G. PERIGLI hybrid TOETSA h-trans oral endoscopic thiroidectomy submittal approach

Il razionale con cui è nata la Toezza, la Toezza nasce a febbraio 2018 dopo 5 casi eseguiti nel nostro centro della tecnica classica, la Toetva.

Le nostre motivazioni per passare dalla tecnica originale alla nostra variante sono state principalmente il riscontro nei primi casi di disestesie a livello del nervo mentale, di sconfort a livello del mento, soprattutto dopo il distacco del legamento mentoniero che si verifica durante l'accesso centrale della toetva e l'estrazione del pezzo.

Le indicazioni sono la pregressa chirurgia del collo, cioè praticamente i pazienti hanno già avuto interventi di chirurgia tiroidea.

Scusate ma devo passare così da una slide all'altra.

Come case report la signora è una paziente di 53 anni, in anamnesi remota e ipertesa, una fibromialgia, ha fatto un'ovarectomia destra per una cisti.

Ha un gozzo destro di 4 cm su una genesia tiroidea sinistra.

All'ultrasound vediamo che è un nodulo di 40x32 mm capsulato con margini regolari

la citologia è venuta un tir 2, una citologia benigna e la signora è una paziente in eutiroidismo

Vi faccio vedere delle immagini sulla posizione del paziente che poi vedete anche in sala operatoria

e sulla disposizione dei trocar

La paziente viene posizionata con un'iperestensione cervicale simile a quella della chirurgia tradizionale

semmai levemente minore e vedete i trocar, sono un trocar centrale da 10 mm che viene fatto fuori dal vestibolo della bocca ma in fossetta sottomentoniera, un trocar a sinistra dell'operatore da 3 mm e un trocar a destra dell'operatore da 5 mm.

Vediamo un attimo il tavolo operatorio dove come strumento energia in questo caso utilizziamo una termoablazione da 5 mm e poi gli altri strumenti sono da 3 mm.

Vi faccio vedere un attimino invece i risultati post operatori che abbiamo avuto con la tecnica, questa è una paziente, vedete un attimino i risultati a 1,7,30 giorni, a 30 giorni si vede soltanto una minima cicatrice sottomentoniera ma nella posizione elastica frontale del paziente la cicatrice è praticamente invisibile.

La nostra casistica fino adesso corrisponde in 5 toetva seguite da 24 ibrid toezza, cosa abbiamo riscontrato?

Abbiamo riscontrato sicuramente un tempo operatorio minore, abbiamo avuto solo in un caso edema del labbro e chiaramente si è ridotto in modo importante la disestesia sia del labbro che del mento.

Quelle che abbiamo avuto nella toezza chiaramente sono solo disestesie del labbro perché la disestesia e l'edema del mento nella toezza viene praticamente annullato.

Il dolore post-operatorio di questi pazienti è molto ben controllato, viene controllato solo con analgesici al bisogno e è sovrapponibile, semmai lievemente ridotto nella toezza, ma le due tecniche, è sovrapponibile o addirittura minore rispetto alla tecnica tradizionale.

abbiamo fatto un breve questionario

alle pazienti sul risultato estetico

a un giorno e a 30 giorni

insomma i risultati sono molto buoni

siamo molto soddisfatti

le nostre considerazioni

quali sono state?

noi abbiamo visto come vantaggio

una minore collisione degli strumenti

e un vantaggio

nella triangolazione

una ridotta distanza

fra l'ottica

e la ghiandola

Non vi è disconforto o disestesie del nervo mentoniero, una più facile estrazione del pezzo operatorio, anche per pezzi più grandi perché chiaramente abbiamo una cicatrice elastica, una riduzione di complicanze settiche, di infezioni di ferita,

dato dal fatto che l'accesso principale più grande lo facciamo in una zona più asettica all'esterno

uguali o paragonabili risultati estetici

e nell'estrazione più facile possiamo togliere il lobo

senza dover appunto andare a frantumare il lobo che togliamo

grazie a tutti, torniamo sulla diretta dalla sala operatoria

Grazie Tommaso per la bellissima presentazione, molto precisa come sempre.

Vediamo appunto ora con la sala a che punto siete.

Siamo pronti.

Ok, perfetto, un quadrato adesso è il campo.

Se volete si parte.

Qui è...

Bene.

Esteri?

Allora, ovviamente la paziente è stata trattata con antibiosi preoperatoria,

è stata fatta una bonifica odontoiatrica perché non ci fossero infezioni gengivali o dentali,

ha fatto una disinfezione accurata con clorexidina qui in sala operatoria prima dell'intervento.

Il campo operatorio, come vedete, è identico a quello che si utilizza per la chirurgia tradizionale.

tradizionale. Voglio farvi notare che con la nostra modifica accesso submentale non è più

necessario intubare il paziente attraverso il naso, era una delle fonti di complicanza di

sanguinamento perché l'accesso vestibolare è limitato ai due trocar laterali. Voglio aggiungere

che stiamo diminuendo ulteriormente rispetto all'inizio il calibro dei trocar. Vorremmo

arrivare a breve a utilizzare due trocar laterali operativi da 3 mm non appena sarà disponibile

uno strumento a energia da 3 mm che esiste in commercio e che abbiamo già utilizzato

Come prova ovviamente non siamo autorizzati in questo momento a nominarlo ma la nostra azienda per fortuna ci è venuta incontro autorizzandone l'uso iniziale, lo abbiamo già provato e ovviamente riducendo il calibro del trocar laterale destro che adesso è obbligato da 5 mm per l'utilizzo di uno strumento a energia che in commercio non è inferiore a 5 mm,

millimetri riducendo dicevo anche il trocar di destra a tre millimetri avremo un vantaggio non

indifferente in quei pochi esiti traumatici da inserimento dei trocar laterali. Ci tengo a

ribadire quello che ha già detto il dottor Nelli nella presentazione posizionando il trocar centrale

Al di sotto del mento noi abbiamo completamente abolito tutte quelle che sono le complicanze dovute alla distrazione dei muscoli del tessuto mentoniero e quindi infarcimento edema e è ridotta notevolmente, quasi scomparsa anche la disestesia dovuta a interessamento dei nervi mentonieri

perché noi riteniamo che non siano tanto i trocar laterali a interferire con la funzione dei nervi mentonieri quanto la distrazione provocata sui tessuti dall'accesso centrale che durante l'intervento può coinvolgere i rami mediali del nervo mentoniero.

Ovviamente la cavità orale è protetta con una garza sterile dopo aver fatto un'accurata disinfezione.

Si inizia con una piccola incisione di 2 cm. Utilizziamo il trocar da 10 perché abbiamo visto che il trocar da 10 oltre a offrire il vantaggio di un'ottica da 10 con una migliore visibilità

permette anche di sollevare il lembo mio cutaneo

che noi costruiremo ora facendo un piano al di sotto del platisma

con un trocar più piccolo e una camera più piccola

la concentrazione sulla cute crea un decubito

e secondo noi può essere anche foriero di qualche complicanza

non proprio piacevole

Ecco, come vedete attraverso questa piccola incisione andiamo a cercare direttamente il platisma, è molto agevole perché lo si vede subito.

