13° CORSO PER INFERMIERI DI SALA OPERATORIA 1° SESSIONE totale

Buongiorno a tutti, diamo inizio alla giornata. Sono il presidente di AICO e siamo onorati di essere come sempre ospiti di questo importante evento che ci vede ormai collaboratori da diversi anni.

Il professore ha avuto la bontà di fidelizzare questo rapporto, quindi lo abbiamo continuato e con grande impegno riteniamo sia un evento estremamente importante e di confronto per tutti noi.

noi. Il titolo nasce da esigenze che ormai ci vedono protagonisti ogni giorno e sempre di più

riguardo ai cambiamenti che la medicina e la chirurgia in questo particolare contesto ci

impone. Quindi esigenze che emergono, infermiere che cambia. Ci è sembrato un titolo moderno e

futuristico perché in realtà l'infermiere diventa protagonista, accanto al chirurgo,

di tutto ciò che si realizza nelle sale operatorie. Mi permetto di presentare e di chiedere al professore di darci il benvenuto.

Buongiorno a tutti, scusate l'abbigliamento ma ho 39 febbre, ho passato praticamente tutta questa settimana qui insieme con i tecnici

per cercare di mettere su questa cosa, questa organizzazione che è arrivata al 27° congresso e quindi tra moglie e figli

Ho preso anche io l'influenza, poi un po' qualche corrente d'aria che c'è sempre, quindi la gioventù che abbandona e quindi ovviamente siamo andati avanti.

Io voglio ringraziarvi tutti per quanto state facendo, sia Maria sia il nuovo presidente perché questa collaborazione come vedete sono 13 anni che esiste quindi io penso che sia una cosa molto interessante, molto buona perché avere questo rapporto di collaborazione tra chirurgo e infermiera di sala laboratoria è fondamentale.

perché sempre più

l'anno scorso qualcuno di voi

ricorderà c'è stata anche una

collaborazione con gli anestesisti

perché è tutto il gruppo operatorio

che deve andare avanti

non esiste più la mente

e poi tutti gli altri che stanno a disposizione

qualcosa di buono

si riesce a fare se è un'equipe

avete visto ieri

l'ingegner Mazzola

che è un grande esperto di equip

i vecchi risultati

della Ferrari perché dobbiamo parlare ormai

mai di vecchi risultati, sono stati creati da una grande squadra di persone che hanno capito

che devono collaborare tutti insieme e quindi una vera sala operatoria può ottenere dei grossi risultati

se collabora tutti insieme. Una persona sola, per quanto possa essere brava, capace e disponibile a impegnarsi,

non riuscirà mai a ottenere grandi risultati. E quindi vi ringrazio a tutti per essere venuti,

Quindi ringrazio tutta Aigo per questa collaborazione che ormai dura 13 anni e finisco dicendovi solamente qualche cosa di servizio.

Vi volevo dire, ricordatevi che prima di andare via di registrarvi alla FAD, sapete che la FAD è una cosa triennale, quindi il triennio scade quest'anno il 31 dicembre, quindi la FAD va fatta entro il 31 dicembre, poi dal 2017 rincomincia un altro triennio e quindi è importante iniziare subito a registrarvi e farla.

La cosa che vi dico è abbastanza, sia quella da 15 crediti che quella da 35 sono abbastanza facili, quindi se voi guardate i filmati, sono domande proprio che mio figlio di 8 anni riesce a risolverle.

ho pregato a tutti i relatori

di non esagerare

con la cattiveria nelle domande perché non serve

a niente, serve solo far capire

i concetti e non è che uno

deve dimostrare che ha fatto una relazione

che è stupenda, eccezionale e gli altri

non riescono a seguirla

le relazioni servono solo per

dare un incentivo alle persone

a informarsi, a imparare

e quindi non deve essere una cosa

che mette in difficoltà

i colleghi. Vi ringrazio

di nuovo, vi chiedo scusa di nuovo per l'abbigliamento ma onestamente cerco di stare il più caldo

possibile. Grazie a tutti.

Grazie professore. Intanto vi presento il collega Tomei che è il nostro rappresentante

per il Lazio per AICO, è di nuovo una sfida, una ripartenza per il Lazio che speriamo

prenda il suo giusto corso. AICO vuole essere rappresentativa delle esigenze che esprimono

le sale operatorie riguardo alla formazione, perché noi crediamo in una assistenza e comunque

in una prestazione di qualità. Questo è il nostro obiettivo. Quindi chiunque si voglia

associare, creare questo gruppo di persone non ha altro che da attendersi qualità formativa

e comunque interpretazione dei fabbisogni formativi.

Buongiorno a tutti, benvenuti, io porto i saluti miei ma anche di tutto il Consiglio nuovo regionale del Lazio e io oggi qui non posso nascondere una certa emozione perché io nel 2004 ero qui e ho fatto i conti,

Non ricordavo neanche quale edizione fosse, era la prima edizione del Palazzini e qualcuno mi ricordava che ero giovane all'epoca.

Ero giovane, entusiasta e veramente lanciatissimo e non vedevo l'ora di dire a tutte le persone che vedevo quello che facevo in sala operatoria.

La relazione verteva sulla gastrectomia, la paroscopica e io adesso vedo che siamo arrivati alla tredicesima edizione.

e quindi cosa devo dire, sono passati 12 anni, 12 anni non sono un secolo, io poi per mie scelte personali sono uscito da questo mondo, ho fatto una parentesi di 10 anni in cardiochirurgia

e sempre tenendolo un po' questo cordone con l'altro mondo della chirurgia generale se vogliamo chiamarlo così e oggi ritornare qui, io facevo delle riflessioni questi giorni perché ci pensavo

e mi facevo queste idee in testa

immaginavo di chiudere la porta nel 2004

e riaprirla

chiaramente è una cosa così

e riaprirla oggi

la porta che chiudevo lasciava una sala operatoria

con degli scatoloni che erano i monitor

che si utilizzavano praticamente sulle colonne

laparoscopiche, oggi se riapriamo la porta

troviamo dei monitor 4H

e troviamo quasi sicuramente

o spesso troviamo un robot in sala

l'Italia è uno dei paesi

con il maggior numero di impianti robotizzati al mondo e questo per dire cosa? Per dire che in 12 anni è cambiato totalmente un panorama in quelle che sono le procedure ma soprattutto è cambiato culturalmente il panorama in un certo ambito.

E perché è cambiato culturalmente? Perché nel 2004 noi eravamo in una situazione per cui il gold standard sulla colecistectomia era solo per la colecistectomia, oggi è impensabile un centro dove non si esigono quasi la totalità degli interventi di laparoscopia o quantomeno non si possa avere una scelta.

Di pari passo però c'è stata una crescita di tutto il personale, che io devo dire per la mia esperienza personale, quello che ho studiato e quello che ho visto è sempre stato pronto rispetto alle innovazioni.

Però questo è avvenuto anche grazie a incontri come questo e va ringraziato il professor Palazzini perché nel 2004 non c'erano tanti posti dove parlare di cose che facevamo noi in modo così specialistico, oggi è un po' più facile ma nel 2004, 12 anni fa, non c'erano questi posti.

Invece qui c'è stata la costanza tutti gli anni di organizzare un'iniziativa dove noi ci siamo potuti incontrare, dove abbiamo potuto discutere e condividere tutto ciò che abbiamo fatto.

Per cui io sono contento oggi di essere qui, la chiudo velocemente e quindi non faccio altro che farvi di nuovo benvenuto e buon lavoro per la giornata.

Vi auguro buona giornata, la nostra past president Maria Caputo sarà il conduttore di questa prima sessione.

Buon lavoro a tutti.

Buongiorno a tutti, benvenuti, bentrovati.

Congresso bagnato, congresso fortunato, in più c'è anche lo sciopero dei mezzi, ma tutto va bene.

Del resto, siccome dobbiamo restare insieme tutta la giornata, che ci sia il sole o la pioggia, per noi va bene lo stesso.

Mi associo a quanto è stato detto dal presidente Tomei, siamo contenti che questa iniziativa continui,

siamo contenti che ci sono delle sali operatorie che sono più avanti in determinati step

ed altri che comunque si stanno attrezzando per esserlo e magari anche per superarli.

E quindi questo confronto che avviene dapprima con un'esposizione di relazioni ma poi ci piacerà sentire il vostro parere perché siamo qui per imparare uno dall'altro e quindi vi chiedo anche di essere così non molto severi da chi magari si farà prendere dall'emozione o dall'agitazione del momento.

D'accordo? Bene, allora invito le prime due relatrici, Ambra De Giuli e Caterina Cicala, una collega, l'Ambra De Giuli, che abbiamo l'onore di averla come infermiera in Puglia,

e poi la collega Caterina Cicala che oltre a essere docente al master di strumentisti all'Università Cattolica, membro del comitato scientifico di AICO, infermiera di sala operatoria, ci diranno come è cambiata la figura infermieristica ovviamente in sala operatoria.

Prego. Allora buongiorno a tutti, sono Ambra De Giulia e questo mio lavoro deriva da un'esperienza

che appunto ho avuto l'opportunità di svolgere durante l'anno di master presso l'Università

Cattolica del Sacro Cuore. Allora se si osserva un infermiere oggi ci si rende immediatamente

conto del profondo cambiamento che il corpus infermieristico ha subito nel corso degli

degli anni. L'ultimo ventennio ha determinato all'interno della professione infermieristica

mutamenti di natura legislativa tali da far sì che oggi ci si trovi di fronte ad una

professione rinnovata con ampio campo di attività e di responsabilità. L'infermiere può incontrare

questa formazione dopo aver conseguito una laurea triennale che rappresenta la formazione

base e la può incontrare in quella che è la cosiddetta formazione avanzata, quindi

Quindi attraverso una laurea specialistica, attraverso il dottorato di ricerca, master di primo e secondo livello, attraverso questi incontri, quindi conveni, crediti, conveni, insomma, e congressi.

L'argomento sul quale mi voglio maggiormente soffermare sono i master che sono stati istituiti con la legge numero 43 del 2006 e danno titolo di specialista all'infermiere.

da qui quindi nasce la figura dell'infermiere coordinatore, dell'infermiere specialista

e diciamo che veniva secondo la suddetta legge considerata valida ai fini di carriera

ed è proprio l'infermiere specialista che però andava a costituire una sorta di sfida per il futuro

in quanto non vedeva ancora prettamente concretizzata la propria professione

bisogna fare quindi un breve, qui vediamo esposte innanzitutto le aree di competenza con le quali l'infermiere si può specializzare oggi

Oggi bisogna fare un piccolo passo nel 2000, in particolare con la legge 251 e la legge numero 1 del 2002.

Entrambe vogliono ribadire l'autonomia della professione infermieristica e soprattutto attraverso la legge numero 1 del 2002

definire l'equipollenza dei titoli universitari, per cui in questo modo tutti gli infermieri possono accedere alle specializzazioni.

L'argomento emerge nuovamente nel 2014, quindi recentemente, con la legge di stabilità,

in particolare con il comma 566, dove si vogliono ridefinire i ruoli delle professioni sanitarie

attribuendo quindi ad ogni professionista le proprie competenze.

e tutto ciò per andare ad abbandonare quella che è una logica gerarchica che purtroppo ancora oggi spesso compare in molti ambienti di lavoro.

Ciò che è alla base di queste leggi è sempre l'argomento della formazione

e la formazione nonostante oggi costituisca una leva strategica per il raggiungimento degli obiettivi aziendali

quindi per l'ottimizzazione delle risorse umane viene spesso sottovalutata

e anche se è ovvio sarà meno dispendioso anche per un'azienda affiancare una persona che ha già effettuato una formazione alle spalle

piuttosto che una persona che ne è totalmente sprovvista, soprattutto nel campo della sala operatoria

che tutti sappiamo che è una struttura ad alta complessità.

Quindi la pratica infermieristica si sta adeguando all'evoluzione della tecnologia

In quanto oggi l'infermiere sarà chiamato ad operare in ambienti sempre più complessi e specialistici per cui ad un infermiere potrebbe essere richiesta oltre alle funzioni assistenziali di base anche la sostituzione o la manutenzione di un'apparecchiatura nel blocco operatorio per mettere in salvezza la sicurezza del paziente e dell'equip stessa durante un intervento.

Quindi nonostante non ci sia una formazione obbligatoria e nonostante il contratto nazionale del lavoro non ne prevede neanche un riconoscimento economico ritengo che per la carriera di un infermiere un master sia un credito esigibile soprattutto per quanto riguarda la sala operatoria.

Voglio ora riportare uno studio effettuato proprio durante il periodo di frequentazione del master universitario presso il Policlinico Agostino Gemelli.

Il lavoro è stato costituito da due differenti questionari che chiamerò questionario A e questionario B.

Il primo questionario è somministrato ad alcuni infermieri che lavorano presso le sale del Policlinico Agostino Gemelli

e il questionario B somministrato invece a tutti gli studenti che hanno conseguito questo master dal 2006 al 2014,

quindi l'anno in cui è stato istituito.

Porterò ora alcuni argomenti del primo questionario.

Allora, innanzitutto ciò che volevo comprendere era capire come fosse stato formato il personale sanitario,

il personale infermieristico delle sale operatorie se ci fosse stata una formazione pre-inserimento.

Ho chiesto quindi se fossero state fornite delle nozioni riguardante procedure, protocolli, istituti contrattuali,

organizzazione della sala, norme di sicurezza e il 40% ha affermato che effettivamente queste informazioni sono state fornite

ma direttamente nella fase di inserimento, quindi direttamente dai tutor clinici durante il tutoraggio.

Quindi non c'è stata una preparazione pre-inserimento prima di entrare a lavorare nella sala operatoria.

Ho poi proposto un metodo alternativo, quindi l'istituzione di una piattaforma online costantemente aggiornata

da poter consultare sempre per rimanere aggiornati costantemente con l'evolversi della tecnologia.

E con piacere ho notato che più della metà, il 53%, ritiene che effettivamente possa agevolare, anche se una piccola percentuale rimane ancorata al materiale cartaceo, quindi già esistente.

Di conseguenza, dato che non c'è stata una formazione pre-inserimento, ho chiesto quali fossero state le difficoltà nell'inserirsi in sala operatoria.

La maggior parte hanno riconosciuto di aver avuto timore e paura nel commettere errori, proprio per una mancata preparazione

e una difficoltà ad approcciare una realtà che è diversa da quella del reparto

dalla quale la maggior parte del campione intervistato proviene.

Voglio sottolineare che la maggior parte del campione intervistato ha conseguito un diploma di laurea,

solo il 7% ha conseguito il master instrumentista,

quindi degli infermieri a cui ho sottoposto il questionario.

Nonostante questo primo impatto di shock e di paura

che la sala operatoria a volte può provocare, ho visto che comunque con molto piacere

la sala operatoria provoca entusiasmo e soddisfazione a lungo andare.

Ho voluto fare una domanda all'infermiera, al campione intervistato, per capire se effettivamente

nella loro carriera avessero mai riscontrato delle differenze nell'affiancare chi in possesso

di una preparazione pre-inserimento, quindi ad esempio di un master, e chi ne fosse totalmente sprovvisto.

Ed effettivamente il 60% ha riconosciuto di aver incontrato questa differenza.

Quindi chi è in possesso di un master poi nella pratica effettivamente si trova avvantaggiato,

secondo il campione intervistato ovviamente, in tutte quelle procedure e quelle pratiche

che sono alla base di un'assistenza di qualità in sala operatoria.

a partire dalla preparazione della sala, alla vestizione sterile, allo stesso capire gli interventi per poter precedere ed anticipare le mosse.

