in cui vi è stato un riscontro di incidente a loma surrenalico.

L'attacca mostra come in sede surrenalica sinistra si levita una formazione tiscale a morfologia ovalare

dei diametri massimi di 5,8-5,6 cm dotata di disomogene enhancement per la presenza nel contesto di alcune aree ipervascolari.

In questa attacca non vi è la presenza di secondarismi.

Abbiamo dunque eseguito uno studio della funzione surrenalica dove evidenziavamo dei valori normali, dunque abbiamo posto diagnosi di massa surrenalica non secernente.

La nostra echipa anestesiologica ha assegnato al paziente una SATRE per l'intervento chirurgico.

Inoltre abbiamo eseguito uno studio 3D con un software della Medix che ci permette di valutare quali sono i rapporti dell'organo che vogliamo studiare.

Ci permette di valutare sia i rapporti con gli organi viciniori sia le strutture vascolari.

In particolare in questo caso abbiamo potuto riconoscere la presenza di due

milzi accessorie e da un punto di vista vascolare abbiamo potuto osservare la

presenza di tre arterie afferenti al surrene sinistro, due con origine dalla

aorta e una con origine dall'arteria frenica inferiore, mentre a livello

venoso si identificano due vene surrenali che originano dalla vena

al renaletto sinistra. È stata inoltre individuata una vena che origina da un'altra vena vertebrale.

Verrà dunque eseguito un intervento sul renaletto sinistra videolaparoscopica transperitoneale.

Grazie.

Grazie a voi.

Allora, eccoci qua. Spero che il caso sia stato presentato in maniera da comprendere

appunto l'atteggiamento, l'arruolamento fino al trattamento.

Velocemente diciamo, chiaramente per completezza, che quindi gli interventi di surrenalettomia ormai sono degli interventi che vengono consigliati assolutamente dagli endocrinologi

con i quali abbiamo una collaborazione continua e costante, l'indicazione per i non secernenti è semplicemente data dalle dimensioni per i secernenti a seconda del tipo di funzione per una patologia funzionale.

Allora questo è il caso di un incidente a loma, all'attack viene descritto un incidente a loma di 6 cm, adesso staremo a vedere perché poi c'è una differenza tra ciò che viene visto all'attack e ciò che poi in realtà all'intervento noi riscontriamo,

ma sicuramente focalizzerei l'attenzione su quella ricostruzione tridimensionale garantita dalla Medics, che appunto consente oggi più che mai di pianificare prima l'intervento,

per organi così vascolarizzati e spesso in maniera poco regolare,

stabilire quindi prima a tavolino il tipo di intervento

e quindi ritrovarsi con un piano prestabilito,

un'idea di ciò che ci ritroveremo all'intervento stesso.

Io ritengo che questa sia un'opportunità che abbiamo

In un momento storico in cui tanto parliamo di realtà aumentata, realtà virtuale, certamente se abbiamo a disposizione questi mezzi che possono consentirci di capire meglio, di studiare meglio, è un valore aggiunto.

Non è un qualcosa, anzi è un qualcosa di cui forse per adesso ancora ci stupiamo o ci chiediamo il motivo per cui a fronte di un costo utilizziamo questi mezzi, ma certamente da qui a poco io sono sicuro, così come per la robotica è stata e prima ancora per la laparoscopia,

che affronteremo tutti gli interventi con l'utilizzo di sistemi tecnologici sempre più avanzati che sicuramente avvantaggeranno la nostra pratica chirurgica.

Ecco, dopo avervi, spero, fatto vedere i tre trocar come sono stati posizionati, non faccio altro che ribadire sempre l'importanza della buona collocazione dei trocar per un buon intervento, per la riuscita di un intervento comodo.

e quindi spero che abbiate visto la disposizione dei trocar, sono tre nella fattispecie a sinistra e quattro a destra.

Il nostro obiettivo è quello di raggiungere la loggia surrenalica. La loggia surrenalica va raggiunta e va trovata, va individuata proprio secondo quei dati anatomici che corrispondono ad un quadrilatero.

Il famoso, se noi poi vogliamo fare riferimento a chi lo ha descritto per prima, questo quadrilatero, perché no, a Barasciaterie, oppure sappiamo semplicemente che la loggia si trova all'interno di un quadrilatero che adesso vedremo e identificheremo questo quadrilatero in maniera sempre più precisa.

A destra i led max del quadrilatero sono molto chiari e molto più ben identificabili. A sinistra, seppur anch'essi di facile riconoscimento, ma certamente da andare ad individuare in maniera un po' più, consentitemi, certosina e dedicata.

Il primo tempo è quello di aprire il peritoneo e riuscire a stare su quel piano che per questa parte consente di rimanere tra le due famose fasce, quella di Gerota sotto e quella di Todd sopra.

L'obiettivo è quello appunto di piano piano raggiungere il grasso di Gerota denudato dalla sua fascia. Io sono solito in genere, attenzione a quel cavo, abbassare la flessura colica di sinistra.

Devo dirvi che qua già me la ritrovo abbastanza abbassata, ma l'obiettivo è quello di scivolare su questo piano, tra le due fasce, senza in genere, vi dico, dovere interrompere il legamento splenocolico,

che a mio avviso è un repre, seppur importante, ma fondamentale per evitare, senza alcun significato attenzione, ma semplicemente per una questione di correttezza,

quelle micro devascularizzazioni che poi si vedono dall'abbassamento, dall'interruzione dello stesso legamento.

Quindi, a maggior ragione vi dico per il fatto che, se non lo si interrompe, proprio per un problema di peso, di gravità, legato al momento in cui noi mobilizziamo il blocco spleno pancreatico, appunto tutto cascherà verso il basso, compresa la flessura colica di sinistra.

