R. PETRI esofagectomia totale mininvasiva con paziente in posizione prona

Buongiorno, sono Marco Vitellaro, vi do il benvenuto da Roma, a nome del professor Parazzini, vi chiedo se ci presentate il caso clinico.

Grazie, noi intanto cominciamo, il caso clinico lo presenta il collaboratore Antonio Ziccarelli, vai Antonio.

Salve a tutti, il caso di oggi riguarda una signora di 69 anni che attualmente pesa sui 70 kg con un BMI di 28.

Come comorbidità la signora mi può dire di ismo, che precedentemente era stata sottoposta a un'isterectomia.

La storia della paziente inizia a luglio con una diagnosi di carcinoma squamoso dell'esofago inferiore

effettuata in Albania, stadiata come un T3N0, per la quale è stata sottoposta a un trattamento chemio-radioterapico neadiuvante

terminato il 25 settembre, con una buona risposta sulla disfagia e con un peso stabilizzato sui 73 kg.

Alla gastroscopia di ristadiazione si evidenziava circa 35 cm, una lesione scavata di circa 15 mm,

non stenosante e con una cavità gastrica nella norma.

Qui potete vedere le immagini della gastroscopia con la lesione escavata.

Ha eseguito una spirometria che è nella norma, una broncoscopia che è anche quella nella norma

e un'attacca di ristaliazione dove appunto si conferma la presenza al terzo toracico distale

di un spessimento aggettante nel lume di circa 15 mm

senza di linfadenomegalie iliomediastiniche e con qualche minuto linfonodo in sede sottocarenale.

Potete vedere le immagini della TAC e per questo la signora è stata candidata a un'esofagettomia totale mini-invasiva.

Grazie, ci fate vedere l'interno?

Sì, abbiamo la paziente naturalmente in posizione prona, con il polmone che pur essendo ventilato viene compresso dalla CO2 fissata a 8 mm di mercurio di pressione e quindi ci permette di accedere direttamente al mediastino posteriore.

ho iniziato l'intervento sezionando il ligamento polmonare inferiore

volevo farvi vedere subito una cosa che da un po' di tempo facciamo

che è praticamente la visualizzazione mediante l'ICG

mediante il verde di indocianina del doto toracico

chiederei a Giancarlo Pengo di mandare in cartouche

Le immagini che abbiamo registrato all'alba prima di girare la paziente in posizione prona, mentre gli anestesisti, che ringrazio anche loro per l'alzataccia, facevano le loro manovre di intubazione,

i miei collaboratori che non so se sono andati a dormire stanotte, ma erano qua stamattina e hanno iniettato il verde in doccianina nei linfonodi inguinali e adesso vedremo con la tecnica ICG, vedete che abbiamo una macchina Storz che ci permette di fare questo, vediamo come si vede il dottor Toracico.

Ecco perfetto, vedete in azzurro lassù il doto toracico visto nella sua interezza con un'ottima definizione, qui scompare perché va dietro l'azigos che si intravede, poi ricompare per un breve tratto e poi come sapete va a sinistra e quindi non si vede facendo una toracotomia a destra.

però lo si vede in tutto il suo decorso e questo ti permette di rispettarlo, di risparmiarlo quando va risparmiato

o di cercarlo e legarlo quando motivi oncologici lo richiedono.

Oggi credo proprio che cercheremo di rispettarlo, vedete, si vede proprio magnificamente.

È una tecnica che così abbiamo messo un po' a punto noi, adesso deve essere ancora un po' affinata nei dosaggi,

nelle tempistiche per cui probabilmente sul suggerimento dell'amico Fumagalli faremo anche

uno studio multicentrico, però questo ci ha già permesso di visualizzare eventuali interruzioni,

danni del dotto toracico e di ripararli. Sapete che la lesione del dotto toracico è una complicanza

apparentemente di poco conto ma in realtà molto fastidiosa perché richiede sempre o quasi sempre

forse un pelino fuori fuoco un che si faccia qualcosa di chirurgico vederlo invece ed

eventualmente strutturarlo subito ovviamente migliora le performance gli outcome post

operatori. Nella nostra esperienza la lesione del dottor Toracico è accaduta mi

pare in tre casi, quattro casi su 220, quanti abbiamo ormai? 220, 230 casi e è

sempre stata una brutta gatta da pelare, uno dei pochi pazienti deceduti, abbiamo

Abbiamo quattro pazienti deceduti, quindi con meno del 3% di mortalità, però uno aveva proprio una lesione del doto toracico

che abbiamo cercato di riparare in vario modo, ma purtroppo...

Ecco, adesso per esempio qui credo che siamo abbastanza vicini, possiamo tornare a riguardarlo.

Ok, benissimo, comunque siamo in zona di sicurezza.

il concetto naturalmente oncologico è quello di cercare di stare non sull'esofago ma sui piani attorno.

Voi mi sentite?

Sì, perfettamente, stiamo anche seguendo.

Benissimo, noi vi sentiamo molto piano ma c'è stato detto di tenere basso il volume,

forse vi chiederò di insistere se fate delle domande, io magari non le sento.

Quindi vedete qui per esempio stiamo sul piano del pericardio, questa dovrebbe essere la zona della neoplasia, quindi che sia neoplasia o che sia sclerosi ovviamente è la zona un pochino più dove agire con più cautela.

E' sporco, è fuori fuoco. Torniamo a pulirla, dai. Non abbiamo fretta. Voi vedete bene le immagini, sì?

Le immagini le vediamo perfettamente.

Ottimo. Allora, magari intanto che lavoro, se non ci sono quesiti particolari, vi spiego com'è il nostro atteggiamento.

Il nostro atteggiamento all'inizio era esofagectomia totale sempre, anche perché questo tipo di intervento si sposa molto bene con l'esofagectomia totale

Per noi ci siamo resi conto subito che la mini-invasività, soprattutto nell'approccio toracico, faceva decisamente la differenza.

Abbiamo avuto per un po' di anni anche un collega anestesista che aveva vissuto il periodo della tecnica tradizionale

dovete spegnere ipercortesia lascialitica e andare tu un po più vicino ok vedete la pleura

controlaterale non è un problema se si apre però solo se riusciamo a evitarlo meglio e quindi ci

ha molto agevolato in questa direzione c'è molto entusiasticamente appoggiato e quindi poi però

Però naturalmente ci siamo posti il problema se sempre serviva un'esofagectomia totale

perché anche l'epidemiologia, come sapete, del tumore sta un pochino cambiando

e questo lo si vede anche dalle nostre parti.

Continuo però a vedere leggermente sfoccato, o forse sono i miei occhiali sporchi.

E quindi ci siamo posti il problema, ma veramente esofagectomia totale sempre, anche perché Lukatic pubblica a un certo punto che ha circa 5% di fistole nella Meccheon

e metà, e adesso ci fermiamo e torniamo a pulire, metà circa nella subtotale, nell'Eivor Lewis.

Non volevamo perdere ovviamente il vantaggio della mini-invasività, per cui pian piano iniziamo a mettere a punto anche una metodica per fare la subtotale.

Lo facciamo in una quarantina circa di casi, in due anni circa, quindi del tutto più recentemente che la totale. I pazienti superano sempre l'intervento, non abbiamo mortalità in quel sottogruppo,

Però ci accorgiamo al pari di altri autori, anche uno studio multicentrico italiano, che le fistole anziché essere meno dell'esofagectomia totale sono addirittura di più col problema anche che naturalmente essendo più vicino intratoraciche sono sicuramente di più difficile gestione.

Ripeto, nessun paziente muore a 30 giorni, però ovviamente le degenze si allungano, le problematiche post-operatorie diventano più importanti, per cui, come è un pochino anche nella nostra filosofia e nella nostra etica, rifacciamo il punto della situazione

e devo dire che da ormai quasi un anno non abbiamo smesso di fare le subtotali, perché appunto se abbiamo deciso di passare le subtotali c'è il suo bel significato per la qualità di vita dei pazienti, però siamo tornati a farle, diciamo, come le facevamo una volta in Open.

Non in maniera ovviamente definitiva ma semplicemente in attesa, vami più vicino, vedete la pleura controlaterale, la stacchiamo pian pianino, in attesa di trovare delle soluzioni a quello che è il problema dell'esofagetomia su totale che è l'anastomosi mini-invasiva in torace.

