Prof. M. Carlini Neoplasia Colon Ascendente, Emicolectomia dx Totalmente Laparoscopica

qui ci sarà il trocar per l'ottica sapete noi l'emicoletto di Mesa facciamo sempre solo con

tre trocar e adesso descriviamo la posizione come abbiamo fatto per il primo intervento stamattina

aspettiamo un attimo e vado a pressione poi vi faccio vedere bene abbiamo 8 mm mercurio

aspettiamo che salga ancora un attimo ma è scaldata bene l'ottica ci siamo quasi la donna

è un grasso otella

ma immagino che lo sia

fuori dell'addome

non viscerale, sia estrafasciale

quindi non dovrebbe essere

brutto da vedere

insomma dovrebbe essere abbastanza anatomico

non ha precedenti chirurgici

adesso descriviamo il caso

no guarda

l'addome è vergine

ha fatto mi dicono

una cistiovarica destra

malaparoscopico

poco tempo fa peraltro

comunque adesso vi descriviamo il caso

facciamo subito così

se c'è

il dottor Giuseppe

di Ruggero e mi sente

prego lui e la regia

di presentare il caso

grazie

due secondi che gli viene portato il radiomicrofono

è qui accanto in regia

tanto io metto trocar

voi vedete il caso

ok

bene anche io

Io sono Maurizio Buonanno, presidente Carlini, un po' di ritardo.

Ringrazio il professor Carlini e vi espongo il terzo caso di oggi.

Parliamo di una donna di 60 anni con un BMI di 26,3, è fumatrice, tra le comorbidità

possiamo annoverare l'ipertensione arteriosa e la sindrome depressiva e come ha detto già

il professore Pocanzi ha eseguito l'asportazione di cisti ovarica destra circa un anno fa

laparoscopico. Screening colorettale con fecal chemical test positivo, esegue TAC

torace addome che è risultata negativa. La colonoscopia che cosa documenta? Colona

ascendente prossimale, una lesione LST di circa 5 cm su cui vengono eseguite biopsie

e successivamente tatuata a 2 cm a valle. L'esame istologico depone per adenocarcinoma

Per quanto riguarda il protocollo che noi utilizziamo è sempre il protocollo Miracle che viene adoperato in modo da ridurre il leak anastomotico, quindi le complicanze post-operatorie e quindi utilizziamo probiotici in modo da, diciamo la composizione è una bustina due volte al giorno, da cinque giorni fino a un giorno prima.

dell'intervento e poi da un giorno post-operatorio fino al quarto giorno post-operatorio a cui

si aggiungono queste due bustine intraluminali intraoperatorie. La preparazione prima dell'intervento

appunto è costituita dal macro-gol per os dalle 24 alle 36 ore e l'antibiotico profilassi

orale, mi raccomando non endovenosa, che prevede quindi l'utilizzo di amoxicillina acido clavulanico

un grammo due volte al giorno, metronidazolo da 250 mg tre volte al giorno, dal primo giorno

preoperatorio e il primo giorno postoperatorio. Vi lascio all'intervento chirurgico, grazie.

stavano presentando il caso quindi ero senza microfono, mi sentite? A me appena c'è l'altra

tra ottica che è molto meglio

allora

questa è una colectomia umana

prima abbiamo fatto quella fatica

immensa

adesso le chiediamo

Maurizio

ciao

ciao amico mio come stai?

bene anche tu

benvenuto

prima ti avevo sentito e mi salutavi

ma stavo senza microfono

che c'era il mio collaboratore che stava presentando

un caso quindi non ti ho potuto non ho potuto risponderti allora stavamo dicendo che questo

è il terzo caso della giornata ce ne sarà poi un quarto questo è un nemicolettomia destra

totalmente laparoscopica come il primo caso si tratta di una avete sentito di una donna che

ha questo tumore qui dell'ascendente che è tatuato vedete il nero di china che è in

prossimità quasi della flessura quindi è un ascendente però una lesione non avanzata

allora per gli infermieri vi faccio vedere la posizione dei trocar un attimo è interessante

allora io sono al lato destro della paziente quindi i piedi della paziente sono di là e la

la testa sta di qua, qui ci sta l'ombelico e il trocar per l'ottica non è esattamente all'ombelico,

è leggermente spostato, a seconda delle preferenze può andare ancora più laterale e scendere un po'.

Io riesco a metterlo un paio di dita trasverse dall'ombelico.

Poi c'è il trocar per la mano destra dell'operatore, che sta in un punto che è a metà della linea xifo-ombelicale

sulla pararetale destra

quindi a metà della linea

e poi c'è il terzo trocar

il terzo trocar

per la mano sinistra dell'operatore

che è nel punto di mezzo

della linea ombelico pubblica

quindi qui c'è l'ottica

e qui c'è la mano sinistra

e qui c'è la mano destra dell'operatore

andiamo dentro

adesso abbiamo un'ottica

allora per gli infermieri

per cortesia ruota

a sinistra della paziente

coraggio

però si appanna, non è calda l'ottica

non va bene così

no no, non va bene per niente

l'acqua non è calda

forza, su, acqua bollente

forza

lo scovolino l'abbiamo messo?

forza

ok, indietro con l'ottica

allora ruota a sinistra del tavolo

oh

ho detto quattro volte

indietro con l'ottica no tu con l'ottica va indietro tu vai indietro con l'ottica ok forza

ruota a sinistra su dai ruota ruota ruota ruotate brave grazie bene ancora ok allora primo tempo

identificazione della corda dei vasi leocolici lo guarda più a destra del monito ed ora però

però non ti fai chiare con tante cose, io ce l'ho da operare.

