Emostasi in chirurgia laparoscopica: tecnica per l’utilizzo di falda di collagene medicata con fibr

Un buongiorno a tutti da parte mia, ai presenti e un ringraziamento per la vostra partecipazione e un ringraziamento al professore e alla Presidente Alco Maria.

Mi presento brevemente, Lucia Alberti, ospedale San Gerardo di Monza.

A questo punto passiamo alla seconda sessione della mattinata dove parleremo di gestione del rischio, risk management e tecnologia.

La sessione del rischio è intesa proprio come un'individuazione dei fattori di rischio all'interno della sala operatoria e quindi una prevenzione degli errori legati alla tecnologia.

Del resto siamo all'interno di un congresso di chirurgia laparoscopica avanzata dove la tecnologia chiaramente fa la parte della regina, della padrona e quindi la nostra sessione parlerà di queste due tematiche

e di come sono correlate tra di loro. Come vedete dal programma all'interno della nostra sessione si parlerà di emostasi in chirurgia, di standardizzazione delle procedure in laparoscopia e di gestione del rischio proprio legato all'inserimento delle nuove tecnologie.

Quindi a questo punto passerei la parola al primo relatore, il collega Nicola Sannicandro di Foggia, coordinatore blocco operatorio ospedali riuniti chirurgia d'urgenza, vicepresidente AICO Regione Puglia.

Grazie alla moderatrice per la parola, grazie a Professor Palazzini e un grazie a Maria per l'invito.

Mi è stato affidato questo compito sulle mostre chirurgiche in laparoscopia, tecnica di utilizzo di una falda di collagene medicato con fibrinogeno.

devo dire la verità che all'inizio non ci credevo tanto in questa metodica, in questa tecnica

anche perché ci avevamo provato tante volte ma non riuscivamo mai ad utilizzare questa falda in laparoscopia

invece con lo studio, con l'applicazione proprio per mettere su questa relazione

abbiamo capito invece che si può tranquillamente utilizzare e la metodica è anche molto ma molto

semplice. Iniziamo a parlare di emostasi, che cos'è l'emostasi? È l'arresto di un'emoragia

come una normale risposta fisiologica a una lesione vascolare, questa può venire anche

tramite l'intervento medico o un intervento chirurgico. Perché oggi è importante risparmiare

sangue, sappiamo tutti quanti che le donazioni sono insufficienti e i criteri selettivi per

i donatori, tutti quanti siamo andati qualche volta a donare sangue e abbiamo letto quelle

4 pagine di questionario che ci fanno prima di fare la donazione che arriviamo a metà

e ce ne dobbiamo andare perché non ci ricordiamo che cosa abbiamo fatto 6 mesi prima, perciò

le donazioni diminuiscono sempre di più, la richiesta di sangue di mori derivati aumenta

sempre di più, poi le trasfusioni farmaci derivati da sangue possono trasmettere infezioni,

perciò c'è anche paura dell'utente stesso a fare la trasfusione.

Per ridurre la perdita di sangue durante gli interventi chirurgici che cosa facciamo?

L'autodonazione, per esempio in tutti gli interventi ortopedici nella nostra struttura consigliamo di fare l'autodonazione,

la chirurgia mininvasiva, il recupero intraoperatorio, poi il plasma espandere oppure sviluppo di metodi di emostatici meccanici, termici e fisici.

Un emostatico, un emostatico cos'è? È ogni sistema che produce emostasi, cioè che ferma l'emoragia.

Quali sono i metodi fisici, meccanici, chimici? Le mostre si preventiva in chirurgia, le mostre preventive fatte dalla legatura, dal clampaggio oppure legatura o clampaggio, quando il chirurgo arriva su un vaso prima di sezionarlo lo riconosce e allora lo clampa, lo lega prima di sezionarlo.

Poi c'è una mostra successiva con legature, elettrocoagulazione, coagulazione infrarossi, tutti i mezzi che abbiamo a disposizione.

Poi c'è una mostra successiva ancora per il sanguinamento diffuso che è fatta con la cauterizzazione, con la compressione esterna, con il tamponamento interno, con i metodi farmacologici che è quello che noi andremo a vedere più avanti.

La coagulazione termica è utilizzata sia nelle mostresi primarie che secondarie, includono anche tecnico come l'argon, utilizzano l'energia termica per la cauterizzazione della ferita, viene utilizzata sia come mezzo per le mostresi primarie che anche come mezzo per le mostresi secondarie.

dove viene impiegata, sebbene sia molto utilizzata come mezzo per attuare le

emostasi primarie è meno utilizzata rispetto alle colle di collagene, agli

emostasi come mezzo di supporto per le emostasi secondarie, cioè non viene

utilizzata per fare un'emostasi più approfondita, invece viene utilizzata per

organi paringrimatosi come il fegato, la milza, i polmoni.

