N. DI BARTOLOMEO emicolectomia sinistra

Buongiorno, benvenuti a Roma, io sono Barbieri di Reggio Emilia, potete illustrare cosa...

Buongiorno, innanzitutto mi presento, sono Nicola di Bartolomeo e siamo qui a città

San D'Angelo presso la casa di cura Villa Serena. Ne approfitto per innanzitutto salutare

Grazie a tutti e per ringraziare il professor Palazzini che mi ha dato l'opportunità.

Adesso io ho le immagini.

C'ha le immagini?

Scusa, era un collega che parlava con un altro relatore.

Le immagini sono molto belle, l'audio è altrettanto.

Sono contento, ringrazio il professor Palazzini che mi ha dato l'opportunità di partecipare a questo evento, mi sembra strano perché fino all'anno scorso io stavo in platea, adesso mi trovo a confrontarmi con tutti quei chirurghi che di fatto mi hanno insegnato a fare queste cose.

ringrazio anche tutta la mia equipe

che si sta prodigando affinché

tutto vada per il meglio

e la dottoressa Petruzzi

che è la nostra datrice di lavoro

che ci ha messo a disposizione

la struttura per fare questo evento

allora

per quanto riguarda il caso clinico

si tratta

di un intervento di emicolectomia

sinistra per una neoformazione

del sigma

e vorrei che il mio collaboratore

il dottor Caldaralo lo presentasse.

Buongiorno a tutti, con l'occasione per augurarvi una buona giornata.

Brevemente vi illustro il primo caso clinico della giornata.

Si tratta di una paziente di 73 anni che per un recente riscontro di anemia sideropenica

è stata sottoposta a colonoscopia con un riscontro a circa 30 cm dall'aria manale

di una neoformazione istologicamente correlata a una adenocarcinoma.

La paziente è stata sottoposta poi a tac di stadiazione mediante tac torace e addome

senza mezzo e con mezzo di contrasto, che non ha evidenziato presenza di secondarismi

parenchimali.

Una paziente che in anamnesi ha un progresso intervento di colegistectomia open, anche

il motivo per cui state osservando questa lisi di tenaci aderenze, una paziente ipertesa

in trattamento farmacologico, abbiamo sottoposto la paziente a terapia marziale preoperatoria,

abbiamo un riscontro odierno di valore di emoglobina di 11,1. Le varie fasi dell'intervento

sarà il dottor Di Bartolomeo a spiegarvele, vi auguro una buona visione.

Grazie, la signora ha un BMI? Tanto per renderci conto più o meno quanto pesa?

Pesa sui 68 kg

Ah ok perfetto

Un BMI di 26,5

Bene

Scusa mi fai vedere qua?

No no no

Niente non ancora possiamo

Proviamo a mettere la telecamera di qua

Vediamo se

Mettendo un drawcard accessorio

Sovra pubblico

Forse da qua potremmo sicuramente

Posso avere

Bisturi

Adesso facciamo un'incisione nella sede dove verrà estratto il pezzo in modo da poter aggredire meglio queste aderenze omento parietali.

il professore Innocenti che è stato già direttore della patologia chirurgica a

Chieti, che è di fatto la nostra chioccia, che è quello che ci

ha avviato alla chirurgia laparoscopica, a tutti noi.

ciao ecco qua ciao gianna valdazzi scusa non ti preoccupare con situazione allora

Avete già presentato il caso clinico?

Il caso l'abbiamo già presentato, te lo riassumo, si tratta di una paziente affetta

di aneoplasia del SICMA che è stata precedentemente colegistectomizzata per via la parotomica

tanti anni fa e si vede, mi sono imbattuto in una serie di aderenze che mi hanno costretto

a mettere un trogar in più

il trogar l'ho messo

dove

penso di poter fare

la mini laparotomia

per restare il pezzo

credo che

la parte più complessa

della desolisi di averla già

fatta

anche questo

devo dire che è molto interessante

perché anche vedere come

come gestire le eventuali aderenze, dimostrare come stai facendo tu che anche delle aderenze

da progresse alla protomia non sono più assolutamente un imputamento alla prosecuzione dell'atto

laboroscopico, questo è un messaggio importante perché...

Ma sì, le aderenze a volte rovinano un piano, una standardizzazione e però fanno venire

fuori a volte anche la fantasia del chirurgo.

assolutamente

perché in effetti

direi che l'eclettismo

in questi casi di addomi

un po' complessi o di addomostili

credo che sia importante

perché lo sentivamo

di inversione sacia nelle aderenze

sono frasi che non vorremmo

più sentire se non in circostanze

eccezionali

io mi ricordo quando abbiamo avuto

il modo di lavorare insieme

che tu come eclettismo

non è che eri tanto

cioè ce n'hai tanto

la signora non è magra

però non è nemmeno obesa

diciamo che c'è solo

qualche chilo in più

chiaramente

ho scelto

il caso

un caso possibile

ma senza fare troppa attenzione a una persona così magra

hai fatto bene, ti apprezzo

e credo che sia anche giusto

non selezionare dei casi assolutamente ideali

potrebbe essere pure espressione di incoscienza però

no, la tua esperienza e la tua abilità

ti porterà a fare l'intervento in sicurezza

insomma, visto che l'aula è sempre piena

questi sono i pochi congressi dove i giovani

sono sempre molto rappresentati

quindi anche vedere

quella che è la realtà

questa è la realtà di tutti i giorni

in pratica

perché è difficile trovare una persona

che ha superato i 70 anni

che non abbia già una laparotomia

e quindi una sindrome aderenziale

ci capita spesso di affrontare

persone già operate

quindi eseguire reinterventi

senti mi spieghi che strumento stai usando

Allora sto usando il Voiant che è uno strumento a radiofrequenza, abbiamo detto ieri che si tratta di un'energia intelligente perché riesce a valutare lo spessore del tessuto e quindi a fornire l'energia necessaria all'emostasi.

