E. FALCO colectomia subtotale

Pronto Spezia? Sì.

Mietto Falco, sono Stefano Scabini, ciao e ben arrivato.

Senti? Attrasco.

Dipende dal nostro tecnico che evidentemente è uno che chiacchiera, chiacchiera ma razza la male.

Ora ti sento bene Mietto, dicevo ben arrivato.

Dunque, ascolta, io dovevo presentare come tu sai che ne avevamo parlato uno stomaco.

però

ne abbiamo tre in preparazione

come tu sai noi

siamo diciamo così sostenitori

del Magic

quindi noi negli stomaci

che hanno indicazioni a questo tipo di

trattamento Magic, l'ultimo dei quali

pensavamo che non fosse indicato

per questo tipo di

cosa per cui l'abbiamo messo

in lista ma poi facendolo

studiare come si deve

ci siamo accorti che era una

una cattiveria che avremmo fatto in nome del congresso a questa paziente che non ci sembrava

il caso. Quindi abbiamo presentato questo paziente che è un uomo di 71 anni, ASA 3,

con una serie di patologie, monoarto inferiore, incidente in età giovanile per il quale è

stato amputato sull'arto inferiore di destra e che ha tumore del cibo. Voi vedete che è

tutto liberato perché era pieno

abbiamo camminato un pochino

ci annoiamo

allora

ha una poliposi diffusa

non familiare

in una

funzione retto sigma

che è stato biopsiato

con una pismilio biopsi

per la quale è venuto fuori

un esame istologico

di

diciamo adenocarcinoma in situ

non si sa se infiltrante o meno

per quello che ci possono dire le biopsie, e ha circa quasi tutto biopsiato e che avesse un tumore parzialmente invasivo.

Quindi la decisione è stata quella di fare una colectomia subtotale con una ileo-reste anastomosi.

Ora stiamo preparando l'arteria e la vena ileocolica.

Come vedete qui il piano è già divisato, questo è il duodeno che vedete qui sotto.

Ecco a beneficio, scusami se ti fermo, della platea e soprattutto della platea più giovane ti chiedo di illustrare quelli che sono i reperi anatomici chirurgici importanti perché a te sei troppo bravo, troppo veloce e poi noi siamo fregati.

In questo caso invece abbiamo liberato prima parte del ceco, colon ascendente, per fare questa manovra, cioè tirare il colon verso l'alto e verso i piedi del malato, in maniera da mettere in evidenza la corda che si tende, che è questa, dove passano l'arteria e la vena ileocoliche.

Ti chiedo ancora un passo indietro, posizione dei troccars.

Allora, posizione del troca per una colectomia totale noi usiamo la posizione a rombo, cioè calcolando la metà dell'addome, voi sapete che l'ombelico non è a metà dell'addome ma è individuale l'altezza dell'ombelico,

Ecco quindi noi calcoliamo la distanza addominale tra il pube e l'appendice che si fa idea e sulla guida facciamo la metà dell'addome e sulla guida della metà dell'addome poniamo i trocar.

Questi trocar sono posti a rombo quindi in maniera da poter andare sia a destra che a sinistra del malato perché adesso stiamo facendo la parte destra e poi andremo a sinistra e dovremo andare dall'angolo colico e arrivare giù fino a vento di Valdoni.

cercheremo di risparmiare l'arteria mesentere che è inferiore

e legando le sigmoidee

visto che i tumori che sono stati trovati a questo livello

sono tumori iniziali per i quali la possibilità di metastasi è molto elevata

vedete che sto isolando

vi faccio vedere come sono messi i trocari accendendo la luce

se non ti crea disturbo

no non mi crea disturbo ci mancherebbe altro

ci sono ottime immagini anche dall'esterno

due trocar che serviranno

sia per la emicolectomia destra

che per la colectomia sinistra

quindi

eventualmente se avessimo difficoltà

sull'angolo colico destro

sull'angolo colico sinistro

possiamo metterci in mezzo alle gambe

mettendo l'ottica in questo livello

e quindi triangolando in questo senso

cioè in questo modo

Abbiamo la possibilità di triangolare sia da destra a sinistra che da sinistra a destra, sia dal basso all'alto che dall'alto al basso, è il più limitato possibile, questo senza togliere nulla al fatto che se c'è necessità di aggiungere un trocar non abbiamo nessuna preclusione, non è che siamo legati al numero dei trocar come se fosse una legge inderogabile.

Noi mettiamo i trocar come ci torna meglio, il meno che sia possibile, ma se serve aggiungiamo i trocar che ci servono.

Per quello che riguarda la strumentazione, sempre ultrasuoni?

Sì, noi usiamo strassuoni in questo tipo di chirurgia sempre perché dal punto di vista della duttilità di questo strumento, della capacità di coagulare, di tagliare, di dissecare e anche di dissezionare, secondo me è lo strumento migliore.

è uno strumento che ci permette

veramente tutto il contrario

usiamo in alcuni casi

anche lo strumento

della

casa concorrente però

secondo noi

della duttilità

è meno duttile come strumento

senti per quello che riguarda

qualche trucco così te lo rubiamo

te stai isolando i vasiliocolici

all'origine ovviamente

quando ci sono

pacchetti linfonodali importanti

nei pazienti diciamo grassi esatto malato malato tutto sommato tenace per il quale è abbastanza

invece difficoltoso qui vedete comparire è questa qui la la vedete no ecco e adesso prepariamo

allora qui c'è chi fa giochetti mi senti Mietto stiamo cercando col tecnico che magnifica tutto

e quindi tutto sommato è più facile

ti chiedo scusa un secondo

perché stiamo cercando da un punto di vista tecnico

di risolvere problemi di audio

perché qua in sala va e viene la tua voce

sì, mi dispiace perché è una bellissima

eccolo, bravo

quello che può succedere che ti hai abilmente

in un secondo messo a posto

di solito solitamente la vena è anteriore

In questo caso invece verosimilmente la vena era posteriore e cercando di passare tra l'altra la vena ho diciamo lesionato verosimilmente la vena, ho un suoramento, dammi da asciugare, dammi da aspirare e adesso andiamo a riparare.

Allora, problema del sanguinamento intraoperatorio.

Il sanguinamento è un'evenienza che chi fa chirurgia sa che può succedere, in questi casi diciamo che questo è un sanguinamento non importante, però io parlo ai giovani chirurghi, di non perdere la testa, di non mettere delle pinze a vanvera come viene da fare,

Proprio lì volevo arrivare.

Cercare di capire da dove viene il sanguinamento, quali sono le fonti e poi stare tranquilli.

Abbiamo perso il tuo collegamento. Non so se almeno la voce arriva, ma anche per la platea in questo momento stiamo cercando di ripristinare il collegamento con Spezia perché si è interrotto.

Falco?

Ehi?

Eccoti, ti abbiamo ripreso.

Ma in che il collegamento?

Ti abbiamo ripreso, si era interrotto il collegamento.

Dicevo, l'importante è non perdere la testa e pensare che magari una pinza come la Jeanne, come quella che uso io, o una croce, insomma una qualsiasi pinza, si può clampare il vaso che sanguina, dopodiché aprire l'addome non se la sente.

Aprire l'addome durante un intervento di videolaparoscopia non è una colpa grave e nemmeno veniale, è un'evenienza della quale bisogna avvisare i pazienti che come sapete sono molto polemici al giorno d'oggi e basta, nessun tipo di problema.

Come vedete il campo, il piano è ben individuato.

In questo momento in realtà abbiamo solo visione esterna della sala, non abbiamo la visione interna.

Ah, benissimo.

Ok, abbiamo ripreso la visione interna.

Ci rivedete?

Abbiamo ripreso la visione interna.

Allora, come vi dicevo, in questo caso, come vedete qui il campo è, questo qui è la fascia del peritoneo primitivo parietale.

Sapete che il peritoneo primitivo è fatto di una componente parietale, di una componente viscerale,

e poi in mezzo c'è questo connettivo lasso

che è la zona in cui dobbiamo arrivare noi

ecco io adesso però qui

che sono vicino all'angolo colico destro

che come vedete là

non lo vorrei staccare

e vi spiego perché

perché se lo stacco

quando poi vado a sinistra

tutto il colon mi plonge a mezzo al campo

e invece io così

lasciandolo diciamo con la cornice colica attaccata

preferisco in maniera che

appena è possibile

Ci puoi far vedere anche il duodeno, sempre a beneficio.

Eccolo qua il duodeno, guarda, si vede bene, questo qui è il duodeno, questo qui sopra, che adesso vi faccio vedere meglio, è il pancreas col processo uncinato,

sopra il quale molto incostantemente dovremmo trovare l'origine dell'arteria colica destra, la quale voi sapete tutti che è un'arteria incostante

e che a volte è semplicemente un ramo molto precoce dell'arteria colica media

ecco vedete qui il piano di riflessione tra il mesocolon che è questo

questo qui che tocco ora e questo sotto che invece è la testa del pancreas

lo vedete qui che c'è il piano di riflessione?

eccolo qua, ecco qua, questa è la testa del pancreas, questo è il mesocolon

il problema per quelli che si avvicinano a questa chirurgia spesso e volentieri

i reperi anatomici, soprattutto nel paziente obeso, perché un conto è di una corda di

40 kg.

Trucchi.

Questo, comunque notate il fatto che tutti, la maggior parte dei malati di tumore, oggi

come oggi, non sono denutriti, bravo, sono sovrappeso, perché hanno il cancro ma mangiano,

lo dico sempre io.

Allora, come vedete adesso io sto andando, se proseguissi in questo senso, guardate, se proseguissi qui sotto, vado a finire nella retrocavità degli epiplom, eccola qua, lo vedete?

io se vado di qua

qui c'è la retrocavita degli epiplomi

quindi qui adesso io sono già

a un buon punto di scollamento

ora questo qui è il processo uncinato

al di sopra del quale

di solito c'è l'arteria colica destra

e al di sopra della quale

c'è l'arteria colica media

l'arteria colica destra e l'arteria colica media

diciamo dal punto di vista anatomico

sono molto molto vicine

nell'emicolettomia destra

classica

bravissimo

era una cosa che ti volevo dire e mi sono

scordato, ecco se adesso noi dovessimo

operare questo

paziente perché ha questo tumore

che è grossomodo

molto vicino alla valvola di Bowen

quindi è un tumore cecale

grossomodo l'intervento potrebbe essere finito

perché noi, come vedete, questo malato

ha una colica

destra non rappresentata

perché quella che si vedeva era già la colica media e quindi noi potremmo legare il ramo destro della colica media e l'intervento sarebbe finito.

Continuiamo l'intervento perché questo tipo di malato ha in programma un altro tipo di intervento per un altro tipo di patologia, però l'intervento a questo punto potrebbe essere addirittura d'arrivo.

L'utilizzo dell'ultraceason?

Quindi spesso io dicevo urtere per dire arteria e facevo delle gramme figure.

Senti, l'uretere destro lo vai sempre a identificare?

No, no, no, qui motivi così, però se sei nel piano giusto, e questo è il piano giusto, l'uretere non serve cercarlo perché l'uretere è certo.

Consigli comunque per chi approccia inizialmente la patologia andare a reperire?

Sì sì, se non altro perché per le prime volte uno, guardate, chi fa questo lavoro sa benissimo che non dico bugie, che non faccio, io ho una bella età che sono 63 e vi garantisco che ancora oggi se mi vengono i dubbi di notte ripensano l'intervento e dormo malvolentieri.

Quindi secondo me un giovane quando ha fatto un intervento per le prime volte dove magari le insicurezze sono maggiori o quello dovrebbero essere perché poi ci sono anche quelli talmente sicuri di sé che poi fanno i danni,

però insomma in generale chi fa questo tipo di chirurgia

dovrebbe poi avere la possibilità di verificare quello che ha fatto

e di essere sicuro di quello che ha fatto

perché in caso la notte è più tranquilla

due passi indietro rapidi mentre fai questo scollamento

prepari i pazienti, prima domanda

seconda domanda come introduce il primo troppo

Per l'emicolettomia destra no, un pochino di purga e basta. Per l'emicolettomia sinistra gli faccio prendere la PEG e in alcuni casi, specialmente negli addomi battracciani, anche il carbone.

Non hai fastidio di dilatazione gassosa?

E' appunto per quello che gli faccio prendere il milicom, però ti dico la verità, ultimamente sarà anche perché gli interventi che abbiamo fatto indietro erano più impegnativi, perché erano i primi che facevamo, adesso i malati sono quasi sempre ben preparati,

è difficile che ci siano malati

per i quali noi dobbiamo tribolare

nella preparazione

e questa è un'ottima cosa

benissimo, adesso a beneficio della platea

hai ovviamente clippato il ramo

certo

e ti volevo ancora chiedere

come introduci il primo trocar

vista asson

no no no, facciamo un asson

si è sotto guida

open, sempre

sempre

e ti garantisco che noi

Noi non abbiamo mai avuto incidenti per l'introduzione che si faceva prima con l'ago di Verres, sai?

Certo.

Sì, però ho avuto degli amici cari, persone che stimo, che hanno avuto dei dispiaceri grossi con questa cosa qua.

Quindi non, come vi posso dire, non chirurgo neofita, chirurghi che sapevano fare il loro lavoro che hanno avuto dei dispiaceri.