Dai, guarda a destra, qui, più qua, perfetto, benissimo, perfetto, apriamo qui.

La CME la fai di principio o in caso selezionato?

In questo caso non sarà una CME, vi prego di stare zitti in sala, non si può parlare a 200 persone,

però non sento quello che mi chiedono e c'è una confusione terribile.

allora Maurizio

di principio no

nei casi in cui ha un senso

e cioè un tumore importante

almeno un T2

un T3

dell'ascendente o peggio ancora

della flessura destra

altrimenti no

l'emicolettoma destra

è una standard

di fatto poi però comunque

lo porti via comunque tutto il mesocolon

in questo caso

vedi che stiamo

Siamo alla radice dei vasi gliocolici e andremo al di sotto di questo piccolo linfonodo che appare qui, che sarà indenne, ma non possiamo non portarlo via.

Allora ringrazio gli infermieri che stanno lasciando la sala, c'è il cambio delle ore 14, grazie a me la vedo arrivata Francesca che è già al tavolo, grazie Francesca.

ma guarda praticamente proprio mai maurizio proprio mai è davvero raro no

ne nemico letto mia testa mi sa veramente proprio mai se c'è un esubero magari

insomma se c'è una ragione per carità si fa tutto ma allora qui siamo nello

spazio corretto adesso abbassiamo subito vedete siamo nel piano di clivaggio

corretto tra fascia di tolto e fascia di gerota e quello che troviamo adesso

guardando verso destra è il ginocchio duodenale inferiore e il bordo inferiore

della terza porzione duodenale eccolo qua credo si veda bene no ok perfetto

allora proseguiamo un pochino verso l'ilio distale ripeto indietro con

l'ottica grazie ripeto in questo caso è un nemico letto ma destra standard tuttavia il

meso verrà portato via alla radice questa è la direzione che seguiamo per chiudere gli ultimi

rami vascolari e leali c'è già uno qui abbastanza grande a portata di mano che ora chiudiamo e

sezioniamo senz'altro si vede sfocato guarda un pochino più di là c'è un punto appena

appena vi danno l'ottica 3D per cortesia sostituiamola, questa 2D è buona ma non so perché vedo come un po' sfocato, allora tutto l'intervento sarà con un disettore a radiofrequenza, i vasi saranno chiusi e sezionati con lo stesso come facciamo di solito, come facciamo ormai da migliaia di casi

non ti avvari

la tua esperienza basta

no va bene ma sai ormai sono veramente

qui

1500 casi al santo eugenio

poi ne avevo già fatti

in istituto tumori

altri 200

li iniziamo

questo è un ramiliale che va verso

lo chiuderemo senz'altro

ma andiamo avanti con la preparazione

prima abbassiamo bene il retroperitoneo

qua sotto ci sarà

l'uretere che non cerchiamo di principio ma insomma sta qua dentro è evidente e allora

torniamo sui vasi e colici mi date un filo di trendelenburg così mi allontano lo fai vedere

qui ho trasverso un po cascante qua per sganciare abbiamo fatto una piccola poi dopo ci passeremo

la suturatrice ok grazie adesso va molto meglio così possiamo preparare bene i vasi liocolici

alla radice si vede bene il duodeno in trasparenza dalla fossetta duodenale che

abbiamo già guardato da sotto lo sfocato applicate il tuo protocollo

sì sì sì a tutti i malati ovviamente madonna che rumore di carta che c'è in

sala porca eva una cosa terribile se se l'ho capito

Loro non la sentono ma è fastidiosissima, stanno scartando.

Ok, adesso prepariamo i vasi gliocolici, li separiamo la vena dall'arteria e li chiuderemo e li sezioneremo come sempre con la combinazione energia termica e meccanica.

