Michele Antoniutti Jatoplastica e fundoplicatio esofageo parziale laparoscopica

Buongiorno a tutti, sono Francesco Brandara, il caso è quello di un uomo di 65 anni con

un'anamnesi di ipertensione, di stripidemia, una progressa polmonite da covid e una progressa

turb. Ha fatto anche nel 2019 una colicistectomia laparotomica e una progressa emorrodectomia.

Il paziente giunge alla nostra osservazione per un reflusso gastroesofageo associato nel

erniatale in terapia con PPI. Manifesta una sindrome di ingombro con gorgoglio epigastrico

postprandiale e dei disturbi respiratori alterni. Viene inviato dal gastroenterologo perché

ha un discomfort evidente. Ci porta in visione una gastroscopia che documenta un aumento

dell'erniatale, un RX digerente che fa vedere un'erniatale paresofagea di un diametro di

di 8 cm che impronta l'esofago distale e un reflusso minimo evidente. Già nella tattorace

del 2019 si vede l'ernia ma è palese come l'ernia sia nettamente più grande nell'ultimo

riscontro digerente. Allora preso in carico eseguiamo la pH impedenzometria e la manometria

esofagea. Il primo esame documenta una malattia del reflusso acido con prevalente pattern

ortostatico, mentre la manometria esofagea documenta un normotono dello sfintere esofagogastrico

con disinesia del corpo esofageo. Quindi, rivalutato chirurgicamente, si pone indicazione

a una iatoplastica e una puntoplicazio parziale per via laparoscopica.

Bene, approfitto per comunicare per chi fosse collegato con il nostro canale

di esprimere domande attraverso la chat e poi io le trasferirò al professor Arpagnotti.

Magari professor, dove ero già entrato io?

Ecco, adesso è collegata la telecamera esterna per la regia, ecco perfetto.

La luce è un po' meglio? Siamo dentro? Dammi il troppo.

Infatti avevo avuto l'impressione...

No, no, quello da 10.

Quanto è? Da 10 e quello quanto è?

No, dammi quello da 12.

Ok, gonfia la palloncina, attacchiamo la CO2.

Hai già finito, eh, Francesco?

Sì, ci siamo collegati.

Antoniocchi?

Sì, mi riaccendete...

Ok.

Ecco.

Ribongiorno, noi siamo adesso entrati in addome, vediamo...

Speriamo di non trovare delle aderenze importanti...

Aderenze.

Perché lui è stato operato di...

Chiamiamole...

semiurgenza

scendete il gas

lui è stato operato in semiurgenza

per una colecistite

che è dovuta

che è stata convertita

per cui

già in quell'occasione aveva la diagnosi

di ernia iatale però

a parte che non era stato né studiato

né niente, era paucisintomatica

e poi visto il tipo di intervento

non era neanche pensabile

di mettersi a

lavorare anche sull'ernia

certo vediamo come siamo presi non siamo presi benissimo ma in qualche modo e da

mira quell'altra da 10 per piacere d'altra parte il paziente si è dimostrato ostico

dall'inizio ecco speriamo che lo che dopo quando arriviamo al punto cambi

Cambi, cambi, cambi rotta, cambi rotta dai.

E al limite, no appena hai posizionato il trocar, casomai facciamo una visione esterna per il posizionamento del trocar, però adesso ti lascio lavorare.

dà il un attimo il no da mille vai voglia vediamo vediamo speriamo che siano aderenze

e lasse che riusciamo a lavorare in maniera adeguata io poi sono particolarmente scaravanti

Ma guarda che io, pur essendo veneto e per la precisione trevigiano, ho il 50% di sangue siciliano, quindi puoi capire che faccio parte della scaramanzia pura, anche io.

ok

fin qua ci siamo

adesso possiamo mettere

adesso se volete

illuminare

riprendere

l'addome

io utilizzo di solito i classici

5 accessi

il primo che in questo caso ho fatto open

perché normalmente io faccio il verres

il primo

sopra ombelicale più o meno a metà

dall'oxifoide all'ombelico

poi quello che normalmente utilizziamo anche per la sutura in ipocondrio sinistro

e poi due trocar da 5 in sottocostale destra e sinistra

e poi il trocar laterale destro per spostare il fegato

quindi diciamo una disposizione abbastanza classica

il paziente è molto fondo per cui cercherò di stare alto

andiamo qua con quello da 5

mi dai quello da 5

Puliamo l'ottica, usiamo questi trocchi alla palloncino che secondo me sono molto comodi specialmente negli interventi più lunghi, mettiamo il letto in posizione, chiaramente poi antiprendere un burro spinto.

Come diceva il dottor Brandara, questo paziente dopo l'intervento di colecisti è peggiorato dal punto di vista clinico, quindi è stato seguito dal gastroenterologo che progressivamente, nonostante sappiamo tutti che sono molto e giustamente resti un po' a darle indicazioni per intervento,

ce l'ha presentato

per il trattamento chirurgico

perché qui l'indicazione è duplice

sia all'aspetto del reflusso

che come avete visto

della PH

in pedenziomatria era significativo

ma anche dal punto di vista del volume

dell'ernia

per cui

l'abbiamo studiato

la manometria esofagea

aveva

una motilità esofagea

non corretta

e anche uno sfintere inferiore

che non era ipotonico

ma anzi aveva qualche

momento di ipertonia per cui

noi non so se tu sei d'accordo

ma penso faremo una

una parziale

una parziale

che credo che ci

risparmiamo problemi

successivi

di disfagia

e magari di difficoltà

vediamo se

la scaramanzia ci aiuta

dal punto di vista dell'energia

noi usiamo

a seconda un po' della situazione

la radiofrequenza

o gli ultrasuoni

nell'arnia iatale

e nei pazienti obesi

io preferisco di solito la radiofrequenza

questo è un ottimo strumento di radiofrequenza

per evitare

diciamo

in più con l'esofago

questo è uno strumento che ha molto meno dispersione

mi dai la bipolare per piacere?

alzate un po' il letto anche grazie

ce l'ho?

e poi non bisogna mai dimenticarsi di questo strumento prezioso

che è la pinza bipolare

che secondo me ha un effetto che non ha

ecco esattamente

specialmente nell'esaminamento

l'esaminamento

diciamo preciso

dove questi strumenti hanno meno effetto

di sicuro

diciamo che la tecnologia

ci mette a disposizione varie opzioni

esatto

io penso sempre

ai nostri primi colleghi

che tanti anni fa facevano certi interventi

con la monopolare

la forbice

e penso che erano

bisogna veramente fare i complimenti

è bello che adesso ci spingiamo un po' oltre

ah chiaro

siccome non sono proprio giovane

ho iniziato anch'io un po' con quelli

però per fortuna

è arrivata rapidamente l'aiuto

l'aiutino

l'aiutino da casa

qua la vediamo già l'ernia

vediamo che è una

non è piccola

l'aderenza della sinistra del fegato

Era quello di cui io speravo, perché essendo stato solo operato a sinistra è che dobbiamo mettere chiaramente gli altri due accessi e quindi questa parte qua siamo costretti a farla.

vai gira per alto scusa

se io la giro così come si fa a capovolgere

no io voglio vedere dal basso in alto dai

Aspetta Gianfranco

Ecco qua

Questa è una bella finestra

Sì

Voi sentite?

