SIPAD 2° C. SCIUME' Sequenziale

Anche perché c'è Carmelo Schiume che parlerà del trattamento sequenziale, un trattamento a me molto caro e che quindi l'indicazione che ha dato Baldazzi sono gli insuccessi eventualmente per me del trattamento sequenziale.

Comunque sentiamo Carmelo Schiume.

Grazie al professore Gulotta, professore Forestieri, Attilio, professore Palazzini e a Carlo De Guerra che è stato l'animatore di questa nostra seduta.

Quindi vi parlerò dell'alitiasi collecistocoledogica, il trattamento sequenziale, endoscopia, laparoscopia, collecistechidomia laparoscopica.

Algoritmo diagnostico, ne abbiamo parlato stamattina, sono veramente rimasto molto soddisfatto della relazione del professor Gualdi,

il quale ha detto che con questa metodica della MRCP 3 Tesla il 100% dei calcoli del coletico si possono mettere in evidenza anche quelle più piccole di 5 mm.

Quindi la probabilità di una calcolosi coletistico-coletogica singola dopo gli esami di laboratorio, indici di colestasi, fosfatase alcalina, gamma gettibili, rubina eccetera, si passa a una metodica con gli esami strumentali, l'ecografia.

Se all'ecografia si vede già il calcolo, che è piuttosto grosso, possiamo andare avanti.

Se invece c'è una situazione dubbia, noi facciamo sempre una colangiografia in risonanza magnetica.

Queste sono le linee guida della società americana di gastrointestinal endoscopy surgeon,

dove la terapia sequenziale la danno come un livello 1 e una raccomandazione di grado A, però c'è stato attenti che a volte fate delle RCP inutili, il calcolo è già uscito e quindi voi fate quella RCP gratuita con l'espinterotomia.

E allora io ho raccolto in letteratura le criticità che si pongono a questa metodica e sono quelle che vedete scritte. La prima, l'elevata percentuale di RCP negative per calcolosi, che prima, e vi dico prima perché adesso sono cambiate, si attestavano con quella percentuale.

Fallimento dell'RCP intorno al 10-20% e poi le complicanze dovute alla metodica non solo nella ingannolazione ma principalmente nella sfinterotomia endoscopica.

Andiamo alla prima e cerchiamo di capire perché le cose sono cambiate. Perché la colangiografia, colangiopancreatografia e risonanza magnetica ha una sensibilità, una specificità come vedete molto elevata.

Così come la ecoendoscopia, infatti vedete abbiamo queste percentuali che sono adesso addirittura con questa nuova metodica, che apprendo con molto piacere, che queste percentuali sono addirittura aumentate.

Così come la ecoendoscopia che si può fare poco prima della stessa RCP.

Andiamo al fallimento delle RCP, è vero ci sono dei fallimenti, nessuno ha il 100%, però l'esperto vedete che ha una percentuale di successo che supera certamente il 90-95% e questo è dovuto a una metodica assolutamente operatore dipendente ed è impicciata a volte dalla alterata anatomia come di verticoli, labirotti 2,

eccetera. Però per quanto riguarda l'ingannolazione, per quanto riguarda poi la sfinterotomia e

l'esplotazione dei calcoli un po' più difficile, ci sono venute incontro le nuove metodologie

come la DASE e lo SPI-CLASS che adesso ne parliamo un po' di più. Con l'edico Lidia

si dividiamo in due gruppi, non difficile e difficile. Quella non difficile per fortuna

del paziente e anche nostra

è la stragrande maggioranza

sono piccoli calcoli

la via biliare

può andare il filmato per favore

la via biliare si ingannola facilmente

può mandare il filmato

e gioca con noi

la via biliare

si ingannola facilmente

con questi fili guida che abbiamo

si esegue una sfinterotomia

per come si deve

non quelle mini sfinterotomie che si eseguono

a volte ne vediamo tante

sia i prossimi regolotti che io ne abbiamo parlato

tante volte, si fanno delle piccole

sfinterotomie, la sfinterotomia è una sola

quando si arriva

alla plica trasversale

e da qui vedete come

piano piano, step by step

comincia a fuoriuscire

da sola la bile perché si deve fare

una sfinterotomia

quindi si deve tagliare i calcoli

questa volta siamo stati beneficiati

vedete che escono

che escono quasi da soli e in un certo numero.