Ok, quindi il trocar da 10 lo usa un po' per fare effetto tenda, in sostituzione anche dei punti che alcuni usano, solo il derma.

Allora, ora vediamo se qui il nodulo è abbastanza grande per questa tecnica, che sia sotto mentoniera o che sia vestibolare, è un trocar un po' ai limiti, è un nodulo un po' ai limiti.

Se ho bisogno di sollevare un po' la cute, per evitare durante l'aspirazione che si collassi la camera di lavoro, può darsi che sia costretto anch'io a mettere qualche puntino di sospensione.

Che cosa cominciamo a fare? Con un VRS iniettiamo una soluzione di 1 mg di adrenalina in un 500 cc di fisiologica e pian pianino cerchiamo di scollare il piano sottoplatismale.

Lo scollamento è per idrodissezione ma anche per via smussa con delle pinze curve, delle kelly curve.

Tenga, attento che casca. Mi da una kelly più grande, quasi identica con la Toetva.

Bisogna ovviamente passare dal mento e quello che io sto facendo ora, vedendo direttamente il piano subflatismale con la tua etva, comporta che uno faccia un tunnel dal vestibolo e scolli tutto il tessuto mentoniero che vi assicuro è tenacemente adeso al periosteo mandibolare.

Allora il consiglio che io potrei dare è proprio questo, se uno vuole cominciare si deve scegliere un paziente che sia,

allora dopo questo ovviamente nessuno pretende di essere un esperto perché contrariamente a quello che mi è capitato di leggere

io credo che la curva d'apprendimento qui richieda forse un po' più dei 10 o 15 interventi

che sono considerati sufficienti. Io credo ce ne voglia qualcuno di più. Io credo che

per cominciare uno si debba scegliere il paziente come? Forse un po' più magro di questo,

un nodulo un po' più piccolo di questo, a destra secondo me è destrimano, destrimano sì,

e con il collo non troppo corto perché non c'è lo spazio altrimenti per agire in maniera corretta

con i trocar. Come vedete piano piano cerco di scollare, poi andrò avanti, no no no,

La cosa migliore è utilizzare un pochino, ho visto anche nella tecnica vestibolare che ovviamente io ringrazio chi l'ha messa a punto perché solo attraverso quelle sperimentazioni che sono state fatte come sapete prima in Germania sul cadavere poi sul vivente e poi nei paesi asiatici bisogna ringraziarli che ci hanno permesso di conoscere questa tecnica e pian pianino.

Io mi sento di raccomandare a chi comincia di approcciare il malato con un accesso sottomandibolare perché cominciare da quello vestibolare direttamente può essere un po' negativo, può rendere o far apparire la tecnica un po' troppo invasiva.

questo non vuol dire che io abbia rinunciato a fare completamente la tecnica vestibolare

mi propongo di farne altri casi quando avrò preso più confidenza con questa procedura

io e chi lavora con me ovviamente

qui c'è la dottoressa Vadì, Francesco Coratti è lì in sala

Tommaso Nelli, tanti altri collaboratori che ora non posso elencare.

Ovviamente ringrazio il professor Cianchi che mi ha sempre sostenuto.

Utilizziamo il trocar pluriuso perché anche questa è stata un'acquisizione dovuta all'esperienza.

Con i trocar monouso zigrinati abbiamo notato qualche piccolo problema di traumatismo tessutale, cosa che non avviene con questi trocar monouso.

Ovviamente qual è lo svantaggio? Lo svantaggio è che si possono disinserire e soprattutto per quelli laterali è un problema se si ha un disinserimento continuo e vanno reinseriti.

Si ha una prima visione del campo operatorio, va perfezionato, ovviamente lo spazio è troppo insufficiente, utilizziamo degli EGAR per migliorare un po' il campo operatorio.

Come sapete esistono dei tunnelizzatori che però a noi ci sembrano veramente traumatici perché sono con un manifolo lungo e non permettono di dosare la forza come invece credo si possa fare con gli EGAR.

In più gli EGAR sono disponibili in qualsiasi sala operatoria del mondo. Una cosa che mi piace far notare è che questa tecnica non ha bisogno di niente di più di quello che comunemente è a disposizione per altri tipi di procedure endoscopiche.

perché addirittura noi utilizziamo

come vi ho spiegato

trocar

pluriuso

trocar di nuovo

ecco

allora certo

ora attacchiamo la CO2

che non deve superare

6 mm di mercurio

eh

Francesco se noti qualcosa e non ti

torna dimmelo subito perché

no nel senso

ecco come vedete questo è il piano subflatismale siamo sui muscoli allora io devo inserire ora

adesso metto un puntino per mantenere diciamo questo pneumo collo non so come definirlo qui

come vedete la cavità è da completare, qui siamo già, allora c'è da precisare una cosa,

il platisma ha varie configurazioni, in alcuni casi il platisma è completo, in questo caso

non mi sembra proprio, il platisma è assente nella parte centrale, quindi bisogna arrivare

con i trocar laterali

direttamente forse

al di sotto dei muscoli

nastriformi

ecco qui vedete già il nodulo

vedete il muscolo

nastriforme, questo è

lo sterno tiroideo

lo sterno ioideo

è già

praticamente aperto

quindi non è che

non è stato fatto bene il piano

subflatismale, è che proprio non

non c'è il piano subflatismale.

Allora, a questo punto inseriamo i trocar laterali,

ve li faccio vedere, a che altezza?

Si mettono molto alti, quasi al passaggio fra mucosa orale e mucosa labiale,

in corrispondenza del canino, ma meglio del premolare.

Va fatta una piccola incisione verticale, perché è meno a rischio ovviamente rispetto alle branche del nervo mentale.

Non bisogna puntare direttamente verso la linea mediana, come sarebbe intuitivo, perché sennò poi non si lavora bene.

avete visto esternamente avevo fatto un po di traccia con la penna se convergi troppo in alto

poi non riesci a gestire allora lo svantaggio è che è più difficile trovare il piano di ingresso

però qui dovremmo essere vicini bisogna stare attenti ovviamente a non perforare la cute

Come vedete bisogna un pochettino stare attenti perché non è molto semplice, ecco io qualche piccola difficoltà la devo segnalare, ecco questo è entrato, per fortuna ho un po' di difficoltà, perché scusate se dobbiamo pulire in continuazione la ottica perché la cavità, ecco mi dai una giovanna.

da 5 è stato messo a questo punto

è stato messo il trocar da 5

che ora non lo trovo più

come sempre

scusate

qui

mi ridai un attimo il coso

del trocar

il mandrino

mi si è spostato

è un altro piccolo problema

mi dà la faperetta

allora il trocar qui è proprio

arriva a malapena

e bisogna un pochino

è fissarlo ora con un punto a telini così non torna indietro ecco un po il solito trucco vedi

ragazzi non c'è camera qui eh ancora non è siamo qua vedete qua c'è un fondo laggiù vedete sono

dentro il trocar va bene bisogna farlo entrare un altro pochino purtroppo sono sembra ma quelli più

lunghi danno noia questi sono precisi ecco così va bene io posso agire metto un punto se volete

ve lo fa vedere ma la banalità sul telino in modo che non torni indietro lo fisso qui alla valvola

quelli di plastica non fanno troppo traumatismo il monouso allora ora passiamo a quello sinistro

da 3 mm è un po più agevole sempre la stessa incisione di diobono a livello come vedete qui

questo è il canino del primo premolare molto alta qui basta proprio un buchino perché

perché quello lungo, ecco, questo in genere è molto più agevole come introduzione ed è facilmente intuibile perché,

ma in questo caso ho parlato troppo presto, come sempre, è bello della diretta, si vuole il brutto della diretta.

