PIERLUIGI MARINI emicolectomia destra robotica

Io ti sento, sono Paganini, ciao.

Ciao, ciao, buongiorno.

Puoi dare qualche informazione sul caso clinico?

Sì, sì, subito, lo facciamo subito.

Mi fermo un secondo, lo facciamo subito.

Presentate il caso, intanto fatemi salutare e ringraziare Giorgio Palazzini.

Devo anche chiedergli scusa perché mi aveva dato l'incarico di fare

una surrenettomia robotica e una NIS robotica, ma i pazienti al tampone di ieri sono risultati

tutti e due positivi, quindi abbiamo dovuto switchare su questo paziente che è un giovane

che viene dalla Puglia, adesso vi presentano il caso.

Salve, buongiorno, sono Marco Bellucci, medico in formazione specialistica al terzo anno

in corso e questa mattina ho il piacere di presentare il caso della sessione di live

surgery dell'ospedale San Camillo Forlanini, dove il professore Pierluigi Marini, aiutato

dalla dottoressa Graziella Attinà, eseguiranno un nemicolectomia destra robotica. Il paziente

è un ragazzo di 34 anni, 68 kg di peso per 1,80 m, quindi perfettamente enorme peso.

In anamnesi fisiologica ritroviamo un'abitudine tabagica di circa 15 sigarette quotidiane che è stata sospesa da circa due mesi, assume occasionalmente alcol e superalcolici, un'alimentazione varie ed equilibrata e riferisce un alvo regolare negando alcun tipo di calo ponderale.

Nella patologica remota invece abbiamo un intervento solo chirurgico eseguito il 25 ottobre ultimo scorso di un'appendicettomia laparoscopica. Non ci sono comorbidità nel paziente, quindi il paziente nega diabete e non ci sono patologie cardiovascolari di rilievo.

Come già precedentemente detto il 25 ottobre il paziente accede al nostro pronto soccorso e viene sottoposto all'intervento di appendicectomia laparoscopica per un appendicite acuta flemmonosa.

All'esame istologico si trova un adenocarcinoma a cellule goblet con una stadiazione secondo DNM PT3 con infiltrazione della base di impianto e una neoplasia con un diametro massimo di 2,4 cm.

Una piccola precisazione sull'Atenocarcinoma a cellule goblet, che è una neoplasia appendicolare molto rara,

che costituisce il 14% del totale delle neoplasie appendicolari.

Attualmente per il trattamento di questa neoformazione non ci sono studi randomizzati

e le uniche linee guida valitate sono le linee guida dell'Associazione Europea dei Tumori Neuroendocrini

che prevedono dei criteri che discuteremo a breve.

Il paziente è stato quindi sottoposto ad alcuni esami preoperatori preliminari, quindi a una valutazione oncologica multidisciplinare dove i marcatori neoplastici risultavano essere negativi ed è stata eseguita anche una PET-TC total body che non evidenzia secondarismi polmonari ed epatici, individua solo dei linfonodi mesenteriali centimetrici, un'assenza di versamento addominale e come reperto collaterale un dolico colon con ceco che impegna in parte la cavità pelvica.

La PET invece non intercetta delle captazioni patologiche, il paziente è stato quindi sottoposto a una valutazione oncologica multidisciplinare che vedendo rispettati i criteri di cui sopra dell'ENES per i quali si poteva porre indicazioni a demicolectomia destra per i tumori che presentassero uno stadio T superiore a 3, un diametro massimo superiore di 2 cm, un margine di resezione positivo,

e in base anche all'età del paziente, la commissione ha quindi posto indicazione per l'emicolectomia testa

che verrà eseguita questa mattina in diretta.

Qui abbiamo le immagini TAC preoperatorie del paziente.

Il setting della sala operatoria è illustrato in questa immagine,

quindi abbiamo il robot Unda Vinci XI posizionato alla testa del paziente

e alla sinistra invece abbiamo la dottoressa Graziella Attina,

che è la dottoressa, coadiupata dalla nostra strumentista.