Invece ieri ho visto Riccardo Rosati fare uno splendido lavoro, non so i suoi risultati, credo che debba ancora pubblicarli, lo vedremo, cercherò di andarlo a vedere.

Quella forse è una strada, però so che lui collassa il polmone, quindi lavora in monopolmonare e questo secondo me, almeno concettualmente, poi magari nella pratica non è così, rischia di non permettere di mantenere i vantaggi della mini-invasività.

Io credo che molti dei vantaggi della mini-invasività, in particolare l'abbassamento drastico delle complicanze respiratorie, sia legato appunto alla ventilazione di entrambi i polmoni.

più vicino, secondo noi stiamo lavorando ancora su questo, adesso da un po' di tempo

siamo tornati ad avere la disponibilità del robot, io credo che questo ci darà una mano

a fare meglio il tempo toracico, anzi meglio l'anastomosi intratoracica, vedremo, abbiamo

in mente già una modalità fatto sta che fin tanto che avremmo messo a punto anche quello nelle

subtotali preferiamo fare la chirurgia open e devo dire che da quando abbiamo ripreso a fare

la chirurgia open open abbiamo zero dei scienze dico bene quindi capite che chiaramente uno dei

vantaggi della Ivor Lewis appunto è quello di avere meno complicanze se per ostinarti a farlo

in mini invasiva vedi che le complicanze sono peggiori vuol dire che c'è qualcosa che non va

e devi ripensarci ovviamente però questo è sicuramente il futuro e quindi bisogna continuare

a lavorare in questa direzione speriamo che anche la tecnologia ci venga incontro vedete il pilastro

diaframmatico di sinistra, quindi vuol dire che siamo già arrivati in basso. Ho cominciato

da qui perché la neoplasia è proprio del terzo inferiore, per evitare di... Allora

di solito io sono abituato a fare la chirurgia cominciando dalle cose facili, anche ciascun

intervento dalle cose facili e andare poi... In questo caso conviene purtroppo fare il

al contrario perché se tu isoli troppo l'esofago

poi rischi di essere costretto a fare qualcosa

anche se vedi che ha un'infiltrazione locale

quindi conviene iniziare da dove c'è la neoplasia

in maniera che se lì trovi un problema

di infiltrazione di qualcosa

ti fermi

se parlo troppo bloccatemi

no no ti stiamo ascoltando

no non parli troppo Roberto

ti stiamo ascoltando tutti

Marco sei tu?

Ciao carissimo, allora ti sei persa la moderazione, ma ti sento molto volentieri, tu sei un mio appuntamento fisso in questa occasione.

allora facciamo vedere

facciamo vedere a Marco

puliamo l'ottica e facciamo vedere anche a Marco

il doto toracico

più che è arrivato tu in ritardo

siamo noi che ci hanno costretto

a iniziare all'alba

in realtà eravamo pronti anche da prima

no no bene

anche tu che sei veloce

ecco

di nuovo vediamo la florescenza

guarda che bene che si vede Marco

Marco. Siede molto bene. Con la fluorescenza puoi evitare tutte quelle manovre, tutte quelle

tecniche che si usavano una volta per visualizzare il dottor Taranto? Assolutamente. Vedete che anche

la parte alta dopo qualche minuto di più si vede ancora meglio. Qui non si vede il tratto che è

dietro l'azigos ma per il resto si vede tutto perfettamente. Questo ci permette di evitare di

di danneggiarlo, come dicevo prima, o se per motivi oncologici siamo costretti ad andarci vicino

e anche magari resecarlo, ci permette di capire come ripararlo, come chiuderlo.

Parlavi delle complicanze respiratorie, ma anche quelle del chilo torace sono piuttosto importanti.

Sì, sembrano meno importanti, in realtà dicevo appunto a loro che la lesione del dottor Toraci

è una complicanza sempre facilmente gestibile, nella nostra casistica ha inciso per 4 casi

su 200 erotti pazienti, quindi insomma non è proprio…

Sì, sono veramente pochi.

Sì, sono pochi, però quei pochi, ti dico, abbiamo un paziente, nei quattro decessi che abbiamo avuto, dicevo loro prima, abbiamo avuto, cioè uno di questi è stato fondamentalmente per le sequele di una lesione del dottor Toracico, perché poi nei primissimi giorni non capisci quanto è la portata, per cui un po' aspetti, intanto che aspetti il paziente si defeda.

Tra l'altro, ripeto, da quando noi lo facciamo non abbiamo più avuto lesioni toccando ferro.

Ci è stato chiesto di definire un pochino la tecnica perché qualcuno in qualche danno

appunto del doto toracico l'ha utilizzata per andare a ripararla e devo dire che ci

risulta aver funzionato questi sono i linfonodi sottocarenali no saranno

altra cosa mente sono stati studiati anche proprietariamente al punto di

vista oncologico stai parlando con me forse ci sentivamo poco dico nella

stadiazione questi linfonodi sono potrebbero essere positivi o ma ad a 2

linfonodi sottocarenali aumentati di volume. Dammi il bipolare. Bipolare, ragazze, grazie.

Questi sanguinano sempre, tant'è che non sempre li togliamo. Dammi la garzetta col pezzo. Qualche

volta stacchiamo il pezzo e poi... Oggi mi sembrava che fossero più facilmente aggredibili,

per cui cercavo di toglierli col pezzo, ma così lo faccio sanguinare un po' di più. Scusate.

Vai vicino. Ok. Dammi la garza un secondo. Bene. Monopolare. Questo probabilmente è uno di quelli aumentati di volume. In realtà poi l'istologia dice che sono raramente sede di metastasi, però credo che sia imprescindibile toglierli.

Vedete questo è il bordo del bronco di destra, qui c'è la solita arteria bronchiale che adesso noi coaguleremo col bipolare.

Vedete che non uso strumenti ad energy nel tempo toracico mentre ne faremo largo uso poi nel tempo addominale.

secondo me conviene andare di fioretto, dammi la garza, usando crochet ed eventualmente il bipolare,

perché è una zona dove si vede con questa metodica tutto molto bene, però è una zona molto stretta,

vedete questo è il vago, che sta dando il ramo per il polmone destro, che noi cercheremo di rispettare,

sezionando il vago subito a valle dell'emergenza di questo ramo.

Anche questo è un passaggio discretamente importante.

Eh sì, pare che ci sono dei lavori che dicono proprio che rispettare questi rami

riduca le complicanze respiratorie.

Sì, che devo dire nella nostra, vedete che questa è l'origine del bronco controlaterale, stacchiamo su e poi apriamo l'azigos, nella nostra casistica contandole tutte, dopo l'introduzione della tecnica mini-invasiva mi pare che siamo intorno al 22% di complicanze respiratorie, 20%.

di complicanze respiratorie.

Forse l'avevi già detto, eventualmente se puoi ripetere, in quanta percentuale tu fai l'intervento in paziente in posizione prona?

Allora, dicevo che all'inizio, presi dall'entusiasmo, siamo passati a fare tutte,

aspetta che me la isolo un po' di più in basso, siamo passati a fare tutte esofagectomie totali,

chiaramente è intuibile che l'intervento si sposa bene con l'esofagectomia subtotale.

Poi naturalmente anche guidati da chi ha più casistica di noi abbiamo cominciato a capire che non tutte ovviamente le esofagectomie devono per forza essere totali,

anche perché, preparatemi una Ecelon grigia, anche perché anche nella nostra realtà pian piano stanno aumentando gli adeno rispetto agli spino.

La sede diventa un po' diversa?

La sede diventa un po' diversa anche se, aiuto, dammi il bipolare, anche se per esempio in questo caso, ma stiamo verificando anche in tanti altri casi, ci sono un sacco di spino anche del terzo inferiore, ok?

Ok, appena avete la suturatrice me la date.

Tieni.

E quindi, vabbè, comunque nello spino abbiamo continuato a fare le esofagectomie totali.

Negli adeno abbiamo iniziato a fare, abbiamo pian piano messo a punto una tecnica per fare le mini invasive.

Mi pare che anche l'anno scorso ne abbiamo fatto vedere uno così.

però dopo averne fatti una quarantina ci siamo resi conto che le complicanze, accennavo anche prima, invece di diminuire aumentano.

