Giovanni CESANA Magnetic Duodeno-Ileostomy (MAGDI)

Buongiorno a tutti, è un grande onore di presentarvi il dottor Giovanni Cesana, chirurgo

presso il Policlinico San Marco di Zingonia, lavora con il dottor Olmi, ricercatore presso

l'Università Salute San Raffaele, che oggi vi presenterà la re-life del MACD.

Buongiorno a tutti, sono il dottor Cesana.

Oggi vi presento dunque questo intervento innovativo

con cui lo scopo è quello di esibire un'anastomosi con due magneti.

Quindi qual è il vantaggio dell'intervento?

È quello di fare un'anastomosi senza l'utilizzo di clip,

senza l'utilizzo di stapler, senza l'utilizzo di fili,

in modo da ridurre al minimo la possibilità di granulomi, di infiammazioni

e tendenzialmente avere un'anastomosi con un rischio di fistola pari tendente allo zero.

Come avviene l'intervento?

Come avete visto all'inizio del video, il paziente ha assunto per bocca un magnete.

il magnete è come una piastrina di circa 3,5-3,9 mm che i pazienti assumono o deglutiscono senza grossi problemi.

A distanza di qualche ora, di un paio di ore, il paziente ha eseguito una radiografia dell'addome

in cui si è visto che il magnete era ben posizionato al di là del traiz

e a questo punto, avendo questa certezza radiografica, il paziente è stato portato in sala operatoria.

In sala operatoria, come vedete, questo è il posizionamento dei trocar.

Vengono utilizzati quattro trocar lungo più o meno la linea trasversa ombelicale e un retrattore da fegato ortostatico.

All'esplorazione si va a visualizzare la regione sovramesocolica, in particolare duodenale,

pylorica, ixtapylorica e antrale, ovviamente se ci sono delle aderenze, come in questo

caso, vengono usate per poter accedere alla regione dove poi noi andremo a fare l'anastomosi.

L'anastomosi viene fatta fra il duodeno e l'intestino e i pazienti che sono stati arruolati per questa procedura all'interno di un trial clinico multicentrico italiano, di cui poi vi mostrerò i dati preliminari a sei mesi,

I pazienti arruolati sono pazienti che hanno già eseguito un intervento chirurgico bariatrico per dimagrire, che è la SLIV, e in cui c'è stato un fallimento, nel senso un recupero polverale a distanza.

Quindi sono pazienti già slivati che andranno incontro a una procedura di redo in cui verrà fatta un'anastomosi duodeno intestinale a circa 250 cm dalla valvola idiocetale.

verrà quindi eseguita quella che si chiama una transdipartition

in modo tale da permettere a parte del volo alimentare

di raggiungere subito i 250 cm di livello dalla valvola idrocecale

in modo tale da permettere l'attivazione, come sapete, di tutti gli assi ormonali

GLP-1, GLP che oggi sono molto famosi

perché sono gli assi ormonali su cui agiscono gli attuali farmaci che vengono utilizzati sia per il diabete sia per dimagrire

e in questo modo, andando a modificare il metabolismo, si consente una ripresa della perdita del peso.

Come vedete è stato repertato il ceco, la valvole di ocecale,

Da qua si inizia a contare l'intestino arrivando fino a 250 cm, che sarà il punto dove noi vorremmo fare l'anastomoti.

All'interno di questo intestino ovviamente c'è il magnete, che noi sappiamo essere lì perché il paziente lo ha deglutito al mattino presto

quando è entrato da noi il reparto e poi una lastra dell'addome ha fatto vedere che

il magnete aveva oltrepassato il traiz. A questo punto dell'intervento noi non sappiamo

ancora con precisione dove sia il magnete, sappiamo che è fra il traiz e la valvola

idrocecale e nel secondo tempo dell'intervento lo andremo a cercare. In questo momento ci

interessa solo trovare un'adeguata distanza per fare l'anastomodi, quindi utilizzando

questa fettuccia che è lunga 25 cm, andiamo a misurare l'intestino dalla valvole ideocetale

fino a 250 cm. 250 cm è una durazione più o meno standard che viene utilizzata in chirurgia

bariatrica per gli interventi che vanno ad apportare appunto una componente malassorbitiva

metabolica come non so la salvi, come la salsi eccetera che possono essere fatti sia come

chirurgia primaria in pazienti che hanno bisogno di perdere una grande quantità di peso o

possono essere anche fatti come chirurgia di revisione, come in questo caso, in pazienti

che hanno recuperato peso dopo un intervento primario.

Avete visto nella cartuccia che l'endoscopista si prepara a posizionare il secondo magneto.

Infatti abbiamo detto che l'anastomosi fra due vene di intestino verrà eseguita attraverso

due magneti, cioè attraverso la posizione di due magneti che si uniranno e formeranno

una compressione graduale e costante dei tessuti fino a formare un'anastomosi.

Questi due magneti come vengono posizionati all'interno dell'intestino?

