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36° Congresso di Chirurgia dell’Apparato Digerente Roma, 27 e 28 novembre 2025 Francesco GRECO Bypass Gastrico ROUX-EN-Y Dott. Francesco Greco Università Cattolica del Sacro Cuore Fondazione Policlinico Agostino Gemmelli IRCC
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Buonasera, siamo qua, vi seguiamo con piacere, benvenuti.
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Grazie, mi chiedo di salutarvi al Gemelli 9, l'altro caso clinico, si parla di un bypass gastrico,
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l'operatore sarà il dottor Francesco Greco, ha una donna di 48 anni, ha un peso di 121 kg,
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per un BMI di 46,7
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all'epografia
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dome preoperatoria
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un quadro di sottoposizione
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e di colicistentomia
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perché la paziente ha già effettuato un intervento
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di colicistentomia alla paroscopia
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alla gastroscopia
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mesofagile di grado A
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presenza di reflusso biliare
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e di co-bacter pylori
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negativo
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la signora è sintomatica quindi per
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reflusso
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tra gli altri interventi
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oltre alla colicistectomia laparoscopica
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anche alla colicistectomia laparotomica
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in età infantile
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non ha familiarità per neoplasia gastrica
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non è fumatrice
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nega farmacoallergia
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come direbbe Sessa
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fammi filtrare
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si salve buonasera
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mi sentite?
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si ti sentiamo
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ciao Francesco
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Alessandro Paganini
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salve prof
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buonasera
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Niente prof, lei è un bypass gastro che ha sentito la presentazione della dottoressa, un 47 di BMI, inseriamo il primo trocar, non so se si vede il parametro, prima infiltriamo come ha già fatto vedere sia il dottor Ciccoritti che il professor Raffaelli, facciamo un'infiltrazione nelle zone dei trocar, posizioniamo 5 trocar, 4 da 5 e 1 solo da 10,
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che utilizzeremo per la sudoratrice
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perché usate l'ottica da 5
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si usiamo sempre l'ottica da 5
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in realtà sia per switchare
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da un trocar all'altro ma sempre
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come dicevamo anche prima
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essendo come dire un centro ad altro volume
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avevamo ogni tanto dei rientri
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da parte di pazienti
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di pazienti con dolore addominale
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e questi pazienti che ne facevamo rientrare
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spesso e volentieri magari facevano
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delle tacche in realtà poi erano dei dolori
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di tipo muscolare
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e che abbiamo visto che utilizzando
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utilizzando l'itrograda 5
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abbiamo eliminato questa tipologia di dolori
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ok
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e quindi preferiamo fare questo tipo di approccio
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come vedete siamo dentro
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gas per favore
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ok perfetto
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metti a 15 a lei
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un po' di antitrendelenburg per favore
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la distanza rispetto
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all'apofisi xifoide è come la decidi
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12 cm
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la vediamo solitamente
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mettiamo una mano così
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sull'apofisi xifoide
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questo mio dito è appoggiato all'apofisi xifoide
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e poi scendiamo esattamente
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due dita sotto
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quando si tratta di bypass
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mentre nella sleeve invece
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che stiamo più su, solitamente mettiamo
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la mano in questa maniera
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quattro dita così dall'apofisi xifoide
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e posizioniamo il primo trigger a questo livello
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qui, cioè sull'emiclaveare
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di destra
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questa è la sua situazione interna
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posizioniamo prima quello da 10
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sulla linea dell'emiclaveare
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questo qui
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10
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poi 5
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lei è una bella paziente metabolica
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non so se si vede prof
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si
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faremo come già
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ha fatto vedere Luigi un primo cerchio sulle anze
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che in questo caso è ancora più importante
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perché vedete il fegato è pure bello grande
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e probabilmente sarà pure bello pesante
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Beh sì, è statologico.
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L'hai mandato giù il sondone?
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Giù, ma lo tieni giù.
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Questo capo è mezzo fuso, eh.
