A.PIAZZINI Sleeve Gastrectomy

Pronto Bergamo, mi sentite?

Sì.

Buongiorno, siamo ancora con voi, sono Roberto Russo.

Ciao Antonio.

Ciao, ci dici qualche cosa?

Sì, è una donna di 42 anni che nel 98 in un ospedale del centro Italia

aveva fatto una gastroplastica verticale laparoscopica

quando aveva un BMI di 42,5, attualmente ha un BMI di 48 e non ha mai avuto nessun beneficio dall'intervento precedente.

Le indagini da noi eseguite a una gastroscopia, la gastroplastica l'ha fatta poi a posto del posizionamento della bendarella di un bendaggio regolabile.

L'indagine nostra è una gastroscopia completamente garantita, nel senso che non si vede l'esito della gastroplastica e un digerente che forse fa vedere una gastroplastica che però non è più lunga di un paio di centimetri.

Il nostro intento è quello di trasformare la gastroplastica in una sleeve con la rimozione del bendaggio.

Adesso siamo alle prese con le aderenze. Lei probabilmente qualche piccolo problemino nel post-operatorio deve averlo avuto allora, perché racconta che l'ospedalizzazione era stata prolungata di qualche giorno e che era stata trattata per un versamento pleurico destro di una certa intensità.

Quindi mi fa venire anche un po' il sospetto che magari uno spifferino da qualche parte o qualcosa poteva essere successo.

Credo che comunque su questi tipi di interventi sia abbastanza importante che possono interloquire il personale di sala,

Nel senso che la posizione del paziente, l'ancoraggio sul letto, i mezzi antidecubito, i mezzi antitrombotici siano sicuramente da discutere col personale.

Mi hai sentito? Sì sì stiamo sentendo. Questa è una parte poco significativa, anzi molto noiosa. Devo riuscire in qualche modo a crearmi il mio campo operatorio.

se io riuscissi a mettere riuscire un po di gas un po di gas puliamo un attimo l'ottica

la gastroplastica più vendaggio posto della bandiera messo stato è stato un intervento

solo ha fatto una pratica verticale e invece di mettere la bandiera regolabile ok a proposito

della posizione

in questi malati con un BMI

molto alto

abbassate un po' le gambe

li posizionate sul tavolo

immagino quasi in piedi

in una posizione semiseduta

non so se si riesce

a capire magari

da immagini dall'esterno

quindi il paziente

quasi si siede

sui gambali

ha una posizione di anti-trendelenburg abbastanza accentuata, ma non spintissima.

Adesso purtroppo per fare questo...

Non me lo dà?

No, non voglio bloccare l'intervento.

Non ce la faccio ancora, mi tiene troppo.

Adesso lo metto qua, non ci serve.

Non ne parlo.

vuole abbassare le gambe

il paziente è posizionato

sul letto da grossi obesi

un letto apposto

rispetto al diverso di quello di prima

stava parlando

la caposala

buongiorno buongiorno di là della posizione per il sì per il problema dei decubiti e

degli spostamenti come siete organizzati allora noi abbiamo una una serie di accessori per tutti

i letti operatori che abbiamo che sono dei presidenti decubito con i materassini generali

su tutto il letto, delle talloniere, delle, praticamente quelle che ci sono in commercio

che sono di varie forme e di varie dimensioni. In più per pazienti di una determinata, alcune

patologie o tipologie abbiamo gli scalda, i materassini scalda paziente che posizioniamo

di sotto di queste protezioni antidecupito o presidi di protezione. Questi sono la prassi

e ogni sala, ogni letto operatorio ha la serie completa. Abbiamo poi una serie di dispositivi

accessori fatti di cuscini, piuttosto che semicerchi, piuttosto che gamballi per gli

quando andiamo sui colon laparoscopici piuttosto che posizioni gli addominali e le mais che posizioniamo sotto questi pazienti.

In più abbiamo i dispositivi di contenzione della serie farfalle latale piuttosto che spallaci.

una valutazione da una vostra preferenza chirurgica sul tipo di intervento?

Ti dirò che in questo caso la scelta è stata quella del fatto che probabilmente la paziente

non è mai stata gestita correttamente sull'intervento restrittivo precedente e comunque iniziamo

avere anche a noi dei buoni dati su pazienti con rimozione di bendaggio e hanno eseguito

poi successivamente una sleeve sempre con l'idea poi iniziale di dire poi faremo un

bypass successivo e invece non l'abbiamo mai fatto perché i risultati sono sempre

sempre stati estremamente buoni, andando un po' anche a discutere e a trovare letteratura,

visto che tutto sommato credo che sia abissalmente diverso sia la difficoltà tecnica dell'intervento chirurgico

di una sleeve rispetto a un bypass, sia i rischi correlati all'intervento, con dei buoni

risultati, ci stiamo orientando a dare una forte indicazione alla sleeve rispetto a altri

interventi.