Ecco, vediamo quindi che, identificato questo piano, possiamo, grazie anche all'utilizzo, uno, della tecnologia ad ultrasuoni, che ancora a me lascia molto attaccato da un lato,

Dall'altro alla tecnologia visiva ancora come stamattina per gli interventi diciamo un po' più anatomici scegliamo la visione, la tecnologia visiva 3D 4K perché riteniamo che consente di avvantaggiarsene in maniera assoluta.

Bene, scivoliamo su questo piano e, ripeto, saliamo finché...

Buongiorno a tutti, io sto parlando, sperando che qualcuno mi ascolti.

Sì, sì, sì, stiamo ascoltando perfettamente.

Ah, perché avevo un sottofondo...

Ah, scusami, ok. Non so che cosa sia successo, ma ti sentiamo molto bene, stavamo ascoltando quello che stai scrivendo.

Vi dicevo la individuazione di questo piano che ci consente di scivolare tra le due fasce e quindi di salire su fino al diaframma, fino all'individuazione per quanto mi riguarda sempre ed assolutamente del pilastro diaframmatico di sinistra.

io non arrivo al pilastro diaframmatico di sinistra non mi accontento e non mi fermo quindi

quello è il mio obiettivo convinto come sono che solo raggiungendo il pilastro diaframmatico di

sinistra possiamo considerare la loggia surrenalica completamente aperta completamente diciamo

riconosciuta e quindi nella idea di poter eseguire un intervento non solo dal punto

di vista visivo ma dal punto di vista tecnico assolutamente corretto perfetto chiarissimo

ecco io la ricostruzione vascolare che avete fatto vedere con la visto che escludendo il

parecchima ti fa vedere tutto l'asse vascolare venoso arterioso che è sempre in questi casi

soprattutto interessante vedere perché c'è una varietà anatomica vascolare frequente e anche

quasi singolare per ogni paziente quindi conoscere quale possono essere le insidie di questo

intervento penso che aiuti molto questa ricostruzione vascolare hai detto che state lavorando in 3d

Sì, stiamo lavorando in 3D, sono d'accordissimo con l'analisi che tu hai fatto, sono d'accordo in maniera assoluta e infatti spero che ci potremo avvantaggiare già da questo intervento,

ma anche per il carcinoma del colon destro che faremo più tardi perché anche lì abbiamo utilizzato una ricostruzione con quella tecnologia e diciamo che tra virgolette in questa maniera vediamo l'efficacia barra la bontà di questa tecnologia

riconoscendo così come descritti dalla stessa visione riconoscendo tutte le strutture che

appunto la visione e l'utilizzo di questa tecnologia ci consente di fare ecco volevo

fare una domanda voi avete anche un po di ritorno in cuffia avete anche un'esperienza

di approccio extrapritoneale? No, lo chiedo perché ieri ho visto un caso bilaterale, erano per un surrene più piccolo, sicuramente erano due lesioni più piccole in una men, ecco era una mia curiosità, perché io ho sempre fatto approcci come te, diciamo anteriori, il paziente immagino che sia in decubito laterale destro?

Allora assolutamente d'accordo con te io direi che sì se da un lato per le lesioni bilaterali l'indicazione a fare un approccio diciamo posteriore ci può essere ci può stare dall'altro però dico sempre per le lesioni un po' più diciamo piccole di dimensioni.

certamente non trovo una buona indicazione per lesioni

ricordiamoci che questa dovrebbe essere una lesione di almeno 6 cm

e quindi non ho esperienza di approccio retro-posteriore

abbiamo dei casi di approccio a surrenalettomie bilaterali

ma anche essi fatti cambiando il decubito del paziente prima dal lato e poi dall'altro. Devo dire che non ho mai avuto dubbi sull'idea di cambiare strategia.

Ad oggi, tra virgolette, fermo restando che ancora dobbiamo finire con questo intervento, non ho motivo di pensare ad altre strategie che non corrispondano a quello che rutinariamente siamo abituati a fare.

Sì, come dicevi anche noi non solo l'approccio transperitoneale ma anche la visione 3D sicuramente sì, riteniamo e la consideriamo veramente fondamentale e poi il paziente sì, assolutamente sì, è in posizione litotomica e quindi sul fianco di destra con una leggera spezzatura.

Devo dirvi che in questo avevamo iniziato, tempo addietro, con un'idea di attenzione particolare alle spezzature, ai trendelenburg, antitrendelenburg, oggi senz'altro di fondamentale importanza, ma siamo meno rigorosi.

Meno rigorosi, esattamente.

Quindi adesso tu, per essere didattici, visto che in aula ci sono tantissimi giovani,

hai già detto prima che stai cercando il pilastro diaprammatico sinistra,

che per te è il punto diretto, il punto finale nell'esposizione della loggia.

C'è anche una milze accessoria, se non sbaglio, che avevate descritto molto bene.

Ci sono due milze accessorie descritte, assolutamente sì.

Diciamo che tra virgolette io non mi preoccupo di andarle a trovare se non me le ritrovo davanti, è chiaro che non mi preoccuperò di loro, qualora dovessi ritrovarmele davanti certamente farò in modo di preservarle.

Siamo arrivati al pilastro, non so se voi vedete bene, e si comincia a intravedere da questo lato il famoso quadrilatero di Albarasciatelier e quindi i margini che cerchiamo di andare a identificare.

e quindi vediamo bene dal colore, identifichiamo bene dal colore la ghiandola surrenalica che obiettivamente mi pare abbastanza ben rappresentata e un altro dato proprio perché giustamente tu dicevi sono dei messaggi che dobbiamo trasmettere ai giovani

E' quello secondo cui è una patologia di nicchia, è una patologia di loggia. Noi possiamo anche non preoccuparci di cercare il surrene come ghiandola, ma semplicemente stare all'interno della loggia del quadrilatero.

Esattamente.

Esattamente. Vedete come quel dato rigoroso a cui facevo riferimento, cioè del raggiungimento del pilastro, ha fatto sì che la milza cascasse letteralmente contro lateralmente a questa parte qui in tutta sicurezza

E mi desse quindi anche la possibilità, dandomi anche la possibilità di individuare bene il labbro della corda del pancreas, che adesso vi farò vedere, e il kinking della vena splenica.

