SIPAD 1° sess. Litiasi Colecisto-coledocica, totale

Buonasera, credo che funzioni il microfono.

Ok, perfetto.

Buonasera, benvenuti a tutti in qualità di Presidente della Sessione.

È mio compito dare la parola al Presidente della SIPAD,

società che è stata invitata a fare queste due sessioni,

per i saluti introduttivi.

Prego, Presidente.

Allora, buon pomeriggio a tutti.

Buongiorno a tutti, credo che molti di voi non mi conoscano, mi chiamo Angelo Benevento, vengo da Varese e sono l'attuale presidente in carica di questa società, la Sipab.

Devo naturalmente ringraziare l'amico Giorgio Palazzini che da tanti anni ci invita ad organizzare delle sessioni all'interno del suo convegno.

Gli argomenti delle sessioni ce li ha dati lui e noi abbiamo cercato di organizzarle al meglio seguendo gli attuali orientamenti sia da un punto di vista diagnostico che, ma questo poi lo dirà il Presidente di sessione,

Volevo solo accennare al fatto che la nostra società è una delle poche, all'inizio, seguita da molte altre, al suo interno specialisti di varie branche.

Non solo chirurghi, radiologi, gastroenterologi, endoscopisti, oncologi, quindi le nostre sessioni sono sempre organizzate in maniera da coinvolgere tutte queste specialità.

Quindi grazie di essere intervenuti così numerosi e lascio la parola al Presidente e ai moderatori della sessione.

Un applauso. Allora, intanto grazie a tutti per essere intervenuti. Il ruolo del Presidente, intanto mettono a fare i Presidenti ovviamente i più vecchi, quelli che ormai non possono più dar fastidio, pregandoli di parlare il meno possibile e di ricordarsi di non cominciare a dire quando facevamo, quando eravamo, assolutamente.

Quasi come ha anticipato il presidente Sipad siamo stati ancora una volta invitati da Giorgio Palazzini che voglio ringraziare veramente di cuore per l'affetto e la stima che ha verso la nostra società e che è stato mio vicepresidente quando ero presidente io della società.

E come potete vedere, come è già stato anticipato, le sessioni sono multidisciplinari. Vedrete che soprattutto nella prima parte gli endoscopisti parleranno molto, i radiologi endoscopisti e i radiologi interventisti.

Sempre di più la chirurgia ha un ruolo di nicchia. Sentivo l'altra volta una discussione all'ultimo convegno, quello della società italiana di chirurgia, eravamo un gruppo di persone e qualcuno mi disse la chirurgia ormai sta diventando una chirurgia d'urgenza o una chirurgia di guerra.

Sembra una cosa da ridere, ma è così. Il nostro ruolo sta diminuendo, rimane sempre importantissimo, rimane sempre fondamentale quando c'è, ma soprattutto nelle indicazioni noi abbiamo la possibilità di offrire al paziente delle terapie alternative che sono altrettanto valide con la differenza,

Voi pensate alle persone a dire che non ti fanno nemmeno i trebucchini, perché adesso la gente ti dice fateci i trebucchini, cioè fateci la chirurgia mini-invasiva, fateci la chirurgia laparoscopica robotica.

Oggi addirittura c'è qualcuno che ci viene già a dire, e mi è stato detto dai colleghi, ma ho sentito dire che mettono il sondino dal naso e dal naso ci mettono a posto.

Addirittura si è sentito, l'abbiamo sentito a Verona al bellissimo convegno di Rodella, che addirittura la litiasi della colecisti non è più, in alcuni casi ovviamente, di interesse chirurgico.

Credo di non aver parlato troppo, di aver parlato a sufficienza e mi compiaccio ancora, volevo dare un solo avviso, il primo relatore, il professor Boni che è l'ordinario di chirurgia dell'Università di Milano sarà collegato da remoto e il professor Borghi non credo che riuscirà a intervenire nemmeno da remoto

e purtroppo temo che anche il dottor Gattolin che ho sentito per altri motivi ieri

so che ha l'aereo per venire qua in serata e non so se riuscirà a partecipare o meno

ma quelli che ci sono sono sufficienti perché sono bravissimi e competenti

ringrazio i due miei colleghi moderatori

il dottor Ramuscello presidente eletto della Sipad

e il dottore Pellegrino, vicepresidente della società. Grazie ancora.

Grazie Ferdinando, visto che abbiamo già il professor Boni che è collegato a quanto pare, iniziamo immediatamente con i lavori.