Per cui noi abbiamo adottato questo tipo di tecnica che ci mette al riparo, quasi sempre al riparo,

perché poi vi dico che anche la tecnica open

se non è indicata e applicata a dovere

può creare problemi

per esempio noi operiamo spesso malati

scusate ho smesso di operare per chiacchierare

noi operiamo spesso scabini malati già operati

quindi nei malati già operati

volentieri specialmente se sono stati operati in aperto

ci sono aderenze

l'open in presenza di aderenze

può creare dei problemi

perché magari vai involontariamente

dentro un'ansa

però il vantaggio dell'open è che te ne accorgi

in questo caso se ad esempio

hanno una cicatrice

la parottomica mediana

sempre per i più giovani

consigli di entrare con un troccars lateralmente

io consiglio di fare

una open molto laterale

facendo attenzione perché

non è detto che perché il malato

il malato è stato operato centralmente

poi invece non abbia problemi anche in periferia

quindi facendo sempre attenzione

insomma è una raccomandazione

la chirurgia è una cosa

contrariamente a quello che si diceva quando ero ragazzo io

perché quando ero ragazzo io si diceva che la chirurgia

era una cosa diciamo irraggiungibile per pochi eletti

La chirurgia è una branca appassionantissima che presuppone grande sacrificio, grande volontà e voglia di studiare perché non è vero che una volta c'era l'aforisma che il chirurgo era scemo e il medico era lo studioso e lo scienziato del caso.

Non è più così, la chirurgia ha fatto passi da gigante, basta che pensiate che chi di voi è giovane non lo può ricordare, ma insomma io che purtroppo, ritorno a ripetere, non sono più giovane, anzi direi non sono più giovanissimo perché così mi sono scocciato di darmi sempre del vecchio.

Io quando ero giovane chirurgo che approcciavamo in un ambiente chirurgico di alta professionalità, mi riferisco all'università di Pisa, al professor Mario Selli, gente che con la chirurgia ha tirato fuori il meglio di sé.

se, bene, in quel periodo un malato con un tumore colico metastatico veniva aperto e chiuso.

A meno che non fosse occluso, allora gli si faceva nano, magari sul trasverso, magari sul discendente, a volte nanocecale.

Oggi pensate che il 37% dei malati con metastasi epatiche è vivo a 5 anni, insomma, non mi sembra roba da poco.

Questo passaggio anche che stai rendendo banale, sempre per la platea, il gastrocolico dove va aperto, perché va aperto in un punto rispetto all'altro?

Guardate, io adesso sto liberando leggermente l'angolo colico sinistro, poi quando andrò a destra, quando andrò a destra dei malati, quindi a sinistra, per liberare l'angolo colico, aprirò tutto il gastrocolico, che adesso apro ugualmente perché dalla parte destra facendolo da sinistra è più difficile.

Quindi io adesso qui come vedete c'è pieno di aderenze anche lo vedete qua tra il fegato e il ligamento gastrocolico, ecco per esempio guardate una cosa, ora magari poi la prossima sanguinerà, però vi voglio far notare come con questo strumento,

Oppure essendo questo malato un malato tutto sommato con un BMI quasi normale però con una megalosplangnia abbastanza evidente, con questo strumento noi riusciamo a resecare il ligamento gastrocolico senza grandi sanguinamenti e a rendere l'intervento quasi esangue.

Il sanguinamento che c'è stato prima era un sanguinamento dovuto a una manovra diciamo troppo allegra fatta da parte mia, ma non certo dovuto allo strumento.

In questo caso il tuo aiuto ottiene in trazione lo stomaco, contralateralmente o lavori da solo?

Guarda, sono solo io, come ti dicevo Massimo, i trocar sono quattro, quindi il sinistro e il destro sono miei, il trocar di qua, quello che va sulla parete sinistra qua, non l'ho ancora messo.

Quindi siamo il mio aiuto che tiene l'ottica e io che in un modo o in un altro facendo gioco di trazione e contrattrazione mi sto liberando delle aderenze e delle connessioni anatomiche tra colon e stomaco.

Allora ti faccio un'altra domanda, in una situazione del genere con un gastrocolico così, chiamiamolo contratto tra virgolette, consigli di iniziare e proseguire fino a questo momento con tre trocar o consigli di mettere il quarto?

Dunque, ecco, è un discorso che ho fatto all'inizio, mi fa piacere questa tua puntualizzazione, il discorso è che il numero dei trocar dipende anche un pochino, come vi posso dire, dalla scuola e dall'attitudine chirurgica, per attitudine non intendo che chi ne mette di meno è più bravo e chi ne mette di più è più scemo.

io credo, per esempio

non so, un chirurgo

con i controfiocchi

come Sartori

inizialmente il colon lo faceva

con cinque trocar

perché lui sosteneva, non a torto

che i due trocar che metteva

lui metteva

diciamo i tre trocar triangolati

io se li ho più distanti

lui metteva tipo a triangolo

a triangolo equilatero

no?

e poi metteva un trocar in sovrappubica e un trocar in xifo qui laterale

perché lui sosteneva che in questa maniera per esempio

dovendo sezionare a destra il mesocolon a questo livello

se hai il tuo aiuto che ti prende il colon

vi faccio vedere

che ti prende il colon e te lo mantiene così

così e c'hai l'altro aiuto che ti prende il colon e te lo mantiene così guardate guardate come si

stende tutto quindi non è una cosa peregrina certo c'è stato il periodo che si diceva io lo faccio

con tre ai lo faccio sono tutte secondo me questioni sofistiche in questo caso siccome

sono quattro trocca che mi permettono di andare sia a destra che a sinistra e senza grosse difficoltà

ma se dovesse avere difficoltà

ne aggiungo il quinto senza nessun tipo di problema

capisci?

adesso vado dall'altra parte

perché comincio a fare il colon sinistro

mi girate di qua

cambi totalmente posizione

passi dall'altra parte

o ti metti in mezzo alle gambe

è gioia

mi senti?

metti l'ottica là

dicevo tu cambi

totalmente la tua posizione

ti metti in mezzo alle gambe

no no no io adesso mi metto

a destra del malato

libero l'angolo colico

poi in fondo all'intervento

quando devo fare tutto il giro

della cornice colica

allora mi posso anche mettere in mezzo alle gambe

perché come avete visto per esempio il gastrocolico

l'ho liberato soltanto

verso destra

e non al centro

sul mezzo del

colon trasverso

quindi all'ultimo mi posso anche mettere

in mezzo alle gambe, tanto più che penso

che il pezzo lo estrarremo

lo estrarremo con

con

una incisione

tipo fan

e attraverso quella

poi prepareremo

l'ansa

ileale per fare la

ilioretoanastomosi

adesso

io adesso dall'esterno

dall'esterno applico un pochino di

anestesia locale

come tu sai Massimo

che ne abbiamo già parlato di questa cosa qua

perché i nostri anestesisti

che peraltro non nomino mai

ma che vi devo dire che sono persone

e non è un atto di ruffianaggine

lo dico sentitamente

sono persone capaci di fare tutto

ieri sera vi posso dire che in Videolaparo

scusate in Torre Colaparo

abbiamo fatto un bambino di 13 anni sparato

e con un proiettile nel torace e hanno intubato questo bimbo con un tubo di Carlin senza nessun tipo di problema, insomma sono anestesisti con i controfiocchi.

Allora dicevo che questi anestesisti ci hanno suggerito di mettere, prima di tagliare sulla cute, di infilarci un pochino di anestesia locale perché sembra, e per l'esperienza che ne abbiamo avuto noi vi garantisco che non è peregrina la cosa,

Che le fibre nervose abbiano ricordo del dolore e se quindi questo ricordo viene cancellato dall'anestesia locale anche il minimo dolore che si può avere nella parete dovuta alle incisioni per introdurre i trocar è molto molto minimo.

fai fast track

fai fast track spinta

fai fast track parziale

la fast track è stata una nostra

mi avete mica passato di qua

scusate bimbi

si si ho visto, grazie, scusate

la fast track

come ti dicevo

secondo me

ne eravamo a parlare

con Stefano Berti

e con Angelo poco tempo fa

abbiamo

Abbiamo convenuto, poi magari tu hai un pensiero diverso e ne discutiamo volentieri anche con la sala, abbiamo convenuto che già secondo me la videolaprochirurgia è una maniera di fare una fast track di un certo tipo.

Perché se vedete facendo la videolaprochirurgia effettivamente quando l'intervento va tutto regolare, che non ci sono complicazioni, diciamo che il malato si canalizza molto presto, che di grossi problemi non ci sono, che il sanguinamento è minimo, che spesso e volentieri, non sempre, perché dire sempre in chirurgia è un grosso errore.

Ed è poi quell'errore che in genera spesso e volentieri le incompressioni tra medico e paziente e questa grossa aggressività e con questa grossa competitività e diciamo così, come si dice quando c'è questa grossa contenziosità, adesso mi è venuto, è tra medico e paziente.

Se invece si chiariscono le cose e si dice quello che è la verità, cioè che è vero che nella chirurgia videolaproscopica le aderenze sono minori, ma non è detto che non ci siano aderenze.

Io vi posso dire che mi è capitato di operare, magari dopo un po' di anni, gente che aveva operato meti di tumore del reto, cose di questo genere, in videolaproscopia e trovare per esempio che nello scavo pelvico magari un'ansa aveva aderito al neoperitoneo o a quello che dovrebbe essere il neoperitoneo, quindi non è sempre vera questa cosa.

No, assolutamente, io credo che noi chirurghi incidiamo sulla fast track per la preparazione e per l'atto chirurgico, ma poi la fast track è una questione di cultura multidisciplinare, non può prescindere dall'anestesista, non può prescindere dai nurse.

Sostanzialmente per chi fa chirurgia aperta la fast track secondo me è la panacea, per chi fa chirurgia videolaporoscopica non so quanto è utile la fast track oppure quanto è impegnativa senza poi i risultati che ci aspetteremo, capito?

Senti Mieto, in questo intervento un pochino particolare ho visto che hai cominciato a fare la doccia paletocolica a sinistra, che se tu avessi dovuto procedere a una microeconomia a sinistra non era il tempo iniziale.

ti dico bravo

ho cominciato di là perché

come vedi

c'è questo popò di meso

e vi dico

un mio difetto grosso

io qui da noi ho un altro aiuto

molto capace

che si chiama Claudio Bianchi

che si occupa di ciccioni

e cioè noi facciamo anche tanta

chirurgia dell'obesità

vi garantisco che

a prescindere che mi lavo poche volentieri

con lui perché sono bravi i miei

quindi quando i miei lavorano

lo dico con un grande orgoglio

è come se parlassi di figli

non c'è necessità che mi lavi

ma se per caso succede

il caso che magari c'è necessità

del primario

il primario si deve lavare

con i ciccioni mi lavo molto

molto malvolentieri

perché i ciccioni secondo me

hanno questo difetto

Quindi vedendo sto meso così ciccione, tanto poi lo dovevo fare, ho dato tre colpi di là per prepararmi psicologicamente, comunque come vedete io adesso ho il ligamento gastrocolico perché mi porterò via tutto l'omento di questo signore e sto andando verso l'angolo colico sinistro,

Come vedete anche in questo caso vi posso dire, guardate quanto funziona questo strumento che ci permette così di sezionare questo grasso così spesso e quindi così riccamente vascolarizzato.

Usi bipolare, trovi che la bipolare possa essere utile in alcuni passaggi?

Io la bipolare, senti, la bipolare la metto sempre, perché la bipolare è un bello strumento, la uso quando voi sapete che in alcuni casi l'ultrasciso non è che faccia emostasi perfetta, in quei casi uso la bipolare, insomma, volentieri.

In questo caso ci ripeti dove andrai a fare le sezioni vascolari, nella parte sinistra?

Non ho capito, scusa Gioia.

In questo caso ci ripeti dove andrai a fare le sezioni vascolari?

scolari cosa allora sì allora penso che penso e poi vediamo come la situazione se non è troppo

impegnativa penso che andremo a sì andremo a isolarci bene la arteria mesenterica inferiore

se mi togliete per piacere un pochino questa roba dal sedere mi fate un favore a isolarci la

mesenterica inferiore mi alzate leggermente il letto per favore mascia grazie e dopo di che dopo

di che penso che potremmo fare una

Valdoni perché dovrebbe essere

tatuato dunque noi abbiamo che tu

conosci un bravissimo endoscopista

e questo bravissimo endoscopista ci ha

fatto sto lavoro di però non vedo

niente io qua mi dai per piacere

in questo momento la posizione del

paziente? Adesso la posizione del

paziente è in antitrendermo però per

per farvi vedere lo sto mettendo in Trendelenburg, vedete quanto intestino ha, e adesso buttiamo indietro le anse,

e qui dovremmo vedere, vedete tutto questo nel retto che c'è qua, questo qui è dovuto al fatto che il nostro endoscopista

ha tatuato il polipo sito a 20 centimetri, che è un polipo con displasia grave e al limite con l'adenocarcinoma.

Allora, in questo caso, dammi un attimo l'ultrascision, vedete che c'è una aderenzina lì, che adesso andiamo a togliere.

Questo è un caso particolare, ma il tatuaggio tu lo usi sempre?

Senti, il tatuaggio lo uso in tutti i tumori per i quali io ho la netta sensazione che all'interno dell'addome non lo vedo, perché non so qual è la vostra esperienza, però vi garantisco che noi abbiamo degli endoscopisti molto capaci e spesso e volentieri i loro centimetri non corrispondono mai alla realtà.

Come penso i centimetri di nessun endoscopista, perché i centimetri come sapete sono in entrata e in uscita, però in entrata e in uscita il colon è elastico, si allunga e si accorcia.

Assolutamente, noi possiamo beneficiare di ottimi endoscopisti, ma a caso dell'altro ieri, emicolictomia sinistra, misurato a 18 centimetri, neoplasia a 9 centimetri.

Hai visto? Hai capito?

Ovviamente facciamo un discorso diverso sul colon destro perché l'intervento quello è.