Ecco, ecco la milza accessoria. Vedete la milza accessoria? Si vede bene? Questa qui è la milza accessoria.

Cioè è molto bene, proprio riproduce l'immagine che aveva ricostruito il software.

È veramente bello poi ritrovarsi l'anatomia come la vedi costruita.

È veramente bello e dobbiamo abituarci a questo tipo di strategia perché per esempio nel Surrene sappiamo bene che l'idea nostra è quella di andare a trovare grosso modo e sostanzialmente una vena, sia a destra che a sinistra.

Se poi invece vai a ricostruire tutto quanto attraverso questa tecnologia, ti accorgi che già avremo e troveremo due vene con sbocco nella renale e quindi adesso oggi vedremo di andarla a capire, se così semplice sarà andarle ad identificare.

E anche perché quando ti trovi durante l'intervento e dici ma questa che cos'è? Poi te ne trovi un'altra e dici ma questa che cos'è? E inizi ad avere quei dubbi che magari se conosci già prima vai più tranquillo.

Più che adesso, perché comunque parliamo di vasi abbastanza contenuti, ma certamente per un colon destro, come vedremo più tardi, dove la vascoizzazione sappiamo essere molto irregolare, soprattutto per la colica di destra e via dicendo,

E' chiaro che l'idea di studiare prima in maniera precisa la vascolizzazione ci consente di affrontare l'intervento, a mio avviso, in una maniera totalmente diversa.

Soprattutto adesso che si parla molto di CNE, quindi di sezioni vascolari con eccezione completa del mesocolon,

conosce l'anatomia del tronco di L

tu mi insegni che è variabilissima

diventa

sappiamo che la colica media

c'è sempre, gli iopolici ci sono sempre

la colica destra no

e il tronco di L è sempre diverso

quasi da paziente a paziente

quindi penso che questo aiuti molto

su queste dissezioni vascolari

io ripeto

noi dobbiamo stabilire

quanto possiamo

ci ricordiamo tutti dall'avvento

della laparoscopia

quando i vecchi maestri dicevano ma di che stiamo parlando. Poi siamo passati alla laparoscopia e Michel Gagné nel 91 esegue la prima surrenalettomia laparoscopica dimostrando che è il gold standard della surrenalettomia laparoscopica.

E adesso noi siamo passati dalla laparoscopia in cui, per carità, grazie e non finisco mai di ringraziare il buon Francesco Ruotolo, grazie anche a lui ci ha abituati, ci ha costretti ad andarci a studiare meglio non solo l'anatomia in senso lato,

Ma quella che è l'embriologia anatomica è quello il momento importantissimo. Allora cosa facevamo prima? Individuavamo, sapevamo che era una chirurgia di loggia, di nicchia, individuavamo il surrene, individuavamo la vena renale, ok tutto quello che ben sapevamo.

Ma addirittura quando non trovavamo la surrenalica dalla renale individuavamo e sapevamo che avevamo come riferimento la diaframmatica che sapevamo fare da filo d'Arianna fino alla surrenalica dove si inoscula chiaramente.

Oggi tutto questo, se vogliamo, certamente è un importante riferimento, ma certamente la realtà aumentata ci aiuta in maniera più precisa e più scientificamente approvata e approvabile.

Ci aiuta nel, ripeto, identificare, pianificare e stabilire prima quali vasi, dove andarle a trovare e come andarle a trovare.

Ecco, vedi, mi date una lunghetta cortesemente?

Adesso non so se avete intravisto la differenza di colore tra il grasso di Gerota,

il grasso di Gerota, la ghiandola surrenalica, questa qui, entra salvo,

la ghiandola surrenalica, questa qui, e il colore giallo-ambra del pancreas, no?

Quindi grasso di gerota, giallo rosato di surrene, giallo ambra di pancreas e le vene spleniche con il loro kinking.

E a mio avviso, non so voi che immagini abbiate, ma io qui ho una visione veramente fantastica.

Se no, perché no, vediamo molto bene, c'è un'atomia chiarissima, soprattutto su tutte queste sfumature di giallo.

Beh, ma sembrano nozioni poco importanti, a mio avviso poi invece sono fondamentali durante l'intervento perché proprio ti fanno capire che strutture hai, diciamo soprattutto in questa...

Ti guidano, ti guidano, anche perché qui, ripeto, al contrario che a destra, non abbiamo nel nostro quadrilatero di Alberasciatelier dei reperi precisi.

Noi qua dovremmo trovare la orta medialmente, lo psoas posteriormente, il diaframma superiormente e inferiormente il polo superiore del rene.

Mentre a destra sappiamo che la cava, la vena renale, lo psoas, tutto quanto agevoli molto nell'individuare il quadrilatero e individuare quelle strutture che seppur all'inizio dell'intervento destano qualche preoccupazione in quanto strutture importanti,

quindi riferendomi alla cava e via dicendo, da un lato, dall'altro però l'anatomia più chiara consente di muoversi in maniera più anche sicura.

Assolutamente, anche perché quello che dicevi prima è fondamentale, come dicevi pendoti a ruotolo, noi ormai andiamo a fare un'archivologia embriologica,

cioè seguiamo i piani obriologici e quando vediamo che c'è un sanguinamento che non ci torna capiamo che stiamo andando su un piano che non è quello corretto, quantomeno stiamo interrompendo qualcosa che non dovremmo fare, la laparoscopia ci ha insegnato anche molto questo.

