FRANCESCO CORCIONE Right adrenalectomy

Allora Stefano, Stefano sta parlando, dove sta parlando Stefano? Stefano, mandiamo le immagini, siamo collegati?

Sì, sono collegate.

Oh, maestro, che onore, ci siamo sentiti poco in questo congresso.

Purtroppo succede, purtroppo succede.

Allora, presentiamo il caso clinico, Marcello via.

Il prossimo caso è quello di una paziente di 42 anni con un BMI di 23,05, ASA3, rischio anestesiologico.

La paziente ha subito nel 2012 un taglio cesareo e la storia clinica inizia nel 2013 quando viene diagnosticata la presenza di una cisti dell'apice surrenalico destro come incidente a loma.

Nel corso degli anni la paziente inizia ad accusare sintomatologie per la cisti, quali dolore ed astenia.

Dopo un consulto endocrinologico viene esclusa la presenza di una massa iperfunzionante,

sebbene aumentata di dimensione soprattutto negli ultimi tre mesi del 2019.

All'esame ecografico del settembre 2017 viene confermata la presenza

della formazione anecogena di 44 mm all'apice del surrene di destra.

Nel giugno del 2019 un ulteriore esame RX dimostra la presenza di una massa

con un aumento delle dimensioni e del diametro fino a 49 mm.

Per questa ragione oggi la paziente viene operata di surrenectomia a destra

invidio la paroscopia per la diagnosi di voluminosa lesione cistica del suo rene di destra.

10.

Grazie.

Ok, Marcello, allora, ritornando a noi, volevo intanto spendere una parola sulla posizione del paziente.

Oggi abbiamo detto, abbiamo fatto un'antologia di chirurgia mininvasiva tra ieri e oggi

e abbiamo completato con la chirurgia di lato, un ultimo da 5,

e chirurgia di lato che è una chirurgia che si è evoluta nel tempo, si deve a Michel Gagné l'idea di lateralizzare il paziente

e quindi tutte le patologie di lato, dalla rene al surrene, milza, anche qualche coda pancreatica, hanno beneficiato di questa idea.

L'idea vincente perché? Perché le prime sugranelectomie, nella mia esperienza splenectomie, come dicevo prima, nefrectomie, venivano effettuate col paziente in posizione supina, l'ottica nell'ombelico con posizione alla francese, i trocar molto lontani dal nostro sito di dissezione.

Per cui l'ottica entrava qui nell'ombelico e arrivava con molta difficoltà e molto a distanza dal focolaio di dissezione.

La lateralità del paziente invece consente di non avere interferenze tra la visione e le mani e il nostro sito di dissezione, di non avere interferenze con le anze perché il decupito delle anze spontaneo favorisce quindi l'approccio alla rena, surrena, lilo, quello che è.

e quindi si guadagna tempo, si vede meglio, si lavora meglio, si riducono le complicanze, si riducono i tempi dell'intervento.

Allora, la prima cosa è quindi la posizione di questi trocar, che sono quasi sottocostali.

Il surrene, come ben sappiamo, è un organo di difficile accesso chirurgico e quindi a destra

tracava il fegato, in questo caso esteatossico. Ci sono delle aderenze che andiamo a lisare in

prima istanza. Ultracisione, per piacere. Il molito un po' più su, per piacere. Il molito

deve venire là si solleva un po' solleva un po' qua qua qua qua solleva un po' solleva un po' ok

piano no no qua solleva solo solleva solo ok c'è una cicatrice ok basta basta ok e andiamo a

mobilizzare il lobo destro del fegato il monitor me lo mettete in posizione corretta quando stavo

da Pierino, non mi faceva mancare niente Pierino, mi faceva vedere come volevo, grazie. Poco poco

più in alto, ok grazie. Man mano che procedo la pinza dell'assistente riesce a sollevare meglio

il fegato, sono manovre indispensabili questa mobilizzazione del fegato di testa per avere

una migliore visione del sul rene che è completamente coperto da questo fegato di

grosse dimensioni. Manovra sicuramente indispensabile. La prima manovra indispensabile

è quella di mobilizzare il più possibile il fegato di destra. Molte volte all'inizio dell'esperienza

si era un po' restia, si aveva quasi paura a mobilizzare il fegato, si cercava di andare direttamente sul surrene senza capire che invece tutto quello che si fa adesso permette un migliore approccio successivo e soprattutto addirittura paradossalmente riduce i tempi chirurgici.