Il vantaggio di questo strumento è che non riscalda troppo e quindi c'è meno possibilità di lesioni da calore dei visceri.

Come potete vedere il fumo è quasi nullo.

Sì, sì, sì, sto vedendo.

Chiaramente è un po' più lento degli altri strumenti, io li uso un po' tutti.

però è sicuramente molto affidabile

ha passato ancora di più

beh devo dire che veramente

è una bella sindrome

aderenziale la pazienza

significativa

ok vediamo se posso mettere

no ancora

dice che la paziente ha un tumore del sigma

tumore del sigma

del sigma medio

e la signora

ha fatto la colonoscopia

perché ha un riscontro

occasionale di un'anemia

il tumore non è stato tatuato

perché si vede benissimo la TAC

abitualmente i nostri endoscopisti lo fanno

però quando mi arriva un paziente

ti sto distraendo

no, non ti preoccupare

se mi puoi ripetere la domanda

No, dicevo, i tuoi endoscopisti che sono abituati alla laparoscopia in genere tatuano tutto.

Sì, anche se a volte magari nel tumore del retto, retto alto, si fanno un po' prendere la mano e ti trovi tutto il meso retto nero che è anche di difficile gestione, di difficile reperimento dei piani.

se abbiamo anche lo stomaco

ben adeso alla parete

non solo l'aumento

eh ho visto

insomma te lo fa sudare

il suo sigma la signora

vabbè però piano piano

penso che alla fine

come mai questo tipo di scelta?

come mai?

salì adesa alla parete

e che io di solito

non so la tua abitudine

abbiamo

bisturi

trogar da 5

adesso

si chi è?

no no guarda purtroppo

siamo in una

regia dietro

la Laura Magni

purtroppo siamo una decina

di commentatori

e quindi si sentono

le colleghe che magari

intanto alzano un po' la voce

quindi anche io ieri in passivo sentivo delle voci, credevo di essere io che...

Giovanni per favore, hai delle forbici? Andiamo per favore qua, adesso continuo un po' con le forbici perché...

Sì, sì, ecco, anche questo mi sembra un bellissimo insegnamento, laddove ci siano dei visceri fare una dissezione sempre a freddo

perché il rischio

come hai fatto tu di vedere

di lesioni da calore

non è banale perché non si vedono subito

magari si creano

delle piccole eschere che poi cadono

o si danneggiano

in terza o quarta giornata

ho avuto un ragazzo

che ha avuto una lesione da calore in terza giornata

l'ho dovuto rioperare

penso che ognuno di noi

si si si

quindi è fondamentale

farla freddo

e poi dopo la protezione alle mostre

insomma non è certamente un problema

comunque Gian Antonio

sono proprio tante le aderenze

non me le aspettavo

le sto vedendo

non abbiamo fretta

io mi ricordo

che qualche anno fa

eri tu primo operatore

e noi ne abbiamo fatto uno insieme

per una recitiva

a 10 cm dal

dal

una paziente già operata

con un nuovo tumore a 10 cm dall'ano

ah

insomma l'importanza è

piano piano

muoversi senza

senza

senza fretta insomma

alla fine

il piano

viene fuori

possiamo sgonfiare il palloncino

tu quel poca lì

con il pochino

cos'era il primo che avevi messo

qua rischi di bucare

come si dice sempre meglio un pezzettino di

peritoneo

si parietale

è bella adesa

si

è interessante, molto interessante

un po' selezionata

su determinati casi

avete il vantaggio di essere

pre-convi

sono opinioni

prendiamole con le pizze

probabilmente

inizia a intravedere la luce

adesso ci possiamo

Possiamo metterlo al centro, può darsi che non sia più utile.

Eh, di fatti, ti stavo dicendo se credi che sia necessario.

Probabilmente no.

Adesso andiamo a verificare.

E sgonfio?

Gonfia?

Posso avere un altro Johan?

Allora, andiamo...

E si ritrova?

Allora, fortunatamente adesso la situazione è molto migliorata.

direi di sì

riusciamo

ecco spiegaci

grazie Franco

allora io comincio con lo scollamento

colo

epiploico

primo tempo

ok quindi tu l'abbattimento e la flessura la fai sempre

l'abbattimento lo faccio sempre

se possiamo ruotare il

paziente verso di me, verso destra

ah forse non vi ho fatto vedere la posizione

dei trocats

se volete, ok

Allora io metto un trocar sopra ombelicale, c'è il trocar sopra ombelicale supergiù all'altezza dell'arteria mesenterica inferiore dove mettiamo l'ottica e dove faccio una specie di hipstone, due trocars a destra e una a sinistra.