Poi ci sono i farmaci, i farmaci emostatici che sono, i principi generali

sono materiale collante, materiale di riempimento, materiale in

impalcature con variamente combinati, questi possono essere colle sintetiche, componenti

biologiche, fibrinogiche, pitombrina, fibrina, li conosciamo tutti, poi i materiali di riempimento

la cellulosa poliossudata, lo sferulo di polisaccaridi, poi i mezzi di supporto per le mostre

psichirurgiche, abbiamo anche i materiali di impalcatura e le spugne di collagene.

Come le troviamo in commercio queste? Le possiamo trovare in confezioni con la separazione fisica come le siringhe separate, devono essere conservate in freezer, poi abbiamo altri accorgimenti galenici, vari tipi di formazione, liquide, spray, gel, le troviamo in tutti i modi.

gli agenti emostatici assorbibili

i vantaggi che hanno un basso costo

gli svantaggi sono pochi efficaci

poi ci sono le associazioni di collo di fibrine e collagene

che si adattano a sanguinamente esteso

intenso e non richiede investimento

in apparecchi, cioè non ci devono essere

di apparecchi per

utilizzare questi

presidi. Gli emostatici

che cosa fanno? Che cosa fanno? Creano una

barriera all'emoragia permettendo al sangue

appunto di coagulare, cioè di fermare l'emoragia

sono composti da collagene

cellulosa, gel, sono disponibili

in varie forme, in commercio ne troviamo

tutte le forme, possibilità di tagliarli

questo è molto importante, di adattarli

alla forma desiderata

coaduano con le moste si formando

una barriera che permette la formazione del coagulo

possono essere utilizzati insieme a

colla di fibrina per permettere appunto

l'adesione al sito che noi

dobbiamo andare a coagulare. I campi di imbiego

sono utilizzati molto

in tutte le tipologie di chirurgia

efficaci per lieve e moderate emorragia

e permettono di applicare

se necessario anche una pressione esterna.

Le colle biologiche utilizzano il meccanismo fisiologico della formazione del coagulo,

sono utilizzate per ottenere l'emostasi, la chiusura atraumatica dalla ferita,

cioè senza mettere i punti di sutura, molto utilizzati grazie alla compatibilità con i tessuti

e la biodegradabilità, si trovano in forma in gocce o in spray

e la preparazione prevede una miscelazione dei vari componenti,

campo di imbiego, chirurgia a cielo aperto, utili per le aree non troppo estese

e tutte le altre cose che vedete sotto.

Adesso iniziamo a parlare di quello che ci interessa a noi,

della falda di collagene con domina di fibrinogeno.

Se 3 milioni e 600 milioni di interventi di pazienti in tutto il mondo

sono stati sottoposti, cioè sono stati trattati con questa falda di collagene

in 10 anni di esperienza, cioè un numero importante di interventi

fatti con questa falda di collagene.

Che cos'è?

Chiamiamolo col nome commerciale, il TACOSI,

Una struttura nido d'ape, stabile, con buone proprietà di adiesione, assorbe i liquidi, c'è coesione fra gli strati, la spugna si fissa alla lesione ed è una barriera per liquidi e gas.

Come si utilizza? Adesso lo diciamo velocemente ma poi lo vedremo ancora più a fondo.

Pulire l'aria da trattare, coprire con uno o due centimetri oltre l'aria da trattare, oltre i margini della ferita, applicare una garza bagnata o inumidita

e premere moderatamente per 3-5 minuti fino a che l'emostasi non avviene.

Potrebbe aderire ai guanti, sì, prima di prendere la falda di collagene bisogna pulirsi i guanti da sangue e bagnarli un po' con la fisiologica.

È una specialità medicinale, è un farmaco, è formato da colla di fibrina allo stato solido applicato su un sopporto di collagene di origine equina

che viene applicato sulla superficie da trattare.

fibrinogeno e trombina di origine umano

si conserva a temperatura ambiente

è pronto per l'uso

e si conserva anche per 36 mesi

è un farmaco

fibrinogeno e trombino umano

dicevo è un farmaco

fibrinogeno e trombino umano

quindi viene sottoposto a severissimi controlli

come tutti i farmaci

è supportato da centinaia di studi

nazionali e internazionali

è unico ad avere l'indicazione come

mostatico e sigillante

E' unico che sigilla e fa emostasi. E' una paccia in collagene di origine equina ad elevata tollerabilità a differenza del collagene di origine bovina che è meno tollerato dall'organismo umano. La struttura del paccio è a molti strato con celle a nido d'api per un duplice meccanismo di azione, cioè quando noi andiamo a schiacciare queste nido d'api collassano e liberano il fibrinogeno e la trombina.