Incominciamo a intravedere una piccola lingua di surrene qui. Le indicazioni provengono sempre dagli endocrinologi, sia le indicazioni di tipo ematologico sia quelle di tipo endocrinologico.

A mio avviso sono squisitamente specialistiche. Io non mi permetto mai di dare un'indicazione a una splenectomia o a una surrenalectomia. Se qualcuno me la chiede lo rimando al mittente ed è consiglio che do ai giovani perché dopo troverete sempre qualcuno che dirà ma perché l'hai tolta la milza, ma perché l'hai tolta il surrene.

E quindi dichiarazione scritta dello specialista che indica l'intervento di suranarittomia o spenarittomia.

D'accordo prof perché una volta il chirurgo aveva una sua autonomia, qui invece oggi è diventata talmente specialistica, prendi la gazzina Carolina, talmente specialistica che la scioscia.

D'accordissimo Corcioli, volevo fare una domanda. Tu ti spingi a mobilizzare il fegato anche sacrificando qualche pevena sovraepatica accessoria?

Sì, purtroppo qualche volta può succedere e dipende se è proprio necessario nel senso che questa vena mi impedisce, dipende dalle dimensioni del fegato eccetera, ma a me è capitato di doverla comunque sacrificare per avere una buona visione.

Perché fra le sovraepatiche accessorie c'è sempre una che è dignitosa come diametro, quindi anche pericolosa, comunque sono molto fragili e molto corte, quindi anche questa manovra preventiva che io ritengo fortemente consigliabile, anche questa presenta le sue difficoltà, se vuoi piccole difficoltà.

Eh sì, lei da maestra ha centrato il problema. Io ricordo a me stesso uno dei momenti più terribili della mia vita, quando a un congresso SICE di primavera a Olbia, non so se lei fu coinvolto, parliamo veramente di secoli fa, mi proposto di fare un intervento in diretta, una surrelectomia destra.

non avevo l'esperienza di oggi

non c'erano addirittura i trocar di oggi

e quindi c'erano i trocar con la valvolina

che bisognava mettere ogni volta

o togliere ogni volta in relazione

alle dimensioni degli strumenti da utilizzare

e quindi improvvisamente mi vedo

una sovraenalica accessoria

una sovraepatica accessoria

la vedo e incautamente

Naturalmente la traumatizzo al punto che il campo si inonda di sangue. Quindi congresso SICE, esperti di chirurgia laparoscopica, in diretta, i trocar che non erano quelli di oggi per cambiare strumento, stavi mezz'ora.

Allora, alla fine me ne sono uscito con una compressione, una compressione dell'arena e poi andai a prepararmi la surrenalica e poi alla fine ce ne uscimmo fuori, ma fu un momento piuttosto antipatico.

Entra qua Carolina, si incomincia a intravedere il surrene, qua Carolina, non mi soddisfo ovviamente questa preparazione, così, ecco qua, solleva un po', solleva qua, ok, fermo, si vede bene la cava, quindi tutte queste aderenze che vanno lisate prima di intraprendere qualsiasi.

E qui bisogna fare attenzione perché in questa mobilizzazione il pericolo è proprio quello, come diceva il professore Di Matteo. Vedete che ancora saliamo qui. Ecco il nostro surrene. Solleva Carolina. No, devi mettere bene. Ok. Ferma così. Adesso appare il surrene nella sua magnificenza. Solleva sempre Carolina.

Cerco di sgusciarlo dalla superficie del fegato. Qui c'è una sovlepatica, professore.

Sì, sì, vedo.

Eccola qui. Ed è di grosse dimensioni.

Che poi sono corte, corte, sono cortissime. E con l'accio qualche volta sfuggivano alla legatura manuale che si faceva in open.

Non c'erano tutti questi strumenti così importanti e preservativi del pericolo.

Ma mi credo anche con questi strumenti fanno paura. Adesso vado a completare la mobilizzazione del lato esterno della cava e dico sempre che questa è una chirurgia di loggia di cui noi dobbiamo conoscere i limiti.