Il posizionamento dei port viene eseguito su una linea tesa tra l'incrocio, tra la leni

claveare di sinistra e l'arcata costale di sinistra e virtualmente descritta fino a 4

cm sopra la sinfisi pubblica. Verranno posti 4 port a distanza di 8 cm ciascuno. Partendo

in senso caudocraniale abbiamo il port R1 dove verrà posizionato il braccio installato

alla bipolare fenestrata, il port R2 dove invece abbiamo installato il braccio con l'ottica

a 30°, il port R3 con l'uncino e il port R4 con il prograsper.

Verrà, è stato inoltre installato un ulteriore, quindi un quinto port da 12 mm a livello del

fianco sinistro che viene utilizzato dall'aiuto.

Con questo passo la linea al professor Pierluigi Marini per l'inizio della diretta.

Posso fare una domanda? Mi sentite? Posso fare una domanda? Al momento dell'intervento di appendicitomia ci sono stati dei sospetti in cooperatori che qualcosa di strano potesse esserci oppure era semplicemente un riscontro incidentale al momento delle famiglie storiche?

Purtroppo ne abbiamo parlato anche al mitico oncologico di questa cosa e la domanda ce l'hanno fatta gli oncologi. No, è stata trattata come un'appendicettomia da appendicito acuta, semplicemente non c'era nessuna evidenza né di malattia oncologica né di impianti neoplastici nella pelvi.

Quello che è vero oggi è che ci sono tanti, tanti linfonodi sull'asse mesenterico, non so se avete seguito dall'inizio, c'era proprio una colata che ci ha reso difficile anche nonostante il paziente sia magro, non andrà troppo duro, nonostante il paziente sia magro, ci ha dato difficoltà a preparare la mesenterica.

Adesso siamo andati anche posteriormente e adesso stiamo risalendo. Adesso vi faccio vedere sopra. Non so se l'ha detto il collega che ha presentato il caso, alla petta non capitava niente. L'abbiamo operato a due settimane dal primo intervento, se non sbaglio.

Poi vedremo dopo quando andiamo sul cieco che c'è un enorme dolico sigma e c'è il sigma completamente attaccato al cieco, dopo ci dovremo lavorare un po' per separarlo.

All'intervento il moncone appendicolare era stato chiuso con una strutturatrice automatica?

Scusa non ho sentito, scusami.

Al momento del primo intervento il moncone appendicolare era stato chiuso con una strutturatrice

automatica?

Non ti sento bene, vai e vieni.

Scusami, è un problema di linea.

Sì, sì, ma...

Dicevo, al momento del primo intervento il moncone appendicolare era stato chiuso con

una strutturatrice automatica?

Sì, sì, l'appendicetto mio è stato fatto con un'endogia.

Ok, grazie.

Un po' pieno di niponodi, anche piuttosto attaccati.

Sì, sì, bene.

Ecco, se puoi spiegare a che punto sei nell'intervento, chi va a filtrare occidente.

abbiamo fatto appena gli oponici adesso stiamo salendo su verso salire su in alto poi vi faccio

Siamo già quasi arrivati in doccia perirocolica adesso, poi saliamo su e andiamo, adesso andiamo qua,

L'aiuto sta sospendendo il colon trasverso in alto?

Sì, il colon trasverso in alto, quello qua è il colon trasverso, adesso continuiamo sul,

adesso devo spostare il braccio fisso un attimo.

Ecco perché c'è una visione molto ravvicinata del campo territorio, così ti metti in tensione i dati quali tu vedi.

Rispetto all'intervento laparoscopico tradizionale, ritieni che in questo tipo di intervento il robot aggiunga qualche cosa in più?

Guarda, noi stiamo facendo insieme anche ad altri una valutazione e devo dire che notiamo due cose, notiamo che c'è una più veloce ripresa nell'immediato post operatorio, evidentemente c'è meno trazione

E poi quello che abbiamo notato, mi confrontavo su questo, su una webinar, con anche Gobianchi e con Pirozzi, abbiamo fatto una webinar insieme su questo argomento, c'è un certo numero di linfonodi in più.

E questo è legato all'uso del robot?

No, è presso per dirlo.