sì un attimo perché c'è un piccolo ramettino venoso qui un secondo che adesso dobbiamo

benissimo bene certo la trazione mi porta un po sulla mesenteria quindi devo regolarla questa

trazione senza esagerare questa è la vena che ho fatto un pochino sporca ma adesso la finiamo

meglio eccola qua chiuse sezionate adesso facciamo l'arteria eccola una prima applicazione una

seconda applicazione una terza applicazione di nuovo chiudendo lo strumento tutto tre volte e

poi al centro si può tagliare ecco i vasi glucolici sono chiusi e sezionati guardiamoli all'origine

vai vicino a guardarli

io vedo sfocato

mi date l'altra ottica

non mi piace questa

fatemi fare questo vaso e poi cambiamo l'ottica

questo è un ramo ideale

un secondo solo

sgancio questo

che viene dalla mesenterica superiore

verso i vasi liocolici

e forma a volte un'arcata

come sappiamo bene

tanto che qualche volta per esercizi di tecnica

la risparmiamo

ma insomma non serve a niente

farlo, bene

allora qui già abbiamo

devascularizzato, cambiamo lottia

vi chiedo due secondi, ho questa

2D che è buona

ma l'altra per me è molto meglio

forza, veloci veloci ragazzi

vi prego

ci vuole un secondo

di tempo, dovete dargli il tempo

no no, dategli solo tempo

deve prendere il segnale

un secondo solo

ecco, deve prendere il segnale

non è una fucilata

scaldiamola bene calda forza lo scovolino su scovolino forza ragazzi forza andiamo vieni

dentro dai tieni la lunghetta fuori bene allora io vedo molto meglio mi piace proprio tanto di

più si che voi la vedete come 2d naturalmente il segnale anch'io sto lavorando in 2d in questo

momento ma è un'ottica molto più definita non so dire perché qua dentro

c'è l'uretere naturalmente come detto non lo cerchiamo allora invece

torniamoci un attimo su al trasverso prendiamo al davanti del duodeno non

ballare così ok e dobbiamo abbassare completamente il duodeno dal peritoneo

se possibile se non lo apriamo qua vediamo un attimo se scende se no

facciamo così accorciamo la strada ecco qua allora alziamo il mesocolon destro alziamolo

meglio è un secondo solo ecco facciamo scendere bene il duodeno così perfetto andiamo avanti di

qua un momento questo è il pancreas quindi il piano di clivaggio è questo vedete il pancreas

qui si il duodeno discendente eh si siamo davanti alla seconda porzione questa è la terza queste

questi sono i linfonodi dei vasi riocolici

adesso ci mettiamo con la trazione un po' più qua

senza portarmi queste frange virgloiche

e facciamo

qualcosina più

lateralmente

in questo modo

torniamo una volta sul mesocolon trasverso, l'aumento deve stare lì

non ho volutamente sganciato questa aderenza qui

la farò dopo

me la solleva un pochino

esatto

bene abbassiamo

pancreas

e qua dentro troveremo il ramo colico

dell'ansadielle ma è prematuro

prepararlo

c'è un po' di frangi biblioiche davanti

adesso le togliamo

e facciamo scendere la testa a pancreas

questo è il ramo

colico dell'ansadielle

la lunghetta grazie

si asciughiamo

qua tanto per fare cosmetica bene lasciamo tutto torniamo allora in basso e vediamo di andare

contro la parete a fare il distacco di tutto il mesocolon destro sempre lungo la linea di

clivaggio trattato del gerota andiamo a scendere bene e vedete il tatuaggio coloscopico che ci dice

il livello della versione va bene allora poi qui finiremo questo tempo al davanti del duodeno ma

ormai è cosa banale allora andiamo un attimo verso il basso orientiamo il pezzo verso l'alto così qui

qui già siamo sull'ultima ansa, allora ci fermiamo un momento e andiamo lateralmente,

se stiamo cieco vedete già è devascularizzato, per trasparenza vediamo il punto è già aperto

del mesentere, quindi è sufficiente andare diritti su questa linea senza scendere in

basso, l'uretere sta qui, voglio dire non si offenda a nessuno degli esperti, ma insomma

un riferimento per i meno abituati

per quelli un po' più giovani

quindi se si sta, qua c'è l'uretere

lo vedete in trasparenza

se si sta a questo livello

almeno sul mio monitor c'è un'effettiva

chiazze mare perlace?

sì ma è un'effettiva

per la regia non so cosa significa

noi abbiamo un'immagine nitidissima

perfetta immagine

allora stiamo aprendo questo retro peritoneo

adesso stacchiamo quello che invece

abbiamo lasciato lì all'inizio facciamo un vero distacco laterocolico rapidamente eccoci qua

questo è il piano di clivaggio nella parte tatuata retro peritoneo e questo viene via

adesso apriamo quella sospensione che abbiamo lasciato lì la portiamo giù tutta e la

medializzeremo frange epibloiche attaccate alla parete di nessun significato insomma per fare

una cosa anche un po più eleganti na allora qui siamo in prossimità invece c'è vedo un po attaccato

il colon al fegato poco male poca roba dobbiamo dedicarci un attimo ci fermiamo riportiamo tutto

lateralmente andiamo solleviamo il messo il colon destro distale e vediamo ok quello che dobbiamo

fare che è qua dietro bene allora portiamo l'aumento in basso e stacchiamo l'aumento

che si è appiccicato un po' al fegato ma insomma vai vai Edo vai dentro un po' più avanti con l'ottica

una finestra gastrocolica ancora c'è da staccare un po' di roba attaccata alla colicistica

un po' di aumento ancora però facciamo presto fermi fermi non mentre sto lavorando ecco qui

possiamo portare via il colon per bene ora lo facciamo tutto questo è duodenum dobbiamo