Il primo è costituito dal polo superiore del rene, l'abbiamo già individuato.

Il secondo dalla vena renale e quindi il mio step adesso è quello di andarmi a cercare la vena renale

perché io non vado a fare una chirurgia d'organo, vado a fare una chirurgia di loggia.

E la loggia è quella compresa tra la vena renale, il polo superiore del rene, l'opsos

e quindi tutto quello che vedrò lì, eccola qui la vena renale, eccola qui la vena renale,

quindi mobilizza ancora di più il fegato in modo da avere una migliore visione poi per la

surrenalica che si situa sempre molto in alto, un po' di bipolare, una calzina a me per piacere,

una gazzina

il pedale

no qua

sul piede destro

allora vediamo

mi era sembrato aver visto la vena renale

in effetti non lo era

voglio vederci meglio

ultraciso

vai giù forse l'abbiamo vista giù

ecco qua l'avevo vista

l'avevo vista

quindi la cava

la vena renale

il mio landmark è la vena renale

parto dalla vena renale

e vado adesso a cercarmi l'avena surrenarica, quindi tutto quello che trovo di venoso sulla cava,

da qui in su, in linea teorica, no guarda Carolina, Carolina lascia, lascia, ok,

devi afferrare bene e sollevare qua, ok, solleva ancora, entra, qui c'è un vasellino accessorio,

che non è, a mio avviso, la vena surrenalica.

Anche qui abbiamo anomalie vascolari importanti.

Cerco di essere molto delicato sulle trazioni

perché, come ben si sa, il surrene è molto fragile

e dà delle microemorragie che disturbano il campo chirurgico.

Quindi ci sono degli interventi che hanno due velocità.

mi porto in questo spazio tra cava e surrene

qui incontriamo la sovraepatica accessoria

Carolina se ti divari che qua per piacere

ok

più lateralmente, più verso di qua

eh ancora, vai

lascia un po'

fai vedere

così

se te la metto così e tu molli io sono fregato

il monitor se me lo mettete un po' meglio a piacere

S'individua l'obsorzo posteriormente, un po' più di... ok.

Eccola qua, prepariamoci il cistico, vedete com'è profonda, com'è fragile, non è piccolissima ovviamente perché...

Allora, quindi era veramente altissima come sempre, a questo punto come dicevo prima è una chirurgia di loggia, quindi io vado a circondare il nemico partendo dalla vena renale, l'opsoas e il polo superiore del rene.

Tutto quello che è contenuto qui può essere asportato senza che io crei interferenze con il surrene stesso o con altre strutture.

quindi denudo il polo superiore del rene, vado come landmark a circondare la patologia che stiamo trattando, questa domefazione, vado a sezionarmi e a distaccarmi la vena,

inizia la testa, entra

entra, vedete che

in questa posizione laterale

entra

si fa fatica a raggiungere

no, c'è un po' di sangue che non riesco

a capire da dove, mi serve

l'aspiratore, un po' di bipolare

forse dalla

versante, ok

un po' di bipolare, sì

sì, mi date una clip

professore Corcione?

sì

ah no, una domanda molto semplice

Perché una volta che ha messo le grappette sul renalica non l'ha sezionata subito?

Perché non mi piaceva le mosse, sì che stava, sto aspettando per circondare un po' il nemico come stai vedendo, vedo che c'è un po' di sanguinamento da questo versante, volevo essere certo di no, perché una volta sezionata qui avrei perso ogni contatto, ogni riferimento anatomico.

invece così ho la situazione sotto controllo

se adesso sono contento

e quindi in questo momento posso sezionare la vena

però avrei potuto anche farla

ma se il sanguinamento mi veniva dal versante cavale

avrei avuto più difficoltà

questa mi serviva da trazione

in altre parole

adesso lei ha una grappa sul versante cavale

e due su quello sull'analico

lo sbaglio

perché c'aveva un po' di reflow

bravissimo

esatto

era esattamente questo che volevo

ringraziare

grazie a te

la domanda era

da parte del professor Arceri

che è del nostro

dipartimento

l'accento era romano

adesso abbiamo

i landmark già isolati

Psoas

rene, cava, vena sezionata, aspetto bragale per mettere questo nel bag e portarlo fuori. Quindi