Abbiamo perso l'audio

Per la regia

Il canale 12 abbiamo perso l'audio

Ok

Devo programmarlo?

No, mi era saltato un attimo la...

Mi sentite adesso?

Sì, adesso si, confermo.

Siamo di nuovo in linea.

Noi lavoriamo in tutta la chirurgia laparoscopica maggiore con il 30° e con la 3D.

Ormai da tanti anni.

Quindi voi adesso siete in 3D?

Adesso noi siamo in 3D 4K.

quindi una colonna di nuova generazione che ha una qualità, si bisognerebbe vedere da qua la qualità che ha, perché è veramente una qualità eccezionale, io preferisco la 3D alla 4K solo, ormai mi sono abituato, poi abbiamo anche il robot a disposizione, quindi qualche intervento lo faccio con il robot e logicamente ti abitui alla tecnologia, sempre 3D.

Adesso devo solo liberarmi per l'ultimo accesso, quello per il fegato, perché l'altro ho visto che sono già libero.

Il paziente è molto profondo, perché nonostante abbia questi accessi molto alti, vedi che sono abbastanza obliqui, però andiamo attenti che non ci sia qualche anossa che fa la birichina.

Sembrava all'inizio che c'era...

Sì, sì, era qua esattamente, qua e qua là.

Qua forse c'è anche un piccolo laparocele, qua c'è un micro laparocele, guarda qua, sulla mediana, dico sulla sottocostale, che noi lasceremo chiaramente.

Guarda che qua c'è un'altra ansa, guarda che proprio questa ansa voleva proprio fregare.

bravo

possiamo anche raddrizzarsi

chiedi come devi fare

va bene

adesso possiamo

provare a vedere di iniziare l'intervento

attenzione

mettiamo gli altri due accessi

fammi vedere

fammi vedere sopra

vedi che fondo che è

perché normalmente

l'accesso

sotto così

l'accesso sottocostale

sinistro passa attraverso il ligamento più delle volte adesso ci rimettiamo adesso all'ottica fino

adesso avevo lavorato con l'ottica con l'ottica in ipocondrio sinistro adesso ci mettiamo anche

nella posizione standard giusta credo che siamo tutti d'accordo che la chirurgia della della

della malattia dell'efflusso dell'anidiatale al 90% nelle indicazioni corrette

e in più anche in uno studio corretto del paziente perché le indicazioni sbagliate

o il tipo di intervento sbagliato possono essere per il paziente devastanti nel post-operatorio.

Sì, e gli interventi funzionali hanno questo tipo di limite.

Non so se ricordi, con l'avvento della laparoscopia c'è stato un boom di interventi, di diverticoli, di ene iattali.

Sì, sì, poi si è tornato indietro.

Eh sì.

Se ti fosse collegato, no no, ogni tanto comunico a chi è collegato che se ha intenzione di produrre qualche domanda lo può fare via chat in modo che io la possa trasferire.

Allora adesso mettiamo, questo è l'accesso da 5 in sottocostale destra alta e adesso mettiamo l'ultimo per il fegato.

vediamo qua

che abbiamo già il taglio

forse andiamo meglio ancora qua

forse va meglio qua

visto che c'è già anche il taglio

si qua sto facendo fatica

perché l'ho messo sulla cicatrice

c'è la febbre

ecco se magari

volete riprendere

un attimo l'addome

così vediamo un attimo

i trocar che più o meno

posto in più

in meno sono sempre standard

così

lo vedete?

no, abbiamo un'immagine laterale

se è possibile

adesso arriva

non si riesce a intuire

va bene, adesso

il sistema con la telecamera

intanto noi partiamo

puliamo bene perché continua a avere la sinistra

C'è comunque un posizionamento classico.

Che sia bella calda, va bene, ok.

Mi dai il divaricatore per il fegato, che poi sta su in parte anche da solo.

Forse ci poteva anche utilizzare questo, vediamo.

Ok, così dottoressa.

Dai qua se riesco a passare qui.

ho fatto un errore tattico

vediamo se riusciamo

ok partiamo come al solito

con la pars membranacea

dammi

far flaccida

scusa far flaccida

dimmi tutto

se procedi tranquillamente

per seguire lo spirito

del congresso

insomma se

parla tranquillamente

man mano che vai avanti

Sì, ok. All'attacco non aveva anomalie vascolari di arterie epatiche, speriamo che sia confermata, che decorre nel piccolo mento, il ramo destro.

Per la regia adesso abbiamo la visione esterna dei troncar, se posso ritornare alla visione interna.

Hai visto i troncar?

Sì, ecco come messaggio, ho fatto bene a ricordarlo, all'esame TAC andare a cercare anomalie vascolari.

Anche perché abbiamo alcune arterie epatiche sinistre accessorie che possono essere sezionate in caso di necessità, altre che sappiamo bene che non possiamo, quindi è fondamentale.

ho detto destra prima

sì, beh, anche io ho detto

ho sbagliato

parte del piccolo momento

ma credo che sappiamo tutti

è l'emozione della diretta

sì

ora adesso andiamo cercando di liberare

la parte che parzialmente ha del sacco

dal pilastro destro del diaframma

che è molto veloce

anche con un'ottima efficacia

è anche abbastanza preciso

si si ha una buonissima presa anche in caso di linfodonectomie o di interventi più precisi e delicati

adesso cerco di trovarmi bene il margine

metti la pinza

avete messo il sondino?

Allora questo è un'ernia molto grande, fonda, qua abbiamo messo in evidenza il pilastro sinistro, sinistro, destro, passiamo sull'esofago, ok, benissimo.