Certo, certo, colon destro, specialmente se è sul bowing, perché se non è sul bowing anche sul colon destro abbiamo avuto dispiaceri.

Ecco, lo vedete là dove ce l'ha? Quindi è retto questo, è già retto.

E loro me l'hanno dato a 20 centimetri, ma questi non sono 20 centimetri.

Lo vedete là?

Quanto tempo prima lo fai tatuare? E domanda di conseguenza.

questa migrazione del tatuaggio

questo signore è stato tatuato pochissimo tempo fa

quindi sarà stato tatuato

una settimana fa

però di solito noi lo facciamo tatuare

lo facciamo tatuare

anche 20 giorni prima

perché rimane

il problema è che il tatuatore deve essere

conscio di quello che fa

perché per esempio in questo caso

il colon è stato tatuato bene

lo vedete?

ma se questo tatuaggio viene fatto sulla parete

diciamo direttamente

attaccata al meso

è difficile vedere

se è un tatuaggio fatto

con poca

con poca china

adesso per piacere

torniamo lassù, lo rimettete in posizione

adesso lo sto facendo

rimettere il malato in

anti trend Ellenburg

vediamo

con un colon così abbondante, lungo

se

noi dovessimo andare a reperire

ovviamente i vasi mesenterici inferiori

non consigli

lo scollamento laterocolico

sinistro perché il colon

scende. Eh no perché ti cade in bocca poi il colon

bravo, ti cade in bocca certo

ti viene giù davanti

quindi non è proprio il caso

vedete che con la pinza ho fatto

un pochino di sanguinamento qua

dammi un pochino da asciugare per piacere

dammi un po' per favore

là dietro? Si vede

si intuisce

anche in questo caso

particolari attenzioni

nello scollamento dell'angolo sinistro

sempre per i più giovani

eh sì

prima di tutto conoscere bene

l'accollamento dei foglietti

in questa zona

perché il legamento

splenocolico

è una realtà anatomica

non è un'invenzione chirurgica

e spesso

nello splenocolico

ci sono dei vasi che a volte vanno all'angolo colico sinistro

la cosiddetta arteria dell'angolo colico sinistro

e che possono essere anche vasi importanti che sanguinano facilmente

in questo passaggio la tua posizione e le tue pinze sono ben chiare

l'aiuto è sempre solo alla telecamera?

l'aiuto ha le mani in mezzo alle mie con la telecamera

Io sto usando il trocar situato in epigastrio con la mano sinistra e con la mano destra sto usando l'ultrascision.

Adesso andiamo a vederci che qui vedete che si vede per modo di dire il pancreas che è qui, questo qui

e proprio sotto il pancreas troviamo il piano avascolare che ci permette di scollare sia l'angolo colico che il meso dell'angolo colico.

Ecco, questo ti chiederemo di farcelo vedere bene perché il paziente non è proprio magrissimo e non è, cioè voglio dire, per chi si occupa di laparoscopia ci sembra molto intuitivo però non lo è.

Volentierissimo, volentierissimo. Vedete che sto liberando ancora il gastrocolico in maniera da permetterci uno spazio più consono.

Abbiamo messo questo malato, consci che non è un malato da congresso ma che è un malato che capita in tutte le chirurgie tutti i giorni, quindi i malati magri, chirurgici, forse dal punto di vista didattico sono migliori,

Però dal punto di vista poi realistico sono un pochino i malati che capitano molto di rado.

Credo che si possa essere didattico.

Lo vedete quel tessuto pancreatico qui sotto?

La capsula, sì.

Ecco, adesso noi apriamo qui.

Questo è il peritoneo che ricopre sia il mesocolon trasverso che il pancreas con la sua capsula.

Capsula, ci approfondiamo

un pochino, questo è pancreas, lo vedete?

Lo vedete qui che la consistenza

è diversa? Eh Massimo?

Si vede

Perché? Perché?

Eh lo so, scusa ti chiamo

Massimo perché sono

abituato con Massimo

Cristoni, allora senti

Ora si vede meglio

Ecco, e questo è il piano

il piano sul quale noi dobbiamo arrivare

è la milza

che deve essere sempre tenuta sott'occhio

perché anche una piccola lesione

della milza

specialmente per un giovane

è molto sanguinante

per cui crea del disagio

psicologicamente

ne approfitto per dirti

proprio per questione di

tutoraggio per i più giovani

te hai formato i tuoi

tra l'altro Gigi D'Ambra ce l'ha dietro me nella seggiola

e quindi voglio dire

Lui, Stefano e tutti gli altri sono chirurghi ormai praticamente finiti grazie a te.

Da dove pensi che il giovane debba iniziare la curva di apprendimento nella laparoscopia colorettale?

Senti, io credo, contrariamente a quello che si pensa, che sia l'emicolettomia sinistra che l'emicolettomia destra possono essere delle ottime palestre.

L'emicoleptomia destra soprattutto da quando è stata standardizzata, perché se vi ricordate inizialmente dell'emicoleptomia destra si diceva che bisognava trovare la finestra duodenale, spesso nei ciccioni la finestra duodenale non si trovava.

Poi invece i chirurghi che si sono occupati pionieristicamente e di cui spesso secondo me ci dimentichiamo un po' come il buon cristiano, che si sono applicati hanno poi trovato questo sistema, Sartori e compagnia,

Cosa vi posso dire? Raffaele Pugliese, Giuseppino Spinoglio, insomma gente che si è impegnata, Giuseppino Spinoglio sulla cronometria destra ha fatto uno dei suoi cavalli di battaglia sul discorso per esempio delle gare Lagaste-Piploica e compagnia.

il discorso è

che ha un'emicorectomia destra

fatta con i crismi

dei quali vi ho parlato prima

cioè mettiamo il paziente

in quella maniera lì

tiriamo sull'ultima ansia

in maniera che si tenda la corda

andiamo sotto, troviamo il piano

secondo me quella è già una buona scuola

poi sai il discorso è

il discorso secondo me

e adesso magari qui farò incavolare

qualche vecchiotto

il discorso è di voler o non voler insegnare la chirurgia

di voler o non voler avere qualcuno che alla fine del tuo percorso

possa continuare un discorso che hai impostato tu

io a questa cosa ci credo molto perché siccome purtroppo per me

sono una persona normalissima e nella mia vita non ho inventato niente

magari il mio nome potrà essere ricordato da chi da me ha imparato a far qualcosa

quindi io ci credo profondamente

Io mi ricordo che quando ero giovane io e tutti quelli che hanno la mia età mi daranno ragione facevamo la rambochirurgia perché di giorno non eravamo capaci di fare niente e di notte quando eravamo reperibili ci facevano aprire anche i polmoni, quindi scusate mi scusi la platea ma col culo che non ci passava un ago perché insomma se uno non lavora durante il giorno poi durante la notte lavora ancora peggio.

Io credo che la chirurgia sia un'altra cosa, che la chirurgia sia in parte anche un'arte, nel senso che il chirurgo poi secondo me è uno che deve avere anche capacità di mettere una pezza in situazioni dove magari le pezze non sono previste dal punto di vista scientifico,

ma che magari però con un pochino di inventiva, un pochino di conoscenza perfetta dell'anatomia, della fisiologia, della patologia, perché un chirurgo deve studiare più di un altro, e allora secondo me il discorso è diverso.

Quindi tornando alla tua domanda, che è una domanda secondo me con un bel respiro, è questo, si ha a iniziare la chirurgia col tutore, perché se non c'è un tutore la chirurgia si fa male, qualsiasi chirurgia sia si fa male, perché si fa senza cognizione di causa.

paradossalmente per i più giovani

io ho avuto la fortuna

di lavorare tanto già

e anche in laparotomia

è paradossale che noi abbiamo

degli specializzanti che sono bravi

bravissimi spesso

in laparoscopia

ma che hanno aperto un addome

nella vita

e questo è una problematica

è un limite

è un grosso limite

Ma infatti secondo me i centri di riferimento per l'insegnamento dovrebbero essere centri ad alto volume, mi spiego?

Certo.

Perché nei centri ad alto volume poi entra tutta la patologia e quindi c'è la possibilità di portare avanti un discorso molto ampio e molto didattico,

Cosa che in un centro, voglio dire, un grande chirurgo, che ci sono grandi chirurghi che lavorano in piccoli centri, però un grande chirurgo, che magari è grande chirurgo perché ha doti naturali che non tutti hanno, può lavorare in un piccolo centro perché ha quelle capacità, un giovane chirurgo in un piccolo centro, secondo me, dove si lavora poco, non è che non impara a fare il chirurgo, ma impara a fare il chirurgo in un certo modo.

Ecco, la chirurgia generale secondo me oggi poi si tende sempre meno a vedere la figura del chirurgo generale, perché oggi si tende più ad essere polispecialistici, anche se di questa cosa qui, poi anche su questo sono disponibilissimo a un incontro, a un dibattito.

Io credo che invece la chirurgia generale sia un po' la madre di tutte le chirurgie e che, come vi posso dire, specializzarsi, io faccio l'urine destra e tu fai l'urine sinistra, se c'è da fare l'urine sinistra non so da che parte cominciare, si fa per dire per estremo, sia poi tutto sommato un errore.

Senti, doccia pareto-colica sinistra, tornando al nostro intervento, attenzioni da fare, spesso non nella malattia neoplastica ma più nella malattia di verticolari e sanatoria.

L'uretere che è spesso dentro la malattia infiammatoria cronica riacutizzata dell'intestino, specialmente quando siamo quasi sicuri che l'uretere sia dentro la ganga, l'uretere si prepara prima dove dobbiamo andare

E poi dopodiché io ho insegnato, e a volte lo faccio anch'io, a sottopassarlo con un netty loop, dopodiché seguirlo fino al punto in cui si impegna.

Me lo girate per pensare un attimo di qua, un pochino di più.

Grazie.

Grazie, ecco grazie caro, certo che gli andiamo a fare un ilioretto a questo, proprio ilioretto retto, bel pasticcetto pover'uomo, ero convinto che fosse un po' più alto, sai il tumore giù?

Sì, avevo intuito dalle tue, tra virgolette, lamentele.

Eh, certo, ma perché questo homochipo ci hanno già tante e anche, come vi posso dire,

è anche senza una gamba, c'ha il diabete, c'ha questo, c'ha qual'altro.

Beh, però credo che non ci siano alternative, mi hai detto.

Ah no, purtroppo no.

Dammi un po'.

Allora, in questo caso, guardate, adesso andiamo.

In questo caso vorrei fare un avaldone per avere sicurezza dell'anastomosi perché quando faccio un ileoretto non faccio un anno di scarico, quindi vorrei risparmiargli l'arteria mesenterica inferiore fino al retto, in maniera che questo retto sia ben nutrito.

e legare tutte le sigmoidee e l'arteria colica sinistra all'origine preparando bene la mesenterica inferiore.

Ecco la preparazione te la seguiamo anche da un punto di didattico anche se poi non la legherai ai due o un centimetro canonico sotto il margine proprio per approfittare dei tuoi insegnamenti.

sparisce e torna ragazzi

è tutto un trucco che facciamo

perché nel frattempo gli abbiamo buccato la orta

e abbiamo cambiato malato

sentimi

dimmi

mi senti?

eh non mi sento

pronto?

pronta?

pronta?

Mietto ti abbiamo recuperato adesso dopo tre minuti di buco

quindi ti chiediamo di ripetere brevemente

Ma il buco lo fa, perché c'è un pisano qua che non mi può vedere e che è il nostro tecnico audio, video e compagnia, perché si è convinto che sono di Livorno, invece io sono di Carrara, quindi figurati, anzi nemmeno, sono nato a Parma e maleducato a Carrara.

Allora come vedete questo è il traits, questo qua, adesso noi andiamo sotto, la vedete qui in trasparenza, la faccio vedere, qui in trasparenza, aspetta, la vedi la vena lì?

eccola qua

eccola lì, l'hai vista?

aspetta

se ci apre ancora un pochino la finestra

eccola lì, la vedete la vena lì?

ok

l'hai vista qua?

si vede

adesso noi andiamo qui sotto

prepariamo

il campo piano piano

cercando di fare

il meno sangue possibile però

come vedete non è

sempre agevole perché

questo ovviamente

sempre a beneficio dei miei esperti

è il primo step che tu fai

sì bravo bravo

ecco adesso io qui

cerco di raggiungere quel campo

che mi sono fatto dall'alto

ecco

e poi adesso vado verso il basso

tracchete tracchete

e

dovrei trovare così

ora

allora a questo punto qua

qui noi dobbiamo trovare

l'arteria mesenterica inferiore

per trovare l'arteria mesenterica inferiore

si può tirare

che è qui dentro

oppure quando avete difficoltà

a trovarla dalla parte di sopra

un altro trucchetto è quello di andare

sulla riflessione

che esiste tra

colon e retto

allontanaci Lilio

così vediamo meglio

se è possibile

non ho capito cosa hai detto

Se potevi allontanare la matassa e le ale così si vedeva meglio.

Sì, volentieri.

Ci siamo?

ti abbiamo ripreso

non corre proprio buon sangue col Pisano

no no no

ma lo fa apposta

e quando lo fa ride anche

va di là fa finta di uscire e ride

siccome lo conosco perché è già la seconda volta

che viene qua

la terza volta che viene qua

e lo fa apposta lo so purtroppo è così

allora eravamo

ho capito

mi hanno redarguito

in maniera

Era importante perché fino adesso ti ho chiamato Massimo e mi hanno detto si chiama Stefano, lo so che si chiama Stefano ma tanto a me mi vengono a chiamarti Massimo e ti chiamo Massimo.

Allora, senti Stefano, come vedi io sono andato…

Non ti preoccupare, ci conosciamo da troppo tempo.

Non ti preoccupare, lo so.

