M. ZAGO Emicolectomia destra mini-laparoscopica ibrida M. ZAGO Low-impact laparo

Buongiorno, io sono Filippo Panzera da Roma, sono il vostro moderatore, è un piacere di conoscervi, buon lavoro.

Grazie, ciao Mauro Zago.

Allora, possiamo andare in onda presentando il caso clinico?

Assolutamente sì.

Ok, l'intervento che faremo è una emicolectomia destra mini laparoscopica ibrida,

nel senso che utilizzeremo alcuni troccar da 3 mm.

oltre ovviamente al trocar che ci consentirà di introdurre la strutturatrice meccanica e il trocar dell'ottica.

Il caso del paziente è un caso abbastanza paradigmatico e se vogliamo anche semplice,

è un uomo di 72 anni in ottime condizioni generali con un clinical frailty scale di 1

e non è un'esagerazione perché questo uomo anche se ha 72 anni va in giro a spaccar legna nei boschi dell'Ecchese

e della Bergamasca, aveva tre anni orsono asportato un polipo per via endoscopica, il cui esame istrologico era risultato un adenoma tubulare con displasia a basso grado, era stata prescritta prudenzialmente una colonoscopia a un anno,

ma purtroppo questo è cascato nel periodo Covid, quindi lui ha dilazionato il controllo endoscopico, pochi mesi or sono, circa un mese e mezzo fa ha fatto una colonoscopia e in realtà si è dimostrata presente una lesione cecale, parzialmente ulcerata,

L'esame osteologico è risultato un adenoma con displasia di grado severo, ma l'aspetto endoscopico è chiaramente di tipo malimoris e quindi il paziente è stato candidato a una emicolectomia destra, quindi a una chirurgia resettiva proprio perché non asportabile endoscopicamente per il sospetto di malignità.

ha. Dal punto di vista dello stato del paziente, dal punto di vista della biochimica, della

crasi ematica, tutto assolutamente regolare, anche la tardistadiazione è risultata negativa.

Il planning per lui è appunto questa emicolectomia destra mini laparoscopica ibrida con un approccio

bottom up, noi in genere quasi sempre utilizziamo questo approccio sia quando facciamo chirurgia

robotica che quando facciamo chirurgia laparoscopica, la possibilità di disporre dell'air seal

che usiamo prevalentemente in chirurgia robotica ma a volte anche in chirurgia laparoscopica

ci consente di mantenere basse pressioni di pneumoperitoneo e quindi fare quella che si

chiama low impact laparoscopy, quindi tendenzialmente cerchiamo di mantenere nel limite del possibile

della fattibilità tecnica, un pneumo peritoneo tra gli 8 e i 10 mm di mercurio, utilizziamo un trocar ottico, quello che ci consente di utilizzare la silinfo siliaca a sinistra, poi lo vedrete nel momento del posizionamento,

Un trocar da 12 mm e da 10 mm per l'ottica in sede sovracubica esattamente nella sede in cui poi verrà fatta la mini laparotomia di servizio di Fannestil per estrarre il pezzo operatorio e due trocar da tre, uno in fossiliaca destra e uno normalmente anche se è incostante qualche volta riusciamo a non utilizzarlo, un trocar epigastrico che ci serve nel momento in cui confezioniamo l'anastomosi.

direi che non ho altre spiegazioni o introduzioni da fare

possiamo partire direi credo con l'istituzione del primo peritoneo

che in questo caso facciamo con un Verres nel punto di Palmer

se hai qualsiasi domanda o chiarimento da avere nessun problema

sì certo è tutto chiarissimo

volevo dirti ma i vantaggi reali diciamo a tuo parere di questo approccio

in parte minilaboroscopico

questa tecnica ibrida

li vedi sul paziente

nel posto operatorio eccetera

allora chiaramente come sai

dimostrare che ci sia

un

importantissimo vantaggio

dal punto di vista del dono del posto operatorio

richiederebbe numeri enormi

quello che però di fatto accade

è che questa

come si chiama, questo approccio

è praticamente funzionalmente

assimilabile

a un single pore con l'aggiunta del trocar da 12 mm per la suturatrice perché alla fine il paziente dal punto di vista anatomico della parete addominale non ha altro che la mini laparotomia secondo Fannestil e l'incisione del trocar in fossiliaca sinistra,

nel senso che poi dal punto di vista, gli altri due trocar sono assolutamente, sia dal punto di vista del dolore postoperatorio in genere e dal punto di vista estetico, del tutto ininfluenti o non visibili.

Quindi quello che più è importante e che si associa è che riuscire a mantenere invece impressioni di pneumoperitoneo più basse, questo invece ha un vantaggio certo e in qualche modo già in fase di dimostrazione anche in altri settori,

anche semplicemente nella colecistectomia laparoscopica perché sappiamo bene che dal punto di vista del dolore e del recupero immediato postoperatorio,

basse pressioni di pneumoperitoneo sono sicuramente vantaggiose.

Guarda, io ti faccio delle domande che alcune volte sono anche a scopo didattico.

Voi sicuramente farete un ERAS anche per il colon destro, qual è il vostro protocollo e in generale se pensi che sia utile fare una preparazione per il colon destro, una preparazione anche con antibiotici, insomma le solite problematiche di cui parliamo sempre.

Allora dal punto di vista dell'ERAS certo noi cerchiamo di adottare il protocollo ERAS, sai bene quindi ovviamente il paziente a parte la gestione anestesiologica quindi della ridotta infusione di fluidi intraoperatoria esce senza, di solito non posiziona nemmeno il sondino e se lo avessero bisogno dal punto di vista anestesiologico viene rimosso al termine.

Intanto noi infiltriamo sempre i siti d'ingresso dei troccar con della ropivacaina 7,5 mg per millilitro,

avendo una durata d'azione che varia dalle 4 alle 6 ore con questa concentrazione,

di solito dovrebbe garantire un contributo all'analgesia post-operatoria nei siti di

ingresso dei trocar.

Per esempio noi in genere a fine intervento facciamo un tap block laparoscopico, non so

se voi lo fate, se ne pensi che sia utile.

Allora, non abbiamo questa esperienza, ne stiamo discutendo con il nostro nuovo direttore della unità operativa di anestesia ed animazione e può essere una soluzione. Tu hai dei vantaggi misurabili in questo senso?

Come hai detto tu, misurare il dolore post-operatorio è sempre una cosa molto difficile.

Comunque a me sembra di sì, onestamente, che c'è un grosso vantaggio.

L'ho esteso anche ad altri interventi, la parocelli, eccetera.

In genere lo faccio perché vedo che in effetti il dolore post-operatorio è molto più controllato.

Però non ho dati clinici più oggettivi.

Poi dal punto di vista della preparazione addominale, l'ERAS ha sempre predicato la non preparazione, fatto salvo sostanzialmente i pazienti che devono essere sottoposti a resezione del retto.

ok c'è qualcosa che non funziona ok in realtà sai anche che c'è un capovolgimento un po delle

delle convinzioni nel senso che per esempio la società colore tale america l'americana di

chirurgia colorettale sostanzialmente raccomanda la preparazione meccanica con antibiotico

preoperatorio per bocca nei giorni precedenti di intervento e proscrive la somministrazione

di antibiotici in vena nell'immediato postoperatorio per la profilassi del sito chirurgico perché

Perché in realtà questo distruggerebbe il microbiota intestinale e quindi di fatto peggiorerebbe il rischio di infezione.

Sai anche che proprio a Roma il gruppo di Carlini ha cominciato su questa base a utilizzare un protocollo in cui il paziente fa una preparazione meccanica.

Adesso questo è, giusto perché in qualche modo è parte della tecnica, questo è il posizionamento del primo mini trocar da 3 mm, quindi ci fa un mini invito sulla base del marker che si è creato col mandrino del trocar e poi si introduce, perfetto.

Adesso possiamo cambiare la posizione e cominciare.

Possiamo avere, mi dai le due pinze da presa?

Mauro se riesci a farci vedere poi la posizione del trocar dall'esterno?

Allora, vediamo subito.

Adesso chiediamo a Fabio, intanto poi vi riesce a vedere qua?

Quello possiamo toglierlo, invece se si può vedere il campo operatorio?