passarci davanti vai più davanti con l'ottica vieni bravo così fermo perfetto fermo che succede

sto guardando

guardo Caterina

è brutto però

il colore

sono pessimi

indietro con l'ottica

portiamo giù tutto l'angolo destro

vai Edoardo vai vai vai bravo

fermo un attimo

ok hai sganciato tutto

vedete

abbiamo lasciato a lunghetta

davanti alla testa pancreas

qui abbiamo fatto la piccola mossa

la lamina di fredella

esattamente, qua c'è la vena cava inferiore

qua vedete il ginocchio

dodenale superiore

la seconda porzione, il ginocchio inferiore

testa pancreas

riportiamo tutto lateralmente

controlliamo un attimo l'ilio distale

se si è demarcato nel punto

che abbiamo prescelto

direi che ci mettiamo qua

quindi guadagno ancora un attimo

un filo di mese intera

più pulito, più lineare

ok, qui sezioneremo il viscere

qui

adesso andiamo a fare invece

l'ultimo tratto

verso il trasverso

esatto, scegliamo il punto

che sezioneremo, qui avevo fatto

la spiritualizzazione, infatti

ci entreremo con la strutturatrice

allora è brutto

no, dico al tecnico, quelle chiazze

madreperlace, ma come mai sta cosa

spero che non sia per chi ci segue

online

spero tanto

dopo confermo che

la qualità di questo intervento

non è a livello di

per i tecnici che succede

ma come mai sta cosa

non è possibile

c'è una qualità scadente

la dicono in molti

stiamo deconnetendo il gastrocolico

sto sganciando

veramente l'aumento per ora

il gastrocolico giace posteriormente

adesso ci arriviamo

questa è la porzione di aumento

che porteremo via

però mi dispiace se abbiamo immagini brutte

veramente

è una tristezza

però nella live si vede bene

va bene, mi dicono che solo

nella schermata di noi moderatori si vede così

ma chi vede online

vede bene

me l'auguro grazie ai tecnici

abbiamo aperto l'aumento e diviso in due

che sapete non è tutto da asportare

nell'emicoletto a mia destra

perfezioniamo le mostre

sì, un po' di pignoleria lo capisco, queste ghiazzette rosse, però sono abituato a fare così.

Allora, adesso che l'aumento è sganciato, andiamo posteriormente, ribaltiamo di nuovo l'aumento lì sopra,

andiamo posteriormente, ok, afferriamo la radice del mesocolon trasverso qui e esponiamo la radice.

Intanto in basso potete vedere l'arteria mesenterica inferiore e la vena che sono le rose sezionate.

Qui, quando ci siamo messo a pulire qui, ho trovato un piccolo sanguinamentino, mi ero fermato, lo ricordate?

Ho detto, aspettiamo e poi dobbiamo.

Ci sono linfonodi colorati.

Qui, col tatuaggio, non di rado si colorano i linfonodi, vedete questi due?

E così ci guidano un po' alla radice.

Anche sulle vie linfatiche.

Esatto, alla radice dei vasi colici medi, questa è già l'arteria mesenterica, è l'arteria mesenterica superiore, ovviamente.

Quindi adesso noi ci passiamo accanto, la lasciamo, però questo è il ramo che dobbiamo chiudere, ecco qua, credo si veda bene, almeno io vedo molto bene, mi spiace molto che stiate così.

Allora andiamo rapidamente verso la radice del mesocolon trasverso e chiudiamo senz'altro tutto fino ad arrivare in prossimità dell'arcata marginale.

dobbiamo ancora liberare un po' della testa pancreas, piccola vena che potrebbe

essere il tronco colico, il ramo colico dell'ansia DL, anzi lo è sicuramente.

Allora finiamo di prepararlo e poi lo chiudiamo e lo ispezioniamo. Cambiamo

presa, la mano sinistra, scusate se lo ripeto all'infinito, è la mano

intelligente del chirurgo che fa la paroscopia perché espone le strutture, la

La mano destra è quella stupida perché lo strumento va dove la mano sinistra la prepara.

Questo è il ramo destro della colica media e questo è il piano di distacco con il ramo venoso che abbiamo visto.

Allora facciamo prima quello che abbiamo frontalmente.

Perfetto, allora qui cambio presa e sono qui il ramo destro chiuso e sezionato.