Questo qua in basso sovrappubico è il trocar aggiuntivo che abbiamo dovuto utilizzare per poter fare la lisi dell'aderenza.

Quindi mettendo una joanne nel trocar di sinistra afferriamo una frange pibloica e possiamo spostare il colon verso il basso e con la mano di sinistra possiamo sollevare verso l'alto l'omento.

e quindi possiamo procedere alla dissezione

tornare anche alle immagini sull'interno

benissimo, ottimo

quindi mi dicevi che anche tu la flessura

anch'io sono dell'idea della

così io di scuola la flessura la faccio sempre

che sia non solo una manovra

con la quale poi uno impara ad avere confidenza

senza problemi

ma un morbido che fenda molto bene

sia fondamentale

ma io credo che

abbattendo la flessione non ci siano dubbi

né dal punto di vista oncologico

né dal punto di vista della trazione

perché sappiamo bene

che se facciamo un'anastomosi sotto

tensione quello è a rischio

assolutamente

assolutamente

sì anche perché poi se uno

lo fa un po'

alla domanda

si trova alla fine dell'intervento

un po' stanco

magari dovrà affrontare proprio in quel caso

una flessura difficile

secondo me diventa ancora più difficile

io lo faccio

sempre come primo tempo

diciamo

di tu adesso fare il distacco

e poi ti apri

il legamento agosto al colico

il nostro obiettivo è entrare

nella retrocavità degli epiplon

certo

Certo, vabbè, cioè, io ti ho detto, non mi sono preoccupato di selezionare un paziente magrissimo perché, allora la prossima paziente sarà un po' più magra, verosimilmente senza aderenza, quella del pomeriggio, però non possono, i pazienti non è che sono tutti magri, esistono, purtroppo no.

Comunque mi ricordo una cosa che mi avevi detto tanti anni fa, che superati i 300 interventi si riesce ad affrontare tutto con serenità e con una tranquillità diversa.

Ma sai, nel nostro mestiere il numero fa un po' la differenza, perché si ha l'opportunità di vedere più situazioni, più caratteristiche anatomiche, quindi uno alla fine pian piano...

Possiamo migliorare un po'?

Abbiamo parlato prima della preparazione del paziente, cosa prevede la vostra scuola

e poi se ci dici qualcosa su come avete posizionato i droghi.

Questi sono praticamente già il legamento frenocolico, anche se non siamo ancora entrati nella retrocavità.

Che è importante rispettare quel legamento e scivolare inferiormente proprio per evitare qualsiasi problematica.

Ecco qua, ci siamo.

La superficie anteriore, si si si vede bene.

Si, un pochino si ma comunque l'anatomia è riconoscibile.

Come vedete abbiamo raggiunto la retrocalità degli iplon.

Perfetto.

Lo stomaco si vede molto bene.

sì, si vede benissimo

prima parlavamo di questo strumento

l'unica cosa è che questo

non ti perdona

se

lasci il pulsante

di energia prima del tempo

cioè si arrabbia

praticamente e mette un suono

sembra quasi

un rimprovero

accusatorio

sì sì

però devo dire che è estremamente efficace

Salve dottore, che operazione effettua? Così vi assegno un moderatore

Eh, lo vedo, sì sì, ma devo dire che fa anche pochissimo fumo

come dicevi tu, in un tessuto così grasso spesso

la problematica è proprio legata al fumo

Perfetto dottore, vi passo subito il moderatore e vi auguro un buon lavoro

A voi

Però come vedete il fumo è proprio...

Sì, sì, sì, assolutamente

E noi non utilizziamo sistemi di aspirazione

Buongiorno a tutti, sono Marco Freschi, benvenuti a Roma.

Mi piace molto questa manovra che stai facendo, proprio di seguire il profilo del colon che credo sia la manovra migliore proprio per...

Intravediamo la milza là?

Sì, per poter fare la dissezione della flessura sinistra in assoluta sicurezza come stai facendo.

Allora, qua potremmo anche fermarci.

Si può ruotare maggiormente il paziente verso di me, per favore?

Andiamo avanti ancora.

Un po' di Trentelenburg, per favore.

Grazie.

Vieni qua, Fran.

Andò, se puoi dare un po' di trazione in più.

Bravissimo.

Va a valersi di posizioni anche spinte del paziente.

in questo senso

la collaborazione degli anestesisti

è fondamentale

qua dobbiamo sfruttare la forza di gravità

non abbiamo le spatole

poi vedete il pancreas

il margine inferiore

si vede benissimo

può essere tagliato sia

può essere aperto sia adesso

che dopo in un secondo tempo

in genere

tu cosa fai abitualmente?

Guarda, abitualmente cerco di tagliarlo dopo aver sezionato la vena mesenderica inferiore, che adesso andiamo a cercare, un po' indietro Franco per favore, si può dare un altro po' di lateralità? Franco un po' indietro ci puoi andare? Ok grazie, grazie.