Un attimino che chiediamo al tecnico Fabio se può temporaneamente inquadrare il campo operatorio.

Ok, si sta, ecco qua, non so se vedete, ok, allora il trocar ottico che è poi quello della Airseal è in fossiliaca sinistra, sulla guida di questo, cioè sotto visione viene introdotto il trocar in ipogastrio, grosso modo sulla linea che poi sarà utilizzata, anzi sulla linea che sarà utilizzata per fare l'incisione secondo Fannestil,

e invece in fossiliaca destra il trocar da 3 mm.

Il quarto trocar da 3 mm nel caso venga utilizzato normalmente è messo in epigastrio,

appena sovrombilicale in realtà, in modo da poter gestire sia la trazione del punto di appoggio

quando si fa la sutura e se necessario anche la mobilizzazione dei visceri, del colon trasverso.

ok

interessante perché è una posizione

diciamo inusuale

non è quella standard che usiamo un po' tutti

nel colon destro

adesso sono anche curioso di vedere come ti trovi

a operare in questa posizione qua

e allora comunque sostanzialmente

non fate preparazione però nel colon destro

insomma ecco niente

né meccanica né antibiotica no?

immagino

allora noi nel colon diciamo

il colon destro è ancora un po'

siamo ancora un po' incerti se non preparare

punto e stop o se in realtà

fare la preparazione meccanica

mentre ormai ci siamo convertiti alla preparazione

meccanica, possiamo avere il trend

e la

non ho capito

ok, si

possiamo avere un po' di

trend e il fianco sinistro, grazie

scusami, fammi posizionare il paziente

poi andiamo avanti a parlare della preparazione

ci vuole una pinza da tre

come è caduta la cosa

questa qua, caduta la vite

Ok, un secondo, abbassa tutto il letto, grazie.

Adesso li lo dico, intanto spostiamo, ok, questa è la nostra appendice, questa è l'ultima ansa e teoricamente il vantaggio di questa posizione è che noi sappiamo che qua sotto, a volte si vede già, qui sotto avremo il duodeno, qua sotto.

Per cui direi che ci siamo. Sposto queste. Adesso daremo un'occhiata anche al cieco, però non mi aspetto di avere la visualizzazione della lesione perché in realtà, come sappiamo, però in realtà direi che queste sembrano più feci che non la lesione.

perfetto

dicevo che sul colon sinistro

la bipolare un secondo

potremmo anche fare così

tanto poi lo useremo lo stesso

mettiamo subito il quarto

trocar qua

poi diamo una pinza anche a Alessia

poi vi racconto

l'equipo in sala

ottimo qua

perfetto

se c'è una pinza anche per Alessia

nel caso ci potesse servire

c'è quella imbustata

Eccoci qua, allora di solito noi iniziamo, tieni un po' di qua, perfetto, la bipolare

che secondo me ha più la punta e funziona meglio.

Adesso si tratta di fare un opercolo a raso del margine del viscere

per introdurre la sotturatrice.

Sì, sì, risolto, usiamo una 60 carica vascolare sull'ileo.

Eccoci qua.

Poi abbiamo sempre l'accortezza nel limite del possibile di fare la sezione dell'Ansa obliqua, stando più prossimali sul margine antimesenterico, in modo da assicurarci di non avere un cul di sacco.

La scolarizzazione, certo.

Certo, certo.

Ok, bueno, diga sure.

E adesso cominciamo la sezione, quindi adesso facciamo in prima istanza una sezione iniziale,

eccoci qua, del mese intero, prendi qua con delicatesse, non la sutura, eccola qua, magnifica.

Voi fate anche chirurgia robotica immagino, ho sentito, avete il robot?

Sì, sì, qui a Lecco il robot ha una storia lunghissima perché è più di dieci anni che c'è la robotica, iniziata con la ginecologia, proseguita poi con l'urologia e diciamo la chirurgia prima del mio arrivo in realtà era già, ha cominciato a fare chirurgia e lascia stare.

Buono, ha cominciato a utilizzarle, devo dire che i volumi sono direi soddisfacenti, facciamo ovviamente colon retto, facciamo il colon retto, abbiamo cominciato da poco a dire il vero qualche chirurgia dello stomaco,

Abbiamo, non si sa come mai, una casistica abbastanza originale e relativamente cospicua, perché non è una patologia rara, di gist gastrici e devo dire che per esempio su quell'indicazione il robot fa veramente la differenza,

perché consente di mirare la linea di resezione e di ricostruire anche in aree in sedi poco agevoli come quelle sottocardiali grazie ovviamente al vantaggio, alle potenzialità della sutura di precisione che il robot ti consente di fare.

Ok, adesso vediamo, adesso ci avviciniamo ovviamente, cerchiamo di avvicinarci all'iliocolici che dovrebbero poi essere qua, avvicinati un po'.

Ti ho chiesto questo perché credo che nella chirurgia robotica i trocar vengono messi in basso, tutti gli accessi sono fatti in basso, quindi forse voi avete anche facilità ad avere l'accesso a questa posizione di trocar.

Ti posso dire che qui c'è un collega giovane che fa, che ripeto che era qui prima che arrivassi io, che fa chirurgia ergotica molto bene ed era abituato a fare, mi dai l'uncino, a fare il colon destro robotico diciamo in posizione convenzionale, un po' perché l'XI ce l'abbiamo da poco, da poco in realtà, sono quasi due anni però non avevamo l'XI quindi era un po' più difficile fare il bottom up.

È un po' per, diciamo, sua consuetudine. Da quando ci siamo incrociati e quindi, diciamo, i colon laparoscopici preferibilmente vengono fatti con questo approccio,

in realtà è diventato un po' più agevole fare, anche più agevole, con maggiore consuetudine, con minore problema, l'approccio bottom-up anche in robotica.

Insomma stranamente

diciamo

quest'approccio è asseguito

a quello laparoscopico

poi dopo quello robotico

invece è il contrario

esatto

scusate se ogni tanto ci sarà un po' di gergale

ma come tutti noi

probabilmente siamo abituati a un certo punto a dare i nomi

agli strumenti che non sono sempre

obbligatoriamente

quelli

consoni, quelli formali

però c'è una

come dire, ci si capisce

con l'equipe quindi questo

diventa

ecco qua, questo qui è già duodeno

yes

ok, gli dai una garzina

laparo, tira un po' il ligascio

ok

questo è il nostro duodeno, adesso andiamo

a cercare

gli ileocolici

Non so cosa ne pensi tu, noi in genere riserviamo il terzo tempo, che è poi quello un po' più peculiare della CME nel colon destro, ai tumori della flessura o del trasverso.

Nel senso che, come peraltro ho sentito più volte dire anche in discussioni, a congressi, convegni, eccetera, in realtà il tasso di recidiva linfonodale o di positività linfonodale in tumori del ceco a livello dell'origine dei liliocolici,

e quindi la necessità oncologica di fare una dissezione accurata perivascolare della colica media

o del, vicino un po' se puoi, è quantomeno, quindi oltretutto quando dobbiamo fare questa cosa

se lo anticipiamo prima ovviamente, qui in questi casi preferiamo effettivamente l'utilizzo del robot

che in questo senso di nuovo ha qualche vantaggio di finezza del gesto che non è da trascurare.

Questa è una domanda che ti volevo fare un po' più avanti, comunque sulla CMS è discusso moltissimo, tu lo sai, c'è ancora discussione in corso.

No, vai, vai, scusami.

Ieri, appunto, in un altro colondestro che ho visto, si è discusso su questo.

Allora, attualmente sembra che, diciamo, dal punto di vista delle indicazioni ufficiali,

la CME è validata, ha visto un po' di maggiore rischio in tre posti operatori, nei tumori T3 e N1.

però se vuoi sapere il mio parere

noi

io mi sono convinto

come hai detto tu, sono perfettamente d'accordo con te

che quello che è più importante

non è tanto la stadiazione del tumore

ma la sede

perché chiaramente è ovvio che i tumori

dell'angolo, i tumori dell'ascendente

vicino all'angolo eccetera

o del trasverso

diciamo prossimale

sono quelli che si avvantaggiano

di più di una CME

Anche perché i due pezzi della CME, cioè la distanza dalla lesione e il rispetto del piano di scollamento, di fatto sono intrinseci alla chirurgia laparoscopica.

