Trattamento endoscopico N. Pagano SIPAD LE COMPLICANZE

Vi sentite?

Sì, sì, ti sentiamo bene.

Ma addirittura, buongiorno.

Buongiorno a tutti.

Ben alzato.

Scusate per il problema tecnico che credo abbiamo almeno parzialmente risolto.

Intanto ne approfitto per salutare tutti.

Grazie per l'invito.

Purtroppo, mentre risolviamo i problemi tecnici, non ho avuto modo di sentire la relazione del prof Rosati,

ma avendoci lavorato per molti anni so già più probabilmente cosa ha detto.

Mi è stato chiesto di parlare del trattamento endoscopico dell'esofago di Barrett

e questo è importante ovviamente perché il cancro gastrico e il cancro dell'esofago

stanno in aumento con una mortalità che diventa sempre più preoccupante

Noi sappiamo che i pazienti in cui riusciamo a fare una diagnosi precoce hanno una sopravvivenza migliore e già diversi anni fa era stato dimostrato che i pazienti in sorveglianza affetti da esofago di Barrett riuscivano a essere diagnosticati in una fase più precoce rispetto ai pazienti che esordivano con sintomi

e quindi avevano una migliore sopravvivenza. Essendo l'esofago di Barrett un precursore

dell'adenocarcinoma, identificare l'esofago di Barrett ci può permettere di diagnosticare più

rapidamente e più precocemente i pazienti affetti da carcinoma esofageo. In più,

nell'esofago di Barrett spesso possiamo trovare un cosiddetto cancro early e quindi curarlo

eventualmente anche per via endoscopica.

Peraltro abbiamo imparato che trattare l'esofago di Barrett può ridurre

l'incidenza dell'adenocarcinoma, un po' come rimuovere i polipi del colon.

Qual è il problema però?

Il problema che si è posto subito è, allora trattiamo tutti gli esofagi di Barrett.

In realtà questo non è costo efficace

perché un paziente affetto da Barrett senza displasia in realtà ha un

un rischio annuale molto basso di sviluppare un carcinoma e questo chiaramente aumenta

con la displasia a basso grado e raggiunge il 5% nel caso di alto grado.

Ovviamente in maniera inversamente proporzionale si ha da trattare per prevenire un cancro

dell'esofago e sappiamo che quando l'esofago di Barrett ha un alto grado di displasia,

quindi una disfasia di alto grado, trattando 20 pazienti preveniamo un tumore dell'esofago.

Come possiamo trattare l'esofago di Barrett?

Ci sono diverse tecniche, diciamo che le possiamo dividere in termiche e non termiche.

La più utilizzata, anche perché è la prima ad avere una diffusione importante degli studi

anche a supporto importanti è stata la radiofrequenza che rimane oggi il cardine col quale si confrontano

le altre nuove tecniche, ma non dobbiamo dimenticare che esistono degli studi che dimostrano

che possiamo asportare l'esofago di Barrett facendo una total Barrett excision e qualche

Qualche anno fa è stato proposto ed eseguito un confronto tra l'asportazione completa del Barrett

con la mucosectomia e l'ablazione del Barrett.

A parte un leggero aumento del rischio di complicanze, tra l'altro non statisticamente significativo,

nel gruppo trattato con la total excision endoscopica, quindi con la mucosectomia,

e qualche maggiore incidenza di stenosi, non ci sono state grosse differenze,

però la vera differenza è che quando trattiamo il paziente con una mucosectomia

abbiamo anche l'esame istologico e in caso di presenza di un carcinoma invasivo

chiaramente possiamo procedere alla radicalizzazione.

Tutto questo ovviamente anche da come abbiamo studiato il Barrett precedentemente, quindi alla luce di questi risultati non è attualmente proponibile di routine un'asportazione completa del Barrett.

ma cosa fa invece l'ablazione del barret sulla storia naturale ora noi sappiamo che abbassa

sicuramente il rischio e lo abbassa in misura maggiore ovviamente quando c'è una displasia

di alto grado quello che ci interessa di più ovviamente è quello di far scomparire la displasia

che è l'obiettivo principale del trattamento è chiaro che se otteniamo una total eradication

cioè una scomparsa completa del Barrett, il risultato è più stabile anche nel tempo.