Ascolta, sai che poi l'Alzheimer purtroppo non è una colpa.

io adesso sono nel piano

nel cosiddetto

holy plane

quindi io continuando

su questo piano

arriverò a

abbiamo purtroppo ancora un pochino l'ilio

che disturba la nostra visione

o meglio fa capire meno bene

il passaggio giusto che stai facendo

aspetta un attimo

vediamo se riesco a

provate un pochino

se ce la fai Gioia

accumuliamolo ancora un pochino più verso di me

se ce la fai Ciccia

se no lascia perdere

che non cada il malato

non ho capito

allora come vedi sto andando

dietro il retto

e vedete che c'ha una

quali sistemi di clampaggio per i vasi

li abbiamo visti a destra

utilizzi, consigli

se ci sono delle differenze

tra la mesenterica e le sigmoidee

le attenzioni

e le cure

scusa usiamo sempre isolare il vaso e clam parlo con le clip dipende a volte per esempio nelle

non so nelle nefrectomie usiamo volentieri le le le sta per vascolari ecco nei vasi più grossi se

no insomma noi siamo abbastanza adusi se d'accordo che il vaso nel colon e nel retto se ben preparato

benefici della clips ma sì sicuramente poi a volte ci sono dei vasi specialmente nelle persone

arteriosclerotiche anziane ci sono dei vasi grossolani che che diciamo o signore o signore

dei vasi grossolani che magari è conveniente perché la clip a volte non ce la fa a prenderli

Ecco, sempre a beneficio, vasi grossolani, vasi circondati da molto tessuto linfonodale, sclerotico, consigli sempre per i più giovani di stressare la preparazione o utilizzare una stapler?

In quel caso lì consiglio a un giovane di usare la stapler perché quando sono vasi così è meglio aver paura che buscarne. Vedete che però qua c'è questa parte di intestino che aderisce.

Profittiamo di questo momento facendo finta che tutti si stia approcciando ad un retto, PME sempre indipendentemente dall'altezza, ovviamente per ritornare al PME.

Sicuramente no, nei retti medi e bassi, sicuramente nelle giunzioni e nei retti alti no.

questo mito della nerve sparing

ma dunque

guardate

noi la stressiamo molto e lo sai

però sempre a beneficio dei più giovani

io dico in tutta onestà

che con il sistema

della videolaparo

la nerve sparing è diventata

come vi posso dire una routine

perché il nerve è facilmente messo in evidenza

ecco io non credo

che valga la pena mettere a rischio

la

come vi posso dire

la radicalità dell'intervento

per la nerve sparing

però se si riesce a farla

come spesso si riesce a farla

senza alcun problema

dal punto di vista della

correttezza oncologica

io penso che ne valga la pena

perché la vita di relazione

e i rapporti sessuali

sia per un uomo che per una donna

rivestono

una importanza che può essere

sarà anche notevole, quindi perché mentire su queste cose, diciamocelo come sono e facciamo

i lavori nella miglior maniera possibile, questo senza rinunciare all'effetto curativo

dell'intervento

certo

bene, illustraci

adesso io sto

preparando

la piano piano

dammi un po' che ci sangui

laggiù

forse è una singola idea, non lo so

eccola, guarda

dammi un po'

bravo

questa è un'arterietta, vedi?

anche in questi sanguinamenti del meso

meglio sempre con la joan

rettilineizzare

o comunque mettere in condizione il vaso

di essere clampato sotto

con una clips

prima avete visto che l'ho tagliato

involontariamente

perché sono stato un pochino troppo

dentro il meso

però ecco questa

fammi vedere di là

mi mobilizzo un pochino il colon

perché in questo caso

tiro un pochino di più

perché stavo pensando che

dal punto di vista

diciamo dell'utilità

non so, poi ne discutiamo

insieme, vediamo insomma

la approcciamo magari poi

non so se vale la pena

non legargli la mesenterica inferiore

e fare

un avaldoni cioè legare tutti i rami non so se vale la pena perché il reto avete visto è tutto

sommato abbastanza basso teoricamente se vai al piano degli elevatori potresti anche anche se

in questo paziente mi sembra di intuire che qualche problema aterosclerotico sì perché

Perché visto che arteria una c'ha, ecco, allora, vediamo così, qua, là, là, là, là, là.

Qui c'è tutti questi cazzi di ansia in mezzo.

Eh, bravo, sì, perché se no non ce la facciamo, sai?

Bravo, sì.

Per quanto in lunghezza consigli di scheletrizzare l'arteria per posizionare il sistema di clampaggio in maniera idonea?

Due centimetri, un centimetro e mezzo.

da pulire qua che c'è sangue

fammi vedere

mi dispiace ma non è bello pulito

come intervento

è un po' sanguinolento lo vedete

come non mi piace

però purtroppo non tutte le sambele vengono col buco

no ma ripeto

è molto didattico

anche così

anzi ci dà qualche spunto in più

su cui discutere

allora adesso qui

Questa qui dovrebbe essere l'arteria dell'angolo colico sinistro, questa qui che vedete qui sotto, guardate c'ha una cotinna, la vedete che è cotinna?

E ha anche un po' di meso retratto, vediamo.

Eh certo, certo. Ecco in questo caso, questa qui è l'arteria, io vedete che tento, diciamo la lamma fredda la metto sull'arteria, la lamma calda fuori dall'arteria.

Hai avuto nella tua esperienza problematiche legate proprio all'utilizzo di lama calda o appoggiare lama calda sul piccolo intestino?

Sì, sì, sì, sì, sì.

Sempre per discutere per esperienza.

Ho strinato un uretere, diciamo me ne sono accorto, quindi l'ho riparato, però ho fatto un buchino su un uretere, appoggiando la lama calda dietro, sai?

Sì, sì.

Dammi un pochino il passalacci.

Vediamo che non hai ancora deciso tatticamente se legare.

Ecco, guarda, intanto la prepariamo così, tanto per fare due note di tecnica.

Vediamo una clips per parte.

Sì.

Regola.

Eh guarda, ne metto sempre due sul pericolo, però ti dico, è veramente, guarda, durissima.

ok, volevo arrivare lì, voglio dire

meglio metterne una bemessa

senza rischiare che la seconda la dislochi

in un vaso di questo genere

sclerotico

il meglio, sai cosa mi diceva

il mio, io ho avuto un primario, un grande primario

che si chiamava Mario Giurelli

una persona eccezionale, anche dal punto di vista umano

mi diceva, era un toscanaccio

mi diceva

lo sai che il meglio è nemico

del bene, e c'aveva ragione lui

io mi sono intrigato

Bravo Falco, è miglio. Adesso continuiamo la preparazione della mesenterica.

Ora vi dico, questo tessutino qua che è intorno all'arteria è veramente un tessutino spesso e volentieri, come vi posso dire, poco tenace, poco aderente.

Bravo, bravo caro, pigliami anche qua, guarda Gigio, grazie Gioia, grazie, perfetto.

Per cui vi dico, non è una cosa difficoltosa, invece in questo caso vi garantisco che sto tribolando, perché è duro, duro tenace, come se avesse avuto, fate conto, un'arteria di verticolite, sai?

non è il caso

visto che è un po' lipocancerizzato

di farla

ma eventualmente questo specie di

peeling linfonodale lungo i vasi

che stai facendo

no, non lo faccio, in caso di cancro no

è il problema che ti ho detto

già questo è un omino a cui

secondo me già questo tipo di intervento

gli sta un po' stretto

ma ti voglio dire

in più ci metti il fatto che

che magari gli molla la sutura, non è un bel lavoro.

Quindi io dal punto di vista vascolare voglio avere la certezza, capito?

Però effettivamente è vero quello che dici, eh Stefano?

Mi sono ricordato, hai visto?

Così, così, così.

Ti chiediamo ancora una gentilezza di togliere quei pochi globuli rossi che ci sono per migliorare l'immagine, solo per questo.

pochi globuli

perché invece guarda

come intervento

vi dico la verità è anche abbastanza

maialoso però purtroppo

non dipende da

come vi posso dire da difetti

tecnici ma è proprio il tessuto

che tende a essere

se poi quantifichiamo il sangue non arriviamo

a 100 cc però effettivamente

si sembra un infiammatorio

è vero o no?

grazie Alessandro

Alessandro è il nostro ferista

che salutiamo e ringraziamo

anche dalla sala

parlando di tattoo

mi è successo di

operare pazienti

che avevano fatto un tatuaggio

alla cui manovra

di tatuaggio si era verificata

una perforazione coperta

io so e lo saluto che i tuoi endoscopisti

sono magistrali

ti è capitato? Può capitare?

Mai, mai

mi è capitato

che durante l'esame

sia successo il buco nel colon

perché magari

ma non dopo una polipectomia

è mai dopo una

scusate, dopo una polipectomia è successo

mai dopo una

qui c'è un'altra sigmoidea, la vedete lì?

pulisci un po' questa pinza

per percepire che siamo in diretta

se ne sembriamo mai ali

così, allora

bravo, così

ecco qui

ecco così, dammi

no no dammi

clip

questa è una sigmoidea

mi sembra che sei indirizzato verso un risparmio

della mesenterica

sì adesso sì

onestamente sì

che è un atto tecnico più difficile

sì

in questo caso sì guarda

normalmente no

dammi qua ancora un'altra clip

che vedi che si è

un po' dislocata questa

ti stai andando a riunire

alla finestra che avevi

prodotto isolando l'avena, giusto?

certo

adesso mi sto andando a riunire

alla finestra che ho fatto

a livello del sigma

l'atero

colica

sulla

doccia parietocolica

di sinistra

la cosa che dicevi tu, fagliela vedere

è più alta

si si, precorrevo i tuoi

eccolo qua

credo che sia importante

a scopo didattico

che tu ci illustri

mentre stai facendo questo tempo mesiale

che cosa ti aspetti

ad ogni passaggio di trovare

perché hai dei passaggi ovviamente intuitivi

adesso dovrebbe esserci una delle ultime

sigmoidee

che è questa

questo credo che sia molto davvero per i più giovani

perché sennò non capiscono il perché

una volta taglio, una volta isoli, una volta dissechi

però mi sembra che la possiamo

sempre nel tentativo

difficilissimo di standardizzare

perché credo che la standardizzazione

tu hai parlato prima di artigianato e ti do ragione

ma la standardizzazione

deve essere il primo move

soprattutto per approcciare questa chirurgia

se non diventa ogni volta una novità

il fatto di

la Valdoni è grosso modo

come vi posso dire

una tecnica

alla quale possiamo ricorrere molto raramente

perché ci sono indicazioni molto

molto

diciamo

tutto sommato non frequenti, rare

però in questo caso

vi torno a ripetere, è un malato

che è un malato vascolare

diciamo con rischio

gli anestesisti ci hanno dato un asatré

quindi non è neanche un malato dal punto di vista

dal punto di vista

si è un malato delicato

è capito, gli facciamo

una, ero convinto di fargli

un ileoreto alta

verosimilmente gli dovrò fare un ileoreto

bassa

almeno avere la sicurezza che mi rega

l'anastomosi

e partendo dal presupposto

che

un reto più vascolarizzato

è un reto che tiene meglio

ecco perché se riesco

gli risparmio

almeno

poi quando arriveremo all'anastomosi ti ruberemo i trucchi

per una corretta anastomosi

Ora siamo al tempo vascolare, quali sono i criteri da rispettare da un punto di vista vascolare per ottenere...

In questo caso i criteri da rispettare a destra erano criteri sicuramente oncologici, a sinistra un po' di meno perché voi sapete che i polipi cancerizzati come in questo caso,

di sprasici gravi

hanno una percentuale

di possibilità

di cancerizzazione

abbastanza bassa

quindi

bravo

però sta di fatto

che

sta di fatto che

la pulizia che stiamo facendo

dei rami

ci consente

adesso io seguo

qua a sinistra

ovviamente rimane più in basso

e ce lo diciamo tra di noi

ma giovane che ha

dei dubbi anatomici su posizione

ureterale

dagli una mano

allora guarda

l'uretere è qui su

questi sono i vasi gonadici

qui vicino

questo qui è

il tendine

dello psoas

lo vedi lì

e l'uretere dovrebbe essere qui sotto, se non mi sbaglio, se mi trovo la pinza, eccola qua,

dovrebbe essere questo, lo vedete lì, questo qua?

Volete che ve lo prepari meglio?

No, no, se rie...

Eccolo lì sotto, l'avete visto?

Lo faccio un po' vermicolare, perfetto.

Eh? Tac, va bene?

Va bene.

Poi se non andava bene era uguale.

No perché spesso a volte si corre il rischio di finire nel retroperitoneo

A sinistra in tessuti così con mesi coartati

Adesso io vado sotto e passo la palla a Stefano

Così lo fai tribolare un po' te

Perché a me mi fa piacere che i miei ragazzi anche in occasioni importanti

Bisogna dire come è

Importanti come quella di oggi

Si facciano notare

Perché è giusto che sia così perché sono giovani volenterosi

Quindi adesso io gli dico a Stefano di venire qua, di continuare questa cosa, mentre io vado sotto e vado a sentire se per caso col dito, vieni Stefano, lascia pure che non mi dai nessun fastidio, grazie.

Mi dai un po' di Luan per favore?

Ciao Berti.

Grazie.

Aspetta, però Stefano non c'ha il microfono sai?