Se ci togliamo questa roba dai piedi, poi iniziamo a fare l'intervento.

Adesso vi miglioriamo la visione.

Era solo che prima ci togliamo le aderenze e prima iniziamo a fare l'intervento.

Mi mandi dentro troppo, Marco?

Aspetta, aspetta, aspetta, scusa, vai.

Ok, non si apre più.

Vai.

Questo stesso.

l'acceso storto

non ci si è attaccato sullo stomaco

non riesco a

salire

ho una garda spero pulita sui piedi

non ci arriviamo più

no?

basta che non si spacchi il

manipolo

l'olio l'ho acceso

non dà gli sforzi

mi fa fatica già a aprirlo

chiudiamo un attimo l'ottica

aspetta

ho un po' di monsters qua

non riesco a farlo andare su

aspetta Marco scusa

immagino sia sovra umbilicale

però fai fatica ad arrivare

sì perché per ora

l'ho messo sovra

per ombilicale

perché non ho ancora lo spazio

per mettere quello

usuale che ospiterà l'ottica

che lo

paracifoideo

ma credo che fatto

poi lo metto

lo steso qua

ok allora vecchia

posso un po' abbassare un po' di luce

facciamo anche

tagliare

non vedo più

dietro manca

ci vedevo, non vedo più

va bene

se no ci mettiamo

provare a tagliare bene

puoi girarla dall'altra parte?

no no no no no no no

non va assopra non riuscirà più avanti

questo era il tubetto così non si rompono più le scatole

grazie, deve stare attento a qualcosa che lo metti in mezzo, lo trasforma

Ok, adesso ci mettiamo nelle condizioni, ok, adesso mettiamo due dita, due dita, qua cos'è?

Dove posizioni l'ottica in genere?

Allora, sono, se si può far vedere l'immagine esterna?

Si vede?

Si.

Se questo è l'axifoide, ho due dita laterali e due dita trasverse o tre sotto, più in basso,

che sono in prossimità del legamento, sulla sinistra del legamento.

Solitamente abbiamo problemi di buio, invece oggi abbiamo problemi di luce.

Costiamo anche il gas, questo qua è più facile da utilizzare.

Ok, adesso metto i due operativi, di fatto ho già messo questo in fianco destro che è quello che mi solleverà poi l'obito epatico e questo qua che però è uscito, adesso lo mettiamo in fianco sinistro che è quello che mi servirà per trazionare.

Lo stomaco.

E poi bello.

Eh sì, ma non lo dormi anche.

Poi fai fatica a muoverlo.

E cosa c'è?

Ah, hai detto lo stesso buco anche.

Sì, perfetto.

Ok, adesso me ne dai

un dodici.

Dodici?

Sì, sempre usiamo

la stuprotricina.

No, dodici, scusa.

Undici, undici.

Undici?

Guarda, guarda.

mi dai la trotta?

perché ne abbiamo messo una in più qua

tu mettimi quello da 5

aspetta

perché non vada troppo vicino

a questo qui

boh, quel che vuoi

quel che vuoi

prima quello

non vado troppo vicino a questo

facciamo vedere un attimo

non lo so

perché se va troppo su

Faccio fatica.

Questo è più basso.

Adesso spingilo.

Aspetta Marco, aspetta Marco.

Quando voglio bene la punta uscire, sennò è anche pericoloso.

Posso metterlo io? No, è che non posso metterlo io da qua.

Pulire l'ottica.

Proviamo a spostarci.

E dove vuoi che stia?

C'è la misera qua.

Mi dai il ritrattore da fegato?

In un attimo.

La cuore è grande.

mi dai una pappera qua una pinza papperella e figurarsi se non è tutto attaccato ma non

non me ne faccio niente della papera, devo staccare a freddo

ok, tieni qua così

dai, dammi una papera qua

contro chi qua?

contro te

vuoi mettere il compagno qua, infatti, che sganci il freddo

no, tienilo dritto

no, questo è un altro

oltre acceso

di solito c'è il buio pesto, oggi c'è troppa luce

ci va, tieni l'ottica, non la detener lei perché sennò non ho spazio con la mano,

passato il microfono e mi ha meritato la pittura, direi che la tua idea è che la paziente abbia

avuto qualche complicanza anche direi consistente da qualche linkage sia veritiera anche queste

aderenze io non le ho mai viste negli interventi. Ma sai secondo me le problematiche che ha

avuto sta paziente sono duplici, una che probabilmente si sono resi conto che la gastroplastica

Erano anche anni iniziali, nonostante l'operatore era sicuramente una persona eccellente, ma queste non sono le aderenze che si formano classicamente per il vendaggio.

andiamo pian pianino non so soprattutto voi quanto tempo avete però tutto attaccato

andiamo su tutto tutto tutto tutto attaccato questa è la famosa torta che va e viene

vediamo se anche con l'ottica

Stiamo con l'ottica qua. Allora, alziamo un po' la luce. La tengo così Marco. Chiudi.

