Giant 3000 cc spleen treated by laparoscopy only in young hereditary spherocytosis patient M. Basil

Cominciamo con la prima comunicazione, il collega Basile.

Buongiorno a tutti, abbiamo la mattinata davanti quindi io pensavo di dare un quarto d'ora per comunicazione

in modo che poi alla fine facciamo una discussione per tutti per evitare che poi la sala si vuoti

e restiamo così, gli ultimi saranno penalizzati. Siete d'accordo su questo? Perfetto, grazie.

Grazie. Allora ringrazio anch'io, mi corre l'obbligo il professor Palazzini e la commissione che ha avuto la bontà di inserire questo nostro piccolo video nel gruppo dei selezionati e naturalmente il presidente e i moderatori.

questo è un caso di splenectomia laparoscopica

l'unico motivo per cui abbiamo ritenuto di montarlo, di farne un video

è che si trattava di un splenectomia un po' al di fuori dei parametri

che usiamo normalmente per fare la laparoscopia

una richiesta molto argomentata del paziente

che è un giovane di 22 anni con sferocitosi ereditaria

che aveva aspettato per togliersi la milza finché non ha trovato qualcuno che fosse disposto,

messi gli opportuni paletti, almeno a provarci.

Una milza grande, più grande di quello che ci aspettavamo, a dire il vero.

Possiamo partire col video che sintetizza.

Questo ragazzo, come spesso capita, aveva anche una litiasi della colicisti,

quindi noi abbiamo... no, non è questa, magari fosse, ma non è.

questa non la so fare, se mi mettete la mia, no, magari, no, Basile, prego.

Nel frattempo dicevo che il ragazzo aveva una calcolatrice da colicisti, quindi abbiamo iniziato con la colicistectomia,

abbiamo sfruttato qualche strumento di mini laparoscopia per ridurre un po' l'impatto degli accessi,

quindi per la colicisti abbiamo usato un trocar parombelicale che ci sarebbe stato utile anche per la milza invece che il trocar ombelicale classico, il trocar alto sottocostale l'abbiamo messo a sinistra,

il trocar sottocostale di destra l'abbiamo sostituito con un percovance

e abbiamo messo un trocar da 5 basso come si fa per il fondo

dove abbiamo poi messo il drenaggio

approccio anteriore come dicevo la paroscopia della colecisti ve l'ho risparmiata

noi utilizziamo sempre l'approccio anteriore per la spenectomia laparoscopica

Il primo move è l'accesso alla retrocavità dell'epiplon. La milza era veramente monumentale, quindi anche l'ilo era non facilissimo.

Abbiamo deciso di fare un approccio periferico all'ilo per cercare per quanto possibile di evitare di infastidire il pancreas.

Qui vedete la dissezione delle strutture vascolari dell'ilo, si comincia con le arterie.

In questo caso la milza misurata preoperatoriamente aveva un diametro interpolare di 25 cm, quindi diciamo non proibitivo,

Sì, noi normalmente sopra i venti non la candidiamo alla procedura laparoscopica, però come ho detto qui c'era una forte motivazione di tutta la famiglia.

Quello che poi abbiamo scoperto è che la milza aveva un volume sorprendente e quindi ci siamo un po' intestarditi a insistere con l'approccio laparoscopico

perché l'ipotesi di fare un'incisione, un hand assist, avrebbe comunque costretto a una incisione veramente molto estesa.

Inoltre il caso di sferocitosi ci consentiva di rimuovere il tessuto splenico morcellandolo

e quindi rimuoverlo attraverso uno dei port senza bisogno di una contrapertura.

Vedremo poi che il motivo principale per cui abbiamo presentato questo caso è che, diciamo, introdotto il sacchetto più grande che avevamo ci siamo accorti che ne conteneva se non metà e quindi questo ci ha un po' costretto a delle manovre un po', diciamo, da vecchi chirurghi.

abbiamo fatto l'ilo

capirete che l'intervento

complessivamente è durato

poco meno di 4 ore

tra Colicisti e Milza

questa è una sintesi proprio estrema

stiamo avendo ragione

dei legamenti

dei mezzi di fissità della Milza

non so se si vede bene

ci vede decentemente

ecco qui abbiamo cominciato

ad affrontarla con il sacchetto

da 1500cc

ma come vedete

non se ne parla per niente

di mettercela tutta

quindi

abbiamo deciso di

tra l'altro c'era anche una milza accessoria

di 5 cm che non avete ancora visto

quindi abbiamo deciso di

sezionare la milza

e

tirarla fuori in due pezzi

la sezione della milza

come tu

sapete molto meglio di me

si può fare in vari modi

Quindi il nostro obiettivo non era passare altre tre ore a sezionare la milza, quindi abbiamo cercato di accorciare un po' per quanto possibile i tempi, abbiamo provato a sezionarla con una strutturatrice meccanica con un risultato non del tutto soddisfacente e quindi abbiamo poi proseguito come vedrete sezionandola a mano libera.

Sì, abbiamo iniziato col Thunderbit, ma ci sarebbe voluto molto tempo.

Chiaramente nelle manovre di inserimento nel sacchetto non siamo riusciti a evitare qualche piccola lesione della capsula splenica,

quindi abbiamo suturato parzialmente e poi abbiamo proseguito a mano libera.

Qui prevengo qualche quesito. Noi abbiamo una frequenza di splenectomia laparoscopica non bassissima perché abbiamo un contatto molto stretto con gli ematologi.

Ci siamo posti il problema del seeding e dell'eventuale rimpianto peritoneale. In effetti poi parlando con loro abbiamo acquisito da tempo, perché ci sono capitate anche milze d'urgenza in pazienti ematologici, il concetto che è importante fare una toilette scrupolosa del cavo peritoneale e cercare di rimuovere tutto il tessuto splenico o tracce ematiche che fossero rimaste.

In questo caso, come in altri, abbiamo perso molto tempo a lavare, asciugare, pulire bene tutti i recessi nella speranza di prevenire queste eventualità.

Ecco, qui vedete, non so se si veda bene, ma insomma siamo riusciti in due pezzi a portarla via.

Non facilissimo, ma fattibile.

Questo è il secondo pezzo.

Questa è la milza accessoria, liberata anche del suo peduncolo.

Anche per aiutarci nella splenectomia abbiamo usato un Perkuvans per aprire al libro l'idolo splenico ed approcciarlo direttamente.

Vi ringrazio.