Qui c'è arcata marginale che la chiudiamo e la sezioniamo senza rispetto così

e arriviamo al colon trasverso ora c'è rimasto il ramo venoso dell'ansa dl ramo colico scusate

dell'ansa dl prendiamo bene qui la radice del meso destro senza strappare troppo sennò questo

si stacca si comincia a sanguinare ed è un casino esporvi a far vedere un po meglio credo la vediate

di sopra del ligature, adesso possiamo chiuderla e selezionarla con una, due e tre applicazioni

e qui taglio e portiamo in basso e stacchiamo dalla testa pancreas, quindi siamo andati

veramente posteriormente, alla radice del destro del trasverso e non è necessario, ripeto

questo è un tumoretto, non è un tumore avanzato come quello di stamattina, quella tragedia

che abbiamo operato. Ecco non esageriamo a caressare il pancreas perché fino a un

po' le gradisce le carezze, poi si incazza. Ecco il colon trasverso, perfetto. Quindi qui

passeremo tra trasverso e testa pancreas. Quindi allora torniamo sull'omento, lo

allontaniamo dalla zona prescelta per la sezione. Ecco. Che cadrà qui eh,

vedete qui è devasqualizzato, voglio far venire via questa piccola, direte ma

quella è un niente però ok allora andiamo al di sopra sul gastrocolico ho fatto una

trazione impropria scusate la risolvo subito c'è una lunghetta dentro vero me la fai vedere

edoardo dove asciughiamo questa piccola ho tirato malamente piccolo ramettino mi spiace

piccole cose non sono eleganti ma è roba di niente ok vedere già si sta demarcando

è ben devascularizzato, torniamo al di sotto, allora su, perfetto, perfetto, allora un po' di gastrocolico come suggeriva Maurizio, buon anno e siamo a posto, allora nei tumori dell'angolo destro, io ovviamente la gastroepiploica destra la porto via, in questo caso no, ci mantiamo all'esterno dell'arcata gastroepiploica, tumore piccolo dell'ascendente, quindi passiamo in quella linea buona che è questa,

questa che è già stata fatta da sotto ok allora fammi ci mettere la lunghetta su fermo fermo

vediamo da andartene c'è qui un ramettino vedi questa stronzatina qua che sta rompendo i coglioni

a posto lunghetta fammi vedere la lunghetta eccola qui stiamo tutta da questo lato bene

allora ancora un po di gastrocolico proprio un paio di centimetri ok bene ok vediamo un po se

si è allontanato bene, sì benissimo, guarda in basso, bravo, fermo così, perfetto, torniamo da sotto, quindi

la demarcazione è sempre più evidente, siamo praticamente, guarda bene in alto, metti questo

orizzontale, siamo praticamente pronti per la suturatrice, però non sono convinto sul mesocolon

trasverso, fatemi fare ancora un pochino, poi mi si mette a sanguinare, le mani Edoardo, bravo così,

perfetto ecco qua adesso abbiamo aperto bene così mi piace di più mettiamo bene la joan dentro

adesso si che ci siamo vedi la superficie bravo bravo bravo ok strutturatrice articoliamo verso

prima l'apriamo innanzitutto aspetta ruotiamola verso il basso la parte ecco così adesso

l'articoliamo e così, al massimo, è un tessuto normale, è una viola, mi spiace c'è un po' di

aumento là dietro ma poco male, liberiamo lo sparo e ora possiamo suturare e chiudere e tagliare,

adesso dobbiamo finire di fare un pochino quell'aumentino la, fai vedere, si va bene va bene

allora rettilineizziamola, chiudiamola, usciamo, ligascio in un istante ma ci vorranno delle forbici

per tagliare quest'ultimo punto, se no lo faccio ma rovino il ligascio, vediamo un po', no dammi

il ramo destro della colica media vinto a destra ti sei mantenuto?

No, l'abbiamo portato via, l'abbiamo chiuso e selezionato, il ramo sinistro certo che resta

il mio collaboratore dice il ramo sinistro, no il destro è venuto via

allora allora allora vediamo un po' e questo qui

Morizio, questo è il moncone del ramo destro della colica. Allora, ho una lunghetta dentro?

Dove sta? Mi fai vedere dove l'abbiamo messa, Edoardo? Guarda un po' di qua. No? Sotto al colon,

dici tu? Ah, a destra. Benissimo. Mettiamola qua, davanti a tutto questo piano di dissezione. Così,

perfetto. Lasciamo tutto qui. Andiamo a prenderci cura dell'ileo, ma possiamo dare un'occhiatina

qui se credete questa è la radice del mesocolon destro che è venuta via ok

lasciamo ricadere il colon sotto al fegato tutto trasverso abbiamo tolto

molto forse anche troppo ma va bene così non faccio il verde di indocianina

perché mi pare che la vascolizzazione proprio si vede molto bene allora di

nuovo suturatrice su al centro del monitor qui edoardo allora per

l'anestesista il tempo demolitivo è finito dobbiamo solo aprire stavolta chiudere liberare

lo sparo ottimo sacchetto grande che mettiamo il pezzo in addome chiudiamo e usciamo serve la

terza carica per l'anastomosi allora spostiamo tutto il colon spostiamo la lunghetta che non

deve venire via, nel sacchetto, apriamolo, appoggiamolo posteriormente e mettiamo

tutto il grande pezzo, abbiamo tolto molto trasverso, non potevamo non farlo,

fai vedere in basso, un grande pezzo anatomico, abbiamo tolto molto, un po' tanto vabbè

per un tumore piccolo, ma insomma non si può non fare, spadelliamo un po' così

Sì, tieni, dammi un attimo da far cadere bene dentro, dammi la Joan, finiamo di chiudere questi sacchetti, sono molto buoni, piacciono molto ma richiedono sempre questo supplemento di chiusura, dammi una Joan, quello che vuoi, un Ligature va benissimo, bisogna dargli una strettina finale in questo modo.

ok mettiamola in pelvi ritiriamo fuori da sotto il sacchetto lanza ileale anastomotica questa

è sigma guarda bene edoardo indietro collotti indietro collotti indietro collotti ecco lanza

anastomotica qui che tira un poco dovremmo liberarla credo vediamo no no però un po di

peritoneo lo sgancio qui solo peritoneo modo che lanza giace bene senza attrazione tu il

Il monconcino, sei della scuola di pensiero di lasciarlo così o di affondarlo?