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Ti trovo a dico.
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Vieni, tieni così.
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Giovanna, Giovanna.
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Facciamo scendere giù il sondone.
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Dammi la Giovanna, per favore.
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Il fegato è molto grande, però poi effettivamente da questo lato ci dà poco fastidio.
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Vai giù col sondone, piano piano.
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Vai.
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Ok, perfetto.
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Guardalo.
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Ok, aspira un pochino, per favore.
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Dammi la Giovanna, dai.
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Questa è la Gigi.
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Vai, tieni.
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Preparami il ciccio.
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Stai aspirando?
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iniziamo sempre da qui prof
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non so se lei è d'accordo
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assolutamente d'accordo
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devi scoprire il pilastro sinistro
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ah si è vero si
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e poi chiaramente andremo ora a misurare le anze
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facciamo solo questo piccolo step
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e cambiate il rumore
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ma perché fai così?
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ma pure prima c'era questo rumore
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si metti il pilastro come era prima
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vuoi un po' più avanti?
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direi che mi accontento e questa dovrebbe essere poi la parte
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dove usciamo alla fine
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guardiamo un attimo le anze
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questo è il traiz, prof, è d'accordo?
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sì
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penso che le ansie vengano su
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c'è sicuramente
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abbastanza grasso mentale
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vediamo poi quando misuriamo se dovessimo
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avere problemi, ma penso che dovrebbe
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arrivare, in questo caso è quello che
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diceva lei prima a Luigi
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se fare una sezione
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di questo mento
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è un po' pesante
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però se l'ansa arriva senza tensione
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va bene
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Esatto, quindi a questo punto procediamo. Tieni indietro il soldone per favore. Probabilmente prof in una situazione di questo tipo penso di fare una taschina un pochino più lunga rispetto al solito, magari più lunga però più stretta.
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Quindi vai verso il terzo vaso lungo la piccola curva?
9:28
Sì, adesso salgo un po'. Io preferisco avere lo spazio, tendo a farmi una finestra un po' più grande, perché per una questione, per avere un migliore controllo sull'emostasi.
9:50
Sì, perché se lavori in uno spazio troppo ristritto poi è facile che ti sanguino.
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Eh sì, esatto. E poi lì quando sanguina, ecco, ho parlato infatti.
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era quello che volevo dire
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se lo siamo chiamato
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esatto
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è un pochino più alto
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dobbiamo attivare l'aspirata
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ok però siamo passati
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vai più vicino
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poi sparo là sopra
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mi allargo un po' perché sparerò
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su questa piccola speritonizzazione che ho fatto
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sì certo
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solo per questo
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è donna però
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però è abbastanza mascolina
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come assetto.
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Sì.
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Ok.
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Sudoratrice, dai.
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Ok.
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Ho approfittato per migliorare
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un po' l'emostasi.
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Sudoratrice.
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Il primo sparo è da 60 o 45?
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Da 60, però.
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Mi articolo un po' Gimolla
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con quella pinza,
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con quella larina.
13:24
Devo risistemarmi un po' la direzione.
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Io andrei così, prof,
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se lei è d'accordo
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sì, certo
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chiaramente
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rivediamo un po'
14:00
il sondone è fuori?
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mi dai un po' di aspirare per favore
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subito dopo
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sono passati 30 secondi?
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scusate un secondo
14:45
che non sta sparando
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non capito però
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sta andando
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va
14:57
ma non va eh
15:00
che succede?
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il schiaffo è così?
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non si apre
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poi ha fatto uno scatto
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ah si è aperto
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però vedi
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ha fatto qualcosa qua
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e faccio la cambio
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la cambio
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beh se non ti fidi ti conviene cambiare
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no no no la cambio però se non mi fido
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perché vedi è partita parzialmente
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si si certo
15:39
mi devi aspirare
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ripasserò chiaramente su questa stessa zona
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si si è spiritualizzato un po'
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si si ma ripasso lo su
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cosa mi fai vedere per favore
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no però questo
16:05
ce l'hai?