Se non sbagli il piano, il meso del colon destro lo devi scollare per forza in modo adeguato, non è che prima si faceva diverso.

Il concetto, chiamiamolo non nuovo, ma speculare, è quello della dissezione vascolare che vada a comprendere la colica, il tronco di Enle, la colica, la radice della mesenterica inferiore, eccetera.

Allora, da questo punto di vista, appunto, credo che...

Guarda, sono d'accordo anche con la storia sull'escissione completa dei mesi, cioè già nella chirurgia che facciamo regolarmente, questo avviene se fai il piano corretto, eccetera.

È chiaro che la differenza è sul piano della legatura all'origine, ma soprattutto si gioca tutto a livello della testa del pancreas e il tronco di L.

e sinceramente ti posso anche dire

che ho visto anche qualche casino

su questa roba qua

quindi è un intervento

un pochino più delicato

se sei d'accordo

sono d'accordissimo

anche perché è come fare la linfadenectomia bene o male

quando fai lo stomaco

se la fai bene nel piano sottoventiziale

non è neutra

dunque dire che sei autorizzato

a fare una CEMED

con un tumore del ceco

se T3 N1

Io non lo so, ecco, non sono del tutto d'accordo, sarei più d'accordo anche in un T2 M0, che poi è una stagiazione, come tu sai, tac, quindi è tutto da vedere, che però sta nell'angolo, ho capito, tutto qui, io la vedo così poi.

Aspetta che qua c'è il duodeno già sotto ancora, che lo prepariamo un po'.

credo che questo approccio bottom up sia un pochino bisogna essere un pochino più esperti a mio parere perché ti puoi disorientare facilmente però questa è una mia impressione non l'ho mai fatto quindi non posso dirlo tu che ne pensi che avrai fatto anche l'altro approccio immagino

Sì, allora ti dico il vantaggio di questo approccio qui, secondo me, è che quasi sempre vedi subito il duodeno, cioè nel senso che ci arrivi, e che mi pare che sia un po' il momento chiave per quasi di tutto l'intervento, nel senso che, quindi ci arrivi da sotto, ti sollevi il foglietto, vai piano, bravo, ok.

Ho visto che usi il crochet per fare la dissezione fine vicino ai vasi. Io cerco di non cambiare troppo i ferri e vado avanti con l'energia che ho in quel momento.

Allora, anche questo fa parte dell'abitudine, io racconto sempre di aver visto solo una volta, ma di avere avuto i racconti estasiati di colleghi che avevano lavorato con me, di Salvadori, non so se hai un nome che ti dice qualcosa,

cosa che era un chirurgo senologo dell'Istituto dei Tumori che faceva il cavo a scellare a bisturi

a lama fredda e devo dire che a me viene freddo adesso solo a pensare, alzo che la lama, viene

freddo solo a pensare di mettermi a fare una dissezione vascolare e ho visto dissezioni come

dire più pulite di quella di quell'arteria che ho visto io, che sono riuscito a fare io, per cui

Qui moltissimo credo sia la consuetudine, la skill che uno apprezza.

C'è chi abborrisce l'uncino, senti dire da chirurghi bravissimi, ah l'uncino non è uno strumento chirurgico, avete mai visto l'uncino tra i ferri chirurgici della chirurgia aperta?

Di fatto c'è chi tutt'oggi fa la colecistectomia, usa il dissettore piuttosto che le forbici, ricordo che le prime colecistectomie, siccome si diceva giustamente che il coroluncino,

che siccome doveva essere assolutamente uguale alla chirurgia aperta

era necessario usare gli stessi strumenti

e quindi si faceva con la forbice, con i passafidi eccetera

poi pian piano secondo me, insomma, credo che non ci sia una regola

cioè dal punto di vista tecnico

No ma guarda Mauro, non era assolutamente, anzi ti guardo con ammirazione

ed è una cosa che comincerò a fare anch'io

nel senso che come scuola noi non diciamo

mentre la colicistectomia è tutta con l'uncino

io sono stato anche in Francia

quindi lo uso benissimo e mi piace moltissimo

però tutta la chirurgia colica non lo usiamo tantissimo

invece trovo e sto vedendo non solo te ma tantissimi

trovo uno strumento che rimane sempre molto fine nella dissezione

e molto delicato

quindi no no non era una critica

No, no, ma non l'ho presa come tale. L'unico trucchetto imparato è che bisogna dare colpetti molto... cioè l'energia va usata veramente in modo quasi epilettico, cioè un colpetto corto per evitare la dispersione termica o di far danni.

Il pedale lo deve tenere il chirurgo per far questo.

No, perché in varie chirurgie ho visto invece che il pedale viene affidato all'astrumentista.

Oddio, l'astrumentista di oggi, che si chiama Lucia, sarebbe in grado di fare esattamente come...

Però intanto così vi racconto dell'equipo, mi dà il ciccio.

Ecco, si è emozionata e non mi passa più gli strumenti.

Mi ha negato a comparire.

Ok, però sono d'accordo con te, cioè tutta l'energia deve essere in mano perché tu sai quanto dosi, sai quello che devi fare, sai quello che vuoi fare.

Ti faccio un'altra domanda, questo è puramente cieco la lesione? In questo caso tu ti fermi all'iliocecocolici oppure comunque ti allarghi al ramo destro della colica media?

di solito alla fine tecnicamente

siccome sei arrivato a fare gli idrocecolici

di fatto ti tocca

lì ci arrivi per cui in realtà

il ramo destro della colica media

quasi sempre viene

viene compreso

sì anche per far cadere la sutura

esattamente

allora vediamo che facciamo fuori

questo qua che comincia a rompere

eccolo qua

quello che come dire

certamente è ma questo è

si è evoluto nel tempo è che la miniaturizzazione dei ferri ormai non inficcia le prese, cioè

nel senso la rigidità dei ferri da minilaparo è ormai tale per cui non si riesce a fare

la stessa presa

avere la stessa

efficacia dei ferri da 5 mm

questo in questo senso

è l'altra cosa

che pur nella

comprensibile, cioè la tua domanda era

legittima

e diciamo

passami l'espressione

ma sarà così perché il senso

del moderatore, dell'animatore è anche quello

giustamente provocatorio

è che vantaggi ci sono

se a un certo punto

il vantaggio estetico

il vantaggio un po' sul dolore

ma io credo oggettivamente

praticamente indimostrabile

ci può essere

da una chirurgia mini

con i trocar miniaturizzati

è legato al fatto che è assolutamente

riproducibile, cioè chi sa fare una cosa

con i trocar da 5

non deve fare altro che cambiare la dimensione

ma non è che devi cambiare la tecnica

inventarti diversamente dal single port

che giustamente è grossomodo decaduto, che era una tecnica che in qualche modo ti costringeva a reinventarti.

Io avrò fatto dieci colecisti in single port e due colon destri, colon destro ancora ancora perché sei più lontano.

La colecisti veramente mi dicevo se vedessi uno dei miei colleghi, dei miei specializzanti che fanno a colecisti male come la facevo col single port

direi guarda, ristudiate l'intervento e smettila perché oggettivamente lavori in maniera...

Invece in questo modo l'altro teorico vantaggio, ma in realtà a volte succede,

aspetta che stiamo sbagliando, no è giusto, l'appendice è qua, buono.

L'altro teorico vantaggio dei ferri da mini laparoscopia è che tu se hai bisogno di un accesso in più,

siamo sempre cioè penso che sia un po sentire comune abbiamo tutti un po la

ritrosia dire a dire di metto un trocar in più no perché poi perdiamo la dignità

il trocar da tre ti dà il vantaggio che in realtà se hai bisogno di una di una

mano in più di una li metti un trocar da tre e comunque sei sicuro che non hai

Hai aggiunto, diciamo, danno di parete o comunque non hai creato nessun particolare problema?

No, ma io penso che tutto va bene fin tanto che riusciamo a riprodurre i gesti corretti,

quindi tanto di guadagnato se si può dare un vantaggio al paziente.