E allora non abbiamo rinunciato a fare le sutotali, però abbiamo rinunciato, diamo un'occhiata al dottor Toracico e dopo puliamo l'ottica.

Siamo tornati senza abbandonare le subtotali, vedete che è integro anche se siamo passati a filo a filo, perfetto, puliamo l'ottica e torniamo in monopolare.

E quindi per adesso in attesa di mettere un pochino meglio la tecnica completamente mini-invasiva della subtotale, senza rinunciare per esempio all'esclusione polmonare,

no, senza rinunciare alla ventilazione bipolmonare, stiamo aspettando di maturare una tecnica o di avere una tecnologia che ci permette di fare anche l'anastomosi toracica, perché è quello il problema, per ovvi motivi, in maniera sicura.

credo che almeno concettualmente ci siamo vicini perché da poche settimane, datemi anche il passafili per favore

però io continuo a non vedere bene, giuro che stasera vado dall'oculista però intanto cercate di fare qualcosa voi

Vedete che togliamo proprio un pezzo di azigos, quella che attraversa il mediastino posteriore.

Guardate come pulsa bene. Dammi l'ecellon di nuovo. E se puoi anticipare quali sarebbero le tecnologie

che ti darebbero la possibilità di fare una massaggiatura toracica? Allora, io credo che due cose fondamentalmente dobbiamo

cercare di percorrere una per rimanere diciamo toraco scopi c non so più se dire toraco scopi

c tradizionali perché insomma per rimanere toraco scopi c è avere uno strumento che permette con

maggior agio di quello che attualmente esistente di fare la borsa di tabacco perché magari è uno

strumento articolabile e quello è un pezzo di strada che stiamo facendo e l'altro è,

dammi un attimo il bipolare, è di fare la parte toracica fino almeno alla borsa di tabacco con

il robot

c'è chi

fa tutto

con il robot, anche l'anastomosi

io ho paura

che questo sia un pochino

un tornare indietro

nel senso che abbiamo discusso

tutta una vita

sulle suturetrici meccaniche

esatto, almeno nella mia vita

non nella vita di questi ragazzi

che insomma

dovrebbero essere più sicuri

soprattutto se in posizioni disagevoli e andare a farla in robot è vero che robot non è la mano

però mi sembra un pochino non tornare indietro per cui il metodo che vogliamo mettere a punto

e credo che ci manchi veramente poco vedete il vago con il ramo che dicevamo che va al polmone

di destra, prevede di fare la tecnica robotica fino alla confezione della borsa di tabacco

e poi comunque fare, come abbiamo già imparato a fare, l'anastomosi meccanica. Il problema

quindi non è tanto l'anastomosi in sé quanto chiaramente che l'esofago toracico in particolare

Non ha sierosa, mai non ha sierosa, non fatemi dire corbellerie, mai non ha sierosa e quindi guardate che bel ramo che c'è qua, non so se è esofageo bronchiale, adesso vedremo.

No, datemi un attimo la bipolare e la garza, bipolare no?

E quindi la borsa di tabacco non ti viene proprio bene come in altri organi, cavi.

È vero, io ricordo qualche anno fa quando si iniziava a usare il robot,

un nostro collega che faceva un retto e ha fatto un retto e con orgoglio diceva

pensate che sono riuscito a fare l'anastomosi colorettale manuale.

quello che si diceva

un pochino si torna indietro

infatti

che ogni tanto

su certe cose

noi che siamo

fissati ormai un pochino

per la laparoscopia

accettiamo di tornare indietro

secondo me non è bene

perché

insomma non che adesso

però dobbiamo confidare un pochino

sulla nostra maturità

per riuscire a capire

cosa è bene e cosa no

e anche in che direzione andare

voglio dire sicuramente

scusate che cambio la guarda

che bruttina

e anche per capire bene

che piega sta prendendo

sicuramente la tecnica robotica

è una cosa che sta venendo avanti

mettiamo a fuoco un pochino

così perfetto

no no dammi l'uncino

Il fatto che anche le grandi aziende adesso si stiano occupando di chirurgia robotica è una delle dimostrazioni, no?

So che il suo a Trento, insomma, in provincia di Trento, adesso è arrivata anche l'ultimissima generazione.

Il nostro amico comune naturalmente mi ha mandato il giorno stesso un WhatsApp, una foto WhatsApp, via WhatsApp,

per farmi morire di invidia

ma

sei morto?

no no

sono ancora qua a raccontarla

la pubblicità

è l'anima del commercio

si si

il problema è proprio

quest'ultima parola

commercio

se posso dire

qui lo dico e qui lo nego

ma certo

non ha sentito nessuno

Però ti dico, secondo me su certe cose, magari non adesso, ma si intuisce che in futuro costituirà dei vantaggi, per esempio la combinazione con l'informatica.

Vedremo, forse per me e te non ci sarà più tanto il problema di aggiornarsi o forse ci sarà di aggiornarsi come utenti.

mi auguro di no però

speriamo di no ma sai

dalle nostre parti si dice

che nessuno è rimasto

a fare da semenza

non so se si dice in italiano

e quindi prima o poi

voglio dire anche a noi

vabbè

no l'unica

io credo che

la chirurgia robotica

comunque la tecnologia robotica

sarà

Sarà fruibile più o meno da tutti nel momento in cui finirà, come sta finendo, una specie di monopolio da una parte e quindi anche i prezzi si abbasteranno e quindi ci sarà la possibilità di utilizzare il robot con più, diciamo, tra virgolette, leggerezza.

nel senso di utilizzarlo solo e esclusivamente nelle situazioni o negli passaggi che sono veramente favorevoli

senza aver bisogno di utilizzarlo perché bisogna ammortizzare il prezzo

Allora dammi che do una pulita, non abbiamo gas dentro adesso no?

Mettiamone dentro una, guardate che bene che si vede che ventilano entrambi i bronchi

ventila la trachea, ventilano entrambi i bronchi, questo è un passaggio molto bello

stiamo pulendo, chiaro che davanti alla trachea, cioè dietro la trachea perché

siamo girati bisogna andare con molta cautela però vedete che procedendo da

sotto in su si riesce a seguire bene il profilo dei rami bronchiali tracheali

vedete, ok

mi sembra di capire

che l'intertracheo bronchiali

sottocarenali li stai togliendo insieme

li sto togliendo assieme

quindi buono

non cambia molto probabilmente

allora in questo caso no, qualche volta

è un pochino più indaginoso

si mette a sanguinare

sanguinano sempre anche adesso

vedete un pochino

però qualche volta

è un po' peggio

e allora non li facciamo contemporaneamente, come si fa peraltro anche in aperto qualche volta,

e aspettiamo di non avere più davanti il pezzo di esofago, il pezzo operatorio.

Dicevo che poi se vai a vedere gli esami istologici, poche volte i sottocarenali sono interessati,

però è chiaro che lasciarli

non va tanto bene

no, non va bene

concettualmente

concettualmente prima di tutto

dammi il bipolare

secondo perché non sei sicuro

di aver fatto una stadiazione

completa

terzo perché nel follow up

ti ritrovi con dei linfonodi

aumentati di volume

e non conosci l'origine

la natura

è rimasto un pezzettino di quello più craniale adesso vediamo di toglierlo così ok tieni questo

lo metterai assieme al pezzo bene andiamo da sopra crochet quello mi pare il bordo sinistro

della trachea lo usiamo come repere vedete qui siamo di nuovo sotto la carena e adesso andiamo

siamo sul vago di sinistra ma oltre le diramazioni ovviamente polmonari quindi ovviamente qui va

sezionato aspetta che c'è ancora qui un velo bene puliamo l'ottica e facciamo l'ultimo pezzo quello

quello più craniale. Dopo vedremo su che piani siamo stati e vedremo, verificheremo per l'ultima

volta anche l'integrità del dotto. Dico a chi ci ha seguito ieri che i due pazienti di ieri stanno

molto bene, una ha dormito anche tutta la notte, l'altra invece no, però al di là di quello stanno

proprio bene e hanno già iniziato a bere stamattina ottimo è tutto andiamo a

pulire dai perché è un peccato non vedere bene come ti poni tu rispetto ai

protocolli eras ne abbiamo parlato un po ieri

diciamo che per fare un eras con tutti i 18 16 items che ci sono noi non è che

che abbiamo tante risorse e quindi diciamo che abbiamo sposato abbastanza una filosofia

Eras, appunto due pazienti di ieri, uno era una toupée, una era una toupée, un colon

sinistro, tutti e due sono già in sedia stamattina, quasi all'alba e tutti e due bevono, però

non abbiamo tutti i criteri appunto anche perché non abbiamo tutto questo personale

infermieristico da so che chi applica l'eras in maniera più rigorosa dicevo ieri per esempio

utilizza una sorta di semi intensiva per tenere i pazienti io preferisco utilizzare la semi

intensiva per i pazienti un pochino più critici di quelli operati di colon però insomma questo

non vuol dire che non sia anche quello un pezzo di strada da fare ma poi bisogna lasciar fare

qualcosa anche ai giovani, no? Se facciamo tutto noi. Poi si trovano tutto fatto. In realtà ne

avranno da fare a prescindere e ne hanno da fare già adesso a prescindere. Eccomi. Qui stai andando

verso l'alto. Sì, verso l'alto andiamo su. Vedete qui si intravede l'acqua ortico. Andiamo su fino

fino proprio dentro il collo di solito.