Distira la più laterale. Il tuo tracqua. Tutto attaccato. Tutto, tutto, tutto. No, non è vero.

Quasi tutto. E poi il bello di operare pazienti operati da altri è la sorpresa. Sembra un po' di

di fare le urgenze

tu che sei

sei svenuto Marco?

no no ci sono

io che ero

perché non sono più in chiusura d'urgenza

tu che eri

ma che hai dato

di tuo

la sorpresa è sempre una cosa

si fa per dire gradita

in questo contesto

è il bello della diretta

esatto

aspettate un attimino

stiamo un po'

Aspetta, non è che te lo metto io, Marco, litigando quella posizione, ma tirami indietro un secondo, un preciso, ok, metto così, stiamo così, andiamo su là.

Senti Antonio, com'è che ti sei selezionato questo paziente cercandotelo con l'alternino, cioè che diagnostica le avete fatto?

No, questa è una paziente che abbiamo fatto, seguiamo una lista di attesa se devo essere sincero, quindi non è che abbiamo fatto una selezione particolare.

I nostri pazienti comunque vengono selezionati da un gruppo di lavoro gestito dai colleghi endocrinologi,

e credo che ormai è inutile dirlo, sia la scelta fondamentale per il risultato, il buon risultato nella terapia di quei tipi di pazienti

dove sia appunto la strategia medica o chirurgica viene discussa comunque insieme a loro, insieme allo psichiatra

e questa era nell'ordine di quelle che doveva eseguire una sleeve

aspetta provo a passarmi sopra, sotto che io trasso sopra

bravissima, schiavi non fare

perché siamo in casa dei trapianti di fegato

ma la biopatectomia non è una bella roba

e niente, quindi era una di quelle da fare insomma

la diagnostica, ti ho detto

Perfetto, abbiamo fatto quella che comunque facciamo in tutti questi pazienti, che sono la gastroscopia, da un punto di vista prettamente valutazione chirurgica.

Vediamo se adesso riesco a mettere il sollevatore epatico.

La gastroscopia per vedere soprattutto in questi pazienti qui il vendaggio è datato da tempo, che non abbia decubitato o che addirittura non sia migrato.

legato lì dentro, nel fegato, e lì ci sarà l'opercolo della gastroplastica, presumo.

Dammi, c'è a fare?

Vediamo se si vede meglio da sopra, aspetta un attimino.

Per vedere appunto se non era decubitato o migrato il bendaggio,

e un digerente per uno studio morfologico dello stomaco in questo

caso della valva gastrica che peraltro però non abbiamo il digerente non ha

pressoché evidenziato come se non fosse mai stata eseguita forse forse guardando

in maniera che siamo troppo centrali con questo abbiamo usato perché

Giustamente bisogna dirlo, un telo monouso prefatto per il campo operatorio, visto che la finestrella di questo telo è già preordinata, nonostante forse quella di dimensioni maggiori, è troppo piccolo.

Quindi mi sono trovato a aver messo i trocar laterali troppo vicini.

E adesso pago le conseguenze, ma non la sono voluta, è un arancio.

Mi dai una pinza da presa qua?

Devo ammettere che è un telo estremamente bello per il 99% degli interventi chirurgici,

ma non per i pazienti obesi.

Va bene, adesso andiamo a capire qualcosa.

cosa tanto per cominciare non credo che il sondino sia giù perché lo stomaco ha uno stomacone

io voglio capire se vedo la gastroplastica non vedo niente

adesso non vedo niente come se ho avuto la sensazione che sia stata una cosa un

po finta però con caute manovre perché non vogliamo fare il casino

chissà l'idea era quella comunque in teoria che la gastroplastica ci fosse o

non ci fosse quanto fosse, stando comunque tendenzialmente molto a ridosso del pilastro

diaframmatico di sinistra, eventualmente l'importante è fare in modo che la parte

di stomaco utilizzata utilizzata dalla dalla gastroplastica portarla via così

abbiamo da nessuna parte strappiamo solamente lì si personalmente è la

scelta di aver messo poi un vendaggio che mi lascia un po se non riesco a

comprendere bene

devo anche andarlo a trovare

mi sono messo malissimo

con sto coso

secondo me tira

non lo capisco proprio neanch'io

dammi un attimo l'altra pinza da presa

mi tieni l'ottica

cos'è?

si si può fare la conoscenza

così

e forse

una sola nota positiva

è che non ha un gran fegatone

no

Almeno a me sembrerebbe, in tal senso anche se la domanda non è calzante a questo caso,

voi fate anche per la chirurgia bariatrica una valutazione volumetrica del fegato e vi

è mai capitato di non riuscire a condurre un intervento trovandovi comune?