è la tecnica robotica che migliora

l'ora degli infonodi

ma guarda

ripeto, è molto presto

per dirlo, noi abbiamo notato

questa cosa, questa cosa non l'abbiamo notata

solo noi, però

ti devo dire

adesso ci serviranno certamente più numeri

per poterlo

affermare in maniera

vedete, questa è tutta una colata

infonodale che

insomma un po' ci preoccupa

in soledà del paziente

per l'identificazione

cerchiamo

vedete questo è il pancreas

andando sul piano duodenopancreatico

cerchiamo di fare

molta strada

posteriormente fino ad arrivare

sul mesocolo

un trasverso perché poi dopo è più facile

secondo noi staccare

fare il distacco colo epiproico

anche che non è

una cosa difficile

però ci viene naturale farlo così, non so.

Certo, perché ti fa rifacilitato poi.

Questo è il panchera, non so se si vede, questo è il panchera e questo è il panchera.

Sì, si vede molto bene.

Per la ricerca dei linfonodi, ritenete utile l'utilizzo del verde indocianina in un'età che imploda il tumore?

Guarda, non lo abbiamo fatto ma ci stiamo convincendo a farlo

Se questa volta l'avessimo fatto, visto il numero di linfonodi che abbiamo visto, non sarebbe stato male.

Noi faremo dopo il verdito in docianina per quanto riguarda chiaramente la vascolarizzazione.

Certo.

Sì.

Devo dire che il tempo che perdi in questa fase poi lo recuperi dopo.

Eh sì perché quando vai a fare il distacco con l'epipioico è già staccato praticamente, lo hai già fatto.

Sì, sì, per trasparenza, lo si vede.

Invece strumenti a radio in frequenza o ultrasoni?

Sì, sì, il Bessel. Guarda, quando è possibile continuiamo tutto con l'uncino.

Poi nei pazienti specialmente un po' obesetti, che ci fanno un po' più tribolare, lo usiamo in alcune parti dell'intervento.

Adesso facciamo la colica e poi facciamo il bedding.

Ecco, così va benissimo.

Qui ovviamente è preparato il ramo ascendente della colica medica.

sento più bene

dicevo preparato il ramo scendente

della colica media

il ramo destro della colica media

il ramo destro sì

un sacco di linfonori anche qui

quindi vediamo adesso quello che possiamo fare

però questi verosimilmente saranno

reattivi

io lo spero per il ragazzo

qui c'è questa cosa che mi scende davanti agli occhi

sì, un secondo solo che stiamo perdendo

il pneumo, non so perché

poi se mi levate questa cosa magari vedo pure

aspetta così

prima dell'intervento? Aveva fatto, scusa parla un po' più forte non ti sento. Aveva

fatto una preparazione intestinale prima dell'intervento? In questo intervento no,

me lo dite? Come vedete, la vedete l'indocianina? Sì, molto bene. Ecco, qui è il punto in

cui suzioneremo il colon trasverso, mi pare molto buona la vascolarizzazione. Adesso andiamo

per la tecnica, la parototica tradizionale a quella robotica, di cosa è cambiato?

Guarda, facciamo un centro ad alti volumi, se io ti devo dire, a me piace molto l'approccio

robotico, ripeto, le differenze che ho notato, ho notato un po' sull'outcome post-operatorio

orio del paziente, i tempi una volta preso domestichezza col robot sono più o meno

sovrapponibili e poi c'è questa cosa dei linfonodi, a me l'emicolettomia terza robotica

piace molto, però poi sai, basta così, adesso mettiamo la lunghetta lì sotto, la cosa molto

bella che che dici si aspetta questa la vediamo dopo per noi che il comfort di operare la console

molto importante insomma non c'è dubbio anche per soprattutto per interventi più impegnativi

di questo più lungo di questo però insomma senti questo bisogna levarci la da mezzo che

vediamo da sopra adesso qui mettiamo la nostra lunghetta che dovremmo ritrovare partendo quando

passeremo da sopra adesso andiamo un attimo sotto e ci andiamo a dedicare a quel problema del sigma

perché adesso andiamo a preparare il lilo da sezionare questo se voi vedete questo questo

è sigma è un dolido sigma che vedete dove arriva sì guardate arriva fino a qui dovrò probabilmente

e staccarlo per portarlo dall'altra parte, vediamolo subito bene in modo da... e questo

è l'ilio, questo è tutto sigma, quindi qualche passi dietro ce lo dà, adesso proviamo a

facciamo questa parte, se mi permetti, volevo ringraziare tutti i miei collaboratori dall'anestesia

La dottoressa Persichetti, l'infermiera di Visara, la dottoressa Attinà, e poi non so più chi sta al tavolo, perché vi posso assicurare che in questo momento, come potete ben immaginare, non è facile organizzare queste cose, perché fino all'ultimo momento infatti ci è successo, non sai, l'imprevisto.