Il single port io veramente la penso esattamente come te, cioè nella colecisti è veramente non adeguato,

secondo me perché alla fine non riesci a fare

le triangolazioni che devi fare

le trazioni che devi fare per esporre bene

il calore e stare anche

in sicurezza insomma a mio parere

però poi ci sono i fautori che

ancora oggi insomma sono molto a favore

spavvicinati un po'

volevo dire che da me ci sta

il set nel centro dove sono

adesso in Piemonte

l'as di Vercelli

c'è il set di mini laparoscopia

quindi io imparo da te

adesso sto vedendo delle cose che potrei

riprodurre probabilmente

magari aggiungendo qualche cosa

dei ferri

ne parlo anch'io

quindi non è assolutamente

non era una critica nemmeno quella

ma era semplicemente imparare

di nuovo l'Igasur

e poi io ho in giro la compressa giusto?

allora aspetta che vado a prenderla

dove l'ho messa? qua

ecco questo qua vediamo se ci riesce

lo usi anche per le appendicectomie

per esempio il setnaminilaparo

Sì, sto cercando di diffondere il verbo. Quello secondo me è un grosso vantaggio. Per esempio, qui abbiamo una pediatria, quindi abbiamo un discreto volume di appendicectomie in urgenza e quello è un altro vantaggio, anche perché facciamo le appendicectomie.

Se non hanno due anni, ma patologia peraltro rarissima nel bambino di due anni, dai quattro in su li facciamo qua, per cui c'è un oggettivo, secondo me, vantaggio a usare i ferri da 3 mm.

Sì, sì, assolutamente.

questa manovrina

che adesso vedrai che siccome lo dico

non riuscirà di sicuro

però è una cosa che ho rubato

a Team Rockal

a un congresso

perché se la spingi proprio in maniera

apparentemente grezza

però ti scolla un sacco

e quindi ti fa fare

metà della strada

tenendoti il piano giusto

ok, grosso modo

Ok, io direi che possiamo fare così adesso. Questo lo togliamo, ma l'abbiamo fatto. Scusa, aspetta, scusa. Ok, lasciami pure quello.

Ebbè, il vantaggio d'avere un cieco. Poi sapevo che era un... Lui mi ha detto che lui deve tornare presto a tagliare la legna e c'ha tanto da lavorare, per cui si capiva che era uno...

Poi dopo in realtà sai che ci dimentiamo sempre, se sono magri i piani sono troppo sottili, se sono grassi sono troppo grassi, insomma non ce ne va mai bene una, però insomma grosso modo ammetto che questo ha i suoi vantaggi.

mi dai un'altra garzina

voi siete molto vicini a Milano?

noi siamo 50 km da Milano

mi spiace per te

perché volevi venire

se vieni oggi è uno spettacolo

della natura perché

abbiamo il resegone e le grigne

con un po' di neve

lago magnifico quindi qualsiasi cosa

ti piaccia, puro panorama

da panchina

lago

o montagna

Sì, ma ci sarà modo magari che poi si venga anche a trovarti.

Anche perché io in questo momento non sono a Roma, sono con un incarico nell'asile di Vercelli, quindi non sono distante, capito?

Ho capito.

Te lo domandavo per un altro motivo.

Se, diciamo, voi avete soffrito un po' della vicinanza di Milano con i grossi centri, eccetera, oppure no?

E questo sempre, cioè nel senso io sono di Milano ma sono un nomade perché se ti racconto tutti i posti che sono stato dall'Africa in su, però è così, cioè io ho lavorato a Bergamo e comunque a un certo punto c'era gente che migrava su Milano, è così.

Poi mi dico sempre che io ho lavorato 12 anni in Humanitas per esempio, 5 anni in Policlinico e là ero un fenomeno per definizione, cioè il fatto stesso che io fossi all'Humanitas o in Policlinico equivaleva al fatto che io fossi un seroli e voleva dire che ero bravo.

Poi anni dopo in un altro ospedale ti devi... ma è così, nel senso non...

Ho fatto questa domanda perché anche io soffro molto di questo, perché vengo da un grande ospedale di Roma e quindi comunque eri di principio bravo e soprattutto anche se c'erano complicanze, vabbè erano avvenute lì e fine.

Invece adesso è tutta un'altra storia, me ne accorgo insomma.

Però se devo dire, l'ospedale di Lecco ha una storia e anche prima che io ci arrivassi aveva una reputazione, una qualificazione in Lombardia alta e che io non posso che confermare, non per la chirurgia, non posso dirlo perché se no, o meglio, lo posso dire per i colleghi con cui lavoro, ma in assoluto.

viceversa

ecco andiamo a vedere qua

si, comincerei a far così

viceversa

cioè viceversa

al contempo qui c'è chirurgia vascolare

di livello, radiologia

di livello, un'oncologia che lavora

molto bene

ci sono

i rianimatori

sono, gli anestesisti sono

non solo disponibili ma

disponibili anche

anche a farsi carico di grossi problemi, per cui di fatto l'ospedale di Lecco è l'ospedale

di riferimento della zona qui, addirittura oggettivamente dreniamo anche una quota di

patologia dalla bassa Valtellina.

Ma io ho visto un'altra cosa che non metti clip praticamente, i vasi li fai e ti fidi

molto dell'Icosun insomma.

Allora, questo ho cominciato a farlo nel 2010, fidandomi di un rappresentante che adesso ha cambiato casacca, ma non per colpa sua, che conoscevo da quando ero ragazzetto, ma sempre molto affidabile.

E devo dire che è chiaro che sai bene che dirle queste cose è sempre rischiosissimo, però dispiaceri seri non ne ho mai avuti, le uniche volte in cui c'è stato un ceiling non soddisfacente in realtà è successo intraoperatorio.

Cioè nel senso e magari sulle mesenteriche inferiori nelle quali ero stato troppo vicino all'origine oppure che erano un po' calcifiche e quindi ho fatto un po' lo sbruffone con me stesso e invece forse era più saggio metterla a clip.

ma tutte cose che comunque, cioè, di problemi post-operatori legati al ceiling non soddisfacente, sinceramente, finora con questo.

Questo è uno dei, sai che poi di nuovo, abitudini, consuetudini, non so come dire, confidenza che uno ha acquisito con un, eccoci qua,

che uno, farei fuori anche questo però, perché sennò mi si mette a sanguinare, aspetta, che uno

ha acquisito con uno strumento piuttosto che con un altro, però il vantaggio del ligature è questo,

cioè io non mi metterei mai a fare, anche se tutti dicono che 7 mm funziona, ecco io non mi metterei

mai a fare con un disettore a ultrasuoni, un silindro di un vaso maggiore.

Comunque anche questo è un po' la consuetudine che uno ha preso.

Certo.

Però quello che posso dire è che io ho lavorato in un grosso centro di Parigi dove tutti i

vasi come te, insomma, venivano fatti con il ligasur dell'epoca, perché si parla di

un po' di anni fa, questo è uno strumento eccezionale questo che stai dando tu, è il mio preferito

quindi anche io mi fido moltissimo, però diciamo che in quelle occasioni durante la mia percorrenza

in questo centro ho visto due sanguinamenti importanti del posto operatori, quindi effettivamente

da allora mi sono un po', quando i vasi sono piccolini eccetera non mi preoccupo, però per esempio

sulla mesenterica inferiore

metto le clip sinceramente

però forse sbaglio

per carità perché uno poi

lo strumento è cambiato quindi

non è quello dell'epoca

sull'aumento come ti comporti?

se lo porto via o no?

io porto via

la parte di destra

cioè nel senso faccio il gastrocolico

e porto via quello

bravo

se vuoi l'altro vantaggio così

non so a beneficio di chi

ma comunque ce lo diciamo noi del del liga sure che ti consente di mantenere la presa volendo

anche prima per come adesso anche prima di tagliare gli altri strumenti che tagliano che

una volta che ha fatto il sito tagliano in automatico questo non te lo consentono sì ma

poi anche una pinza da presa perché poi non scalda molto quindi uno si può fidare anche di usarlo

come pinza da presa insomma chiaramente bisogna imparare a usare tutte le cose però io anche lo

trovo uno strumento eccezionale che dovremmo esserci dovremmo quasi essere pronti 61 questo

lo facciamo fuori nei tumori localmente avanzati no o del ceco ma dell'angolo anche mantieni

Tieni l'approccio laparoscopico, immagino riesci quasi sempre, che fai?