Allora io andrei qua a sinistra a continuare a staccarci questa parte del sacco, si è un po' scoperto dal peritoneo il pilastro che era meglio, ah ma il pilastro è qua piano piano perché qua il pilastro, qua no, è fondo, è fondo, non capisco, non capisco, sì non è chiaro, no perché questo è il buco dell'ernia e questo è come,

che non ci sia un'ernia para in realtà

che non è un'ernia diaframmatica

un'ernia dico

dello iato

vedi

perché questo è il pilastro

questo è il pilastro

sì

bene, quindi abbiamo un caso

diverso ancora dal previsto

complimenti

vivissimi

va bene

eppure l'abbiamo discusso più volte anche con i radiologi

invece in realtà purtroppo

va bene

adesso cerchiamo

di orientarci a questo punto

questo è il sacco

vediamo dov'è

qui c'è la pleura mediastinica

la vedi no?

si vede anche il polmone in trasparenza

si, si vede bene

e qui c'è l'ernia

si

adesso bisognerà trovare la strategia corretta

di fare

Sì, non è una situazione agevole.

No, va bene, in qualche modo cerchiamo di…

No, nel senso che…

No, no, sono d'accordo, anche perché non sono casi che ci si trovano così di frequente.

Va bene.

Intanto cerchiamo di liberarci bene l'esofago dai nostri pilastri.

Francesco, tagliamo anche questo sacco così si abbassa il fondo.

Cerchiamo di ridurre il più possibile il sacco.

infatti sto cercando

sto cercando pian piano di

staccarmi

voi sicuramente avrete una visione migliore

se è possibile dare una

perché avete la 3D

se è possibile dare una pulita alla telecamera

si la diamo subito

pulite la telecamera

pulite bene il scusate

grazie

Si vede meglio?

Adesso? Ok, avevo perso l'audio. Si, si vede meglio, grazie.

Stiamo attenti che non andiamo in cerco.

Qui siamo sicuri.

Forse solo una è del sacco.

Sì, anche perché qua io avevo sempre tenuto d'occhio la pleura mediastinica, mi sembra che sia distante.

E questo è proprio tutto il buco che ha fatto lo stomaco entrando?

Certo, sono aderenze, almeno.

Adesso pensiamo, perché credo che dovrò quasi di sicuro fare uso di una mesh.

Sì.

Vabbè, intanto cerchiamo di liberarci qui.

È anche molto ampio.

Sì.

adesso vediamo quando è pronto

ma a me veniva voglia di chiudere

non ci si riesce

ci inventeremo qualcosa

un po' di lipoma qui

comunque è un'ulteriore conferma

dal mio punto di vista

non so se sei d'accordo all'intervento chirurgico

perché la situazione

è un'ulteriore conferma

infatti lui in questo ultimo periodo

per cui si era rivolto poi

al collega

gastroenterologo

era proprio perché oltre che avere questi sintomi

di reflusso

che però quietava abbastanza

con la terapia

ma aveva proprio sintomi da ingombro

da ingombro

e infatti

l'ernia sicuramente è più grande

rispetto all'ultima attacca che aveva fatto

noi non l'abbiamo ripetuta

perché ci sembrava superfluo

vedendo come qua

mi veniva voglia

stavo pensando a

solidarizzare e poi mettere una rete su tutto

con il pilastro a sinistra

vediamo

ma senza andare a prenderci rischi

perché qua

adesso sto cercando appunto

adesso sto liberando il pilastro a sinistra

in modo tale da andare

sulla fionda

e passare dietro all'esofago in sicurezza

vediamo

continuo a staccarmi questa parte qua

vai avanti Gianfranco

intanto possiamo sezionarci

bene

avvertitemi se vedete l'ottica sporca che noi la puliamo ecco per ora va benissimo grazie

vabbè adesso cerco di vado a liberarmi il più possibile il pilastro e non va il voyant no non

almeno bisogna sempre cercare di evitare di togliere il peritoneo perché i punti sapete

che sono più sali, hanno una maggior tenuta.

Certo, altrimenti le fibre muscolari non reggono.

Io normalmente, adesso vediamo se serve in questo caso, forse no,

utilizzo dei piccoli plug-in Gore-Tex che mi danno un po' più di tenuta.

Sono un po' una rottura metterli, però ho visto che vale la pena utilizzarli.

Ok, adesso proviamo a lavorarli qua.

Ecco qua, è come se il pilastro si fosse aperto, vedi, come se ci fosse un'ernia all'interno del pilastro.

Sì, è andata oltre.

Sì, perché questo sembra quasi che faccia parte del pilastro sinistro.

Sì, che invece rimane così, beante, in mezzo alla porta erniaria.

Sì, anche un passato un po' di giù.

Vado in modo tale che mi mobilizzo il più possibile l'esofago.

Dietro, vai dall'altra parte di nuovo con lo stomaco, Francesco.

Preparati una fettuccia solita.

Per il cavo è già riuscito.

Ok, dall'altra parte di nuovo.

Adesso sto cercando di circondare l'esofago, se riusciamo, anche perché vedi poi non siamo altissimi con i trocca, nonostante sono stato anche quasi più alto del solito, ma il paziente probabilmente è molto fondo, così, provate a mettere più in antitrendere per piacere.

guarda più testa in su

vedi che sembra proprio

come un'interruzione del pilastro

perché

questo sembra il pilastro sinistro

in realtà

qui c'è il buco in mezzo

è come se si fosse sfibriato

si esatto

è medializzato

o si allarga

è strano

vedi che qui sembra uno dice

se fa l'intervento che non c'è questa parte

di fibre muscolari uno direbbe è il pilastro, ma probabilmente non è perché va ad attaccarsi

di medializzare il più possibile lo stomaco per poi riuscire a passare perché una manovra

vedi che c'è anche un lipoma

che entra nel buco normale

sembra a pantalone

per dirla

ernia inguinale

aspetta un secondo

eccolo qua

vedi che c'è questo lipoma

che entra invece in quello che dovrebbe essere lo iato

comincia a diventare più chiara

la situazione

si fa per

si fa per

appena potete

si adesso la puliamo subito

scusa perché c'è un momento in cui

certo certo

appena pulito

se riusciamo a fare questa parte

dovremmo riuscire forse a

ok dammi

avere lo spazio dietro forse

si per passare

non sarà un campo tanto pulito

ma non è facile da tenere pulito in questi casi qua vediamo ci siamo siamo fuori da vaghi o robe

forse essere riusciti a passare eccoci qua puliamolo un pelo dietro qua il vago è su

perché chiaramente magari per i più per i più giovani è fondamentale risparmiare i vaghi per

non dare problemi problematiche funzionali al paziente che non manca altro una parte