Mi dai una paperina da tre?

ancora lo spazio non è non è sufficiente vi allora va preparato un po allora uno

strumento energia allora come come tutti sanno anche meglio di me ormai son tre le

possibilità radiofrequenza ultrasuoni combinazione dei due allora qui trattandosi di una chirurgia

che qualche volta da un po di sanguinamento allora preferiamo uno strumento che garantisca

allora qui si tratta di preparare un pochettino allora è prevista una lobectomia destra allora

Allora, come vedete qui va preparato il raffe mediano, perché altrimenti ci vuole un po' di unto.

Vorrei un coso, voglio un uncino da 5, 30 gradi.

No, c'è chi la usa, sai Francesco, come sai è una questione anche di abitudine personale.

Allora, qui mi date il pedale?

Indietro, venite.

e allora

ecco ragazzi

questo va elettrificato

ragazzi le cose vanno

andate a fare un culo

su

allora va aperto

un po' qui il raffio mediano

questo qui come vedete

questo qui è

il platisma

che nel mezzo non c'è

nella linea mediana non c'è

fammi vedere qua, devo tagliare un po' qui

no, così non si vede niente ragazzi

si riesce a far nulla

vediamo se si riesce a evitare

troppi guai qui

forse conviene dividere subito

qui i muscoli

pretiroidei, questa c'ha una

genesia del lobo

controlaterale per cui

perché Benedetta vai là

no, no, non devo andare a prendere

qui, qui, qui

sì, libero il muscolo direttamente

perché è inutile salire in alto quando il nodulo è tutto giù

scopriamo subito questo nodulo

vediamo se si riesce a evitare troppi scassi

anche queste sono cose acquisite un pochino

facendo un po' di praticaccia

purtroppo uno dei limiti di questo intervento

è che il fumo

dipende dalle disponibilità che uno ha

dice perché non ti sei fatto mettere

un recupero del fumo

perché per l'appunto

stamani non era disponibile

sì, purtroppo

sì, come vedete qui

sono un po' in difficoltà

e lo confesso perché

mi dà noia questa parte

qui in mediana

differenza

questo gli manca

un lobo probabilmente

come vedete il nodulo

già si vede molto bene

è già esposto

quindi io

andrei direttamente ora qui

a cercare di prenderlo senza

mandrino

allora intanto faccio un po' di emostasi

qui in basso

anzi mi da

lo strumento a energia

va unto

no no no

la camera è migliorata

Eh sì, perché capito, qui è tutto lì il gioco, come vedi però appena utilizzi uno strumento di energia hai le difficoltà, perché non è una camera dove puoi evacuare il fumo.

Allora, qui si individua già la trachea al di sotto del nodulo, quindi bisogna andare un po' più alti e cercare di liberare un po' meglio qui.

Allora, ora cerco di... l'altro trocar e qui, come vedete, c'è la trachea già quasi scoperta qui, c'è un ismo virtuale.

mi dai per favore l'altro

devo mettere meglio il trocar di

sinistra

il mandrino del trocar di sinistra

quello lungo

vedete stai facendo

troppo troppo

precisi ci sono anche questi

più lunghi ma hanno dei difetti

anche quelli

qui ci si arriva a malapena

mi dai una paperetta su

sempre così

vediamo se siamo entrati

è un po' di difficoltà ragazzi

entrare con questo

qui sono già qua

quindi sono sopra

dai ancora il coso

su il mandrino

mi fai vedere perché è qui

in questo caso bisogna

puntare un po' verso il centro

perché non riesco a arrivare

e

rimango sempre su un piano alto

non riesco a entrare dentro la cavità

questa è una difficoltà

c'è poco da fare, io lo trovo sempre

allora, vieni, mi dai un attimo

ora ci sono

ecco

allora, no no, sono entrato

come vedete, però questo

non va più levato, anche questo

va fissato

con un filo

perché se tu lo levi

poi per rimetterlo fai

troppo traumatismo, capito?

mi dai il solito filo

cioè, secondo me la difficoltà

di questo intervento entra dentro

poi diminuisce un po'

oddio non è proprio

una cosina

e anche con l'accesso submentale

la creazione della camera di lavoro

è uguale insomma c'è la stessa

più o meno difficoltà

allora

qui va bene

dove sono benedetta

qui

allora io che cosa

vorrei fare ora vorrei cercare

di aprire direttamente

quello che c'è davanti al nodulo

e cercare di

allora qui c'è già la trachea

si vede benissimo

siamo già sotto

al nodulo quindi noi si può stare

un po' più alti senza andare

a fare niente a sinistra perché non c'è

bisogno

cerchiamo di liberare piano piano

va unto sempre

ecco come vedete qui

adesso

in genere quando arriviamo a questo

punto si divide l'ismo qui però è un ismo virtuale ve l'ho detto io devo cercare la trachea qui prima

comincio dal basso perché così sono più sicuro di non far danni ecco la trachea questi ultimi

i vasucci qui

per fare l'emostasi

accurata

vediamo se qui

si trova un po' di ismo

ecco qua

è proprio niente, è un velo

l'avevamo visto anche

ecograficamente

dice perché avete scelto questa

perché ci sembrava

far vedere

siccome il nodulo era un po' grande

per far vedere un po' le potenzialità

e i limiti

un po' inosuferati perché con l'accesso vestibolare sarebbe un po' più complicato

qui eh tirarlo fuori ecco qui come vedete trachea già pulita ora io devo trovare qualcosa

su cui attaccarmi però eh si si si ora aspetta ecco cominciamo subito purtroppo questa è

una delle cose peggiori

ovviamente il sanguinamento

questo vale in tutti

i perventi lafaroscopici

endoscopici però

allora io voglio

non dissecare troppo i muscoli

perché una delle cose

che credo che sia

utile far capire

è che la dissezione

deve essere solo

quella indispensabile

io credo

dividendo

ecco l'ismo è praticamente qui non c'è altro ora dobbiamo pulire questo nodulo dai muscoli

io non avendo l'ismo a cui attaccarmi bisogna che mi arrangi un po meglio come vedete questi

muscoli sono bisogna prenda un po il nodulo sperando che non mi si rompa perché in genere

si prende l'ismo, ecco ora vediamo se lo preparo un po' meglio, guarda se tu mi fa vedere, il muscolo, tieni un po' indietro appena senza sfilarlo, giustamente la dottoressa come sempre, le donne hanno sempre ragione, diceva se non leva il muscolo lì davanti gli dà noia, era quello che non volevo fare, levare il muscolo,

Qui bisogna entrare per preparare il polo superiore, entrare qui perché come ripeto non avendo la possibilità, non scuotere la testa, porco Dio, o via stai buona, lo so, ma stai buona, lo vuoi fare te, o via, sembra che tu me lo faccia apposta.