Sempre questo approccio oppure usi l'altro?

Beh, dipende.

Però anche questo, localmente avanzati, quasi sempre sono...

Aspetta, Alessia, che sto puntando qualcosa che non devo.

Aspetta, dovrevo essere già fuori, teoricamente.

Scusami, eh? Aspetta.

No, figurati.

No, allora facciamo qua, guarda.

Mi dà l'uncino un secondo?

Secondo, se sono localmente avanzati per esempio con una sospetta infiltrazione, se è il duodeno è difficile comunque, se sono invece localmente avanzati con infiltrazione della parete è capitato di farne qualcuna,

adesso fortunatamente non è che sono una miriade, però il vantaggio potenziale è che tu da sotto a sopra lo vedi,

concettualmente riesci a vedere se puoi seguire un piano extraperitoneale piuttosto che al di là del TOLD.

probabilmente anche se c'è l'infiltrazione

del duodeno, questo approccio

ha una buonissima visione sul duodeno

quindi forse

offre dei vantaggi

ripeto, non l'ho mai fatto

non posso

ti direi una bugia se dicessi che

abbiamo fatto una vagonata

di localmente avianzati col duodeno

preso e va benissimo

per cui credo che

però è ragionevole

in effetti

Ok, adesso questo signore che in realtà, aspetta, perché mi è rimasta, no no, ecco, mi era rimasta, adesso esce, mi era rimasta la clip nella, ok.

Buon, usiamo la, no mi dà ancora quella, scusa, e usiamo la 60 viola.

Tu non usi la motorizzata qui, vero? Scusa, non ho visto prima.

L'eco ha le montagne, il lago, ma i danè relativamente pochi, se posso dire non mi vedrai nemmeno usare il verde perché purtroppo, però a dimostrazione che comunque si può fare, ma non dobbiamo dirlo ad alta voce troppo perché a volte i problemi ci sono,

Oggi ci siamo ottimizzati, a volte quando siamo meno ottimizzati le cose non sono così.

Abbiamo colonne che lo nostro è un bellissimo ospedale, è il primo ospedale lombardo pubblico rinnovato.

È un ospedale del 2000.

Il covid ci ha tolto il gusto di fare la celebrazione dei vent'anni dell'ospedale

perché sarebbero cascati nel 2020

però

la colonna

che abbiamo è trasferita

dal vecchio ospedale

il che ti dice tutto

guarda il verde di Indocianina

aiuta molto

secondo me, è una cosa importante

diciamo l'ospedale centro di Roma

che il Sandro Pertini

lo abbiamo e devo dire

secondo me

è un grosso contagio

Anche io in questo piccolo ospedale che sta in provincia di Vercelli vedo che è stato richiesto, siamo in attesa.

Attenzione perché non parlare male di Vercelli perché la dottoressa Malagnino,

il cui cognome già ti dà l'idea, quindi detta anche Bad Agnino, è nata niente proprio di meno che a Vercelli,

poi trasformata in biellese

poi parzialmente bergamasca

adesso è che insomma

Mariso Amaro

ha lavorato a Borgossesia che magari è il tuo ospedale

no?

si assolutamente si

hai visto, ti ha sgamato subito dottoressa

si ma parlo solo bene

ma non è che lo dico adesso

lo dico perché

io ho lavorato

quando ero ragazzetto

come dici tu

tu lo sai ancora, io un po' meno

a Santiago c'era un ospedale

e quindi dopo

per varie vicissitudini

sono tornato di nuovo

evidentemente se ci sono tornato

è perché ero convinto

però oggettivamente

è chiaro

come da te

per avere le ultime tecnologie

ultime fra virgolette

ci vuole un po' più di difficoltà

questo l'ha detto

fammi vedere che secondo me qua

sanguinicchia yes vipo la dottoressa quando ha lavorato all'ospedale di borgosesia in pronto

soccorso dice da neolaureata fatti danni e poi è scappata ho capito bueno ok ancora il ciccio il

manca tanto adesso cominciamo a fare adesso la doccia parietocaolica e poi che di solito faccio

normalmente sì però. Gino che non affondi, lasci così no? Non affondo, no no, sono siccome quando

ero giovinetto studente da Pezzuoli, la prima cosa che feci con Rosati era di tenere la casistica

delle strutturatrici meccaniche di Pezzuoli.

Quindi praticamente sono geneticamente predeterminato,

determinato si dice, scusate,

e quindi il concetto è che alle strutturatrici

o ci credi o non ci credi, per cui poi in realtà

questa apoditica affermazione va ovviamente un pochino modulata

Ecco, è chiaro che uno strumento che mantiene stabile la pressione, traspira i fumi eccetera, ti cambia la cosa perché soprattutto velocizza i tempi perché non devi continuare a tenere fuori e dentro la telecamera.

No, noi normalmente abbiamo il protocollo che prevede paracetamolo per 3 fisso integrato eventualmente col ketorolac e basta.

Devo dire che abbiamo ragionato come dicevi tu e come all'inizio, o stiamo ragionando perché sulla possibilità magari di fare dei blocchi succede, diciamo che non è convenzionale, cioè nel senso non è standardizzato, ecco questo è il termine giusto.

Non è standardizzato, anche perché a volte alcune cose non sembrano ma dipendono dalla logistica.

Per cui in un mondo ideale in cui c'è la sala di risveglio, c'è un anestesista in sala di risveglio o in sala preparazione che quindi può prendere il paziente e fargli il blocco, è un'altra cosa.

Se qui si blocca la sala operatoria per un quarto d'ora, 20 minuti, il tempo che serve per fare un tablock quando il paziente aspetta fuori e l'obiettivo regionale, non so in Piemonte ma in Lombardia,

è il famoso 110%

che fa bene solo

alla campagna elettorale

dell'anno prossimo

ma poco all'efficienza

reale del sistema, questo è il mio pensiero

diventa un po' un pasticcio

cioè nel senso

effettivamente ci sono un po' dei

dei limiti

si si conosco tutte le problematiche

comunque non

opioidi insomma questo

è un messaggio

se scopriamo che per sbaglio qualche anestesista

di passaggio ma non perché come in tutti i posti ci abbiamo anche noi magari qualche gettonista

ha messo il gettonista l'opioide in genere lo togliamo al volo appena ce ne accorgiamo comunque

guarda il tappo blocco fatto da te a fine intervento con la visione laparoscopica da

dentro è un attimo è vero che non è la stessa cosa perché fatto diciamo all'induzione prima

prima dell'induzione è chiaro che diminuisce la necessità durante l'anestesia dei farmaci analgesici,

però funziona, io ti posso dire che è molto facile da fare, è un attimo.

Ma come fai a fare il tab block sotto guida, la paroscopica senza la guida?

Come fai a essere sicuro che sei...

La sicurezza non c'è, però tu metti l'ago nel punto dove tu sai,

vedi l'ago uscire

e poi guardandolo da dentro

lo ritrai

e fai un po' un fetto

e ti rendi conto se sei sotto peritoneale

perché tu devi andare a fare due muscoli

e quindi lo ritrai ancora un pochino

e grossomodo poi infiltri

noi lo facciamo

ti dico la verità

è vero che non è preciso come quello

con guida ecografica però

ti regoli molto guardando da dentro

ho capito

Perfetto, tienimelo qua che qua c'è un avanzo di aumento.

Aspetta che qua ci stiamo un po' incasinando.

Voi fate anche chirurgia di parete, la parocele?

Beh, allora, abbiamo una lista d'attesa di un certo pregio.

Se devo dirti, adesso con il Covid ci siamo un po' arenati, perché è chiaro che la priorità della parocele è una priorità.