siamo riusciti intanto a venirne fuori adesso siamo a parte il buco siamo abbiamo un'anatomia

di togliere tutto ciò che è in più, sì anche per rendere più agevole, sì dopo tutta

la palla sì esattamente da fondo applicazione anche se qua rimasta l'attente perché non si

capisce dove va a finire neanche questo anche anche storico forse arriva fino in alto addirittura

intanto ci troviamo sì sì sì facciamo da mi qua che lo mettiamo lo mettiamo intanto vediamo anche

anche questa parte del sacco intanto faccio questa parte così penso nel frattempo qualche

suggerimento guarda in queste qualsiasi suggerimento sempre un suggerimento è benvenuto anche

in interventi standard perché credo che abbiamo sempre tutti da imparare assolutamente d'accordo

mi dai il

forse questo possiamo anche togliere

dammi una pinza

che prima di darmi quella

guarda quella piccola

le abbiamo sempre usate

per decidere

per decidere cosa fare

perché adesso metterò anche la fettuccia

quando mi arriva

ma vedo che qui

per fare la toupée

siamo quasi pronti

al limite mi devo liberare un pelo ancora allo stomaco

forse un po' di lipoma

Un po' di lipoma, sì, però vedo che ci siamo abbastanza bene per la toupée.

Se facessi la Nissan qua, io abitualmente, a meno che non abbiamo proprio un fondo di quelli beanti,

sì, favorevoli, io due vasi brevi li faccio sempre.

Secondo me viene molto più floppy.

Poi so che è una questione di scuola, di abitudini.

Per esempio in Francia eccezionalmente tagliano i vasi brevi, almeno per la mia esperienza.

Perfetto, sì sì benissimo, benissimo.

Adesso vediamo di liberarci la fionda perché vedi che questo che arriva sempre alla fine le fibre, vedi che arrivano verso un po'.

Non si vede benissimo, ecco adesso meglio.

Ok, tieni così Gianfranco, adesso cerco di liberarmi ancora.

Dite voi perché è un attimo per noi pulire la...

No, no, va bene, era l'inquadratura che non...

Eh sì, chiaramente.

Sì, è spazio ristretto.

Sì, perché sembra quasi che il filastro di sinistra sia...

Vedi che sia aperto, perché vedi che questo arriva e arriva giù, alla fionda giù.

che noi siamo qui

adesso la vediamo bene

qua Francesco

questa sicuramente

io avevo così questa

questa idea

di solidarizzare

se riusciamo

i pilastri e poi metterci una rete

che prende tutto

si solidarizzare con il difetto erniario

il pilastro di sinistra e poi fare la iatoplastica

è giusto?

si, vedere se riesco a solidarizzare

anche queste due

anche se tutto il sinistro e poi chiuderli esatto se riusciamo però vediamo che d'altra parte non

è che ho tante alternative perché non è che a sinistra si può lasciare il buco a da quello

certo che allora diciamo la strada pubblica poi ci sono incerto io se fare dei punti unici in

qui uniamo questi due capito intanto riuniamo questo la rete dobbiamo mettere anche sul dobbiamo

chiudere anche qua però qua forse riesco a mettere due punti ecco allora dimmi anche cosa ne pensi

chiudere con un paio di punti questo difetto dell'oiato che non è poi grandissimo e poi

chiudere questo

e provare a mettere una rete che prenda

sperando di avere

di quelle dimensioni

che prenda tutto

onestamente

altre soluzioni

non ne vedi neanche tu

no

non me ne vengono

prendiamo i plug it

il problema più grosso sarà

solidalizzare

penso il difetto al pilastro

di sinistra

rischia di sfrangiarsi

vediamo

non ho più l'audio

regia ho perso l'audio

ho il video ma non l'audio

non so se mi sentite

regia

non ho audio

eccomi qua

mi ero tolto io

perché stavo un attimo in fronte

sulle reti che abbiamo

che abbiamo bisogno di lui

tenerlo attaccato a tutto, perché sennò, cioè devi tenerlo col porta-aghi, sennò

va via. Adesso mettiamo appunto, proviamo a mettere dei punti qui che io provo a rinforzare

con, come ti dicevo, con questi plaget in goret. E vediamo come viene e dopo decidiamo

l'esofago. Prova a vedere se riesco a farlo da qua, se no ci cambiamo. Prenditi la fettuccia.

Punti chiaramente non riassorbibili in questi cari sia per chiudere che per la rete. Prendi

bene perché lo perdi Gianfranco

tira forte

vediamo se riusciamo a farli con questo

vediamo cosa tiene

mi dai l'altro

playjet

no non serve per te

dammelo pure

da solo

però secondo me hanno

un po' di efficacia ce l'hanno

ecco ci siamo

stavo

avevo sospeso l'audio

Fabio stavo chiedendo anche supporto ulteriore per risoluzioni.

Sì, dicevo che questi Plaggett sono un po' una scocciatura da mettere, però secondo me un po' di efficacia ce l'hanno, anche se questo qua è proprio un brandè, non ti dà nessuna sensazione di tenuta a questo frammento.

Di pilastro.

Sì, comunque condividevo con altri colleghi la situazione e la soluzione, la strada sembra questa.

Per forza.

È complicata.

Credo sì, anche pensandoci non vedo altre soluzioni.

Questa soluzione di FlaJet viene dalla vecchia scuola di chirurgia, io chiaramente la uso quando non è l'ernia standard, piccola, dovuta a quando abbiamo un po' di scarsa tenuta e tensione,

perché la rete

la scelta della rete

è l'ultima

se non è una scelta di routine

secondo me non deve essere

no, certo

avete a disposizione

dei riassorbibili?

come? no, noi usiamo

delle biocompatibili

che sono delle belle reti

sono molto morbide

spero di avere la dimensione

ecco questo è un bel esercizio

eh sì, una bella rottura

in diretta

poi è ancora peggio

perché di solito viene dentro

ecco

diciamo che in questo momento

bisogna mantenere calma

e avere pazienza

e eventualmente farsi staccare

l'audio in caso di

ricordarsi

di farsi staccare l'audio

prima

siamo tutti chirurghi

lo sappiamo

si è un po' però

la fibrosi

nella fibrosi

si chiaramente

futura

me ne prepari un altro

forbice

tira il tuo

dimmi

probabilmente lo farei già

nel punto successivo

potrebbe provare

ad alternare

la fibra muscolare

in modo da limitare la possibilità di separazione delle fibre del pilastro di sinistra.

Cioè prenderla tutta, dici?