Ecco, c'è anche la possibilità di lateralizzare i muscoli con un punto,

ma è un altro traumatismo sull'acute, allora è inutile fare le cose così se poi dopo uno traumatizza.

Allora, io devo trovare un appoggio qui, che non ho per ora, ma lo troverò.

ecco ecco fatto piano piano piano piano perché l'unico modo che non fa pasticci e fa piano

piano qui si cominciano a vedere già i rami accessori del peduncolo superiore possa avere

un disettore tieni tieni tieni non sempre così allora giusto a scopo così per far

far vedere meglio le cose. Allora, purtroppo qui ci sono questi muscoli che danno un po'

noia, riducono un po' la visione, però non appena io avrò fatto il peduncolo superiore

il disettore lì. Certo, la manovrabilità di questi strumenti non è eccezionale qui

qui perché tirano un pochino indietro

senza sfilarlo però, se no non mi sa

no, avrei

una fresa, capito, qui non ce l'ho

bisogna fare lo spazio

io qua dietro

per tirar via il lobo

e bisogna lo faccia

piano piano qui dietro, vedi, qui

separandolo dalla trachea

sperando che non

sanguini, tirano indietro un pochino

venita, dìgli che deve fare, su

si, aspetta

devono staccarlo meglio

meglio qui sulla linea mediana, perché sennò non mi si medializza, capito? Passo da sotto,

fammi vedere qua, questi muscoli qui davanti purtroppo è vero, danno noia, non so cosa

farci, proviamo a segarli un po', tanto succede nulla, Giovanni lo tiri un pochino indietro

senza sfilarlo, mi afla un pochino qui in tutti i modi, via, sennò non riesco a farvi

vi vedete nulla, non vedo nulla nemmeno io, vedete qui il nodulo è un po' grande e purtroppo

non ho una fresa buona, ora stacco questi vasucci qui perché danno noia, tira indietro

Giovanni, lo vedi quanto non mi si apre, vuol dire che è troppo dentro, credo sia giusto

interromperli subito questi accessori perché poi si strappano, e qui come vedete dalla

la traghia è quasi del tutto libero

ma va un po' dentro Benedetta

su fammi vedere qua giù

lo vedi dove deve andare

so che ti sto chiedendo

ecco se riesco a togliere

un po' di roba qui

poi, eh sennò non viene

ecco

per ricreare un po' le condizioni

della presenza dell'ismo

eh sì certo

allora

in più questa non so come mai

cioè come mai, lo so come mai

qui c'ha il collo lungo questa qui e c'ha questi muscoli qui davanti che danno noia

ora questo è uno dei vasi principali del peduncolo

quindi va assegato in tutta prossimità della tiroide

come insegna le buone regole della chirurgia tiroidea

per evitare compromissioni della branca esterna dell'aringeo superiore

e se uno comincia a fare trazione

però purtroppo

c'è anche sanguinamento

e questo non ci vorrebbe

mi fai aspirare un pochino

tienilo

no è una cavità

virtuale

si ovviamente non è niente

però vedi dove prendi fai la fresa

e questo a volte ti costringe

a smettere

vedi

questo mi dispiacerebbe proprio

però

fammi lavare un attimo pure piano era buono mi sembra non so benedetta se tiro mi si strappa

è già fa troppo sangue qui addio fermo fermo no così non va bene per niente perché non si vede

nulla ora io cerco di tirarlo fuori e andare avanti qui qui c'è questo vedi sto vaso

non riesco a dominare

su mi dai

aspiratore veloce

ungilo anche se no si spacca tutto

come vedete basta

un niente

si collassa la cavità

quando ti succede questo

ti viene il dubbio se veramente

sia una cosa da fare

io oggi forse

non ho scelto la malata proprio adatta

perché il nodulo è grande

e non so se mi permetterà

di far vedere bene come si vede

invece se il volume

è più contenuto

però ecco, anche questa

il bello o il brutto della diretta

è questo

se la malata è messa da parte

da due mesi, tre giorni

prima ti dice che non viene

perché c'è l'influenza

c'è quella di riserva ma non sempre

è quella giusta

allora, tieni

la mano

no, aspetta

si, si

è un po' tedioso

questa storia leva, metti, pulisci

leva, metti, pulisci

però in una cavità esigua così

l'unica cosa che conforta

è che il giorno dopo

questa gente è contentissima

e ha una soddisfazione

e durante l'intervento un po' si soffre

a dir la verità

vedi soprattutto se c'è trovi una situazione che non ti permette di vedere bene come vorresti allora

tieni tieni mi dai un dissettore bisogna prenderla più più vicino al peduncolo per riuscire a vedere

i vasi no no no da quello normale dai da 5 lo vedete si sta allussando questo nodulo è qua

Qua c'è il lobo, piano piano vediamo se riesco a tirarlo su, c'è la dottoressa Badì qui accanto a Nuisce, che vuol dire che sto facendo bene Francesco, te la conosci bene, mi fa l'esame di continuo a me, allora insomma mi sento abbastanza, mi sta facendo l'esame stamani qui, l'ennesimo.

Vedremo se la promuove.

allora no, volutamente non l'abbiamo

microfonata perché te l'immagini

che non avrebbe detto

te insomma la conosci bene

quindi

posso parlare

ecco come vedete qui

cominciamo a tirare su

e forse pianino

pianino

riusciamo a levargli sto gozzone

allora che cosa c'è qui

che ora bisogna fare

anche se questi muscoli

qui rompono un po' l'anima

e sembra

che sia chissà che ma non è niente

ve lo assicuro

tiro un pochino indietro Giovanni

cerco di fare un po' di mostasi

ma soprattutto per

farvi vedere bene

ecco come vedete è solo

ora una spiratina

qui c'è tutto il peduncolo fuori

lo vedi?

