SIPAD 3° C. FOPPA Colangiografia vs verde indocianina: prevenzione e diagnosi i.o.

Adesso la parola a Foppa per la colangiografia verso spende indoscianina, prevenzione e diagnosi intraoperatoria.

Buonasera a tutti, ringrazio il Presidente e i moderatori e la SIPAD per l'invito.

Il verde indoscianina è una tricarboscianina che può essere iniettata in dovena a bassa concentrazione,

ma anche sotto mucosa e quindi va a diffondersi nella rete linfatica e poi negli infonodi locoregionali dove rimane stabile per interazione con i macrofagi.

È solubile in acqua, lega proteine sieriche, ha una buona penetrazione dei tessuti, ha una breve emivita e questo ci permette di riutilizzarla più volte durante la stessa procedura.

Ha un picco di concentrazione nella bile tra i 30 minuti e le 2 ore e una picco di concentrazione nell'albero arterioso di 1-2 minuti.

Viene screto totalmente con la bile in 10-15 minuti, ha una bassa circolazione enteroepatica, una bassa tossicità, è uno scarso allergene.

Infatti l'unica sua controindicazione nei pazienti allergici allo iodio perché contiene basse quantità di iodio.

E assorbe luce a 800 nanometri. È intuibile come tutte queste sue caratteristiche la rendano una sostanza applicabile in più campi chirurgici, da valutare la vascularizzazione in vari tipi di branche specialistiche, a proprio fare un mappaggio linfonodale per aiutarci nella linfadenectomia.

domani saremo in diretta proprio con l'auditorium principale

faremo una gastrettomia proprio con l'infadenettomia guidata dal verde endocianina

alla chirurgia ricostruttiva, all'urologia ma anche in chirurgia epatobiliare

tra cui appunto in corso di colecistettomia

e ora vedremo come

si può applicare sia in chirurgia open

Questo è lo strumento, la paroscopica o robotica. Ovviamente ci vuole un'ottica dedicata che emette luce a 800 nanometri, il verde indocianina si ridà così, si rimanda una luce a fluorescenza, quindi verde sostanzialmente, a seconda dell'ottica.

Perché utilizzarlo in corso di colecistectomia? Perché le complicanze post-colecistectomia sono riportate in letteratura tra lo 0 e lo 0,8 e 1,5% dei casi.

Sono complicanze che hanno un impatto sulla qualità della vita, sull'overall survival e sui costi.

Principalmente sono date da una difficile identificazione delle varie strutture o da quadri di flogosi.

Ovviamente per ridurre queste complicanze abbiamo già detto che è importante raggiungere la critical view of safety, ma non sempre è facile identificare le strutture e raggiungere questa critical view.

Ci può aiutare quindi una colangiografia, sicuramente, come è già stato detto, oppure una colangiografia proprio con verde d'indocianina.

Fare una colangiografia ha dei contro, cioè è una metodica che comunque è indaginosa, necessita di un'equipe dedicata.

La faccio dopo una dissezione parziale del calò, quindi posso già aver fatto il danno prima.

Richiede un'incisione del dottoracistico e quindi, appunto, se non ho ben identificato le strutture, posso fare un danno.

implica radiazioni, utilizza un contrasto

e incide sui costi

l'utilizzo del verdino in docianina

mi dà invece un'immagine

real time, prima della dissezione

del calò, sicuramente è meno invasiva

non impiega radiazioni

posso utilizzarlo più volte nello stesso esame

incide sicuramente meno

sui costi

ora, in letteratura

ho identificato

22 studi

al momento, prospettici e retrospettivi

per un totale di 830 pazienti.

Sette studi includono anche calcolosi complicate per un totale di 115 pazienti.

Sulla somministrazione del verde indoscianina c'è tantissima disomogeneità.

Ci sono studi che riportano somministrazione peso dipendente,

altre una dose, un bolo appunto endovena che va da 2,5 mg, 5, 10.

anche sul timing vedete c'è una grandissima variabilità da 45 minuti alle 24 ore prima, ora 24 ore per la nostra pratica clinica ovviamente è impossibile.

Il concetto è questo, nell'utilizzo del verde in docianina in qualsiasi campo l'esperienza fa molto, all'inizio bisogna andare a tentativi per trovare la concentrazione e il timing più corretto.

il concetto di aspettare più tempo

qualcuno dice 3-4 ore

è che permette un wash out

del verde dal fegato

vedremo dopo delle immagini

permettendomi di identificare meglio

la via biliare

proprio per evitare che il fegato

mi si colori di verde

potendo confondere l'immagine

è stata proposta anche un'iniezione

intracolecistica, poi vedremo

alcuni dati

della letteratura, questi sono solo 15

Sono studi disomogenei, alcuni coinvolgono pochi pazienti, sono studi pilota, quindi è veramente molto difficile metterli insieme.

sono studi che ci sono ben tre ditte che producono un'ottica a fluorescenza, quindi è veramente difficile metterli insieme.

Rassumendo, il cistico si vede bene anche prima della dissezione del calo come anche il coledoco, più difficoltà nell'identificare l'epatico comune e la confluenza tra il cistico e l'epatico comune.