Mi è successo una volta di dover sopra sedere all'intervento chirurgico,

un maschio perché non avevo assolutamente lo spazio tra la gabbia toracica e fegato e stomaco

quindi non mi era proprio possibile nessuna manovra e allora ho desistito all'intervento

si fa la solita guerra con i trocchi

E gli strumenti che stai usando sono normali? Cioè non sono da grande obeso?

Cosa? Scusa no.

I ferri che stai usando?

No perché tutto sommato stando a parte i trocca che comunque sono quelli che usiamo abitualmente, gli strumenti stando così alti difficilmente hai bisogno di strumenti lunghi o dedicati.

A parte che li abbiamo, ma mettendo pressoché tutti i trocar sotto l'arcata costale non hai bisogno di strumenti particolarmente lunghi.

Quelli che sono un po' più problematici sono i trocar, che teoricamente bisognerebbe avere quelli lunghi.

mi dai una pinza da presa

per capire dove è andato

vedi come secondo me

è stato messo

in un'altezza

lascia pure Marco questo

che intanto non facciamo male

almeno non gli facciamo male

riesci ad andare su

andiamo girando anche l'ottica

si

ecco ci vedo

si uno studio volumetrico

lo facciamo solamente con l'ecografia

ma spesso e volentieri

sono informazioni veramente

poco poco affidabili

non so cosa

devo riuscire ad andare sull'altro

mi sembra anche molto alto quel vendaggio

perché a giudicare

il catetal deve essere uno

dell'inamed

quindi dovrebbe già vedersi ormai

almeno la connessione

la mia sensazione è che sia stato messo

che abbia una gastroplastica

di qualche centimetro

ma

un paio di centimetri

non di più

tutti i trocker che non vogliono stare dentro

no

non ci sarebbe Marco

non ci sarebbe

mi fai fare una bella cortesia

mi tiri via sto cavolo di tela

e mi chiamo il trocker come l'ho messo

e poi gli dite alla dottoressa

che spinge a questo malato

questa malata

scusa

Ma riposiziono un troca perché mi dà un attimo da pulire.

Insomma non è rilassata sta malattia.

No, l'ho messo qua. Non si gonfia niente.

non è mica riva mi tiene l'ottica non è mica rilassata

prevedo

insomma che pancia che ha

il genitore ottico per così

si per forza

è il più lungo che si vuole

aspetta si sta contraendo tutto

lo sai che anche voi avete sempre la solita guerra

ma non è i milligrammi che servono

dai

tieni questo

dai un'altra pinza alla presa

questo è pericoloso

stavolta ci vorranno tutti i lunghi

Questa no, dammi quella con i denti, adesso vado a finire, non mi frega, capisco che questo

tropper si è messo, Monica, tu vai in cima, un pozzino qua, un pozzino qua, vedete, tiene

vedo che di spazio ce n'è poco

ma io ho il sospetto del perché ma come al solito non si può dirlo se no si litiga

seguiremo questa via

questa cosa un attimo

ora mi ho attaccato da qua

non ce la vediamo

boh

è uscito

non ci possiamo andare

comunque non ha giù

c'è il sondino non funziona

c'è uno stomaco che

abnormemente disteso

potete dire all'anestesista

se mi aspira lo stomaco per favore

ho chiuso il discorso

non è rilassata questa malattia

non è mica rilassata

vabbè

dietro appena penso

adesso

non riesco neanche a prendere

un cavolo di stomaco

sto veramente litigando

non servirmi adesso adesso riesci a girargli un po' l'ottica marco di gira un po' l'ottica che

Guarda, guarda, ho messo sto coso, c'è l'aspiratore, e questo mi sa che mi tiene spinto dentro quel troppo.

No, non l'abbiamo, non l'abbiamo, mi dai un, se non me la metti sui piedi preferisco.

Eh, dov'è, dov'è?

Ah, ah, dov'è?

Sto parlando con te.

Non so voi come siete messi nelle vostre sale operatorie, ma io sono da solo in questo momento.