Quindi rivedendo quei dati che abbiamo visto precedentemente in quel lavoro del 2014, nel 2015 si è visto che in realtà nell'eradicazione della displasia

l'asportazione è leggermente più efficace, ma la radiofrequenza comunque ottiene un risultato

quasi sovrapponibile, con rischi inferiori, costi inferiori e soprattutto è una metodica

che tecnicamente ha una curva di apprendimento molto più rapida ed è molto più facilmente

applicabile rispetto a una mucosectomia. Dicevamo l'asportazione e la mucosectomia,

ma in generale l'asportamento scopica oggi può essere eseguita sia con la cosiddetta IMR, con la mucosectomia, sia con l'ISD.

Non abbiamo il tempo di parlare approfonditamente delle due metodiche, ma ciò che dobbiamo ricordare è che l'ISD è una metodica tecnicamente più costosa, più lunga nell'esecuzione.

Il vantaggio è che ci consente per qualunque dimensione di una lesione l'asportazione in bloc, laddove l'IMR se la lesione supera i 15, massimo 20 mm, ma 20 mm di solito non ci si arriva, non ci permette di avere un'asportazione in bloc e quindi necessita di più prese.

La verità è che per quanto riguarda altri distretti ovviamente l'ISD è fondamentale, pensiamo allo stomaco.

Nell'esofago, tranne casi selezionati, la nostra metodica di scelta rimane l'IMR, con un tasso di recidiva chiaramente superiore o rispetto a un'esofago complicata anche su eventuali recidive su cicatrice o comunque si può utilizzare un ISD di salvataggio.

va da sé che i rischi maggiori dal punto di vista delle complicanze sono riservati all'ISD

teniamo conto anche che man mano che perfezioniamo la tecnica questi rischi si vanno riducendo

e anche i tempi di esecuzione sono maggiori per l'ISD rispetto all'IMR

tutti questi dati hanno il cosiddetto beneficio dell'inventario

perché man mano che la comunità scientifica e la comunità medica migliora le sue performance nell'una e nell'altra metodica

possono cambiare sia i tempi sia i tassi di complicanze

però la verità è che l'IMR a livello esofageo attualmente performa talmente bene che deve essere considerata la metodica di scelta

e quale tipo di IMR si è confermata la metodica di scelta?

la cosiddetta IMR multibending rimane attualmente il modo migliore di asportare una lesione su Barrett, anche perché un randomizzato di ormai molti anni fa ha dimostrato che tutto sommato non c'era neanche una differenza statisticamente significativa

tra nella grandezza della degli specimens asportati dei frammenti asportati è chiaro

che la marcon cap che è associata a un lifting della sottomucosa il più delle volte nella quasi

totalità delle volte asporta data la grandezza del cappuccio frammenti più grandi ma la multi

banding è più rapida, meno rischiosa e tutto sommato la differenza della grandezza dei frammenti

asportati non è neanche statisticamente significativa. Ma dicevamo non possiamo applicare

dai dati che abbiamo una resezione a qualunque esofago di Barrett, quindi dove applichiamo la

resezione endoscopica? Sicuramente sulle lesioni visibili, se noi vediamo una lesione rilevata o

o con un pattern alterato a livello di un esofago di Barrett, è giusto che noi la sportiamo.

Possiamo pensare, in maniera ovviamente meno vigorosa, a una eradicazione totale in caso di displasia di alto grado,

per esempio se il Barrett non è molto grande e se il paziente è molto giovane,

l'eradicazione completa con una mucosectomia in un paziente con un basso grado,

direi che al momento non è giustificata, se non in casi eccezionali.

E questa è una delle varie flowchart che abbiamo.

Tutte le flowchart ci dicono che qua non ci sono molte decisioni,

Nico, ci senti?

Perché hai il microfono spento, se vuoi accenderlo almeno ti sentiamo.

Eh, grazie.

Ah non mi sentivate? No per un attimo, l'ultimo minuto. Non so come mai, vabbè. Adesso mi sentite bene? Benissimo. Ok, quindi direi in casi selezionati può essere utile fare una ecoendoscopia.

mancano le slide nico non le avete condivise no vediamo te vediamo te non le slide non so come

mai perché io non ho fatto nulla di colpo a essendo connessione è caduta anche la condivisione basta

che tu ora ci condividi e noi ci vedremo di nuove diapositive ok dovremmo rivederle adesso le vedete

perfetto ok allora stavamo dice che ti sentiamo a tratti perché mi

dicono che quella può essere una bella tua ti sentiamo a tratti però