Quindi ho chiesto per concludere il primo questionario se proprio in merito alla recente legge di stabilità

ritenessero che una formazione specialistica fosse un criterio preferenziale per svolgere attività in sala operatoria

e anche qui con molto piacere ho notato che il 74% ritiene che effettivamente dovrebbe essere riconosciuto come un criterio preferenziale.

A questo punto però ho chiesto se effettivamente nella pratica c'è questo risvolto, ovvero se chi è in possesso di master ha poi avuto un riscontro lavorativo.

Quindi ho somministrato il questionario agli studenti, come già detto del master dal 2006, anno in cui è stato istituito presso l'università cattolica, al 2014.

Ho voluto prima di tutto capire quanti effettivamente lavorassero in una sala operatoria e qui il risultato diciamo che si è suddiviso.

Il 46% è attualmente impiegato presso una sala operatoria contro un 44% che lavora in un reparto.

Altri piccoli percentuali, chi in cerca di occupazione e chi come infermiere di famiglia.

Chi lavora in sala operatoria ha trovato impiego entro i tre mesi dal conseguimento del master, quindi un dato notevolmente positivo.

Ho voluto poi mettere in relazione una domanda che ho posto in entrambi i questionari, proprio per avvalorare questa mia tesi, ovvero entro quanto tempo il personale si è sentito autonomo all'interno dell'equip.

Il primo campione, quindi gli infermieri che già operano e che ricordo solo il 7% ha conseguito il master, quindi la maggior parte hanno effettuato un inserimento con tutoraggio in sala operatoria, ha impiegato più di 9 mesi, il 64% più di 9 mesi.

Mentre nel secondo questionario, quindi tutti i studenti che hanno conseguito il master hanno impiegato il 44% tra uno e tre mesi di tempo.

Quindi c'è una notevolissima differenza nel tempo di inserimento nella sala operatoria.

Addirittura il valore dei nove mesi non compare tra le risposte di chi ha conseguito il master.

A volte gli studenti hanno risposto che il sentirsi più autonomo è scaturito dal fatto che erano a conoscenza

ed erano più consapevoli delle attività che si svolgevano già nella sala operatoria

essendo quindi pronti a fronteggiare qualsiasi situazione

anche se a volte dalle risposte del questionario alcuni studenti hanno risposto che

proprio il possesso del master ha provocato invece dei pregiudizi, soprattutto in strutture private e tra colleghi stessi.

Allora, per terminare questo argomento voglio tornare al titolo del dibattito, quindi l'infermiere che cambia, ovvero che evolve e si aggiorna.

e oggi diciamo che la formazione viene considerata quasi un requisito necessario durante la carriera di ogni professionista

però per l'infermiere ha lo stesso valore ovvero costituisce un privilegio anche nella nostra professione

se andiamo a vedere la prima domanda del secondo questionario effettivamente sembrerebbe di sì

perché il 46% di chi ha conseguito il master oggi attualmente lavora in una sala operatoria

Però questo valore così elevato, questa percentuale così elevata è data dal fatto che molti infermieri che hanno svolto questo master già lavoravano in una sala operatoria per cui l'hanno conseguito solamente per un arricchimento personale e molti altri lavorano in sala operatoria all'estero, quindi comunque non è una realtà italiana, lavorano in Inghilterra, in Germania e in Svizzera.

Dico ciò perché molte delle risposte sono state accompagnate anche da email degli stessi studenti in cui mi spiegavano la loro situazione lavorativa, quindi seppure la formazione deve essere considerata come un momento di crescita e di arricchimento personale a prescindere dai risvolti lavorativi, sarebbe comunque importante che ci fosse un riscontro anche a livello professionale,

perché comunque vi è sempre un investimento nella formazione e quindi ritengo che sarebbe sempre opportuno continuare a fare formazione

a prescindere dai risultati che poi possiamo ottenere, sempre in vista di una ottimizzazione della gestione delle risorse umane

pensando sempre che il benessere dell'azienda passa attraverso il benessere del lavoratore.

era un lavoro a quattro mani

quindi ora la parola a Caterina

buongiorno a tutti

io voglio solamente continuare

un po' il discorso di Ambera facendovi

riflettere su quelle che sono

al mio avviso due

delle riflessioni

su due cose che mi hanno fatto

pensare un po' sullo studio che abbiamo fatto

insieme e poi anche su altri due

studi che sono stati fatti

uno prima e uno invece parallelamente

all'incirca a quello che è stato fatto da Ambra. La foto che metto qui è stata aggiunta proprio stamattina alle sette e mezzo,

in realtà è una foto che è stata fatta ieri, è emblematica perché l'infermiere che cambia, questa è Pamela,

è una mia collega che ha fatto il master 11 anni fa, quindi nella prima sessione, e ieri mi ha fatto molto piacere,

gli hanno fatto una foto dall'auditorium, era una di quelle che in una sinergia collaborativa ha presentato,

ha collaborato durante un intervento chirurgico e ha presentato la parte infermieristica,

questo per farvi capire quanto cambia la nostra posizione nell'ambito di giornate come queste,

ma anche nell'ambito lavorativo.

La nostra realtà, come ha detto Ambra, è fatta da noi tutti che insegniamo nel Master per Strumentisti

e da noi è cambiata un po' la situazione da quando esiste il Master,

Nel senso che gli infermieri tra virgolette masterizzati sono davvero tanti, soprattutto nella sala lavoratoria dove lavoro io. Noi siamo all'incirca 45 infermieri e diciamo che da noi c'è stato un cambio generazionale completo, come potete vedere soprattutto nella sala dove lavoro io sono diventati 22 gli infermieri che hanno il master.

Questo vi fa capire che la situazione è cambiata, ma vediamo perché la nostra azienda, come ha detto lei, ha capito quanto è un plus valore avere una competenza specialistica nell'inserimento del personale già formato.

Ma questa realtà è diversa, come vi ha detto appunto lei prima, è diversa in tutta Italia e anche fuori. Perché questo? Perché vi faccio vedere, lei vi ha fatto vedere quello che è un grafico, io invece vi faccio vedere quelli che sono dei messaggi di whatsapp che con i ragazzi ci mandiamo dopo che loro hanno appunto effettuato il master.

Ecco il primo, quello di Catalda, è stato, vi fa capire, loro sono due ragazze che hanno fatto il master a Catania e nonostante adesso sono già un paio d'anni che hanno fatto il master, solamente quest'anno Catalda ci scrive e ci dice, vi volevo dire finalmente una cosa, siamo riusciti ad ottenere una cosa importante, da noi in clinica da oggi c'è la figura dello strumentista, cioè fino alla settimana scorsa da loro lo strumentista era lo specializzando.

Dall'altra parte d'Italia Giacomo Costanzo che lavora a Cortina Tampezzo, ha fatto il master da noi lo scorso anno, mi manda la foto, ovviamente tutto contento, del badge con infermiere strumentista, da loro c'è proprio la figura dell'infermiere strumentista, questo per farvi capire la differenza già nei due posti d'Italia.

Altri che mi scrivono, magari dopo aver conseguito il master, e mi dicono

Caterina ti volevo dire che ho firmato un contratto di 5 mesi.

Un'altra, Mara, che mi dice ho vinto un concorso aziendale, il merito è anche vostro

perché anche il master pro strumentisti far sì che oltre al master di coordinamento

possa far sì che tutti possano inserire come coordinatore in quell'ambito.

La realtà di Daniela invece è un po' diversa, lei è in Svizzera e ha difficoltà invece

invece a far sì che il master sia riconosciuto. C'è anche questa di realtà ed è il motivo di riflessione che anche Ambra vi ha dato, spesso dopo aver conseguito il master i ragazzi, io magari ci sentiamo e gli dico come va e loro mi dicono bene anche se detto tra noi qui non mi trovo bene, non mi fanno strumentare e perché mai non nismo da morire, questa ecco è una realtà che ha fatto sì che un ragazzo da noi proprio durante il master ha fatto uno studio su quello che è il mobbing orizzontale.

Pensi di essere vittima nella realtà lavorativa in cui trovi?

E come definisci il tuo rapporto con i colleghi?

Vedete, fra cordiale, in alcuni c'è addirittura fastidioso,

ma quello che mi ha fatto più impressione è vedere

quale figura professionale apporta in te maggiore disagio lavorativo.

Fra tutte quante, ovviamente chirurgo, anestesista e coordinatore,

ma quello che mi ha fatto impressione è proprio lo strumentista,

cioè siamo noi, proprio il mobbing orizzontale,

Il che vuol dire che il nonnismo, quindi la gerarchia fatta fra noi colleghi, è ancora molto esistente e che quindi quando un ragazzo esce fuori dal master non è visto come un plus valore, un valore aggiunto, anzi viene visto, ah, questo chi si crede di essere, ha preso il master, ma mica ne saprà più di noi che lavoriamo da 30 anni.

Questo è un discorso che viene fatto spessissimo nelle sale operatorie. Un altro discorso che brevissimamente voglio farvi è questo, nei blog o nei forum degli infermieri spesso quelli che si iscrivono fanno questa domanda, mi sono iscritto al master, ma voi che ne dite?

e alcuni rispondono, ma potevi spendere meglio i tuoi soldi, questo lavoro lo può fare anche un house, oppure anche un tecnico.

L'infermiere strumentista può essere un tecnico a vostro avviso?

Questo è uno studio che ha fatto una ragazza, molto bello, dottoressa Alice Manfredini, con cui ho potuto condividere,

ringrazio per le diapositive che ci ha dato, abbiamo avuto la maniera di condividere adesso in un congresso di Pasvi

che è stato fatto sulla sicurezza in sala operatoria a Genova.

Lei ha fatto uno studio proprio su questo, l'infermiere può essere sostituito da una figura tecnica, in altre realtà, ad esempio in Gran Bretagna, esiste una figura parallela all'infermiere, il tecnico di sala operatoria.

Questo è lo studio, il disegno è questo, un descrittivo osservazionale trasversale, la popolazione è professionisti sanitari, questo è il campione, gli strumenti per raggiungere l'obiettivo è un questionario che è stato fatto quindi a tutti i professionisti sanitari.

e questo è il questionario

vedete che questa figura

non infermieristica potrebbe funzionare

in Italia da quanti anni è stato introdotto il master

e queste sono appunto le domande

brevemente i risultati

la presenza di infermieri

specializzati, l'incremento del rapporto

infermieri-pazienti e la maggior abilità

degli infermieri si correllano con una diminuzione

del tasso di mortalità

quindi l'infermiere è determinante se provvisto

di esperienze precedenti in area critica

che fanno sì che possa aumentare

elasticità mentale, il tecnico ha solo

conoscenze tecniche, l'infermiere

con master invece, quindi l'infermiere

specializzato, è una figura più completa

l'infermiere di sala operatoria

è una figura poliedrica, questa parola

mi è piaciuta moltissimo, umana

tecnico e professionale

questo è l'infermiere di sala operatoria

una figura poliedrica, questi siamo noi

ecco

quello slogan delle orna che a me piace moltissimo

proprio per finire questa relazione

per dirvi che la nostra professione

è innanzitutto una professione umana. Grazie a tutti, vi lascio l'invito per noi per Lecce.

Ringraziamo le nostre due prime relatrici, invito subito la seconda relatrice, Nunzia Pannone, infermiera strumentista del Salo Operatorio del Rizzoli di Ischia,

Ci parlerà del valore delle competenze di team e ovviamente appuntatevi tutte le domande che volete fare che a fine sessione i nostri relatori diciamo provvederanno magari a completare l'argomento, le curiosità o perché no anche a fare un confronto con quelle che sono le nostre realtà.

Prego Nunzia.

Buongiorno a tutti. Allora sì, io lavoro a Ischia da poco tempo e quindi è un complesso presidio ospedaliero più piccolo. Vengo da una realtà un po' più grande dove c'erano sette sale operatorie e lì invece è un pochino più piccola.

E la cosa che, la riflessione mi è partita proprio da lì sui team, perché mi aspettavo di trovare un ambiente più rilassato e quindi un gruppo di lavoro più tranquillo. Così non è stato, allora ho dovuto cominciare a capire che cosa succedeva nei gruppi.

Allora, lo devo dirigere? Grazie.

La cosa che sappiamo sicuramente è che chi c'è in sala operatoria? C'è un gruppo di lavoro multidisciplinare e quindi che cosa vogliamo che tutti i membri abbiano?

Una chiara visione e condivisione degli obiettivi comuni, una determinazione per il successo, un'elasticità e una volontà quindi di adattamento a vari cambiamenti perché se tutti quanti fossimo orientati verso questo obiettivo sicuramente lavoreremo in maniera più tranquilla e quindi possiamo contare veramente sull'apporto reciproco.

Questo è il mondo ideale, il mondo reale invece vorrebbe partire dalla normativa e quindi la normativa prevede che all'interno della sala operatoria, quindi affinché possa essere attivata una sala operatoria ci deve essere un medico anestesista, due chirurghi e due infermieri.

Quindi partiamo da questo gruppo. Sono andata un po' a frugare in quelli che sono i pensieri di filosofi, psicologi, sociologi per capirne un pochino di più e per capire che cosa ci succede.

Innanzitutto ci sono questi tre psicologi che sono Quaglienio, Casagrande e Castellano che hanno scritto un libro bellissimo che si intitola Gruppo di lavoro o lavoro di gruppo.

E quindi la riflessione mi è piaciuta molto e secondo me era più aderente alla nostra realtà in sala operatoria.

La loro definizione di gruppo è questa, è una pluralità in interazione con un valore di legame da cui deriva una configurazione relazionale ed affettiva che produce l'esistenza come sistema complesso influenzato dalla variabilità esterna.

Che significa? Che le persone si mettono insieme e quindi già in maniera ancestrale noi esseri umani abbiamo cominciato a metterci insieme e a fare gruppo e quindi a creare un legame tra di noi e per andare avanti.

Quando è che un gruppo diventa poi un gruppo di lavoro? Quando comincia a produrre qualcosa, quando si mette insieme a produrre un bene e un servizio e quando ognuno di noi mette a disposizione degli altri le proprie capacità, i propri valori, il proprio sistema valoriale, le proprie emozioni per raggiungere un obiettivo.

In questa maniera mi sono accorta che ognuno di noi sente il dipendere dall'altro professionista, quindi ognuno dipende dal lavoro dell'altro, dipende dalle competenze dell'altro, dipende dall'emozione che sta vivendo anche il collega in quel momento.

Nel momento in cui abbiamo consapevolezza di questo comincia per noi la collaborazione e quindi si può sviluppare realmente la collaborazione.

Scusate, io sono un po' cionpa con il telecomando.

Noi ci mettiamo in gruppo, come vi spiegavo prima, perché sentiamo un'esigenza forte ed è ancestrale per noi questo fatto di volerci aggregare.

perché nel gruppo come individui noi abbiamo l'opportunità di misurarci con gli altri, di soddisfare questi bisogni che sono legati alla stima, all'autostima, all'identità, il bisogno di contribuzione

e soprattutto c'è un'altra cosa che ho visto che è l'illusione di essere spontanei, tutti quanti noi pensiamo che possiamo essere spontanei nel gruppo e di lavorare secondo un ruolo che possiamo crearci da soli

Invece così non è. Infatti molti psicologi ci dimostrano che sono gli altri che ci vestono un po' di un ruolo perché si aspettano delle cose da noi e soprattutto quando siamo nel gruppo vestendo una certa professionalità si aspettano che noi siamo competenti e che facciamo determinate cose.

E la cosa che ci può dare valore e ci può anche aiutare è l'elasticità nel vestire questo ruolo perché se siamo statici e continuiamo a vestire il ruolo che ci ha messo addosso qualcun altro non affermiamo nella nostra personalità e non aiutiamo neanche quel gruppo a crescere e a motivarsi ad andare in avanti verso un obiettivo futuro che sarebbe la risposta di salute per noi insomma.