Non ho né anestesista, né anche un personale di sala.

direi che abbiamo esperienza

penso che sia da tutte le parti

così

infatti non mi sto lamentando

però dall'immagine esterna

quella è una pancia

vuota

e tirata

non c'è dubbio su questo

anche perché temo che se

non ti liberi là sopra

la direzza del

non c'è dubbio del vendaggio

non vado da nessuna parte

l'unica cosa

che il trocar

che mi serve

quello messo sul fianco

di sinistra

per trazionare

un addome così pendulotto

è un trocar

che non mi sta servendo a niente

a parte che adesso è anche uscito

lo rimettiamo dentro

ma non è quello lungo

anzi dammi il mandrino

mandrino

e certamente

in chirurgia bariatrica

non solo il posizionamento

ma la direzione che tu dai al trocker

ti cambia tutto

la paroscopia ovviamente

ma in chirurgia bariatrica

non c'è la sua punta

uno qua si può aumentare l'anti trend è l'angolo poi mi metti quello a lungo di aspiratore

si si mi giri l'ottica si è fatta apposta per star seduta va bene lasciagli lì se non riusciamo

metterci bene là in cima andremo da nessuna parte questa la voglio dritta

non c'è nemmeno una cazzo di pranzo

non so non abbiamo un minimo spazio

su, dammi l'aspirare un attimo, non prendo neanche quello lungo, ah l'ho togliuto a riparare,

ora prendiamo uno sopra, me la cavo qua e non vado da nessuna parte

dammi la mia pista

no no no non c'è

tieni qua manica

vieni su però

tienila

eh non la vedo

ultracisa dai

No, c'è giù acqua da tutte le parti qua, ce la posso fare Marco perché c'hai il tuo bacio.

No dai, chiamatemi per cortesia la dottoressa, non ho pneumo, non ho spazi,

rischiamo veramente di fare un casotto gratuito.

non abbiamo da nessuna parte questi strumenti

non riesco a lavorare

Cosa vuol dirti? Non so cosa dirti.

Guarda, non ho un minimo spazio vitale per poter fare niente.

ma non è il tubo da CO2 che perde, dai, se le pressioni sono giuste, il vantaggio è qua dietro, qua che perdi.

50 mg con questo.

Non abbiamo neanche il minimo di spazio.

Quei danni gli strumenti lunghi.

Ecco la, guarda.

Sì, sì, sì. Il problema è che...

Un nuovo spazio, vai su, cresce, cresce, vai su Monica, e allora vai su.

Beh almeno è comparso qualcosa.

Sì, sì, qualcosa si è visto.

Prima deve essere messo proprio su cardias, sicuramente questo bendaggio ha avuto qualche problema.

Questa è la certezza, questa è la papeletta di chiusura.

Direi che sono d'accordo, anche perché ripensando all'esperienza prima di venire con voi, al San Raffaele di inizio di attività e bendaggio, io nei reinterventi le grosse aderenze le ho viste dall'altra parte, ma il piccolo aumento non l'ho mai visto così impastato.

No, qui non ho capito che cavolo gli è successo. Devo aver fatto qualche casino, non indifferente.

Mi indietro appena. Il problema in cui mi sto trovando è che non ho gli spazi.

non ho assolutamente uno spazio dove poter lavorare e quello lo vediamo tutti

sto facendo veramente fatica la dottoressa sto facendo una fatica

terribile a tenere su il fegato e io non ho neanche il minimo spazio di agire

non riesco proprio neanche a venirne fuori banalmente

oppa eccoci qua

aprire

se si fa un'immagine

perché?

eravamo presi in pezzo

prendiamo bene il pano

non c'è mai

andiamo ad aprire

ci ha aperto troppo

ok

si si ma adesso ci mettiamo

stiamo facendo tutti una fatica dalla madonna così non abbiamo un minimo spazio vitale un

benché minimo spazio vitale è che non riusciamo neanche ad andare su marco

non c'abbiamo proprio spazio non so dove possiamo andare a queste cose non schiacciare giù

perché sennò questo è un altro non ho proprio gli spazi per andare da nessuno su da nessuno

ma non c'abbiamo stiamo lavorando in tre centimetri ma non ce la potremo mai fare non so come

non so perché non c'abbiamo spazio

si può mettere un po' di fianco sinistro

anche se non servirà un Kaiser

ma è uno spazio da lavorare

uno spazio da lavorare

no, bisogna che ci inventiamo qualcos'altro Marco

perché ora ce la rilassano o noi

eh sì

basta

ma scusami, guarda sta pancia

Mi piacerebbe...

Vi fate un'immagine dall'esterno?

Vediamo, vediamo, guarda.

Marco, sto lavorando così.

Mi sembra vuota.

Quanto ha di pressione?

Ha cambiato quale?

Adesso proviamo a cambiare il raccordo,

ma non è mica quello il problema.