Grande, professore, buon anno.

Questa mattina l'ho affondato e ho raccontato perché.

Dammele.

Allora me lo rifaccio e lo rifarò anche per l'intervento.

No, invece, anzi, anzi, invece vedo che sai dove dorme la lepre.

Ok, dai.

Sì, la preparazione, diciamo, stamattina, chi l'ha già sentito me ne scuso,

Una preparazione che ha eliminato completamente gli antibiotici per gli operatori endovena, ma solo antibiotici orali al giorno meno uno, al giorno zero e al giorno uno.

primo, secondo abbiamo

ripristinato

la preparazione, mi fermo perché

c'è il monitor che ogni tanto mi sgancia l'immagine

mi fa venire una

certa madonna

se esiste la madonna del monitor

l'ho invocata e le chiedo

perdono per averlo fatto

mi mettete gli occhiali 3D

così la struttura la facciamo in 3D

vai vicino

vai vicino

allora mi ha fermato

sulla preparazione

Zero antibiotici endovena, solo antibiotici orali, preparazione meccanica a tutti i segmenti colici a basso volume, non 4 litri, anche a destra dovunque perché riduce la carica batterica, non è vero che fa un danno al malato, ormai lo dimostrano tutti i protocolli che l'hanno ripristinata nel Nord America, Canada, Stati Uniti e anche in altri paesi.

e implementazione del microbiota con dei probiotici

una miscela di otto famiglie di batteri di saprofiti buoni

sono quelli che fanno tutti i lavori che fa il nostro microbiota

che vengono dati due bustine al giorno

il prodotto si chiama WSL3

e vengono date due bustine al giorno nei cinque giorni precedenti

e nei quattro giorni successivi di intervento

e vengono instillati intraportalmente nell'umo intestinale

con l'intento, e lo fanno, di spiazzare i batteri patogeni che si virulentano, che hanno uno shift fenotipico per lo stress chirurgico, eccetera, e producono le collagenasi.

E allora, spiazzando questi batteri patogeni, viene meno l'effetto nocivo sul processo di cicatrizzazione dell'anastomosi, di produzione del collagene.

tra l'altro l'uso oggi di macrocol

è un po' più fisiologico

rispetto alle preparazioni saline

che facevamo una volta

ma proprio si

sono d'accordo assolutamente

è vero

quindi la pulizia moderata

con questi prodotti

ma lo scopo è proprio questo

di ridurre la carica batterica

riducendo quella patogena

e ci metti dentro quella buona

saprofitica che è quella che noi abbiamo

che ci aiuta

il microbiota fa un lavoro straordinario

nel nostro organismo

si riconosce il grande ruolo

altro che

noi moriremmo

tutti senza i nostri batteri

nell'intestino, tutti

allora questa cosa

utile, inutile

l'abbiamo fatta, la ripetiamo

sulla trancia di sezione del colon

e poi procediamo con l'anastomosi

contavo io personalmente nel 2005

di una decenza

del moncone qui un idio trasverso dai proiettori ad essere di una licenza del

monconcino digiunale ideale l'ho raccontato stamattina maurizio mentre io

la persi no io no mi è successo due volte un paio d'anni fa eccetera e ma

non fu una decenza fu una piccola fissurazione che riparavamo in

laparoscopia mettendo un puntino due volte successe tutto con le tre

di staple e quindi

ok perdiamo questi 10 minuti e facciamo

questa cosa

allora di nuovo portali

punta punta

lascia a me

un sostenitore del non affondamento

no per carità

io penso che in effetti

si crea un microspazio

in questa invaginazione

ma in realtà

mi togliete la ruota?

dai ragazzi

Allora, un attimo perché mica so se, no, questo va giù, allora è questo qua, ammazza che trasverso gonfio, togliete un po' di ruota per piacere, basta, fermate un attimo la desufflazione, non serve, grazie, vai un po' più vicino Edoardo, su, dov'è, vedo, non vedo più la trancia di sezione, ah, eccola qua, vedi, ok, perfetto.

