Robotic Heller myotomy with Dor Fundoplication: the “hiatus sparing” approach D. Fusario, L. Maran

Buonasera, ringrazio tutti. Vi presento il caso di un uomo di 55 anni giunto alla nostra osservazione per dolore toracico iniziato 4 anni prima

che abbiamo deciso di sottoporre a intervento chirurgico dopo la conferma tramite RX con mezzo di contrasto e manometria esofagea ad alta risoluzione

di una calesia esofagea tipo Chicago 1. Vedete il posizionamento dei trocar per robot Da Vinci SI

e vedete come dopo l'apertura del piccolo mento andiamo a identificare il pilastro di destra

e in seguito alla dissezione della membrana freno esofagea andiamo a ricercare il pilastro di sinistra

che andiamo a identificare e successivamente compiamo una lieve dissezione del pilastro di sinistra

sempre aiutandoci con Maryland e uncino monopolare.

Adesso vedremo come la dissezione nel nostro approccio sul pilastro di destra

sarà una dissezione di minima, senza voler aggirare l'esofago, per preservare il più possibile le strutture antireflusso.

Adesso vediamo come andiamo a effettuare questa dissezione smussa

e successivamente nel video andremo a vedere come andiamo a identificare il nervo vago anteriore per preservarlo appunto e lo scostiamo solo delicatamente.

verso solo delicatamente quindi successivamente il tempo più importante diciamo della miotomia

è appunto la decisione di quello che riguarda l'estensione della miotomia stessa in questo

caso noi effettuiamo una miotomia di 6 centimetri con sul versante esofageo ci estendiamo per tre

e 3,5 cm sul versante gastrico rispetto alla linea Z, riconosciuta endoscopicamente, ci estendiamo per 2,5 cm.

Vedete come la dissezione inizia a ore 10 lungo l'esofago e la dissezione delle fibre muscolari viene aiutata dalla visione

e dalla magnificazione del campo operatorio del robot

in quanto identifichiamo bene sia le fibre longitudinali che quelle circolari

che poi andiamo e il piano di clivaggio delle fibre muscolari

tra fibre muscolari e sottomucose.

Vedete come appunto andiamo a sollevare le fibre circolari

con l'uncino monopolare andiamo a effettuare la sezione le stesse.

La sezione continua e deve essere il più precisa possibile e nella maniera più sicura possibile per evitare perforazioni della sottomucosa.

Vedete come ci assicuriamo di andare a isolare tutte le piccole fibre muscolari e a sezionarle.

Vedete che adesso evidenziamo le clasp fiber che insieme alle slag fibers poi ci è stato dimostrato come siano responsabili dell'aumento del profilo pressorio dell'ES.

Quindi adesso effettuiamo il controllo intraoperatorio endoscopico della miotomia che è mandatorio per verificare la corretta estensione della miotomia e evitare eventuali complicanze dovute a perforazione del viscere.

Vedete che appunto conduciamo l'esame endoscopico e una volta condotto l'esame endoscopico proseguiamo la miotomia lungo il versante gastrico, quindi andiamo sempre con l'uncino monopolare a dissecare le fibre muscolari al di sotto della linea Z.

Z, vedete come con questa manovra ci aiutiamo con la Maryland per andare a interrompere

le slings fibers, cioè entriamo con la Maryland al di sotto delle stesse, divarichiamo la

pinza e in completa sicurezza con l'uncino monopolare andiamo a effettuare la sezione

di queste fibre che abbiamo appunto dimostrato come una volta sezionate andiamo a ridurre

in maniera importante il profilo pressorio dell'ES, che è poi lo scopo dell'intervento.

Vediamo appunto questa sezione in completa sicurezza, adesso verifichiamo la correttezza

della miotomia, in questo caso in presenza di sanguinamenti è sufficiente applicare

una garza per domare i piccoli sanguinamenti, completiamo la procedura con una fundoplicazio

secondo DOR che associa una relativa semplicità a una efficacia di risultati.

Vediamo come le suture che effettuiamo sono in prolene 2.0 e noi tipicamente effettuiamo

due file di suture con tre punti staccati dove col primo punto andiamo a inglobare il fondo

e lo stomaco per avvicinarlo al bordo superiore della miotomia e al pilastro di sinistra e poi

riflettiamo lo stomaco su tutto il bordo della miotomia e sul pilastro di destra. Una volta

posizionate le due file da tre punti l'intervento è concluso e quindi abbiamo raggiunto il risultato

stato sperato. Vedete appunto come posizioniamo con il robot i punti semplici, i punti staccati,

ecco l'intervento, il risultato finale dell'intervento e la conclusione è lo stesso.