Avanti, mi fa partire i due filmati per favore.

Addirittura certe volte, vedete come sembra così facile,

sembra un gioco, fare uscire dei calcoli dalla via biliare.

Questa è la calcolosi semplice e quello che ci auguriamo ogni volta

è che abbiamo nella stragrande maggioranza.

Andiamo invece alla calcolosi difficile. Calcolosi difficile quando sono numerosi, quando sono grossi, quando ci sono alterazioni anatomiche. Principalmente, abbiamo detto, con le dococeli, principalmente di verticoli, che la papilla non si riesce a capire neanche dove è messa bene.

Non riusciamo a vedere il tetto della papilla e quindi non riusciamo a capire dove arrivare a tagliare.

Allora abbiamo la tecnologia, si è venuta incontro, la nostra società con a capo il nostro presidente abbiamo fatto dei lavori già pubblicati anche nelle riviste internazionali, in cui con questa semplice tecnica che prima veniva usata senza mini sfinderotomia, cioè la DASE, la dilatazione assistita, dopo una mini sfinderotomia,

Vedete, si usano questi palloncini che dilatano nella misura uguale e mai più del coledoco intrapancreatico, di modo tale che la mini-sfinterotomia ci dà la guida e poi questo palloncino che si tiene gonfio per circa un minuto a 4 atmosfere,

riusciamo, è una tecnica

che i calcoli

poi spontaneamente si arrendono

e escono da soli

se non riusciamo a farli uscire da soli

come succede di volta

vi voglio fare mostrare questo

filmato per favore

in cui

è una BIROTI2

stiamo lavorando a testa in giù

perché ci andiamo dall'anza

afferente, per fortuna questo aveva

un'anza afferente corta

per cui

cui in maniera completamente tipo quando si lavora allo specchio, ecco abbiamo fatto

la mini sfinterotomia, abbiamo messo il palloncino, abbiamo dilatato, questi calcoli così grossi

e poi con un semplice apparecchio, un dormia o un litro tritore, un dormia un po' più

più grosso, vedete quanto diventa la via biliare, con un dormia o magari un po' più

grosso del normale, cominciamo a far fuoriuscire questi calcoli dalla via biliare, quindi non

va più avanti il film, ecco vedete qua ci sono tutti i calcoli che sono usciti da questa

questa via biliare o calcolosi,

è veramente difficile.

Spyglass.

Spyglass è una tecnica

veramente di una innovazione incredibile.

Si era fatta, mi ricordo,

quando io da giovane specializzando di secondo anno

sono andato a Parigi da professore a Ligurì,

in cui faceva...

Mother Baby.

Cioè, nello stesso mettevano un altro endoscopio,

piccolino,

E adesso lo stesso operatore lavora con questi due aggeggini e ecco, vedete, nello stesso strumento si mette un altro endoscopio che entra dal canale operatore, fuoriesce e vedete che ha due possibilità di mettere anche una biopsia.

Quindi andare a vedere, mi fa partire quel film, per favore, questo? No? Non parte? Comunque, in poche parole, questo film sta a indicare che si può usare la tecnica laser o elettroidraulica per frantumare il calcolo e poi farlo uscire.

è una tecnica piuttosto semplice

è una metodica molto affascinante

perché risolviamo gravi problemi

di pazienti che poi dovevano fare altri interventi

andiamo all'altro problema

delle complicanze

quindi abbiamo parlato delle prime due

delle complicanze, le complicanze ce le hanno

tutti, sia quelle che facciamo

a due tempi

che fa a primo tempo

che fa in contemporanea

per cui sono pressoché

sono pressoché sovrapponibili

e questa lo dimostra

in cui il tempo laparoscopico

unico tempo

è quello sequenziale, hanno la stessa

mortalità, morbilità, calcolosi residua, conversione laparotomica. Quindi sono pressoché

equivalenti. Ho finito? Ho finito. Questo di qua è un lavoro che ha fatto uno dei nostri