16:20
riproviamo
16:21
vai
16:47
tiramelo un po' poco
16:48
poi si aperta
16:50
qua
16:52
no
16:52
a questo punto vado
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ok
17:30
dammi un attimo
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vogliamo
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no no il
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il Maryland
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solo per pulire
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avanti
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riesci a metterti la G
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vai indietro
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lì è il passaggio
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prof ha visto?
19:19
si
19:19
Sì, sì.
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Ok, quindi noi preferiamo vederlo prima in modo da avere poi una sezione il più dritto possibile, ok?
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Certo.
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Non so se sei d'accordo, vieni dietro.
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Sì, sì, certo che sono d'accordo.
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Tutelatrice, vittiamo della pratica.
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C'è la sonda dentro la tasca?
20:00
Ora la faccio mandare giù. Vai giù col sondone, forse è troppo larga. Vai, vai, ok.
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Avete visto, prof?
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Sì, sì, è arrivata.
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Prendi un altro po', prof.
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Penso che così sia meglio, non so se lei è d'accordo.
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Sì, è un po' più piccola.
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Vai su e giù, vai su e giù, vai su e giù.
20:41
Rimani un secondo con noi, per favore.
20:46
Sì, ok, va bene, va bene.
20:51
Allora, io sono...
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Poi mi dai una pinza con guarda e poi mi dai il...
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Me lo puoi dare anche sul caiman, la pinza.
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Dammi il caiman.
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La vista è più alta, mi devi dare per bene.
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Sì, secondo me.
21:44
Sì, sì.
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Sì, sì.
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no mi devi fare vedere però
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anche di così
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di più al pilastro
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sì che non lo abbiamo visto ancora bene
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è qui però
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è lì
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c'è un po' di grasso
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il crudere è qua
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vai sicuratrice
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sempre uguale
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Si fanno questo tempo per primo e secondo me è la fine della pressura, l'approccio prima del momento, diciamo.
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E fai così, ci vai in quel piano che dici tu che è sbagliato perché ti porta verso la mista seguendo la linea di Monc, quella famosa linea vascolare che ti porta alla mista e non ti porta nella direzione del seno polico che uno deve scoprire perché è lì che corre il meso.
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e hai la garza come repre
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ecco molti
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salirebbero
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l'errore è proprio salire
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esattamente
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esattamente
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ed è inevitabile
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sicuramente ti aiuta
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nella prima parte
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il fatto di avere il patente in treno
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non hai
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possibilità di sbagliare
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così non hai possibilità di sbagliare
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ok
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la mia voglia è
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la strategia più
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ma anche più riproducibile
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l'avena non l'hai ancora legata
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giusto, non hai toccato assolutamente nulla
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è solo una mobilizzazione
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vabbè dai, dammi
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forbis
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come già l'aveva detto prima Luigi, prof
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facciamo la gastrotomia
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fra la prima orizzontale
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e la prima verticale
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portatevi all'angolino
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Sì, esatto, sì, elettrifico, mi date il pedale però, per favore, ma resta, mi dai il pedale, lo so ma non lo vedo, stai un pochino più alta per favore, scusi che mi passano il pedale però per un secondo, beh, ok, è un po' più lontano.
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dammi una Giovanna
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ho un'anterosta
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andiamo dentro
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dammi i forbici
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così
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vai Giovanna
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grazie
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l'anterosta è qui
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sì, è un metro su
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adesso sto facendo questa manovra
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per rendermi più facile il dopo
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Visto che tirava un po' ha visto Lanza, me la porto il più su possibile già da adesso per evitare poi di trazionare tanto con la sudoratrice dentro.
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tiralo fuori
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tiralo dietro
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fatto? fuori?