No, tutta no, perché penso che il decubito e ischemia potrebbero funzionarlo.

Dicevo di alternare le fibre, andare su quelle più posteriori.

Di andare dentro in un'altra fibra, sì, questa potrebbe essere.

In un'altra fibra, in modo da alternare le linee di tensione.

Sì, che ti possa dare un po' di sostegno, certo.

Dammi il playjet.

Possibile, spengo un attimo, allora spengo il microfono, poi se mi fai sapere se il disturbo si riduce.

Sì, adesso non si sentono più, perfetto, no un po' meno.

Qui forse il robot potrebbe avere il suo perché.

Eh sì, lì è necessario che le direzioni intervengano con il sostegno economico e ce lo facciano usare un po' di più.

Sì, però io non so se tu sei d'accordo, sicuramente una importanza diversa rispetto alla chirurgia urologica.

Sì, sicuramente, sicuramente, però quando diciamo, io penso quando il campo operatorio, il campo stabile,

Sì, come questo, chiaramente.

In una situazione come questa i vantaggi ci sono,

anche se ormai si stanno attrezzando per rendere molto più agevole

le eventuali modifiche di campo operativo.

Già quello che abbiamo noi, che è l'ultima generazione,

noi abbiamo un'urologia molto all'avanguardia

e ottimo anche nei campi più mobili

è che bisognerebbe riuscire a usarlo con una frequenza maggiore

perché sinceramente io attualmente faccio molto prima

in laparoscopia 3D che in robotica

è un po' come quando si facevano le prime colicisti laparoscopiche

bisogna un attimo abituarsi ai campi

specialmente diciamo che partendo dal robot si fa molto prima imparare

partendo da un'esperienza laparoscopica di tanti anni

ma sembra anche che tenga dai

si si che filo usi, circonferenza dell'ago

come?

la sua mentista

che ago usiamo?

che numero usiamo?

con l'ago

non riassorbibile

con l'ago 305

che non chiedermi che diametro è

no no no

era per

era per

per dare il giusto merito agli strumentisti

che noi diciamo

da un punto

e loro poi

e beh ma loro sanno già

poi io sbaglio sempre i nomi

ma sanno già che sbaglio faccio

infatti si è incastrato nel trocca

aspetta

ho fatto un errore mio

per fortuna è rimasto nel trocca

sono uscito

perché ho sbagliato

mi sono cambiato trocca

è dentro il trocca

comunque. Cambiamo il trocco? Sì. Mi dai un altro palloncino? Sì. Mi dai un altro trocco? Sì. Sì, ma adesso tanto

dobbiamo... Ci sei? Seguilo bene, Francesco. Sì, un po' di luce. E prova a sentire con un ferro se abbiamo...

Se c'è l'ago. Sì, da un po'. Su, Francesco. C'è? Sì, c'è. Buon, buon, perfetto. Trovato l'ago perché...

va bene adesso io metterei un altro punto qua e scusa ma c'è c'è un po di confusione

ora sì volevo capire se serve anche qua il plage normale tanto tirato facciamo

L'aiatoplastica la valutiamo alla fine senza metterne un'altra.

Ma l'aiatoplastica la facciamo solo sopra?

Sì, sì.

Solo sotto dico?

Sì, sì.

Che qui abbiamo...

E dopo vediamo come si... e ne mettiamo un altro finale eventualmente.

Ok. Io adesso farei l'aiatoplastica e poi...

Sì, ogni tanto spengo il microfono per non darvi fastidio.

Tranquillo, tranquillo.

Io adesso farei l'aiatoplastica e poi finito questa...

vediamo se c'è da mettere qualche altro punto

o se andare con la rete

d'altra parte è una situazione

sulla quale puoi procedere

appunto bisogna procedere

step by step

ci metto un altro punto là in alto

mi dai il punto

sempre col plug

dammi un attimo una pinza

che volevo capire se bisogna pulire

ancora un po' qua

l'incrocio

dammi il punto

Certo. Vedi che qui c'è la fionda che è proprio fatto come un buco in parte del pilastro sinistro.

Sì, come se si fosse sepimentato in due.

Sì, esatto. Però, per carità.

Sì, perché qui nella parte della fionda sembra più spesso.

Sì, è intero qui. E vedi che...

È intero, esatto.

Che questa è una buona cosa.

E beh, almeno questo.

ma anche perché qua io non metterei

troppi punti

io di solito ci uso anche

metto una sonda ma qua penso che sia

superfluo

perché io non vorrei stringerlo troppo

che non vorrei che stringendo

troppo in alto mi si sbregasse

quell'altra sutura

qua bisogna

affidarsi al modello

tension free assolutamente

questi plug?

si sono piccoli plug in goretex

vengono usati molto dai chirurghi vascolari

dai vascolari

infatti glieli rubiamo

certo

anche nell'epoca delle sostituzioni valvolari

mi ricordo che venivano utilizzati

dai cardiochirurghi

stavolta siamo stati fortunati

tirami su se riesci a farlo stare più in alto

ce la fai?

tirandolo verso l'alto

e non riesco a vedermi bene

vediamo se riusciamo a prendere il planche

si è tolto

spara un po' la colonna

col bianco

non so se bisogna abbassare un po' la luce

ragazzi cazzarola

chi è che ha spento

si è spento

adesso si è riacceso

tira il tuo Gianfranco

per piacere

vai dentro

e poi vedo

dammi un aspiratore

un secondo

non ho capito

questo qua

qui una pinza

acqua per piacere

l'acqua

si uno ci sta

tieni conto che non c'è il sundone

per cui metterei uno così

forse lì riesci a prendere anche

prendendo tutti questi

si perché qui siamo fuori

della

ok

dammi il punto

tienilo alto così

così mi vedo bene, benissimo, dammi il punto, sto qua faccio un passaggio, vediamo se riusciamo

avvicinate il pedale per piacere, ok, dammi il plug, il plug, eh sì per forza, ispiratore

un attimo e plaga che vediamo se riusciamo a farlo subito con i forse sì

in posti non so come ha fatto arrivarsi in una posizione in cui credimi non è proprio

più facile tira più però vedrai se riesci a tirare un po' più in su l'osofo

diamo una pulita un attimo all'ottica pulisci l'ottica questi sono quei

i prossimi se siete sempre su questo canale si si si ah no no no cambiamo

canale pomeriggio non mi ricordo in quale vedremo cosa ma diciamo dopo di questo facciamo una

neoplasia discretamente avanzata del colon destro con una sospetta piccola lesione epatica che

valutiamo in maniera più accurate intraoperatoriamente e poi valutiamo visto le

le caratteristiche della neoplasia del paziente, se limitarci a fargli una microonde per poi

mandarla alla chemio e dopo valutare successivamente sull'iter.