se fosse andato direttamente sulla ghiandola avrei avuto forse più difficoltà e avrei avuto

anche probabilmente delle problematiche intraoperatorie che invece, seguendo questi

dettami. Chiaramente l'anatomia cambia, i reperi anatomici cambiano da destra a sinistra, ma il

concetto è di fare una chirurgia di loggia, una chirurgia più safe e probabilmente anche più

recita che se vai piano alla fine arrivi prima ed è il motivo per cui uso sempre due velocità

quando sto in una situazione delicata preferisco andare con dolcezza a chiarire i miei dubbi o a

cercarmi landmarks e poi quando sono sicuro che non può succedere niente cerco di andare in un'altra

centimetri e qualcosa si vede che la gestione degli spazi stretti comunque comporta qualche

che difficoltà

ok, solleva bene il fegato Carolina

l'ultimo

ecco, prepariamoci un bag

ok, teniamo la calzina

sotto, vediamo di nuovo

l'anatomia

vedete la profondità

del campo chirurgico

psoas, polo del rene

cava preparata, vena renale

vena surrenalica

domande?

professore Di Matteo

Sì, senti, quelle venuzze con arterie di piccolo calibro che corrispondono al polo superiore della formazione, tu che mostra si è fatto?

Con i vissori a ultrasuoni. Io ho messo una sola clip sull'arena surenalica e tutto il resto con i vissori a ultrasuoni che mi sembra più che efficace per la gestione di gran parte degli interventi.

Abbiamo messo quella clip per stare tranquilli anche se molti ritengono di poter utilizzare ultrasuoni anche per basi importanti.

però con la cava non si scherza

quindi il resto

tutto

con il bistro del trasone

perché

i glasellini polari superiori

quelli dipendono da altro tipo di circolazione

più

prossimale se vogliamo dire

e allora qualche volta

paradossalmente fanno meno paura

ecco

se si strappano c'è un po'

di emorregia che si può tamponare

perlomeno in aperto poi no bene io ho finito qui puliamo se è stato ancora più bravo del

solito forse perché forse perché voi manda voi mandarci a mangiare a riposare bensì sono le cinque

ma abbiamo finito prima del previsto oggi abbiamo fatto è natale tutto lo stomaco in

Nel mediastino una sprenopancreasettomia, una gastrettomia per cancro, una sprenettomia di grosse dimensioni, questa sull'anerectomia.

Io ho assistito alla resezione del corpo coda del pancreas, diciamo.

Sì, sì.

Che era esterogicamente poi?

Era un insulinoma.

Un?

Un insulinoma.

Ah, ecco, ho capito.

Un insulinoma.

Sì.

Benigni o maligni, perché insieme possono essere maligni?

No, in linea teorica, quelli sono seguiti dal gruppo NET,

e in genere sono benigni perché vengono seguiti per anni,

in genere, ma in ogni caso noi abbiamo fatto un intervento oncologicamente completo,

quindi qualunque cosa...

Sì, sì, beh, l'ho visto bene l'intervento.

Adesso rimuoviamo i troca, rimuoviamo, asportiamo attraverso una mineraparatomia,

Io la ringrazio prof, non dimentichiamoci che il Palazzini nasce con Di Matteo per tanti anni, poi Giorgio è stato bravo a poter continuare la tradizione di famiglia e lo ringrazio per l'impegno che è profondo nell'organizzare questo congresso che attira sempre chirurghi di tutto il mondo,

giustamente perché è proprio un apoteosi della chirurgia in diretta e in chirurgia in diretta si imparano tante cose, anche come trattare determinate complicanze, anche come uscire fuori da certe situazioni scabrose.

Quindi sarà un congresso che sarà sempre apprezzato e frequentato. Quindi grazie ai due Giorgi, al papà che ha avuto quest'idea e al figlio che l'ha portato avanti. Ringrazio tutti coloro che mi hanno seguito in questi due giorni, ringrazio il mio gruppo e perché no, l'anno prossimo in un'altra sala operatoria, perché come dicevo inizia domani un'altra avventura, sempre qui alla Federico II.

Però sempre con l'impegno e l'entusiasmo di sempre. Buona serata a tutti. Vedrete comunque la conclusione dell'intervento fatto da Bregale.

Bene, buona sera.

Grazie, grazie ancora.