Luigi ci sei?

Sì ci sono, buona a tutti, spero che mi sentiate, mi vedete? Sì perché mi vedo, spero che mi sentiate anche.

Sì sì perfetto Luigi puoi andare.

Perfetto, ottimo, benissimo. Allora, ringrazio dell'introduzione. Purtroppo stamattina facevo la diretta col Palazzini, quindi proprio non riuscivo a essere presente con voi.

Ringrazio i presidenti, i presidenti, i comoderatori e il presidente della SIPA, cioè il professor Benevento, che mi lega da anni di collaborazione e anche di scuola.

Inizio subito con la mia lettura che è sulla chirurgia, sulla colangiografia a fluorescenza

e il titolo è giustamente un plus, un lusso o una necessità.

Visto che la sessione in parte parla anche della litiasi della via biliare, dico subito

che la fluorescenza nella litiesi ribiliare ha poca utilità, se non nei pazienti già operati

per colecistectomia con aderenze per l'identificazione della via biliare, ma calcoli non si riescono

a vedere con la colangiografia a fluorescenza, a meno che non si tratti di calcoli di grossissime

dimensioni come quelle che effettivamente vediamo in questo filmato dove si evidenziano

dei difetti di riempimento, ma come vedete dalla esplorazione della via biliare si tratta

veramente di calcoli di più di 2 cm di diametro e quindi facilmente identificabili.

I calcoli più piccoli, ahimè, con la fluorescenza ad oggi non si trovano.

Quindi la fluorescenza che cosa può servire in chirurgia della colecisti serve fondamentalmente

per cercare di ridurre questo che è un problema ancora oggi, che sono le lesioni delle vie

post-colicistectomie. Ricordo a molti che le lesioni post-colicistectomie sono percentualmente

poche, perché sono lo 0,3% se consideriamo soltanto le lesioni un pochino più gravi,

ma se consideriamo che soltanto negli Stati Uniti ogni anno eseguono 750.000 colicistectomie

laparoscopiche, vuol dire che ogni anno 2.200 persone hanno una lesione della via bigliare.

È stato dimostrato come effettivamente circa il 50% dei chirurghi che fanno chirurgia, perché sappiamo che il miglior modo per non avere complicanze è non fare nessun tipo di intervento, ma il 50% dei pazienti che fanno la chirurgia nella loro vita avranno almeno una lesione della via biliare e a volte ne hanno anche più di una.

Allora, siccome mi piace sempre parlare anche della mia casistica personale, io effettivamente ne ho una ed è questa che vedete, questa bellissima colangiografia che io ho incorniciato nel mio studio, di cui forse il professor Bedretto si ricorda perché era i tempi in cui lavoravamo ancora insieme, io ero un giovane neospecialista, credo già ricercatore,

e ancora oggi

devo essere sincero che io ero convinto

che quello fosse il dottor Cistico

ve lo posso assicurare

ma in realtà ho messo due belle clip

sulla via biliare e sezionata

dopodiché

un paio di giorni dopo è arrivato il professor Dionigi

che era all'estero e l'ha sistemata

per fortuna mia perché

ai tempi sicuramente non ero in grado

di fare un intervento di questo genere

come vedete sono passati

più di vent'anni, ancora me lo ricordo

non perché ce l'ho incorniciata ma perché

perché sono quelle cose che ti segnano nella vita, per fortuna per adesso è l'unica che ho avuta.

Di fatto, come dicevo, sono cifre alte, se consideriamo l'aviazione,

ogni giorno a Itro decollano e atterrano 1.400 voli,

quindi se avessimo lo 0,3% di incidenti vorrebbe dire che ogni giorno a Itro avremmo 4 aeroplani che hanno un incidente,

credo che nessuno volerebbe più né a Itro né in qualsiasi altro tipo di località.