Forbice, andiamo a lavare, fammi vedere un attimo che non abbiamo stretto troppo l'oiato,

sembra buono, tira giù così.

adesso io vorrei mettere forse un altro puntino qui come vedi sì che ci sta metterei un altro

punto qua e poi prendiamo le misure della della della rete come no no senza playgett

aspetta che liberiamo qua dammi un attimo un'altra pinza che liberiamo questa parte

ancora un pelo qua, vai qui, ok dammi l'ultimo punto, senza plaget, poi mi stacco un secondo

Se dai collegamenti in streaming c'è qualcuno che voglia esprimere l'opinione o fare qualche osservazione, c'è la possibilità via chat, così potremo trasferire le impressioni di chi ci sta seguendo. Grazie.

si adesso ho dovuto ricambiarmi

e quindi l'audio staccato

riattaccato eccetera

anche perché con sta mascherina

rossa FP2

ti si appannano gli occhiali

che è un piacere

adesso controllo che sia pronto lo stomaco

per fare la plastica

poi metto la rete

mi pare che ho una rete delle dimensioni adeguate

sarà divertirci un po'

anche con questa

hai tolto tutto

il lipoma

Sì, sì, sì, l'abbiamo seguita le fasi della rimozione dell'ipoma, è stato abilissimo, meglio che un endoscopista.

Meglio, ovviamente, è un chirurgo.

Bisogna stare attenti perché ai tempi, almeno miei, io la tua età non lo so, c'erano tanti chirurghi endoscopisti.

Sì, sì, sì, anche in me.

allora mi pare che per la toupée ci siamo

quindi non occorre neanche

particolarmente lavorare

adesso proviamo a mettere sta rete

attenti qua perché vedi che c'è un po'

ok, ce l'abbiamo la rete

fammi vedere così

capiamo, queste sono reti

molto, abbastanza maneggevoli

da usare, adesso speriamo che si confermi

la, e poi molto

morbide per cui

ti danno proprio l'impressione di

che il decubito sia

abbastanza difficile ecco e sono biocompatibili giusto dicevi no no ma io io non vorrei tagliarla

ma con una discreta memoria

riesce

adesso avendo il cianacrilato

sarebbe l'ideale per fissarla

ma io non ce l'ho

ieri hanno impiegato

da Cesena

un aggeggetto simpatico

usavano colla di fibrina

per una tap

con un micro diffusore

in punta che consentiva

una nebulizzazione

userò anch'io

la colla di fibrina si scusa non ho interrotto come ho capito sì così semplice perché questo

tende un po salire però io volevo coprire qua hai capito perché è questo il punto un po lì di

per quello volevo spostarla

no vabbè è chiaro

io volevo coprire bene

questa zona

che è la zona un po' di cedì

questa qua che adesso è coperta bene

perché è un po' di

il suo effetto è in una zona diversa dal solito

perché non è qua

ma è qua

però dai mi pare che forse riusciamo

io adesso cercherò di mettere dei punti

tirate su ragazzi

ti indormezzi tu ogni tanto

metto dei punti qua per fissarla

e poi provo

e vedo con la colla di fibrina

io metterei il primo

tanto per avere

un punto di partenza

ci mettiamo qua

e come fai?

tira su per piacere qua il fegato

dammi un punto

è sempre non riassorbibile

però ho bisogno di un ago più grande

guardate che c'è il portaghi

che si è

ma è sempre quello di prima

il portaghi

ragazzi il portaghi non va

ma non è uno di quelli nuovi

un altro portaghi

forse dai dammelo un pelo più grande

che sono più tranquillo

forza devo un po' metterli uno sopra

sta distante

ok

pinza

adesso me lo fisso

qui a destra

dove poi

che è il punto meno critico

questa rete in teoria essendo fatta solo per l'oiato tu dovresti metterla non sovrapposta

si

però in questo caso

io ho bisogno di proteggere qua

per cui

l'importante è che cerchi di lasciare

abbastanza libero l'oiato

che non mi faccia

da cingolo

si, la cravatta strazzante

parliamo tanto di

Taylor's surgery

eccola qui

però chiaro che

sono quei casi

che ti succedono durante ma forse magari sapendolo prima non so se l'avrei scelto

sono anche casi interessanti alla fine anche per chi

assolutamente sono quelli che danno spunto poi alla condivisione

hai avuto qualche suggerimento diverso qualcosa?

per niente mi dispiace deludersi

anche qualche

diciamo perplessità

su quello che qua sai

credo che

no, si sono astenuti

né critiche né commenti

né suggerimenti

ok, dammi la forbice

un altro, no no, dammi pure

io adesso pensavo di bloccare qua così

e poi mettere un punto

qua in fondo

l'esofogo mi pare che lo iato

non faccia particolari

bello libero bello libero si poi io faccio la plastica la fondoplicazza e poi alla fine ci metto

ne mettiamo uno qua e uno qui in che senso la volevo mettere in fondo sopra e sotto e

dopo questa parte qui possiamo anche in parte si sta con la colla adesso mettiamo quello sotto

che più difficile dammi una pinza nel posto operatore non lo facciamo respirare per qualche

che giorno, come nei lapparoceli, quelli che diciamo mi raccomando stai bene, bravo, bravo,

fai vicino, imbragati con una bella medicazione compressiva a 360 gradi a bustino, sì esatto,

ho fatto di recente un lombocele di un caro amico teatuto che non aveva pressoché, chiaramente

fatti in open perché non era pensabile

non aveva pressoché parete

per cui vabbè con una rete grande

sotto le coste

eccetera, gli ho detto che lui appunto

non doveva neanche fare la pipifra

un po' mettersi in catetere per un mese

eh purtroppo

i lombocelli sono

ostici

poi questo aveva avuto reinterventi

perché aveva avuto un problema

prima una tumorectomia

poi una nefrectomia

quindi doppio

adesso io metterei un altro punto

nell'altro angolo in alto

poi farei la

fondoplicarsi

l'applicatura

e poi in base a come è

alla fine vediamo se fare solo con la colla

o mettere un altro

qualche altro punto

ok forbici

posso usare anche questo, è bello lungo

perché la strumentista ha sempre

i fili della lunghezza perfetta

non ha fatto gesti solo perché siamo in diretta e invece sono una componente importante, sono brave a supportarci poi anche, sono le valvole di sfogo,

vedi che queste reti hanno una bella maneggevolezza quando le usi rispetto ad altre che sono molto rigide, anche certe riassorbibili,

si si sto notando

però quello che ti dicevo prima

hanno anche una discreta memoria

si

esattamente sono maneggevoli

e poi hanno questo pregio

è che ti dico io non ho

c'è un acrilato ma

questo pregio che hanno che sono molto porose

per cui possono essere veramente attaccate

solo con una colla

che tiene allora la colla di fibrina

secondo me non è sufficiente

non è sufficiente

almeno per la tenuta completa

perché ci vogliono poi i sanacrilati

quelli che hanno l'indicazione

vediamo se riusciamo

dammi un'altra pinza che vediamo un secondo

e poi sistemiamo chiaramente un po' meglio

da vedere come

lo stomaco è qua

vai vicino

vediamo di qua

far bene

tira più che puoi Gianfranco

Ecco il tuo, mi dai il punto, quello di prima.