Quindi ti spingi più cranialmente possibile, giusto?

Sì, più cranialmente possibile.

Questi sono, qui siamo tra esofago e trachea, vedete che la trachea si muove.

Qui praticamente siamo già dentro il collo.

Ok, finiamo un attimo qua.

Preparate da lavare e un drenaggio toracico.

Puliamo un attimo l'uncino per cortesia. Vedete che qui vado prudente. Ho visto dei film in giro per congressi di riparazioni robotiche di lesioni della trachea dei bronchi. Belle sì, però mi sembra ancora più bello riuscire a non farle queste lesioni.

E' vero, quindi qui ti spingi più in alto possibile per avere meno strada da fare nel tempo cervicale, a parte che si vede molto bene, quindi approfitto di quello, dammi il bipolare un secondo, e senza spostare i trocar, volendo si può anche spostare, aggiungere un quarto trocar,

per spostare l'ottica in quello che sto usando adesso come trocar della mia mano destra però

tutto sommato si vede abbastanza bene lo stesso quindi non ho bisogno di mettere un altro trocar

Sì, infatti mi ostinavo a starci dietro, in modo che venga via con il pezzo dopo.

Credo di avercela quasi fatta.

Vediamo, ok, dammi il crochet.

Forse non sarebbe necessario, però nell'ottica di quello che si diceva prima è assolutamente corretto.

Sai, se pensi che nell'estremo oriente si fa ancora la Trifield, adesso non dico di fare la Trifield, ma almeno la linfodenectomia del mediastino bisogna cercare di farla.

Certo, completa.

Completa. Ok.

Scusate, sta garza davanti che rompe, spostiamola in giù.

dammi il bipolare, mostrami la garza un secondo, in giù,

Di nuovo un attimo di qua, vediamo se accontentarci, facciamo ancora sto centimetrino, ok, qui ripeto siamo già nel collo per cui ci fermiamo, togliamo, anzi no, dammi il lavaggio prima, allora così ricapitoliamo un attimo dove siamo stati.

Abbiamo sezionato, ripartiamo cronologicamente, abbiamo sezionato il ligamento polmonare inferiore, vedete, questa è acqua del lavaggio, siamo arrivati quindi praticamente dietro il pericardio, abbiamo questa è la vena polmonare di sinistra,

in basso siamo arrivati fino a vedere entrambi vedete che qui si vede ancora qualche fibra

vedete questo è il pilastro di sinistra il pilastro e sotto si era visto il pilastro

destro eccolo qua questo è il pilastro destro in su abbiamo tolto i sottocarenali vedete si

Pulendo bene la carena, seguendo il profilo del bronco di destra abbiamo seguito anche il bronco di sinistra, qui c'era quel ramo bronchiale probabilmente, questo è l'arco della horta, qui siamo stati un pochino più a ridosso della trachea per ovvi motivi e qui siamo finiti al collo.

passando abbiamo sezionato

sopra e sotto

l'avena azigos

ok

aspetta che do una lavattina al tutto

qualcuno mi chiedeva

come mai hai fatto una doppia sezione

dell'azigos

penso che sia proprio per avere un campo

operatorio più comodo

a parte che fa parte un po' della radicalità

ma poi lasciare

un moncone lungo

di azigos

L'azigos potrebbe essere, nessuno mi pare sia mai riuscito a dimostrarlo, ma potrebbe essere una delle cause di embolia polmonare.

Molti hanno questo sospetto, per cui una delle regole è quella appunto di sezionare l'azigos abbastanza vicino al suo sbocco nella cava.

ok mettiamo il drenaggio dal trocar se accendete un po' la luce così vediamo anche le riprese

esterne il trocar dall'accesso inferiore che quindi vedete cerchiamo di farlo abbastanza

laterale l'accesso il trocar dell'ottica è subito sotto l'apice della scapola scusate

Guardate il trocar della mano destra, può essere come in questo caso sopra la scapola oppure sotto la scapola, dipende un pochino anche dalla conformazione del paziente.

C'è questo tubo, eccolo qua, questo lo portiamo su fino all'apice della pleura, lo teniamo fermo qua, mollalo, mollalo, togli il trocker, rimetti la cocker, ottimo, tieni tu Massimo, così.

Purtroppo la sede del drenaggio viene a essere un po' fastidiosa per il paziente, cerchiamo di evitargli questo fastidio mettendo quindi il trocar più lateralmente possibile.

E' chiaro che essendo un trocar che ci serve per riassorbire il premo torace, ed essendo un premo torace chiuso, si può pensare di tenerlo anche pochi giorni, come penso il polmone domani sarà a parete, non dico domani stesso, ma nei primi giorni si può togliere.

troca prima l'entrata del drenaggio ok mi sembra posto si vediamo il trocar verso tira fuori il

mi pare che non sanguini quindi non faremo niente

togliamo anche l'ultimo

adesso Marco

tu che tasti il polso laggiù

prova a vedere se hanno piacere

di vedere anche

quando giriamo

il paziente

e come lo disponiamo

poi per la parte supina

altrimenti lasciamo la linea

a qualcun altro

credo sia molto interessante

Beh, siccome la posizione prona non è frequente, anche il passaggio tra la posizione prona e supina, tra l'altro come si gira il malato, non è del tutto insignificante.

Confesso che anche noi abbiamo avuto un po' un'evoluzione. Vedete anche le protezioni che mettiamo perché ovviamente mettendo il paziente in posizione prona, il bacino, rischiano di fare una pressione eccessiva sul letto e quindi c'è bisogno di mettere delle protezioni.

ormai il personale qui della sala è super scaffato in questo.

Ma a volte si scivola proprio su quello che sembra una banalità.

Eh sì, eh sì.

E avendo la possibilità di...

Poi sono tanti trucchi, anche la posizione di questo braccio per esempio,

per tenere la scapola più in alto possibile.

Sono tanti tricks.

Senti, credo che si semplificano nei limiti del possibile una cosa che già complessa lo è di per sé.

Sì, insomma è complessa, come al solito. Dipende dalla testa, dall'esperienza.

Chiaro che l'esperienza serve per tutta la chirurgia laparoscopica, ma per questi interventi direi che oltre all'esperienza laparoscopica serve, anzi forse ancora più importante, l'esperienza di gestire questi pazienti, gestirli nel post.

ma abbiamo imparato per esempio negli ultimi anni che è fondamentale anche gestirli bene nel preoperatorio, per esempio dal punto di vista dell'alimentazione, si sapeva già da molti anni, ma dal punto di vista della respirazione.

Adesso tutti questi pazienti, questa no ovviamente perché questa è arrivata pochissimo tempo fa dall'Albania, ma altrimenti tutti i pazienti quando vengono visti e inviati, come nella maggior parte dei casi succede per la neoadjuvante, iniziano anche un percorso di fisioterapia respiratoria.

Iniziano un percorso di alimentazione protetta con rilevamento dei parametri anche antropomorfici, sulla sarcopenia, tutte queste cose e quindi per dire che questo tipo di chirurgia è inutile dire che andrebbe fatto nei centri dove c'è un volume sufficiente.

E' inutile perché lo sappiamo già.

E' inutile lo sappiamo già però dal dirlo al farlo insomma un po' ci passa.