andiamo meglio? Siamo migliorati

negli anni? Ni, nel senso che

le casistiche dicono che

col passare degli anni l'incidenza

è rimasta sempre uguale anche perché

probabilmente adesso affrontiamo anche casi

un pochino più complessi. Forse

gli ultimi report dimostrano che questa

incidenza si sta riducendo lievemente

dallo 0,3 allo 0,2

ma

diciamo così che la lesione

della via biliare è un problema

è un problema perché i costi

e l'adegenza post-operatoria aumenta in maniera significativa,

i pazienti anche quando poi vengono sistemati anche da chirurghi bravi

hanno comunque una riduzione della qualità della vita in maniera significativa

e ahimè la maggior parte dei casi in cui vi è poi una medical legal litigation

come si chiama in termini di sassi, quindi una denuncia da parte del paziente,

la maggior parte dei casi il chirurgo viene trovato in qualche modo responsabile

e da altra parte l'ha eseguita lui la lesione della via biliare

e questo è un bell'articolo pubblicato su Anna's Surgery qualche anno fa

il sottotitolo è molto interessante

è 120 million dollar question

perché questa era stata la cifra pagata sommatoria

nell'arco di 10 anni ai pazienti

che avevano subito una lesione della via biliare post-colicistectomia

io lavoro adesso in un centro trapianti

e noi ogni anno facciamo un paio di trapianti di fegato

se non anche tre

per pazienti che hanno subito una lesione

della via biliare post-colecistectomia

alcuni di questi, la maggior parte di questi

sono trapianti eseguiti come conseguenza

diciamo così di riparazioni

che non sono andate a buon fine

alcuni di questi li abbiamo anche eseguiti

in regime di urgenza e quelli in realtà

in regime di urgenza per lesioni combinate

vascolari biliari di fatto

quasi sempre esitano con un

decorso molto sfavorevole con la morte

del paziente quindi anche se vogliamo

lo spreco di un organo, quindi questo è un problema significativo. Come vi dicevo ancora oggi nella mia lesione della via biliare credo di aver legato il dottor Cistico, che ovviamente non ho fatto, perché sappiamo molto bene qual è il meccanismo che porta il chirurgo a avere una lesione via biliare, è un visual perspective illusion, cioè una percezione errata di quella che è la reale anatomia della via biliare.

e nel 97% il chirurgo pensa di aver effettivamente capito qual è l'anatomia biliare

e in realtà non è così perché ha un'illusione percettiva

che la paroscopia è un pochino accentuata, anche se le visioni biliari ce le abbiamo anche in chirurgia open,

perché ci sono vari fattori, la visione molto limitata del campo,

la mancanza della tridimensionalità, potremmo parlarne a lungo.

Che cosa fa la fluorescenza?

La fluorescenza, grazie a questa sostanza che chi faceva chirurgia biliare epatica

che la conosce da molti anni, cioè il verde d'indocianina,

permette di chiarire e di verificare e di migliorare la visualizzazione dell'anatomia

e quindi di non cadere in quella visual perspective illusion

che porta poi alla lesione della via biliare.

Il verde d'indocianina è una sostanza che si usa da molti anni

con praticamente pochissimi effetti collaterali,

le reazioni adverse severe mi portate in letteratura sono dello 0,05%,

non è mai avuto nessuna mortalità da somministrazione della via del verde

di indocianina. Il verde di indocianina che cosa fa? Si inietta endovenosa un po' prima dell'intervento

chirurgico, si lega le proteine del plasma e poi se il fegato funziona bene, rapidamente viene

eliminato dal fegato nel giro di una mezz'ora attraverso la bile e poi dalla bile nell'intestino

e quindi con le feci. Il verde di indocianina può diventare fluorescente con un'apparecchiatura che

emette un raggio luminoso oppure un raggio laser con una lunghezza d'onda di 835 nanometri e

e rende eccita il verde di endocianina che quando torna allo stato iniziale

emette energia sotto forma di fluorescenza che può essere identificata dalle apparecchiature.

Adesso praticamente qualsiasi apparecchiatura laparoscopica presente sul mercato

è dotata di sistemi a fluorescenza, quindi è quasi impossibile non acquistare

per esempio adesso una colonna senza la fluorescenza,

adesso abbiamo sistemi 4K anche 3D con la fluorescenza

e quindi una tecnologia che sicuramente è ampiamente disponibile

con dei costi relativamente bassi, sicuramente non significativi rispetto ad altre tecnologie.

Come faccio a convincervi che dovete usare la fluorescenza durante la colicistectomia laparoscopica?

Ma potrei convincerci dicendovi che comunque questa entra già in alcune linee guida.

Le Tokyo Guidelines del 2018, nella ultima edizione,

introducono la colangiografia in fluorescenza come una tecnica

per migliorare la visualizzazione delle vie biliari in corso di colicistectomia.