In tutti questi studi, in un 9.1%, sono state identificate, grazie all'utilizzo della fluorescenza, delle anomalie anatomiche, da una doppia arteria cistica, adotti virali aberranti e di corso aberrante del cistico.

Alcuni esempi, vedete qui come dicevo, anche il fegato è verde, però qui si identifica il cistico, il coledoco e l'arteria cistica che si può vedere dopo 30 secondi da un'iniezione endovena sempre di un bolo di verde indocianina.

Qui invece vediamo come già probabilmente l'iniezione è passato più tempo, il fegato è nero, quindi vedo meglio la via biliare dall'epatico destro, sinistro, epatico comune, il cistico e il coledoco.

In questo altro esempio, questa è l'immagine a luce bianca, cistico, dotto epatico comune, coledoco e poi anche l'arteria e la vena cistica.

Questo è un esempio di una dotto biliare aberrante visto con la fluorescenza.

E questi invece sono esempi di iniezione intracolecistica, come dicevo l'obiettivo è proprio quello che misillumini la via biliare, il coledoco, mi aiuta anche nella dissezione, quindi di distinguere la colecistica dal letto epatico.

Questa è l'arteria cistica vista non illuminata che risalta sulla via biliare illuminata e qui invece dopo iniezione endovena del verde anche la cistica appunto mi si illumina.

Cause di mancata visualizzazione delle strutture prevalentemente quadri di flogosi e poi problemi di tecnica.

Come dicevo all'inizio bisogna un po' prendere mano con la metodica.

È stato valutato anche da alcuni autori se l'obesità può influenzare nella visualizzazione delle strutture.

Sono tre studi per un totale di 273 pazienti.

In realtà l'unica differenza significativa nell'identificazione della confluenza del cistico e l'epatico comune

per il resto l'obesità non sembra influenzare.

Come anche quadri con le cistite, studi sono veramente pochi, è difficile trarre delle conclusioni. Sicuramente in entrambi questi studi il cistico si vede bene, un po' peggio tutte le altre strutture, però ripeto, ancora la letteratura in questo senso ci dice veramente poco.

Ci sono degli studi che mettono a confronto una colangiografia con verde di indoscianina e una colangiografia intraoperatoria per vedere le strutture, quindi prevenire il danno in questo senso.

Sono 215 pazienti, ci sono tanti fattori di bias, le conclusioni sono che la colangiografia con il verde indoscianina probabilmente aiuta di più a vedere il cistico, lo vede meglio che la colangiografia intraoperatoria, sostanzialmente i risultati non ci sono grandi differenze, sicuramente non significative,

Ancora i pazienti sono pochi in questi studi.

Sicuramente il verde di endocianina però mi aiuta anche nel vedere, non solo nel evitare il danno, ma nel vedere dove è il danno.

Purtroppo una volta che è stato fatto, perché ovviamente ho uno spandimento di fluorescenza, vedo fluorescenza verde che esce ovunque, quindi in questo ci aiuta, non è sostituibile alla colangiografia quando ho un sospetto di calcolosi coledocica.

perché la colangiografia con verde endocianina vede una via biliare dilatata, questo la vede, ma non identifica i calcoli.

Questo è un recente studio che mette a confronto la TAC 3D con la colangiografia intraoperatoria,

avessero un quadro di colecistite e la colangiografia intraoperatoria col verde indocianina

e la colangiografia intraoperatoria tradizionale.

Qui appunto si vede il cistico, il coledoco e le conclusioni sostanzialmente sono quelle che ho detto,

cioè non si equivalgono sostanzialmente come metodiche nella visualizzazione della via biliare.

Questo è un case report che appunto come dicevo la florescenza ci può essere utile anche una volta che il danno è stato fatto,

fatto questo è un danno sul coledoco in corso di RCP, è stato fatto una laparotomia, i chirurghi

non riuscivano a identificare la sede del leak, qui appunto si vede dopo iniezione di verde

indocianina la fuoriuscita del tracciante, appunto poi il danno è stato riparato. Quindi in

In conclusione, sicuramente l'utilizzo del verde endocianina ci dà una buona visualizzazione delle strutture anatomiche, sia prima che dopo la dissezione del calò.

Per quanto riguarda il timing di somministrazione, la dose di somministrazione, ognuno bisogna trovare un pochino il giusto equilibrio.

non ci sono differenze

riportate

per quanto riguarda la visualizzazione

della via biliare tra

l'utilizzo del verde indocianina

e la colangiografia intraoperatoria tradizionale

forse per tutti i motivi che ho detto

prima può essere una buona opzione

l'utilizzo del verde indocianina

negli studi che ci sono attualmente

in letteratura la popolazione eterogenea

prendo in considerazione patologia

biliare complicata, non complicata

dove sono considerate entrambe

non è fatta distinzione, l'influenza dell'obesità, della flogosi, sono tutte ancora domande che devono trovare una risposta,

come anche il suo ruolo in un quadro di urgenza. Necessitano ulteriori studi, su PubMed ci sono questi trial,

Aial conferma che è un argomento appunto dibattuto e sicuramente attuale.

Grazie per l'attenzione.

Grazie per la magnifica esposizione, per le belle immagini.

Sicuramente avrà delle domande alla fine quando si aprirà il dibattito.

Abbiamo recuperato 5 dei 20 minuti di ritardo.