Io dico a tutti quelli che ancora sostengono che un buon chirurgo debba iniziare da una chirurgia aperta, open, io oggi sono in grado di sostenere in maniera molto ragionata e senza essere considerato, spero, integralista,

che al contrario iniziare dalla laparoscopia consente poi di ritrovarsi in chirurgia open con un'idea di approccio totalmente diverso, certamente molto vantaggioso dal punto di vista concettuale e dal punto di vista pratico.

ovviamente d'accordo con te

abbiamo imparato tantissimo

in chirurgia open e dalla laparoscopia

abbiamo fatto il percorso inverso

per chi si è innamorato

della chirurgia open

sai non è ancora facile

però trasmettere questo messaggio

ai giovani sicuramente

sicuramente sì

ai meno giovani

credimi non è affatto

sono d'accordo

ancora ci ritroviamo

tante condizioni diciamo se siamo alla 34 edizione del palazzini vuol dire che ma io

continuo sempre a ringraziare l'ho fatto stamattina lo continuo a fare adesso lo farò

sempre palazzini è veramente se non ci fosse bisognerebbe inventarlo è grande il palazzini

E' Palazzini ed è veramente un riferimento per tutti noi, lo è stato come lo continuerà ad essere perché noi possiamo andare ai congressi, ritrovarci ai congressi, parlare ai congressi ma poi in realtà quello che facciamo nella nostra pratica clinica, chirurgica diciamo che lo possiamo fare grazie ad un aggiornamento che secondo me equivale proprio a quello che è Palazzini.

diciamo ci ha abituato a considerare come mezzo di aggiornamento, come mezzo di studio letteralmente.

Assolutamente.

Allora io forse qui mi sono troppo addentrato verso il traiz e quindi questo è il momento in cui noi dobbiamo andare a identificare la vena renale di sinistra

che mentre a destra te la ritrovi immediatamente sotto gli occhi, se segui anche la vena cava, a sinistra va trovata in maniera attenta,

non si può non avere l'idea di andarla a trovare e quindi andarla a identificare perché è proprio quella che poi ci farà identificare la surrenalica.

ecco una cosa che ora proprio un dettaglio di manualità chirurgica e tecnica che secondo me

deve fare deve passare perché ormai la tecnologia va avanti e gli strumenti come quello che stai

utilizzando tu sono sempre più frequenti e sono diventate l'abitudine chirurgica mentre stai

cercando l'arenale di sinistra hai girato le punte verso l'alto ho visto che prima andai

Verso profondo, queste cose si notano chi sa a cosa va incontro.

Sì, grazie perché la tua moderazione è veramente attenta e scrupolosa e questo mi fa piacere. Perché? Perché diciamo che io in genere non entro nella questione del tipo di corrente utilizzata perché sappiamo bene che ognuno di noi è cresciuto, barra è abituato, come vogliamo metterla la mettiamo,

ma comunque abituato ad utilizzare una corrente rispetto ad un'altra, purché tutte le correnti, a mio avviso, sono fondamentalmente ottime, purché le si utilizzino in maniera corretta e in maniera adeguata.

Cioè l'idea che abbiamo uno strumento, un device che brucia tutto e ci consente quindi di andare avanti senza stabilire un piano, senza vedere i piani, senza capire dove si va, è un'idea che a me non convince assolutamente per quanto fattibile.

Perché tra le branche di questo strumento io posso ritrovarmi tutto, tutto quello che si ritrova tra le branche di questo strumento viene cauterizzato, interrotto senza alcun problema, ma non è questo il punto. Il punto è capire dove si va e identificare le strutture.

Se no, non è una chirurgia che ci appartiene, a mio avviso. Allora, gli strumenti, io sono ancora molto affezionato agli ultrasuoni, ovviamente oltre che alla monopolare e alla bipolare, che rimane insostituibile, a mio avviso, al tavolo operatorio.

Ci siamo detto questo, gli ultrasoni come la radiofrequenza, per carità, entrambi fondamentali come corrente, però vanno conosciuti, vanno utilizzati nella maniera corretta.

Noi sappiamo, a prescindere da quale strumento parliamo, non sono qui per fare alcun tipo di riferimento, ma certamente sappiamo che abbiamo una branca attiva e una branca non attiva,

peraltro diciamo protetta da questo strato di teflon che preserva le strutture nobili dalle temperature e dai movimenti di cui è dotata questa tecnologia stessa.

Allora, questo è importante saperlo in modo poi da muoversi in maniera corretta. Ecco, a questo punto io direi, in maniera provocatoria, direi, secondo voi questa cos'è?

Abbiamo studiato prima attraverso la ricostruzione e sappiamo un attimino quello che abbiamo studiato che dobbiamo andarlo a trovare.

Però, però, io vi dico una cosa è studiare e vedere una immagine, altra cosa è certamente poi ritrovarsi a trovare le strutture.

Allora io trovo questa struttura qui che a mio avviso non è la renale, non mi pare la renale, ma questo potrebbe essere l'inosculamento della diaframmatica che scende e finisce alla surrenalica.

oppure da qui andiamo a cercare di capire ma soprattutto di identificare la nostra vena

renale se non troviamo la stessa è inutile stabilire indietro indietro che dici sono

d'accordo con te perché poi quando si è meno esperti a prima cosa tu vedi questo vaso lo

clicchi per stare tranquillo e tro trovata e lei la clip però prima di lippare giustamente

tu vuoi essere sicuro, vuoi vedere

la vena renale

e vuoi vedere l'atteggiamento

correttissimo

in questo tipo di intervento

perché è vero tutto ma puoi avere anche

una polare superiore, magari una vena

qualcosa che

appartiene al rene e non appartiene al surrene

ora in questo caso non credo

però con l'esperienza

sai che ci sono sempre delle

c'è sempre

come dire, l'inganno è dietro l'angolo

assolutamente sì, puliamoci

perché ci siamo sporcati e mi dai

un pizzico di bipolare

salvo mi pare

posso chiederti una cortesia visto che stai facendo

durante scuola

oggi con questo intervento

ci fai rivedere l'immagine vascolare della ricostruzione

se fosse possibile

sì allora

se non è un problema

Giorgio Romano dovrebbe

anche picciolo in picciolo

anche dopo magari a fine intervento

no no no

quello è il senso della nostra diretta

quando si può

andiamo avanti con la chirurgia

se è possibile, volentieri

abbiamo un'interferenza

ecco

mai

l'altra strada

potrebbe essere quella di andare a cercare

la gonadica

che dal basso sale verso l'alto

per carità le strategie

poi sono tante da mettere in pratica

purché le si conoscono

Metti di dritto, salvo, no, no, al contrario, è così, bravo.