Abbiamo visto che il primo magnete viene deglutito dal paziente al mattino e verrà poi recuperato

all'interno dell'intestino, lo vedremo, il secondo magnete invece viene posizionato

nel goreno dall'endoscopista e questo è proprio quello che avete visto nella cartouche

in cui l'endoscopista attraverso un sistema che poi vedremo meglio per portare e per rilasciare

il magnete si stava preparando. Intanto il chirurgo operatore ha quasi completato

con la misurazione di 250 cm dalla valvola ileocecale,

che sarà il punto che noi utilizzeremo per fare l'anastomodi con l'intestino.

Come vedete stiamo utilizzando delle pinze un po' particolari,

queste sono pinze totalmente di plastica,

in cui anche i reddi, come potete vedere, non sono metallici,

ma hanno questa griglietta di plastica.

Questo è importante perché se utilizziamo delle pinze metalliche, queste pinze potrebbero attrarre il magnete che è all'interno dell'intestino e quindi potrebbero anche causare qualche problema nel passaggio dell'intestino.

Siamo finalmente arrivati a 250 cm, posizioniamo nel meso un paio di clip nella parte anteriore e nella parte posteriore come punto di retere che ci servirà poi per andare ad eseguire l'anastomosi.

Ecco fatto, a questo punto la conta dell'intestino è fatta, controlliamo le mostre, come vedete è proprio una goccia, niente di grave, togliamo la fettuccia e partiamo con la seconda parte dell'intervento che consisterà nell'andare a recuperare il magnete.

magnetiche. Come viene recuperato il magnete? Con queste pinze magnetiche. Ci sono diversi

tipi di pinze, ogni pinza ha una diversa forza magnetica e partendo dal trice, come potete

vedere, con questi movimenti noi andiamo a cercare di recuperare il magnete. Laddove

dove troveremo il magnete, esso si unirà, verrà attratto da questa pinza

e quindi noi riusciremo a recuperarlo dall'esterno della parete dell'intestino

e poi con la stessa pinza a trascinarlo attraverso all'interno del lume dell'intestino

fino alla posizione che noi abbiamo precedente scelto di 250 cm

e che abbiamo segnato con l'eclip. Potete vedere dunque a sinistra l'endoscopista che inizia a discendere il lume gastrico e duodenale

per andare a posizionare appunto il secondo magnete. Il secondo magnete è attaccato a uno strumentario apposito

che si può legare tranquillamente all'endoscopio normalmente in uso presso le nostre endoscopie

che permette di andare a portare e poi con un semplice meccanismo a rilasciare il magnete

quando si vorrà finalmente eseguire l'anastomia.

Nella cartouche di destra continua la ricerca del magnete che in questo caso è a livello di stagno,

la lunghezza di questo tempo dipende molto dalla posizione da dove è posizionato il magneto.

E' inutile dire che bisogna essere molto delicati nelle trazioni per evitare di andare a provocare delle lesioni della sierosa

o addirittura delle lesioni di continuo della parete addominale.

Siamo quasi alla valvola illocecale ed ecco il magneto.

Vedete che quando il magnete si lega alla pinza questo risulta evidente non solo alla palpazione ma anche alla vista, vedete il magnete che si è ben incollato alla pinza.

Adesso quindi inizia il terzo tempo dell'intervento che consiste nel trasportare attraverso la pinza magnetica il magnete all'interno dell'intestino fino al punto in cui abbiamo posizionato precedentemente le nostre clip.

Questo è un tempo delicato in cui bisogna stare molto attenti nella manipolazione dell'intestino

perché come potete vedere le trazioni possono andare a provocare dei piccoli ematomi,

quello non è un problema, oppure delle desierosizzazioni,

quello può essere un problema se non viene visto, non viene affrontato

perché poi nel post-operatorio, come sappiamo, si potrebbe verificare anche una soluzione di continuo della parete dell'addome.

Vedete come il magnete si lega con forza alla pinza magnetica quando la pinza lo raggiunge

e si procede nel trasporto del magnete all'interno dell'intestino

trasporto che si chiama surfing

da vedere abbastanza del trasporto del magnete

fino a dove recupereremo le due clip che abbiamo posizionato precedentemente

quindi in questo caso dovremo fare 250 cm di surfing

Ci sono dei casi ovviamente in cui il magnete è più vicino al traiz o addirittura è più vicino all'equip che abbiamo messo e quindi in quel caso il testino da trazionare è minore.

In questo caso purtroppo sono stati un po' sfortunati nel senso che il magnete era già alla valvola di ocecale e quindi il surfing sarà di 250 cm.

Nella cartusce di sinistra potete vedere il magnete ormai in posizione gastro-dodenale, l'endoscopista è pronto e quando noi arriveremo finalmente all'equip si tratterà unicamente di trasportare l'ileo insieme al magnete nella zona sovramesocolica

e di attaccarlo al magnete già presente all'interno del duodeno.

Il magnete all'interno del duodeno viene posizionato circa un paio di centimetri a valle del piloro,

quindi diciamo ancora nella prima porzione duodenale.

