F. CORCIONE feomocrocitomia destro

Pronto? Pronto, ciao, Corcione Di Matteo. Maestro, buongiorno. Ah, buongiorno. Ben trovato, ben trovato. Grazie. Professore Di Matteo. Allora, questo tuo caso cos'è?

Allora, intanto, buongiorno e mi fa piacere risentirla dopo la pancreas di ieri.

Un feocromocitoma destro di un paziente con una MEN2A, amico intimo del professore Lucio Zarrilli che è dietro le mie spalle e che la saluta affettuosamente.

Grazie, io ricambio.

Un ragazzo giovane che ha avuto già una tiroidectomia, una paratiroidectomia, adesso si scopre questo sul rene che fa parte ovviamente della sua sindrome ed è un feocromocitoma.

Non ho capito l'ultima parola perché c'era stato un rumore.

La diagnosi endocrinologica è feocromocitoma sul rene destro, come interventi addominali ha un'appendicectomia con incisione che fanno i chirurghi pediatri, questa trasversale alta, sembra anche abbastanza grande.

abbiamo il paziente in posizione laterale, ormai tutta la chirurgia di lato viene fatta col paziente in posizione laterale, il bordo costale disegnato qui, il verres bisogna fare molta attenzione in questa posizione a posizionare il destro perché a destra il colon scende molto di più rispetto che a sinistra,

C'è un fegato che spesso può essere ipertrofico rispetto alla mizza, quindi il Verres va valutato bene non troppo vicino all'arcata costale, bisogna fare molta attenzione, molto più che a sinistra.

Abbiamo individuato il nostro punto di inserzione del primo trocar, che è a due dita dall'arcata costale, qui, l'abbiamo valutato con la prova idropneumatica, c'è una buona camera d'aria,

e qui vado ad incidere, quindi molto lateralmente, l'ombelico è qua, molto lateralmente, e quindi metterò i quattro trogas così a raggera lungo il bordo costale.

Il primo dell'ottica molto molto laterale, il più laterale possibile, qui, apro a tutto spessore la parete fino a evidenziare un po' di bollicine,

e entro con il trocar smusso

entrando verifichiamo

se siamo bene in addome

andiamo a verificare

la punta del

verres, la rimuoviamo

e colleghiamo l'insufflazione

al trocar

dell'ottica

adesso andiamo a posizionarci con i quattro trocars

quello della mia mano sinistra

non ci sono aderenze

quello della mia mano sinistra è un trocar da 5

molto laterale

direi quasi del fianco destro, dico sempre che i magri, giovani, tosti, bisogna prestare più attenzione quando si introducono i trocar,

in ogni caso sempre sotto controllo visivo, un trocar da 5 qua, mettiamo la garzina, mettiamo un trocar da 5 qua,

in cui introdurremo un divaricatore e un troga da 10 qua. Troga da 10 e da 5. Prima da 5 e poi da 10.

Bisogna fare molta attenzione nella sua nefrectomia destra e anche nella nefrectomia destra a posizionare i trogas perché in genere ci si trova un po' in conflitto

se non si fa attenzione

a posizionarli ben

il più lateralmente possibile

i due estremi

quindi questa è la disposizione

mettiamo una joanne con una garzina qui

useremo questa garzina

per divaricare una joanne a lui

si si

si

gira bene

si si si

lascia

cambia joanne

prende qua

Abbiamo il nostro primo landmark, che è la cava, appena sollevato. Il feocromocitoma non è molto grande, è due centimetri e mezzo. Ripeto, è un ragazzo che ha questa MEN2A, quindi super seguito da endocrinologi di tutto il mondo.

Più gli anestesiologi durante l'intervento.

Eh certo, poi abbiamo la consulenza, la supervisione del professore Zarrilli, prima endocrino chirurgo italiano, una garzina, non tirare molto, mi stai racerando il fegato, vedi con la tua manina, hai visto?

Io sto cercando di fare le cose piano piano e tu tiri, se io non mobilizzo il fegato e tu tiri, io mi laceri il fegato.

Sempre io vino per gli specializzanti in sala, ricordatevi questo cognome, è lui che mi rovina sempre gli interventi.

Solleva piano piano. Allora, questa chirurgia è una chirurgia di loggia, non tanto di organo, nel senso che bisogna, soprattutto a destra, andare secondo dei criteri che inizialmente possono sembrare anche inutili,

il primo dei quali consiste nel non vedere il surrene, ma di andare direttamente sul fegato, mobilizzandolo il più possibile, può sembrare inutile, invece ovviamente non lo è, il surrene lo vedremo solo alla fine.

Qualche volta essendo obbligati c'è la possibilità di preferire una sezione delle prime due vene accessorie.

E capita, sì.

Perché allora lo spostamento del fegato può essere di maggiore ampiezza.

Molte volte il surreno è talmente posteriore che bisogna mobilizzare di molto il fegato.