Quindi nel recupero della lista di attesa, adesso stiamo ricominciando, abbiamo cominciato a usare anche un po' di botulino per quelli sopra i 10-12 cm, abbiamo avuto un'esperienza abbastanza originale con l'utilizzo di uno strumento per la trazione fasciale verticale negli addomi aperti,

che forse magari conosci, che ha trovato poi una sua applicazione anche nei laparoceli, comincia a trovare una sua applicazione nei laparoceli,

che si chiama Fasciotens e quindi vorremmo cominciare con quello, però insomma, avevamo anche ragionato sull'età robotica,

però tutte cose che in realtà, siccome inevitabilmente si scontrano con la limitatezza delle sale operatorie,

E quindi sono pazienti che facciamo fatica a mettere in sala operatoria, questo è il discorso, nel senso che le sale operatorie sono molto contese, gli anestesisti sono pochi, le classiavano davanti, abbiamo poi una messe di altri pazienti,

Quindi per esempio purtroppo siamo costretti a volte a mandare a casa con le cistiti che non vorremmo raffreddare ma non riusciamo a operare in tempi civili e a questo punto le dobbiamo riprogrammare in tempi brevi.

quindi siamo un po' limitati da quello. Peccato perché è una chirurgia che oltretutto fa anche un bel servizio ai pazienti,

perché sono pazienti che sono spesso, se non invalidati, molto compromessi dalla loro situazione.

La tua pinza sulla mano sinistra è da 3 mm, no?

una presa eccezionale

veramente

no no su questo

infatti l'ho detto ma non è

non è detto per

per puro

diciamo considerazione

congiunturale ecco e ci siamo capiti

vediamo

aspetta che secondo me qua che dobbiamo fare

un attimo porta su

sai che secondo me se facciamo così

forse è meglio adesso

e così finiamo di farci questo

Ma se lei ha lavorato a Borgosesi ha sicuramente ragione.

No, no, non è Alessia, è la strumentista che ha detto che è vero. Ne manca ancora un filino, guarda te. Pronti?

È perché non l'ha detto Alessia.

Ah, allora basta. Può fare una domanda di trasferimento?

subito

non credo che voglia

buono, stavolta è finito

allora, io di solito

preferisco se posso metterlo nel sacchetto

da 15

perché lasciarli per un'ora

no, un'ora meno magari

quindi dobbiamo mettere

aspetta, il sacchetto da 15 va qua

e quindi dobbiamo

perché entro da qua

che è più grosso questo

Mauro, ieri anche in un altro caso si è discusso

perché poi noi facciamo anche delle discussioni

si diceva che

sarebbe meglio levarlo subito

con un alexis e poi col tappo

per motivi oncologici

tutto quello che vuoi

vabbè io trovo anche una discussione

un po' inutile

ognuno fa come vuole

bisogna mettere il gas qua

quindi ci vuole il raccordo

allora io ovvio

c'è chi lo lascia dentro così

chiuso

abbandonato necrotico

Perché di fatto lo abbandoni necrotico. Io tendenzialmente lo lascio dentro, però lo metto nel sacchetto, in modo che comunque riduco un po' la contaminazione. E se poi mai ci fosse, in questo caso no, ma se ci fossero delle problematiche di tipo affioramento alla superficie, eccetera, comunque è già nel suo bag.

invece lo levo metto l'alexis e poi dopo col tappo non ho problemi è comodo e perché è anche

ingombrante insomma dentro vabbè insomma comunque ognuno fa come vuole su questo hai ragione è il

tappo che farebbe la differenza certo io di fatto il pel ok quindi via questo dentro questo io non

non so se c'era anche un altro moderatore

qui con me, però vi posso lasciare

un minuto che vado un attimo di là

che devo fare una telefonata

figuriamoci, grazie a te

questo è Colon

no, ilio, allora mettiamolo di qua

deve essere qua, il mio Colon

no, prendi quello, quello lo lascio per ultimo

lascialo per ultimo

tienilo giù, tira via la tua pinza

che non riesco a fare questo lavoro

eccolo qua, ok

basta, fine, non va più

no prima la pinza ce l'ho che il ferro ti fa da traccia se no diventi matto ma tira fuori il filo

e soprattutto te lo porta dietro questo sifolotto qui verde ok buono troccardo buono ok no devi

riagganciare questo ok un'altra pinza a me dammi quella tiro un po il questo sacchetto un po il

limite che non chiude mai fino in fondo del tutto perché si incastra nel suo stelo e quindi non so

nel sacchetto e adesso

un'altra pinza

andiamo a prenderci l'ansia ideale

allora fammi vedere

dove è finita

Mauro dopo devi fare un altro intervento

tu sei previsto?

no no

allora qua mi sembra tutto civile

quindi

il nostro duodeno è a posto

e quindi possiamo andare in onda

60

vedo che anche a te piace la croce Olmi

sì viola viola viola viola

mi dai un attimo il ciccio

che rivediamo un po' sta roba qua

ok

mi dai il punto

io di solito metto un punto

di trazione

di appoggio

che mi aiuta poi a orientare

con il

questo scusa mi ricordi

quanti centimetri c'ha fino alla

fino alla scritta

se la vedi io non la vedo

con gli occhiali

è zero

dammi il filo

il doppio di quello lì

ok va bene

sai che ci sono dei gruppi che fanno

la sutura nito peristaltica

no?

tutta meccanica perché poi chiudono

la breccia leale e quella del colica

tutta con una sparata di

eh

sto vedendo che con la posizione

del trocar come tu stai adesso

sarebbe fattibilissimo

senza dover aggiungere trocar

perché in quel caso nella posizione convenzionale

aggiungono un trocar

diciamo 10-12 per sparare

la suturatrice in ipocondrio

fianco destro

ci hai mai pensato che potresti anche

avere questo?

devi stringere un po' le cose perché non gira

no, sinceramente no

sono un rompiscatole, vero?

no, invece no, è perché i trucchetti si imparano da tutti

anzi

no no, uso pinze e portaghi

non uso ok vediamo dove aspetta che sta facendo il conto per me fammi vedere tutto adesso qui

non il più difficile ma quello che bisogna stare attenti a non farsi soprattutto se sezioni lanza

come tendo a farlo io cioè obliqua brava e di non fare la corsa troppo corta no cioè nel senso di

non mettere il punto d'appoggio troppo vicino alla struttura sennò poi impazzisci ok molla

la tua pinza fammi vedere se è lungo giusto ma che tiene niente questo qua brava sì ok

buono allora lo attendo corto perché la lucia me l'ha dato così perché pensava che usassimo

Invece avendo qui il coso, ho preso io. Certo, aspetta, speriamo che tenga perché mi è rimasto un asolo solo.

Così se può servire a qualche astante che sta perdendo il suo tempo a guardare questo intervento, il trucco è tenersi la coda a corda, cioè tirare in lungo e non tirare tutti e due i capi perché spesso è l'errore che si fa.

tagliare pure qua sì ok il portaghi qui che tiro via lago aspetta che secondo me poi tagliamo anche

l'altra coda perché sennò poi ci dà fastidio alla fine largo fuori questo è tuo la forbice

un secondo ok brava pinza a me si viene più vicino dopo vediamo dove il punto giusto no

No, pinza qua e pinza uguale dall'altra parte, la pinza da 5 di qua, che vediamo di orientare il tutto.

Sì, forse ho esagerato, ma non importa perché ormai anche il mito dei cul di sacchi è finito, anche questo, dai.

Allora prova a vedere se riesce a fare così, vediamo.

Un po' storto, se devo dire.

Uncino, sì, fammi vedere qua, sì.

Io la farei qua, se devo dire, che ho meno casini, dai.

Vedere.

va benissimo serve solo a verificare che uno sia effettivamente dentro non chiarissimo vedere

dimmi

metti la branca più grossa nel colon

e quella più sottile nel video

io sì perché

poi so che adesso c'è la moda che invece

bisogna fare rovescio però

questa è 60 sì

l'altra cosa io anche se la cosa è corta

se magari

ti viene più corta

la sutura io cerco sempre di

preferire scusare se ho lo spazio

la 60

perché poi me la posso gestire

però anche questo puro pura abitudine io uso la 60 quindi non mi devi dire nulla aspetta dovrei

tua presa molla lo modo del tutto e perché certe volte alla fine come no no mi sembra nell'asse

è giusto, devo solo portare giù questa

aspiratore un attimo

eh sì, ma in realtà io penso

che ci convertiremo a fare

la preparazione a tutti, devo dire, capisco che

non ha

un razionale però

ancora un attimo l'aspiratore se puoi

proprio un attimino, solo per tirar via la

però no, Lucia

mi deve pulire un secondo

aspetta, questo qui

vediamo se lo pesco

io lasciamo dentro questo tac pulisci non vorremmo mai alterare il microbiota naturale

e quindi li rilasciamo dentro la sua ossa mese petta che menata prova a pulire si deve essere

sporcato ovviamente il trocca aspetta che facciamo così fuori da pulire e poi usiamo

fili

autobloccanti, penso che oramai

quasi tutti facciano così

sì, quale?

il filbloc

adesso non mi ricordo come si chiama

quello dell'Ethicon

questo è Stratafix

poi noi però tra un po'

dovremo avere il filbloc

devo dire che la differenza

sia nulla

fa una cosa

mi pulisce ancora, è rimasto veramente

il trocar sporco

Ecco, puliamo un attimo il trocker per una questione di...