Perché facciamo una mastomosi fra duodeno ed intestino e non per esempio fra stomaco,

fra antro ed intestino, come per esempio facciamo nella Sadi, cioè nella singola anastomosi

fra sleeve e intestino. Lo facciamo per evitare il reflusso biliare, nel senso che andando

a posizionare l'anastomosi al di là del piloro, questo riduce sicuramente la portata

di bile all'interno dello stomaco stesso e a livello anche dell'aggiunzione gastroesofagea

e quindi riduce il recurso biliare. Continua il surfing andando a cercare le nostre due clip che

adesso si capisce perché nella prima parte dell'intervento sono state posizionate a livello

dei mesi, in modo tale che sia poi semplice recuperare la distanza che abbiamo scelto

dalla valvola idrocecale. Prosegue dunque il surfing, sempre con unica terza, sempre

utilizzando queste pinze fatte in questa griglia di plastica, in modo tale che, in questo caso

si capisce bene, non vadano ad interferire con il magnetismo della pinza magnetica e

del magnete stesso. Questo è il tempo insieme alla conta più delicato dell'intervento perché

è il tempo della manipolazione dell'intestino. Per il resto dell'intervento, come avete visto

finora e come vedrete poi, noi non andiamo a toccare l'intestino, non andiamo a inciderlo,

non andiamo a utilizzare stapler, non andiamo a utilizzare fili o suture. Questo è l'unico

tempo in cui noi manipoliamo l'intestino. Avete visto che abbiamo trovato le clip, andiamo

a cambiare la pinza magnetica andando a utilizzare una pinza con una forza minore, una forza

magnetica minore in modo tale che sarà più facile permettere l'aggancio fra il

magnete il primo magnete intestinale e il secondo magnete a livello del

intestino si accede alla loggia sovra mesocolica abbassando il colon

trasverso e l'omento andando a rilevare lo stomaco e la zona duodenale

L'endoscopista come vedete è a livello dello stomaco, bisogna dargli una mano a questo punto dell'intervento a scendere a livello del piloro e quindi nel duodeno come per chi ha praticità con la chirurgia bariatrica facciamo quando facciamo scendere il sonnore per fare la sleep.

Non è automatico che da solo l'endoscopista riesca a raggiungere il duodeno con il magnete collegato proprio per la conformazione nello stomaco.

A questo punto l'endoscopista, come vedete, è arrivato nella regione, diciamo, pylorica.

Si tratterà di sorpassare il pyloro, di posizionarsi a circa 2 cm, 1,5 cm a vario dello stesso.

Quando sarà posizionato, l'intestino contenente il primo magnete è già lì, come vedete,

trazionato dalla nostra pinza

e sarà molto facile

ecco che è passato dal filoro

il magnete è finalmente passato

nel godeno luxtapilorico

a questo punto

il chirurgo, l'operatore

può andare ad attaccare

il primo magnete

al secondo magnete

ecco fatto

a questo punto l'intervento è finito

quindi come avete visto

si tratta unicamente

di manipolare l'intestino per trasportarlo a livello extrapilonico. L'endoscopista, una volta che i due

magneti si sono uniti, sgancia il secondo magnete e ritira il device di trasporto e rilascio all'interno

dello stomaco. Ecco il piloro, è stato rilasciato il magnete, il device viene ritirato all'interno

dello strumento endoscopico, l'endoscopista va a verificare la distanza del magnete dal

piloro, che come vedete è circa un centine e tre mezzo, due, lo vediamo anche dall'esterno

con la luce, va bene così, se la distanza non fosse stata corretta, allora avremmo potuto

ancora spostare il magneto. L'ultimo tempo dell'intervento è la chiusura dei mesi. Come

vedete si va a recuperare il meso dell'ansa intestinale trasportata a livello sovramesocolico

e il meso del trasverso che formano una sorta di V e che andranno chiusi in modo tale da evitare che si formino delle ernie interne.

L'endoscopista, come vedete, va a muovere completamente l'endoscopio dallo stomaco e a seguito della chiusura dei mesi l'intervento è finito.

Una cosa importante alla fine dell'intervento è andare a riesplorare l'intestino dal traiz fino alla valvola idrocecale proprio per andare a vedere che non ci siano desierosizzazioni della sierosa dell'intestino o addirittura che non ci siano delle soluzioni di condono della parete.

Questo è molto importante, diciamo che anche confrontandoci con gli altri colleghi dello studio multicentrico, questa è stata un po' la complicanza più frequente, cioè la desierosizzazione della sierosa.

Bisogna essere molto delicati nella manipolazione dell'intestino, le pinze che utilizziamo lo consentono e poi nella riesplorazione laddove si nota una lesione dell'assia rosa o addirittura della parete intestinale bisogna chiudere subito il difetto in modo tale che non si abbiano conseguenze nel posto operatorio.

state vedendo l'ultimo tempo dell'intervento che come dicevamo è la chiusura dei mesi vedete a

sinistra il nido dell'intestino che fa una b con a destra il nido del colon si va a chiudere questo

buco in modo tale che non si rischi di avere delle ernie interne cosa che normalmente si

fa in chirurgia bariatrica ogni volta che si fa un intervento di bypass come può essere

può essere un wild gastric bypass o può essere anche lo AGB in cui appunto si formano nuovi spazi

in cui una delle problematiche che si possono verificare nel tempo è proprio quello che in questi spazi

si vada ad inserire l'intestino e quindi si forma un'ernia interna.