Era anche giustamente per presentare che se ne ha sempre meno...

ciao Stefano sono Berti

era per presitarlo anche la platea

anche se ne ha sempre meno bisogno

perché comunque sappiamo che lavora molto bene

ecco bravo

stai bello bravo

sai che cosa

invece no perché c'è un bel pezzo di reto

li riusciamo a risparmiare

guardami un po' se mi vedi con le dita

guarda io sono ancora là

ce la facciamo dai libera di bene il reto

almeno la prima parte

fai dei danni come fai di solito

tanto non sentono quello che ti dico

eh Ciccio?

si caro, si si

vai lungo l'arteria, risparmiali alla fine in fondo

già che ci sei

lo resecchiamo basso basso

poi dopo grossomodo dovrebbe venire tutto via bene

quanto è grosso questo polipo

del retto amietto?

eh senti, sono 3 cm e mezzo

4 ed è stato fatto

da Romolo Briglia

asportato

con una piecemeal

e ti dico la verità che se fosse stato

un polipo assolutamente

innocente

penso che avrei

che avrei

guardati bene l'arteria

che avrei optato

per una

un aileo sigmoido

ho capito?

invece questo polipo è

displasico grave

con note infiltrative

che vuol dire tutto e non vuol dire niente

perché i bis e le dibis non morire sin bello

però sta di fatto che

insomma è un malato che ha

un cancro a destra

è un malato che è un po' refrattario ai controlli

endoscopici perché l'ultimo

l'ha fatto credo 4 o 5 anni fa

che non aveva gran chiglia

ha tolto due polipi, a distanza di 5 anni

gli è venuto un tumore a destra

un piccolo

tumore a

sinistra a circa 60 cm

e in più questo polipo

grosso

Mi dispiace che quando avevamo preparato una bellissima clip, l'aveva preparata Cosimo Feleppa, per far vedere anche, ci sono anche delle foto e dei red di tutto il lavoro che hanno fatto gli endoscopisti, però purtroppo ci siamo collegati un po' tardi e per non mettere a disagio chi stava aspettando, no quello è in Italia.

senti approfitto

sappiamo che Briglia è bravo

non hai però qualche

dubbio da chirurgo

di questi polipi molto grossi

asportati con tecnica

bis 1000 e poi magari

con una sorpresa come questa di infiltrazione

adenocarcinomatosa

voglio dire

è vero però ti spiego questa cosa qui

che questo affatto dell'infiltrazione adenocarcinomatosa

secondo me in questo caso qui

è un pochino più

perché dammi un po' la risposta

che ti leggo la risposta

dammi un po'

lì vai lì

ecco lì

senza andare troppo attaccato

scendi verso il basso

tanto è vero che come vedi io

il mesoretto gliene asporto

diciamo un pezzo

anche se il polipo è a oltre 15 centimetri

perché con l'esplorazione rettale

non lo sento

Quindi io ho le dita abbastanza lunghe, sui 10-12 cm ci arrivo.

Ok, questo passaggio vicino al colon eretto è un'altra modifica di una tecnica standard.

Certo, ma no, ma questa è tecnica standard, possiamo dire, perché guarda, ti faccio vedere.

Allora, adesso sono ripassato io qua perché Stefano ha preferito così.

Così, allora guarda, ecco io sono già a buon punto qua, ecco adesso, io sai cosa faccio ora?

Facci vedere l'unica cosa se riusciamo a vedere dove vuoi arrivare, il livello di sezione.

Voglio arrivare qui, scusa, voglio arrivare qui.

Allora la risposta dice, frammenti multipli di adenoma tubulo villoso della mucosa del grosso intestino

o con dispresia di alto grade dell'epitelio ghiandolare

circoscritti focolai di pseudo infiltrazione

mi spiego?

pipin pipin pipera

quindi capito

io non mi fido

vado sotto il polipo

però

diciamo la pseudo infiltrazione che cos'è

di preciso

ti direi che non lo so

si non

mi spiego?

si no

ecco adesso io per esempio

ora mi libero un pochino davanti

la mia domanda era questa

arrivi ai due centimetri canonici

distali rispetto

alla formazione polipoide

la questione dei due centimetri

sai che è una questione un po' di lana caprina

perché la questione dei due centimetri

diciamo se

in questo caso non credo che sarebbe utile

diciamo

in tutta onestà

se questo signore, questo polipo

ce l'avesse avuto

a due centimetri

dal canale anale

insomma dall'ano

e ciò avesse determinato la necessità di fargli una Miles, verosimilmente tutti noi gli avremmo consigliato

guarda ti facciamo una asportazione per via transretale, dopodiché ti fai i controlli ravvicinati

sennò rischi di dover portare la colostomia ad vitam, questo anche se noi come sai siamo fautori della colo anale, quindi ti dico, non era un caso da tem ipoteticamente,

assolutamente no

e potrebbe essere stato un caso da te

ma se il polipo era unico

e non c'era la situazione

che c'era qua

ecco questo passaggio dell'apertura del peritoneo

anteriormente

che non è anche questo un passaggio

tecnicamente facile

apro il peritoneo anteriore

perché così vado a liberarmi

un pochino di più retto per farlo venire più alto

perché siccome

ecco gli dovevo portare giù un'assa

Sai che le ansie del tenue al retto non è che ci arrivano tanto volentieri.

Anche in questo caso rubiamo due trucchi non troppo vicini al retto.

Come usare la macchina, se usare tamponcini.

Come vedi il piano è abbastanza agevolmente raggiunto, qui vedete le vescichette seminali.

Falle vedere a tutti quanti così almeno sono didattici in questo, perfetto.

La vedi? E l'altra là.

Dunque questa cosa che sto facendo Stefano non è fatta per problemi di radicalità oncologica,

la sto facendo semplicemente per far arrivare il retto un pochino più alto

e basta

Mietto è comune esperienza di tutti quanti che fanno chirurgia del retto

che alla fine puntare verso una TME è quasi sempre più facile rispetto a una PM

Ah non c'è dubbio, bravo, non c'è dubbio, non c'è dubbio alcuno

Non riesco a vedere

Sì sì, sono a vedere che qui c'è un'arterietta che l'abbiamo

Mi dai per piacere una clippetta da mettere, che poi l'ho legata con un coso prima, ma aspetta, fammi vedere.

Allora, voglio vedere il retto, così, così, così, fammi vedere, dammi da aspirare.

Mascia, c'ha nove di pneumo, è un po' basso secondo me, guarda un po' gioia, è vero?

rettilineizzo un pochino il retto

a finire nell'holy plane

stacchi il retto sacrale

al posteriore

bravo

se il posteriore, il piano, l'holy plane

non dà praticamente mai

sebbene iniziato problemi anatomici

spiegaci invece quali possono essere

i dubbi sul laterale

il problema è che

se te entri dentro il mesoretto

qua, in caso di tumore, diciamo tumore cancro del retto, non sei più radicale, mola un po', devo vedere, di qua, così, così, così, fammi un po' vedere là.

Secondo me in questo passaggio sono assolutamente importantissime le trazioni corrette.

Eh certo, bravo, sicuramente. E poi come vedi è un paziente con il mio amico Pignata, dice se è malbigolato, ecco, è malbigolato questo retto, capito? Giusto, giustino Pignata, altro gran bel chirurgo.

Non c'è dubbio.

capace, intelligente, modesto

attento un po' Ciccio

fammi vedere di qua adesso

che così dovremmo liberarci bene

andando sotto là

ecco fammi vedere di qua però

ho visto, così

prego, se intanto mi preparate

la stapler

bene, arriviamo ad un altro passo interessante

come deve essere preparato

correttamente il retto

per far entrare la stapler

in maniera corretta

per usare il minor numero di stapler

non da un punto di vista farmaco-economico

ma da un punto di vista...

Certo, noi usiamo l'ultima figlia della Eticon

che è questa stapler che si piega all'interno dell'addome

molto d'utile

e riusciamo a fare...

Fammi vedere se ci arriviamo là

Sì, siamo sotto, dai

Tiri così, fammi vedere là

Come vedi siamo riusciti a risparmiare bene

tutta l'arteria mesenterica

E a portargli via quel pochino di meso retto, perché a regola qui dovremmo essere ancora alla giunzione retto sigma idea, anche se è molto bassa, però poi vi faccio vedere che l'ampolla rettale è tutta conservata.

Sì, sì, si vede bene.

Sai che negli uomini il coso è indovato, fare un'amputazione, scusate, una resezione anteriore diretta in un uomo o in una donna è una differenza sostanziale, per cui ai giovani consiglio di cominciare sempre con una donna, mai con un uomo, perché l'uomo è veramente impegnativo.

Io dico sempre, noi qui facciamo, come tu sai, tutta la patologia in videolaparo, io dico sempre che è molto più difficile un reto che uno stomaco, con una buona resezione, con un reto in un uomo, che non, cosa vi posso dire, una, a volte io dico delle parolacce tra me e me, se le sentite perdonatemi.

no no sono rimaste

nell'ettere non sono arrivate qua

bene

fammi vedere così

la

ti chiederemo ovviamente ancora una volta

poi prima della

stapleratta brutto termine

si concede di farci vedere

ovviamente il tatuaggio

eccolo qua il tatuaggio

lo vedete qua

molto bene

questa qui è la riflessione

del perito noir

dicevamo

stressi la preparazione del retto

dalle appendici

per i rettali epiploiche

o no?

ma ti dico la verità

su così

quando sono basse basse

preferisco di sì perché se no la sta per

mi fa tribolare per entrare

dai tienila ferma su

se non fai

capito

un po' di preparazione come si deve

perché ovviamente a beneficio dei più giovani

c'è una correlazione

tra il numero di stapler utilizzata

per chiudere il moncone rettale

e le possibili complicanze

è vero, è verissimo

però ti dico, in questo caso qua

sicuro, sicuro, sicuro

sicurissimo

qui per esempio

un ramo venoso

questa va

alla giunzione

però questa la dobbiamo sacrificare

eh certo

diciamo che senti

in tutta onestà

ora stiamo facendo un lavoro retrospettivo

per la percentuale

delle nostre fistole

perché

le fistole ci sono a casa di tutti

e ho notato

questa cosa

sì è vero

se la chiusura del moncone rettale

è indaginosa

è più facile la presenza di

problemi postoperatori

se è meno indaginosa no

e a parte il problema della corretta

erorazione arteriosa

cosa pensi della

chiamiamola ischemia venosa

quindi della congestione venosa

io ti dico in tutta onestà che

ischemia venosa

dopo amputazione

scusa dopo resezione anteriore

non ne ho mai visto

degli infatti ex novo

anche guarda l'ultimo che abbiamo

fatto in un ragazzo giovanissimo

fratello di un collega

che è culturista

e che si è gonfiato di

troiai

nel senso di

abbiamo intuito

anabolizzanti e compagnia

e ha avuto un infarto venoso

massivo

di parte del tenue

e di parte del

del

del colon

che abbiamo operato

con

con la tecnica del secondo, terzo e quarto look

e che poi è andato a casa con le sue gambe.

Però infarti intestinali venosi, dopo interventi nostri, no.

Ti chiedevo anche, non l'infarto intestinale classico venoso,

quanto il problema sull'anastomosi.

Allora, ti dico una cosa.

Allora, noi sai che le metastasi sincrone le togliamo insieme al tumore primitivo, sempre in videolaparoscopia.

Allora, cosa facciamo in questi termini?

Per dirti che ho completamente inteso la tua domanda.

Cosa facciamo? Noi in questo caso prima facciamo l'asportazione del colon, no? E dopo di che andiamo a togliere le metastasi. Perché questo? Perché se durante la metastasectomia abbiamo necessità di fare un clampaggio, lo facciamo con l'anastomosi rettale o colocolica o come voi te o ileocolica già fatta.

perché se la fai con l'anastomosi

da fare

quando vai all'anastomosi

e hai clampato il peduncolo

epatico

il tessuto intestinale è molto

più edematoso

e lo stabre funziona molto peggio

quindi in questo senso si

ma nel resto no

fai vedere un attimo

allora vedere

mi sbatto l'anima perché se no andiamo troppo

come vedete abbiamo

Abbiamo fatto, eccolo qua, dammi la cosa, aspetta che vediamo se ci riesce, da dove fai entrare la stapler in questo caso?

Dal trocar messo in sovrapubica, va bene in sovrapubica, in ipocondrio, vedi che è troppo posteriore là.

Vantaggi di questa nuova stapler?

vedi come la puoi piegare dentro

la puoi piegare e ti dà

tirami un po' su quella cosa

io l'unica problematica

che ho riscontrato è proprio questa manovra

che stai facendo adesso

cioè doverla appoggiare

comunque per essere piegata

eh sì per forza

tirali su

mamma

così fammi vedere come è messa

quali controlli

consigli prima del

firing

E' controllo A, di tenere calcata la stapper per un certo periodo, perché 15 secondi, perché da studi fatti insomma.

Non so se mi senti ancora, ti chiediamo di fermarti un secondo perché il tuo video è saltato, così ripristiniamo il collegamento.

E' scappata la comunicazione l'altra volta.

Niente, ci sei?

Sì, allora, vedete che ho lasciato la sta per, di solito la lascio 15 secondi, perché lasciando 15 secondi...

Stavo facendo una domanda provocatoria, 15 secondi perché lo dicono le ditte o perché ci credi?

No, no, guarda, ho letto dei lavori nei quali è dimostrato scientificamente che lasciando 15 secondi si permette ai liquidi intra ed extra cellulari che sono in quella zona lì di distribuirsi meglio nel tessuto, perché non ci sono delle zone a più alta densità di liquido e delle zone a minor densità di liquido.

E dal punto di vista della capacità di tenuta dell'anastomosi sembra che il risultato sia migliore. Siccome oltretutto, in tutta onestà, non costa tanto fatica, non vedo perché non farlo.