Il conseguimento delle mostasi si ha in tre minuti e ha una massima desidità tessutale.

Questo è il prodotto come si presenta, l'unico prodotto come ho detto prima pronto per le mostasi,

è indicato come trattamento di supporto negli interventi chirurgici per migliorare le mostasi

quando le tecniche standard, cioè la trautilizzazione, tutto quello che abbiamo già messo a detto prima,

l'abbiamo messo in atto e non riusciamo ad avere le mostasi, dobbiamo intervenire con questi farmaci.

E' costituito da una patch di collagene rivestito solo da un lato da fibrinogeno umano, trombina umana e riboflabina. La riboflabina non fa niente, è solo quel colore giallo che ci indica la parte che va applicata sulla parte da trattare.

perciò non ha nessun significato, anche noi quando lo andiamo a toccare, lo abbiamo ad arrotolare, vediamo che si svalta, la patch è sempre attiva, anche se si sfalda con la polverina gialla, la patch è sempre attiva.

vedete questa è la composizione del

Tacosil, l'utilizzo

non vi sto a dire come lo dobbiamo aprire sul campo operatorio

sterilmente, vabbè

è una cosa che noi facciamo normalmente, lo facciamo tutti i giorni

l'ho scritto per completezza della relazione

però non vi sto

ad annoiare con queste cose, tagliare il Tacosil

magari se serve

nella quantità giusta che serve per quel tipo

di lesione, come ho detto prima però ricordarsi

di uscire fuori dalla lesione

di almeno 1-2 cm

bagnarla sempre con un po'

di fisiologica prima di applicarla

e la parte che va applicata sulla lesione da trattare è sempre la parte gialla.

Combinando le proprietà adesive della colla di fibrina con il supporto meccanico del collagene

Tacosil si fissa saldamente alla lesione entro 3-5 minuti,

anzi dico più 3 minuti che 5 minuti,

mima tutte le tappe essenziali della cascata e della coagulazione

e ripristina l'integrità dei tessuti,

facilita il processo di cicatrizzazione delle ferite

fornendo un supporto per la guarigione dei tessuti stessi.

Viene riassorbito in 3-12 settimane. La colla di fibrina si fissa al collagene stabilmente al sito di applicazione riducendo anche le complicanze post operatori come il sanguinamento successivo, dopo che abbiamo messo il tacosi e abbiamo fatto le mosfetri 5 minuti, questo viene fissato bene perciò previene anche il sanguinamento successivo e previene anche le aderenze.

Adesso passiamo all'utilizzo del Tacos in laparoscopia, prima di volerlo provare dal vivo sul paziente abbiamo fatto delle prove fuori dal campo operatorio, abbiamo fatto delle prove come poter utilizzare il Tacos in laparoscopia.

ci siamo messi un campo operatorio fuori dalla sala operatoria e abbiamo preso questo prodotto, però sono saltate delle diapositive, questo è il prodotto come si presenta, come vedete abbiamo preso una falda di Tacosil, l'abbiamo sezionata tenendo conto che a noi ci serviva solo una metà della parte della patch,

l'abbiamo schiacciata tra le mani per ridurre lo spessore del tacosi per arrotolarla meglio e per passarla nel trocar.

La collega schiaccia, fa questa operazione, si riduce lo spessore della falda, poi lo vedremo meglio nel video,

lo mette su una joanna a punta, lo passa nel trocar, esce dal trocar e viene applicato sul sito di applicazione.

Dopo che viene applicato sul sito applicazione, con due joanne viene aperta e poi viene applicata su una garza bagnata, o prima bagnarla o poi applicata una gazzina sopra.

Vediamo se partono i video, se siamo più fortunati, spero di sì.

Se possiamo abbassare un po' la musica che lo commento io, grazie.

Questo è come apriamo il tacosi sul campo operatorio, il collega che lo mostra, un video didattico, facciamo vedere tutto.

Apre la falda, adesso vedrete lo spessore della falda e dopo che l'abbiamo trattato come si riduce lo spessore.

Questo è lo spessore, noi adesso andremo a tagliare questa faldina a metà perché anche per comodità, per farla passare meglio nel trocar è sempre meglio dividerla a metà, anche metterne due o tre patch perché tanto possono mettersi anche due o tre patch una sull'altra.

Poi la schiacciamo su un piano rigido in questo caso proprio per ridurre lo spessore e per arrotolare.

In questo caso non si attiva ancora perché poi viene attivato quando viene messo sul sito chirurgico e quando viene inumidito.