Le conseguenze dell'ernia interna possono essere diciamo gravi come l'occlusione intestinale

che va portato assolutamente in sala operatoria perché l'intestino viene strozzato all'interno dell'ernia

oppure possono dare una sintomatologia molto blanda che consiste in una serie di subocclusioni, coliche

che comunque debilitano il paziente e non gli danno una qualità di vita sufficientemente adeguata

In quei casi va ribalutata la situazione e eventualmente se c'è un'erna interna la chiusa.

A questo punto l'intervento è finito, l'intervento vero e proprio, si andrà come dicevamo a riesplorare le alze dell'intestino

proprio per vedere se ci sono desideri di migrazione.

Quello che potete vedere sicuramente sulla parete dell'intestino sono alcuni piccoli ematomini

che però non hanno un ruolo importante nel causare successivamente delle problematiche,

cosa invece che la desiderizzazione, come noi sappiamo, può avere.

L'intervento è finito, si va a rimuovere il retratore ortostatico del fegato

e si va a rimuovere il trocar sotto visione e poi ovviamente a fare l'emostasi nel caso sia

necessario fare l'emostasi e a chiudere gli accessi laparoscopici. Gli accessi laparoscopici

li chiudiamo sempre se sono maggiori di 10 mm. Grazie, questo era il video della Relayne.

Ora, Sonia, se tu sei d'accordo, io procederei a fare vedere le diapositive dello studio che abbiamo fatto insieme, a meno che tu voglia dire qualcosa prima.

No, perfetto, vai, vai.

Allora, dunque, la procedura si chiama MAGDI, Magnetic Duodeno Ileostomy, quindi un'anastomosi duodeno ileale fatta con il magnete, come abbiamo detto.

Questi sono i sistemi che vengono utilizzati, a sinistra potete vedere il magnete, i magneti sono due, uno viene posizionato all'interno dell'intestino come abbiamo visto e uno viene posizionato dall'endoscopista all'interno del duodeno, nella parte diuxa filoica.

Il magnete è lungo 3,9 cm e è stato deglutito da tutti i pazienti, quindi è un dispositivo facilmente deglutibile.

A destra potete vedere il sistema di trasporto e di rilascio del magnete utilizzato dall'endoscopista, è un sistema che si adegua facilmente ai normali endoscopi che utilizziamo nelle nostre cliniche.

e poi potete vedere in basso a destra questi strumenti, queste pinze magnetiche

che servono appunto per recuperare il magnete e trasportarlo all'interno dell'intestino

attraverso il surfing come dicevamo prima.

Come potete vedere queste pinze magnetiche sono di 5 tipi, cioè sono 5 diverse pinze

che hanno diversa forza magnetica e vengono scelte per trasportare il magnete in base alla forza che rilasciano

e quindi sia anche alla difficoltà che possono causare proprio nel trasporto.

e quindi anche, come avete visto, nel trasporto è la pinza della mano sinistra che trascina tendenzialmente l'intestino

e la pinza sulla mano destra col magnete lo fa scivolare.

Un magnete molto forte o molto debole può causare una maggiore trazione sulle pareti intestinali

che poi è quello che porta alla desierosizzazione.

Questa è la procedura che abbiamo fatto, quindi i pazienti che sono stati già slivati

si va a recuperare, come potete vedere, il magnete a 250 cm all'interno dell'intestino

e si va a posizionare il secondo magnete endoscopicamente a 2 cm dal piloro.

I due magneti vengono uniti, si crea una compressione graduale e continua

che nel giro di una quindicina di giorni, 20 giorni, va a formare un anastomone, cioè il tessuto che si trova fra i due magneti per compressione va incontro a una necrosi e si forma un buco sostanzialmente fra i due magneti, si forma un anastomone.

I due magneti a questo punto sono completamente accollati fra di loro, fra di loro non c'è più tessuto che li mantiene e quindi cadono all'interno dell'intestino e vengono evacuati con le feci dal paziente.

scusami Giovanni

ti interrompo solo perché

mi è stato detto che dall'esterno

non si vedono i twist light

Fabrizio Nardoni

magari può cambiare

io li vedo benissimo

però sembra che dall'esterno non si vedono

perché magari c'è ancora

il video attivo

Fabrizio Nardoni

potrebbe darci una mano per piacere

scusami Giovanni

però è un peccato

per tutto il lavoro che ti sei fatto

Esatto. Eccomi, allora dicevo, le slide stanno arrivando, i streaming ci sono dei secondi di ritardo rispetto al live di Zoom, quindi c'è qualche istante di ritardo. Per commutare, giusto le prime due slide non sono state proiettate, però adesso ci sono nella diretta.