No, l'esperienza è tanta. Comunque, guarda, io personalmente non è una cosa che sia sempre bene.

Quando stavo in Francia, in Francia, l'ultimo anno, mi è capitato un caso che mi disse di far affidare...

Preparano i rulli, gli ultrasoni...

Eccola lì, l'immagine da vedi in basso in cartuscio, fantastico, così veramente diventa una lezione anatomica chirurgica da invidiare.

Sì, ma aiutatemi a capire però cosa io sto dissecando e dove devo andare, perché dobbiamo a questo punto stabilire un motivo per cui noi utilizziamo questa tecnologia dall'altro, da un lato o dall'altro, come ce ne avvantaggiamo, no?

Assolutamente.

E' chiaramente una discussione aperta, per cui invito tutti a prenderne parte e a dire la sua, la propria.

Qui abbiamo un'altra struttura, poco rilevante.

vede come io il surrene non lo cerco non lo voglio trovare spero di non andarlo a

disturbare stai facendo una chirurgia di loggia perché il tuo risultato finale

sarà quello di aver una loggia vuota e non un surrene tolto mettiamola così se

ti piacciono in descrizione sì sì sì sì perché no queste qua questa però dobbiamo identificare la

vena renale anche perché qui siamo alti se mi dai cortesemente da aspirare vediamo meglio

senz'altro questa non può essere la la senz'altro dico forse ma non mi pare

sicuramente vediamo dalla ricostruzione se avevamo una polare superiore qui tutto mi

lascia pensare che la renale sia più bassa e sotto il tuo aspiratore probabilmente in

quella zona lì. metto la garzina su solo per evitare di sporcarci e di infastidire la visione

ricordo che abbiamo solo tre trocar qualora fosse necessario potremmo sempre pensare di

aggiungerne un altro ma in questo momento devo dirvi che non lo ritengo e qui io dovrei avere

la renale spero si intravede forse mi sono mantenuto troppo alto dritto salvo dritto

Ecco così. Piano, piano. Entra, entra.

È un maschio, quindi come tale diciamo che...

Vieni, vieni, vieni per favore.

Ok, puliamoci.

Sappiamo che le afferenze vascolari arteriose che abbiamo visto venire dalla Horta direttamente

sono talmente di dimensioni ridotte che possono anche addirittura non essere bene individuate.

Sì, vedere bene l'asse vascolare arterioso è raro.

Allora Giorgio dillo per favore, abbiamo qui Giorgio che lo specializzando, ti chiamiamo in causa, aggiornaci su questo dato.

Allora da un punto di vista venoso possiamo vedere anche qui da queste immagini picture in picture, cerco di farvelo vedere nel migliore dei modi possibili.

Abbiamo due vene surrenali che derivano dalla vena renale sinistra e come vedete qui, bene evidenziata subito qui di fronte, sembra esserci un altro ramo proveniente poi da una vena vertebrale.

Si può vedere la vena renale sinistra, se la indichi col tuo cursore.

Dammi da ispirare.

Eccola lì. Perfetto, così si vede molto bene.

E che dovrebbe venire dalla vertebrale, no?

Sì.

Vieni, vieni. Vieni indietro, salvo.

lui è un omone quindi anche la posizione sul tavolo operatorio diciamo tra virgolette e

che questa vena possa tradirci, la interromperei, d'altronde è preparata.

Assolutamente, ti dà anche più agio, è preparata benissimo.

Dimmi?

Tu avrei messo la clip già da un po', ti dico la verità.

Mi ha voluto farci ben vedere però.

La tentazione è sempre quella di andare verso la parte più facile che ormai è quella lassù e ancora però a noi rimane il problema della renale e della surrenalica che certamente dobbiamo andare a trovare in maniera assolutamente pedistica.

portami dietro il trocar

piano piano

vediamo qui

salvo

si un po'

mi ha

intravete

intravete qualcosa qua

vediamo

vieni salvo

dice salvo Buscemi

sfiliamo un po' il trocar

salvo Buscemi

mi sta aiutando piano piano facciamolo però ok facciamolo in maniera ok attenzione attenzione

piano ok allora vediamo qui cosa abbiamo perché questa sembra la vena renale o è parecchio

assolutamente ma a vedere così a me sembra che sia la vena poi voi avete una missione

sicuramente migliore della nostra

noi non riusciamo

a vedere bene come vedete voi

a questo punto sarà più mediale

anch'io in questo momento

ho una visione

per quanto chiarissima

ma su questa struttura

ho paura

attenzione salvo

vai più medialmente

anche perché il surrene è grossetto

quindi è probabile che

dislochi letteralmente

Allora, salvo mettiti comodo, è possibile abbassare il letto? Questo sicuramente è parenchima, a mio avviso, e quindi dobbiamo andare ancora più, tra virgolette, medialmente.

in genere con delle manovre

smusse questo grasso

si riesce a

diciamo

a dissecare

ad aprire e qui invece

ho un grasso

ecco questa mi pare adesso

la nostra vena

ok

allora salvo adesso mettiamoci comodi

e cerchiamo di capire

mi dai una lunghetta cortesemente

vediamo se con la lunghetta qua

riusciamo a salire

in maniera più

appena no, avevamo detto

intravisto la vena

dove? Ecco lì non riusciamo a capire

se sei sul piano

venoso oppure ancora

è parecchio, ma sembrerebbe venoso comunque

questo adesso sembra il venoso

non vorrei che quella quella di forse la sua rena di capirlo

aspirare non siamo anche perché il suo rene molto grosso e lì sembra vedere se vedo sopra

la vena parenchima sur renali o sbaglio ora non so voi avete la visione anche sui che

probabilmente è dislocato verso il basso

dalla massa

dottore mi sente?