Ecco una cosa che consiglio quando si fa questa cosa qua è di badare sempre dall'altra parte perché è successo che si possa con la punta dello stapler fare un dannetto magari anche sull'uretere

che non è una cosa tanto carina

o un danno vascolare

laggiù è un pochino più difficile

perché per pigliare

la cosa

ipogastrica

bisognerebbe andare proprio dentro

però non è difficile

non è difficile fare dei danni

qui ora non so più se

vedi ora qui per esempio

io non so se c'è tessuto o meno

Io invece ti volevo fare proprio questa domanda, come far capire, trucchi per capire se c'è tessuto o meno in sintesi, se usare l'ultracision o usare un'altra stapler?

Io uso un'altra stapler, sicuro come loro, perché in questo posto qua la riflessione peritoneale mi inganna sulla precisione.

ora ci guardo comunque

allora questo è

lo vedi che qui

se io fossi nel grasso

pulisco bene

stiamo facendo un po' di filosofia

credo che chiunque di noi

avrebbe usato una terza stapler

è vero che oggi

con la questione del risparmio che ti sfiniscono

per così dire i cabasisi

come dice Montalbano

si si

ecco lì

attento, tirami là, dai

su Gioia, bravo, grazie

amore aiutami, su

i miei sono talmente abituati a lavorare loro

che quando lavoro io

capito, si annoiano porini, capito

è il passaggio automatico

quello di aiutare peggio quando si lavora

bravo, ma è vero

meno male che sei, guarda, che sei onesto

fammi vedere

non c'era necessità dello stapler

ok, bella dimostrazione

ecco, adesso

Adesso noi andiamo su e ce lo liberiamo come si deve, dove dobbiamo.

Così.

Allora facciamo capire dove siamo ritornati, cioè quali sono i cori.

Adesso siamo ritornati grossomodo all'angolo colico sinistro.

Perfetto.

Se adesso il mio aiuto dà una pulitina all'ottica, aspetta.

Dai.

Grazie Angelo.

Allora, così non è ancora bello pulito, vero ragazzi?

È andato bravo.

Mascia, Gioia, c'è sempre nove di cose.

Guarda un po' se ti riesce a cissare.

non capisco perché

vedi che

ora è dieci

perché vedi che

non è bello libero, è vero o no?

mi sbaglio

può essere che spinga un po'?

non credo perché guarda

ti ho detto, gli anestesisti

anche se quest'anestesista che ho oggi

sta leggendosi il giornale

non dico perché

è una schifosa che non la posso vedere

comunque lascia perdere

si chiama

si chiama Cozzani

questa è la necessità di oggi

salutiamo e ringraziamo anche lei dalla sala

guarda sono veramente

a parte tutto

qui da noi c'è un bel

come ti posso dire

si respira una bell'aria

nel senso che c'è veramente tanta gente

interessata al proprio lavoro

che lavora volentieri

naturalmente adesso

l'ultrasciso non funziona

di pareva

così compriamo subito

la concorrenza

Marisa

allora ne approfittiamo anche per vedere una panoramica

insieme del punto in cui sei

sì, sì, guarda, adesso stiamo liberando

qui, poi ci potremo mettere

in mezzo alle gambe, penso che ci si metterà

Stefano, che almeno fa qualcosa

nella sua vita che non ha mai fatto niente

e liberiamo il

gastrocolico, quel pochino che è rimasto

a destra e tiriamo via il pezzo

di solito

Stefano

non sezioniamo

l'ultima ansa

perché in quella maniera la tiriamo fuori

a verso, capito?

ci dispiace ma

il discorso è questo qua

quando si lavora

tanto con i malati

si è fermata l'immagine, aspettaci

Mito siamo ancora scollegati

eccoti, forse

mi sentite da spezia?

Qui mi sa che a lavorarci siamo soltanto noi, eh?

Sì.

Stefano, Stefano, ci siamo?

Nietto, ti abbiamo ripreso adesso.

E lo so, ma lo fate apposta però allora ragazzi.

Ditemolo pure che io vi scomunico tutti, vi tolgo da... non ho capito io.

Allora, dove eravamo?

Allora, sto legando l'avena, eh?

Che l'avevo lasciata da legare per ultima.

Oh, adesso, così.

se te per piacere, grazie

se non chiedo troppo, ti metti giù?

alzate un pochino il letto per piacere

meno male che

poverino è

si ho visto

vai su

su devi andare

amore

così

così

mi tieni su questo?

sì

così

no, non quell'altro

ecco, adesso devo staccare tutto

ecco, e adesso qua

mi sentiste?

perfetto, vai

ecco, allora io adesso sono

qui ho legato la vena

di qui ho raggiunto

il piano là

il piano

che mi ero fatto

sull'angolo colico sinistro

questo qui è il grasso perirenale

mi sto facendo

il piano per staccarmi tutto il mesocolon

e ricongiungermi

con lo scolamento di destra

certo

ora vi faccio vedere

aspetta eh

così

ecco qui

lo vedete che qui

abbiamo liberato tutto

eh

con il colon così liberato

sarà

un po' più fastidioso

ti abbiamo riperso

bene

eccoti di nuovo

non ci perdiamo d'animo

eh lo so caro

adesso

andiamo di qua

fammi vedere stiamo dicendo che probabilmente questo è un passaggio un pochino tra virgolette

noioso perché il fatto di avere liberato tutto il colon lo fa sbandierare all'interno dell'addoma

fai un pochino vedere ecco così adesso liberiamoci questo e questo qui è la parte di ligamento

Il movimento gastrocolico che avevamo lasciato. Mi mettete per piacere la cosa a portata di piede, grazie.

Ti vai ad unire con il gastrocolico destro che avevi già preparato.

Certo, certo.

Spiegaci perché in questo passaggio a volte usi lento e a volte veloce.

Adesso mi sto ricongiungendo con il piano che ho cominciato quando ho liberato l'angolo colico sinistro.

Adesso mi sto ricongiungendo tra destra e sinistra dal punto di vista del ligamento gastrocolico.

Certo.

In questo passaggio particolari attenzioni da fare?

A te hai i vasi gastroepiproici che sono qui dentro.

Motivo per cui ti abbiamo visto utilizzare alternativamente l'andamento lento, se mi si può passare il termine, o meno dello strumento.

Certo, certo.

Non tenerteli per te i trucchi.

Eh Gioia, scusa ma non...

Sto scherzando.

Così, così, così, guarda quanto colon c'ha, fammi vedere, attento, attento, attento.

Così, così, aspetta fammi vedere, attento, attento.

mi fai vedere

prima vediamo l'ora di fare così

siccome non ci godremo

un'emicolittomia destra vera

per il caso ancora più bello che hai fatto vedere

volevo tornare un po' indietro

come fai l'anastomosi

in un'emic destra

l'anastomosi la faccio

latero terminale

terminale sul retto e laterale sull'ileo

no no fermati Mietto

in questo ne discutiamo quando ci arriviamo

in un'emic destra classica

vera la paroscopica, intra-extracorporea? La faccio quasi sempre extracorporea, quasi sempre

intracorporea. Il discorso dell'anastomosi intracorporea è questo, che tutte le volte che

abbiamo avuto un sanguinamento l'abbiamo avuto sull'anastomosi intracorporea. Allora dammi una

tua interpretazione, non mollarla così. Ma io credo che tutto sommato, voglio dire, l'estrazione

del pezzo la devi fare, no?

Che vantaggio c'è?

Pinuccio sostiene

che alcune problematiche che ha avuto

sono state su torsioni

di anastomosi extraperitoneali

e quindi rischiano di esempio.

Infatti io vi ho detto che

l'ultima ansa non la distacco

mai dal

non la distacco mai

dal colon

proprio per impedire queste torsioni.

E poi vi dico una cosa

Una volta che hai messo l'ansa secondo te a verso, ci vuole un minuto a chiudere l'app disk e a dare un'occhiata da dentro, capito?

Certo, secondo me è vero, però quello che voglio dire io è che a volte con tanta confidenza, con tanta esperienza, quella che ha Pinuccio e chirurghi di quella fatta, che uno si senta un pochino troppo sicuro e non faccia i controlli che si devono fare.

Io credo che se si usano quei termini, quello che si deve usare, penso che quel problema lì sia un problema tutto sommato inesistente.

Noi facciamo un'anastomosi extracorporea latero-laterale.

Sì, sì, anche noi, anche noi.

Questo per amore di competenza.

Noi facciamo un'incisioncina sotto costale destra, piccola piccola, ci mettiamo l'abdisc, tiriamo fuori tutto e in tre secondi facciamo l'anastomosi.

diceva Stefano

che forse una stomosi intracorporea

conviene nelle midestre allargate

come a volte ti capita

un trasverso prossimale

gli fai una midestra allargata

e allora forse lì ti conviene

anche perché la flessura sinistra

rimane in attesa

è difficile che venga fuori

bravo

allora anche in questo caso

attenzioni da mantenere

sono quelle di non avvicinarsi eccessivamente

allo stomaco ovviamente

certo allora

come vedi adesso qui siamo

nel

nel potiglio come dicono a Carrara

perché adesso abbiamo tutta la

matassa colica in mezzo

ai cavasisi

con tutto il colon che viene

di qua e di là quindi adesso

noi se ci riusciamo

portiamo il colon di qua, aiuto, questo è il colon che dobbiamo portare via, in caso per esempio a noi è capitato malati talmente voluminosi, talmente impegnativi che non si riusciva a procedere,

quindi cosa si fa in quel caso

si fa il buchino

si tira fuori il colon

e si procede passo a passo

capito

questo che viene lì è trasverso

intendi come prosecuzione

dello scolamento di tutto il meso

no no per togliere

è bravo per togliere tutto l'intestino

perché adesso io

l'intestino ci verrà

lo vedi adesso io sono

qua dovrei essere

aiuto

sul traiz

questo qui è il colon trasverso

questo qui che sto tirando su

e questo è il mesocolon trasverso

tirami su così

così

là, lì

no, questo pezzo di colon

sì, così

ecco, e adesso qui io

devo ricongiungermi con

ecco, questa qui

dammi una jam per piacere

vi faccio capire, scusate

ma non è facile, abbiate pazienza

ma vedi quanto spazio occupa

no ma la radice del meso

la vediamo discretamente

questo è il

traiz, lo vedi qui?

questo, quindi adesso io porto via

tutto il colon

col mesocolon

il problema è unirti

verso destra

perché rischi di andare in retromarcia

tra virgolette

bravo, bravo

no no no va benissimo come hai detto

perché vuol dire che hai capito la situazione

aspetta così

se per piacere me la tieni

bravo

ecco ecco

fammi un po'

questo è pancreas lo vedi?

questo qua

quindi il rischio è di andare a finire dietro il pancreas capito?

certo

questo è

anche perché le trazioni sono difficili

bravo bravo

e adesso fammi vedere

adesso dovrei andare di qua

così bravo

tirami su

così

Bravissimo, aspetta che vogliamo vedere, scusa eh, tira via, adesso, ora vi dico che in questo tipo di intervento importantissimo è, fammi vedere la ciccia, se no non vedo niente, così, vedete, fammi vedere qua, aiutami, così.

Così. Adesso io qui scollo tutto. Quello che non ho scollato prima per non avere il problema di avere tutto il colon in mezzo, perché avete visto com'è impegnativo il colon in mezzo?

Certo.

Figlialo là. Così, bravo, bravo. Timmi là. Aspetta, eh. Bravissimo. Così, bravo, bravo. Perfetto. Così. Così, timmi così. Devo arrivare su.

A volte per poter fare Stefano una buona azione, nel senso un buon tipo di intervento, a volte è necessario fare la manovra di Valdoni,

che adesso si chiama Cattel Braschma, io che sono vecchio mi ricordo che Valdoni, credetemi che è stato un grande, Valdoni parlava di manovra di derotazione intestinale per far scendere l'ultima asse e far la ileoano, perché Valdoni ha fatto anche le ileoanali, non le hanno inventate i giapponesi, tanto perché sia chiarino il concetto.

Quindi voglio dire che adesso mi devo congiungere semplicemente sul mesocolum che è questo, bravo Gioia, e qui andiamo a verificare la ramo sinistro, come vedete quello qua, dell'ileocolica, scusate della colica media di cui avevamo legato prima il ramo destro, ti ricordi che è questo?

quando hai fatto le microectomie a destra

bravissimo caro

bravo Gioia

sei stato un ottimo commentatore

eh Stefano

te lo dico

bravo

e grosso modo

l'intervento è finito

adesso bisogna tirare fuori il pezzo

che lo tiriamo fuori da sotto

non la vedi caricata

eh Alessandro

non la vedi caricata

stupido

No, sentite come è tratto i feristi e vi dico la verità che a volte li fustico anche, però nonostante quello mi vogliono bene.

Qui a destra hai dovuto fare ancora attenzione al duodeno che hai incontrato dall'altra parte.

Sì, eccolo qua il duodeno, questo è il pancreas, questo è il duodeno e questo è il...

Perché anche a beneficio di, ripeto, i più giovani, il duodeno non è mai abbastanza basso.

Questi qui sono i rami destra e sinistra dell'arteria colica media.

Questo era il ramo destro della vena, questo era il ramo sinistro della vena e questi sono il ramo destro e sinistro arteriosi.