C'è una linea guida, una raccomandazione della EAS insieme alla SEGES, la Società di Chirurgia Mininvasiva Americana ed Europea, dove identificano anche la colangiografia a fluorescenza come una delle metodiche per ridurre l'incidenza delle lesioni delle vie biliari.

Abbiamo la EAS che ha fatto una consensus conference nel 2021 che è stata gestita e organizzata dalla mia collaboratrice dottoressa Cassinotti dove c'è stato un grosso agreement superiore al 70% nell'indicare la colangiografia a fluorescenza quando presente e disponibile nelle sale operatorie da dover essere utilizzata per migliorare la visualizzazione delle lesioni delle vie biliari.

Ma per convincervi potrei portarvi i risultati di un trial randomizzato controllato, un grosso trial randomizzato fatto qualche anno fa, di cui abbiamo partecipato anche noi, dove si è dimostrato come la visualizzazione di tutte le strutture delle vie biliari, sia prima che dopo la dissezione del triangolo di Calot, è significativamente migliore usando la colangiografia a fluorescenza rispetto alla luce standard.

Lo stesso anche un altro randomizzato controllato, questo porta invece esclusivamente europeo, anche in questo caso i risultati sono stati gli stessi, l'utilizzo della colangiografia a fluorescenza migliora la visualizzazione delle strutture biliari all'interno durante la colicistectomia laparoscopica, quindi è di fatto la visual perspective illusion che è la principale causa delle strutture biliari, in teoria con la colangiografia a fluorescenza dovrebbe essere significativamente ridotte.

Vale anche per l'acuzie ma in realtà i dati che sono un pochino inferiori rispetto a quelli degli interventi elettivi hanno dimostrato che anche in condizione di colicistite acuta la visualizzazione delle vie biliari e delle strutture anatomiche delle vie biliari è statisticamente migliore rispetto all'utilizzo della luce standard.

Ovviamente qui non avremo delle immagini così nitide e chiare immediatamente, sarà necessario fare un po' di visualizzazione ma sicuramente è in grado di migliorare la visualizzazione.

Potrei portarvi anche le altre evidenze presenti per esempio in review sistematiche dove dimostrano ancora che si visualizzano meglio, in meta-analisi anche di review sistematiche con moltissimi pazienti.

In tutti questi l'utilizzo della fluorescenza migliora la visualizzazione, nelle meta-analisi migliora anche, riduce anche la lesione delle vie biliari e riduce anche la conversione a chirurgia open, che di fatto è un surrogato di una colicistectomia in cui c'è il rischio di una lesione della via biliare, mettiamola così.

E' estremamente utile anche per scopi educazionali, noi lo usiamo da anni, i nostri specializzanti adorano questa tecnica perché gli permette veramente di fare una dissezione guidata sotto guida anatomica.

ma diciamoci la verità

preferite avere

una visione di questo tipo

o una visione di questo tipo

o una visione di questo tipo

quando eseguite una colistectomia

laparoscopica, perché mi sembra

abbastanza ovvio che essendo una

tecnica che migliora la visualizzazione

un po' come passare dalla

definizione di tanti anni fa

delle telecamere alla ultra

definizione che abbiamo adesso, in questo

caso abbiamo addirittura una guida

Quindi non è che necessariamente noi dobbiamo avere dei 50 randomizzati controllati che dimostrano che una tecnologia, una tecnica è valida, perché questa è una tecnica visiva, di visualizzazione.

È come dire che preferiamo guidare una macchina che non ci fa vedere assolutamente nulla attraverso la nebbia, piuttosto che una macchina che con una tecnologia ci permette di vedere attraverso la nebbia.

Il problema della colangiografia a florescenza però è spesso un problema di visualizzazione,

cioè noi vogliamo ottenere delle belle immagini che ci permettano di vedere bene e discriminare molto bene l'anatomia della via biliare

e spesso in realtà, soprattutto in passato, non eravamo in grado di farlo perché lo vedete da queste immagini,

vedete come a parte la tecnologia più vecchia che è quella che è sulla sinistra del vostro monitor

in cui effettivamente la visione è una visione molto scura ma anche con la tecnologia più moderna

che permette di lavorare in overlay qual è il problema che spesso abbiamo un fegato che è

eccessivamente fluorescente e questo riduce la possibilità di avere un bel contrasto sulla via

biliare di vedere quelle belle immagini che magari vi ho fatto vedere precedentemente e questo lo

vedete anche in questo caso non abbiamo una visualizzazione ottimale abbiamo un fegato

molto fluorescente sì certo si vede dell'alta fluorescenza anche nella via biliare come vedete

nella foto nella foto intraoperatoria che sulla basso a destra ma ovviamente la visualizzazione

è inficiata da tutta questa fluorescenza che c'è nel fegato noi invece vogliamo avere immagini di

questo tipo cioè vogliamo avere un fegato che ha un colore normale cioè privo di qualsiasi

tipo di fluorescenza e invece la fluorescenza soltanto nella via biliare vedete come per

per esempio per identificare anche dei dotti superficiali come questo sul letto della colecisti,

se noi avessimo il fegato completamente a fluorescenza non si riesce a identificare.