Quindi riparto da questa slide per fare vedere la strumentazione.

Questi sono i magneti di cui abbiamo parlato, come vedete sono due magneti, sono dei dispositivi stretti di una lunghezza intorno ai 4 cm, facilmente deglutibili,

Qui ovviamente solo uno dei due magneti viene deglutito e l'altro viene posizionato endoscopicamente.

Tutti i pazienti dello studio che abbiamo fatto insieme, la dottoressa Chiappetta per esempio, sono riusciti a deglutire il magnete.

A destra invece vedete il sistema di trasporto e di rilascio del magnete a livello endoscopico.

telescopico, vedete che c'è un piccolo tip al quale viene collegato il magnete che come

vedete nell'immagine a sinistra ha un piccolo buchino nella parte più stretta in fondo

e attraverso questo tip viene trasportato all'interno del duodeno instapilorico e poi

rilasciato con un click del dispositivo di delivery. E poi sotto vedete le pinze magnetiche

che come dicevamo prima sono di diverso tipo, hanno una diversa forza magnetica e sono fondamentali

per trasportare il magnete all'interno dell'intestino.

Questo è un piccolo riassunto di quello che abbiamo fatto.

Abbiamo dunque nello step 1, come vedete, il posizionamento dei due magneti.

Il primo magnete viene posizionato chirurgicamente a 250 cm dalla valvola ileocetale all'interno dell'ileo

dopo essere stato deglutito dal paziente.

Il secondo magnete viene invece posizionato a livello di upstapilorico

a circa 2 cm, 1,5 cm dal piloro nella prima porzione duodenale

e viene posizionato dall'endoscopista.

I pazienti, come vedete nella figura dello step 1, sono pazienti slivati tendenzialmente.

I due magneti, il step 2, vengono uniti fra di loro.

Fra di loro si crea una compressione graduale e costante che nel giro di 7-21 giorni porta allo step 3,

cioè alla completa fusione dei magneti che risulta in una necrotessutale fra i due,

quindi fra i due magneti si crea un buco e poi sarà l'anastomosi, quindi i magneti non essendo più mantenuti in sede dal tessuto che c'è fra di loro, cadono all'interno dell'intestino e tramite la peristalsi vengono espulsi successivamente con le feci.

Come avete visto dal video che vi ho mostrato, l'intervento è molto semplice e consiste sostanzialmente nel trovare l'adeguata distanza dalla valvola eliocecale e poi trasportare il magnete in quel punto preciso e quindi appoggiarlo, accollarlo al magnete che viene messo in regione iux da pylorica dall'endoscopista.

L'intervento finisce lì, si chiudono i mesi, si esplora l'addome per vedere se ci sono problematiche

per la desierualizzazione dell'intestino e per fare le mostre.

Questo è lo studio multicentrico italiano, questi magneti non hanno ancora l'approvazione

Marchio CE e sono stati approvati dall'FDA, quindi non sono ancora in commercio in Italia.

E' stato eseguito uno studio clinico multicentrico presso il nostro centro di Zingogna, l'ospedale evangelico di Betania con la dottoressa Capetta, il Maria Cecilia Hospital a Cotignola con il prof Gentileschi e San Raffaele con il dottor Anselmino.

per andare a testare la fattibilità di questa anastomosi, quindi il fatto che il magnete potesse essere facilmente deglutibile,

che non venisse perso all'interno dell'intestino, che fosse sempre possibile ritrovarlo e posizionarlo nella zona dove noi volevamo posizionarlo

e poi sulla formazione dell'anastomosi e sul follow up per andare a vedere se questa anastomosi si mantiene nel tempo.

Queste sono state le caratteristiche dei pazienti in questo studio, il numero di pazienti totali 28, di cui 23 avevano avuto un recupero ponderale post-slip e di cui invece 5 avevano un diabete tipo 2 con un'obesità di primo grado, soprattutto donne 19 a 9 con un'età media di 44 anni.

il 28% dei pazienti aveva diabete di tipo 2.

Tutti i pazienti, quindi il 100% dei pazienti, sono riusciti a deglutire il magnete.

Nel 96% dei casi abbiamo avuto successo nella posizione del magnete.

C'è stato quindi un unico caso in cui non è stato possibile recuperare il magnete

in quanto il magnete era già a livello del ceco, aveva già superato la valvola idrocecale ed era a livello del ceco.

Perché? Perché il tempo dalla deglutizione del magnete fino al recupero laparoscopico del magnete è stato molto lungo,

è stato un tempo di circa 6-7 ore legato a problematiche organizzative della sala operatoria.

Il tempo medio operatorio è stato di un'ora e un quarto, intervento medio tendenzialmente 45 minuti un'ora,

intervento molto lungo come rende 2 ore e 25, era proprio questo intervento in cui il magnete era già nel cieco

e in cui si è tentato in tutti i modi di recuperarlo, di trasportarlo attraverso la valvola idrocecare, ma non ci si è riusciti.