I psicologi sottolineano che all'interno del gruppo c'è un'emergenza psicologica e un'emergenza sistemica. L'emergenza psicologica, e qui ci ho messo un attimo a capire perché per me emergenza sembrava qualcosa di urgenza, un ambito di urgenza,

Invece è sollevare un piano, è portare a galla qualcosa, un piano. Il piano psicologico che emerge è il piano sistemico che emerge. Il piano psicologico che emerge nel gruppo è il legame che si instaura tra le varie persone e che mi permettono, perché vivo quel gruppo, di misurare le mie abilità, i miei valori, i miei bisogni insieme a quelli degli altri.

Il sistema perché una volta che io sono consapevole del mio, sono consapevole delle mie conoscenze, delle mie capacità e di come io vivo in quel gruppo, come valgo per quel gruppo di lavoro, allora il gruppo veramente può andare avanti e può quindi cominciare ad andare avanti come un'unica mente e quindi come un'unica entità quasi, come un unico sistema.

tema. Quello che succede però è anche che mi fanno arrabbiare e quando mi arrabbio trema,

anche per voi penso, quante volte abbiamo pensato, mi tolgo guanti e camice e vediamo

che succede. Perché questo? Perché le tensioni nel gruppo sono una cosa che accadono continuamente,

ci sono conflitti, ci sono controversie, di opinione, un po' di tutto. La cosa che allora

Allora mi sono voluta andare a leggere come potevo evitarle oppure appianarle e vedere come si poteva un po' scemare.

E invece ho scoperto che non si può fare e che anzi la controversia, il conflitto va gestito e va accolto.

Va accorto che è trasformata l'energia negativa in un'energia positiva affinché il gruppo possa crescere e ci si possa confrontare nel migliore dei modi e si possa trovare una soluzione nuova.

E quindi il conflitto visto non come una controversia tra tutti, ma come crescita.

Lavorare in team, in questa opinione, in questo punto di vista, secondo questi punti di vista, produce sicuramente dei risultati più efficaci, più di alta qualità,

perché si può costruire quindi un'azione organizzata, si può ragionare quindi scostandosi dall'idea dell'individualità e quindi del singolo che fa qualcosa,

e quindi io sono più bravo in questo e faccio questo, ma invece si può ragionare insieme e andare avanti insieme come una mente quasi unica.

Quello che nel gruppo si sente come valore è sicuramente quello che ci portiamo come bagaglio e sono sicuramente le nostre competenze, le nostre emozioni,

il nostro sistema valoriale, quindi i nostri valori e quindi lo specifico, le conoscenze specifiche che ci portiamo grazie alla nostra formazione, grazie all'esperienza e grazie anche alla possibilità che abbiamo di riconoscere la nostra responsabilità e di sentire che siamo responsabili in quello che facciamo.

Quindi la responsabilità non è soltanto cercare un'accusa per qualcun altro, ma anzi è un agire specifico, un agire razionale rispetto ad un obiettivo e dobbiamo sapere che questo agire ci porta dei risultati che non possono prescindere da rispondere a dei principi di natura giuridica e di natura deontologica.

vi dicevo anche l'esperienza quindi nel nostro bagaglio ci portiamo i valori l'emozione la

conoscenza il senso di responsabilità e l'esperienza quindi un determinato campo e poi quello che ci

unisce quindi a tutti quanti insieme diversi professionisti ognuno con questo bagaglio

culturale sulle spalle è il progetto un'idea uno slancio in avanti quindi lavorare insieme è un

un vantaggio, un vantaggio per ognuno di noi come singolo ed è qui che quindi spicca l'individualità,

cioè io sento che posso avere padronanza di me se lavoro insieme agli altri, ho la consapevolezza

delle mie responsabilità e acquisisco così una maturità sociale che mi permette di confrontarmi

con la realtà e non con un mondo ideale e le differenze possono condurre realmente a un vantaggio

di arricchimento professionale tra l'uno e l'altro. Tornando un po' ad un discorso più concreto per quelli che non vogliono essere innamorati delle idee e delle emozioni, sul concreto il lavoro in team per quanto ci riguarda è disciplinato dalla normativa e quindi dal nostro profilo professionale e in particolare nell'articolo 1 che l'infermiere agisce sia individualmente sia in collaborazione con gli altri operatori sanitari e sociali e dal codice deontologico.

particolare da questi due articoli, cioè l'articolo 14 e l'articolo 41. Quindi l'infermiere riconosce

che l'interazione tra i professionisti e l'integrazione interprofessionale sono modalità

fondamentali per far fronte ai bisogni dell'assistito e qui non ci piove. L'infermiere collabora con i

colleghi e gli altri operatori di cui riconosce e valorizza lo specifico apporto all'interno

dell'equip. Quindi è una cosa che ci portiamo come specifico. Quello che portiamo all'interno

Quindi del gruppo è anche questo. Mi è capitato in sala operatoria che un paziente durante un'anestesia locale dice l'anestesista fa questo, il chirurgo sta facendo questo, lo strumentista sta facendo questo e tu che fai?

Allora lì dico benvenuta alla nuvoletta e mi è apparso questo articolo del codice tecnologico e stringi stringi nel concreto facciamo questo all'osso, l'assistenza femministica è servizio alla persona, alla famiglia, alla collettività e si realizza attraverso interventi specifici, autonomi e complementari di natura intellettuale, tecnico-scientifica, gestionale, relazionale ed educativa.

Quindi io faccio questo, ecco, e poi partecipo insieme al gruppo anche ad un altro livello, non soltanto nell'assistenza diretta e quindi con l'attività di ricerca e di formazione, aggiornandomi quindi su nuove conoscenze scientifiche e partecipando quindi alla stesura di procedure e protocolli.

tutto questo mi serve lavorare bene in gruppo

sapere quindi come io, che cosa faccio, chi sono, che cosa so

quali emozioni porto all'interno del mio lavoro

mi serve per rispettare anche la normativa

e quindi per garantire a tutti i cittadini un'equità di accesso alle cure

senza alcun spreco economico

Vi ho portato anche un altro esempio, questa è un po' di letteratura che proviene dalla parte medica, perché negli ultimi anni anche loro stanno cominciando a capire che abbiamo bisogno l'uno dell'altro e che non c'è bisogno di uno che comanda e basta perché non si arriva ad una soluzione che sta in testa ad una sola persona e non si arriva ad una soluzione che invece va bene per il paziente, va bene per la risposta di salute che dobbiamo garantire al cittadino.

Mi piace pensare alla sala operatoria un po' come al teatro, dove c'è una rappresentazione in corso e c'è l'attore che non si ricorda la battuta e l'altro attore va, come si dice, a braccio e quindi soccorre l'altro attore, gli recupera la sua battuta, il suo spazio, non lascia il vuoto e quindi lo spettatore vede una performance bellissima e non si è accorto di niente ed è riuscito, lo show è andato avanti e lo spettacolo è riuscito.

E questo succede anche in sala operatoria e può succedere soltanto se io innanzitutto riconosco il mio valore come professionista, riconosco il valore delle mie competenze e riconosco il valore degli altri attori perché così possiamo collaborare in un lavoro di squadra veramente e possiamo arrivare ad un risultato, ad una performanza eccellente garantendo quindi una risposta di salute migliore al cittadino.

Quello che penso anche è che il team deve essere in evoluzione e non deve essere statico, per quello alla fine ho apprezzato i conflitti se gestiti e se è aperto il dialogo perché il cambiamento è graduale, il cambiamento è graduale perché l'individuo all'interno del gruppo cambia e noi portiamo quando andiamo a lavorare insieme agli altri il nostro cambiamento sia culturale, sia emotivo, sia di competenze perché continuiamo a formarci e quindi anche il gruppo cambia.

Quindi è in continua trasformazione, in continua differenziazione e c'è questo progresso culturale che è contagioso ed è una bellissima cosa e possiamo, se lavoriamo insieme, utilizzare quindi il passato e quello che abbiamo imparato insieme per vivere il nostro presente e quindi per costruire poi il futuro.

Mi piace molto questa frase qui di Henry Ford, lo conoscete tutti, che è mettersi insieme come accade nelle migliori famiglie, mettersi insieme è un inizio, rimanere insieme è un progresso e lavorare insieme è un successo. Perché è un successo? Perché il gruppo valorizza quindi le competenze del team, dà nuove soluzioni e si ha quindi un miglioramento della performance.

Ok, grazie. Vi auguro una cosa.

Vi posso soltanto che augurare una cosa, che se torni sull'ultima slide, che di lavorare comunque in gruppi di lavoro dove è possibile imparare l'uno dall'altro e dove è possibile imparare come motivare e dove è possibile quindi imparare come trasformarci tutti quanti in persone che sembriamo ordinarie ma siamo tutte straordinarie.

E quindi possiamo realmente dare una risposta di salute eccellente, migliore al cittadino di quella che diamo oggi.

Grazie tante. Annunzia. Lasciatemi dire, penso che anche voi ve lo siete tenuti nella testa, quando avete visto l'ultima diapositiva, un po' di saninvidia per il posto di lavoro.

E io la provavo perché non lavoriamo tutti a dischia.

Bene, allora adesso invitiamo un'infermiera esperta, direi, la collega Contaldo che viene dall'ospedale Panico di Tricase e ci parlerà del teamwork, la formazione su campo,

La formazione non è soltanto quella che stiamo facendo qui o che si fa ad un master, ma la formazione è in continuo quella che facciamo continuamente sul campo, nelle sale operatorie, chi per la parte organizzativa ma chi per la parte di strumentazione e assistenza diretta al paziente e quindi diamo la parola alla collega.

Buongiorno, sono Chiara, un'infermiera strumentista del blocco operatorio dell'azienda ospedaliera

Cardinale Panico di Tricase. Sono qui innanzitutto vorrei ringraziare il professor Palazzini

per aver invitato a questa esperienza, essendo anche la prima scusate sono un po' emozionata

e anche l'associazione del laico. Oggi sono qui per raccontarvi un po' quella che è stata

la mia esperienza di formazione sul campo. Ho avuto modo di vivere in prima persona

la formazione su un corso effettuato in sala operatoria sulla chirurgia mininvasiva laparoscopica

del colon. Comincio solo col fare un breve scursus di quelli che sono stati i cambiamenti

normativi che hanno visto protagonista la nostra professione. Con la legge 42 del 99

è stato abolito il manzionario e quindi l'infermiere diventa responsabile dell'assistenza

infermieristica. Infatti possiamo dire che oggi è un professionista autonomo in grado

di compiere delle scelte sulla progettazione dell'assistenza. Tra le diverse tipologie

di attività clinica al quale egli può essere demandato vi è quella dell'infermiere strumentista

di sala operatoria. Come tutti sappiamo, visto che oggi qui siamo tutti colleghi, l'infermiere

strumentista svolge un ruolo molto complesso e molteplice, che richiede molta abilità

tecnica. Parte infatti della sua formazione è quella di agire proprio da ferrista, da

strumentista e quindi appunto davvero il proprio professionista. Egli è responsabile dell'assistenza

infermieristica chirurgica intraoperatoria al malato e quindi possiamo affermare che

per il principio dell'affidabilità è parte essenziale dell'equipe chirurgica. Come possiamo

vediamo dalla foto, notate l'intruso. Responsabile, l'infermiere strumentista e le sue competenze

non sono altro che il frutto di una responsabilità che va oltre quello che è il gesto di passare

lo strumento, in quanto questo è un gesto che si esplica attraverso una modalità di

azione, che si manifesta attraverso una formazione su campo, è il frutto di un sapere specifico

che si manifesta attraverso un ragionamento logico. Il gesto presuppone confidenza e conoscenza

con lo strumento e anche il frutto di previsione che deriva dall'attenta osservazione del campo

chirurgico, dalla conoscenza dello strumento, dalla conoscenza dei tempi chirurgici e anche

dall'attenta osservazione del campo chirurgico. Adesso comincio a parlare di quello che è stato

e relazione, il teamwork formazione su campo. Quando il mio coordinatore, il presidente dell'AICO

mi ha proposto questo titolo mi sono trovata un po' in difficoltà in quanto non sapevo bene

come rapportare quello che è il teamwork, il lavoro di squadra in quella che era al momento

la mia realtà. Era quello un periodo in cui io insieme ai miei colleghi abbiamo vissuto

un cambiamento radicale di quello che era il modo di fare chirurgia. Ci siamo trovati

da quello che era il modo di fare chirurgia tradizionale ad un modo totalmente nuovo, sono cambiate le tecniche chirurgiche e anche i device utilizzati.

Così abbiamo subito reputato il bisogno di metterci al passo con questo cambiamento e quindi di conoscere e di imparare nel più breve tempo possibile quelle che erano le nuove tecniche e la nuova strumentazione.

Così subito io insieme ai miei colleghi strumentisti abbiamo partecipato a dei corsi di formazione per imparare le nuove tecniche e il corretto funzionamento dei nuovi device.

Successivamente abbiamo avuto anche la necessità e l'opportunità di organizzare un vero e proprio teamwork, lavoro di squadra coinvolgendo chirurghi, strumentisti, anestesisti e infermieri di sala.

Il corso ha avuto l'obiettivo ultimo di riuscire ad ottimizzare quelli che sono i tempi chirurgici e quindi anche l'utilizzo delle risorse, cercando di standardizzare quelle che sono le procedure, quindi di formare delle competenze esperte che siano in grado di gestire nella maniera più ottimale possibile il percorso chirurgico,

con un occhio di riguardo a quello che è il momento interoperatorio, comprendente il management del setting chirurgico, della strumentazione chirurgica, ma anche degli elettromedicali, degli apparecchi videolaparoscopici e della modulistica.

Questo appunto per riuscire ad il tutto, a lavorare in squadra e a ottimizzare quelli che sono i tempi chirurgici.

Il nostro corso di formazione su campo si è svolto in circa due mesi ed si è articolato in quattro giornate, in ognuna delle quali abbiamo effettuato quattro importanti interventi chirurgici.

Nella prima giornata abbiamo effettuato un intervento di chirurgia laparoscopica del colon destro con estrazione transvaginale del resecato chirurgico.

In seconda giornata abbiamo visto un intervento di chirurgia laparoscopica del colon sinistro,

in terza giornata un intervento di chirurgia laparoscopica del colon con diverticolite

e in ultima giornata un intervento di chirurgia laparoscopica del retto.

Il protagonista di questa meravigliosa esperienza è stata la dottoressa Barbieri, scherzo,

il protagonista essenziale è stata la chirurgia laparoscopica,

che, come tutti sappiamo oggi, è una metodica mini-invasiva che permette la visione della cavità addominale

attraverso l'insufflazione di CO2 mediante un'ottica laparoscopica.

Questo modo di fare chirurgia presenta numerosi benefici, tra cui la riduzione dell'estensione cicatriziale del sito chirurgico,

la riduzione della formazione di aderenze viscerali e facilita in maniera significativa la ripresa globale post-intervento.

intervento. Pochi sono gli svantaggi se non solo quello che tende ad incrementare in maniera

significativa quelli che sono i tempi chirurgici. Anche se oggi con l'estensione del suo utilizzo

le tecniche sono divenute talmente consolidate e raffinate che tende ad equiparare quindi quelli

che sono i tempi della chirurgia open tradizionale. Questa esperienza ci ha dato la possibilità di

di utilizzare e conoscere anche sistemi innovativi, come ad esempio la terza dimensione.

Quella terza dimensione, l'ottica 3D, ci permette una visione magnifica.

Si riescono infatti a riconoscere più agevolmente quelle che sono chiamate le cosiddette strutture nobili,

come ad esempio le formazioni nervose retroperitoneali e pelviche.

Abbiamo utilizzato anche nuovi sistemi di insufflazione di CO2, come il sistema AirSeal,

che è un sistema che permette l'insufflazione di CO2 e la contemporanea aspirazione dei fumi.