Da qui la necessità di riuscire a trovare una situazione in cui abbiamo un rapporto

tra la fluorescenza nella via biliare e la fluorescenza nel fegato che sia estremamente basso.

Come possiamo ottenere questo?

Beh, in realtà abbiamo due possibilità.

La prima è di dare il verde di indocianina molto prima, addirittura qualche giorno prima,

in modo tale che il fegato si elimini, non abbia più anche un po' di verde di endocianina,

quindi risulti di colore normale. Ma è una situazione molto poco pratica perché i nostri

pazienti che fanno la colecistetomia entrano il giorno stesso dell'intervento e vengono portati

in sala operatoria. L'altra possibilità di trovare una dose ideale che possa andare bene per i

pazienti a seconda del loro peso e che possa essere iniettata un'ora prima dell'intervento

chirurgico. Allora in questo caso abbiamo guardato la letteratura, in realtà c'è qualche dato in

letteratura ma nessuno fondamentalmente aveva fissato in maniera precisa sia il tempo dell'iniezione

del verde di indocianina né il dosaggio del verde di indocianina a seconda del peso del paziente ed

erano tutte molto molto pratiche. Quello che abbiamo scoperto dalla letteratura è che in realtà noi

davamo troppo verde di indocianina ai nostri pazienti e che probabilmente l'identificazione

della via biliare

può essere fatta

con la fluorescenza

anche dando

delle micro dosi

di verde di indocianina

da qui

uno studio

che ha portato avanti

una mia collaboratrice

che è la dottoressa Baldari

uno studio molto raffinato

dal punto di vista

metodologico

e anche dal punto di vista

matematico

che è riuscita

a identificare

di fatto

la dose

la minima dose

ideale

da dare al paziente

a seconda

del suo peso corporeo

facendo un'iniezione

un'ora prima

della chirurgia

quindi

dal punto di vista

organizzativo

estremamente efficace in modo tale

da avere un rapporto tra

la fluorescenza del fegato e

la fluorescenza del viabiliare

e la fluorescenza del fegato che fosse il più basso

possibile. Di fatto abbiamo prima fatto

una serie di tentativi in cui abbiamo ridotto

progressivamente la quantità di

verdi di endocianina data ai pazienti fino a trovare

una quantità che praticamente non faceva

vedere assolutamente nulla neanche nelle viabiliari

abbiamo poi fatto una serie

di casi e siamo riusciti fondamentalmente

ad ottenere una formula

matematica che può essere

utilizzata per calcolare quanto verde di indocianina dare al paziente un'ora prima

dell'intervento per ottenere questo tipo di immagini, vedete, fluorescenza solo esclusivamente

nelle vie biliari e non più nel fegato e quindi ottenere una vera e propria colangiografia

fluorescenza ideale per essere utilizzata nella pratica rutinaria. Questo l'abbiamo fatto sia

facendo dei calchi matematici e poi anche facendo una valutazione soggettiva di com'era la visione

che avevamo intraoperatoria, ma soprattutto quello di fare anche una valutazione oggettiva

andando a misurare l'intensità della fluorescenza sulle immagini intraoperatorie.

In questo caso ovviamente l'intensità della fluorescenza veniva calcolata dal computer

che andava a valutare per ogni pixel che veniva analizzato della regione di interesse

qual era il tipo di intensità, in modo tale da ottenere una formula ideale.

Ed effettivamente come vedete utilizzando questo tipo di formula che è fondamentalmente quella di prendere una fiala di verde di nocianina che contiene 25 mg di verde, va diluita con 40 ml di soluzione acquosa per iniezioni e a questo punto una volta che si è fatta questa diluzione si prende il peso del paziente in kg,

lo si moltiplica per 0,019, che è quello che è venuto fuori dal nostro studio,

e questo ci dà la quantità di ml che devono essere somministrati al paziente

un'ora prima dell'intervento.