Ecco, vedete l'uretere? Sì. Spermatici e l'uretere, quindi siamo posteriori e adesso

completiamo questa parte qui. Questa è l'ultima ansa, no? Questa è l'ultima ansa ideale,

sì esatto. Quindi forse la preparazione del sigma lo va ad evitare. Il sigma lo abbandoniamo

lì, tanto non ci dà fastidio. Ma può essere che sia... L'importanza di preparare bene

la finestra posteriore perché poi come hai visto ti si apre tutto tutti i piani si aprono questa

è una cosa molto importante può essere che il sigma sia lì anche per l'aderenza legata al

giudice ma eccolo guarda no non c'è aderenza se è quello che volevi dire sul sito dell'appendicetto

mia no no almeno non sembra ma adesso lo vediamo tanto mi fai un po di attenzione e qui trovi

sempre un vasetto che ti salvi ma se se adesso ci andiamo adesso ci andiamo a

rappresentate nel frattempo di farmi una domanda dimmi dimmi questo uso effettivo

dell'uncino lo facevi anche con la chirurgia laparoscopica tradizionale

no non usavo mai l'uncino praticamente nel robotico ma l'uncino robotico è una

una cosa molto diversa rispetto all'uncino laparoscopico, la capacità di coagulare

dell'uncino robotico è straordinaria e quindi come hai visto, insomma, e poi l'altra

cosa bella che ti dà il robot è che sulla mano sinistra hai una bipolare formidabile

quindi quando ti serve puoi usarla come un device insomma praticamente. Adesso rivediamo

un attimo se c'è rimasto del verde indocianina ecco vedete questa è l'elevazione noi tagliamo

niente possiamo anche andare sotto lì sono preoccupati di questa cosa ma non c'erano

avevamo visto prima con l'indocianina eccolo qua ovasi dell'arcata ileale sopra metti pure

sempre il siglima, dobbiamo, eccolo la sotto vedete, lasciamolo stare possiamo tagliare qua,

sull'anastomosi. Certo. Ok, vediamo dopo che l'abbiamo staccato che succede, vediamo se siamo passati di

stacchiamo un attimo questa cosa qui, vedi come si arriva su. Eh sì, l'hai preparato prima. Siamo

Graziella, vediamo un attimo.

Qualche cosa, che ti devo dire?

Voi mi sentite, eh?

Pianoncino.

Piazzare a me prima.

Esce un attimo.

Aspetta che volocco questo.

Così, dai.

mettimi in lago

mi sentite?

sul canale 13

adesso io vedo

le immagini

però loro non mi sentono

non so che ha un po' l'audio

13

non so se mi vedono

io non riesco a interloquire con loro

perché loro non mi sentono

quindi niente

io non esco

solo che purtroppo non riesco a interloquire con il chirurgo

no, va bene, va bene, grazie, grazie

voi non mi sentite?

avanti, salve, buonasera

il pingro di una tasca destro del meccanico

dove devo filmare?

in un articolo per il libro

ah ok, per il tempo tutti sentiamo

grazie a voi

Allora, un po' di tempo per il reparto, io se ne avevo...

Ci sono novità di là?

Ho fatto tutto, ma manca la risposta della pietra.

Quando saranno?

Non lo so, devo passare a ragione.

Sì, però dici che non è che non posso andare lunedì,

Sì, dobbiamo andare oggi, dobbiamo fare la consulenza neurologica oggi, non venire dopo.

Nessun incollegamento?

Io vi sento e vi dico, ma voi non mi sentite?

Mi sentite? Mi sentite?

voi mi sentite?

io vi vedo ma non riesco a farmi sentire

se non c'è la trasmissione per favore

mi dici di interrompere?