Il punto è sempre lo stesso, è il taikon giusto?

Sì, sì, sì, sempre il taikon, un po' robusto così magari taglia anche meno anche sull'esofago.

Anche sentivo, non so se tu l'hai sentito qualcuno di voi, c'è stato proprio martedì,

hanno fatto un bel webinar sulla patologia d'areflusso, sulla chirurgica, c'era Corcione, c'era Dugo

E c'era una dottoressa che lavora in Francia che diceva che l'80% delle plastiche antireflusso, a prescindere, sono toupé.

No, non l'ho seguita, anche perché nel centro dove lavoro io non trattiamo questo tipo di patologie.

No, in realtà era proprio un orario giusto che io torno a Treviso, quindi l'ho sentito in macchina, è anche interessante perché poi sono persone di una certa spessore ed esperienza.

Certo.

Sì.

Per piacere mi dai quella con i cori più piccoli, quello dritto, quello che non piace a me.

Ma il disettore?

No, l'endograsp, quella che non piace a me, con il manico lungo, con il manico lungo, quella, no, sì esatto, no, quella la voglio io, sì, esatto, bravo.

in questo caso

si perché tiene molto meglio

il filo lo rompe meno di questo

quando devi tirare

ok

forbice

abbiamo fatto degli angiomi

il fegato non patisce

si

punto

e sempre quella di prima

piccino

aspetta un secondo

poi ti puoi togliere con la forbice

forbice

un altro uguale

vediamo

adesso non dimmi che l'abbiamo preso col punto

scusami se non mi sarò accorto

ho sbagliato trocar

ci sta, ci sta

ci sta tutto

ok

appunto puliamo l'ottica

adesso appena

appena vediamo

se mi devo mettere dei gatti punti

portiamo via e la mandiamo a sterilizzare

questa telecamera

siccome chiaramente

questa telecamera 3D

4K

ne è una sola e si deve sterilizzare

di volta in volta

adesso per finire l'intervento

cambierò per un attimo

l'ottica

è il tempo di sterilizzare

purtroppo dobbiamo fare i conti

anche con questa

questa non ha protezione

quindi devi farla sterilizzare

mi pare che sia ottimo anche come ora

che lavora con il professor De Manzoni

che penso conosci se non dato di nome

che è nel Veneto il nostro riferimento per esofago

e poi chiaramente stomaco

con noi gli stomaci e i cardia li facciamo, e che quindi sono qui che sto chiedendo sempre se faccio bene o meno,

perché non vorrei che riferisse qualcosa di sbagliato.

Se lo conosco di nome, non è un riferimento, anche perché...

Sicuramente attualmente il riferimento è un riferimento nazionale per la chirurgia.

anche perché io personalmente

ho avuto un piccolo trascorso

a Belluno

dove scusa?

a Belluno e con chi sei stato?

c'era Tedeschi

Umberto Tedeschi

caro amico

adesso è in pensione

parzialmente in pensione

parzialmente in pensione

ottima persona

ottima persona

poi sai io

anche se io

vengo in origine

della scuola di Cevese o Pedrazzoli

ma dopo ho lavorato

20 anni col professor Bassi a Treviso

per cui

ecco quella

siamo

della stessa origine

origine certo

e tu adesso quindi sei

in Piemonte

in Piemonte

da 20 anni

attualmente

ci hanno consegnato in epoca

Covid. L'ospedale di Verduno, che è in provincia di Pugno, che riunisce i due ospedali di Alba

e Bra. Ah, ho capito. È un ospedale nuovo, tecnologia avanzata, tutto di ultima generazione.

Ci hanno consegnato un blocco operatorio con 11 sali operatorie. Ah, ma danno lo spettacolo.

Spettacolo, dobbiamo solo farlo partire nel senso che stiamo ancora combattendo l'amministrazione per la paura del Covid, quindi c'è un macchio di riguardo come tutti d'altra parte.

Allora noi per dire qui in Veneto abbiamo avuto una recrudescenza anche di ricoveri purtroppo di non vaccinati ma è inutile neanche dirlo e eravamo riusciti a quasi raddoppiare l'attività per cercare di recuperare il liste d'attesa della chirurgia minore con le cisti in particolare.

e così come abbiamo iniziato

hanno dovuto chiuderci

il nostro reparto di Wix surgery

dove facevamo riferimento per questa chirurgia

per aprire altri reparti covid

quindi abbiamo dovuto

risospendere perché noi abbiamo

32 letti ma non riusciamo

con quelli a

quindi

si si anche noi

la Wix surgery neanche ce l'hanno aperta

è ancora covid

ecco

forse ha mollato

adesso lo sistemo però

perché non mi piace

dammi un'altra pinza

è uscito

l'ho visto anche cadere

voglio un'altra pinza

due pinze

vai vicino Francesco

dammi una pinza che tengo un po' di più

anche questa va bene

adesso sono più tranquillo

mettiamo forse l'ultimo

vediamo mettiamo un altro in alto quello dite se ci stanno se se se qua ci sta e

come oggi oggi c'è un tempo non dico di cosa ma hai capito anche di chissà che

che arrivi la neve almeno, perché così vediamo le cime imbiancate, noi abbiamo poi un reparto

al settimo piano, quindi c'è un panorama sul grappa che è spettacolare.

Comunque io conosco Bassano, un caro amico di Bassano, uno lavora anche lì da poi in

ospedale in pronto soccorso, poi è un chirurgo che però... Che lavora in pronto soccorso?

Sì, Cappuccio. Ah, Cappuccio conosciamo. Un caro amico. Qualche anno poi che lavora...