Ma in ogni caso il messaggio è che la mobilizzazione deve essere comunque la più ampia possibile in modo da permettere a chi divarica di sollevare bene il lobo destro.

Sì, però questa è una manovra che riesce più facile e più agevole a chirurgia aperta e capisco che in chirurgia laparoscopica è più difficile riuscire a divaricare il fegato con forza e in genere è divaricato con forza quando c'è difficoltà nel trattare un surrene voluminoso e magari neoplastico.

Dicevo prima andavo alla ricerca subito del surrene, adesso non mi preoccupo, vado a prepararmi come primo step proprio il margine inferiore del fegato.

Per definire un campo più sicuro.

Esatto, mettermi le condizioni di poter affrontare poi qualsiasi emergenza.

sul rene cercherò di non

toccarlo minimamente

se non dopo aver legato

la vena surrenalica

date una calzina adesso

una sì, un'altra

vado verso il legamento triangolare

la calzina adesso

evidenziamo meglio la cava

non è il mio obiettivo

andare a ricercare subito

lista di queste ultime aderenze il surrene appare ma non lo tocco, in effetti l'obiettivo è quello

di circondare tutta la loggia surrenalica senza toccarla e andare direttamente sui landmarks

che ci porteranno alla fine ad avere una non-touch technique fin quando è possibile,

fino almeno alla legatura. C'è l'anestesista che il controllo e il suo monitor non lo lascia.

Adesso la garzina mia.

A proposito, il professore Zarilli e il professore Di Matteo mi ricordano una riunione a casa del professore Califano quando fu fondata la società di endocrino-chirurgia.

Ti sento benissimo.

Ah, benissimo. No, dicevo, professore Zarilli, dietro di me, lei al microfono con me, mi fate ricordare una riunione a casa del professore Califano quando fu costituita la società italiana di endocrino-chirurgia?

ho risposto ma evidentemente avevo

ah no, non si sentiva

che erano gli anni settanta

1980, io ero proprio piccolino

però partecipai a quel pranzo

a Casa Califano

sulla collina

esatto

allora, cava

vena renale, primo landmark la cava

secondo landmark

la vena renale

pronto?

si professore la sento

pronto?

mi sente?

Mi sente? Pronto? Ecco sì è tornato, c'è stata un'interferenza.

La sento bene. Dicevo allora secondo l'handmark che dobbiamo cercare è l'avena renale, seguiamo il margine mediale della cava.

L'avena renale è più vicino di quanto si può credere, sta proprio là sotto e traversa il campo.

Quindi io non riesco a distinguere molte volte il surrene normale, quello patologico ovviamente si distingue, ma il surrene normale dal grasso perisurrenalico.

Allora l'obiettivo è quello di andare, ecco qui, questa è la vena renale, quindi ho tutto quello che è compreso tra vena renale, cava, polo superiore del rene e psoas, devo portare via tutto questo.

E poi dal punto di vista anatomo-chirurgico si chiama la tasca di Ratke.

La tasca di Ratke. Vogliamo dare un microfono al professore Zarrilli? Regia?

Beh conosce anche il caso, è un caso interessante. Ecco il nostro piano di clivaggio, qui c'è il polo del rene, qui c'è l'opsoas.

Quindi abbiamo adesso tutti i landmark sott'occhio, ce li siamo conquistati perché non apparivano come in altre chirurgie.

o che vanno alla cava

al di là della vena

è principale, eccola qui, si intravede qui

salendo sul bordo

della vena cava

piccola, si riconosce

così, qui addirittura

c'è una bella aderenza con la cava

che addirittura, vediamo bene

dunque la cava è questa

la vena renale, e quindi

c'è una vena surenalica così grande

è la cava

E' cava questa, è cava attratta, no no, è corta ma questa non può essere la surenalica perché è troppo grande per essere la surenalica, secondo me è un'aderenza alla cava.

Sì, ho visto, ho visto, è allarmante, non c'è dubbio.

più del solito diciamo

e poi c'è questa aderenza con la cava

là dentro

però non vedo collegamenti col fegato

mi dispiace dottorista ma ti sto manovrando il tumore

perché

è adesissimo alla cava

adesso si delinea la parte superiore

dell'avena surrenalica

vedete che comunque è molto larga

la cava adesso si è defilata un po'

date all'aspiratore per piacere

cistico

eccola qua

Ci stico, più scolo da surrene meglio sarà.

Si sente, sì.

No, in questo momento...

Non la sento, prof.

No, in questo momento non parlo.

No, no, no, in questo momento no.

Sì, almeno.

La prima è questa.

Non ce ne frega proprio, sì.

Allora, questa è ancora surrene qui, che comunque adesso mi sento più tranquillo.

Un paio di forbici per piacere.

Bisogna essere veramente molto tranquilli.