Bene allora lascerei adesso anche la voce magari all'anestesista dottoressa Coppetti che vi dice due parole intanto sul tipo di anestesia.

Buongiorno dottoressa.

Buongiorno.

Eccoci qua.

Allora, l'anestesia è stata condotta con intubazione della paziente con tubo normale, quindi monolume, viene mantenuta con remifentanile desflorane, adesso abbiamo messo sostanzialmente appunto la paziente prona, un accesso venoso periferico, un accesso centrale, bilume, trilume e manteniamo sostanzialmente così l'anestesia.

Dopodiché l'anestesia verrà condotta con bolo di morfina e dell'astomero con morfina in infusione continua, quindi una conduzione diciamo abbastanza standard sostanzialmente.

Ovviamente arteria in lettura e diciamo nulla di più, non ci sono sostanzialmente accortezze particolari nella gestione dell'anestesia.

Quindi anche dal punto di vista vostro la posizione prona è leggermente più semplice in gestione?

Sì, perché comunque mettiamo un tubo normale, un monolume, non occorre neanche mettere un tubo armato, quindi è una conduzione classica sostanzialmente dell'anestesia.

Certo, perfetto. Grazie mille, grazie a lei.

Siete in linea?

Sì, certo, ci siamo.

Scusate.

Sì, tutto bene.

Il denaggio toracico adesso è chiuso, ma la paziente verrà rimessa in posizione, verrà riaperto.

Riportiamo le braccia lungo il corpo.

L'operazione viene eseguita sulla barella e dopo il paziente viene pronato e così al contrario, verrà rigirato sulla barella e poi verrà traslato sul lettino operatorio.

Ecco, sta molto comodo, devo dire.

Sì, quando gireremo la paziente vedrete tutti gli accorgimenti sui vari speroni ossei

per proteggerli da eventuali decubiti.

Ok, mano lungo il corpo, la mano.

Attenzione a quel gomito là, ci siamo?

Allora l'anestesista che sta alla testa del paziente è quella che governa la manovra

perché ovviamente deve tenere fermo il tubo endotracheale e quindi è lei che dà il via agli spostamenti.

Ok, perfetto. Il drenaggio viene portato di là e quindi le protezioni sono sulle arcate costali e sulle aleliache, oltre che sulle ginocchia e sulle caviglie per tenere alto il piede e non far poggiare le dita dei piedi sul lettino.

Allora, riavviciniamo, forse un po' più su? No? Per voi è uguale? Ok.

Una volta girata e messa in posizione supina sul lettino basta traslarla sul lettino operatorio.

Bene, adesso cercheremo di tenere le mani lungo i fianchi. La posizione adesso è quella normale che utilizziamo nella patologia del giunto o dello stomaco.

Va bene, ci ricolleghiamo fra qualche minuto. Salve a tutti.

Ecco, ci siamo. Non so se voi sentite. Sì, benissimo. Allora, abbiamo girato la paziente, mi pare che siete riusciti a vedere almeno. Benissimo.

la mia storia elettrica allora facciamo un primo accesso open all'ombelico per l'ottica cerchiamo

di farlo prendete un po di più anche tu o per scelta o perché ma facciamo cerchiamo di fare

open sempre sai sì per scelta salva proprio casi molto particolari c'è una cicatrice ex

Sì, sì, c'è. Allora, sì, è un bellico pubblico ovviamente. Prima dicevamo del motivo per cui è bene fare questi interventi in maniera anche numericamente rappresentata.

In realtà ovviamente non è solo l'esperienza del chirurgo, ma è avere a disposizione tutto quello che serve per affrontare questi pazienti dal punto di vista generale,

dal punto di vista delle complicanze

eccetera eccetera

eccoci

trocar

senza

togli tu, tengo io

gas

vediamo di estrarlo il più possibile

luce e gas

bisogna

togliere un po' di zoom

ok

il principio secondo me è praticamente questo

per quel che riguarda i volumi di attività

c'è il chirurgo

che deve avere un'esperienza specifica su un certo tipo di intervento, però il volume di attività tiene anche a tutta la gestione delle possibili complicanze, quindi paradossalmente più complicanze si hanno più c'è la possibilità di gestirle in maniera corretta.

Sì, sì, si spera che non siano più complicanze per come vanno le cose, ma più complicanze proprio perché c'è un volume, no?

Esatto, ma la gestione delle complicanze è…

Ok, cominciamo a mettere l'antitrend, scusate. Sì, sì, sì, scusa, scusa, ti ho interrotto.

No, per carità.

Dimentico di avere il microfono.

Fai bene, fai bene, devi concentrarti sul pezzo.

Cioè sai, fare questi interventi dove non c'è un'endoscopia per dire in grado di risolvere i problemi che possono venirsi a creare dallo stand alle chiusure di varie cose, insomma alle dilatazioni per dire banalmente, non avere una radiologia interventistica disponibile H24, pensate sanguinamente.

ma anche drenaggi di raccolta eccetera eccetera ma poi come ti accennavo verso la fine vi accennavo verso la fine proprio anche per esempio noi abbiamo in essere una collaborazione che sta diventando fondamentale con il gruppo delle fisioterapiste della respirazione

che poi in realtà si occupano di tutta la parte fisioterapica. Mi ha aumentato un po' l'antitrend.

Sia pre che post operatore.

Sia pre che post, esattamente. E sono ragazze tutte giovani, ma molto molto motivate. Cominci a fissare tu, Antonio?

Le hai motivate tu?

No, devo dire che era un gruppo che era già legato ovviamente alla chirurgia toracica e alla cardiochirurgia, anzi ti dirò che noi forse l'abbiamo conosciuto un po' tardi,

perché qui c'è anche il gruppo delle fisioterapiste, i fisioterapisti che però hanno tutto l'ospedale da coprire,

dei fisioterapisti fisiochinesi, hanno tutto l'ospedale da coprire e riescono a seguire pochino i nostri malati,

mentre invece queste qui della respirazione, probabilmente perché hanno anche più una nicchia di pazienti di cui occuparsi, invece sono molto molto attente nel valutare il paziente, rivalutarlo, scegliere un percorso proprio differenziato per i pazienti che ne hanno più bisogno.

c'è una perdita si è incastrata la valvola ok beh lasciamolo dentro finché dammi il quarto

trocar anche un 5 forse no allora avete visto che non è proprio magrissima questa signora ha

un bmi di 28 e mezzo anche perché ha risposto pare bene c'è un pezzo della storia che naturalmente

Non siamo riusciti a raccogliere, la signora è venuta dall'Albania senza una grande documentazione, però evidentemente un po' di peso lo ha recuperato.

Ok, allora, forse sporchina? No. Ok, possiamo cominciare a spegnere la luce per cortesia. Iniziamo la sezione del gastrocolico. Aumentatemi ancora l'antitrend, qui mi pare, no? Quindi staremo caudalmente, si intravede il pancreas sotto.

Sì, volevo farti una domanda. Forse ne avevi già parlato e eventualmente mi scuso. Tu hai iniziato il tempo toracoscopico e poi l'addominale che stai iniziando adesso.

Ci sono delle situazioni oncologiche di interessamento o linfonodale o peritoneale neoplastico che sconsigliano l'intervento?

È una gran bella domanda. Diciamo che nei casi in cui facciamo una subtotale, il programma di fare una subtotale, iniziamo proprio dall'addome e facciamo tutto il tempo addominale prima.

nei casi in cui abbiamo in programma come oggi una totale puoi mettere dentro un trocar da la

e mi tieni su la parte craniale del gastrocolico perfetto in quei casi perdiamo un attimo di tempo

mi pare che tu ce l'hai visto fare e diamo un'occhiata come si dice in laparoscopia e

E purtroppo come dici tu ogni tanto le sorprese ci sono, tieni su, tieni su, è un po' spiacevole fare un'esofagectomia, no, aspetta, sei troppo, e trovarsi delle localizzazioni addominali, è al massimo Giancarlo, più fuori di così perde.

Forse sarò ripetitivo però mi ricordo che credo 3-4 anni fa tu avevi in programma l'esofagectomia e nel tempo laparoscopico avevi visto delle piccolissime lesioni peritoneali che hanno necessariamente sospeso l'intervento.