Io posso essere d'accordo che non serva a nulla, ripeto, vai avanti, vai a vedere l'anellino, uso la Johann nella mano sinistra invece che il Portaghi perché il morso del Portaghi è violento e per quanto l'acciaio sia buono lo rovina un po', se lo metti sulla punta rovina la punta del lago e dopo un po' entra male, dopo 3 o 4 presi,

allora preferisco ormai da sempre

utilizzare la joan

e non il portai

ma questa è roba banale

io vedo malissimo

c'è una sparata

che è successo?

c'è una sparata di luce

io vedevo meglio quando tenevi la 2D

però mi hanno garantito

i tecnici che

online i corsisti vedono bene

vedono bene

me l'auguro perché

si prego

si roberto c'è qualcosa nella regolazione che non abbiamo fatto c'è troppa luminosità io

vedo meglio non c'è più quello quella quella la sparata di luce di prima ok forbici e anche

questa sutura sono cinque minuti veramente che ok è fatta allora torniamo con ligature a vedere

se posteriormente tutto a posto se non c'è sangue se tutto asciutto come sembra spostiamo le ansie

e allora riprendiamo il moncone leale qui e ci mettiamo ci prepariamo per la anastomosi allora

qua forbici elettrificate cioè il pedale grazie disporlo un po meglio l'ho preso male

dentro ci stiamo come sempre ci siamo benissimo non so perché mi sembra di

aver fare le resistenze però dentro ci sto sento come faccio un ostacolo che

c'è sensazione forse scontra sulla mucosa ok ok va bene questo è a posto

Allora, sgonfiamo sto mongolfiera, mettiamoci qui, un attimo voglio ampliarla un po' meglio, c'è un po' di stretching qua, perfetto, adesso mi piace, c'è un po' di cavi che stanno uno sull'altro, toglimi questo, vai, grazie.

allora apriamo la suturatrice entriamo un attimo con la branca piccola ruotiamola momento che qui

diamo ancora un colpettino per allargarla un po delicatamente senza esagerare poi si vedrà

usciamo ruotiamo e rientriamo con questo grande poi ruotiamo e andiamo a prendere il lileo chiudiamo

non sbracare tutto guardiamo se dentro sanguina sembrerebbe di no chiudiamo fuori e allora

iniziamo la sutura la lunghetta è fuori o ancora dentro ok adesso la prendiamo la mettiamo qua

fare come stiamo facendo devo dire che da un po di tempo mi piace di più fare così ma non cambia

niente effettivamente è meno stenosante sul tenue ma forse ma poi il fondo cieco questo

e di fatto chiude sul tenue però anche sul tenue è fondocieco questo quindi in realtà c'è tutta

l'anastomosi a monte di questa chiusura ma insomma secondo me non fa nessuna differenza

si trasforma in una sutura lineare facciamo una bella emostatica stringiamo bene allora

Allora siamo a metà del primo strato, sarà un duplice strato, un vai-vieni e prima di chiuderlo completamente introduciamo una cannula con la quale instilliamo nel lume i 20 cc di probiotici diluiti in una soluzione fisiologica ovviamente sterile a 20 cc.

allora mettiamoci un momento qua e poi mettiamoci un momento qua

quantitativo di quante bustine? un paio? due bustine sono

ognuna contiene 9 miliardi di batteri vivi

quando si acquistano vanno conservati in ambiente fresco in un frigorifero

e poi vanno sciolte poco prima dell'uso

ok fai una cosa mi dai la lunghetta un attimo?

fai vedere la lunghetta dove dici che sta guarda un po in basso gira l'ottica all'orizzonte guarda

in basso no no no no guarda in basso di qua andiamo a vedere un momento secondo me non sta

qui vediamo se qua dietro vai a vedere allora vediamo se sotto fermiamoci un momento con la

sutura ma l'abbiamo tolta secondo me no mi dai un altro ferro e non la giovanna

dammi lì che ci dammi lì fatemi cercare questa lunghetta volevo metterla qua sotto

prima di distillare vai eduardo su eccola qua perfetto allora mettiamola qua sotto

un istante perfetto recuperiamo questo togliamoci l'aumento che è venuto a fare

visita ai parenti ok allora dicevamo joan cannula per il probiotico su dai la cannula

stai molto vicino al trocar con la siringa che io possa mandarla il più dentro possibile capito

sono saprofiti quindi se per caso

vanno in addome

non succede

assolutamente nulla

ti dirò allora che cosa abbiamo

ottenuto con sta storia

ti ripeto abbiamo preso 500

casi in cui non facevamo

l'antibiotico per os

e facevamo l'antibiotico endovena

non facevamo

il probiotico

e non facevamo

la operazione meccanica

cioè il protocollo era standard

standard, ok? E in 500 casi tra emicolettomie destre, sigmoidectomie, retto, eccetera, l'incidenza

complessiva di fistole e descenza anastomotiche era del 6,4%, divise diversamente tra ile,

eccetera. Con questi primi 60 casi, i complessivi 120 e gli attuali oltre 250, sempre di

di destro si igna retto, l'incidenza di fistole e decenze dal 6,4 è scesa all'1,7.

Casper, rilevanza statistica.