Ecco, dammi per piacere, non importa legarla all'origine perché il tumore era della...

ecco quel discorso che ti dicevo

all'inizio Stefano

lo vedi che adesso Stefano mio

mi tiene tirato come si tira bene

la colica media

e quello se metti il quinto

trocar come dice Sartori

fai quella manovra lì

però si può fare anche senza

te o quella tua esperienza

che esperienza lo può fare anche senza

ma se vogliamo passare un messaggio

un trocar in più

per una corretta

trazione non è

un disonore

no, bravissimo

anche perché lo ripetiamo sempre

quello che dobbiamo fare in laparoscopia

è esattamente quello che facciamo in laparoscopia

bravissimo, esatto

se no diventano gare stupide

è gioia

si, perché

come vedi, così è venuto

questo è benissimo

non insistere così, eh, stupidino

si, dammi una clips

questa è la

les

arterie e vena

dovresti avere ancora la curva

e basta

a regola l'ho fatta prima

guarda qua c'è la cignetta

però penso che venga

il curvino finale

ti ricordi che prima abbiamo fatto

perché è un intervento noioso

abbastanza noioso

in questo modo l'intervento è finito

ora facciamo il pezzo sotto

il pezzo sotto lo farà Stefano

che così fa qualche danno

prego caro

così

dimmi

l'ultima

se potessi che tu la debba liberare

la dici un mese intero

guarda eventualmente lo fa in video

fagli l'anestesia locale

poi se vuoi

puoi filmare da fuori

salve

grazie

buono

L'incisione quindi adesso è sovrappubblica?

si facciamo una fanestil

è molto meno dolorosa

a risveglio

anche se poi i nostri malati

i nostri anestesisti a tutti i malati

mettono il cateterino per il curale

e vi garantisco

che è un bel camminare

anche se poi

lo score del dolore

nei malati operati

in vidola pro è molto minore

vi torno a ripetere

però dal punto di vista anestesiologico

siamo veramente fortunati

Senti, oltretutto tutti gli anestesisti, perché non è che noi abbiamo un anestesista fisso, da noi girano più anestesisti, magari gli stessi anestesisti, però ne girano 5 o 6 da noi e vi garantisco che sono tutti e 5 o 6 molto bravi, perché oltretutto la chirurgia videoporoscopica dal punto di vista anestesiologico presenta problemi che la chirurgia aperta magari presenta in maniera diversa e diversi i problemi.

nonostante quello vi garantisco che da quel punto di vista siamo ben messi

anche se non so se è tua comune esperienza

noi abbiamo notato che quando abbiamo iniziato un po' di anni fa

erano tutti molto col freno a mano

adesso quando li facciamo laparotomici

la prima domanda che ci fanno è se esistono

ma perché non li fate laparoscopici

quindi ha cambiato anche un po' di mentalità anche loro

perché vedono pazienti anche magari anziani

che il pomeriggio stesso cominciano a girare intorno al letto

A proposito di questa cosa qui Stefano, abbiamo in rianimazione un ragazzo giovane che ha fatto un bruttissimo incidente con la moto, ha avuto un trauma epatico di terzo grado con un trauma contusivo cerebrale e compagnia, però insomma ne è uscito fuori.

Ne è uscito fuori anche dal punto di vista della nostra radiologia, Teseo Stefanini come tu sai è un signor radiologo interventista, quindi ha embolizzato le arterie che sanguinavano in questo ragazzo qui, però nonostante questo, questo ragazzo ha sviluppato una fistola biliare con febbre alte e compagnia.

Gli anestesisti ci hanno chiesto di intervenire, è intervenuto giusto Stefano Berti in videolaparo, ha sistemato in maniera egregia la fistola, oggi come oggi la fistola drena 40cc, il malato è a febbrile e ha, scusate se lo dico in maniera così leggera e un pochino populistica,

ha tre buchini nella pancia

e un conto è un malato di quel tipo

con quei problemi con un tre buchini

nella pancia e un conto è un malato con un bisotocostale

trasverso, quindi indubbiamente

se la videolaparoscopia

ci permette di fare

le stesse cose che faremo ad addome

aperto, ok sottolineano

te lo faccio ripetere

per tutti quanti, le stesse

cose, le stesse identiche

cose, si ora è chiaro per esempio

non so oggi avete visto

visto chi ha avuto la pazienza e la bontà di seguire l'intervento, che per aggredire il colon destro abbiamo fatto grosso modo quello che abbiamo fatto per aggredire il colon sinistro

che è esattamente l'inverso di quello che avremmo fatto in aperto, perché in aperto noi avremmo fatto uno scollamento colo epiploico sia a destra che a sinistra,

avremo scollato

trovato il duodeno a destra

tirato il colon al di fuori dell'addome

e legato i vasi a radici

della mesenterica. Oggi abbiamo fatto l'inverso

abbiamo preparato prima i vasi

siamo passati

sotto il mesocolon

da sinistra a destra e da destra

a sinistra per i rispettivi

due colon destra e sinistro

e abbiamo agito

di tempi a rovescio

però di fatto abbiamo fatto

le stesse cose

il risultato finale

però è lo stesso

deve essere oncologicamente corretto

potremmo anche descrivere

un'anatomia laparoscopica

che è un pochino diversa

forse dall'anatomia normale

vi dico di più

scusa se ti interrompo Stefano

che secondo il mio parere

modestissimo

chi approccia la chirurgia

laparoscopica

deve di necessità avere una conoscenza

anatomica che forse la open gli perdona se non c'è la laparoscopia no per cui presuppone secondo me la videolaparoscopia o la videotoracoscopia una preparazione anatomica che deve essere veramente inappuntabile.

concordo

solo così per curiosità

il taglio di Fannesti

poi l'incisione cutanea

Stefano la fa longitudinale

o la fa

la incisione muscolare

perdono

si

della pannella

si caro

allora apriamo

senti

la fascia muscolare

in trasversale

anche quella

proprio alla Fannesti

scopriamo la fascia muscolare

scusa

la fascia

si

la fascia muscolare

verso il basso

e verso l'alto

e poi

diciamo

tra i due retti

che vengono preparati

nudi

senza fascia

incidiamo longitudinalmente

ok

stessa cosa anche noi

anche gli consigli da dare

se la mini laparotomia

di servizio, di estrazione

deve essere mezzo centimetro

un centimetro in più

per mettersi in condizioni di sicurezza

bravo Stefano

certo, certo

non solo, ma dillo tu che sei giovane

e che magari ti ascoltano più volentieri

che specialmente

per i giovani che iniziano questo tipo di chirurgia

o che magari si affacciano a un certo tipo di patologia per la prima volta

che non è assolutamente un'onta aprire la pancia

e vi dico questa cosa perché inizialmente

io ho iniziato diciamo abbastanza presto a fare la vidolaposcopia

anche perché quando ero giovane chirurgo io la vidolaposcopia non esisteva

e quindi ho cominciato abbastanza presto

però in età diciamo adulta e non poco

mi ricordo che i primi tempi quando dovevo aprire

Mi sembrava, diciamo, provavo disagio proprio per un tipo di mentalità che è una mentalità sbagliata. Attualmente se devo aprire una pancia non ci penso né una né due né tre volte, vado e tranquillo, mi spiego.

La videolaparoscopia è un modo di accedere all'addome, ai visceri, poco invasivo.

Però se per questo modo bisogna sacrificare qualunque cosa a livello della radicalità oncologica,

dell'indicazione all'intervento, del tipo di intervento, apriamo la pancia che è meglio.

E' anche dimostrato scientificamente che il chirurgo laparoscopista più esperto è quello che ci mette meno tempo a convertire o meglio a decidere di convertire, perché poi il problema è anche quello, non è la questione di convertire, è quando convertire e il chirurgo più esperto lo capisce prima.

questo però è un out difficile

da trasmettere ai giovani

o meglio

noi siamo stati fortunati come giovani

io Stefano, Luigi e un po' di altri

però non è così comune

questa trasmissione

dati

e io in questa cosa qua senza far nessuna polemica

lo dico a vantaggio

proprio di quelli più giovani

che hanno avuto meno fortuna di noi

dico di più

che anche la nostra organizzazione

che tra chiari e scuri è un'organizzazione seria e coscienziosa

ha cercato, diciamo così, dal punto di vista programmatico

poi nella realtà è un discorso un pochino più difficile da fare

però ha cercato di portare avanti il discorso giovane

il fatto è che ci sono resistenze individuali

sulle quali poi intervenire è un pochino più difficile

Però è anche vero che con il contenzioso che esiste oggi a livello medico-legale, soprattutto nei confronti dei chirurghi ginecologici e ortopedici, col fatto, e lo dico senza secondi o terzi fini, ma lo dico con onestà e con coscienza,

Col fatto che un chirurgo è veramente mal pagato, soprattutto in Italia, specialmente in Italia, col fatto che un ragazzo che si affaccia alla chirurgia prima di poter essere chirurgo impiega un sacco di anni e a volte l'impiega con il sentimento rancoroso di non riuscire a fare quello che sarebbe logico che lui facesse,

I chirurghi che si affacciano alla vita del chirurgo sono sempre di meno, tanto è vero che le scuole di chirurgia in una delle quali ho l'onore di insegnare sono sempre meno frequentate da chirurghi perché di fatto chirurghi ce ne sono sempre di meno.

Quindi o si cambia modo di interpretare questo modo di intendere la chirurgia o se no nei prossimi anni senza nulla togliere, quindi lontano da me, come vi posso dire, qualsiasi aspetto, men che minimamente raziale, però succederà quello che è successo già in Inghilterra e in quei posti che i chirurghi verranno tutti dai paesi del terzo mondo, indiani, pakistani, voglio dire.

Questo senza togliere i chirurghi indiani e pakistani che sono chirurghi altrettanto vari, facendo notare che la chirurgia italiana ha avuto e ha ancora oggi eccelsevette di capacità e di fulgido esempio, la dico un po' alla maniera del duce,

Voglio dire, non scordiamo che l'Italia è stata una delle scuole mondiali della chirurgia, io credo che questo può essere un problema politico e spero che i nostri rappresentanti che di questo si devono anche occupare, mi riferisco ai vertici a Coi, continuino questo discorso, però sta di fatto che o cambiamo il modo o se no la chirurgia sarà destinata a fallire.

tipo

stavo vedendo con un'immagine esterna

l'app disk

sempre o

lo so che

lo so che a Spezia

siete molto più ricchi di noi a Genova

però

lo usiamo senti

in questo caso qui si perché se hai capito

il colon c'è la cacca e compagnia

ma se no usiamo anche dei sacchetti

dell'urina che

lo riadattiamo

il lapdisc è molto comodo

però effettivamente

sei in fase di estrazione

del pezzo anatomico

vi possiamo chiedere

ancora una visione

del tavolo operatorio

perfetto

guarda sto passando il microfono a Stefano

così

se no sai fare lo speaker

è giusto che anche i giovani

ne avranno lo spazio e si occupino delle cose ecco grazie grazie primario ciao stefano ti

saluto saluto la platea ciao stefano ben collegato anche se è collegato dall'inizio ovviamente ci

dici come procederà e che tipo di anastomosi l'anastomosi che abbiamo programmato con il

Prof è una ileo rettale latero terminale utilizzando una suturatrice una EA25 facendo

una sutura con l'ileo non abbiamo bisogno di una grossa bocca anastomotica e comunque

andiamo a fare una sutura che delle percentuali insomma di stenosi un pochettino più basse

rispetto a una termina terminale

poi in genere

è anche un po' più agevole da farsi

senti un paziente

che mi hai detto quanti anni ha?

che non me lo ricordo più

71 anni

tanto per fare due chiacchiere anche da un punto di vista di pavimento pelvico

aveva problemi di

continenza, cioè vi aspettate

problemi post operatori

visto lì l'ha boccato

ovviamente l'indicazione

a questo tipo di intervento

come alla collo anale poi in genere

è quello che la continenza sia assolutamente buona

anche perché il concetto da cui partiamo è che è molto meglio avere un'astomia addominale

che un'astomia perineale

perché poi funzionalmente magari anche un intervento ben condotto

poi si può risolvere in quella situazione

che è quanto di peggio poi può succedere ai nostri pazienti

Anche perché poi siamo costretti in qualche maniera a provvedere.

Io volevo dire da giovane, non giovanissimo, proprio come siamo io e te oramai, però siamo ancora giovani,

che l'intervento che abbiamo visto oggi è un intervento che però richiede lungo.

arrivare a fare una colectomia totale

come ha fatto il prof oggi

presuppone

veramente una

capacità di

non

certo un punto di arrivo

non è certo un punto di partenza

nella teologia laparoscopica colorettale

perché come hai fatto ben notare te

ci sono passaggi che sembrano

molto come dire

semplici

e molto intuitivi

così apparentemente

banali che

fatti quasi

in realtà sono frutti

un enterostato qui per piacere

per evitare

torsioni

di lungo lavoro

per evitare torsioni

sull'asse del meso

dell'ilio

quando avrai confezionato

l'anastomosi ricontrollerai

laparoscopicamente il tutto?

l'anastomosi la facciamo

laparoscopica

Quindi io adesso metto la testina della EA e poi dopo butto dentro il pezzo e facciamo l'anastomosi, la facciamo intracorporea in questo caso, quindi avremo sotto visione diretta il tutto.

E' quello a cui volevo arrivare, tante volte si sentono commenti, ma visto che c'è già una laparotomia di accesso perché non fare l'anastomosi tra virgolette, secondo me e secondo noi abbiamo abbracciato l'anastomosi laparoscopica più sicura, non so cosa ne pensi tu ma si vede bene.

Dunque, io penso che quando, a parte il colon destro di cui si è accennato prima,

in cui effettivamente è un'emicolectomia destra classica,

come dice il prof, la cosa più semplice e più veloce è quella di fare un'anastasia manuale.

In tutti gli altri casi, specie nelle laterali, specie sul collo,

fanno le collocoliche, le resezioni segmentarie, magari per perfezionare.

È nostra esperienza che l'intracorporea è un'anastomosi che rimane molto spesso meglio rispetto alle altre perché intanto non serve quella grande mobilizzazione dei monconi che serve invece in aperto per l'estrofessione del pezzo esternamente.