Questo permette di mantenere più stabile l'opneoperitoneo e garantisce un buon compenso dell'acidosi

mantenendo costante l'entidal della CO2 del respiratore meccanico

e quindi garantendo un minore assorbimento di CO2 da parte del paziente.

Sono qui oggi per descrivervi quello che è stato per me l'intervento che ha più colpito

che è stato l'emicotectomia destra laparoscopica con estrazione del resecato chirurgico transvaginale.

All'inizio ero un po' perpressa su questo tipo di intervento perché ero dubbia su quello che fosse stato

il posto operatorio della paziente dopo l'intervento, ma avendo avuto modo di valutare anche il posto operatorio

mi sono dovuta ricredere. La paziente che viene sottoposta a questo intervento è una paziente anziana

Grazie a tutti.

Qui l'infermiere di sala provvede al monitoraggio, continua la checklist già iniziata in presala e collabora con l'anestesista all'induzione all'anestesia, al posizionamento del sondino nasogastrico e catetere vescicale, mentre lo strumentista, quindi qui possiamo vedere anche comincia a vedersi il lavoro di squadra, prepara lo strumentario e i device utili all'intervento, effettua la checklist delle apparecchiature elettromedicali e prepara il campo chirurgico.

Per l'emicolectomia destra laparoscopica abbiamo bisogno di un letto normale OPT con cosciali utili per l'estrazione transvaginale del pezzo operatorio.

Sarà posizionato un materassino a decompressione e la posizione del paziente sarà supina sui cosciali.

Il livellamento iniziale del paziente sarà orizzontale con successiva lateralità sinistra e trendello inburgomodico.

Il braccio destro sarà adotto per la presenza dell'accesso venoso, la colonna laparoscopica sarà posizionata alla destra del paziente, mentre tutti gli operatori saranno posizionati alla sinistra del paziente.

Lo strumentista provvede alla preparazione di due tavoli servitori, uno per il tempo centrale, ovvero il tempo pulito, l'altro per il tempo sporco, ovvero il tempo di estrazione transvaginale del pezzo operatorio.

Si procede, prima di effettuare il campo chirurgico, alla disinfezione della vagina tramite garza imbevuta di iodio povidone.

Si procede così alla preparazione del campo previa disinfezione con clorexidina.

Inizia così il vero e proprio intervento.

Si comincia col posizionamento dei trocar.

un trocar 10-12 parombelicale, un altro trocar 10-12 arzil in regione ipocondriaca destra,

due trocar da 5, uno in posseliaca destra, l'altro in posseliaca sinistra.

Si induce a questo punto l'opnemoperitoneo e si esplora la cavità addominale.

Una volta effettuata l'esplorazione della cavità addominale per la presenza di secondarismi epatici,

si individua la marcatura colica.

A questo punto noi siamo soliti effettuare un'ecografia epatica intraoperatoria per escludere la presenza di metastasi epatiche.

Adesso vi farò vedere un video che riassume i momenti essenziali dell'intervento.

Come ho appena detto si comincia con la disinfezione della vagina tramite una garza imbevuta di iodopovidone.

Si individua l'asse vascolare tramite trazione del mesocecale e così vengono individuati i vasi ileocolici, colici destri, ed sezionati con Emoloc tramite Ultracision.

Una volta, dopo aver preparato il moncone colico, mediante sezione del mesocolon con Ultracision, si procede alla sua sezione,

utilizzando una strutturatrice lineare automatizzata con carica 60 viola.

Si utilizza una strutturatrice lineare automatizzata in quanto garantisce una maggiore stabilità

perché impedisce movimenti durante la sezione.

Dopo aver sezionato il colon trasverso si seziona l'ileo.

Si utilizza sempre una suturatrice lineare, questa volta con carica 45 viola.

La scelta delle cariche è sempre a discapito del chirurgo.

Successivamente si preparano i monconi per il convenzionamento della nastomosi laterolaterale meccanica intracorporea.

Si esegue una breccia prima sul moncone colico, lungo l'atenia.

successivamente si esegue la breccia anastomotica sull'ilio come si può notare sul versante

antimesenterico. Dopo aver effettuato le brecce anastomotiche con ultracision si provvede

all'inserimento della strutturatrice lineare meccanica con carica 60 vascolare. Si inserisce

la parte più spessa ovvero la parte dove sono presenti i punti nel colon trasverso,

la parte più sottile invece, ovvero la parte dell'incudine, si inserisce nell'ileo. Dopo aver

inserito la suturatrice si effettua la chiusura della suturatrice stessa, si attendono circa 15

secondi e successivamente si provvede alla sutura. Dopo aver confezionato l'anastomosi si provvede

alla chiusura delle brecce anastomotiche attraverso un filo di sutura monofilamento riassorbibile 3

3.0, dotato di grips e di asola di ancoraggio. Questo ci permette, ci garantisce una sutura

più efficace, più sicura e quindi più ancorata. Attraverso lo stesso filo chiuderemo anche

Si incide la parete posteriore della vagina in corrispondenza del fornice posteriore tramite

oltracision. Si inserisce l'endobag da 15 mm ed si prepara per inserirlo nel sacchetto. Come

possiamo notare le frecce indicano il lato di apertura del sacchetto, quindi in questo caso

posteriore della vagina in corrispondenza del fornice posteriore, quindi dalla breccia

precedentemente preparata. Ecco che si estrae il pezzo, il bimbo è nato, sta bene e dopo esserci

assicurati della sua salute provvediamo alla chiusura della colpotomia tramite una sutura

riassorbibile in Vycle 2.0. Si trazionano i lembi e si provvede alla sutura. Prima di effettuare

questo tempo ricordiamoci di cambiare il servitore e di utilizzare il servitore dello sporco. Ecco qui

reinduzione dell'opnemo peritoneo, al controllo delle mostasi, lo strumentista intanto provvede

al conteggio delle guardie e dello strumentario, si effettua la rimozione dei trocar e la chiusura

degli accessi. Adesso con i risultati ottenuti posso dire che la nostra esperienza, quella

di formazione sul campo, ha raggiunto quelli che erano i nostri obiettivi prefissati, in

quanto siamo riusciti a creare un vero e proprio lavoro di squadra, di lavorare in sinergia

con i colleghi e di essere appunto un team. Questo lo potete notare dai risultati che

ben raggiunto. Infatti nel periodo compreso tra giugno 2015 e ottobre 2016 siamo riusciti

ad ottimizzare totalmente quelli che sono i tempi chirurgici, infatti siamo partiti ad

effettuare un colon laparoscopico in 4-5 ore, oggi possiamo dire che riusciamo ad effettuare

anche 4 colon laparoscopici in una seduta ordinaria 8-20. Nell'arco di 18 mesi abbiamo

abbiamo effettuato nello specifico 305 interventi colorettali, di cui ben il 98% è stato eseguito

nella paroscopia, mentre soltanto il 2% in open. Nello specifico abbiamo eseguito 238

emicolectomie, di cui ben il 98% lo abbiamo eseguito nella paroscopia e soltanto il 2%

l'abbiamo eseguito in open. Per quanto riguarda le resezioni retto, anteriori e basse, ne abbiamo

eseguite 67, di cui ben il 94% l'abbiamo eseguito nella paroscopia e solo il 6% l'abbiamo eseguito

in open. Quindi posso concludere dicendo che questa esperienza ha creato quello che noi

ci avevamo prefissati, ovvero il vero e proprio lavoro di squadra. Infatti posso dire che

oggi non ho più bisogno di chiedere ai miei colleghi la suturatrice o quello che è il filo

in quanto tutti conosciamo quelle che sono le nuove tecniche, tutti conosciamo i tempi chirurgici e

quindi lavoriamo proprio in sinergia. Sicuramente quindi questa esperienza adotta attraverso la

formazione sul campo è stata di notevole interesse sia per me che ho partecipato in maniera diretta

ma sia per chi ha lavorato all'esecuzione della stessa nella specificità intrinseca di formarsi

gelo paroscopica e di sala operatoria, nella peculiarità della scienza stessa, senza mai

tralasciare l'unico nostro interesse ed obiettivo che resta sempre la salute del paziente. Occorre

quindi sempre fare ricerca e sperimentazione tutti i giorni per stare al passo con l'evoluzione

continua delle nuove tecnologie, anche perché siamo obbligati a vivere quotidianamente con

i cambiamenti della scienza in ambito sanitario e nello specifico chirurgico, che giorno dopo

dopogiorno aumentano la loro efficienza. La difficoltà, la nostra difficoltà è quindi

quello di stare sempre al passo, ma cercheremo noi, l'obiettivo adesso oggi che ci vogliamo

prefissare è quello di riuscire ad utilizzare le stesse metodiche per tutte le altre tipologie

di interventi in modo da raggiungere gli stessi risultati. Colgo l'occasione per ringraziare

il mio coordinatore perché mi ha dato la possibilità di vivere questa esperienza e il dottor Viola

perché ci dà la possibilità di formarci ogni giorno sulle nuove tecnologie e tecniche chirurgiche. Grazie.

Bene, questa è stata, abbiamo voluto con questa relazione mostrare come un gruppo può cambiare il suo vestito ovviamente in quanto non solo cambiato l'attore protagonista che utilizza un'altra metodica, quindi passare da una chirurgia prettamente open ad una chirurgia laparoscopica.

Quindi chiaramente molti di questi gruppi, magari alcuni gruppi, molti team non vivono la stessa esperienza ma possono apprendere o prepararsi a questo.

Io spero che poi l'ospedale Panico questa formazione di quattro giorni sul campo la apra agli esterni in maniera tale che anche chi non fa tutta questa laparoscopia ma comunque deve approcciarsi, deve saperne può venire a formarsi sul campo e io auspico questa soluzione perché vorrei proporla per esempio agli infermieri del mio team.

Quindi però volevo sottolineare che effettivamente i team si caratterizzano anche da quelle che sono le connotazioni del primo attore protagonista.

Quindi è chiaro che il gruppo di Tricase ha portato l'esperienza dicendo che ha dovuto cambiare il modo di vestirsi perché è arrivato un nuovo attore.

Questo è importante, viva Dio, se poi questi attori sono in sintonia con il resto del team e quindi noi siamo già pronti a cambiare la nostra pelle perché ce lo impone il nostro senso di responsabilità, però devo dire anche il nostro codice deontologico.

Do la parola a Daniele Liguori di Modena, come vedete spaziamo, però lui è di Napoli mi dice, che ci parlerà del rischio clinico legato all'utilizzo delle nuove tecnologie. Prego Daniele.

Grazie, buongiorno a tutti. Volevo innanzitutto ringraziare l'AICO per la possibilità che mi ha dato di relazionare. Il titolo che mi siete assegnato è il rischio clinico legato alle nuove tecnologie di sala operatoria.

Mi sentite? Allora, volevo partire con questa immagine che penso tutti voi conosciate e conosciate anche il significato.

L'errore è una componente inevitabile della realtà umana. Il sistema può sbagliare creando le circostanze per il verificarsi di un errore.

Quali possono essere le componenti che possono gerenare un errore?

Stress, tecnologie poco conosciute, negligenza, superficialità dell'operatore, inosservanze di regole o protocolli, dimenticanza, stanchezza o disorganizzazione.

Ma se non si può eliminare completamente l'errore umano, è fondamentale favorire le condizioni lavorative ideali per porre in atto un insieme di azioni che rende difficile per l'uomo sbagliare.

Che cosa può determinare un errore? Comportamento umano oppure nelle condizioni in cui accade un errore? In questo caso si imputa un po' la colpa al sistema inteso come un insieme di elementi umani, tecnologici, relazionali fortemente interconnessi tra di loro, interattivi e finalizzati ad un obiettivo comune.

Quindi, riallacciandomi a quanto dicevo, l'assistenza sanitaria presuppone l'esistenza di un'organizzazione che gestisce numerose e varie interazioni tra figure professionali diverse e per questo compresse ne consegue che la progettazione e l'analisi del sistema non può prescindere dall'ergonomia che tende ad armonizzare il sistema.

Quindi bisogna elevare all'interno dei sistemi organizzativi il livello di compatibilità tra le diverse interfacce e l'operatore umano in modo da poter superare questo storico dualismo tra obiettivi organizzativi individuali progettando appunto a misura d'uomo.

Tutti conosciamo la definizione del rischio clinico, che è la probabilità che un paziente sia vittima di un evento avverso e che subisca un qualsiasi danno o disagio imputabile, anche se in modo involontario, alle cure mediche prestate durante un periodo di leggenza.

Il rischio clinico può essere arginato attraverso le iniziative di risk management messe in atto da ogni azienda.

Mentre la collega prima diceva che lei vede il salo operatorio come un teatro, a me è venuta in mente questa immagine, il salo operatorio come un campo minato per il paziente, perché quando non ci sono professionalità che hanno conoscenze e competenze, questo può diventare appunto per il paziente.

La sicurezza in sala operatoria è una delle priorità della sanità mondiale e si contraddistingue per la complessità intrinseca caratterizzata da procedure chirurgiche,

numeri di persone e professionalità coinvolte, condizioni acuti dei pazienti, elevato livello tecnologico,

identificazione del paziente, correttezza del sito chirurgico, posizione del paziente sul letto operatorio,

durata dell'intervento, utilizzo di apparecchiature tecnologiche e gestione di esse,

concrete difficoltà di comunicazione, aumento di carico di lavoro e altre ancora.

Per migliorare la sicurezza, quindi, non è solo necessario operare sulla dimensione tecnologica,

ma soprattutto sulla formazione del personale e sui sistemi di interfaccia uomo-macchina.

Questo studio, questi dati che vedete, studio internazionale, fattore umano,

ci dice che praticamente gli errori possono essere causati del 10 al percentuale del 10-15%

ad uno stato psicofisico individuale, mentre l'85-90% dai difetti del sistema lavoro.

Quali sono i difetti del sistema lavoro? Mancanza di procedure adeguate al lavoro da svolgere,

la non conoscenza delle procedure esistenti, l'incapacità pratico-teorica dell'affrontare

diverse situazioni, gestioni dell'emergenza, ignoranza delle basilari norme di sicurezza,

insufficiente consapevolezza dei possibili rischi dell'ambiente lavorativo, mancanza

di una chiara e sufficiente comunicazione tra colleghi di differenti funzioni. Siamo

quindi consapevoli che è rare umano, come afferma Rison, ma l'errore non accade completamente

a caso, ma è possibile renderlo prevedibile e quindi gestibile se il personale non solo

solo acquistisce conoscenze, ma anche competenze.

Pertanto gli operatori non devono solo dimostrare di conoscere cosa fare,

ma anche tradurre efficacemente queste conoscenze nelle pratiche operative.

Gli scozzesi hanno coniato questo termine le non-technical skills,

ovvero abilità che vanno oltre l'atto medico-infermeristico

e comprendono abilità cognitive e relazionali

e sono osservabili attraverso degli indicatori comportamentali

che hanno lo scopo di identificare i bisogni di formazione e costruire relativi programmi di addestramento.

Questa la conosciamo tutti, penso che ormai il nostro pane quotidiano faccia parte in tutte le realtà italiane della sala operatoria.

La checklist che costa di tre parti il sign in, time out e il sign out, l'emozione.

E praticamente, come affermava il padre della checklist, Atul Gawand, l'introduzione della checklist in sala operatoria è l'invenzione più importante in campo medico-infermeristico dopo quella dello stetoscopio e quando verranno adattate salveranno decine di migliaia di vite umane in tutto il mondo.

Lo stesso Atul Gawand commentando i risultati di uno studio canadese, Urbac 2014, dice a fronte di una dichiarata compliance della checklist superiore al 90%, addirittura pari al 98%, quindi la checklist la fanno in tutto il mondo, così come dicono, i risultati dello studio sono sconfortanti e vale la pena riportarli con le stesse parole degli autori.