Per farvi un esempio, una persona di 70 kg somministra con questa diluzione

1,2 ml endovena, quindi una quantità ben al di sotto rispetto a quella

che avevamo usato, avevamo soliti fare, ma questa quantità è perfetta

per ottenere un fegato non fluorescente e dei viabiliari fluorescenti.

E questo è stato dimostrato sia dal punto di vista della valutazione soggettiva,

che ha dato dei valori molto alti,

soprattutto a livello dell'identificazione della viabiliare,

e sia anche per il calcolo dell'oggettivo fatto al computer

del signal to background ratio che abbiamo calcolato,

che come vedete, soprattutto dopo la dissezione,

è molto vicino a 1, che è il valore massimo che abbiamo ottenuto.

Quindi, per sommare, se volete ottenere una buona visualizzazione delle vie biliari

con la colangiografia a fluorescenza, prendete una fiala di verde di indocianina,

la diluite con 40 ml, non ce la fate a mettere 40 ml dentro la fiala di verde di indocianina,

quindi dovete prendere i primi 20 e aspirarli all'interno di una siringa

che contiene già 20 ml di soluzione acquosa, e poi rimetterli all'interno della boccetta,

calcolate il peso del paziente e poi moltiplicate il peso del paziente per 0,01912

e questo vi darà la quantità di verde d'indocianina che con quella diluzione dovrete fare al paziente stesso

un'ora prima dell'intervento.

Vi assicuro che funziona nel 100% dei casi.

Questo funziona, lo studio l'abbiamo fatto con il sistema dell'Artrex,

ma funziona anche col sistema Rubina, quindi sia sistemi laser che sistemi a LED

E vedete queste sono tutte le immagini che noi riusciamo a ottenere indipendentemente dal tessuto e vedete che quando andiamo a vedere anche alcuni dotti superficiali come in questi esempi l'assenza di fluorescenza nel fegato permette veramente di andare a identificare anche strutture che hanno delle dimensioni veramente molto basse e se avete un piccolo leak biliare ancora di più l'identificazione è molto semplice.

Le tecnologie permettono ovviamente anche di adattare l'intensità e la potenza della florescenza e quindi anche questo può essere utilizzato.

La colangiografia e florescenza è cost effective? Esattamente sì, in realtà ci sono vari studi presenti in letteratura, io però vi faccio un esempio.

Noi non sappiamo se la colangiografia e florescenza effettivamente riduce l'esode viabiliare, non ci sono stati studi che lo hanno dimostrato perché avremmo necessità di moltissimi casi.

Allora ammettiamo che la colangiografia a fluorescenza ha lo stesso effetto che può avere la standard colangiografia che però ha mille altre controindicazioni e quindi vedete come dai dati della letteratura ci dicono che se usiamo la standard colangiografia, quella con i raggi X per intenderci, abbiamo una lieve riduzione rispetto alla colangiotomia standard delle lesioni delle vie biliari.

Se il vostro reparto o la vostra struttura esegue 300 colicistectomie laparoscopiche, utilizzando la colangiografia a fluorescenza avremo una riduzione di uno 0,6% di incidenza di lesioni delle viabiliari all'anno, quindi considerando anche i costi che ha una riparazione della viabiliare senza contare i costi medico-legali, voi in un solo anno potete risparmiare 65.000 euro,

e che è più o meno il costo dell'apparecchiatura di una colonna più o meno completa, recente, presente sul mercato.

Quindi, per concludere la mia lettura, la colangiografia a fluorescenza sicuramente dimostra una migliore identificazione dell'anatomia delle vie biliari,

sicuramente è in grado di ridurre la conversione a chirurgia open e probabilmente,

questo però non abbiamo delle evidenze se non indirette, ridurre le lesioni delle vie biliari in corso di coesitomie elettive.

La dose ideale della colangiografia a fluorescenza può essere ottenuto moltiplicando il peso del paziente in chilo per 0,019

diluendo una fiala da 25 mg con 40 ml di soluzione acquosa e questo ci permette di dare,

amministrando l'endocelina

un'ora prima della chirurgia

un rapporto tra la fluorescenza

nel fegato e nelle vie biliari

ottimale per migliorare la visualizzazione

che è un elemento chiave

per poi ottenere il massimo

da questo tipo di tecnologia

e con questo io vi saluto

e vi ringrazio moltissimo dell'invito

saluto tutti gli amici della SIPAD

grazie mille

Luigi il saluto era solo per oggi

ovviamente non era un saluto alla SIPAD

era il saluto per oggi

Ascolta, in accordo con il presidente della sessione, visto che sei stato molto bravo nei tempi, oltre a quello che ovviamente hai detto, hai detto delle cose abbastanza interessanti, questa che non è stata una lettura magistrale ma una lezione magistrale.