E' per questo che ti chiedo.

terapia, la comparsa di un versamento addominale, abbiamo iniziato proprio con una laparoscopia

stadiativa, che peraltro era negativa, quindi siamo andati avanti.

Certo.

No, no, aspetta, aspetta, mettiti qua.

Ok, vedete che anche chi mi aiuta è molto affiatato, sono, come dicevo ieri, due giovani

che però ste cose le fanno anche da soli ormai quindi questo è importante anche perché si

rendano conto delle problematiche oltre che ovviamente essere un'indispensabile crescita

professionale allora puliamo l'ottica e così dopo ci rimettiamo bene sentite mi aumentate

un po indietro siamo effetto spadacino aspetta che mi amplio un po verso il basso così incastrato

qua è proprio ok vieni un po verso il basso che sta con ancora un po di gastrocolico distalmente

alla gastropiploica i vasi brevi ovviamente uso il tastino verde ecco non ho portato proprio

bene bene. Si sente anche dal segnale acustico. Una delle cose belle di sta macchina è che ti

dà feedback di tutto. Esatto. Qui che sia un po ciccetta si vede no? Si vede sì. Fermo.

allora prendiamoci meglio

aspetta

tirami su quella roba lì Antonio

ok

vai su un pelo di più con l'ottica

siamo ai vasi brevi

siamo in fighting un po'

Massimo

aspetta vieni indietro

aspetta dove sei tu?

sei dietro dietro

No, no, fermo, fermo, che prendo io qua, ok, e tu tieni su sta roba qua adesso, prendi qua e porti verso, prendi, prendi, prendi proprio, e porta verso destra, ok, su bene, aspetta, questa è la gastric, ma credo che sia già la coronaria questa, mi arrevo che tu prendessi un po' più in su, vieni a prendere qua, ok, su verso l'alto, benissimo,

l'alto piano piano senza tirare vai un po' più vicino Massimo aspetta vieni indietro un po'

pare siamo un po' a filo ok si chiameranno brevi per qualcosa no? Sì brevi e pericolosi

ma come tutti i piccoli

come tutti

mi manca ancora un pezzettino

no

vieni un po' indietro adesso

mi stai guardando dall'alto?

no

spostati tu leggermente

ok

guardami bene dall'alto

che stacco bene il pilastro qua

vedete questo è il pilastro no?

si si è arrivato

è un buon indice per capire

dove sei arrivato

Anche a sinistra la dissezione dovrebbe essere finita, questo è tutto staccato mi pare, sì, ok, basta, questa quindi è una posteriore, no, bene, ok, bene, da questa parte basta, scendiamo giù,

tira indietro il trocker massimo ok allora adesso tu prendi lo stomaco un

po più in basso se riesci tipo qua bene non tanto in quella quanto su verso no

verso l'alto proprio verso come dovessi tirarlo in fuori ok ho detto che mi son

perso tanto in basso probabilmente ti chiederò di cambiare posizione per usare l'altra mano o

venire di qua vieni di qua o posso anche mettere un altro trocar ragazzi non è che dobbiamo fare

questa è un'aderenza posteriore intravedete che l'arcata è più in là no? si si si hai visto

per un attimo questa è la parte del gastrocolico mobilizziamo un pelo qua magari vai a prendere

dietro antonio lascia sopra sta roba girati con la pinza girati ok prendi bene benissimo ok

molliamo giù tutto un attimo finiamo l'ultimo pezzo ha uno stomaco enorme giusto bene e si

Sì, tra le varie cose enormi che ha, questa è quella che ci piace di più.

C'è di più, esatto. E un'altra cosa di cui si discute è portare sullo stomaco intero tubulizzato.

Ma direi che la tendenza adesso è portarlo tubulizzato, no?

Certo.

Anche se le dimensioni del tubulo sono un po' diverse dal recente passato,

Ok, sotto qua, adesso il tubulo diciamo normalmente sui 4 centimetri di diametro, ma mi pare che basta, sapete, tieni sul fegato, facciamo il piano, piano, muovetevi poco, su, c'entra meglio, ok, vado da sotto, sezione del piccolo mento, no?

oggi per fortuna non c'è o non c'è perlomeno una grande patica accessoria ieri era abbastanza

grossa l'abbiamo volutamente rispettata facendo la plastica anche perché appunto come ho detto

ieri una patologia funzionale deve essere rispettosa bravo io ieri non avevo visto

perché era impegnato in un'altra cosa

però a volte l'epatica accessoria

nella plastica

ti è scappato il fegato

si?

scusa, sei girato

è quasi favorevole

perché ti mantiene

no no, bravo bravo

esatto, si si

ti tiene proprio giù

il cardias, no?

si si assolutamente

a parte che ti dico quella di ieri

era very important

per cui avremmo

fatto qualche danno al fegato

di sinistra

e allora farlo magari per una patologia

neoplastica è un conto

farlo per una patologia benigna

la giustificazione è diversa

ok, guardate che bella

cava piena che ha

anche i latini dicevano cave cavam

puliamo bene anche il linfograsso paracardiale per i linfonodi sotto adesso paghiamo di non

avere l'anti appannante bravo torniamo su un attimo che finisco il bertelli ok adesso

Adesso sotto andiamo a farci i gastrici di sinistra, se riusciamo, prendi qua, riesci ad andare un po' più così?

No, no, no, stai sempre giù basso, però spingiti oltre con la pinza, no, devi finire con la punta qua.

Ok, aspetta che prendo anche io sta roba qua, vedete che qualche linfonodino mi sembra che ci sia anche qua.

oggi è bellissima e cicciottina per cui non è comparsa proprio subito subito qui davanti alla

vena sono le infonodi credo di sì credo di sì non mi sembra la splenica che inizia precoce

mi sembra che sono proprio linfonodi qui finiamo di pulire bene i paracardiali di sinistra ok

sei al massimo per l'ottica alle ore 12 tirati su bene alle ore 12 ok dammi la bipolare un

vena la faccio con l'ultra l'arteria vediamo ovviamente ridurre la trazione mentre la macchina

isolata però se siete d'accordo io gli darei un colpo lo stesso di carica grigia sapete perché

perché no dai già dormiamo pochino no marco già se poi se poi se poi dobbiamo pensare

agli effetti degli ultrasuoni ma no beh casomai l'avrei fatto con le clip in tutta onestà

ieri il colon l'abbiamo fatto tutto con lo strumento allora qui no ok molla giù tutto

Prima di tutto puliamo l'ottica, adesso apriamo il pilastro diaframmatico, completiamo l'isolamento del passaggio sull'oiato e poi andiamo al collo.

Ripeto per l'ennesima volta che non facciamo più l'estrazione dal collo del pezzo, quindi non facciamo più la tubulizzazione intracorporea, cosa che facevamo all'inizio.

ovviamente è fattibile

però dopo ci sono diversi

inconvenienti anche oncologici

a portare sul pezzo dal collo

estrarlo dalla cervicotomia

e allora abbiamo

difficoltà tecniche

ma anche passare

in un posto stretto con un tumore

spesso grande

insomma una cosa

che non merita risparmio

di una mini laparotomia

che come vedrete facciamo in epigastrio e quindi a quel punto tanto vale, aspetta che apro subito il pilastro destro, abbiamo avuto alcune ernie transiatali dopo questo intervento in due casi,

In un caso l'abbiamo operato noi, in un caso l'ha operato qualcun altro, negli altri casi sono ernie, cioè la letteratura non è concordissima perché sono ernie quasi sempre asintomatiche, innocenti.

Per cui l'atteggiamento non è proprio univoco sul trattamento, ma diciamo noi non siamo certo aggressivi.

Aspetta che lo isoliamo meglio qua.

Pensare che ieri hai riparato lo iato e oggi lo sezioni.

E oggi lo faccio fuori.

Niente, niente, mi arrangio.

e testo un po largo perché ho l'impressione che qui possa esserci o del tumore o del residuo

tumorale perlomeno ho avuto l'impressione ci fosse un po di fibrosi un po di peri esofagite diciamo

così e qui è sicuramente il cavo che abbiamo preparato da sopra brava mariangela dammi la

bipolare dammi ancora l'ultra bisogna fare i complimenti anche a tutta l'equipe perché

Eh, caspita!

Chi ti passa un ferro prima ancora di chiederti?

È tanta roba!