Il nostro studio non ha dimostrato i drammatici miglioramenti negli outcome dei pazienti chirurgici messi in evidenza da studi precedenti.

In nessun sottogruppo di pazienti abbiamo identificato benefici particolari associate alla checklist.

Sebbene un impatto maggiore possa verificarsi con un training più intensivo delle echipe chirurgiche o con un miglior monitoraggio della compliance,

l'uso della checklist può avere un valore di rafforzare la comunicazione.

Il lavoro di team è la promozione di una cultura in cui la sicurezza è una priorità importante, quindi non è l'introduzione della checklist a ridurre le complicanze dei pazienti, ma la messa in atto delle azioni che lo strumento richiama, inclusa l'effettiva comunicazione tra i membri dell'equip chirurgica.

entriamo un po' nel vivo della relazione

allora in ogni azienda sanitaria

il servizio di ingegneria clinica

a proposito, quanti di voi

dove lavoro io vedo ingegneri clinici

tutti i giorni che sono nelle mie sale

non so voi, quindi mi ritengo tra virgolette

fortunato, infatti era una provocazione la mia

in ogni azienda sanitaria

il servizio di ingegneria clinica garantisce

l'uso in sicurezza, efficienza

ed economicità degli apparecchiatori e degli impianti

e collabora con gli operatori

sanitari che quotidianamente

utilizzano le risorse medicali

Il servizio di ingegneria clinica è responsabile delle nuove acquisizioni e della formazione del personale circa l'uso corretto delle tecnologie.

Poi ho detto che l'articolo 1,2 che è la sicurezza delle cure dove dovrebbe secondo l'associazione italiana degli ingegneri avere più particolare attenzione verso le apparecchiature e gli impianti tecnologici.

Quindi quali sono i rischi che possono dare questi dispositivi biomedicati di nuova generazione, queste nuove tecnologie?

I rischi possono essere dovuti a malfunzionamento per problemi tecnici o di fabbricazione, inadeguata manutenzione o rata impostazione o uso da diverso da come indicato dalla casa produttrice,

utilizzo in condizioni non idonee, istruzioni d'uso inappropriate, pulizia e controllo dei dispositivi diversamente da come indicato

o utilizzo oltre i limiti di durata prevista.

Il rischio può essere diretto o indiretto.

Diretto, infortunistici ovvero un impatto fisico e traumatico con l'elettromedicale dovuto a un danno elettrico, meccanico, esplosivo, combustione o assenze di misure protettive.

espositivi dovuti a contatto con radiazioni, emissioni di sostanze chimiche

aggressive o elevate temperature

quante volte capita che quando utilizziamo i device

praticamente il chirurgo ce lo rende indietro

e vediamo che la punta oppure lo strumento ancora ha una temperatura molto elevata

trasversali dovute a errate sequenze di azionamento o annullamento

permanente del sistema di allarme senza eliminazioni del guasto

oppure il rischio indiretto quando l'apparecchiatura sembra funzionante

ma la macchina opera in maniera impropria.

Vediamo dove si applica questa nuova tecnologia.

Alla sinistra vediamo una sala operatore integrata,

a destra vediamo una sala operatore robotica con le console chirurgiche,

il carrello visione e il carrello paziente.

Quali possono essere i rischi?

Prima di fare questo slide ho pensato proprio da quando il paziente entra nel blocco operatorio

a quando esce, quali sono i rischi.

ho cercato di fare proprio un percorso e di mettere tutte quelle che possono essere i rischi.

Già dalla posizione del paziente sul letto operatorio, molti interventi fatti con procedure robotiche,

il paziente vengono posizionati in delle posizioni, scusate il gioco di parole, che non sono fisiologiche.

Provo a immaginare come la prostatectomia robotica, il paziente permane per 4-5 ore in una posizione di Trendeleburg spinto

e quindi diciamo con le diverse complicanze, l'isolamento del paziente sul letto operatorio

che è molto importante per quelli che sono i principi dell'elettrochirurgia, l'accesso

alle diverse linee per la ventilazione infusionali di monitoraggio posizionati sul paziente,

molti interventi robotici, il robot viene dalla testa, viene dalla spalla, per l'anestesista

e per l'infermiere diventa molto difficile andare poi magari per qualche variazione del

il sistema o del paziente andare da sotto ai teli sterili per apportare le eventuali

modifiche. Sterilità e vestizione del carrello paziente robotico. Le sale operatorie robotiche

sono concepiti per essere più grandi rispetto alle normali sale operatorie perché il robot

aperto per vestirlo occupa molto spazio e quindi stare attento magari all'anestesista

che passa dietro oppure piuttosto al collega che vuole entrare il paziente in sala. Di

Di solito quando strumento io chiedo che sia obbligatorio che il paziente entri solo dopo la vestizione del robot e copertura ovviamente delle braccia.

Elettrochirurgia e posizionamento dell'elettrodo neutro, questo è un altro punto che mi preme molto perché ho fatto una relazione precedentemente sull'elettrochirurgia perché la piastra viene messa in maniera così, a molte volte dove coglio coglio insomma, senza sapere molte volte a molti colleghi che c'è tutta una procedura per il posizionamento della piastra e che può veramente creare dei danni.

Colonna laparoscopica, barra carrello visione, sappiamo che le colonne laparoscopiche attualmente esiste la 4K, dove sembra veramente lo schermo di un cinema, momenti.

Pneumo peritoneo, ricordiamo che la CO2 deve essere riscaldata, questa può portare complicanze quali sono la riduzione della frequenza cardiaca oppure l'assorbimento di CO2,

quindi anche questo deve essere monitorato, quanti litri di CO2 vengono insufflati.

Strumentazione laparoscopica, device a ultrasune o radiofrequenza, strumenti chirurgici monopolari o bipolari.

Molte volte per chi di voi utilizza i crochet, gli uncini, hanno le guaine isolanti che presentano delle crepe,

quello può essere molto pericoloso per il paziente, quindi responsabilità e soprattutto cura dello strumentista

a identificare questo malfunzionamento e a segnalare all'archirurgo o cambiare strumento.

ipotermia e oltre a quello la durata dell'intervento

che può essere un rischio, una complicanza per il paziente

ho voluto portare l'esperienza del NOCSA

dell'ospedale dove lavoro

appunto della tireotectomia transascellare robotica

un po' ero preoccupato perché dico

in un convegno di laparoscopia

portare un intervento di tireotectomia

sembra un po' però è stata un po' una sfida

allora innanzitutto come dicevo prima

ho scelto questo intervento perché

che i rischi che elencavo prima ci sono quasi tutti.

Partendo dal posizionamento, vedete la paziente posizionata in supina

con un cuscino tra le scapole per l'iperestensione del capo,

il braccio abdotto su un reggibraccio con un'angolazione tra braccio e avambraccio di 90°.

Questa cosa qui si è capito poi col tempo, facendo molti interventi e avendono poche complicanze,

che quell'angolo rendeva la posizione del braccio più fisiologico

e da quando si inizia ad adottare questa posizione

si sono abbassate le complicanze.

Poi vedete nelle immagini a destra tutti i presidi

per la stabilità del paziente sul letto operatorio.

Gli strumenti, abbiamo inserito anche nelle domande,

questo è il tavolo servitore,

questo è uno strumento fondamentale per eseguire questo intervento

brevettato a Modena e quindi il Modena Retractor.

Allora, l'intervento di tiroidectomia transascellare robotica accosta di due tempi. Il primo tempo endoscopico, quindi viene eseguito un accesso ascellare, appunto dove si crea questo tunnel, il workspace, e successivamente c'è il tempo robotico, il tempo robotico dove appunto l'operatore, il primo chirurgo, attraverso la visione robotica, che ricordiamo la visione robotica è 3D,

E quindi questo, tra virgolette, è più sicuro per il paziente perché gli permette al chirurgo comunque di visionare bene quelle che sono le strutture sia vascolari e sia nervose, soprattutto in intervento come la tireodectomia.

Quindi questo strumento, dicevo, che ha un sistema anche di aspirazione, appunto in modo da snebbiare, come diciamo noi, l'ottica.

oltre a questo

sempre per la sicurezza del paziente

non sempre, solo quando facciamo dei corsi

ci viene gentilmente concesso

il neuromeditoraggio del nervo

laringeo ricorrente

che sarebbe praticamente

questo comporta la trasmissione di piccoli impulsi

di corrente al nervo

come speciali sonde di stimolazione

quella che vediamo a destra

il nervo intatto conduce l'eccitazione al muscolo vocalis

dove il potenziale di azione muscolare

generato viene misurato attraverso

su un'elettromiografia convertita in segnali acustici e visivi.

La stimolazione del nervo permette di monitorare le funzioni del nervo laringeo ricorrente

prima e dopo la resezione.

Questi sono un po' di numeri, gentilmente concessi dal primario.

A Modena siamo centro di riferimento per la tireotectomia.

Quindi da settembre 2010 ad agosto 2016, 355 interventi eseguiti tra emiteridectomia e tiroidectomia totale, 7 parateridectomie, queste sono le complicanze che si sono avuti in questo tempo,

Due lesioni della cute, una lesione della giugularia interna, una della giugularia esterna, otto lesioni temporanee, quindi riprese, del nervo laringeo ricorrente, vedete quella più elevata, di alta percentuale, è quella di un'ipocalcemia transitoria.

8 transitore paralisi al braccio

2 paralisi del nervo circonflesso

5 seromi

7 ematomi post operatori

e un'infezione del tunnel sottocutaneo

questa per una media di ospedalizzazione di 1,9 giorni

a fronte di 1,15

ma il rischio clinico è solo per il paziente?

o può essere anche per gli operatori?

ovviamente c'è da dire che attualmente

Ovviamente le nuove tecnologie ci forniscono di strumenti di aspirazioni dei fumi, però ovviamente non sempre si è dotati in tutte le sale operatorie.

Ma che cosa contengono i fumi chirurgici? Quante volte capita di aprire il trocar per snebbiare la visione all'ottica?

Da cosa sono composti? Da particelle chimiche tossiche, bio-aria sol, materiale cellulare, vivo-morto, tessuto caureterizzato, batteri e virus.

Da cosa sono generati? Ecco tutti i vari device, elettrobisturi, laser, device ultrasoni, strumenti per la chirurgia ortopedica e cardio.

Quali sono gli effetti che riportano sull'equip chirurgica?

Iritazioni di occhi, naso e gola, cefalee, nausa, raffreddore frequente, tosse, affaticamento,

irritazioni cutanee e allergie.

Per tutti i colleghi che lavorano come strumentisti con le lentini, sappiate che le lenti a contatto

possono assorbire agenti tossici e gassosi prodotti dei fumi chirurgici.

Mi piaceva chiudere con questa citazione, grazie dell'attenzione.

Ringraziamo Daniele.

Chi non conosce la tecnica della tiroidectomia transascellare, ho visto tutto l'intervento, è veramente interessante.

Per chi non lo fa, sarebbe stato simpatico, ma non mancheranno occasioni per mostrare come avviene anche a chi non esegue questa tecnica.

invitiamo l'ultimo relatore

di questa prima sessione

è il collega Marnetto

Claudio, coordinatore del blocco

operatorio di Arezzo

che ci parlerà dell'esperienza

di evoluzione tecnologica

di un blocco operatorio

prego Claudio

un'aula pienissima

ringrazio l'organizzazione

ringrazio AICO per averci

invitato

per un romano

che vive in Toscana, tornare a Roma e parlare davanti a tanta gente è un po' emozionante.

Il mandato che mi era stato dato non era molto semplice per me perché o lo banalizzavo nel

senso che vi facevo vedere tutti i device, tutte le cose che conoscete meglio di me perché

parla un pubblico esperto, non parlo a gente sproveduta e quindi mi sono domandato, come

Come un bambino guarda dalla finestra incuriosito, vede quello che c'è all'esterno.

Da dove viene tutta la tecnologia che noi utilizziamo, le sale operatorie?

Quali sono le strategie aziendali? Quali le strategie sociali ed etiche?

Ma soprattutto nella quotidianità del nostro lavoro, siamo abituati a fare le cose meccanicamente,

mai soffermarci su effettivamente quello che facciamo conosciamo veramente la

definizione di un blocco operatorio cos'è dove siamo quello che c'è

veramente dentro quello che viviamo quotidianamente stiamo ore e ore

all'interno dei blocchi operatori a fianco dei chirurghi a fianco dei

colleghi ossa fianco dei tecnici è un complesso architettonico impiantistico

Ci sono impianti delle più svariate tipologie, è a bassa carica microbica, noi respiriamo l'aria, sembrerebbe di stare in una stanza di casa, invece siamo in un ambiente totalmente asettico.

È distinto perché è una piastra, ma contiguo alle altre strutture ospedaliere, perché tutte afferiscono a noi, noi siamo il cuore dell'ospedale.

La piastra operatoria, attorno alla piastra operatoria ruotano le degenze, ruota l'idea, che poi vedremo, ed è indispensabile ovviamente per effettuare interventi chirurgici.

I requisiti previsti, li conosciamo tutti comunque per il rielenco, sono tecnico-impiantistici, se non ci sono questi requisiti non si può aprire un blocco operatorio.

Strutturali, igienico-ambientali, organizzativi, gestionali, da non sottovalutare.

Io vi parlerò un po' più di organizzazione e gestione.

I requisiti tecnico-impiantistici, queste sono tutte curiosità che io sono andato a vedere,

alcune non le conoscevo e ve le propongo proprio come curiosità e come stimolo

proprio per magari un approfondimento successivo.

L'impianto di ventilazione, quindi dobbiamo avere un microclima adeguato,

un'unità, una ventilazione.

Queste sono tutte tecnologie che noi utilizziamo giornalmente senza rendercene conto.

Chiamiamo il tecnico della manutenzione per l'umidità, l'impianto elettrico, l'impianto dei gas medicali, l'impianto idrico-sanitario, dovremmo avere un'acqua totalmente diversa da quella del restante complesso ospedaliero,

e l'impianto della rete telematica che nell'ultimo decennio ha avuto uno sviluppo enorme.

Questa è una simulazione di una planimetria di alcune stanze operatorie,

i requisiti igienico-ambientali, quindi agenti fisici, chimici,

la contaminazione parcellare, la differenziale, la determinazione del rumore.

Immaginate la prevenzione quando viene nei nostri blocchi operatori

Quindi tutta poi la formazione che fa durante l'anno nei piani formativi, io credo anche voi avete degli stimoli da parte della prevenzione.

Gli agenti chimici con il protossido di azoto che noi non abbiamo più ma stiamo reintroducendo con le bombole tipo dentista per l'isteroscopia perché effettivamente le signore che vengono a fare l'isteroscopia operativa poi dopo hanno dolore e un ospedale con dolore non va bene.

E gli allogenati. I requisiti organizzativi, ho sentito i colleghi che hanno dato molti stimoli, molte chiavi di lettura, i requisiti organizzativi questi sono minimi, minimi, del decreto del 97, due chirurghi e un infermiere anestesista, un chirurgio e un infermiere per la chirurgia ambulatoriale.

Ma noi dobbiamo dare la miglior risorsa possibile per tipologia di intervento.

Su un intervento di chirurgia vascolare, un aneurisma con endoprotesica, con recupero sangue intraoperatorio,

quindi immaginate, sentite già quante macchine utilizziamo in quel momento.

Non certo si può lavorare con due infermieri, due chirurghi e un anestesista.

Non so se siete d'accordo.