Se qualcuno dalla sala volesse fare qualche commento o qualche domanda specifica al professor Boni, io credo che è un'occasione. Nel frattempo che qualcuno prenda coraggio, Luigi vorrei farti due riflessioni e poi passo la parola al comoderatore.

Allora hai parlato ovviamente questa è una sessione dove la tecnologia è una tecnologia molto spinta, tu sai ormai la nostra linea politica editoriale della Sibad che è quella ovviamente che punta molto sulla formazione e sulla crescita dei nostri giovani iscritti.

Allora volevo sapere il grado di entusiasmo secondo te perché hai fatto un passaggio tu su questo, c'è il grado di entusiasmo dei giovani rispetto magari a quelli più anziani perché la tecnologia ovviamente dei giovani viene assorbita e percepita rapidamente ma gli manca l'esperienza che ha l'anziano,

L'anziano magari fa più difficoltà a capire la tecnologia, però l'esperienza, quindi devo sapere quale può essere il giusto mix.

L'altra riflessione che volevo farti è, c'è stato un tuo passaggio dove hai detto che i giovani adorano questo tipo di tecnologia, ma il fatto di vedere terribilmente bene le immagini come se stessi sfogliando il netter,

ad esempio, può creare

in qualche momento o qualche difficoltà

in più perché magari uno è sicuro

va veloce

perché vede bene, ecco

due tuoi pensieri in questo senso

allora no

assolutamente puntuale

questa domanda, per chi arriva meglio

naturalmente, allora ovviamente

nessuna tecnologia rimpiazza

la corretta

tecnica chirurgica, nel senso che

le regole della chirurgia vanno

rispettate e

di fatto spesso le scorciatoie

portano a disastri

più che a benefici per il paziente

quindi assolutamente

sì, nel senso che aiuta

molto e c'è molto entusiasmo dei giovani

devo dire che gli ha aiutati molto

spesso a capire delle situazioni

che sarebbero potute essere

estremamente pericolose

abbiamo avuto tutti esperienze

con le vie biliari che girano molto vicine

o con il ramo destro delle vie biliari

che si stacca presto e che gira molto vicino

all'infundibolo della colecisti

e che con la fluorescenza si vede benissimo

e il giovane dice cavolo io questa cosa qua

se non l'avessi vista così sarei potuto andare lì

per fare la dissezione creando appunto dei danni

quindi questo gli aiuta molto

è ovvio che le regole fondamentali

la critical view of safety

la dissezione fatta con cautela dell'area

è assolutamente fondamentale

devo dire che questa tecnologia per esempio

agli esperti chiburghi spesso si dice

dice ma insomma io effettivamente non ne ho tutta questa necessità, è vero sì, è vero in un altro momento,

nel senso che due cose, di fatto un esperto chirurgo molto spesso una colecistectomia tranquilla

o una colecistectomia rutinaria non è neanche coinvolto, nel senso che almeno nel mio reparto

le fanno tutti gli specializzanti, magari con un aiuto giovane, quindi io non mi ricordo l'ultima volta

che ho fatto la colecistectomia qui in reparto, quindi molto spesso la colecistectomia è a pannaggio di chirurghi meno esperti

che quindi potrebbero avere un giovamento. Devo dire che a noi ha aiutato molto anche nelle condizioni d'urgenza,

cioè in quelle brutte colecistiti, soprattutto le colecistiti sclerotrofiche, dove ovviamente le immagini non sono belle come queste,

però la via biliare si vede sempre, la fluorescenza nella via biliare si vede sempre e almeno voi vi riparate dalla lesione

tipo quella che ho fatto io da giovane, cioè la transizione completa della via biliare

che è veramente un disastro per il paziente dal punto di vista generale e anche per qualità della vita.

Io dico sempre ai miei, riaccordatevi, la fluorescenza, il verde in docianina va solo nella bile.

La bile, a meno che non abbiate rotto la cordicisti o la via biliare, è solo nei dotti,

quindi voi state lontano da tutto quello che è fluorescente.