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ok
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magari da lì non si vede
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però tira parecchio la signora
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cioè non è
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proprio
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e adesso rifaremo la stessa sutura
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come ha fatto Luigi prima
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usiamo sempre un PDS
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3-0
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PDS
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è uno strada fix PDS
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è uno strada fix
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c'è una barra del future
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mi devi fare vedere però
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mi hai dato il PDS normale
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è un po' lungo
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scusi però
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va beh
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capita
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ora lo riconosco
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mi dai solo un attimo da aspirare
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però questa è la televisiva
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pulisco un secondo
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questo tipo di chirurgia
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lei che ne pensa?
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eh sì, non c'è dubbio
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hanno cambiato la qualità della vita
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come anche gli strumenti a energia
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la radiofrequenza
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gli ultrasuoni
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rispetto a quando non c'erano
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è tutto un altro mondo
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Sì, sì.
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In questi casi il robot ci avrebbe aiutato, lei che ne pensa?
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Eh beh sì, per questa struttura sicuramente sì, ma sta un po' diffondendosi la robotica per la bariatica. Forse meglio per gli interventi di revisione più che per gli interventi primari, per una questione di costi.
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Noi ci stiamo molto abituando alla robotica per questo tipo di interventi ed effettivamente è molto più confortevole.
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ma poi voi avete tutti i robot possibili
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immaginabili
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quindi se non lo fate voi
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chi lo deve fare
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dammi una clip prima
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no no clip non c'è l'acqua
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fidarsi è bene
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ma non fidarsi è meglio
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esatto
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no no forbici
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ah scusa
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fuori
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no un cinema direttamente
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è il coso
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è l'ideale
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vabbè a posto ce l'ho
43:46
dammi la Giovanna
44:02
no no mi dai la Giovanna che scivola
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riduci un po' l'anti
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ma stai dritto per favore
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ah si ah si
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non puoi tenerla così
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così
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così
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150 prof
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150 ok
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la scelta della lunghezza è standard
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sì
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poi in questa come dire 150
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secondo me ci sta proprio tutto
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quasi 48 di BMI
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anche perché
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io penso che sia proprio la parte
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della biopancreatica 100
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per noi è praticamente uno standard
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ok
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Ok, superatrice per favore.
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Aspetta, aspetta, aspetta, aspetta.
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No, non ti preoccupare, tenilo così.
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La patta, la bravola.
46:51
Ok, aspetta, aspetta.
46:53
Non l'aveva neanche messo da tanto, aveva fatto solo terapia.
47:07
Vado così, prof, se l'è d'accordo.
47:09
Rispetto alla anastomosi gastro-digionale, quanto sei lontano?
47:14
Non ho capito, scusi.
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Rispetto alla gastro-digionale, quanto sei lontano?
47:19
Dov'è?
47:20
A te, se fosse un po' troppo.
47:22
Ah, va bene, va bene.
47:50
sempre il solito strada
47:59
fix di PDS
49:12
tendiamo a stare abbastanza superficiali
49:17
grazie Gigi
49:18
per non correre il rischio di chiuderla
49:29
esatto
49:29
perché quello che diceva Luigi è questa mucosa qui
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che se uno la prende
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rischia poi di
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mentre così è pervia
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e la stessa cosa succede qui
52:49
Facciamo il test, prof.
52:51
Sì, in questa paziente in cui tira un po' l'anastomosi gastro digiunale,
52:56
vi capita mai di mettere dei punti
53:00
di rinforzo posteriori
53:01
tra lo stomaco e il digiuno per ridurre
53:03
tensione
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sulla sutura meccanica
53:07
diciamo che
53:09
quello che lei diceva che tirava abbastanza
53:12
era soprattutto quando portavo su le anze
53:14
e quando ero
53:16
con la suturatrice dentro
53:17
quindi ho deciso di portarmi proprio
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l'anza direttamente quassù
53:22
per evitare di fare il passaggio
53:24
che spesso e volentieri capita che magari una in forca
53:26
lanza qui e se la deve portare su
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proprio per evitare
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che potessi fare come dire un buco
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sulle anze intestinali
53:34
però solitamente lei dice come punti
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di scarico, tipo così
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dietro, sulla parete posteriore
53:40
dove si vedono
53:42
le clip metalliche
53:45
qua dice lei?