Sì. Ok, allora senza prendere questo vaso diaframmatico potremmo mettere un altro puntino

qua e poi ci mettiamo la colla. Ora mi pare che sia alla fine venuta discreta perché

perché dire bene sia per scaramanzia che per paziente è eccessivo.

Cosa dici? Mi pare che la rete sia ben posizionata.

Sì, ben posizionata.

Credo che quello che si poteva fare, magari ci mettiamo un altro puntino anche qua.

Cosa dite qua?

Un altro puntino qui e uno qua in alto e dopo ci mettiamo la colla.

Sì, anche perché la colla, la rete sovrapposta, la fibrina probabilmente non la regge.

mi dai per piacere

l'aspiratore

un altro punto

e qui chiaramente ci mettiamo un drenaggio

in questo caso in particolar modo

ma di solito io

un drenaggino lo metto sempre

che non mi costa poco

e

usiamo ancora fare il transito

qualcuno non lo fa più

ma io preferisco farlo

il transito in prima giornata

e poi dopo

rapida dimissione

questo è un carro un po' particolare

per cui vedremo come gestirlo perché non bisogna fare sì super uomini secondo me

qualche volta giorni in più non fa male un paziente

metterei qui evitando di beccare col vaso se non ci divertiamo se faccio così

tanto questo non dobbiamo tirare tanto poi dammi pure lago più piccolo per

no no va bene anche con il produttore se adesso mi sposto di nuovo perché ci ostacoliamo io e

con i punti oggi

oggi si

anche una piacevole

dimostrazione di abilità

manuale

forbice

lunghi va bene

adesso mettiamo l'ultimo qua

poi metto la colla e concludiamo

prima di mettere la colla

cambiamo telecamera

poi vedete voi

se dovete rimanere collegati

o c'è necessità di

adesso

controlliamo con la regia

non solo lo slot

se prevede

se siamo andati un po' oltre

non credo

vedendo le ore dovrei essere dentro

infatti

non mi sembra

adesso vogliamo vedere il risultato finale

eh si

poi vicino

vicino a Francesco che qua non mi è capito

io lo metterei qua su

sapete

eh sì

che non facciamo l'ultimo famolo

ok forbice

c'è solo un punto in cui non mi piace

è quello là

sotto il

vicino al primo segmento

che volevo vedere

vedi

che anche se qua ha una funzione relativa però

vorrei riuscire a fissarlo

vediamo se devo mettere un altro punto

Questa la attacchiamo con la colla, questa forse con un punto qua, possiamo anche metterla.

La mettiamo qui, sì no, lasciamo così dai, non andiamo a fare, io direi che, mi pare che questa sia, come?

Forse lì la colla, l'ottoneumo si dovrebbe accollare.

Sì, si dovrebbe accollare qua. Mi pare bene.

si direi di sì ecco adesso un attimo che cambiamo la telecamera quindi cinque minuti di pausa che

guarda abbiamo solo da metterla colla e per cui abbiamo pressoché finito poi vedete voi

sì cioè se noi stiamo cambiando un attimo telecamera perché abbiamo mandato abbiamo

mandato a sterilizzare l'altra esatto visto un attimino di buco però siamo sia adesso messa

la colla potete

ma mi pare che siamo dentro i tempi

no?

si si

dovete finire alle 11

e mezza forse o no

comunque ci siamo

grazie prof

ascolta che ora abbiamo il prossimo slot

aspetti

è confermato a mezzogiorno e mezzo

alle 13 prof

alle 13 ok grazie mille

grazie

non abbiamo l'audio

ci sei guarda adesso appunto mi ha appena chiamato la regia chiedendo l'ho detto che

pochi minuti per mettere la colla poi ci salutiamo certo adesso noi non lavoriamo

più in 3d ma lavoriamo in 2d ma per questo per questo è poco cambia se magari ci togliete gli

occhiali si riesce a verlo completo completo se io non voglio vedere nero nella se si può

mi toglierebbe gli occhiali da gli occhiali neri grazie perfetto rifacciamo bianco fuoco

piano piano l'hai fatto dottore ho sbagliato l'ho fatto ma non c'è regola va bene ok dai

si si per mettere la colla allora mi dai una una garzina asciughiamo bene perché la colla

adesso asciughiamo il più possibile

per fare funzionare

il meglio possibile

ne abbiamo uno solo o due?

una però ne ho un altro lì

è una cosa che volevo

segnalare che secondo me è molto interessante

che questa rete

è una delle uniche reti

con queste caratteristiche biosintetiche

che si vede la risonanza magnetica

che non è una cosa da poco

nei controlli

assolutamente

ma che abbiamo da pulire un pelo qua ancora tieni tieni tutto eh si dopo la

togliamo dopo tieni così dottoressa così dammi l'aspirare un attimo dottoressa

scapparmi sul più bello abbiamo passato un po' l'unione sanitaria forse era troppo forte aumento no no

ok

mi dai la colla

si

no

tira su

vedi questo tipo di effetto

non è male

è un po' come nelle tap

si

chiaro che non ti da l'affidabilità del cianecrilato

però te la tiene abbastanza al suo posto

ne mettiamo un'altra

mi pare che almeno a vederla

non sia male

poi dopo vedremo

dal punto di vista estetico

apposta

no ma direi che insomma

no credo che abbiamo scelto

scelto la

la cosa migliore

si

ma poi onestamente

alternative

si non ne vedevo tante

vedi che

sta al suo posto con la colla se l'anestesista riuscisse a fermare il cuore invece la dottoressa

dottoressa non mi ferma il cuore l'anestesista è un po scortese i pazienti respirano il cuore è fatto

ti saluteremo cappuccio va bene molto volentieri grazie digli che ci mandi pochi pazienti dal pronto

Dal pronto soccorso più che altro.

Dal pronto soccorso.

Ma come mai lo conosci Mario?

Come mai conosci Mario?

Mario lo conosco perché abbiamo fatto la scuola di specializzazione insieme, ci siamo conosciuti in scuola di specializzazione a Napoli, che io mi sono formato all'Università di Napoli, alla Federico II, e poi da vent'anni lavoro in Piemonte.

Sei autottono?

e poi va bene le mie varie esperienze ho girato un po l'italia va bene noi abbiamo finito ti

ringrazio complimenti grazie a tutti davvero per la pazienza e per aver affrontato un caso

clinico inaspettato cosa che è capitato l'importante è che mi sembra che la

a risoluzione

complimenti ancora

a tutti l'equip

ciao

buona giornata

grazie

buona prosecuzione

anche a tutti

buon lavoro

ciao

ciao