Ma no, no, fate quello che dovete, certo.

Allora, il filo non è proprio lo stesso, nel senso che lo StrataFix, dico no, io non ce l'ho,

che sia un pochino più morbido, mentre il FilBlock è un po' più rigido, quindi ecco, qualche differenza c'è.

Ok, adesso io ti... perfetto.

È una maggiore disponibilità agli aghi, ci sono di più dimensioni nello StrataFix.

Mi pulire questa.

Il vantaggio del fill block è che non ha l'asola, quindi tiene dal primo punto, mentre questo sai che il primo passaggio, che è quello dell'asola, di fatto è nulla, è solo di ancoraggio, ma non ha nessun effetto.

ok io comincio sempre dalla parte eccola qua scioppa giro un secondo l'ottica così sì ok

mi dai l'aspiratore un secondo e qui c'è la mania mi dai l'uncino nel senso che io preferisco se

posso preferisco vedere la parete del colon per cui con cautela se ho una situazione come tipo

tipo questa in cui c'è un po' di tessuto adiposo pericolico che non mi fa vedere, se posso me la pulisco perché almeno sono sicuro che mordo il colon, se no si finisce col mordere il...

Adesso qualche anziano chirurgo, come forse sono anche io, ti direbbe il meglio è il nemico del bene, no?

È un tiro, è classe tipica, no? Però fai bene perché è chiaro che è meglio.

mi sa che me l'hai tirata

no no ti prego non mi dire così

va bene

dai aspiratore un secondo

e punto e portagli

comunque riflettici un attimo

se la cosa di fare un aniso peristaltica

non ti disturba no?

credo che ti troveresti più di mano

a fare la sutura

perché vedevo che prima stava proprio di mano

invece così non sei proprio di mano secondo me

con questa posizione

di trocar a mio parere

Però, pensaci, potrebbe essere una variazione carina e volendola potresti fare anche completamente meccanica perché potresti chiudere le due brecce con la suturatrice senza dover fare la chiusura a mano.

Se questo qui si accettasse o di stare dall'altra parte noi saremmo più contenti.

Ecco io di solito do un primo punto che non è un punto d'angolo nel senso che preferisco, anzi questo è fin troppo lontano però se devo dire, eccolo qua, sei storta però, brava, più lontano un attimo, buono.

Io il primo lo do fuori in modo che poi quando faccio il primo punto d'angolo sono sicuro che il punto tiene, se no soprattutto con l'asola dello stratafix o del V-lock che tutte e due hanno l'asola può diventare un po' un problema.

Fai uno strato solo o vai e vieni?

Allora, non faccio due, non faccio vai-vieni, per anni ho fatto uno solo, poi dopo è uscito il lavoro di Corcione che ci ha messi tutti con le spalle al muro perché è randomizzato, qui là su giù viene fuori che il tasso di scienza anastomotica è maggiore in quelli che fanno uno strato solo e a questo punto mi sono convertito ai due strati.

lo stesso io

e la domanda era mirata a questo

ma vedo che sei

perfettamente allineato

ovviamente chi fa questa chirurgia

lo sa

e poi dopo quando vai

perché è inutile

c'è anche la medicina legale

devi fare quello che purtroppo è l'evidenza

buono aspetta

no ma non è un problema

secondo me una volta dato questo

a Ivanò con la lancia in resta

tu se ho capito bene Mauro

sei stato con Rosati

tanta roba

lui sarà, non so se sarà ancora

orgoglioso però

sono stato il suo primo allievo interno

come si diceva una volta

sicuramente lo sarà

sono sicuro

sul discorso della 3D per fare la sutura

aiuta molto, non aiuta?

ce l'hai?

Non ce l'ho, ne ho usata pochissime volte un esculap a Ponte San Pietro dove ero prima perché ce l'aveva l'urologo, io credo che un po' sì, però il mio è un po' grezzo perché in realtà come hai ben capito non abbiamo nemmeno il 4K,

per cui capisci che il confronto è con tecnologia veramente 2D, cioè siamo ancora alle 3CCD come telecamere,

per cui è un po' un problema, cioè è un giudizio che è troppo grossolano il mio,

Rispetto a questo immagino che sia meglio di sicuro, però forse un 4K veramente di qualità ti dà quel senso della profondità che...

Aspetta che mi sposto questo qua che mi rompe la visione.

Brava. Io cosa sto prendendo dentro?

dal punto di vista proprio dell'ingombro sterico

questo moncone che mi è rimasto

lungo, mi rompe un po' le scatole, ma pazienza

queste sono quelle che dicevo prima

cioè se ci freghiamo

e non vediamo bene qua

eccolo qua, vicino un po'

brava, adesso usciamo là

nice

tu hai esperienza di chirurgia bariatrica?

no no

da me ci stanno

dei chirurghi dedicati che fanno solo quello

quando sono in Francia

Ciò mi ha aiutato molto, moltissimo.

Non lo dico perché al di là dell'outcome che vedremo tra 3-4 giorni, però in genere io ci tengo a cercare di essere extra mucosa.

In realtà ho visto i bariatrici, e devo dire bariatrici super, quindi non sto parlando di bariatrici grossolani con mano spettacolare,

che fanno di certe suture sul... è vero che spesso lo fanno, le loro sono suture sullo stomaco che perdona un po' di più, ma dei tali, oi oi, dei tali come si dice in Lombardia, carpogni, cioè delle suture così raffazzonate pure senza problemi, quindi forse in realtà la biologia...

Io se riesco mi tengo anche io extra mucoso, anche perché il mio capo di Roma Marco Catarci fa così e quindi sai c'è una scuola, però alle volte può essere un po' più complicato, a qualche punto può non essere perfetto così.

Questo è un rinforzino che torna indietro perché l'occhio vuole la sua parte. Ma tu eri con Catarci ad Ascoli?

No, no, no, io ero a Roma e poi gli è venuto a Roma. Io e Marco ci conosciamo da una vita insomma.

che non hanno più

che perdono un attimino la rotazione

sull'asse

scusa se te lo chiedo se si può dire

si sono a bimedica

c'è qui Martina della bimedica che mi controlla

e non so poi cosa dirà

se devo dire una delle cose

che ero riuscito a introdurre

nella mia vita precedente a Ponte

avevamo fatto

abbastanza interventi

tipo questo

ecco per esempio

non so con quanti trocar tu fai il colon sinistro

io normalmente con quattro trocar

due a destra

da 10-12 quindi l'ottica

e per la strutturatrice

uno da 5 appena sovra ombelicale

e un altro in fianco sinistro

che anche se molti lo fanno solo con 3

secondo me aiuta un sacco

e ecco

quel trocar lì, soprattutto quello sovra

ombelicale può essere

facilmente un trocar da 3

e quindi è nella logica

del trocar accessorio

o del troccare integrativo

che tu hai la stessa presa

la stessa efficacia

e un buco che

al di là dell'estetica comunque

poi è sostanzialmente

scompare

e che puoi chiudere con uno steristrip

ripeto, non è per amore

di un troccare in più e in meno

l'importante è che gli interventi vadano bene

ok?

sì sì sì, certo

comunque è interessante, tengo presente

anche perché ti ripeto, qui a Borgosesia

Ci sta il set, voglio vedere com'è.

Secondo strato, provo a vedere se riesci a fare così, magari poi non serve a nulla, ma vediamo se riesci a retrenizzarlo un po' così.