Vedete la parte gialla che è la parte che viene a contatto con la lesione e avete visto lo spessore.

Adesso la collega sta arrotolando come una sigaretta, un filtro.

anche se si è deteriorata quella parte gialla non succede niente perché quello è solo un indicatore per la parte attiva.

Questa è una tecnica con l'introduttore, passiamo questa Joanne all'interno dell'introduttore, portiamo la faldina di Tacosil all'interno di questo introduttore,

Con questo introduttore andiamo in un trocar da 10-12, passiamo tutto l'introduttore con la joanne già inserita e con la falda di collaggio precedentemente inserita così non si rovina, non si bagna, facciamo una metodica molto ma molto buona utilizzata e adesso entriamo in addome.

Quando entriamo all'addome vedete la falda arriva tranquillamente in addome e va posizionata sul sito chirurgico da trattare.

Sicuramente questo è il secondo video, io volevo far vedere il primo che è quello che prepariamo perché qui non abbiamo messo la garzina, non stiamo lì tre minuti a tenere.

L'importante quando viene messa la faldina di Tacosil è picchiettare per far aderire bene la falda al sito chirurgico.

Allora forse è meglio se torniamo indietro, questo dovrebbe essere il primo video.

Non parte? Ah ecco stava partendo.

Fa lei? Questo è sempre l'utilizzo del Tacosil nella paroscopia però con un'altra metodica, cioè senza introduttore.

Anche qui tagliamo la patch, vedete lo spessore, anche qui lo schiacciamo per ridurre lo spessore per favorire poi quell'arrotolamento che noi facciamo.

Qui questo caso noi lo facciamo con le mani, nell'altro caso l'abbiamo fatto sul carrello perché con le mani è un po' ondulato, invece sul carrello viene uniforme e è conveniente schiacciarlo sul carrello stesso nella confezione.

Vedete la collega che fa lo stesso lavoro che ha fatto prima, però questa è completamente diversa l'introduzione e l'utilizzo in questo caso perché non utilizziamo l'introduttore, lo mettiamo direttamente nel trocar.

Un accorgimento prima di introdurre il Tacosil nel trocar, con un po' di fisiologica, lavare il trocar perché col sangue si può già attivare.

Naturalmente lo passiamo al chirurgo con una Joan, viene presa diversamente adesso, viene presa in punta il Tacosin, viene introdotto nel trocar e adesso vedremo il posizionamento sul sito chirurgico.

In questo caso è una colicistectomia, siamo andati a fare le mostrasi sul letto della colicista, viene applicata, questo è il picchiettamento che fa il chirurgo per far aderire bene, è importante il picchiettamento.

Cioè tenete presente che la falda deve aderire per avere la sua azione. Dopo che la falda è aderita bene portiamo su una garzina, un tampone bagnato, umido e lo lasciamo su per 3-5 minuti.

Certamente non vi faccio stare qui 5 minuti a vedere il video con la garzina applicata sopra, vi faccio vedere solo l'applicazione della garzina, se no non finiamo più.

Questa è l'applicazione della garzina, naturalmente la garzina è inumidita per attivare la faldina di Tacosil, se il sito operatorio non è molto umido e qui è quando abbiamo rimosso la garzina, la falda rimane bene attaccata al presidio.

Un altro metodo importante per l'utilizzo di questa falda lo vedete adesso, mettiamo la falda di Tacosil quando ci serve intera in un sacchetto per l'asportazione del pezzo anatomico però qui ne facciamo un altro utilizzo, qui andiamo ad utilizzarlo su un'anastomosi colorettale come sigillante.

L'abbiamo messo in un sacchetto per un endobag per l'estazione del pezzo anatomico, la parte gialla è la parte attiva e poi andiamo a sigillare l'anastomosi, anche qui picchiettaggio, fissarla bene, inumidirla ogni tanto per farla fissare bene al sito chirurgico

e anche qui dopo averla bagnata, dopo averla posizionata bene sull'anastomosi colorettale

andremo a posizionare una garzina e staremo lì anche qui dai 3 ai 5 minuti

fino a che la falda di collagene come vedete non ha aderito bene al sito chirurgico.

Queste sono tre metodiche che noi prima sinceramente non utilizzavamo

Non lo utilizzavamo mai perché quando utilizzavamo il Tacosil si sfaldava, era troppo lungo, pensavamo che la polverina gialla non facesse attivare il prodotto.

Invece dopo un approfondimento e dopo questo studio che abbiamo fatto abbiamo notato che lo possiamo utilizzare tranquillamente in laparoscopia.

Grazie.

Grazie a te per i dettagli di questa relazione e di come è importante attuare un'emostasi di tipo preventivo.