è già allussato

ora però bisogna staccarlo

per poter andare dietro

il nodulo qua dietro il lobo

vena media

che è questa che ora ora la chiudo

però perché ho paura mi si strappi

io sto facendo una trazione

un po' eccessiva ma per quel motivo

che vi ho detto perché non c'è

non c'è il

aiuta molto il lismo

con lismo te la fai

se saresti già dall'altra parte

ecco qui per esempio

uno potrebbe mettere

i punti laterali

transcutanei per divaricare

il muscolo, ma come vedete

è solo questo pezzettino qui

da superare

c'è l'avena

uno la chiude

magari con una doppia cosa

non serve, lo so

è a scopo psicologico

va bene, allora ritorniamo

qui per benino

come vedete si comincia a vedere

già il ligamento di berrilli

dietro

questo va fatto in maniera precisa

faccio piano piano

per far vedere

a chi ha la pazienza di seguirci

perché capisco

quanto sia noioso stare a guardare una cosa del genere

però

i casi complessi sono quelli più interessanti

no, questo ho capito

secondo me

l'ho detto prima

non è proprio la malata ideale

per far vedere in diretta

oppure se uno

considera l'utilità

delle difficoltà è la malata ideale da far vedere in diretta. Allora, io non mi ritengo uno che

ancora ha superato la curva d'apprendimento, ve l'ho detto prima. Dopo averne fatte, questa mi

sembra sia la ventinovesima, no la trentesima con accesso, no scusate, la venticinquesima con

con accesso sottomentale.

Ancora, io penso di avere parecchio da imparare.

Diverse cosettine le abbiamo imparate, migliorate.

Che è successo?

No, no, no, benedetto, tutto insieme no.

Allora, facciamo separatamente i vasi del peduncolo.

Stasera quando vai a cena,

voglio che ti dicano che porcai fate a Firenze.

mi raccomando difendimi perché in effetti insomma c'è di meglio allora no ora al di là di tutto ma voi mi potete dire i film vengono costruiti certo però quello che è stato pubblicato di questa tecnica che è il nostro film su video endocrinologi è molto più didattico ovviamente è molto più bellino

Ecco, qui siamo in sicurezza assoluta, perché ancora non ci siamo nella zona pericolosa.

E poi un'altra cosa che vorrei farvi notare è come lo spazio è veramente poco, quindi anche se tu avessi l'ismo, tu avessi tutte le possibilità,

però via guadagnare

scusate un attimo

sempre via guadagnare

via via via via

un centimetro per volta

perché ecco

non è che tu ci puoi andare tranquillo

giù come in aperto

o anche con altre

qui medialmente siamo alti

non c'è nessun rischio qui

di incocciare

è qui il problema

bisogna cominciare a prenderlo in considerazione

ora

Allora, tieni, tieni, madonna santa, non devi, è piano, ora è ben fuori, spingi, spingi il coso, vai, lì, tienilo Giovanni, va unto, l'aspiratore un attimo, anche questo va unto, su, veloce, un pochino sopra e va.

Si vede molto bene, ora io vorrei essere smentito proprio oggi, ma insomma come al solito perché succede sempre così, però quando te riesci a medializzare, vedi già qui, questo finisce il coso, devi andare in questo punto qui.

Ora cerco di lavare un po' per rendervi la visione, è qui che bisogna andare a cercarlo, come si fa con l'amivat? Allora il concetto di la verità è la stessa visione che uno ha nell'amivat, quindi non è frontale la visione delle strutture nobili, è laterale, però è un amivat all'incontrario, invece che caudocraniale è all'incontrario.

ora come vedete basta niente

qui è sanguinucchia

cosa? aspetta

do una coagulatina a questi vasi

che sono interrotti

bene

allora qui bisogna

ormai il nodulo è tutto fuori

bisogna piano piano

fare una dissezione qui

ecco

una cosa dice guarda

questo lo utilizza un po' sportivamente

lo strumento è energia

si è vero

non bisogna utilizzarlo quando è ancora caldo

perché si rischia di fare una lesione termica

allora, ora questo non è più caldo

no, sui nervi e sulle paratiroidi

qui c'è ancora un pezzo di peduncolo

cerco di, lo vedete?

di interromperlo e poi si spera che

possiamo vedere qualcosa di più

allora, ho visto però volentieri

Ora non vi sto a confessare, perché tanto lo capite da voi, che mi sono guardato anche video di chi ne ha fatti qualche centinaio, non solo 24-25.

E la difficoltà è sempre qui, questa è tiroide, è il mitico tubercolo di Zuckerkand che voi sapete bene serve a riferire il ricorrente.

Quando sei disperato e non lo trovi, cerchi prima, ma non qui nella chirurgia endoscopia, anche in quella aperta, vai a cercare il tubercolo di Zuckerkand, che è questo, e sotto c'è il nervo.

quindi io qui devo essere molto

prudente

bene, vedi?

porca caccia madonna, puttana

e ragazzi siete delle fave

ovvia, scusatemi se

devi stare con la mano lì

ovvia, madonna

scusatemi se è sfilato il trocar

abbiate pazienza

un po' di luce

fammelo vedere a te, dai

questo è il mio, non lo mollare

devo reintrodurre il trocar

questa è una cosa noiosa, scusate tanto

tanto perché si è rotto il filo lì, male lo dovevate dire, aspetta aspetta prima fammi vedere se siamo giusti, bene mi dai un filo lo rifisso perché se no, Francesco scusa questi tempi morti ma rifisso il trocar perché se mi si sfila lo devi rimettere,

puliamo la cosa e vediamo se si riesce a finire

quest'intervento, spengete la luce

mi date per favore dissettore

anzi prima la pulitina, via solo per vedere bene, come vedete l'immagine

è ottima come definizione

però purtroppo non era proprio

Proprio bellissima l'esposizione qui, scusate ma se pulisco, ora lavo e poi puliamo la telecamera, la camera, si lavo, tienilo forte, scusami ma è certissimo.

Allora, dissettore. Ne approfitto per dire, immaginate se avessimo, come avremo a breve, perché ormai l'acquisizione è stata fatta dall'azienda, un strumento a energia da 3 mm.

ha chiaramente

qual è il difetto?

perché sennò è troppo facile

il problema è che non ha il taglio

lo strumento è energia da 3 mm

non ha il taglio

allora non avendo il taglio

è ancora più noiosa la faccenda

è molto noiosa

perché ogni volta devi

sì la coagulazione è ottima

perché è uno strumento a radiofrequenza

però 5 mm ha due difetti, io lo devo dire pubblicamente, uno non ha il taglio,

dai devo dare una coagulatina qui a questo farenchima, svelta il pedale, ci sei?

Qui siamo in una zona che comincia a diventare un po' pericolosa, naturalmente non coagula perché scarica,

quindi strumento energia

tieni dai

lubrifica

lassù

scusate fa un po' di mostasi

perché se no non riesco

perché con la pinza ora di sinistra

io devo prendere

tiralo un pochino indietro Giovanni

per farlo uscire

qui come vedete fa solo le mostasi

se no mi cola il sangue

allora

ora sarebbe un errore utilizzarlo

per dissecare perché è caldo allora ora si lava e poi ci vado col dissettore freddo spero di

vedere sto nervo poi basta il nervo è sicuramente qui sotto questo pallino perché quella è la sede

purtroppo questo sangue che viene da sopra mi dà noia giovanni per favore ragazzi sì

Sì, è questo sangue che mi cola da sopra e mi dà un po' noia, perché qui non c'è, vedi, è questo qui.