È pubblicato sulla nostra rivista, è noto, ad aprile vado a parlarne in Giappone al

congresso nazionale della società giapponese di chirurgia, sai al direttivo l'hai sentito

che ci hanno invitato, gli ho detto ma che volete che vengo a fare, hanno letto gli articoli

e gli portiamo questa esperienza

da 6 e 4

al 2 quasi va

diciamo 1 e 7

diciamo da 6 e 4 al 2 va

sai che questo protocollo

adesso è in uso negli Stati Uniti

in Canada, lo stanno usando in Germania

e stanno proprio cominciando anche

nei paesi orientali

rispetto

rispetto ai microbiota

è ritenuto fondamentale

non credo sia l'unica causa

e nemmeno forse credo che

sia la più importante in assoluto

ma certamente

lo è e ignorarla è sbagliato

sai che i batteri patogeni

sono implicati nella genesi

del cancro e addirittura

ci sono studi orientali

che dicono che sono

implicati nella recidiva

anastomotica, perché?

questa è la parete posteriore

perché appunto i batteri che ci sono

attivano

i batteri che restano patogeni

all'interno dell'ume dopo la resezione anastomosi

se ci sono cellule neoplastiche

come spesso ci sono

vengono proprio stimolate e attivate

da questi batteri

collagenasi produttori

quindi c'è un mondo che si sta aprendo

che è meraviglioso

e per noi pure poco comprensibile

l'intervento è finito

non mettiamo

drenaggio

no no mai

posizioniamo bene i mesi fatemi estrarre la lunghetta ok mettiamo bene giù questo

monconcino un pochino lungo ma non è importante ci mettiamo l'aumento al davanti che seppellisce

complesso anastomotico e ti devo dire che i batteri patogeni sono patogeni non soltanto

dentro al lume ma anche fuori producono tutte le sostanze tossiche per l'organismo e quando

abbiamo avuto, perché ripeto il 2%, 1,7% diciamo 2% di decenze c'è stata, sono state

anche molto meno clinicamente importanti perché si è sparso in addome quel poco di

materiale costituito dal probiotico quindi ha anche mitigato gli effetti

della peritonite allora pervento finito adesso grazie moltissimo ampliamo un

pochino un incisione togliamoci un attimo gli occhiali e datemi un po di

luce allora stiamo ampliando un pochino

l'incisione di un trocar per non fare un quarto taglio non so se lo vedete dammi l'ottica vedete

che ha l'incisioncina di 2 centimetri ok allora bisturi elettrico ho preso il filo nero no non

l'ho ancora preso vero dai metti l'ottica un momento tieni tieni così no tanto devo afferrare

questo filo fatto via pigliato su qualche cosa allora in seconda preme un bottone fratello mio

no no no no perché sta ferma un po' ma che è uscito dal sacchetto no no si sta portando su

qualcosa mettiti bene che stiamo vieni di qua mettiamoci bene un attimo perché forse è uscito

un po' dal sacchetto eh si si è riaperto si è riaperto il sacchetto contanto che l'avevamo

bene benissimo ma ricominciamo allora il bello della diretta come mi spiace ma adesso per

cercare mandato dentro sarà un sesto grado perché non ci vorrà tornare chissà perché

si è riaperto non fa mai ma se si sentiva devi darmene un altro guarda perché ormai

non riesco più a metterlo ci prova non ci riuscirò cominciamo andare a spasso per

tutto l'addome, proviamo a fare così, pure mi sembrava di averlo messo dentro bene,

evidentemente l'ho messo bene, dai dammi un altro sacchetto, mi spiace, scusate,

colpa mia, forse è proprio chiuso, però si è riaperto l'altro che, proprio aperto,

bene, allora questo sfiliamolo subito sennò ci impicciamo tra l'uno e l'altro,

togliamolo qua, ancora c'è dentro l'aumento, non ho più CO2, lo so, lo so, non ho un

ferma ah perché non c'ho manco dici tu l'insufflazione aggancia l'insufflazione

dai mi spiace dai abbiamo sprecato un sacchetto poco male com'è che si è aperto

no non si è proprio chiuso secondo me sai Mauri io penso non si è proprio l'ho messo

male dentro io probabilmente e allora non si è chiuso allora rifacciamo tutto mi sembrava che

era tutto dentro bene è una sciocchezza però fa perdere quei cinque minuti ok è dentro no lo era

anche prima no no aspetta che riesce di là hai capito la mente tanto c'entra male ha ragione

edoardo fai vedere vedi vedi che fa hai capito per che cosa mi ha fatto prima che mi ha tracimato di

qua vai mo basta mo sta dentro no ok allora vai ritiriamolo fuori da dove dove deve uscire

perfetto allora dai torniamo di là abbiamo fatto l'incisione abbiamo fatto una variazione sul tema

il sacchetto ragazzi

si è riperto tutto

e ho capito che c'è

il secondo

il secondo

ok finito

grazie per la pazienza

ok

mi spiace

si si l'avevo già tolto

lunghetta tolta

ok allora il tempo di cambio

e avremo il terzo

colon destro della giornata

il quarto intervento

se non tocca a me ti saluto

grazie Maurizio un abbraccio

grazie complimenti

grazie Maurizio un abbraccio a presto

un abbraccio a presto