Golia, insieme al professore Croce, Lezzo e Morino. E poi le indicazioni assolute per

quanto riguarda il tempo, i due tempi, sono la colangite e la pancreatite acuta. Nel contempo,

dopo che abbiamo bonificato

possiamo mettere un sondino naso biliare

perché?

perché durante la colicistachitomia successiva

facciamo una colangiografia

e così abbiamo la mappa topografica

di tutto l'albero biliare

che voi sapete quanto me

che significa fare una lesione

della via biliare

perché la disposizione modale

secondo qui no

l'abbiamo 6 volte su 10

4 volte su 10 abbiamo delle anomalie

della via biliare

4 volte su 10. Con una colangiografia intraoperatoria eseguita per via semplice, una semplicità straordinaria, noi riusciamo ad avere contezza di quello che stiamo facendo e prevenire le complicanze.

ma il timing della successiva

colegistecchitomia

quanto deve essere, quanto deve durare

deve essere più precoce possibile

48 ore entro una settimana

per escludere principalmente

quello di mezzo, c'è la flogosi del peduncolo

che è quello che ci disturba di più

perché il triangolo di calò si accattoccia

e non riusciamo ad avere

ragione al 100%

in conclusione

scusate che ho ritardato di un minuto

La scelta del trattamento della calcolosi collegista ecologica dipende, a mio avviso, dalla disponibilità locale e dagli operatori esperti.

Nel nostro dipartimento dove io ho fatto parte un anno fa sotto la guida del professore Gulotta noi nello stesso posto avevamo la chirurgia generale d'urgenza e inseriti in quella stessa struttura degli endoscopisti molto preparati perché hanno migliaia e migliaia di casi sulle spalle.

Quindi nella stessa struttura si può fare l'uno e l'altro. Poi indicazioni assolute, l'abbiamo detto, al trattamento sequenziale, la colangite e la pancreatite con posizionamento più o meno di sondura nasobiliare e protesi.

E poi nei casi di forte sospetto e o certezza di colete e coletia si singola l'introduzione di nuove metodiche, quale? Quella che abbiamo visto, la risonanza magnetica e la ecoendoscopia hanno ridotto notevolmente la percentuale di RCP inutili.

Poi ancora la DASE e lo SPAI classico con colangioscopia diretta e litotristia hanno ridotto ulteriormente, hanno incrementato ulteriormente il successo della bonifica della via biliare principale che si deve, la successiva colecistectomia deve essere eseguita entro 48 ore massimo una settimana.

E poi, questa è una cosa che da noi si fa sia l'uno che l'altro, rendiamo di fatto una calcolosi della colegista complicata, la rendiamo semplice, dobbiamo andare a fare solo la colegistachetomia.

E poi una delle complicanze che ci attanaglia di più e che personalmente temo tantissimo, e quindi la tratto con i guanti gialli, come si dice dalle nostre parti, è la pancretità acuta.

Ma l'esperienza dell'endoscopista che non mette mezzo di contrasto, non ne aginarizza, ma con il filo guida sottile tutto interume idrofilo, si vede che va verso la colonna vertebrale, quella è virsung.

e se lo fate 3-4 volte

5 volte

e allora bisogna protesizzare

bisogna protesizzare il virsung

con una protesina di 5 frenci

o massimo di 7 frenci

piccolina con un solo flap

e questo è un livello di

livello 1 grado A

secondo le linee guida europee

così anche si è visto

che somministrare una supposta

di clofenac

da 100 mg o indometagina

un quarto d'ora prima o un quarto d'ora dopo che avete finito, si è visto che si è ridotta notevolmente la percentuale di pancreatite. Avrete un po' di amilasi, lipasi, ma quelle si chiamano iperenzimemie.

In conclusione, le complicanze globali in termini di morbidità, mortalità, calcolosi residua, conversione laborotomica, sono sovrapponibili sia nel trattamento in due tempi, sia in quello in un unico tempo. Grazie.