Eh, ma ho così o niente, noi, sai?

È giusto!

No, nel senso, insomma, è chiaro che poi c'è il periodo di apprendimento, eccetera, però a queste ragazze non manca certa la motivazione.

Nessuno lascia imparato.

Ci spostiamo un po'.

Comunque passa i complimenti.

Sì, sì, ti stanno sentendo in diretta e se la stanno un po' anche tirando, giustamente, giustamente.

Ogni tanto è giusto anche questo, no?

Eh sì, eh sì.

Devono sopportarti tutti i giorni.

Guarda, lo dico sempre, fossero tutti come il sottoscritto.

Ah, lo so, lo so.

Cosa che credo diciamo tutti, no Marco?

Condivido appieno.

Aspetta.

D'altra parte, non so se, io non vedrei le mani alzate, ma vorrei sapere in quanti posti la gente arriva alle sei e mezza di mattina per preparare il paziente.

Tutta l'equip, tutta l'equip, miracolosamente compresi anche gli anestesisti. Scherzo, eh?

ok

direi che siamo a posto

collo no?

si collo

ecco mi mettete un po' più meglio

la luce per favore

spegni il gas

spegni il gas, chiudi magari gli accessi

che resti un pelino

allora

cervicotomia, Giancarlo sei pronto?

giugolo

si vede bene l'immagine

e faremo la cervicotomia

partendo dal giugolo

sul margine anteriore

dello sternocleidomastoideo

perfetto

sapete cosa?

la paziente è un po' distante

se potete magari

in questa fase girarmela

un po' verso il sottoscritto

mettila anche

andiamo giù

andiamo ad acquagulare

probabilmente c'è una giugolare anteriore

proviamo

se non mettiamo un punto

Ma forse basta, dai.

Dopo casomai mettiamo un puntino, mi pare anche che abbia un bel gozzo sta signora, no?

Non ti fa mancare niente.

Poveri d'altra parte, avete visto anche che bel terremoto che hanno avuto?

Diciamo che purtroppo piove spesso sul bagnato, no?

Esatto, proprio vero.

e quelli che non sono sotto le macerie

si fanno operare ad esofago

la signora era qua da prima

ma insomma

coaguliamo qua per favore

vai tu Massimo

ok

dammi la Vensan

coagula

questo è l'area di essere

l'omoyoideo

se hai un passafili

lo sezioniamo

vedete il gas che comincia a venire

su da sotto? Ah sì, sì, sì, sì. Perché adesso è tutto in comunicazione, no? E tra l'altro mentre

prima usavamo una pressione da 8 per cui il gas aveva una certa pressione, adesso chiaramente

il gas con la pressione da 12 dell'addome arriva su anche in torace. Credo che l'anestesista non

si sia accorto neanche no dice assolutamente di no stasera mi toccherà corrispondere un

auto pagamento per questa affermazione dai giù ancora tutti ricordi il periodo in cui facendo

l'ernia iatale facendo la plastica antireflusso si diceva che bisogna essere prontissimi col

il trocker nel caso che si apra la pleura. Di solito quando ci succede adesso non succede

niente. Diciamo che facciamo persino meno di dirlo all'anestesista. Adesso purtroppo

questo vuol dire che d'ora in poi mi terranno d'occhio. Dal punto di vista ventilatorio

non succede proprio ma proprio niente chiaro se usi una pressione da 15 forse qualcosa ma se usi

come usiamo noi una pressione a 12 mettiamo un farabef mettiamo un autostatico rispetto alle

pressioni di ventilazione per cui è infatti prima in realtà non so se ve l'ha detto perché io in

quel momento mi era un attimino assentato chiediamo durante la toracoscopia l'anestesista

dammi l'avensang ancora di ridurre il volume corrente aumentando eventualmente un pochino

la frequenza a parte che ormai non glielo chiediamo più perché lo sanno già da soli

forbici ma in genere con quello tirami su un po dalla tua parte cerchiamo di tenere il campo

libero che sennò Giancarlo ecco vedete questo è il fascio nervo vascolare la giugolare anteriore

si vede no la carotide questo è la tiroidea vedete che dietro ecco adesso comincia addirittura a

sfiatare mettiamo due lacetti su questa tiroidea o andiamo con l'ultra andiamo con l'ultra dai

è già tutto isolato, carica anche tu, questa è la fascia cervicale profonda, questi sono i

linfonodi, mi pare che si intravedono, almeno io li vedo, quelli che abbiamo staccato. Adesso

andiamo al passaggio trachea nylon Vensan, tra un momentino vi chiederemo di ritirare il sondino,

coagula vedete questo è il passaggio proprio tra dai coagula questi sono sempre i linfonodi dammi

in alto lo mobilizziamo in basso ritirare il sondino per favore lo sento tra le dita

a occhio credo che useremo una 25 togli pure la fettuccia tira tira tira tira tira ecco piano

adesso ci sono i buchi tira tira tira tira tira tira tira vedete cercheremo di fare che la punta

arrivi proprio subito a monte di dove metto rastrello eccola ancora un centimetro bene

ferma lì provvisoriamente dammi la pinza non è grandissimo l'esofago

bisturi tu hai aperto la testina no apri apri si si proviamo la 25 di sicuro

pronti a ripiegare eventualmente

tenete pronta la 21

anche disinfetta ancora

un po' meglio

ok, bene

una sciapu a lui

prendila sotto, prendilo sotto

così, un'altra

bene, si

ci sta, ascolta dottora

ancora un centimetro

indietro al sondino per cortesia

bene

così, ok

Ok, bene. Un'altra cocker, molliamo l'incudine per il momento.

Tieni, pronti con l'aspiratore anche se dovesse uscire roba.

Mettiamo una sonda grossa dentro l'esofago, in questo caso credo che andrà oltre.

Siamo già sicuramente oltre, ok.

Adesso facciamo la mini lap.

chiediamo a Giancarlo di darci un po di spazio allarghiamo l'incisione del troccare

di più ok benissimo dammi una pinza d'anelli e dopo lo mettiamo vediamo se riusciamo a sentire

il sondone sotto lo prendiamo nella parte che presumibilmente verrà via ok vediamo se c'è

mandaggio ancora un po benissimo ce l'ho mettete il punto sopra questo punto serve per evitare

completamente libero. Mettiamo una garza qua davanti e soprattutto sotto. Bene, vedete che

l'esofago arriva cioè che lo stomaco arriva già da solo così sotturatrici direi verde sai puoi

rimasto abbastanza piccolino dopo la neo divante per cui probabilmente quella che abbiamo visto sui

pilastri da proprio sclerosi dai la luce non è messa proprio benissimo sai cosa

casomai per non correre rischi fai saltare il punto su e sfili un po

vedete che con queste cariche il tessuto non slitta di mezzo millimetro

si infatti è uno dei punti favorevoli rispetto a questo e noi abbiamo visto proprio che servono

bastano meno cariche per fare la tubulizzazione ok che per noi friulani avere anche un minimo

di risparmio giovano beh anche per i liguri anche per tutti bene sicuramente ce ne vorrà ancora uno

però prima mi dai l'ultra season allora qui si arriva vedete fino al passaggio questo vaso è

ancora tributario della gastrica sinistra da lì in giù vedete che ha un altro orientamento perché

tributario della gastrica destra si arriva proprio al passaggio fra questi due territori di pertinenza

ok una coagulata no dai una coagulata dai ancora e qui c'è un minimo di trazione ovviamente non

la trazione impedisce allo strumento di avere di agire quanto dovrebbe ok ultimo passaggio

giù bene la garra qui sanguinerà un po e ci sono proprio i vasi proviamo ad aspettare un

attimino di più eventualmente tenete pronto per affondare la prima parte laggiù non affondi tutta

Ma guarda, tu sai bene che lo facevamo, però ormai non più, ormai non più.