infatti lì è un passaggio

tu sai che io non capisco

ancora se questo è parenchima

come mi pare

e quindi io ancora non ho

individuato la vena

piano salvo entra

che me l'aspetto qua però

questo è questo qui è rene per intenderci ok ancora parecchio arenata se questo sì e

io dovrei interrompere questo per ritrovarmi a mio avviso la vena qua dietro adesso vediamo

perché a questo punto sarà ancora più mediale almeno che non è sotto quel grasso lì e qui

parte qui vedo che c'è anche Umberto Grandi adesso che è arrivato

Buongiorno Umberto, stiamo facendo, noi vedendo loro lavorando, una surrenalettomia sinistra per

un incidente a loma di circa 6 cm. Hanno fatto vedere una bella ricostruzione vascolare come

vedi giù in basso in cartouche e siamo alla ricerca della vena renale. Vediamo se Umberto

che saluto in grado di darci un'informazione più fresca rispetto alla nostra visto che noi

un po che qua cerchiamo di capire come procedere entra entra per favore ok

Ok, salvo, metti di comodo, io ho questi pedali, ok.

Vedi come questo tessuto è molto, diciamo, sembra quasi fibroso, cioè è duro, non è un...

perché poi questa è una vena che io vorrei andare a capire dove sbocca ma

la sto utilizzando come vena che vorrei mi portasse da qualche parte

qui abbiamo qualcosa questa mi sembra un'arteria forse allora

Allora, un'altra lunghetta, usciamo quella lunghetta e ne entriamo un'altra per favore.

Questo è un motore che c'è, non era un'altra, grazie per il caso.

Vai, me ne dai un'altra, questo è un'altra.

Mi salvo qui giù, mi metto qui, ok, torniamo qui, ok, dimmi, sì.

La gonadica. Eh sì, potrebbe anche essere questa la gonadica, mi dicono. Entra un pizzichino dentro.

Per favore mi dai una, vieni qui, bipolare, entra salvo, entra molto, entra molto, vieni qua, intanto dimostrasi qui, dimostrasi qui, non te ne andare, rimani molto vicino.

eh ma la ricostruzione anziché agevolarci mi sa che sta portando fuori strada qui abbiamo

un'altra struttura sicuramente sempre arteriosa quella struttura di una mia impressione se

Entra salvo, entra salvo, ok. Allora, vediamo di capire, salvo, fermo, fermo.

si vede lì la orta, giusto?

o sbaglio?

siamo molto in alto

sulla sinistra, sembra il piano della orta

siamo molto mediali

sembrerebbe, così a vedere

può essere che sia

l'arteria renale questa qui

a me sembra che funzioni

ora

probabilmente avete

Roberto, tu che ne dici?

sono arrivato un pelo tardi

e me ne dispiace

Mi dispiace, perché non è proprio così agevole.

Ragioniamo, perché se non ragioniamo non combiniamo niente.

Questo sembra labbro surrenalico, no? Questo qua, no?

Lo vedete? Questo qui è un labbro surrenalico.

Questo è grasso, questo è parenchima renale, questo qua.

Ok, noi a questo punto, questo è sul rene, solleviamo questa struttura qui e scivoliamo qui come per andare a trovare, aspetta salgo un attimino per favore, io devo vedere la vena renale, entra salgo, entra molto, ma non è questo il nostro obiettivo di andare qua, ma bensì venire, stare qua.

Allora, però qua, per quanto voi mi diciate che questa sia la vena renale, ragazzi, ma pulsa.

Tutto sa, tranne che di vena, salvo.

Fai vedere, fai vedere come è sotto.

Fai vedere così, sembra un arterioso comunque.

No, no, no. Pulisci qui, salvo pulisci, diciamo sporchi forse.

Ok.

Che dite? Entra, entra, salvo, per favore, entra.

A me sembra un vaso arterioso. A me questa sembra un'arteria bella e buona. E la vena è sotto infatti, abbiamo un dato.

Ora si è visto, infatti lì sulla ricostruzione vascolare si vede che questa arteria probabilmente passa lì davanti, si vede molto bene la ricostruzione vascolare, è ricostruito con un ramo che va su e uno che va verso il basso formando una specie di...

Io devo dirti però che poc'anzi ho visto, vediamo di individuare...

La vena sembra sotto, sembra più profonda in questo caso qui, perché prima l'avevi fatta vedere.

Sembrava si vedesse meglio dal margine inferiore di quell'arteria.

Sì, dal margine inferiore si vedeva meglio.

Vediamo qui.

riusci questo l'idea la bipolare cortesemente utilizziamo una corrente un po più ea guardare

la vostra ricostruzione vascolare mi sembra che quella pena che abbiamo fatto prima quando hai

messo le clip su probabilmente la nostra surre analica o l'impressione così riguardando le

vai avanti e ti giri il tuo allora o mettiamo un altro trocar fedele oppure cerchiamo di capire

qui perché qui abbiamo chiaramente questa è l'arteria ma non avevamo dubbi dal primo

Sembra un ramo polare per i rene, quello lì, se quello è un vaso arterioso.

Come sembrerebbe, sotto c'è l'avena e sembra che entri nel parenchima renale sotto.

Eh sì, ma noi ci dobbiamo andare a trovare.

Allora, dammi per favore l'ultrasicio, noi ci andiamo qui, ma non penso, Giuseppe, non può.

Probabilmente quella è la parte più verso il parenchima, diciamo così.