Il problema è sempre da quello.

Da tutte le parti c'è...

No, no, non è mica il problema del tubo.

Ma non inventiamo le cose che non sono.

Ma cosa vuoi che perda il tubo?

Dai

Dai, tacca

Qui

Mi pulisci?

Così non so proprio dove andare

Questa pancia

Così siamo a 14

Di pneumo

Chiaramente l'anestesista non è in sala

Questo è ovvio

Non è mai in sala

Quindi sicuramente se è in sala oggi

Allora, aspetta Marco, aspetta, vediamo se, non so dove, perché, perché, perché, perché ci daremo fastidio.

metto un trocar sottocostale da 5 perché con quello

usuale sul fianco di sinistra non arrivo da nessuna parte

E' quello di prima, quello che abbiamo, quello di basso.

No, va bene, dammi la sua pinza che aveva prima qua, anzi dammi quella corta, beh, c'è ma, pesce bestiale, impressionante.

Spinge, malato e spinge, adesso ho 20 di pressione intra-addominale, quindi è ovvio che spinge.

Beh, la diagnosi è fatta.

Sì, esatto, è la cura il problema.

che in aula si sta ormai facendo un mito il fronte della decolonizzata si stanno

addormentando ok resto sta qua partite anche lo stomaco non è mica tanto lo stupore

faremo le nostre cose

si è ancora

ancora a partire

una guerra

si rispettava

ma non così

adesso

riesci a andare più su

infatti mi sembra sganciato

questo coso

infatti quello è aperto

questo è aperto ma dove finita l'altra parte anche dove finita la l'altra parte dietro

mi tradisce

o ci manca un pezzo

ah ci manca un pezzo

questa è la

è la benderella

esatto manca

l'asola di passaggio

esatto

non si capisce

questa parte di stomaco

che cosa sia

e che temo che

anche andare a liberare lì ulteriormente

lo stomaco dal fegato

non è una bella roba

no il problema

il problema è quello che si potrebbe fare se io riesco comunque a rimuovere il bendaggio

mettendo poi un tubo calibrato, parto già a scheletrizzare la grande curva gastrica

sicuramente vado su un terreno sano che è là dietro

e poi da lì non dovrei avere grossissimi...

cioè spero

però la cosa fondamentale

è capire cosa è successo qua

vai vicino Monica se riesci

poi questo tipo di vendaggio

non è particolarmente

no il problema è solamente

quello degli spazi

cioè non ho

come vedi un minimo

spazio di lavoro a zero

sicuramente il dottoresso

sta facendo una fatica

per vista anche che il retratore

epatico lavora proprio

appoggiato

con il manipolo appoggiato sul paziente

quindi non ha più angolo assolutamente

no, abbiamo assolutamente

tieni così Marco

se ti faccio vedere

l'immagine fuori

vedi che hai un'altra pincia da presa

anche se io capissi

questo inghippo

non sono usciti tutti questi cosi

non devono uscire

siamo a 20 di pressione intradominale

e che di subito sotto

dovrebbe esserci il grado del vendaggio

cosa dimmi?

subito sotto

dovrebbe esserci la parte del vendaggio

che fa quel piccolo gradino

quindi probabilmente quello è completamente murato

si si si

penso proprio di si

adesso vediamo

l'ottica per favore

ci proviamo ad andare

il problema grosso grosso è proprio che non ho uno spazio, scusami, vai dentro,

un men che minimo spazio di dove andare a lavorare, ma come cavolo è messo sto coso,

vado a tenermi qua tu Marco, qua dove sono io adesso, esattamente dove sono io, mi dici,

In su Monica, anche andare a tagliare qua con un croceo che non è che mi piaccia molto.

E no, infatti avventurarsi poi lì verso il piccolo punto è cosa che non sembra, scevra da rischi.

No, molla quello lì e prendi questo.

No, assolutamente.

Fate per cortesia vedere un'immagine esterna.

La vedete? No, perché non mi ascoltano. Fate vedere un'immagine esterna di questo addome.

Vedo che è completamente desciufflato.

Sto lavorando così.

Vediamo di capire.

Non possono uscire questi tropper, però no.