Allora qua sfruttiamo la lateralità verso destra.

Certo non sarà neanche semplicissimo spostare bene le ansie in questa manovra.

No papà, questo è leggermente più difficile perché ci sono ancora un po' di aderenza.

E poi anche in mesi le ale è abbastanza spesso.

Sì, però diciamo che ci stiamo riuscendo.

Assolutamente sì.

Tieni così, vedi ci sono delle aderenze anche qua.

Vieni Franco.

Vieni qua, vieni qua, vieni qua.

Sì, ah, sfruttiamo il trocar, grazie.

Ecco perché, partono da qua le aderenze.

Possiamo mettere un po' di anti-trend Ellenburg?

Sfruttiamo il trocar che abbiamo messo in più?

Aggiuntivo.

Aggiuntivo, sì.

Benissimo, grazie.

in questa fase potrei approfittare

per presentare un po' la mia equip

so come aiuto

il dottor Ciampaglia

oramai

lavoriamo insieme da circa 10 anni

ah salutano

che tu conosci sicuramente

esattamente

e lui ricambia

dopo come terzo

ci sono specializzando

noi abbiamo una convenzione con la scuola di specializzazione di Chieti

e quindi abbiamo il dottor

Umbriano

che è un giovane validissimo che sicuramente farà strada dopo maestro

in parte solo per pochi mesi dopo abbiamo valeria come strumentista

dopo passiamo c'è il caposala vincenzo che è stato fino a tarda a tarda notte

componenti dell'equipe chirurgica due giovani molto bravi che sono il dottor raimondi e il

il dottor Caldaralo, abbiamo le nostre infermiere Sara, Alessandra, Erika e dopo abbiamo il

nostro primario anestesista il dottor Rosafio che non so se vuole dire qualcosa a proposito

delle eventuali problematiche anestesiologiche che questo tipo di paziente può dare.

Si sente? Buongiorno a tutti.

Allora, questo paziente è un ASA3, vi descrivo soltanto, non nel caso clinico, ma dal punto di vista anestesiologico.

È un paziente ASA3, è una paziente ASA3 e noi intraoperatoriamente applichiamo i protocolli ERAS per tutto il percorso perioperatorio.

E in particolare intraoperatoriamente, per cui vedete monitorizzato, non so se si vede su questo monitor, il bispeto tra l'index e il narcotrend, perché misurare la profondità dell'anestesia è molto importante, è molto importante sull'emodinamica, su tutto.

Quindi monitoraggio della profondità dell'anestesia, applichiamo la ventilazione protettiva, quindi con bassi volumi per migliorare l'emodinamica della paziente, rispettiamo la normotermia, quindi pressioni adeguate,

cioè temperature adeguate

e noi usiamo questo strumento

non so se si vede

questo strumento in basso

che è uno strumento ad aria calda forzata

la normotermia è molto importante

perché con l'ipotermia aumentano le infezioni

aumentano i problemi cardiaci

soprattutto si alterano i prodotti della coagulazione

e quindi il paziente sanguina di più

Invece è importante, le buone pratiche dicono che la normotermia va rispettata intraoperatoriamente.

E questo è il nostro...

Non so se avete visto...

A profitto della tua presenza per chiederti...

Per il controllo del dolore usiamo l'epidurale,

Però sinceramente questo atteggiamento è un po' discusso tanto in letteratura, perché poi con l'epidurale si hanno anche episodi di potenzione che non sono molto raccomandati.

Ecco, perché si è visto che anche con una pressione arteriosa media inferiore a 70 mmHg poi succede che magari aumentano delle complicanze che possono essere di insufficienza renale oppure di… non ho sentito scusate.

E quindi applichiamo di più l'analgesia multimodale endovenosa e diciamo con un opioid sparing, quindi diciamo che va molto bene perché i nostri pazienti, questi tipi di pazienti poi già in prima giornata hanno una dieta leggera, in seconda giornata hanno una dieta normale.

Quindi li immobilizziamo subito, gli facciamo fare fisico-chinesi terapia, da subito appena escono dalla sala operatoria. Quindi immobilizzazione precoce e poi evitiamo di mettere il sondino nasogastrico, non lo mettiamo a nessuno e quindi l'alimentazione orale precoce è importantissima in questo percorso, anche il percorso multimodale dell'ERAS.

non so, forse ho parlato troppo

ottimo

ok

adesso

mi dedico alla vena

perfetto

si parla di vascularizzazione

del moncone corico

challenger

sotto la vena

dovessi controllare meglio l'arteria o no?