L'espulsione del magnete è avvenuta intorno a una quarantina di giorni, la cosa interessante è che solo il 9% dei pazienti, quindi solo il 30% dei pazienti si è reso conto di aver espulso il magnete.

Questi pazienti all'interno dello studio che abbiamo condotto avrebbero eseguito una lastra del torace a un mese, a due mesi, a tre mesi, eccetera,

finché non fosse stata dimostrata l'espulsione del magnete.

La maggioranza dei pazienti non si era accorta di aver espulso il magnete con le feci e è stata rilevata l'espulsione tramite RX addomo.

Questi sono i dati a sei mesi, io ho riportato i dati a sei mesi perché a sei mesi abbiamo un follow up completo di 17 pazienti su 28, quindi il 60% dei pazienti, poi successivamente si diluiscono un po', mi sembrava interessante portare un dato un po' più solido, quindi non è un dato completo, è solo preliminare, però ci può già dire qualcosa.

In 6 mesi come potete vedere il calo del BMI e il total weight loss percentuale può essere adeguato per una reduced surgery, quindi abbiamo un total weight loss a 6 mesi maggiore del 10%, sicuramente è minore di quello di una sleep gastrectomy primaria.

Il dato veramente interessante che un po' ci aspettavamo è il calo dell'emoglobina glicata nel diabete, soprattutto nei pazienti diabetici, come potete vedere nella diapositiva a destra in basso.

Vedete che al baseline, paziente diabetico, emoglobina glicata maggiore 8%,

già a 6 mesi siamo intorno al 5.5%.

Questo è proprio l'impatto che hanno questi interventi di transit di partition

o comunque di bypass dell'intestino fino a 250-300 cm dalla valvola idrocecale,

quindi il volo alimentare va direttamente a contatto con i mitini 300 cm dell'intestino,

dove appunto questo contatto diretto va a produrre tutta una serie di ormoni,

tra cui il GMP1GIP, che vanno sia a regolarvi il tavolino,

per vita di peso, ma anche a un impatto molto interessante, per esempio sul diabete.

Potete vedere nella foto una gastroscopia eseguita al giorno 90 di un paziente, potete vedere dunque l'anastomosi giusta pylorita, la vedete in basso,

un'anastomosi che è risultata perdia al tubo digerente nel 100% dei casi

è un'anastomosi che però in 4 casi, quindi nel 16% dei casi

non è risultata valitabile dall'endoscopio

ripetiamo che il magnete con questa presa di vita l'anastomosi

è un magnete di 4 cm

per cui l'anastomosi dovrebbe essere intorno ai 3-3,5 cm più o meno nel tempo, quindi già al giorno 90

vediamo che in 4 casi l'endoscopio da 11 mm ha fatto fatica a passare.

L'anastomosi risulta comunque patente perché in mezzo al contrasto passa facilmente attraverso di essa.

Il fatto che l'anastomosi sia un po' ristretta potrebbe essere una delle cause, uno dei perché, diciamo, la perdita del peso, il total weight loss, non è così alto come si può verificare per esempio in altri tipi di intervento.

Vedete che l'anastomosi è molto bella, la mucosa è perfetta, non ci sono clip, non ci sono agraf, non ci sono fili, non ci sono granulomi, non ci sono segni di infiammazione o altro.

L'anastomosi col magnete è un'anastomosi, dal punto di vista della mucosa e della struttura tessutale, ottima.

Le complicanze, allora, durante la processura si sono verificate nel 14% dei casi delle

lesioni della sierosa da solar figure e nello 0,04% una lesione a tutto spessore della parete

da solar figure.

Come vi dicevo, questa forse è la complicanza più frequente, quindi che durante il processo

di trasporto del magnete si crei proprio una lesione della siaosa o addirittura una soluzione

di continuo. La cosa fondamentale in questo caso è trovarla e ripararla subito. Abbiamo

anche avuto una lesione superficiale della mucosa della faringe legato al posizionamento

del magnete che però non ha dato esiti. Tutte queste complicanze che si sono verificate

durante la procedura e che noi abbiamo visto durante la procedura non hanno dato nessun

un tipo di esito successivo. Invece in un caso in cui appunto una lesione della sierosa

non era stata vista durante la procedura abbiamo avuto nel immediato post-operatorio

la perforazione dell'ansa proprio nella sede di questa lesione della sierosa legata a

trazione dell'intestino a surfing. Infine nel follow up abbiamo avuto nel 17% dei casi

un chittero e questo è interessante e sembra essere legato al fatto che ha due cose insomma

ha uno alla posizione del magnete, dei due magneti in regione iusta pylorica quindi diciamo

Siamo abbastanza vicini al legamento epatodo-denale e quindi alla via biliare e andando a creare comunque un processo infiammatorio durante il processo di formazione dell'anastomosi si pensa che questo per contiguità possa anche aver dato origine a questi tipi di problematiche

oppure l'itero si può anche verificare per una problematica anche di tipo malassorbitivo,

cioè legato al fatto che la gran parte del bollo alimentare si porti direttamente nell'ansa a 250 cm dalla valvola idrocecale

portando a un malassorbimento, come vediamo anche nelle altre complicanze che si sono verificate,

che può dare dall'ipovitaminosi, che può dare alla blanda insufficienza renale legata

soprattutto a disidratazione e che può dare, che è adatto in un caso addirittura alla

necessità di riconvertire l'intervento per un'insufficienza epatica, cioè il PUCI.