Dami da me.

non siamo bassi

adesso vuole rimetterlo

vuole un altro lungo

si

lei ha una conformazione

per carità

non brillante

però

avrà anche il suo addome pentolo

però l'impressione che abbiamo noi

e che tutti i colleghi

portano avanti

è che sia priva di pneumo

adesso sono sufficientemente convinto anch'io

ok

mi trovo un po' più lungo

sono grandi questi buchi

lo so che si spazierà

lo so che si

lo so che si spalca

allora

ritorniamo a noi

la presa

prima sembrava di intravedere

il gradinetto del vendaggio

si infatti

è proprio uno spazio vitale

adesso per favore

uno spazio vitale

veramente

non fa stivolare

giù se è seduta, scusami

prendi qua tu

eccoci, questo qua

ecco, quello

dammi l'ultraciso un attimo

questo dovrebbe essere

il bordino

della chiusura del vendaggio quello che garantisce poi la tenuta in teoria esatto è impossibile

lavorare così indietro c'è una domanda antonio antonio c'è il mio ciao a piacere piacerissimo

Sono arrivato in questo momento, non so se ti hanno già fatto la domanda, ha fatto un'endoscopia questo paziente?

Questa situazione qui fa pensare se non proprio una migrazione o un'erosione.

La fatta è anche molto di recente e non dava segni né di migrazione né di erosione ma da una compressione abestrinseco come da posizionamento di bendaggio.

Però quello che dicevo all'inizio, per cui ero un po' così perplesso, era che questa paziente che è stata operata nel 1998, il decorso postulatorio era stato gravato, lei dice, da una dimissione ritardata un attimo per iperpiresia

e aveva avuto un versamento pleurico destro di una certa identità

e quindi mi ha fatto pensare che qualche problemino post chirurgico l'abbia avuto.

Mi sembra anche di vedere, normalmente quando andiamo a togliere un bendaggio non c'è una situazione così flessa.

E cosa presti a fare? Solo la rimozione o converti in qualche altro problema?

No, lei aveva fatto in teoria una gastroplastica verticale con il posizionamento di bendaggio regolabile.

E quello che io volevo fare era trasformare la gastroplastica in una sleeve con la rimozione del bendaggio.

Mi sembra un'ottima decisione.

Ma al momento mi trovo in una situazione, al di là di un campo operatorio estremamente esiguo, nel non capire assolutamente come cavolo è messo questo vendaggio.

Gli spazi operatori che ho sono veramente modesti.

Aspetta, tieni un attimo, questo si è svitato, non sta facendo più il suo mestiere.

Sì, sono incinato dietro al peggio.

Vai su, per favore.

Un attimo, che lo mettiamo a posto.

Sono agganciato allo...

Allora, che cittadino, mi aiuto da questo.

Antonio, non è possibile che quel retrattore adesso ti dia fastidio, magari un...

Il retrattore epatico, dice?

Eh sì, perché vedevo prima quando con la pinza da presa hai spostato il fegato,

ti offriva una visione migliore

magari con un paletto

riesci a guadagnare

quei 5 gradi nell'angolo

che ti può dare

è un'idea

adesso un attimino

volevo vedere se magari

posizionandolo appena

appena

posizionandolo appena

in maniera diversa

invece

il problema

è quello

aspetta, vieni qui di lato, vieni qua, perché se io capissi come cavolo è adesso sto indagio...

Antonio, di nuovo Marco, io penso che vista questa situazione avrai veramente difficoltà a isolarti

lo stomaco sul pilastro di sinistra, che ne pensi di fare, forse la migliore opzione in questi casi

adesso non so la tipologia di paziente, il BMI attuale, fare una bella diversione biliopancreatica

che ti fa, stai al di sotto di tutto questo casino, cosa ne pensi?

Ma sì, potrebbe anche essere un'opzione, al di là che la paziente non era assolutamente favorevole

a farsi fare nulla di più di una restrizione, quindi in questo caso vorrebbe dire, per carità

è tutto fattibile, fermarsi, non fare pastrocchi, parlarne chiaramente alla paziente e rivalutare

la situazione. No, quello che io stavo un attimo pensando, o meglio l'avevo già pensato,

ma forse su questo mi puoi sicuramente dare delle buone indicazioni, se io invece iniziassi

a scheletrizzare la grande curva gastrica, andare nella retrocavità e passare da dietro

quindi su un terreno che presumo sia relativamente vergine, forse non avrei questi pasticci.

Quello di sicuro, l'approccio al pilastro lo devi fare da là, perché mi sembra tanto dilatato la pauce gastrica sopra il bendaggio.

Esatto.

la mia sensazione è che probabilmente la gastroplastica sia veramente molto molto breve

nel senso che probabilmente ma anche radiologicamente il bendaggio è stato messo sul cardia

cioè come se fosse stato messo un bendaggio in posizione tipica

e hanno giusto fatto un paio di centimetri di gastroplastica

Perché io qua comunque sono, voglio dire, qui dietro c'è il pilastro, quindi vuol dire che questo è sul cardias.

Vedi? Questo io qua dietro sono sul pilastro, non c'è tanto da fare.