53:46
più dall'altra parte, dalla parte del pilastro sinistro
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se ti giri lì
53:51
e vai a vedere lassù
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però se il test mi
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salvaguarda ok lascia speriamo che mi dice bene c'hai una lunghetta lassù in alto sotto il
54:03
diaframma sinistro sì sì c'è una qua vai vai giù piano piano perché ma giuseppino dove sta
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vai giù dai alla fine è piccolina la tasca perché per fare sì sì per andare a piano piano vai giù
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vai, basta, fermati così
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fermati così
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dammi un enterostato
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aspetti prof mi posiziono
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vieni qua, talvolta abbiamo
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avuto del blu positivo qui
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e mi è capitato
54:52
più di una volta
54:53
più di una volta
54:55
vai, puoi andare col blu
54:57
vai un pochino più sopra
54:59
vai, tienilo su in alto
55:02
però il sondone
55:05
controlla che non l'hai spinto su
55:06
vai
55:11
andando? Vai, vai, vai, si sta passando, vai lì, ok, mossa tutto, vai, vai, vai, vai, vai, vai,
55:19
perfetto, fai aria, aria, forte, perfetto, ok, ha visto prof? Sì, ho visto, ho visto. Passata sulla
55:34
comune, qui fammi vedere, qua, qua, qua, qua, qua, qua. Di pludimetilene, di pludimetilene ne
55:42
mandavate una siringa da 50 e poi aria? E poi aria, sì, la stressiamo abbastanza. Facciamo
55:48
Facciamo vedere qua dove diceva il prof.
55:50
Ha visto? Abbiamo messo proprio il soldone proprio qui, eh?
56:01
Sì, sì.
56:02
Proprio per andare un pochino a rompere le scatole.
56:06
Ok?
56:07
Fammi vedere qua.
56:08
Adelante, porco.
56:09
Forse serve una clip.
56:15
C'hai una clip qua?
56:20
Ah, è pure qua.
56:21
Poi mi serve da fare qua.
56:27
Gli stanno facendo sentire la pressione.
56:29
Prendimi qua.
56:30
Prendimi qua.
56:31
Ti sta salendo sulla pressione.
56:38
Tieni così, so.
56:39
Me ne serve una dietro l'altra.
56:53
Altra clip.
56:54
Mi dai una, Giovanna, qua una...
56:56
Sì.
56:56
non c'hai le challenge così facevo una dietro l'altra
57:12
che c'è?
57:17
mi dico subito
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mi dai
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molla
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dammi il caima
57:45
ci ha concesso poco
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da un punto di vista delle mostasi
57:51
siamo ripassate 3-4 volte
57:53
sugli stessi
57:53
ci sta col paziente quando è
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tanto obeso
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a questa paziente poi c'è la cardiosperina
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o qualcosa del genere
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no no
58:06
me l'ha selezionata Ciccoritti per me
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nel congresso ti metti comodo
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perché sei bravo
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e prendi qua Sofia
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però effettivamente è meglio anche vedere
58:28
le cose reali
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basta fammi togliere questa carta
58:42
che già il prof mi sottolineava
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stava lì
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anche perché aveva assunto un colore
58:49
che poi magari
58:51
sembrava grasso
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esatto
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invece lo stomaco escluso fate mai
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una sutura entroflettente
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di affondamento
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ok
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a questo punto sezioniamo qua
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dammi un coso
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dammi un disettore per favore
59:17
no no
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ok
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duratrice
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che mi ha punito
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non mi concede nulla
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il sondone l'avete tolto?
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togliete per favore
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15 secondi
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dimmi quando l'hai tolto per favore
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tolto?
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lo vedete sopra?