E provare ad approcciarlo infero-superiormente, cioè prendendo il bordo inferiore del surrene che è più in alto e attraversare il tessuto lasso?

sì assolutamente il tuo consiglio è adesso da prendere in considerazione ma io proprio a

sostegno di quello che tu stai dicendo sta andando ancora da più in basso proprio per raggiungere

sul rene più grandi anche perché noi sappiamo quanto il sul rene sia insidioso nel senso che

te lo aspetti da una parte pensi di capire quale sia il suo margine e poi te lo ritrovi diciamo

indietro non so se stiamo guadagnando oppure no credo di sì perché la mia impressione è che il

prima venoso sia che questa è l'arteria e la vene sotto ma quello che vediamo sotto forse

ma vediamo umberto come immagine principale in cartucce l'intervento non so se solo io vedo

io non ho il piacere di vedere Umberto

ma io lo vedo

penso tutto l'auditorium lo vede

l'immagine

adesso siamo tornati

Umberto il microfono

scusami

nelle cartusce

se tu ci vai sopra col mouse

ci sono tre puntini

in alto a destra di ogni singola cartusce

ma voi siete a Roma

o siete in streaming

da casa

non so

non saprei

in questo momento sono a Roma

la mia hometown è Ravenna

ma finalmente di nuovo

in presenza

finalmente assolutamente

siamo a Roma

anche l'anno scorso eravamo

a Roma soltanto però

voi dalla regia

adesso siamo qua

all'auditorium del massimo dietro

tra pieno diciamolo pure

si è tornati alla grande

si è tornati alla grande

esatto io sto scivolando qui sul margine diciamo mediale barra superiore del polo renale no vedete

molto bene questo per intenderci il rene e qui adesso vediamo un attimino che riusciamo a capire

Diciamo che in questo caso stai dimostrando come questa chirurgia possa essere insidiosa.

Beh, insidiosa sì, assolutamente sì.

Dimostriamo anche come tutto ciò che avevamo detto essere studiato prima dalla tecnologia,

visto, studiato, capito e discusso, in realtà poi nella pratica chirurgica può riservare

di fatto noi praticamente abbiamo interrotto quell'unico vaso, che peraltro era un vaso ben rappresentato, forse Umberto non è riuscito a vedere quella parte,

perché le altre due surrenali che descritte al Medics erano talmente irrilevanti che mentre la realtà aumentata te le ha descritte come due strutture facilmente riconoscibili,

Poi di fatto noi non le abbiamo riconosciute. Fermo restando che la vena surrenalica principale, l'unica vena surrenalica principale l'abbiamo ben, mettiti dritto Salvo, dritto, dritto.

Appena evidenziata e subito.

Un caso da palazzini diciamo no?

ma è giusto così

sarebbe già la seconda volta

che in questo congresso mi tocca dire

il bello della diretta

il bello per chi? per voi?

certo

diciamo allora è una delle caratteristiche

della diretta

ecco la cosa che

mi fa pensare sempre quando faccio

un intervento sul surrene

è che finito il tempo demolitivo è finito l'intervento

e noi siamo abituati sempre ai tempi ricostruttivi

di interventi chirurgici

della chirurgia generale

che stressano anche quelli

qui quando finisce

porti via il surrene

è finito tutto

pensate a me in questo momento

che devo accingermi

eseguire un'emicolettomia destra

dove senz'altro

la parte ricostruttiva sarà

un cavallo

vediamo no?

vediamo vediamo

dammi l'aspirare costesamente

salvo dritto

A meno che quello che stavamo cercando non fosse in questo tessuto lasso, qui, rispetto alla ricostruzione potrebbe anche essere.

Sì, ma io sono andato, vedete, con, diciamo, forse qui come dici tu Umberto, perché essere identificata come struttura io l'avrei senz'altro identificata, no? Però mi pare che qualcosina qui ci sia, eh?

qua siamo all'ilo renale

praticamente, vedete?

questo è l'ilo renale

si, si vede molto bene

probabilmente la massa aveva anche dislocato

il suo rene verso il basso

anzi dammi la bipolare

per favore

entra, entra molto

per favore

se volevo riuscire comunque a

sì, fare mostrasi

ma capire se c'è qualcosa

Questi sono strumenti, approfittiamo per dire, della erbe.

Loro ci dicono non fermate dall'utilizzare la macchina finché non avete il BIP.

In realtà io qui BIP dovrei stare qui, eccolo, dovrei stare qui a cercarlo.

A me sembrano vertebrali queste più che... mi seguite?

Sì, sì, assolutamente.

A me sembra che abbiano un andamento verso le vertebre.

Prepariamo un sacchetto. Sono piccole afferenze viste anche dal sistema, però sono talmente piccole da dirvi non semplici da riconoscere e da preservare.

Cioè io questo per quanto c'è qua sicuramente una venuzza e un'arteriuzza non mi sento di mettere una clip ma mi sento piuttosto di andare. Cosa pensate?

Sì credo infatti il controllo va bene delle mostre, sembra che abbia più sangue refluo dal surene che poi un po' quello che ti prega le volte su queste immagini 3D, su questa visione 3D è che vedi delle cose.

Che forse lasceresti correre facendo una chirurgia open o una chirurgia.

Sì, sì.

Dici vabbè metti una garza, si ferma da solo.

Sì.

E invece in questo caso qui poi stiamo lì a andare a coagulare il capillare.

Vabbè.

A parte il fatto che a me sembra anche più di 6 centimetri, ma...

Sì, è un tank per l'allanzo.

Dietro.

Tieni.

hai fatto anche una bella pulizia della loggia

quindi porti via anche molto grasso

quindi poi vediamo il patologo

cosa vi dirà

non ti aspettare mai chissà cosa

dal patologo, tutte le volte ce lo diciamo

fai una linfa

che sia stomaco

che sia colon

che sia quello che vogliamo

lo chiamiamo, lo avvertiamo

ne parliamo

ma poi guarda

sono sempre 12 linfonodi

tanto qui non ci sono patologie in sala

quindi possiamo parlare male

oppure arrivano a 12

si fermano e ti dicono

vabbè ma non ti servono solo 12 linfonodi

va bene

datemi da aspirare

preparatemi

e mi date anche

entra

poi la tentazione sempre di arrivare

al diaframma anche quando il surrene quando ormai è finito a un certo punto bisogna allora usciamo

questa cazzina bravi bravi e facciamo anche i complimenti al tuo aiuto che ci ha fatto vedere

veramente ogni passaggio sporcando pochissimo l'ottica dammi da aspirare alle 13 abbiamo

Abbiamo l'altro collegamento?