Diciamo che in questo caso, in questo tipo di intervento, il duodeno è completamente

esplorabile e quindi è possibile anche eseguire una RCP laddove sia necessario farlo come è stato

necessario in due casi, in due pazienti in questo studio. Per concludere quindi possiamo dire che

non abbiamo avuto complicanze associate all'utilizzo diretto del device, nel senso che la complicanza

associata all'utilizzo del device è legata alla trazione dell'intestino durante il posizionamento

del device. Noi possiamo fare tanti tipi di anastomosi con questo device ovviamente,

la possiamo fare fra il buonieno di intestino, fra lo stomaco di intestino, fra l'intestino

di intestino, quindi direttamente legate all'utilizzo del device non abbiamo avuto

grosse complicanze, se non queste complicanze legate alla desiderazione o alla lesione della

superficie dell'intestino che è presente in cronanodato esico. Gli endpoints che ci siamo

dati all'inizio dello studio sono stati raggiunti, cioè il posizionamento del magnete è avvenuto

nel 96.4% dei casi in maniera corretta, l'espulsione del magnete senza l'intervento è avvenuta nel 100% dei casi

e la pervietà radiologica dell'anastomosi era presente nel 100% dei casi.

Per quanto riguarda le complicanze, l'ittero che si è verificato non è una complicanza direttamente associata

al utilizzo del magnete per fare l'anastomosi, ma è più che altro associata al tipo di intervento

che è stato scelto, quindi al fatto che è stato deciso di fare un'anastomosi godele leale

e quindi alla vicinanza dell'anastomosi con tutto ciò che concerne le vie biliari e la colecisti

e poi legata anche al fatto di questa componente malassorbitiva metabolica

che è stata aggiunta all'intervento restrittivo metabolico di Sleeve.

Infine la perdita di peso, diciamo dalla letteratura noi sappiamo che un total weight loss maggiore del 10% a 6 mesi

in una chirurgia di revisione è accettabile, ovviamente bisogna andare a vedere i risultati a distanza,

cioè a un anno, poi ovviamente a cinque anni, per dare effettivamente un giudizio sulla perdita del peso.

La cosa veramente ottima e notevole è l'impatto di questi tipi di interventi sul diabete,

come avete visto dal grafico prima, da maggiore 8% all'inore 6% in soli 6 anni.

Quindi grazie per l'attenzione, lascio la parola a Sonia o a chi ha domani insomma.

Grazie mille Giovanni per questa bellissima relazione, veramente complimenti perché è concluso tutti i dati che noi abbiamo, grazie per questo veramente.

Sicuramente, una domanda che mi viene da fare perché ovviamente il chirurgo bravo dico sempre previene le complicanze, visto che il surfing come hai già spiegato è l'atto più difficile ma la posso prevenire controllando tutto l'intestino a fine intervento.

Per all'itero hai un'idea come si potrebbe prevenire o ci sono secondo te pazienti che non dovrebbero fare il MACD?

Allora io penso entrambe le cose.

Allora, innanzitutto bisogna andare a selezionare bene il paziente e andare a vedere che non ci siano delle condizioni che poi possono portare a una problematica epatica, fino per esempio anche a un'insufficienza epatica.

Nel paziente obeso sicuramente il fegato ha sempre un ruolo importante e è poco studiato

per l'inizialamento, comunque sottovalutato soprattutto negli esami preoperatori, penso

anche alla chirurgia bariatica primaria eccetera. Perché? Perché per esempio noi nella nostra

esperienza generale abbiamo visto che fare una ecografia dell'addome e degli esami del

sangue preoperatori difficilmente in un paziente obeso ti dà la possibilità di avere un riscontro

effettivo della condizione epatica. Quante volte per esempio noi abbiamo portato in sala dei

i pazienti e poi proprio intraoperatoriamente ci si è resi conto di un fegato micromacronovulare

per esempio e quindi in quel caso ci siamo fermati e abbiamo fatto una biopsia eccetera.

Sicuramente per un paziente obeso l'esame di scelta sul fegato potrebbe essere una TAC

come dice il nostro epatologo o una risonanza magnetica però noi non possiamo fare a tutti

con risonanze magnetiche. Sicuramente comunque c'è un aspetto di andare a studiare bene questi

pazienti soprattutto dal punto di vista del profilo epatico metabolico e in secondo luogo

secondo me anche da un punto di vista chirurgico bisogna, forse la cosa più importante in interventi

come questi, è il calcolo preciso della distanza dalla valvola idrocecale. Minore di 250 centimetri

si va in un'orbita abbastanza delicata che potrebbe portare a delle problematiche malassorbitive di idratazione, di ipodidaminosi che possono anche diventare importanti.