no, non volevo disturbarti

ah, perfetto, perfetto

se non parla con me

perfetto

quindi

no guarda

cerco sempre di spiegare

ho capito

molti voci fuori campo

quindi dicevo che

alla foto che c'è

se per caso

una pinza per favore

direttamente con lo strumento

ma vedi che anche tu

le clip le metti sempre

si

ok

le clip si le metto sempre

anche se

anche se probabilmente

è sufficiente coagulare e tagliare

con uno strumento di energia

però fidarsi è bene

non fidarsi è meglio

secondo me

perché alla fine

sono due i vasi

da

impiego

a sezionare tutti e due i vasi

forse meno di 30 secondi

a crippare

però riesco a dormire tranquillo

sono assolutamente

d'accordo con te, anche se c'è

Massimo Gallini, la messina serie

800 pazienti

chiusi solo con radio frequente

non credo che veramente sia una clip

che crei questi problemi

ecco si vede benissimo

si comincia a vedere bene il pancras

si vede benissimo il pancras

e adesso stai sezionando

l'inserzione del mesocolon

trasverso

assolutamente, molto bene

8 immagini, che tipo di

immagini stai usando

che sta lavorando in HD

in 4K

ah con

4K

sono ottimo immagine

sono contento

quindi

quasi sono attivati tutti

per questo evento

il signor Conte della Striker

è venuto a portare la colonna

più performante proprio per noi

anche se quella che ho è anche una colonna di ottima qualità

meglio si vede meglio

è chiaro

ma mi ricordo una tua frase

non più grande taglio grande chirurgo

ma grande chirurgo grande televisione

tu non devi raccontare tutte le sciocchezze che io vado in giro a dire

No, però è indiscutibile che la tecnologia del sistema visivo sia nei nostri occhi.

Ma non sono sciocchezze, vero?

La migliore performance che queste ti diano, ci diano, migliore è la nostra qualità dell'atto chirurgico.

Su questo direi che non ci sono dubbi.

è così

se pensi che avevamo iniziato

la nostra attività

in dei televisori che sono

delle dimensioni di un iPad

c'eravamo dei monitor a tubo catodico

di 14 pollici

ogni tanto mi chiedo

come siamo riusciti ad arrivare fin qua

ma io penso

che ci siamo riusciti

con una sola cosa

con una grossa passione

e cercando di rubare

ogni giorno

un gesto ad un collega

allora qua possiamo mettere

una pezza sotto che ci servirà

dopo come repere

perfetto

ok quindi

diciamo che possiamo dire

di aver

staccato quasi completamente il mesocolon

trasverso dal pancreas

ok?

Ok, possiamo mettere per cortesia un po' di Trendelenburg, grazie.

Ieri con Gabriele Anania che mi moderava mentre stavo facendo una recessione di colon sinistro, però per malattia benigna, ci siamo messi un po' così a fare due chiacchiere sulle legature vascolari, in caso sia di malattia benigna che di malattia maligna.

La tua consuetudine qual è? Adesso dopo che avrai spostato le ansie immagino che tu vada ad affrontare l'arteria, giusto?

Sì, la mia consuetudine è quella innanzitutto di non toccare mai il tumore prima di aver legato la vena.

Quindi i vasi prima di qualsiasi manipolazione sulla neoplasia.

E riguardo la legatura dell'arteria la fai all'origine, risparmi la colica di sinistra?

Sicuramente sì.

senza risparmiare la colica di sinistra

no

cioè tu ti riferisci al famoso

intervento di Valdoni

no no no dicevo

di fare la legatura bassa

risparmiando eventualmente la colica sinistra

e facendo l'infettomia della colica

per un discorso di vascularizzazione

ma io penso

che

la legatura bassa può essere presa in considerazione

nel caso in cui

il chirurgo voglia risparmiare

la flessura splenica

cioè non voglio abbattere

la flessura splenica

perché se no

dal punto di vista della vascolizzazione

ti confesso che non ho mai avuto problemi

no no ma certo

però ci sono diversi lavori

proprio della

conservazione dell'alcolica sinistra

della fattibilità

ma insomma la cosa importante è che

io quello che dico sempre è che è giusto che uno faccia

sempre

come dicevi tu, dopo un certo numero di malati, battezzi quella che è la propria strategia

e faccia sempre lo stesso tipo di intervento, sia perché riesci a standardizzarlo molto

bene come hai fatto tu, facendo sempre gli stessi passi, sia perché è l'unica maniera

anche per poterlo insegnare ai tuoi allievi che anche lì in sala con te, quindi la cosa

fondamentale è proprio la standardizzazione.

Ma è proprio per questo che riusciamo a lavorare bene, facendo sempre gli stessi movimenti, le stesse posizioni dei malati, gli stessi strumenti.

Ecco, in questo tempo i tuoi punti di riferimento cosa sono per andare a evidenziare l'arteria mesenterica inferiore?

a volte è anche un po' l'esperienza

però devo seguire la fascia del told

qua e dove

perfetto

mi fai vedere Franco?

sparare a nord

è sempre complesso

andiamo qua

qua sotto dovremmo trovare l'arteria

è un po' le ansie

le ali che

non ti lasciano

non ti lasciano un campo

perfettamente

Sì, infatti ho messo apposta la pezza che a volte mettendola così sulle anze riesco ad essere meno infastidito dalle stesse.

...perché non è finita negli anni per un sacco di tempo, anche se secondo me non ha più molto valore come discussione però.

Credo anch'io che l'approccio prima alla vena poi all'arteria sia più facile il reperimento del tronco arterioso

perché come hai fatto vedere tu seguendo la lamina di Todd si arriva con una discreta facilità molto bene l'infograsso che sta eccezionando.

Passafidi per cortesia.

La sutura.

Il challenger.