Ok, mi pare anche che non sanguini, eh no, qualcosina sì, dammi una garzina piccola per favore, però è proprio l'ultimo, gli do proprio solo una coagulata.

ok buon vediamo un attimo da fuori come viene vedete che arriva già da fuori molto

comodamente allora adesso attenzione qua stacca controllo anche il passaggio sopra ma mi sembra

buono sacchetto più corto però ok punto mettiamo questo sacchetto a protezione del tubulo in modo

che l'attrito venga distribuito oggi sono in vena di rime lungo tutta non solo sull'apice

del tubulo ma lungo una discreta porzione di lunghezza scusate il gioco di parole del tubulo

stesso poi dallo scivolamento e fa anche un po sì esatto bene punti conviene sempre prendere la rima

qua ma lasciami prendere anche solo ok una garzina per favore che puliamo qua chirurgica

controlliamo l'emostasi lassù sempre quel punto forse sì sì dopo magari mettete un puntino a

tre zeri lì no no no dopo dopo allora uno tiene sul fegato e uno accompagna al tubulo ovviamente

bisogna assicurarsi che venga su diritto no senza torsioni esatto lui lo accompagna controlla anche

che passi bene spingi su magari la parte di legamento ci siamo quasi ma non proprio del

tutto eccolo che arriva si e c'è tanto si bisogna spingere sul grasso oltre l'oiato ok benissimo

vedete che pian pianino viene bene via il tubo via quest'altro tubo oggi siamo in mezzo ai tubi

cocker open come è sotto qui io ne ho già abbastanza allora va così no ovviamente la

sezione la sutura va a destra cocker ok dai basta basta aspiratore

tieni questo basta così teniamo con le cocker usiamo anche oggi una di quelle

le nuove elettrificate

25 ovviamente

ah bene siete ricchi

siamo ricchi

mi sviti tu per favore

queste teoricamente dovrebbero dare

anche più garanzia di tenuta

dell'anastomosi

sicuramente hanno dei meccanismi

di feedback ancora

migliori delle precedenti

e poi chiaramente

migliora lo standard

ok

Ok, adesso torna indietro, bravissimo, una cocker, adesso siccome lo spazio è abbastanza angusto usiamo questi trucchetti, vedete lui ritira indietro, centri e torna a uscire.

Quindi usciamo prima tutto, poi rientriamo senza perdere ovviamente l'accesso, adesso tiri fuori la testina, ok, benissimo e vai a chiudere.

sì anche visivamente no una struttura meccanica è diversa da una struttura manuale mandiamo giù

il sondino per cortesia siamo a posto si aspettiamo un attimo no anche in questo

con questa strutturatrice e no aspetta aspetta vai tra 30 secondi spara ok aspetta sette secondi

sette e mezzo svita due giri completi mezzo due ok via questo aspira

controllare gli anelli fatemi entrare col ditino scendi pure

la nostromosi è bella ampia e anche stai scendendo si arrotola probabilmente

perché continua a sentire la punta ferma ok adesso viene vai vai vai perfetto

vai giù ancora 5 centimetri e poi lo blocchi dopo noi no no adesso finiscono loro tirate

via un pezzettino di meso no da questa parte attenzione a non trazionare troppo via con

l'ultra assisi un pezzettino anelli integri bene lasciali lì che li mostriamo aspettiamo un attimo

che finiscano al tempo chirurgico

quindi praticamente

l'anastomosi viene

come nella gastrectomia

facciamo tutti una termino

laterale

tecnicamente ma funzionale

una termino terminale in sostanza

con un cul di sacco

molto piccolo

avete visto che noi mettiamo il sondino

ancora

quanto lo tieni?

dipende, se non ha ristagno lo togliamo

anche abbastanza presto

in seconda o terza giornata

non facciamo

piloro

plastica

e avete visto che non serve

sostanzialmente neanche

cockerizzare

oggi non abbiamo cockerizzato

proprio niente perché il macco era

molto grande

qualche volta

conviene fare un minimo di manovra di cocker

vai su bene

su bene su bene su bene

bene che poi non ti basta mai, no ma su, avanti con lo strumento, esci con le punte, bene, perfetto, chiudi.

Può succedere ogni tanto un po' di spasmo pylorico?

Allora, abbiamo, quante dilattazioni endoscopiche del pyloro abbiamo fatto ragazzi?

Anzi una, 240 casi, una volta abbiamo dovuto fare una dilatazione pneumatica del piloro

e mai fatta nessuna piloro plastica.

Un altro mito sfatato.

Eh direi di sì, direi di sì.

Ecco se può rimanere indietro un po' con la testa, bene.

Adesso vedrete che oltre a mandare giù lì si fa una leggera trazione dall'addome,

del tubulo in maniera che non faccia curve dentro in torace, perché quelle potrebbero

essere più importantemente, come direbbe Albanese, fonte di rallentato transito.

Bene, direi in addome di non mettere nessun drenaggio, mettiamo un redon invece su al

anche un po' di luci ambientali, tanto loro di fatto sono in aperto adesso, allora questa

è la testina, non è pronto, ok, allora controlliamo prima l'integrità degli anelli, questo è

è quello gastrico diciamo, esatto, vedete che è assolutamente integro e questo è quello

esofageo, vediamo se riesco a lasciarlo integro, perché c'è la borsa di tabacco, c'è la

borsa di tabacco, fidatevi che è integro, si vede no? Ok, adesso apriamo il pezzo invece,

invece, vedete questi sono i sottocarenali, quelli più grossetti che si vedevano in tac,

questo è l'azigos e qui, eccolo qua, c'è quell'ultimo linfonodo che abbiamo fatto un

pelino di fatica a togliere, ma è venuto, questi sono invece quelli proprio per i esofagei

e paracardiali che sono quelli un pochino più a rischio, allora vediamo, purtroppo

non è che si sente granché della neoplasia

andrò un po' a caso nel taglio del pezzo

proseguiamo sulla piccola curva

come da indicazione degli anatomopatologi

ecco vedete qui c'è la fibrosi

che si diceva

e mi pare che anche il reperto intraoperatorio

coincida con quello che era l'imaging preoperatorio

vedete questa plica

questa è l'applica con un'ulcera sottostante

è proprio appena appena sovracardiale

come dicevamo

è una risposta molto buona

avete una garza da regalarmi?

ma se pulita meglio

grazie

la media di linfonodi nei pezzi che togliamo

sono 16 no?

adesso un po' di più

Vi assicuro che 16 per pazienti all'inizio no, ma adesso intorno al 60% tutti compresi, sia gli spino che gli adeno, fa neodiuvante e 20 linfonodi negli ultimi casi per chi ha fatto una neodiuvante completa direi che è un bel numero.

questo è garantito soprattutto dal fatto che si diceva di cercare di stare sui piani delle strutture attorno all'esofago

non sull'esofago e direi che questo è uno dei requisiti anche di una chirurgia oncologica fatta come Dio comanda

Il fatto di avere adesso anche la possibilità di visualizzare il dotto toracico ti permette di stare abbastanza largo, ma non troppo largo, da lederlo.

Niente, mi sa che per oggi abbiamo finito.

Permettetemi, allora ringrazio te Marco perché sei pazientissimo e avere un amico dall'altra parte.

ci mancherebbe

abbiamo iniziato presto

è sempre un piacere vederti

anche perché

a parte le capacità

diciamo

le conoscenze teoriche

la capacità di gestire

un intervento, un chirurgo

come sembra

si distingue dal fatto

di eseguire

solo ed esclusivamente

gesti e manovre necessarie

senza

senza cose inutili

e non farmi arrossire

adesso dai

hai la mascherina non si vede

senti poi naturalmente

no mandiamo la foto

tanto va bene anche quella

per tutta l'equipe

come si diceva

insomma è vero che l'ospedale

che deve avere le strutture

è vero che è così è vero che è con la

ma è vero che il gruppo è la cosa più importante

alla fine

ripeto non so in quanti posti

la gente arriva alle 6 e mezza di mattina

in una buia giornata

piovosa come c'era

stamattina per preparare tutto

e poi un grazie

speciale speciale speciale

oltre che un saluto

a Giorgio Palazzini

ecco io e Giorgio

ci sentiamo fino

a tarda notte la sera prima

Dopo ci lasciamo reciprocamente in pace e ci sentiremo domani al telefono a un'ora decente per ringraziarlo dello spazio che ci dà ogni anno e lascia permettermi di augurarci che questa esperienza continui perché è un'esperienza molto importante sia per questioni tecnico-formative ma soprattutto per questioni di entusiasmo.

Ci vorrebbe ancora molto entusiasmo per fare questo mestiere. Grazie a tutti, un saluto dal Friuli, ciao Marco, riporto i vostri saluti e i vostri ringraziamenti a tutti.