Allora prova a darmi il disettore, coagulo un attimo lì, se no non si riesce a fare nulla.

Su, ok, tira, vieni, fammi vedere per bene.

Sono tre capillari, ma sono quelli che mi disturbano, capito?

Allora, qui è sicuro, perché qui non ci può essere il nervo, perché questo è il nodulo di Zuckerkamp.

dico Paliaga perché lo sapete

non l'ha scritto Zuhel Kande

ma Paliaga era un chirurgo

italiano

solo che non aveva pubblicato

questa cosa

poi è arrivato lo furbo

certo

non riesco benedetta perché non lo apro

scusate

scusate

ai ai ai

volevo prendere il nodulo

ma non riesco più

ho sbagliato qui

ecco ora ho fatto un piccolo errore anzi un grande errore sono benedetta guardami di poca

l'unica possibilità è ora è pulire qui no ragazzi ho fatto un pasticcio su dai dammi le famiglie

che già qui, questo è il legamento di Berry dove si trova il nervo, allora io devo entrare

qui però, un po' da fare, lo vedo in tutti i modi, l'alternativa, lavare, un coso no,

prova.

Allora, noi abbiamo il monitoraggio intraoperatorio, però se prima il nervo non lo vedi è assolutamente inutile, è solita storia, su, in cima, in cima, non quassù, è qui dove entra, capito?

ragazzi

io

tiendo forte

non lo so

cos'è successo

tiendo forte

sul

costino

su

basta

spengi

spengi

allora

qui

mi sa che

bisognava

andare un po' più avanti

qui

e interrompa

questi vasi

che sono sempre

residui

qui del

peduncolo

superiore

via dammi

disse

torri

tieni forte

questo dopo tre volte

Questa parte è ancora più posteriore, qui non c'è ancora, fammi staccare questa roba qui, allora fagli vedere la trachea, vedi la trachea, è molto alto qui, questi sono quei vasi che vengono spesso dal peduncolo superiore e non ti permettono di aprire bene, allora stacchiamoli, tanto qua non ci può essere nessun rischio.

su dammi da tagliare tieni forte giovanni su dica l'aiunto scusa tanto ma è proprio la

punta tira un pochino indietro per far mosciare come vedete è grosso come strumento è questo che

fa questo lavoro quindi io confido in quello da 3 mm ecco un po meglio ecco ora ora secondo me

ci siamo è qui lo vedete sto bianchino ora sì un attimo da aspirare e poi pianino pianino come

fanno ecco vi dicevo prima per cercare di imparare al massimo da chi c'ha più esperienza di me mi sono

rivisto diversi video e tutti non fanno altro che dividere uno per uno i microvasi perché in blocco

non c'è verso

il nervo è qui

diciamo e fa a saperlo

si intuisce

quando l'hai visto un pochino come l'ho visto io

anche dal

no è ovvio

che questo intervento lo deve fare

chi ha esperienza in chirurgia tiroidea

perché per l'appunto

riconoscere

questi vasi qui

invece

bravo Giovanni

però non c'è verso

ogni volta che uno toglie il coso

si abbatte la tenda

e sporca la tenda

vedete c'è ancora una vena

che non permette

di aprire bene

e comincio a avere qualche difficoltà

a maneggiare il nodulo

se non lo prendo

un po' più basso

troppo

qui c'è la paratiroide

mi suggeriva la dottoressa

al di là del fatto che

io ho follo spiritoso

ma c'hai uno accanto

che ha esperienza e ti dice

guarda stai segando

quello che non devi segare

è molto utile

quindi anche questa è una cosa

ma questa è nota, non vi sto dicendo nulla di nuovo

è una cosa nota

ecco, qui c'è ancora tiroide

in basso, questo nocciolotto

qua

io devo però superare

questo problema qui qui c'è ancora peduncolo superiore vedete qui spero ora di farcela

succede il nodulo ti casca sopra cerchiamo di non rompere niente qui vasino si può segare allora

Allora siccome siamo a confessarci, ora vi dico che quella che avete visto lì, quella disfonia temporanea che abbiamo avuto,

per fortuna ha recuperato, è stato perché io ho utilizzato lo strumento di energia troppo caldo per dissecare il nervo, per identificare e non dissecare.

abbiamo rivisto un pochino il video che avevamo fatto e come sapete serve molto ecco ora questo

qui non mi ci voleva bene allora andiamo avanti levando tutto quello che rimane di ancoraggio

il nervo eccolo lì qua dietro no questo è il vaso che va su dietro ci sarà qui sotto il nervo dimmi

Francesco

si da noi

troppo no

qui c'è la paratiroide

la vedete inferiore

quindi ora questa la lasciamo

subito

sai in un campo come questo

c'è poco da fare

sanguinamento

deleterio

ecco questo è il ricorrente

ora sono contento

eccolo qui

lo vedete?

ora aspetta

quando tu l'hai visto

siamo a posto

ora stacco un momento qui

che qui non c'è più rischi

si vede molto bene

il ricorrente, lo vedete?

eccolo qui

non è chiaro perché sporco il campo

ora lo pulisco perché

onestamente

non sempre si riesce

non sempre è così grosso

lo vedi? quindi oggi insomma

un po' di fortuna ci vuole

anche, piano

ecco, si potrebbe ridurre

no, un pochino la

escursione

no eh, lo vedi

fa dei colpi qui

ovviamente ci vuole anche

un anestesista brava

che ti aiuta, vedi

gli ho detto smetti di farlo respirare

lei subito

tac, ti aiuta

dottoressa Sani che stamani

si è prestata a questa

diretta

ci ha fatto piacere

molto paziente

molto brava

perché capito

se hai un anestesista

che poi ti mette agitazione

vedete ragazzi un pochino respira

qui il ricorrente si vede benissimo

lo sto preparando tutto

anche se non c'è bisogno

un po' per far vedere

fammi perdonare

il fatto che non c'era un campo

bellissimo però il ricorrente

si vede

bene, ecco ora

con l'euforia d'avere visto il ricorrente

speriamo di non far danni ora

allora

qui si vede benissimo, lo vedete?

viene su, poi gira, entra dentro

andiamo avanti

oioioi

questo coso mi è scappato

si no, Francesco

te l'ho spiegato perché

quella lì che avevo scelto da due mesi

allora c'hai la riserva

ma la riserva non era

era uguale. Purtroppo io credo che tutti più o meno conoscano queste problematiche e te ti prepari

in un certo modo e poi all'ultimo momento c'è qualche problemino. Scusate, folle mostrasi su

il nodulo perché se no non si vede niente. Mi devo riposizionare un pochino perché se no non si

vede niente. Fammi filiare il nodulo, il nervo è qua, perfetto. Qui è rimasto praticamente nulla,

Perché la paratiroide l'abbiamo vista, c'è un vaso qui che è il peduncolo inferiore, certo.

Appena, appena, qui c'è questo cosettino, ora mi fa uggia.

Non dovrei fare questo, dice, perché lo fai? Perché se no non si vede niente.