E poi oramai le moderne stapler consentono di praticare l'anastomosi anche con delle angolazioni che una volta erano proibitive.

Indipendentemente da questo caso fate controllo della sutura?

Prove di blu di metilene, prove idropneumatica?

Sì, sempre la prova idropneumatica.

E indipendentemente da questo caso protezione sì o protezione no?

Allora, il retto alto no, in genere non facciamo la protezione e se non siamo troppo sicuri facciamo una gostileostomi.

Il problema di battuto anche in letteratura lo sai meglio di me, non esistono linee guida, non ci sono meta-analisi, ci sono solo pareri di evidenza, addirittura e quindi pareri di esperti e spesso e volentieri decidiamo se sì o no alla fine dell'intervento o durante l'intervento.

questo sempre per cercare di standardizzare

un discorso

amplissimo

sempre per dare un messaggio

quindi fondamentalmente

total mesorectal excision che magari

ha avuto un trattamento

neoadjuvante, quelli sì?

protezione?

sì sì assolutamente, quelli sempre protezione

drenaggio?

drenaggio per il

retto sottoperitoneale

sempre

E per quanto riguarda invece il colon destro e il colon sinistro ha la bisogna, cioè dissezioni molto complicate, terreno settico eccetera, pericolo di sanguinamento post-operatorio, tenuta dell'anastomosi sì e no.

Anastomosi non convincente colorettale alla prova idropneumatica, la proteggi?

Sì, generalmente è una lupileostomi, quando proprio la vascolarizzazione o il campo era fortemente settico ci si mette una lupileostomia che ci mette a riparo da tutto.

Abbiamo una grossa attenzione anche con il washout intraoperatorio post-anastomotico, abbiamo pubblicato un lavoro su questa cosa, una tecnica personale che si chiama Power, per cui praticamente facciamo un washout intraoperatorio dopo aver fatto l'anastomosi e ci consente di avere un colon completamente pulito.

Adesso probabilmente devo un po' dilatare questo ileo con un palloncino perché vedo che fa difficoltà la testina.

Nella scelta tra ileostomia, GOST, colostomia eccetera possono incidere secondo te problemati legati ad esempio al fatto della durata di questa stomia del paziente che magari deve eseguire terapie adiuvanti e che magari non può essere ricanalizzato precocemente e fare una terapia adiuvante con colostomia è un conto, farla con un'ileostomia spesso è un altro.

Ah beh certo sì sì sicuramente quello è vero però è anche vero che tu con un'ileostomia e un'anastomosi protetta puoi fare iniziare subito la chemioterapia a un paziente che viceversa magari una fistola subclinica se non una fistola vera e propria dilazionano in maniera a volte importante per quella che è diciamo il corretto iter terapeutico dell'ammalato.

Ti sto stressando su questo aspetto non perché sia questione di lana caprina, nel senso che non è il problema di fare una stomia in più, una stomia in meno, abbiamo abbandonato anche quello il discorso che chi fa più stomie è un pessimo chirurgo, chi ne fa meno è il chirurgo furbo, il problema è legato al fatto che in letteratura 11% di morbidità dà ricanalizzazione di stomia, quindi è un problema aperto.

Sì sì certo, di fatti quando un'ilostomia viene chiusa male, butta male è veramente un dramma

Dicevi che avevi necessità di dilattare il piccolo intestino

Sì adesso sto procedendo piano piano, se vedo che non ce la faccio esco e vediamo di fare qualche cos'altro

perché la 25 sembrava sufficiente a garantire un buon passaggio ma vedo che faccio fatica e non voglio maltrattare troppo questo ilio

cosa che invece in questo momento sto facendo. Proviamo a ributtare dell'U.A.N. dentro,

tieni dentro dell'U.A.N. se no esco e lo ributto dopo. Due o tre ellis, vediamo un po' se così

ancora messa bene

i pazienti fanno antibiotico

terapia, antibiotico profilassi

niente?

noi abbiamo l'abitudine

a fare dell'antibiotico

diciamo locale colico

quindi vimixine, eritrocina

ecco comunque

antibiotico profilassi locale

il giorno prima

e poi

intra e post operatoriamente facciamo

una short term

o un ultra short

Quindi perdonami che ti abbiamo un attimino perso, sintetizza gli ultimi due minuti.

Hai introdotto?

Allora, io ho fatto una enterotomia sui tre quarti della circonferenza antimesenica, poi è un pochettino disagevole, però basta non perdersi d'animo e soprattutto anche bagnare molto bene con della soluzione lubrificante la testina

e poi con un pochettino di pazienza e soprattutto però delicatezza la si fa procedere nel lume intestinale

e la si fa uscire sul versante antimesenterico.

Ora noi procediamo all'affondamento del moncone ileale, questo, laterale,

e a dare due puntini di prolene intorno al perno dell'envil della EA.

Intanto stiamo vedendo anche dalla sala il pezzo operatorio.

Non so se è stato aperto.

È su banco ed è correttamente chiuso, almeno per la gioia dei patologi.

Ora possiamo levare l'enterostato.

Mi date il prolene, siamo quasi arrivati in fondo.

operazione del

del moncone

ileale

si ti stiamo

vedendo lavorare

senza particolari domande

si io penso che siano cose

abbastanza

banali

ora

evidentemente

ora il problema

è quello che arrivi bene

il

l'ileo

senza tensioni

insomma a livello

della

prevista anastomosi

altrimenti richiede

una mobilizzazione

ulteriore. Per portare il moncone leale a retto utilizzi una pinza dedicata per la

testina? Una pinza traumatic. Una Jeanne, sempre una Jeanne. Noi cerchiamo

di essere abbastanza standardizzati per una praticità. La chirurgia

laparoscopica deve essere anche pratica penso perché altrimenti se diventa

E' vero che il paziente deve avere il suo beneficio, però il chirurgo non deve martirizzarsi al prezzo di questo beneficio, cosa che invece nel training, lo sai, purtroppo è una cosa a cui dobbiamo sottoporci.

Assolutamente.

Ora io chiamolo il prof, se è pronto, se può raggiungerci, perché così gli passo il microfono e vi descriverà l'anastomosi.

perfetto grazie stefano complimenti come al solito a voi grazie

ecco intanto noi dentro intanto che lo aspettiamo verifichiamo un attimo la

situazione se mi mettete il malato in trend ellenburg e girato verso di me

adesso grazie si prima ecco datemi un altro trocca da mettere qui che visto

che ci abbiamo l'accesso intanto recuperiamo una lunghetta che

recuperarle grazie e se per cortesia mi dai quest'altro trocarlo aspetta va forse non serve

vediamo se difatti l'ho detto che me lo prendessero fai vedere che arrivi giù angelo sì

il microfono no io lo passerei volentieri al prof sì sì arriva bene perfetto arrivare arriva molto

Molto bene, adesso mettiamo il meso, quello che si diceva, mettiamo il meso a verso.

Per quello che riguarda il moncone leale arriva perfettamente.

Questa è una manovra invece importante farla vedere per vedere la non torsione.

E questa è una cosa che si verifica benissimo laparoscopicamente e così è messa a verso.

Adesso lo verifichiamo andando alla radice del meso.

eccolo qui, vedete

il meso, la sezione

se volete una panoramica un po' più ampia

duodeno

il meso con i vasi mesenterici superiori

vediamo perfettamente

ok?

perfettamente

adesso aspiriamo, laviamo

e penso, non so se il prof farà una verifica di tenuta del moncone

e quindi optiamo per una verifica finale

Sì, a volte la facciamo, a volte no. In questo caso il prof ritiene che non ce ne sia motivo perché è stata una sezione...

e ovviamente adesso fa un lavaggio viceversa dal retto come spesso facciamo con soluzione

betadinata per questioni sia di miglior diciamo a sepsi ma soprattutto anche di

citostasi oncologiche qui vedete il moncone rettale con la linea di sezione

fai avvicinare così lo vediamo ancora meglio

le vescichette seminali

qui proseguendo

la denonvie

se dovessimo fare una resezione rettale

va riaperta per evitare

di andare nel piano prostatico

direi che possiamo essere

soddisfatti delle mostre

anche l'introduzione della stapler

previa transanale al suo perché

tra virgolette

Soprattutto quando non si tratta di una total measure rectal excisione, quindi c'è più retto.

Io sono lì, eccomi lì. Vedete la sezione fatta a V? Si vede bene. Quindi con un cuneo centrale che consente...

Eccolo. La fai sempre trans-suturaria? No.

No, in questo caso non sei abituato a dargli un aiuto con un piccolo colpo di elettrobisturi o di qualche cosa?

No, generalmente non ce n'è bisogno, basta appunto non finire proprio trans suturare, appena al di sotto, al di sopra della sutura.

poi si appoggia e si spinge da dietro

queste vabbè sono cose banali

no no ma non sono cose banali

sono cose che è bene ripetere

senti il click e siamo a posto

a questo punto il prof è pronto per ritirare l'envil

anche questo passaggio è importante farlo a vista

e non farlo a vista ovviamente

per calare altro tessuto

sicuramente

il tessuto del mesoretto o del mesocolon

che sono all'origine poi di sanguinamenti post-operatori.

Aspettiamo, il professore ha già sparato e adesso aspettiamo ancora qualche altro secondo

sempre per i concetti appena espressi e quindi poi ritiriamo la testina e questa è la famosa

come vedete il l'ileo plongia bene non c'è tensione eccessiva sul meso e ora

praticheremo la prova tenuta noi di solito la facciamo idropneumatica ecco se volete

vedere con la telecamera ci permettiamo di vedere anche gli anelli gli anelli questi

2 noi lo facciamo sempre tre volte ecco per una questione di cabala benissimo conta anche

Ora vi passo il microfono al professore che sarà a disposizione dell'auditorio per quello che vorrete chiedere o commentare.

Grazie a tutti e un saluto a tutti.

Ciao, grazie ancora.

Grazie.

Prendi, grazie a te.

Stefano.

Eccolo, mi metto.

Ecco, sono qua, caro.

Niente che dire, complimenti.

Grazie a voi dell'attenzione, mi fa piacere.

ecco se volete vedere

guarda Stefano ti faccio vedere

il pezzo

l'abbiamo visto in esterno prima

però noi l'abbiamo aperto caro

non hai resistito

ma i tuoi patologi non si arrabbiano?

no anzi ti dico la verità

che i miei patologi

a regola lo vogliono aperto perché

dice che la caca gli fa schifo

e quindi vogliono che lo apriamo noi

senti

il pezzo è qua lo vedi

questo qui era il polipo

diciamo con displasia grave

ai limiti, come vedi ci sono ben

3 cm sotto

questo è il cancro

questo è il polipo

hai fatto bene a far vedere prima il polipo del retto

perché era quello che suscitava più

problematiche di agno

però ne è rimasto un pezzo qua

e qui poi siccome sanguinava un pochino ci hanno messo

queste

tipine

poi c'è un altro qui più piccolo

Poi c'è questo che è quello biopsiato e che è adenocarcinoma che però ce lo davano a 40 ma come vedete già nel pezzo siamo già come minimo a 40 sul pezzo quindi più 15 siamo a 60 cm. Era l'angolo colico sinistro, lo vedete?

e questo era sull'angolo colico destro

e poi ce ne sono degli altri più piccoli

ecco qui ce n'è un altro

scusa mi sto tenendo

il microfonino all'orecchio

un altro qua

comunque è una poliposi

di tipo disseminato

credo che sull'indicazione

sull'approccio non ci fossero assolutamente

dubbi

abbiamo anche apprezzato la variante tecnica

è sempre meglio chiarire le cose che fa piacere

anche dal punto di vista

dell'indicazione

Ti chiedo ancora tre rapidi te con messaggi didattici sulla chirurgia colorettale per i più giovani.

Te li chiedo a te, tre messaggi da portarsi a casa e tre trucchi da rubare.

A proposito di che cosa?

Della chirurgia colorettale, la paroscopica e dell'emicolettomia destra.

Ah, emicolettomia destra, dunque...

No, se no fai una conferenza di un'ora.

Bravo, mi ripeterò un pochino, però torno a ripetere che la emicolectomia destra insieme all'emicolectomia sinistra o alla sigmoidectomia, quindi all'emicolectomia sinistra bassa, sono un buon inizio per chi comincia a fare questo tipo di chirurgia.

Nell'emicolettomia destra basta avere chiari i reperi anatomici e io comincerei con un'emicolettomia destra per tumore del ceco, non per tumore del colon ascendente o per tumore del colon trasverso angolo colico destro dove può essere necessario fare una legatura della colica media

che dal punto di vista diciamo così anatomico non è così di facile reperibilità, per quanto riguarda invece l'emicorectomia sinistra quando non comporta, quindi un'emicorectomia sinistra bassa che non si riferisca naturalmente al retto, quindi una sigmoidectomia,

è un intervento standardizzato e standardizzabile per chi comincia

e quindi è un intervento che consiglio perché permette di prendere dimestichezza

con i vasi colici, arteria e vena mesenterica inferiore

e permette di approcciare e di abituarsi all'abbassamento dell'angolo colico sinistro

che è una fase secondo me necessariamente presente in tutte le microectomie

perché il trucco che io voglio dire a tutti coloro che cominciano

è che le anastomosi non siano mai sottoposte a trazione

Non soltanto trazione sui visceri Stefano, quindi proprio colon e retto mettiamo, ma soprattutto trazione sui mesi perché se il meso tira la sutura molla e se molla la sutura sono dolori.

Basta, io direi di non annoiare ulteriormente.

No, no, sei stato assolutamente perfetto, didattico, ancora complimenti, vi salutiamo dalla sala così vi rilassate anche un pochettino.

Ciao Carlo, ci vediamo presto, arrivederci.

Ciao Mieto.