Io ancora ci riesco, noi ancora ci riusciamo.

l'infermiere del blocco operatorio qual è il compito che svolge all'interno c'è lo

strumentista che come vedremo più avanti vedrete da dove origina lo strumentista il supporto

all'anestesia perché noi non abbiamo più di infermiere anestesia lo strumentista il

l'assistente di sala

la PACU

che è il post-operatorio

dove ci lavora

il personale dedicato

delle terapie intensive

di che?

no ma le abbiamo create noi all'interno del blocco operatorio

tutte le persone che hanno

si no lo gestisco io

però è personale dedicato

non gira, non ruota

eh, un po' di quello lo vedremo

bravo

e allora mi sono domandato

Ma da dove viene tutta questa tecnologia? Quali sono le strategie? Cosa c'è dietro veramente? E alcune cose io non le conoscevo, conoscevo l'ingegneria clinica come diceva il collega Liguori, conoscevo tante piccole cose ma sono andato un po' più sullo specifico.

Quindi la tecnologia in sala operatoria è progettazione ed aspetti gestionali, non si prescinde da questo, e quindi il Lilt Technology Assessment, che è un processo multidisciplinare che studia le implicazioni di natura clinica, organizzativa, economica,

Guardate quante parole, clinica, economica, organizzativa, sociale, etica, sicurezza, quello che diceva il collega, perché dobbiamo lavorare sempre in sicurezza, in maniera di introduzione, diffusione ed utilizzo delle tecnologie sanitarie.

Quindi a monte c'è tutto questo lavoro, che noi giornalmente facciamo, che conosciamo, però siamo talmente distratti dalla routine, dal tran tran quotidiano, che non ce ne rendiamo conto.

Uno degli obiettivi principali del piano strategico dell'HTA è quello di creare occasioni di dialogo e di integrazione sugli interessi e le varie esigenze dei membri e delle discipline che hanno però contesti diversi.

è multidisciplinare, c'è l'ingegnere, c'è l'infermiere, c'è il medico, c'è il chirurgo, c'è l'anestesista,

con lo scopo di contribuire a costruire, c'è la direzione sanitaria, quindi i medici di presidio,

con lo scopo di contribuire a costruire reti internazionali di sostegno e collaborazione.

Questa associazione quindi si è messa in rete, come le linee guida sono in rete,

perché non possiamo più prescindere di essere in rete, anche noi dovremmo essere tutti in rete.

La domanda che viene spontanea è, ma l'HTA può essere impiegato anche sulle politiche di disinvestimento

oltre che quelli di investimento? Certo che sì.

Quindi massimizzare il valore dell'HTA chiudendo il ciclo di vita delle tecnologie

perché le tecnologie obsolete, la sostituzione di una tecnologia piuttosto un'altra,

Abbiamo detto prima, ci diceva il collega, del televisore, dei quei monitor ingombranti e la sostituzione dei monitor attuali.

In Italia siamo arrivati un po' dopo. In America sono partiti nel 67 e noi siamo arrivati nel 2003.

Però ci siamo arrivati. Quindi con un progetto finanziato dal Ministero, aveva come oggetto la qualità e la sicurezza del sistema sanitario nazionale,

è stato realizzato questo network italiano dell'Health Technology Assessment

e ha formulato nel 2006 la carta di Trento sulla valutazione delle tecnologie che noi utilizziamo qui in Italia.

Questa è una società scientifica, nel 2007 dalla società scientifica dell'Health Technology Assessment,

che è una società multidisciplinare, come dicevo, perché se non coinvolge tutti,

Tutti, come diceva anche il professor Palazzini, non c'è sanità, non c'è collaborazione, non c'è intervento che tenga, non c'è tecnologia, perché se il chirurgo non dà l'indicazione a chi produce il macchinario, il macchinario non è atto all'intervento.

Quindi promuovere l'HTA attraverso formazione, congressi, iniziative culturali e di favorire sinergie nazionali ed internazionali.

Entra in gioco quindi in Italia l'Agenas, che è l'Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali, che svolge un ruolo di collegamento e di sopporto decisionale, perché ha potere decisionale, per il Ministero della Salute e le Regioni.

Quindi sulle strategie di sviluppo del servizio sanitario regionale, sentivo ieri nella riunione che ha fatto Aigo che menzionava Agenas anche sulla formazione.

Quindi una revisione sistematica degli strumenti, metodologici, perché c'è una metodologia di lavoro, si lavora su linee guida precostituite e sulla revisione, funziona a maglino, quindi questa associazione è una rete di collaborazione tra le tecnostrutture delle regioni e Agenas.

L'iniziativa nasce nel 2009, sviluppa progetti, interventi volti ad utilizzare le valutazioni sistematiche delle tecnologie sanitarie

nell'ambito dei servizi sanitari regionali, perché noi abbiamo tanti servizi sanitari regionali.

La rete è stata istituita con un accordo tra agenzia, regioni e pubblica amministrazione.

L'intento è quello di avere iniziative comuni, supporto reciproco, collaborazione tecnico-scientifica

gli ambiti relativi di maggior interesse anche per l'Agenas sono quelli di avere rapporti con decisori e collaborazioni internazionali, da cui non possiamo più prescindere, non si vive più nel guccio nostro, allarghiamo la mente.

Quale scenario quindi?

Una sfida per i chirurghi e altri decisori per la dinamicità con cui si sviluppano nuove tecnologie.

Non facciamo in tempo di utilizzare una macchina e subito ne viene un'altra.

Ora non volevo fare pubblicità su alcune suturatrici.

Gli ospedali vengono stimolati a prendere decisioni prima che ci siano...

cioè vengono stimolati prima, celermente.

Gli ospedali si affrontano per distinguersi gli uni dagli altri.

abbiamo sentito Tricase, abbiamo sentito Modena, sentiamo Arezzo, sentiamo Roma,

i gemelli con la collega che saluto.

Le compagnie di assicurazioni non vogliono contrabbilanciare interventi

che non hanno dimostrato un valore aggiunto, quindi deve essere mirata.

La tecnologia più recente viene spesso percepita come il miglior trattamento,

è generalmente più costosa e può non essere necessaria.

Quante volte magari utilizziamo una tecnologia che viene poi piano piano abbandonata?

E lì sono soldi.

Il dibattito è anche di natura etica, perché la persona che riceve il trattamento percepisce e vuole il miglior trattamento per sé.

Quindi non è detto che veramente una tecnologia poi tanto costosa sia quella più efficace su quella persona.

Il processo decisionale dell'HTA è basato sulla ricerca di informazioni per ridurre l'incertezza circa i vantaggi e svantaggi dell'innovazione.

Il modello PULS, sembra oggi più adatto a guidare i chirurghi in questo processo, vedete l'organizzazione, la clinica, la pratica, la tecnologia, chi lo usa, l'economia, oggi è fondamentale l'economia anche, la fase di sintesi e poi la divulgazione.

L'elemento clinico quindi riflette tutte le evidenze cliniche del trattamento che il paziente riceve, le variabili che si sovrappongono possono essere le condizioni di medio utilizzo, le condizioni ideali di impiego, quella che è la reazione psicologica del paziente viene vissuta in un altro contesto.

L'elemento economico, tanto che ha le nostre direzioni attualmente, è l'analisi di efficienza dei costi con il termine costi, intendiamo i costi sia per l'ospedale che per quelli sociali perché noi dal sociale non possiamo prescindere perché i finanziamenti ci vengono da tutti noi praticamente.

L'elemento organizzativo, meso e macro nei confronti dell'adozione e dell'attuazione chirurgica, si contraddistinguono quindi quelle grandi variabili che influenzano o vengono influenzate dall'innovazione chirurgica, micro, meso e macro, paziente utilizzatore e l'organizzazione, l'ambiente dell'organizzazione, altre organizzazioni e organizzazioni internazionali.

Perché ricordo non siamo soli, deve passare questo concetto.

Gli aspetti giuridici e etici, perché l'etica non prescinde dalla tecnologia.

Molto importanti perché legati sia agli elementi organizzativi che quelli relativi al paziente.

Ricordiamoci sempre che abbiamo da fare con un paziente.

Le innovazioni chirurgiche quindi possono portare a delle modifiche nelle tecniche chirurgiche.

Abbiamo visto la robotica che facciamo anche noi, l'abbiamo visto, parlavamo con il collega della chirurgia laparoscopica,

parliamo un casarano della laparoscopia, dei tanti interventi che fanno, se pensate fino a 15 anni fa forse non era così,

ma a volte possono essere anche rischiose pratiche di chirurgia sperimentale.

Il processo di adozione da parte di una nuova tecnologia all'interno degli ospedali è l'acquisizione,

questo è proprio un processo della filosofia Lean, acquisizione, test, implementazione ed uso, valutazione, adattamento, manutazione e aggiornamenti.

Queste sono azioni che facciamo tutti i giorni, le fa in primis l'azienda, con le straducie, con l'acquisizione, con i test,

e poi dopo entrano da noi che noi valutiamo, monitoriamo e aggiorniamo e manutentiamo.

Quindi l'acquisizione è quell'insieme di attività con quale un'azienda sanitaria acquisisce, testa e utilizza una nuova tecnologia.

Voi immaginate, l'infermiere, quando mi sono messo a fare questa relazione, dico ma quante cose si fa lì dentro?

Pazzesco, perché non c'è solo l'endomeccanica, non c'è solo la colonna videolavoro stofida, non c'è solo il robot,

ma dopo vedrete quante altre cose ci sono dal punto di vista della prevenzione, dal punto di vista dell'antincendio.

Sono tutte cose che sappiamo e non ce ne rendiamo conto di sapere.

Quindi la valutazione attività a supporto dell'intero processo di adozione come sintesi di valutazione formale ed informale sull'utilità.

L'efficienza, la performance e la costo efficace.

L'esperienza italiana, c'è uno studio di 5 aziende sanitarie direttamente convolte dall'agenzia

che sono l'IRCS di San Giovanni Rotondo, il Poliglino Universitario del Gemelli, l'Azienda Ospedaliere Universitaria di Padova, l'IRCS di San Matteo Pavia, l'Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari di Trento.

La prospettiva nei cinque casi sono individuabili in quattro macrofasi, la raccolta dei bisogni e di definizione delle proposte di valutazione, l'istruttoria, la selezione delle modalità di acquisizione e di negoziazione con i fornitori, perché oggi si negozia con i fornitori, non è come prima che ti calava, si negozia.

Gestione e monitoraggio delle prestazioni.

E in questo gioco c'è l'unità di valutazione delle tecnologie,

che oltre a presentare le quattro macchine o fasi,

coordina e definisce la revisione periodica delle linee guida interne.

Questo per le modalità di svolgimento del processo,

perché noi andiamo avanti sempre per processi.

Noi scomponiamo i processi giornalmente senza rendercene conto,

anche a livello organizzativo, durante la giornata.

Anche quando parlava la collega dell'organizzazione all'interno della sala.

su un mandato del vertice aziendale ovviamente, perché è il vertice aziendale che è detta alle strategie,

e costantemente con gli obiettivi di natura strategica e di piani di intervento.

Queste sono delle esperienze della Svezia, della Danimarca,

vedete i singoli professionisti con un background, assumono il ruolo di sparring partner,

sotto i singoli medici raccolgono e propongono informazioni, compilando una checklist,

Canada, Australia e USA invece hanno delle aree diverse, manager tecnici, comitati formati da manager tecnici e tutte le figure che abbiamo elencato, raccolgono le evidenze, elaborano raccomandazioni e procedure vincolanti.

L'unità di valutazione delle tecnologie, Canera e Italia, sono strutture organizzative permanenti in staff alla direzione. Nella nostra direzione di presidio o sanitaria c'è questo, che include competenze multidisciplinari.

I bisogni, quindi gli interlocutori principali chi sono? Sono i chirurghi, gli anestesisti, il coordinatore del blocco operatorio insieme agli infermieri, gli ingegneri clinici, gli ingegneri informali, voi immaginate anche la tecnologia informatica che utilizziamo tutti i giorni, quando andate lì e compilate il registro operatorio, tutti i giorni compiliamo il registro operatorio, accettiamo il paziente, mandiamo l'esame all'utica, questa è tutta tecnologia che utilizziamo senza rendercene conto.

Se scomponete i processi giornalmente e li misurate, vi renderete conto del lavoro che facciamo.

Ingegneri impiattistici, civili, architetti ed altri componenti dell'equip operatoria che oggi si è un po' allargata.

La dotazione non ve la sto a elencare perché la conoscete meglio e più di me.

Disporre soluzioni che ottimizzano il flusso di lavoro.

Rendere il monitoraggio del paziente il più possibile tra i reparti.

anche la comunicazione, la comunicazione con le degenze, posizionamento del tavolo operatorio parallelamente rispetto alla direzione di accesso, ventilatore su ruote, supporto in linea fusionale e quant'altro, il pensile, almeno due monitor, la lampada, questo è il minimo, rispetto dei standard di sicurezza che ci ricordava Liguori,

che è un altro progetto, è molto interessante, la qualità del data video modulata in funzione

delle necessità cliniche, la concentrazione del controllo e del monitoraggio dei parametri.

Tutte queste macchine, tutte queste azioni le facciamo noi durante la giornata lavorativa.

La raccolta e visualizzazione della diagnostica, degli allarmi provocati,

il funzionamento delle apparecchiature, la raccolta e visualizzazione dei dati

di funzionamento delle finalità gestionali

perché poi tutti i dati che raccogliamo

durante la giornata in equipe

vengono poi elaborati dal coordinatore

che poi li trasmette.

Questo identifica e misura il nostro lavoro

che è una cosa fondamentale ed importante.

Possibilità di invio comandi di preset

per tutti i dispositivi collegati.

L'ergonomia, parlavamo di rischio attivo, passivo.

Io l'ergonomia pensavo fosse la seggiola ergonomica, è quella disciplina che studia le interazioni degli esseri umani con le macchine.

Andato per la legge c'è uno studio bellissimo, io ce l'ho in cartaceo, e l'ambiente al fine di migliorare il benessere psicofisico degli operatori e la performance del sistema.

Perché loro sostengono che il rischio clinico, come l'85% mi sembrava, è dovuto alla cattiva organizzazione.

Alla cattiva organizzazione.

Poi l'altro ce lo mettiamo, si fa del nostro, siamo umani.

Uno studio del 1910, sui tempi e metodi di lavoro del personale di sala operatoria,

rivelava che il chirurgo, all'epoca, prendesse i ferri da sé e facesse l'intervento.

così che ogni volta che prendeva il perro si distraeva e non continuava l'intervento oppure sbagliava.

E' da qui che nasce lo strumentista, in effetti se dopo leggete tutto quanto,

io non l'ho riportato se è andata lunga, già mi hanno sgridato per le 50 slide,

ma leggete perché è veramente interessante.

La tecnologia quindi abbraccia anche, come dicevo, la prevenzione, antincendio,

dispositivi medici e dispositivi di protezione individuale.

L'ergonomia, l'ergonomia di una sala operatoria, come ci muoviamo, come non ci muoviamo, questo è tutto benessere per l'operatore che sta in sala.

Un conto è che te devi saltare la macchina, salta su, metti di sotto al paziente e lavori male, esci dopo sette ore di lavoro stressatissimo.

I sistemi informatici che prima non c'erano, fortunatamente ci sono e ancora non al meglio, con la programmazione, la programmazione è fondamentale per noi.

Noi dobbiamo sapere quello che si fa, quando si fa, nel mese quanto se ne fa e come si fa, altrimenti se sono lasciate a libero arbitrio non raggiungiamo nessuno standard.

Il registro operatorio è importantissimo, noi abbiamo cambiato il sistema con OrmaWeb da un paio d'anni, all'inizio abbiamo avuto difficoltà perché non tutti compilano, abbiamo le tre convalide, è stata un po' dura all'inizio.