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dammi la garza
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Sofi prenditi sto stomaco estuso
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portami sulla terra all'utente per favore
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no no no, non su una pinza
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dammi tanto pinza e con garza
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grazie
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controllo solo un secondo di nuovo le mostre
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si
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guarda che sangue
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è sempre quella decima volta
1:01:42
è la decima
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è sempre lui
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guarda che
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pazzesco
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adelante per favore
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in questo momento ci sta aiutando
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una cirucana che viene da Madrid
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ah bene
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sta facendo una fellowship
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dell'Ipsos
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ah perfetto
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poi lui
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è stata sostituita da Sofia Di Lorenzo
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in questo momento mi sta aiutando
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perché c'era pure un altro intervento
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di là
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io penso che adesso dovremmo essere a posto
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e beh adesso è tutto pulito
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adesso sembra tutto più sereno
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Io le metto due clip prof, so che vi annoio con queste cose, però diciamo questo è quando i vari rappresentanti ci dicono aspetta questa, aspetta quell'altro, poi ogni paziente chiaramente è diverso.
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No, no, basta. Adesso basta veramente.
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Allora, vediamo se possiamo chiudere i mesi.
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Dammi un'altra pinza a me.
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Chiaramente la chiusura dei mesi
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in una paziente così è un po' diversa
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rispetto a quella di Gigi.
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Perché chiaramente è un pochino più grossa,
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però qua lo vediamo bene.
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Quindi a questo punto chiudiamo.
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Che mi hai dato?
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Mi dovevi dare il PDS, quello di prima era perfetto.
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Come hai dato questo?
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Vicino, ma cerca.
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Questo è uno dei motivi per il quale
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uno poi odia chiuderli, però effettivamente come diceva Luigi la percentuale incomincia
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a essere rilevante e quindi conviene alla fine chiudere.
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andiamo a vedere se possiamo fare
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limpia un pochino
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pulire
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devi mettere una garza dentro
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perché con tutte queste botte che gli diamo
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qua mi devi aiutare
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prof vede
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qua è tutto
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c'è tanta roba
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vediamo se riusciamo
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Il fatto vero è che in una paziente magra i mesi li chiudi bene, in una paziente obesa non lo riesce a fare tanto bene.
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Eh sì, questo è trasparente.
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Questo effettivamente dà un po' di fastidio.
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E poi io dico sempre che l'operatore e chi tiene la telecamera dovrebbero andare dallo stesso pulista, così hanno una stessa visione.
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finito qui, dopo questo potete
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passare all'altra sala che penso siano
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già pronti per il
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Surrene, quindi io tanto
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qui passo questi due
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punti e poi
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treno e ho finito
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quindi penso a questo punto
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lo dico per voi
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potete passare sul Surrene che
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penso sia a questo punto
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molto più interessante
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Lascerai un drenaggio dopo?
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Sì, assolutamente. Noi treniamo sempre, come già ha detto Luigi, come ha detto il professor Raffelli. Perché lo lasciamo? Perché noi alcuni giorni non facciamo il transito, cioè non abbiamo a disposizione la sala transiti.
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quindi praticamente facciamo
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nel bypass ma anche nelle sleeve
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per quello che può servire
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facciamo bere
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il blu di metilene
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col gastrografin
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che ha anche un effetto
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diciamo purgante perché
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vogliamo che il nostro paziente vada di corpo
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non so se le è capitato ogni tanto
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che magari alla prima calanizzazione
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puoi avere quella melena
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che poi puoi avere quel drop di emoglobina
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per il quale il paziente magari a distanza
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di due o tre giorni
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magari ti chiama che ha avuto una crisi
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lipotimica e c'è dei forbici
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quindi lo facciamo
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questo è il senso
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del drenaggio che poi effettivamente
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spesso e volentieri
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quando si fa un reintervento
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il drenaggio non ha nessuna
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utilità
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o ne ha poca
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concordo completamente con lei
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vabbè però insomma
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a volte ti fa stare più tranquillo
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esattamente
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