Lo vedete, c'è rimasto il peduncolo inferiore e basta, piano piano.

Fammelo segare un pezzettino per volta per non sacrificare la paratiroide.

lo devo tirare ancora un po' più

medialmente perché qui

voglio essere sicuro, i nervi lì non ci sono

problemi, i vasi li vedete

vanno dentro la tiroide quindi

pulsano pure

io direi

vediamo se è tutto libero

andrò a andare sopra un po' qui

tirarlo in alto

è troppo, eh sì

questo non era proprio un

nodulino

scusa Benedetta c'è qui che non

mi sembra tutto libero

si

appena una lacinia qui

basta, finito

un pochino qui immediatamente

vieni, ributtalo tutto di là

c'è un pochino la trachea qui

vedete come si maneggia male

è come quando tutti i ficchi

di fare una cosa

troppo grossa

ecco, questa è la paratiroide

qui è tutto libero ora

ora l'emostasi la perfezioneremo

qui c'è un gocciolino da

appena

sulla trachea, basta

ecco, allora qui

io credo, poi si riguarda

perbenino eh, però

abbiamo visto bene il nervo

abbiamo visto a fare la tiroide

allora qui si può decidere

due cose, con difficoltà

metterlo nel sacchetto

oppure tirarlo fuori

direttamente, perché con questo

accesso

non si rompe come

dall'accesso submentale

Perché è elastica la cosa, capito? La cicatrice.

Io credo che questo nel sacchetto non c'entri.

Ora fa un tentativo, mi perdonerete se poi lo tiro fuori.

Questo va messo dal centro, perché dopo come lo tiri?

Il sacchetto va messo dal centro.

Provo, dai, su.

No, per fargli vedere.

Allora, questo è un nodulo benigno con due citologie benigne.

come vedete in letteratura c'è qualcuno anche che lo frantuma

ora io spero di no

provo a mettere il sacchetto

ma il sacchetto è più piccino del nodulo

quindi non so se riesco a metterlo dentro

io penso di no

e quindi lo dovrò togliere

lo devo mettere da qui

bisogna levare tutto

mi da un divaricatore

per forza perché sennò dopo ti rimane il filo dentro il trocar e non riesci a tirarlo fuori

questo è un sacchetto passerebbe anche dal trocar da 5

ecco come vedete il campo ora diventa un problemino perché

dai dammi due faferette si riesce

allora

su lubrifica le stesse cose

vai brava brava

vedi

allora qui come al solito

bisogna mettere in fondo

il sacchetto e poi cercare

di infilarci dentro il nodulo

mi sembra un'opera

impossibile

ecco allora

dice perché

ecco un nodulo così non lo potresti

togliere dall'accesso

vestibolare senza metterlo nel sacchetto perché si romperebbe ora qui io non vedo

l'apertura del sacchetto è un po il problema fammi vedere ecco quando c'è una situazione

come questa il nodulo occupa tutto lo spazio il sacchetto non riesce ad aprirlo no ecco se

se uno si ficca in un nodulo maligno

di come abbiamo fatto

qualcuno abbiamo fatto magari roba inferiore a un centimetro

che hanno praticamente la tiroide normale

gli hai un lobo di due centimetri e mezzo

è ovvio che è facile metterlo dentro

nel tumore va messo sempre nel sacchetto

vorrei passare se concetto

io ditemi voi come posso fare

qui a infilarlo dentro il sacchetto

direi che è impossibile

no, c'è proprio lo spazio

lo vedi?

ora, il sacchetto è questo

io provo, ma ha un'apertura

piccola

ora, io provo

e non ci va ragazzi

è fuori perché

non riesci a distenderlo

capito?

ora proviamo a prenderlo proprio in alto

allora, se io avessi un lobo

normale, ora che sarebbe?

un attimo, non mi butti dentro, ma questo è parecchio grosso, è uno dei motivi che

mi ha fatto spingere, no vedi non riesci nemmeno a boccarlo, perché è troppo grande, via

ragazzi, scusate ma è inutile stare qui mezz'ora se non riusciamo, ragazzi dicevo a questi

qui in sala, è troppo grande per infilarlo in questo sacchetto, dice perché non ci metti

un sacchetto da colecisti

quello è troppo grande

il sacchetto

e non è rigido

come questo

comunque tu la giri

almeno noi

io non parlo per chi è più bravo di me

almeno noi non siamo riusciti

a avere un vantaggio

importante dal sacchetto

perché vedi

comunque tu cerchi di cosare

ti si gira

non hai margine per infilarlo dentro

strumenti soli

allora siccome

vedi non hai

la possibilità

io penso che

non c'è andato dentro per niente

non c'è verso

allora via

finiamola

tira via sto sacchetto che ci dà noia

e si fa come si fa

in questi casi

tiralo via il sacchetto

tieni

rimetti troca

Giovanni se tu

Allora, come si fa in questi casi? Si prende un anello, poi questo è un pezzetto,

un pezzetto di, vedi, allora qui, allora il peduncolo superiore era questo, bene? Quindi

che cosa bisogna fare tirarlo qui più in alto possibile perché tu ci arrivi a prenderlo con

un anello qui presentarlo proprio in alto così allora allora poi esce e fa vedere l'unico

problema giovanni guardi su qui chiudilo tienilo chiuso con questa mano tienilo chiuso allora

Allora, provami a far vedere, un anello, si, ora si, ci vuole un divaricatore diverso, no Benedetta sento che ho preso, no no no, ragazzi questo ha difficoltà a venire fuori anche da qui, purtroppo, so, ci vuole, ho si più noti, dai, apri un divaricatore molto lungo, un po' di luce dentro, prendi la cosa Benedetta, dai,

prendi la

no non ci passa nemmeno questo ragazzi

lo devo un pochino

mi dai appena appena

entra dentro

è qui come vedete

dai dammi

si è lì però

non riesco a prenderlo

mi fate un po' di luce dentro

a volte si vede frotto

qui non riesco

lo devo aprire un pochino

ha ragione, leva

se lo tieni va bene

ha ragione lui

dammi un altro anello

siamo sicuri?

il muscolo

ragazzi

tieni

cercavo di non aprire

siamo sicuri che questo non sia il muscolo ragazzi

se no lo apriamo un pochino appena

perché il nodulo

ora si ma non passa

non ci riesce a farlo passare

perché è grosso

ora si rompe

ferma lì

ferma, ferma, l'ho visto bene

dammi una cocker, provo

no, sta ferma

il nodulo è qui

però non passa

e ora si rompe

ragazzi, questi sono muscoli, porca puttana

scusate, siamo un po'

non lo voleva frire

lo può vedere

quando arriva

in cima

cioè allargare la luce ragazzi

qualcuno mi aiuta o no questo è il muscolo qui c'è il nodulo questo è il muscolo vero eh via

dammi fammi allargare un po' un millimetro per parte c'è o no e allora no ma che ne

fa proprio un millimetro muscoli qui eh su sennò alza proprio che sennò figlio muscoli gli strappo

ecco lo vedo bene però vedi c'è muscoli no no ci so ci so è grosso davvero io ho il polo

ora lo rompo di sicuro c'è un muscolo no è la tiroide no piano piano benedetta non fare come

è quello lì

fermo

mi dai

dammi un altro coche

si

è parecchio grosso

ora mi si romperà il nodulo

allora metti la telecamera su

se no

allora bene

ecco

come vedete

anche questa è una conferma

che il nodulo era un po' fuori

rimisura e ora qui c'ho allora per fortuna è benigno se si rompe fuoco male però una tonda

per fare un po di divaricazione lì no ma no questa su una un po più umana nullare ecco in effetti è

un po fa l'avete visto pezzo è un po si è eccessivo come volume qui a posto che

questi siamo al limite e almeno 5 centimetri e riguardiamo tutto ed è finito e poi vi

ringrazierò della pazienza vai allora ora a questo punto c'è un'altra questione si

Si avvicinano o non si avvicinano i muscoli, i nastri formi?