Le immagini, prima non riusciamo a visualizzare le immagini, vediamo le immagini, il collegamento con i laboratori, con l'Utic, con tutti, poi noi abbiamo avuto una riorganizzazione della sanità in Toscana, ci hanno accorpato con Grosseto e Siena,

quindi faccio parte dell'area sud-est

e vi lascio immaginare

già il campanilismo tra città e l'altra

poi quello che è venuto fuori

e però piano piano ci stiamo indirizzando

nella strada giusta

è stato faticoso all'inizio

i sistemi di trasporto

la movimentazione dei pazienti

vi siete mai chiesti l'osso che vi porta al paziente

o quello, non so se c'è l'osso

io ho l'osso

che è sprecato per portare il paziente

a parere mio

chi c'ha il portantino, come lo porta?

lo spinge, lo traina da solo

c'è il bad mover

anche lì è tecnologia

la comunicazione con la teleconferenza

noi comunichiamo, se io devo parlare con uno di Siena

vado giù, prenoto la stanza

c'è la teleconferenza

dobbiamo fare una discussione su x per x motivi

ci troviamo giù in teleconferenza

questa era una sala operatoria

problemi di ergonomia, movimenti dell'equip

operatori limitati, elevato numero di cavi a vista

cavi dappertutto

C'erano problemi di sicurezza enormi e questa è la nostra sala robotica, come diceva il collega, è grande, ampia, perché è la sala più grande, relativamente nuova perché è già del 2010, quindi sono sei anni che è stata costruita.

è suddivisa

dopo vi faccio vedere come

da un lavoro che hanno fatto i colleghi dell'urologia

come

hanno sviluppato i movimenti

all'interno della sala perché lui diceva

dice Maacel mi dove infilare sotto

mi dà noia lo strumentista

ora vi faccio vedere come si sono

organizzati loro e come hanno

creato procedure

all'interno perché noi lavoriamo solo per procedure

questo è il mago perché noi

facciamo chirurgia robotica

ginecologica

ortopedica chirurgia generale otorino e urologia che è quella che ne fa più di tutti perché alle

indicazioni migliori perché la chirurgia robotica va su indicazioni su casi studiati prima e non su

tutto anche perché è costosissima al momento quindi nel 2010 ora entriamo più nel vivo più

più nello spicciolo, più nel noioso nostro, di Arezzo,

ci è cambiato il mondo.

Lavoravamo per gruppettini, io stavo in urologia,

io stavo in vascolare, io stavo in chirurgia,

io non faccio quello, io non faccio quell'altro,

se viene l'urgenza devo aspettare lo strumentista di chirurgia,

devo aspettare lo strumentista, non esiste, a parere mio.

Quindi abbiamo inserito l'introduzione del concetto di equip nei gruppi

e poi vedrete lo sviluppo piano piano.

C'era questo infermiere d'anestesia che abbiamo integrato nell'equip, facendo una formazione anestesiologica a tappeto su tutti gli infermieri del blocco operatorio, a tappeto, quindi abbiamo creato da un gruppo di 6-8 persone che erano, ne abbiamo creati all'epoca 55 infermieri che sanno d'anestesia.

perché oggi con la paura

allora gli anestesisti mi ricordo una riunione

21 anestesisti contro di me

perché avremmo creato disastri

sarebbero morti i pazienti

sciagure, non è stato così

perché l'infermiere poi sostanzialmente

il suo lavoro lo sa fare

quindi anzi abbiamo raddoppiato

l'offerta e ora sono ben felici

se li portano dappertutto

in sala parto, se c'è un problema

la tacca vanno alla tacca

Quindi una formazione per due anni l'abbiamo fatta, un primo anno e un secondo anno, con imparare il lavoro, on the job.

C'erano lezioni frontali e poi lavoravamo.

La formazione di strumentisti, perché di cosa abbiamo bisogno e di cosa non c'è più in sala operatoria gli strumentisti?

Ce n'è pochi, cioè nessuno vuol più venire a lavorare nel sala operatoria, almeno nelle nostre realtà.

giovani ce n'è sempre meno, se ne parlava ieri, e quindi abbiamo bisogno di formare strumentisti,

la formazione, anzi è interessante quella formazione che hai fatto te Caterina,

cioè che gli strumentisti fossero più flessibili e non troppo settoriali, non troppo flessibili ma non settoriali come prima.

Quindi abbiamo formato gli strumentisti con due corsi, altri due anni, abbiamo formato gli assistenti di sala,

e negli assistenti di sala

abbiamo fatto la formazione all'OS

perché a tutt'oggi l'OS è entrato

a far parte dell'equipe chirurgica

è l'assistente di sala

in alcune condizioni nelle nostre sale operatorie

quindi tutto

abbiamo cambiato il modello organizzativo

avevamo sette gruppi

nove persone

ripetibili la notte

un turnista che stava dentro

un infermiere di turno e un OS che non fanno niente da soli

praticamente

Abbiamo creato questo concetto di flessibilità integrando le chirurgie per affinità,

quindi chirurgia generale, ginecologia, vascolare, urologia, otorino e da sé, e oculistica, ma ancora per poco.

E poi la parte più grande dell'ortopedia, perché quella è la branca più complessa.

Io ho fatto 11 anni come strumentista di ortopedia e da sicuro è veramente complessa.

Quindi, ma quale difficoltà ho incontrato? Abbiamo incontrato difficoltà della tecnologia perché fare lo strumentista su tutto, cioè su tutto, su una bella fetta del blocco operatorio, delle sale operatorie non è semplice, c'è un ventaglio non indifferente, però io avevo a che fare con gente esperta, gente che lavora lì da vent'anni, insomma, e quelle relazionali,

Perché questa compressione in gruppi, divisione in gruppi, quelli che facevano l'urologia guardavano male quelli che facevano l'ostetricia, ginecologia.

Insomma è stato difficile integrarli tutti insieme, è stato difficile integrare l'osse nell'equipe chirurgica, perché all'inizio l'osse non lo voleva nessuno.

Il tutto attraverso dei percorsi formativi, la formazione è fondamentale, noi ci dobbiamo formare continuamente perché ci sia la riuscita organizzativa, abbiamo raggiunto delle specifiche competenze professionali dei vari attori coinvolti.

Questi sono i numeri della chirurgia robotica che facciamo ad Arezzo. Abbiamo iniziato il 5 ottobre 2010 e finiamo con il 2016 che ancora andremo sui 420 interventi.

Abbiamo una sola macchina, due console, ma una sola macchina per la chirurgia.

Insomma, numeri non indifferenti.

Il gruppo robotico è composto da cinque persone fisse, che abbiamo formato fisse, due in particolare,

e tutti gli altri devono sapere di robotica, tutti.

Abbiamo preso spunto dall'Oieo, andammo all'Oieo a Milano, da Danuta,

a vedere quello che facevano loro

come lavoravano sul robot

anche se loro hanno delle

per chi c'è stato hanno delle sale minuscole

ecco qui, quello che vi dicevo

questo l'ho preso dalla collega Ciabucchi

che è un'infermiera del blocco operatorio di D'Arezzo

ha presentato questo lavoro

a Firenze, vedete c'è l'area

della vestizione del robot

sono tre aree distinte

quindi quando ne prepariamo il paziente non dobbiamo

aspettare che lo strumentista sia pronto

che l'anestesista abbia fatto

fatto che abbia inserito tutti i suoi device,

la preparazione del robot.

Questa è la nostra sala.

Il paziente entra da lì, si prepara l'anestesia,

si prepara lo strumentario, si veste il robot

e poi loro sono fortissimi, hanno ridotto,

compresso i tempi di cambio, è una cosa incredibile.

Vanno a 20 minuti ogni cambio paziente.

sono terribili

però c'è da dire

che non è che lavora un componente

dell'equipe, lavora tutta

l'equipe, cioè non è che io

in 20 minuti

riesca a fare un cambio

se lo faccio da solo

tutta l'equipe ruota

abbiamo applicato la filosofia

Lean, stiamo facendo dei corsi

uno ce n'era

la seconda parte

si concludeva ieri

cioè scomponiamo i processi, coinvolgiamo tutti gli attori, progettiamo insieme ai professionisti, insieme a tutti, misuriamo le attività per il miglioramento continuo e il cambiamento deve venire sempre dal basso, mai dall'alto, perché è dal basso che si chiama, perché è il professionista che sa quello che fa, perché è il professionista che sa utilizzare la macchina, perché il professionista è teso a dire guarda lì c'è una buca e qui no.

No, le scoperte di ogni generazione vengono confutate dalla tecnologia di quella successiva,

sicché dobbiamo ricominciare un'altra volta già domani.

Grazie.

Grazie a collega Claudio.

Bene, adesso tocca a voi.

In questo momento i relatori sono tutti presenti in aula.

Invito le hostess ad essere pronte con il microfono.

chi vuole fare domande alzi la mano in modo da poter dare loro la parola e quindi approfittiamo

così per confrontare quella che è la nostra esperienza se abbiamo delle curiosità o se

pensate di fare meglio fatecelo sapere anche di fare peggio ve lo farò sapere quindi prego

Presentatevi per favore.

Buongiorno a tutti, io sono Rosanna, vengo da Padova,

lavoro nel blocco operatorio di chirurgia d'urgenza, nella piastra operatoria.

Nella nostra azienda, che come forse sapete si dice è la più grande azienda sanitaria d'Italia,

si mormora da molto tempo di mettere a strumentare gli os.

Ci stanno...

Chiudiamo la foto.

Abbiamo fatto anche dei corsi su questa cosa, è cominciata tra quattro anni fa, l'azienda sostiene che lo strumentare è un'attività tecnica che non richiede alcuna conoscenza scientifica specifica,

che visto che non è lo strumentista che sceglie fili e sotturatrici e cariche

non è necessario che a strumentare sia un infermiere

e quindi può essere benissimo un os

a noi sembra più una questione di risparmio

però volevo confrontarmi con voi se qualche altro ospedale ha questa esigenza, questa richiesta

Non so, io posso darvi delle informazioni riguardo a quelle che sono le direttive europee. In Europa, essendo AICO un'associazione rappresentata anche a livello europeo,

Chi ci rappresenta è la collega Mirella Lepore di Torino. È chiaro che in Europa c'è una spaccatura, nel senso che i paesi come la Danimarca, la Svizzera, la Svezia, l'Irlanda hanno dei tecnici che strumentano, non sono infermiere.

C'è poi tutta l'area mediterranea, Italia, Spagna, Portogallo, Francia, parte della Germania e anche della Svizzera che ovviamente si oppone fortemente,

e io sono contenta che l'Italia faccia parte di questo gruppo, in quanto ritiene che è una professione che può essere svolta dall'infermiere.

Perché credo che, non so se era Claudio o Daniele o qualcun altro, che diceva che non è un semplice passare il ferro,

perché altrimenti poteva continuare il chirurgo a prenderselo da solo, come faceva nel 1910.

Intanto l'infermiere deve conoscere i tempi dell'intervento e poi ritengo che non è sempre la scelta dei presigli,

Non tocca soltanto al chirurgo, ma spesso è l'infermiere strumentista che capita quando manca, che magari propone l'alternativa.

Però devo dire che anche i nuovi prodotti, spesso è l'infermiere che dice vogliamo provare, possiamo fare in questo modo, quindi il presidio non è sempre scelta del chirurgo, la tecnica è scelta del chirurgo.

Quindi questo è lo scenario che si sta svolgendo in Europa. Noi siamo convinti fortemente che la strumentazione non può essere delegata a un tecnico, figuriamoci meno che mai all'OS.

Però così come fa Claudio, anche noi nella nostra realtà, ma credo ce ne siano tante, l'OS effettivamente se preparato adeguatamente può lavorare in sala operatoria ma come aiuto all'infermiere circolante.

Perché quei numeri che voi vedete, due infermieri, significa che uno sta alla strumentazione e l'altro è l'infermiere di sala. Quindi lasciare l'infermiere solo di sala può trovare effettivamente un grande aiuto nell'OS che è coadiuva con l'infermiere.

Questa è l'esperienza, poi ci sono le linee guida regionali, ad esempio la Puglia che per alcune sale specialistiche prevede tre infermieri ma soltanto sulla carta perché quando si va a chiedere di avere il terzo infermiere nella sala

praticamente la risposta è sempre no. Quindi questa è la realtà, però io vorrei a questo punto, il dibattito è aperto, io vi ho mostrato quella che è la realtà europea,

Io spero sia solo l'azienda di Padova, io mi auguro che resti, mi meraviglia come una regione così, una città anche così attenta a quelli che sono i bisogni del paziente e anche alla formazione professionale faccia una proposta del genere.

Spero che gli ordini professionali e tutte le associazioni di categoria, compresi i sindacati, questa volta facciano un attimino sentire la loro voce riguardo a questa situazione.

Prego, io volevo solo dare una prima risposta a queste altre domande sulle altre relazioni.

voce

Deborah da San Giovanni

di Roma, cambio argomento

e faccio una domanda un po' polemica

al collega di Arezzo

i 20 minuti tra un intervento

robotico e l'altro prevedono

la pulizia della sala?

perché per me è impossibile

non è la normativa

la normativa

si dicevo, la normativa prevede

che la sala operatoria abbia un tempo

di sanificazione di 20 minuti

quindi in quei 20 minuti

in cui noi prepariamo tutta la sala

c'è anche la significazione della sala

cioè il cambio del paziente

il cambio del paziente

in quei 20 minuti

avviene nella preparazione del paziente

quindi di tutto quello che

non lo so

l'anestesista prepara

tra l'uscita del paziente e l'entrata dell'altro

passano i 20 minuti

20 minuti nel cambio dei tavoli

di pulizia, tavoli

e poi successiva preparazione del paziente

e vestizione del robot

no, successiva

la vestizione è successiva

non posso mettere in 20 minuti

il paziente dentro

la normativa la conosco bene

magari parla te perché sei più esperto

parliamo una alla volta, scusate

ciao

effettivamente anche a me questa domanda aveva un po'

suscitato perplessità

perché a vestire un robot

20 minuti prepari la sala

Sì, quei 10-11 minuti, insomma, stando attento a tutte le norme.

La normativa prevede 20 minuti di sanificazione di sala.

Sì, forse è quello che abbiamo un po' frontesimo.

Entro i quali nessuno può entrare dentro la sala, non succede quello,

però nessuno dovrebbe entrare nel momento in cui si ricondiziona la sala, ci vogliono 20 minuti.

La preparazione, noi abbiamo una presala altrettanto grande in cui viene preparato il paziente

e già la preparazione del paziente dal punto di vista anestesiologico è molto complessa oggi

per tutti i device che ha con l'arteria e quant'altro, successivamente entra il paziente, entra lo strumentista e ognuno svolge il suo compito.

Non è che ogni 20 minuti fai un paziente, altrimenti non ne potresti fare tre, e allora mi sono espresso male io.

Ovviamente poi dipende anche dagli interventi, gli interventi sporchi hanno bisogno di una sionificazione più a fondo.

però la normativa parla chiaro

in fondo c'è una domanda

sono Maurizio, vengo dall'azienda

ospedaliera Careggi, sale operatorio

oncologia

ah si mi alzo

riprendo il discorso

dicendo che per esempio

da noi il discorso

della sanificazione è stata presa una ditta

esterna e la

pulizia e la sanificazione viene fatta

grosso modo dagli 8

ai 10 minuti

e quindi poi il tempo

però volevo farti un'altra domanda

già che si parla

si conosce bene

esatto

non ho capito, siccome la presentazione

che hai fatto della collega per quanto riguarda

la preparazione del robot

non ho capito un passaggio se potete spiegare

noi abbiamo

ve lo spiego, noi abbiamo 3 robot

insomma facciamo 1200 interventi

robotici l'anno

e basta

Però non ho capito, le zone che la tua collega, il lavoro che avete fatto sulle zone di preparazione all'interno della sala robotica, prevede che contemporaneamente...