Ah, alle 14 noi abbiamo l'altro collegamento.

Devo dirvi che stamattina gli anestesisti, il dottore Gallina e il dottore Napoli,

che ringrazio, saluto affettuosamente, sono stati meravigliosi perché hanno condiviso l'idea.

Noi siamo su un nuovo complesso operatorio con quattro sale.

Una sala lasciata libera è sfruttata come la sala dove si addormenta il paziente prima e poi si porta sulla sala dove siamo noi per l'intervento.

Questa è un'idea molto bella che stiamo dando di collaborazione, di affiatamento tra il gruppo chirurgico e quello anestesiologico che a me piace tantissimo.

Allora, io qui ho due cose da dire.

Ti posso fare una domanda per il post? Metti un drenaggio e quando dimetti questo paziente?

Allora, io so di aprire un capitolo minato, un campo minato, nel senso che non metto drenaggio,

e per carità il drenaggio non è un qualcosa per cui metterlo non metterlo stare lì a discuterne

più di tanto ma l'esperienza dopo ovviamente un numero considerevole di surrenalettomie e

un'esperienza laparoscopica e chirurgica a 360 gradi mi porta oggi ad avere una mia idea.

E' piccolo questo sacchetto purtroppo, non ce la facciamo perché rischiamo di spremere.

E allora ti dico che il drenaggio non lo metto perché non mi ha mai, nella mia pratica, dato una soddisfazione in termini di spia, se lo vogliamo considerare come mezzo di spia,

oppure evacuazione

se lo vogliamo considerare

come mezzo di evacuazione

di conseguenza raramente

tranne nel retto

dove lo metto sempre

io il drenaggio praticamente non lo metto

più. Stamattina ho fatto una

calacia esofagea, non l'ho messo

più tardi farò un colon

non lo metterò

e adesso nel surrene non lo metto

la vostra idea

Il paziente va a casa, ma sono d'accordo anche perché...

Il paziente, solo perché oggi è venerdì, va a casa, lunedì mattina andrà a casa.

Ok.

Ok, mi date per favore due gocce d'acqua e poi per dare merito a chi ci dà la possibilità,

Oltre a Giorgio Palazzini di partecipare a questo evento così importante, io devo dirvi adesso farò un qualcosa che non sempre è da me praticato,

e cioè sicuramente utilizzerò la colla di fibrina perché chiaramente mi servirà non solo per la parte che riguarda la secrezione di sierosa, linfatica,

ma anche per ripristinare l'anatomia aborigine e quindi dare la possibilità al blocco splenopancreatico

in tutta sicurezza, senza incombere in quella problematica che a me non è mai capitata,

ma che dobbiamo sempre tenere in considerazione, che è la torsione del peduncolo splenico.

Tutte cose descritte, devo dirvi, mai viste, ma descritte sicuramente, per cui perché no? Noi ne teniamo conto e quindi di conseguenza la colla di fibrina la utilizziamo.

Quest'altro invece è un atto dovuto nei confronti di chi tutti voi capirete bene essere una frangia di emostatico, non so se possiamo dire nome e cognome,

Come c'è Tacosil della Corsa Medica che ringrazio perché ci ha dato la possibilità anche di partecipare all'evento assieme a Giorgio Palazzini che tutti gli anni è così cortese da chiamarci per invitarci.

E' finita al contrario, io sono sicuro che lo farà con tutti, perché è lui che chiama noi per dirci quest'anno che fai ed è con lui che di anno in anno concordiamo gli interventi da fare.

Quindi a secondo noi proviamo in genere a fare la nostra proposta, ma non gli sta mai bene e quindi è sempre lui alla fine a dirci cosa fare.

E quindi per quanto noi possiamo provare a dirgli lo stomaco, il pancreas, eccetera, poi alla fine lui dice no, ok, tra questi tu farai la galassia, il surrena e il colon destro.

E come vi dicevo nebulizziamo qualche goccia di colla di fibrina in modo da evitare, ripeto, quella produzione linfatica che è legata alla dissezione del grasso e certamente anche dall'altro lato la possibilità di ripristinare,

salvo milza

il blocco

splenopancreatico

fai vedere qua i vasi

fai vedere il pancreas

e quindi un piano di clivaggio

fai vedere qua per favore

ok

cominciamo ragazzi

c'è un motivo in più per non mettere il drenaggio

questo è il momento più complicato

della giornata

cioè ripristinare

ribaltare questa milza

è chiaro che bisogna farlo

in maniera adeguata

perché

abbiamo anche visto prima

Umberto non ha potuto vederlo

la milza accessoria

descritta

e io

vi dico che sono

a vostra disposizione per eventuali

altri approfondimenti

vi dico che comunque noi qui

abbiamo raggiunto

l'obiettivo

Beh direi complimenti per l'intervento, bravi, anatomico, ci avete fatto vedere anche una tecnologia di ricostruzione vascolare molto interessante, a questo punto vi facciamo i complimenti e vi salutiamo oggi pomeriggio.

Umberto se tu non hai niente da aggiungere?

No, non ho nulla da aggiungere, ripeto, mi dispiace di essere arrivato tardi, ma ero in un altro canale. Interessante anche questa ricostruzione che ho potuto intravedere, immagino che sia stata più felice come mostrata la precedente.

grazie a voi

della cortese attenzione

della cortese pazienza

io ringrazio ancora

voi Giorgio

vi auguro buon pranzo

e spero

che continuerete

a seguirmi nel pomeriggio

per ripeto un'emicolettomia

a destra

buon congresso

buon palazzino

grazie a te

grazie a voi

grazie, complimenti

a dopo quindi