E le forbici?

ah si

assolutamente

vedete i nervi del passivo gastrico?

si perfetto

benissimo l'importanza di rispettare i piani

così che si riesca a scivolare bene

sulla fascia di gerotodo

ok andiamo qua

questa pezza insomma è un'abitudine che è ciò che credo

che abbiano una certa utilità

adesso dovremmo

vedere anche la neoplasia

si

questo punto lo possiamo spostare

possiamo incrementare

vieni qua

i vasiliaci di sinistra

adesso possiamo dedicarci

andiamo un attimo qua Franco

prendiamo questa pezza

a questo punto

assolutamente

per me vedere

puliamo l'ottica

questa immagine non è un trendelenbo spinto

non usi decubiti

importanti

no, cioè solo alla fine

quando si fa l'anastomosi

ok

questo tempo ti faccio due parole

sentivo che il tuo anestesista segue

un po' i protocolli ERAS

della gestione

del malato intraoperatorio

voi fate una

preabilitazione, preparate

fate il paziente, gli fate seguire un regime alimentare, credete l'immunonutrizione.

Allora faccio rispondere al dottor Rosafio che è quello che ha organizzato tutto il lavoro da noi.

Volentieri.

Allora noi siamo particolarmente attenti all'immunonutrizione perché il problema principale poi dipende anche

dalla lunghezza dell'intervento, se è un intervento per il sanguinamento, la resistenza insulinica

e il post operatoria

è la cosa più importante

allora noi cerchiamo

di non fare dei digiuni lunghissimi

del paziente e in più facciamo

dei carichi di carboidrati

100 grammi la sera prima

dell'intervento

e 50 grammi

due ore prima dell'intervento

due o tre ore prima dell'intervento

quindi facciamo questo

carico

Questa è la nostra attenzione nel preoperatorio, la nostra attenzione è per i pazienti anemici, quindi i pazienti anemici si è visto che muoiono di più, che hanno una mortalità a lungo termine maggiore, il doppio dei pazienti non anemici.

Quindi noi stiamo attenti a questo e usiamo il carbossimaltosio, l'eritropoietina, insomma tutto quello che serve per ottimizzare le condizioni preoperatorie del paziente.

Quindi lo portiamo sul tavolo operatorio in condizioni diciamo fra virgolette ideali e sulla nutrizione siamo molto attenti, usiamo le destromaltine al 12,5%.

Perfetto e preparate il paziente con la preparazione meccanica intestinale?

No, non lo prepariamo, assolutamente no, perché proprio questo è un passaggio ben specifico dove le raccomandazioni sono strong, forti e di non preparare il paziente perché è stato visto che insomma sono più le problematiche che i vantaggi.

ecco

certamente

ovviamente il presidente

nel retto laddove è ipotizzabile

un'astomia quello va preparato

ma questo è un altro discorso

bene grazie

prego

dici che aderenze

alla signora

le aderenze non erano finite

non ti ha risparmiato nulla

no

anche le appendici epiploiche

si credo che sia molto importante

e poter fare questa preabilitazione dei pazienti

perché ormai è veramente dimostrato l'innegabile vantaggio

come tu sai da dieci anni che seguo in maniera abbastanza rigida tutti i protocolli ERAS

e adesso sai che siamo usciti con quel paper che è stato appena pubblicato

tra POIS e da COI proprio su tutti gli item del percorso del paziente

degli items ERAS, quindi assolutamente mi compiaccio con voi che seguiate queste linee

guida, è veramente molto importante. L'attimento delle complicanze mediche grazie alla preabilitazione

del paziente, alla rapida mobilizzazione sono fondamentali, così come la gestione perioperatoria

del paziente, restrizioni fluidi, l'attenzione ai vari parametri del malato è assolutamente

tempo fondamentale così come il tuo perfetto atto chirurgico, da soli non è possibile

riuscire a concludere nulla.

E' come un'orchestra no?

Sì, sì, sì, assolutamente.

Tormarascia, buongiorno

Travedi la tua garzetta

Sì

Molto bene

Possiamo ridurre un po' del trendelenburg che abbiamo dato?

Sì

Altro po'?

Grazie

Fammi vedere qua sopra

Va bene così, grazie

Grazie

Spostiamo

Bene

Te la fa sudare la tua paziente

la paziente è lateralizzata

verso di me

veramente un po' di costituzione anatomica

perché queste sono

di costituzione alla paziente

un po' le aderenze della pregressa chirurgia

la dissezione ti è costata

non dovrebbe mancarti molto

no poco però

no però va fatto

è da fare

assolutamente

non ci sta più

la paziente

è molto corta

beh il fatto di avere

una flessura che risale

è sicuramente favorevole

per la lunghezza dei vasi

e per la sua mobilizzazione

quindi un po' di fatiche

che si paga adesso

però si guadagna dopo

assolutamente

Però siamo quasi arrivati

Sì, sì, si vede

Lo vedo, lo vedo

È che devo staccare ogni tanto l'audio

Perché sennò ti entrano

In sala operatoria 3.000 voci

Tutti, tutti

Eh, di fatto, di fatto

Ecco qua

Tanto stacco

Ma ti sto seguendo

Ecco, perfetto

Ottimo, ottimo

Ok

Guarda come il colo è ampiamente mobilizzato

Molto bene

Senti, riusciamo quando ovviamente...