Come avete visto dall'inizio non erano avvicinati nemmeno naturalmente,

non vedo perché si debbano avvicinare a noi.

Allora, lavare, un attimino, come vedete il campo però è esangue,

con gli strumenti a energia rimane.

Allora, una precisazione, gli strumenti senza fare nomi,

ma strumenti da 3 mm sono flessibili

e con la trazione che uno deve fare

qualche volta si fiegano

questi che abbiamo trovato

io non posso fare il nome

non si fiegano

allora

dottoressa mi sta suggerendo perché non lava

e ora lavo

perché si sporca ogni cosa a lavare

la ricordate la favola del libro di Pinocchio?

c'era il grillo parlante

uguale

un po' più bellina la dottoressa Vadino

l'avete vista

Francesco può confermare

un pochino più bellina

il grillo parlante

allora il campo è esango

ora cerco di farvi rivedere le strutture

c'è sempre un problema

per rivedere

perché cambia completamente

allora

si ritira

intanto c'è una bella camera

No, ora si vede, capito? Lì c'è da fare un minimo, dammi il dissettore appena appena elettrificato giusto per fare un niente. La qualità dell'immagine, come vedete, è...

bravi, io onestamente mi sembra un po' eccessivo, non lo mettiamo mai nella lovetomia aperta,

nella MIVAT, non lo mettiamo mai, allora mi da un'altra faferetta, si guarda se si riesce

a rivedere il nervo, ora non si vede più bene, ecco questo si vede, che gira e qui si affonda

perché non si vede l'ingresso, perché io qui però ho la paratiroide superiore, quindi

quindi se ve lo preparo qui lo rovino. Vedendo lateralmente forse scompare, va bene, io direi ragazzi di fermarmi perché a strafare, Francesco senti se qualcuno mi può chiedere qualcosa, anche le critiche sono ben accette.

molti tiroidi, visto che il nodulo era abbastanza grande, ha sofferto molto di più, molto del

dovuto per toglierlo da una minicisione così piccola. È d'accordo pure lei, sicuramente?

Certo. Allora, questo io, grazie della precisazione e della domanda. Allora, se, scusa la franchezza

della risposta

se io oggi non avessi avuto la diretta

questo impegno che aveva offrito

il professor Palazzini che così

gentilmente ci ha ospitato

questa gli faceva un'incisione di 3 cm

4 cm

durava mezz'ora

e il risultato

era uguale

quella che ho fatto prima di questa

era identica a questa

Ci ho messo 25 minuti d'orologio, come penso ci metti te per fare una lobectomia, domani vanno via tutte e due, questa non ha l'incisione, quell'altra ce l'ha di 3 centimetri, tra un mese non gli si va più niente.

Quindi io riposco perfettamente che ancora qui questa procedura bisogna farne tante per cercare davvero la validità, insomma dare per acquisito che è una tecnica che deve a tutti i costi essere presente nell'armamentario della chirurgia endocrina,

Ecco, io non sono proprio convinto, però sono abbastanza anziano, capito?

Quindi ho qualche pregiudizio.

Quando io vedo la stessa cosa, l'obectomia, si può fare in mezz'ora con un taglio di tre centimetri,

qualche dubbio mi viene.

Però, dice allora, perché la fai?

Perché se sei in un centro di riferimento, hai gli specializzanti,

quindi è un pochino bisogna anche darsi un po' da fare, non so se ti ho risposto esaurientemente, ma pronto?

Sì, sì, è a posto.

Io direi che qui si può chiudere, non c'è bisogno di fare altro, controlliamo un attimo il trocar,

mi dai la forbice, taglia il filo direttamente, taglia, taglia, anche senza vedere, su, bene.

allora, togliamo il trocar

prima quello grande

che cosa, noi non facciamo

un bel niente

togliamo il trocar laterale

aspetta, no no

questa serve ancora, dai

su, vi faccio vedere un attimo

il finale

anche in bocca

Francesco va bene?

si chiude un secondo

vieni, allora

un po' di betadine o quello che è

per ora solo strumenti

a energia

allora ci può essere ovviamente

anche la bifolare

e abbiamo anche il NIM

ora dice perché oggi non

l'hai usato

perché c'era un problema con

l'intubazione

sapete c'è

va messo tutto l'armamentario

e avevamo un po' di difficoltà

qui si io

Io...

No, via a rifrendere un po'.

Vedete un pochino?

Sì, vediamo.

Allora...

Ma ne vedano?

Si avvicinano con tre punti, eh?

L'inserzione del platisma.

Vai.

Prima di chiudere si fa una spremitura per levare l'aria,

si mette l'assistente a comprimere un pochino,

in modo che non rimanga l'aria dentro.

Non è un assistente lui?

O sì?

Ci volete?

Se abbiamo preso un voto negativo Francesco dimmelo pure, no? Allora sono stati molto clementi e li ringrazio tutti quelli che hanno seguito questa cosa, ci tengo a precisare che non sono proprio convintissimo come tanti altri interventi estracervicali, non solo questo.

come vedete in bocca qui non gli rimane niente

a differenza dell'accesso vestibolare

dove c'è una bella cicatrice nel mezzo

soprattutto quando devi tirare fuori

dei noduli di queste dimensioni

qui proprio zero

soprattutto col trocar da 3 è uno spasso

come sapete la mucosa orale guarisce

si riepiterizza in 24 ore

quindi una garza

ecco come vedete

guarda una incisioncina ridicola

un puntino e via

allora la dottoressa ora gli fa

un'intradermica

su ancora petadine

tieni questo

Allora, su, cambiamoci i guanti, voi cambia, io no perché può via, cambia i guanti.

Grazie a tutti, alla dottoressa anestesista Claudia, dottoressa Padì e anche l'ultimo

arrivato qui, via, a Giovanni che con pazienza, Giovanni Braccini che al primo anno di specializzazione

non sa cosa l'aspetta

oggi l'ha capito

un pochino

grazie a voi

grazie infinite

ciao