Può darsi che sia peggio, quindi bisogna vedere.

Comunque prima che poi dopo mi diseredino qua, l'equipo oltre che da Lucia e dal Vercellese qua,

è composta da fabio che è il tecnico in regia e siccome non ti sei mai lamentato vuol dire che è

un fenomeno poi c'è vero poi c'è raffaella e mi sta suggerendo ma li avevo imparati prima però

è quindi faccio mi fa fare la brutta figura luci e perché sembra che io tira su di qua

mola quello la raffaella denis poi c'è l'altro giovane di bottega che hanno specializzando di

riserva nel senso che come sai bene non prendi qua ti riavvia lardo da qua sì ok tirarlo su ci

sei brava e sì perché devo devo dare il primo qua eccolo qui avvicinati ok questo qui lo diamo di

io per cercare l'ago

aspirante francese perché

è in attesa che

René de Adam gli dia

il lascia passare per fare

almeno sei mesi da lui, c'era già stato

in transito

vedere sotto qua

aspetta perché l'ausola non è tirata

scusa, pensavo

che fosse tirata, invece è

tirata a zero, quindi almeno

un po', è vero che non tiene

però porto giù l'ago, non c'è problema

ok, portami

via questo qua se puoi bravissima ok via sì e questa è la fregatura di ste cose qua vedi pulirle

al suo vantaggio vediamo se mi riesce tienimi sul filo è così questo qua se ce la fai brava

sai che non vedo niente eh in che senso cambiamo troppa oh no no no devo riuscire portami via tu

questo allora questo qui così però passami dietro al filo se puoi se no se no cambio io poi brava

perfetto magnifico ecco c'era il super cicciolo infatti non capivo perché non me lo non me lo

ricordavo così aspetta che facciamo secondo passaggio e dopo vedrai che siamo a posto è

quello che mi sono accorto che andava dentro ho provato a tirarlo fuori ma non mi sono reso conto

che non è riuscito eccolo qua ok benissimo aspetta che sto facendo quello che riesce una volta in

vita e cioè bucare ok adesso prima che io tiri mi devi tirar via il cicciolo perché sennò il cicciolo

veramente rompe a dismisura prova ok non ha capito sì sì ma non gli fa male basta che non sia quello

quello che tu hai preso, capito?

Non sai che sei un po' storta?

Tu chiudi il meso o non lo chiudi?

Lo chiudevo, recentemente non lo chiudo,

perché mi adeguo un po' anche a dove vado, diciamo,

però fino a che stavo a Roma l'ho sempre chiuso.

Invece tu?

No, io tendenzialmente lo chiudo.

So che non c'è nessuna evidenza, non ho mai avuto problemi, se devo dire, sui destri chiusi o non chiusi. L'aneddoto che a volte fa un po' primavera, nel senso che se uno rimane segnato una volta, poi per quello che costa quel gesto lì, magari cambia un po' l'orientamento, fu che con Rosati chiudevamo sempre il meso.

poi non so se lui o qualcuno di noi, non io ma qualcuno del gruppo andò da Gaillet

e Gaillet che sai che superchirurgo è, lui non chiudeva il meso

e allora abbiamo detto ma senti se Gaillet che è Gaillet non chiude il meso

perché noi dobbiamo fare i primi della classe che chiudiamo il meso?

Non chiudiamo il meso, penso che passarono sei mesi

e avremmo un'ernia interna sotto il mesocolon sinistro con necrosileale e dei scienze della mastomosi colorettale per cui siamo tornati a chiudere i mesi.

E se posso dire, dal punto di vista medico-legale, purtroppo, sapendo che i CTU sono spesso, lo dico sperando che non ci sia nessun CTU in visione o se ce ne siano, come si chiama, siano di quelli che il mestiere lo fanno o lo hanno fatto,

spesso sono diciamo meno chirurghi di quelli che sono i chirurghi, abitualmente a questa cosa si

attaccano in maniera micidiale, per cui se tu hai un'ernia interna e un problema e non hai chiuso

il meso, trovano il modo di dire che ciò è successo perché non hai chiuso il meso, cosa

opinabile e poi ripeto se uno ha avuto un'esperienza accia poi dopo dice ma non vorrebbe

che gli si ripetesse

vabbè allora torna a chiuderlo

no no non te la voglio menare

ma nel sinistro oppure la chiudi

fa il meso

se proprio

se casca giù che capisco che

nessuno muoverà mai quel meso lì no

se no forbice si

forbice ce l'ho e tiri fuori tu

non so se ce la fai a tirarlo fuori dal 3

vedi che non ce la fai

buona ferma lì

pinza me da 5 quella che vuoi

devo tirare da 5 per forza perché ecco una cosa che va saputa quando si usano i ferri da mini

laparo è che vai no scusami è che chiaramente se usi solo trocar come quelli che stiamo usando noi

adesso cosa che possiamo fare perché abbiamo gli altri abbiamo l'air silo comunque avremmo

degli sfiati alternativi il puntino per il meso è che non hai lo sfiato no per cui un trucco è

mettere, per esempio nell'appendicectomia

se usi

l'ottica da 3

e i trocar da 3

ti ritrovi che

non vedo, scusami, dietro

pulisci l'ottica un secondo

per cui in realtà il trucco è mettere un

venflon del 14 o del 16

in ipocondrio destro per esempio

che fa da sfiato

e tu poi con questo modo lavori

facilmente, se no

ci sono anche a disposizione

però chiaramente parzialmente

Parzialmente, non so come siamo messi, parzialmente ti possono, cioè nel senso non cambia nulla, ma devi sapere che ci sono trocar da 3-5 mm che hanno la valvola con lo sfiato e quindi in realtà l'alternativa è mettere i trocar da 3 e almeno uno da 3,5 che ti consente di fare lo sfiato dei fumi se stai facendo un intervento,

come potrebbe essere un appendicectomia per esempio nel quale evidentemente utilizzare

l'air seal è un po' esagerato. Devo dire che qui il buco è veramente micro, qua,

se puoi con l'altra pinza. Drenaggio sì, drenaggio no, immagino no. No, vendilo qua

se poi basta che ti appoggi lo spirito ma perché non abbiamo il gas non abbiamo così ce l'abbiamo

basta niente scusate abbiamo tutto anche la marcia indietro benissimo però era se riesci

a questa qua che mi devi portar via ti appoggi dietro qua dietro me dietro di me sì ottimo e

vai di là magnifico sto toccando te si aspetta facciamo lo stesso dai tanto è un punto solo

che ho predicato, cioè lasciare corto uno e lungo l'altro, ma insomma speriamo di portare

a casa il risultato lo stesso, ti venisse un bego, portargli a una presa nulla, non capisco

se sei tu che mi porti via il coso o cosa c'è in mezzo, no, no, no, nel senso che vedi

non vuole dopo ti devi ancora cosa con la pinza una pinza qua l'acqua è accesa ok una pinza che

ti dobbiamo aspettare che c'è questo brodino qua lo tiriamo via visto che l'abbiamo visto ok pinza

che tiro via quella graffa che è una questione di principio sì ma la colpa non è del tutto non è

né mia né del basta ha vinto lei perché come diceva lui il meglio ne bico del bene via quella

laia si è agganciata rimane lì per la vita a posto adesso ti metti qua la pinza con la cremalliera

poi usiamo l'Alexis lo stesso

ok, clammer qua

adesso io non cambio

la posizione, quando tiro fuori

c'è lo zero, non lo faccio subito

ok, perché

vogliamo tirare fuori il trocar

basta, qui l'intervento di fatto è finito

nel senso che noi

ce l'ha il reverdenche

chiudiamo l'accesso

adesso chiudiamo questo accesso da 10

quello del

trocar dell'air seal

Cosa c'è? Il cicciolo qua? Lo so che sto facendo venire la nausea a tutti, vediamo se mi riesce, pulisci l'ottica, non è pulito bene, scusami.

Va bene, allora Mauro io vi saluto a tutti e ti faccio veramente complimenti a te e a tutta l'equipe, in particolare ad Alessia, che è percellese, quindi se naturalmente capite a Vercelli e volete venirci a trovare a Borgosese, vieni, volentieri.

un saluto

grazie mille

ciao a tutti

grazie