Possiamo dare del trenderemo.

Vedere la neoplasia, così da capire fino a che punto devi spingere la dissezione.

Guarda che è un bel sigma lungo.

ecco qua

bene bene

la distinzione fa sempre lo stesso livello

qua

si si certamente

possiamo togliere un po' di lateralità

e dare del tender

abbastanza spinto

si

fammi vedere qua

va bene

va bene così

posso avere delle forbici?

la signora non ti può

di usare la forbice

sì perché

ci può essere

pure qualche piccolo stilicidio

qualche piccola perdita ematica

però la possibilità

di lesione da calore

si abbatte

sì sì sì

avete visto la cisti ovarica

sì

sì sì sì si vede molto bene

Sì, sì, penso che si veda molto bene.

Lascia Antonio per cortesia, andiamo un po' a sinistra.

Se mi puoi sollevare, se sei contro ottica faccio io.

Così, grazie

Puliamo l'ottica

Lasciatela aperta

Direi che non sei lontano dal punto della sezione

No, sono arrivato praticamente

Adesso devo solo sezionare il mesoletto

Vedi, anche il sigma è molto lungo

Sì, si vede

Sì, sì, sì, molto ridondante

Vieni Franco

Sì, certo, facciamo una linea centrale anteriore

Che sotturatrice usi abitualmente?

Una 29

No, dico per sezionare il viscere adesso

Ah, lecce non flex

Dipende da

Da quelle che mi dà la strumentista al momento

cioè uso indifferentemente tutte e due

e le tue preferenze sono identiche

allora quella motorizzata è più performante

però io a livello di risultati non trovo differenze

beh io devo dire la verità

la strutturatrice è quella

però sono uscite dei bei lavori

dove fanno vedere proprio il movimento

della testina e della strutturatrice

tra la meccanica e quella elettrica

o robotizzate che siano

in effetti lo stretching

del tessuto

è completamente

diverso

è chiaro che quel movimento può determinare un microtrauma

assolutamente

ma lo determina

quindi credo che anche

bisogna un po' entrare nell'ottica di idee

che non deve essere più una tecnologia

che si paga

ma che sia un qualcosa

che le aziende ci devono dare

rutinariamente

allora potresti dire a Caposaldi

di prendere quella motorizzata adesso

no, no, no, no, non volevo assolutamente

influenzare

era solo per fare due chiacchiere

mentre tu

completavi la sezione del mesoretto

insomma, per fare un po'

però c'è

ancora

una problematica di costi

che insomma che io

personalmente non reputo

giustificato

giustificabile

credo che però la differenza di cose sia

veramente minima

di benfatti è minima quindi secondo me

varebbe la pena a quel punto a zerarla

e lasciare

al chirurgo sempre lo strumento

migliore

per il paziente

hai emoloc?

non ti fighi di sezionare l'emorroidaria

con lo strumento?

Siccome è estremamente semplice mettere questa clip e siccome quando muovo i primi passi in chirurgia laparoscopica a Chieti c'è capitato di dover riaprire un paziente per un'anemia acuta da sanguinamento refluo dell'arteria mesenterica inferiore

allora mi sembra prudente non incorrere nuovamente nella stessa problematica

siccome in chirurgia può accadere di tutto e dopo accade

sono d'accordo con te che noi parliamo di letteratura, di evidenze scientifiche

poi i nostri gesti quotidiani sono influenzati dalle esperienze personali

su questo è ineludibile

io devo essere onesto

personalmente non ho mai messo

nessuna clip ma vedo che in diversi

lo fanno

ma io lo faccio semplicemente

mi fido dell'energia che sia

radiofrequenza oltrasuone

devo dire

ma io credo che sia affidabilissimo

nel modo più assoluto

però quando

non mi costa niente essere più prudente

perché non farlo

no no ma poi insomma

vale la propria esperienza

qua io penso che la preparazione sia accettabile

mi sembra tutto ben preparato

e che carica, di che colore usi la carica

che altezza dei punti usi

qua la carica è blu

posso avere?

guarda, avevano già aperto

un Egeron Flex

ti prego

non devi in alcuna maniera

modificare le tue abitudini

grazie nelle tue validissimi collaboratori e strumentista ma io sono di diverso e la

carica verde all'utilizzo più sotto in basso allora le pezze abbiamo già

aspettiamo qualche minuto qualche secondo penso che 15 secondi siano trascorsi grazie

perché qua c'è il mio

Franco, il mio collaboratore

che mi frena, capito?

che conta

sì, sì, sì

adesso possiamo fare

la mini laparotomia, penso, perché è tutto

preparato

dove la fai la mia laparotomia?

guarda, faccio

faccio il

funnestill

no, funnestill, incisione sovrappubica

a volte mi capita pure di sfruttare

delle vecchie cicatrici chirurgiche

avevo pensato di farla

anche in questo caso

c'è una incisione paralettale

però avrei fatto fatica

dopo a posizionare

l'alexis

non c'è?

certo

se riusciamo a posizionare meglio la luce

no no ma vediamo bene

grazie

pinza

abbiamo la cocker

il punto

e il giffino

bisturi, lacci

ecco quindi mi dice Nicola che adesso utilizzi una 29 giusto?

si

ma direi che il viscere è ben vascolarizzato

puoi togliere

garza 10-10

forbici

vai, penso che basti così

non basta fra me

possiamo coprire

cambiamoci i guanti

Trendelenburg

e si riavvicinata la colonna

gas, basso flusso

luci, poco poco

poco poco, grazie

quindi adesso ci resta solo l'anastomosi

assolutamente

a chi è che darai

l'onore?

a Franco, è sempre Franco perché

Anche per motivi scaravantici. Penso che avrà fatto 500 anastomosi con me.