Quindi diciamo secondo me entrambe le cose, forse per un paziente con problematiche in partenza di tipo epatico eccetera, probabilmente il MADDI non è l'intervento più giusto, magari si può pensare a un altro tipo di intervento come potrebbe essere un RUI gastric bypass, una conversione a quello per esempio. Non so tu cosa ne pensi in merito.

Devo dire visto che la paziente che è andata in insufficienza epatica è stata una paziente del

mio centro e con il nostro epatologo abbiamo studiato in estremo ovviamente questa paziente

come hai detto tu pre operatoriamente aveva l'equo addome sì una steatosi epatica però

però gli esami, gli enzimi epatici erano regolari nella norma, per cui poi siamo andati avanti,

abbiamo fatto test genetici e sembrava che lei geneticamente aveva una predisposizione,

però questo ovviamente non possiamo fare a tutti i nostri pazienti con obesità,

per cui però come hai detto tu, un evento forte metabolicamente, soprattutto noi pazienti che hanno il diabete tipo 2,

Però uno studio con l'epatologo pre-intervento, soprattutto in questa fase iniziale di questi interventi, penso che sia giusto fare. Poi noi nello standard abbiamo anche il deoxil per sei mesi post-intervento, che potrebbe essere un aiuto per non formare poi una colegistolitiasi, colegocolitiasi.

E poi la grande domanda, penso che tu sei stato onorato ad essere uno dei primi in Italia, uno dei primi al mondo, ma tutti gli altri che ascoltano, quando potranno fare questi interventi con il magnete?

Questa è una bella domanda, nel senso che dicono nel primo semestre del 2026 potrebbe esserci il marchio CE, almeno questo è quello che dicevano l'ultima volta, però questo noi non lo sappiamo, non lo sappiamo obiettivamente, speriamo presto insomma.

Poi voglio dire, questo è un esempio di chirurgia con il magnete, possono essercene diversi, cioè si possono anche pensare a diversi tipi di chirurgia, a diversi tipi di utilizzo del magnete che potrebbe avere obiettivamente un ottimo impatto in certi tipi di chirurgia, per esempio sicuramente all'interno della chirurgia bariatrica, però io penso anche magari ad altri tipi di chirurgia.

però non si sa

questo del macchioceno

non si sa ancora quando

almeno io non lo so

neanch'io

è l'ultima domanda

perché hai fatto vedere

l'anastomosi

cioè l'immagine endoscopica

che anche a me ha impressionato

che non c'erano clip

che è un'anastomosi

regolare

senza infiammazione

questo ovviamente fa piacere

Era un chirurgo, però il problema è che quattro pazienti, come hai dimostrato, avevano, non voglio dire una substenosi, però una riduzione del diametro che poi ovviamente avevano anche un calo ponderale minore rispetto agli altri.

Anch'io ho visto anastomosi molto ampie in cui i pazienti hanno perso anche 40 chili e poi anastomosi un po' ristretti. Su questo qual è la tua opinione?

Allora, non saprei sinceramente, noi abbiamo una certa esperienza sulla Sasi,

quindi sull'andare a fare un'anastomosi prepilorica, abbiamo visto che per esempio in letteratura

si parla molto di non fare un'anastomosi troppo ampia, quindi non usare una staper da 60 diciamo,

per fare l'anastomosi perché poi abbiamo un transito maggiore diretto verso l'intestino,

d'altra parte abbiamo anche visto che utilizzando la 45 anche nella SASMI abbiamo una riduzione

del calibro dell'anastomosi. Io penso sia una cosa tendenzialmente legata un po' al processo

accesso infiammatorio di formazione dell'anastomosi e poi penso sia anche un po' legata al transito

del bolo, nel senso che se il bolo prende la strada della nuova anastomosi allora l'anastomosi

nel formarsi rimane ben patente, se invece prende più la strada diretta del duodeno

Allora io penso che l'anastomosi si riduca un pochino.

La cosa secondo me positiva è che non essendoci clip, cioè non essendoci molto afibrosi, penso che si possa anche andare a dilatare un pochino volendo senza avere grossi problemi nel caso in cui non si abbiano i risultati che si volevano ottenere.

E poi l'ultimo dato è che attualmente sono stati anche pensati prodotti dei magneti un po' più grandi di 3,9 cm, magari sul godeno potrebbe essere anche utile utilizzare un magneto un po' più lungo oppure magari un magneto un po' più lungo da usare per il pilonico, per fare una sasi magnetica per esempio.

Però non c'è una, magari potrebbe essere interessante andare anche a studiare perché in alcuni pazienti l'anastomoti rimane ben patente e invece in altri pazienti no, si restringe un pochino data la stessa lunghezza per esempio del magneto della stapler che si utilizza.

Sì, siamo all'inizio e possiamo scoprire ancora tanto per fortuna, però il safety efficacy è stato dimostrato per cui aspettiamo tutto il marchio CE, penso.

Grazie mille, veramente complimenti.

Grazie a voi, grazie a te Sonia, grazie a tutti.