Tutti lavorino, ma ti ho parlato di equip apposta.

No, no, no, per quindi io vesto il robot, cioè la collega...

Il chirurgo insieme, il chirurgo veste il robot.

Il chirurgo?

Il chirurgo veste il robot insieme all'infermiere.

Bene, bene.

il chirurgo lavora insieme a noi

ragazzi le domande servono a queste

per conoscere le realtà

vi rispondo qual è la nostra realtà

nella realtà della sala operatoria

in questione l'urologia

perché è quella più virtuosa

i chirurghi

lavorano fianco a fianco

con gli infermieri, raccolgono anche i teli

capito?

apposta ci mettono 20 minuti

a fare tutto

ma io questo

Questo l'ho detto, se si lavora in equipe si lavora tutti, l'anestesista intanto prepara.

No, no, va bene, però il problema è che noi abbiamo cercato di fare un lavoro analogo,

però abbiamo trovato molto resistenza, a parte il chirurgo, non c'è mai.

I chirurghi generali non è così.

No, no, urologici, lo sai, facciamo tanto urologia.

C'hai carini.

Allora, dico, noi abbiamo provato, ma abbiamo avuto la resistenza dai colleghi.

No, perché la domanda che mi pongono è questa, scusa ma io vesto il robot mentre l'anestesista mi prepara il paziente, cioè faccio il tavolo mentre altre persone mi ruotano.

io non so com'è la tua sala perché non ci sono venuto

una volta

dalla Lumachi

la nostra è una sala molto grande

praticamente è suddivisibile

in tre sezioni

di tre sale

è una stanza molto grande

sicché

ora non me lo ricordo sinceramente la planimetria

è così

noi abbiamo il minimo standard

è una stanza così

cioè tu sei in un posto

e non impatti come diceva lui

in un altro

e il chirurgo

lavora insieme a te

il chirurgo apre la roba allo strumentista

è un'equip

hanno preso il concetto

e io lo sottolineo e lo voglio rinforzare

questo concetto

perché è l'unica equip

e qualcuno che comincia a dargli dietro

la ginecologia ad esempio

è l'unica equip che ha capito che se lavora insieme

fa più interventi

fa più interventi e lavora più in sicurezza

quello che mi preme

sottolineare

quando ci incontriamo in queste

occasioni, conoscere

le realtà, ci sono le realtà

che sono diverse dalle nostre

e quindi non

credo che non dobbiamo rimanere

arroccati

o pensare

che le realtà sono sempre

cucite addosso ai propri ruoli

ora sembrerà assurdo a qualcuno

che il chirurgo aiuti l'infermiere a vestire

evidentemente lì in quell'equip si è capito

qual è il vero senso del team

che non c'è nulla di vergognoso

vestire assieme all'infermiere un robot

forse non stiamo parlando dell'operatore numero uno

quello che si siederà alla console

ma stiamo parlando dell'aiuto

è lui che veste il chirurgo

è lui che toglie il telo

cioè lavora insieme a noi

però se non lavori così non vai da nessuna parte

non possiamo che provare

invidia

altre domande?

prego, presentatevi per favore

io sono Tempesta Isabella

sono coordinatrice del

due blocchi diciamo

della mia azienda San Giovanni Roma

sono stata effettivamente da Rezzo

Lui è fortunatissimo perché il fatto stesso di avere dei chirurghi che collaborano sin dall'inizio un intervento chirurgico è quello che potremmo avere tutti anche se alcune volte possono essere anche d'impiccio perché spesso non è che siano tanto collaborativi.

Ma il problema è un altro, se noi ci basiamo sulle leggi e quindi sul minimo assistenziale, quello che io mi chiedo è un altro, due infermieri di cui uno strumentista è un infermiere circolante,

E' sufficiente per poter effettuare una seduta operatoria robotica oppure laparoscopica impegnativa in ecologia generale? Eppure la legge dice che bastano due infermieri.

Allora vogliono infermieri che devono essere ampiamente tutorati, fare il master, sapere la conoscenza tecnologica delle apparecchiature con cui si basano molti interventi però poi a livello assistenziale minimo, minimo, noi rischiamo tutti i giorni.

è la vita del paziente ma soprattutto la nostra professione

perché noi mettiamo a rischio il paziente tutti i giorni

l'allegato C ti dice che devi usare la migliore equip

nell'intervento più importante

cioè non è vero che in robotica

devi necessariamente lavorare con due infermieri come fanno all'OIEO

ma è altresì vero che puoi usarne 3, 4, 5

se quell'intervento ne richiede 3, 4, 5

almeno da noi è così

il problema è che non te li danno

i 3, 4, 5

però è una questione

anche organizzativa

no no una alla volta

per favore

no ma

volevo portarvi un altro concetto

cioè

è una questione anche organizzativa

perché se io ho le IVG

devo fare 9, 10

in quella giornata

non ci metterò la miglior risorsa

la miglior risorsa me la spendo

nel vascolare, me la spendo in robotica

me la spendo su un intervento complesso

di chirurgia

ce ne possono volere anche 5

a livello legale

tu comunque sia lo soddisfi

capito?

quello bisogna mantenerlo sempre

sì

sì

sì

io non lo individuo in quella mattina

io ti ho parlato nella relazione di programmazione

io non vado a braccio

io ti ho parlato di programmazione

io ho la programmazione mensile

che mi manda la direzione di presidio

che facciamo insieme

ho la programmazione della

preospedalizzazione

quindi le liste operatorie

già pronte il giovedì alle 12

alcuni un po'

ma è così che funziona

questa è la sua esperienza

questa è la mia

io non voglio dirvi che è la mia

questo è quello che vivo io

Io so nel piano di lavoro della settimana successiva quali interventi farò, quante persone mi serviranno, quanti ne posso mandare in fiere,

quanti possono essere soddisfatte alcune tipologie di intervento rispetto ad altri.

Sicché se io in ginecologia, che è la branca un po' più leggera da me, non so da voi, io ci metterò due persone più l'OS, perché io non li lascio in due, è difficile, ci deve essere un disastro e a me mi hanno tolto, come penso a tutti, con questa spending review, otto infermieri rispetto al 2010 e facciamo più interventi rispetto a quel periodo, perché abbiamo utilizzato l'OS all'interno della sala, ma non ci ho lasciato due infermieri.

Io ho fatto profilare tutti gli osse perché c'è deve essere anche lui dentro lì, non che lui c'è e non appare, lui c'è e appare.

No, no, appare. Sui registri operatori appare. Come che appare? Scusate, in fondo in fondo e poi in fondo in fondo c'è un in fondo dietro una domanda.

teniamo conto che ognuno di noi qui parla della sua realtà che non è ovviamente che fa riferimento

a quella che è la parte chiaramente legislativa, vi ho anche detto che ci sono delle regioni,

io ora non conosco i piani sanitari degli altri, le linee guida degli altri, conosco quelle della mia regione che sulla carta prevede che nelle sale operatorie specialistiche si possa avere il terzo infermiere,

ma vi posso assicurare che quando io faccio notare questa cosa alla direzione sanitaria mi viene risposto che assolutamente non è possibile, quindi ormai si fanno i conti con i piani sanitari, gli altri 20 piani sanitari che esistono perché ogni regione si è data poi delle regole.

prego la collega là in fondo

io mi chiamo Paola Corea

vengo dal blocco operatore dell'azienda ospedaliera Pugliese Ciaccio di Catanzaro

volevo chiedere al collega

visto che stiamo comparando le nostre realtà

spiego un attimo una cosa

noi siamo un blocco operatore relativamente giovane

nel senso che c'è ormai da sei anni

proveniamo da specialistiche singole

che si sono raggruppate

sì sì è per lui la domanda

stavo dicendo che noi

evidentemente

sei quello che ci ha colpito di più

non è che le altre relazioni

non siano state altrettanto

interessanti

ma qua entriamo proprio

so che quando si va nel vivo

della questione

andiamo lì perché ovviamente

è un nervo scoperto

forse perché speriamo tutti

di arrivare a una cosa come la sua

Allora, dicevo che la nostra realtà è di un blocco operatorio giovane di sei anni, che veniamo da discipline singole che si sono accorpate.

In questa situazione, vista la spending review, siamo stati naturalmente anche noi diminuiti molto di personale.

Allora, la domanda è una. Quante sale operatorie hai? Quanto personale hai? E se sei partito, come siamo partiti noi, quanto tempo ci hai messo ad arrivare a tutto questo?

Le sale che noi abbiamo sono 14, gli infermieri che abbiamo, compresi quelli tutti insieme, anche l'ortopedia che è quella che svolge il maggior numero di lavoro, sono 43 persone, eravamo 51, gli os sono 10 giornanti e 6 turnisti.

Ma l'OS trasporta, pulisce, sta in sala, è un OS che fa molto, infatti stiamo cercando di scomporre con dei processi lean la sua attività per farlo lavorare meglio, perché il benessere lavorativo è fondamentale.

Io ripeto che in alcune tipologie di intervento tu puoi utilizzare un certo quantitativo di personale, perché lo sappiamo tutti i tempi morti nella sala, in altre tipologie di intervento dove c'è un sanguinamento importante, dove c'è la possibilità di, puoi essere anche in quattro, io lo ripeto, e togli risorse, ma tu lo sai prima.

Perché se non c'è la programmazione, se tu non programmi il tuo lavoro, che vai, abbraccio, stamane opera Tizio, forse fa una con i cisti, non si lavora più così.

Perlomeno noi lì in Toscana non si lavora più così.

Ok, grazie.

La collega qui di Padova e poi l'altra, prego.

Presto, Padova.

E sono sempre vecchiato, sempre di Padova.

Scusate, volevo dire abbiamo gli ultimi 5 minuti perché poi inizia l'altra sessione, anzi si preparino i relatori della seconda sessione compreso di moderatore, prego.

Io volevo confortare la collega perché anche noi abbastanza recentemente abbiamo avuto una riorganizzazione sempre nell'ottica di questa spending review, ovviamente abbiamo avuto i problemi di tutti, abbiamo perso infermieri e abbiamo guadagnato sedute operatorie, quindi più lavoro meno persone e incredibilmente dopo un panico iniziale, giustificato perché si lavora in una certa maniera e noi eravamo abituati ad avere anche quattro infermieri, uno strumentista,

dall'infermiera di anestesia e due che giravano, abbiamo dovuto cambiare completamente l'organizzazione.

Oltretutto noi abbiamo quattro sale di cui tre lavorano 8-18 e una è H24, è una sala operatoria per una piastra d'urgenza

per cui non è prevedibile, a parte che non abbiamo l'organizzazione fantastica che a lui e a noi spesso capita

che per il giorno dopo facciamo fatica alle 5 di pomeriggio a sapere cosa ci sarà.

Ma abbiamo previsto, lavoriamo con un infermiere circolante soltanto in sala operatoria e l'OS che dà un apporto veramente determinante, lo strumentista, ma noi abbiamo gli infermieri volanti.

Senti, abbiamo caricato gli infermieri di recovery, cioè quelli che accolgono il paziente e lo dimettono, nel tempo morto, perché noi abbiamo ovviamente interventi grandi, grossi interventi, quindi non abbiamo molti cambi,

C'è il grosso problema la mattina di partire e poi nel momento tra il primo intervento della mattina e il secondo. In quel momento l'infermiere è libero, quello di recovery è libero, per cui risolviamo il tuo problema facendolo entrare nella sala, aiutando l'infermiere di sala a partire e poi in effetti è come volare,

C'è il decollo, il momento di crisi, poi c'è il volo e quindi l'infermiere circolante esce dalla sala, va a dare una mano nelle altre sale e poi nel momento di atterraggio rientra in sala e dà una mano e funziona.

Stessa cosa quando ci arriva l'urgenza tra capo e collo, lo sparato, la coltellato, l'emoperitoneo, il neurisma in rottura e quindi stessa cosa si spostano le risorse semplicemente anche senza sapere quando tu avrai tra una settimana, tra un mese, domani l'intervento abbiamo un pool che viene spostato.

Questo funziona così e funziona credetemi.

Grazie.

Scusate, ultima domanda.

Io sono la caposala di questo blocco operatorio della Calabria di Catanzaro, del cui eserciaccio dal 2011. Io non posso che fare altri complimenti al collega Marnetto, quello di Arezzo.

E qui e qui.

alle 3 del pomeriggio del giorno prima mi sono solo potuto organizzare con un

planning settimanale di infermieri che a volte sposto a secondo l'intervento ma

riesca a spostarli anche la mattina alle 8 però volevo sapere la turnazione del

personale infermieristico la turnazione del personale infermieristico e come si

non so il rischio radiologico per esempio come si sono determinati

nell'azienda, perché da noi in questo momento

lo vorrebbero togliere

a livello nazionale

rischio radiologico

abbiamo ovviamente

gli infermieri che lavorano in un'ortopedia

9 infermieri che hanno rischio radiologico

più alcuni del vascolare perché fanno

le procedure di endovascolare

anche se ne fanno una l'anno

una settimana

due

e noi non ce l'abbiamo ancora

però fondamentale è la programmazione

Per quanto riguarda l'orario e la turnazione abbiamo presentato un progetto con il percorso chirurgico d'urgenza, il percorso d'elezione e il percorso ambulatoriale.

Il percorso chirurgico d'urgenza prevede la presenza attiva con le stesse risorse di due infermieri e un os la notte, H24, e il percorso d'elezione va da sé.

io non devo spostare gli infermieri in quella perché primo li confondi,

secondo fai rischiare il paziente, terzo fai rischiare il collega

ad andare anche davanti al magistrato perché può succedere anche questo.

E l'ambulatoriale è un percorso a sé, ha un percorso completamente a sé.

Con le stesse risorse, dice ma che hai trovato l'uovo di Colombo?

Eppure ci si riesce, la turnazione è 7 al momento,

7.30, 14.42, 14.13, c'è un overlap che va tolto, io l'ho messo nel progetto perché va tolto l'overlap che non serve a niente, crea solo confusione dando la possibilità ai colleghi di uscire prima il giorno, quindi di fare una vita abbastanza serena e magari una volta a settimana di fare un rientro di tre ore con pausa mensa.

vanno rispettate con pausa mensa fino alle 15 quindi aumenti le sedute operatorie sembra

paradossale ma riesce a fare delle lunghe fino alle 15 fino alle 16 fai due interventi in più

un intervento in più elimini tutto quello che è la l'urgenza del sabato e la domenica che penso

che ci conviviamo tutti con questo disastro delle urgenze programmate grazie quello no no scusate

Scusate, scusate, io devo, no no, dobbiamo rispettare, la sterilizzazione ce l'abbiamo interna, non nostra, non nostra è un peccato perché invece sarebbe stato bello avere il processo continuativo insieme perché dialogando risolvi i problemi, comunque ce l'abbiamo interna, lo diceva la collega, decontaminiamo lo strumentario, lo mandiamo giù, ci pensano loro e ce lo rimandano.

Allora volevo dire che dobbiamo rispettare i tempi e anche le modalità delle altre sessioni, incontrarsi in un congresso significa anche prendere dei contatti e continuare le curiosità e le richieste, però una piccola, la turnistica, questa ultima domanda, può essere una curiosità, ma la turnistica è cucita addosso a quella che è la realtà del momento,

perché io posso, rientro tre ore, pausa mensa, ad esempio noi abbiamo una mensa che non è nell'ospedale, è dislocata a due isolati, cioè quindi come vedete le situazioni sono le più diverse e le più disparate, però questo non significa che non possiamo prendere il meglio l'uno dall'altro.

Io vi ringrazio per l'attenzione che avete dedicato a questa sessione, si continua, passo la parola al moderatore De Plano e ai relatori che ora saranno presentati dal moderatore. Grazie.