Devo dire che la stapler a livello transanale, a chi affidarla, sia al chiuvugo esperto o al giovane specializzando, è stata abbastanza dibattuta.

È un'operazione delicata.

Un'operazione molto delicata sicuramente, però pure i giovani specializzanti...

devono imparare

sì, pure i giovani specializzanti

devono imparare

spesso è Franco che mi fa questo tempo chirurgico

soprattutto oggi non poteva essere che lui

assolutamente

però è chiaro che pure gli specializzanti

lo fanno

vengono apposta per imparare

per apprendere qualcosa da noi

e quindi nella loro formazione

ci deve stare pure l'utilizzo della tecnologia

certamente

due pinze per favore

il trendelenburg è al massimo?

ok

vediamo se riusciamo a passare

altrimenti mettiamo il punto

a volte sospendiamo l'utero con un punto

forse magari

con quello stesso ferro di sinistra

se va a prendere

il legamento rotondo di destra

riesce a caricare

sia l'uno che l'altro

l'unico problema è che c'è questa cisti di mezzo

che ti sta dando un po' fastidio

si

va bene

forse ce la facciamo

vai franco

già si vede franco che sta arrivando

si ma se vedi quanto è bravo

è già lì, è quasi lì

se riesci a spostarti un po' verso

ok un attimo, tira leggermente indietro

bravissimo

vieni un po' avanti, fermo così

poi abbassa il manico

e tira fuori

meno rischiosa

purtroppo a volte

la situazione della suturatrice

perché c'è qualche valvola

che ostacola il percorso

sì ma questo è uno dei motivi

per cui

oltre che la vascolizzazione

bisogna andare abbastanza in basso nella sezione

certo

Antonio

puoi prendere per favore

questa pinza qua ci riesci?

grazie, un'altra pinza?

alla fine della procedura

no

neanch'io

fammi vedere

allora

ok

vai un po' indietro

abbassa un po' il manico

Franco

questo è sempre

forse hai delle ansie

sotto che ti possono

un po'

ho fatto

ortacolare

si si

avvita

vieni avanti Antonio

alza un po' il tuo manico

ok perfetto

vediamo se la direzione

è giusta

penso di si

vieni qua

io l'unica cosa che faccio

è stare attento a non lasciare queste anze qui sotto

bravissimo

lo facevi pure tu però

è fondamentale non lasciare

nessuna assaggio

perché poi aumenta la tensione

sull'anastombo

questo è super morbido

comunque mi è capitato

di dover rioperare due pazienti

che non sono neanche due

con il numero ti capita di tutto

alla statistica non si scappa

vai Franco

vai

adesso noi facciamo sempre

la prova col blu di metilene

e l'unica cosa diversa che facciamo

dall'Eras

lasciamo il drenaggio

per un paio di giorni

devo dirti la verità

nel colon sinistro lo lascio sempre anch'io

allora i numeri

i numeri

mi suggeriscono

che forse non serve

no no ma gli studi

dicono questa roba

però io devo essere onesto

nella pelvi si raccoglie sempre un minimo di liquido

si può formare ascesso

si anch'io preferisco un minimo di contaminazione

batterica

se il colon destro non lo dreno mai

il sinistro e il retto

devo dire la verità

lo dreno con molta serenità

alla fine due giorni di drenaggio

Non credo che possano rappresentare un problema nel decorso postoperatorio di un paziente.

Sono assolutamente d'accordo con te, anche perché come dici tu, se si forma un piccolo

ascesso, un drenaggio te lo risolve e non devi rivedere il malato.

Ecco, quindi tu il tuo contorno ad anastomosi lo fai col blu, non fai la prova idropneumatica

più banale?

No, sono abituato a farlo con questo sistema da sempre.

Sono velocissimi, sarai contento?

io sono contento, sì

no, ma ho una collega di fianco

guarda

ho lasciato io il microfono aperto

tu chiedi scusa

non ti preoccupare

fatto?

controlliamo la garzetta

Blu, non se ne vedo

non se ne vede, un drenaggio per favore

beh, direi

Nicola, complimenti davvero

sei stato bravissimo

velocissimo, puntuale

preciso, nonostante un

caso non banale, quindi davvero complimenti, ci sentiamo più tardi, fammi sapere quando

inizi la successiva diretta, adesso mi sposto a moderare un'altra sessione, instancabile,

grazie, complimenti davvero, tutti i complimenti a tutta la tua equipe, a dopo, ciao caro.