Allora, al di là che questo è un bendaggio appunto che è anche mal posizionato perché questo qua è il suo fermo

e non dovrebbe essere così lungo, quindi vuol dire che o si è aperto,

sicuramente c'è una serie di problemini.

Stavo pensando appunto se andare su una zona vergine, vado da qua,

andiamo nella retrocavità e andiamo a vedere cosa c'è là dietro tranquillamente.

Riesci a passare un sondino che ti detende un po' lo stomaco?

L'abbiamo fatto e possiamo provare ancora.

provate a aspirare ancora lo stomaco per favore si era deteso ma adesso si

ancora vedo aspirare no se io parto da qua secondo te non è una buona idea

si però vedrai che fai fatica sarà appiccicato tutto sotto sia per la

gastroplastica che per il vendaggio però forse l'ho adesso una zona meno pasticciata deve

devo essere sincero

non mi convince tanto

che non sia migrato

questo vendaggio

ha tutte

le caratteristiche

macroscopicamente così

fa pensare a una migrazione

non mi stupirei che fosse parzialmente migrato

posso anche rifargli

fare una gastroscopia

intraoperatoria

mi deve ispirare

no no su questo

Questo guarda, anzi sicuramente la tua esperienza mi fa piacerissimo perché...

Mi tieni l'ottica per favore?

Anche perché effettivamente qui stiamo andando su terreni che rischiamo di fare dei casotti estremamente inutili.

perché al di là di una situazione anatomica non favorevole, per niente favorevole, nel senso che

ho uno spazio d'azione modestissimo. Allora, dammi un attimo, un attimo, perché, dammi un attimo.

Stai subito? Sì, sì, vai su, perché, allora, questo è il fondo, vai su Monica, mi hai abbassato un po' la luce, mi gira un po' così, fino,

in effetti antonio sarei propenso a rimanere più alto detto qui siamo sul

pilastro e devo che il vendaggio si è chiuso invece perché le bene quel cono

lì dista cento metri della chiusura quindi il vendaggio è chiuso quindi temo

che sia veramente migrato comunque è strano c'era perché comunque voglio dire

Qua resta il fondo tirato giù, quindi lì c'è il pilastro, c'è poco da fare, il diaframma è lì.

E peraltro lo stomaco è tutto al tratto.

Esatto, quindi c'è qualcosa che non mi va, vedi, anzi se io insisto lì e lì sono sull'esofago e i pasticci lì...

Cercando di liberare facessi in realtà una lesione.

esatto, quindi ho la duplice opzione che è quella di desistere al momento

mi spiace per gli spettatori ma per rivalutare in modo

anche se la gastroscopia è veramente fatta di recente

non è stata fatta dai nostri ma da aspirare all'esterno

e ci siamo fidati

ma visto che

non ci ha autorizzato

ad altre opzioni

Antonio scusami

di nuovo Marco

io

gli farei una bella gastro

intraoperatoria, gli toglierei

il vendaggio

controllerei che non ci fossero

spandimenti come vuoi tu

con il blu

con quello che vuoi

e se ne parla tra tre mesi

Sì, penso che sai che credo proprio che sia l'opzione più ragionevole, oltretutto se poi me la suggerisci tu, l'esperienza che hai, guarda, mi spiace solo, va bene, perché tutto questo serve, quindi pensavo e speravo forse…

Sicuramente serve, facci vedere l'endoscopia se puoi organizzarti lì in tasca.

Sì, posso organizzarla, non credo che siano organizzabili in tempi talmente brevi che voi sarete ancora in collegamento, però ci posso provare a risentirvi appena sono pronto.

ma credo proprio che sia la strada giusta marco perché vado a far andiamo vado a cacciarmi

inutilmente in un pasticcio gratuito si la paziente a un bmi discreto perché a 48 di

mie mai e ipertese diabetica quando l'avevano operata allora aveva 42 quindi sono però va

Va bene, senti, io sicuramente faccio così e quindi tra l'altro so che avevamo il collegamento fino alle 3 e quindi quasi ci siamo e nulla, se avete domande o vi saluterei così.

Marco Freschi che dici?

Anch'io lascerei il campo all'endoscopista, mi sembra che diventa un'avventura vera.

no diventa

anche perché poi

è una zona dove

la lesione

può

ormai lì sono

sull'esofro

puoi fare una lesione che puoi non riconoscere

e comunque

non riesci poi a riparare

l'unica cosa che intanto che aspetto l'endoscopista

gli facciamo comunque una prova

col blu di metilene

ma questo sicuramente la facciamo

mi serve

niente, io vi saluterei

e se riesco a organizzarlo

in tempi decenti

ve lo

vi ricontatto

d'accordo?

va bene

chiudi pure

e facci sapere

ok, grazie

ciao