Quindi, datemi da questa clip, non è che tenga moltissimo, però fa parte del lato che va via, trascisio, fa sangue sempre al lato reflo.

un commento veramente su come è cambiata

questa chirurgia, il professor Zarrilli

mi stiamo preparando un microfono perché

vuole dire la sua

questa chirurgia

io penso che veramente questa è la chirurgia

che è cambiata di più

tanto più che credo che

la laparoscopia ormai sia la scelta

diciamo così

più comune se non obbligata

per l'esportazione surenalica

certo

tu sei d'accordo

che certamente si può considerare

come il gold standard

per il surrene

di Matteo

credo che sia

senz'altro il gold standard

per questo tipo di chirurgia

non fosse peraltro che per

vedere

in queste dimensioni

quello che noi riuscivamo

con difficoltà

con grande difficoltà

prima parlando con

Ho ricordato come noi spessissimo eravamo costretti, spesso perlomeno nelle formazioni importanti, neoplastiche abbastanza voluminose, eravamo costretti a mobilizzare il fegato ancora di più sezionando le vene accessorie, due vene accessorie, prevalentemente la penultima che è la più grossa.

E poi ci voleva un aiuto, un terzo, così il quale divaricasse il fegato con forza in maniera uniforme ed omogenea per tutto l'intervento, altrimenti non avremmo visto se non poco del campo operatorio che di per sé è ristretto.

Certamente, noi abbiamo potuto seguire l'intervento meglio che se avessimo partecipato.

Sì esatto, noi stessi avessimo operato in chirurgia aperta, non c'è dubbio su questo, poi comunque non l'avremmo finito così presto, va bene che Corcione è molto bravo però l'ha finito molto presto perché questi interventi erano un po' lunghi nella chirurgia aperta, perlomeno per me erano un po' lunghi perché molto prudenti devono essere.

Io se ricordo i primi interventi sul Rene, già il taglio per l'accesso era un dramma, poi la chiusura non ne parliamo perché naturalmente più grande era il taglio più complicata era la chiusura.

Invece ormai tutti questi tempi sono assolutamente, non dico dimezzati, ma proprio ridotti.

Vabbè, io l'ho fatti sempre per via anteriore.

Praticamente l'intervento è finito.

L'informazione si vede molto, è polare superiore.

Eccola qui.

Forse qualcosa di più, di meno, due centimetri e mezzo come ha detto.

Due centimetri e mezzo, sì.

Allora, datemi la Giovanna da lavare.

con i vasetti arteriosi e venosi molto piccoli

prossimali

questa volta non si sono visti mi pare

cioè non si sono visti nel senso che non hanno fatto

non hanno fatto

siamo andati su un piano di salvataggio

diciamo

ecco lassù

perché quelli qualche volta possono dare anche fastidio

vai, solleva

allora, rivediamo un attimo

la nostra anatomia

forse era raccolto

sì sì, l'ho lavato io

ho capito

sto lavando

ecco qui

abbiamo raggiunto il nostro obiettivo

cioè quello di togliere

tutto il grasso della loggia surrenalica

polo superiore del rene

vena cavap

psoas e surrenalica legata

ovviamente sulla cava

una cosa che vorrei che tu facessi risaltare

che nella surrectomia

destra deve rimanere un campo

ampio e aver portato

via tutta la componente

grassa, linfatica

così, connettivale

che la riempie

riempie la tasca di ratte

infatti

allora togliamo questa garzina

mettiamo comunque un drenaggio

domani lo togliamo con sicurezza

datemi un drenaggio

si vede bene la parte

la parte spiritualizzata

del fegato

eh sì, qui abbiamo preparato

lo spazio di Gregoire

la faccia di Gregoire

è stato importante perché

non funziona bene forse il microfono

qualcosa che non va

come sempre queste vene surrenaliche

alte, corte

necessitano una ampia

ok

che poi si era schiacciata in un modo tale

che sembrava che fosse

il prodotto

di uno stiramento cavale

infatti togli qua

lasciami la calzina

rimuovi sotto controllo il suo trocar

li vediamo un attimo

a fegato abbattuto

questa è un'altra precauzione da prendere sempre

che qualche cosa può sanguinare

quando il fegato ritorna

nella sua posizione

invece non sanguina niente, grazie a Dio

possiamo essere soddisfatti

perfetto

e quindi rimuovere la nostra calzina

perfetto

è rapidissimo

grazie prof

e questa la rimuoviamo

è piccolo il surrene

per cui lo rimuoveremo attraverso

una mini laparotomia

e allargheremo l'incisione del trocar

quindi

desuffliamo per cortesia

e semmai facciamo vedere un attimo

gli esterni, allarghiamo questa incisione

di un mezzo centimetro

bisturi

luce di sala e telecamere esterne

dateci un po' di bisturi elettrico

una pinza

Grazie a te per averci dato ancora una volta una prova della tua capacità chirurgica veramente brillante.