Se è fluorescente c'è della bile e quindi c'è un dotto, quindi bisogna stare attenti.

Però naturalmente la tecnica chirurgica farà padrone.

Grazie, c'è Stefano Rousei che vuole fare una domanda.

con la cistectomia in elezione, un discorso

anche cost effective

possiamo considerare

quello che io ho iniziato ad adottare

nel mio reparto, cioè quello di fare

nella chirurgia d'urgenza sempre il tuo

atteggiamento che raccomandi e raccomandate

cioè quello di iniettarlo prima

e andare nella coregistita acuta e affrontarlo

col verde endocenina e un fegato soppresso

dal punto di vista di fluorescenza. Nella chirurgia

elettiva utilizzarlo alla demanda

cioè iniziare l'intervento senza

verde endocenina

Poi accettare il fatto che il fegato sia più fluorescente evidentemente, iniettando quella soluzione diluita che tu consigli e ragionando come hai detto nell'ultima frase che hai detto, cioè per esclusione, cioè il primo endpoint critical view of safety, qualora non raggiungibile critical view of safety andare a ragionare sul non fluorescente e quindi rassicurarsi ovviamente escluso dai problemi vascolari che eventualmente lì anche la fluorescenza può aiutare perché facendo il one shot di fluorescenza,

un vasolo si potrebbe distinguere da una struttura invece non vascolare evidentemente

e quindi dove vedere non fluorescente poter procedere a critica bio ottenuta in maniera più sicura.

Cosa ne pensi?

Luigi scusami, è la stessa cosa che dicevo io.

Anche se ci sono tante differenze tra ospedale e ospedale.

Quello che facciamo noi se abbiamo più di una colecisti programmata nella giornata

in realtà sfruttiamo

con la diluizione che facciamo noi

potremmo fare 20 colecisti

anzi 30

in realtà se ne abbiamo più di uno

3 o 4 la sfruttiamo

e la diamo a tutti utilizzando

la stessa diluizione

e la stessa fiala che può rimanere per 12 ore

la mia speranza è

siccome adesso stiamo facendo un altro studio anche sul colon

sulla angiografia e anche lì abbiamo visto

che bastano delle dosi molto basse

anzi è meglio

è che chi produce il verde di endocianina

lo produca un pochino di meno

25 mg non ci servono

e che quindi riducano anche un pochino i costi

significativamente

Luigi io

sono assolutamente d'accordo con l'atteggiamento

di cui parlava Stefano

perché visto che ci sono tantissimi

giovani qui non dobbiamo far

dimenticare come tu hai giustamente

sottolineato i criteri

anatomici e soprattutto

le tempistiche della critical view

perché se no finisce

che magari soprattutto i più giovani

si richiedono alla tecnologia

quello che comunque dovrebbe fare

il proprio cervello

sì è vero, io nella mia esperienza

in realtà noto che appunto

con la colangiografia forse la ottengono di più

perché vedono meglio

e quindi sanno dove andare a fare la dissezione

sono più tranquilli e paradossalmente

lo sei anche tu più tranquillo

più critica al biosafety adesso che prima

che lo utilizzavamo

prima di chiudere io ho visto

il presidente scrollare

la testa quando qualcuno ha detto

faccio così e lui faceva no

e allora prima di chiudere

una considerazione dal presidente

te la devi prendere

e se lui vuole

gli dai una risposta, se lui non vuole non gliela dai

anche perché Stefano

Rousei, Luigi ha detto che tu

sei il tuo maestro, ma Angelo

è il tuo

c'è una

matriosca di maestri

scusate se sono in camicia

ma venendo da Varese c'è una piccola differenza

i 10-15 gradi a cui non sono abituato

non sono d'accordo

mi dispiace Stefano su quello che hai detto

perché se noi

utilizziamo una tecnologia

che ha lo scopo di evitare

un danno grave

a un paziente va adottata

in tutti i pazienti che fanno

un intervento di colacistetomia

perché altrimenti

introduciamo delle variabili

che potrebbero essere soggettive

perché io magari, ormai anch'io non è che sia molto presente

nella colicistectomia in sala operatoria,

però il discorso di decidere interoperatoriamente il dosaggio e tutto

potreste avere dei risultati che non sono attendibili

rispetto ad averla fatta preoperatoriamente.

Oltretutto anche nelle urgenze, di solito un'ora prima che il paziente

prima che vada in sala

magari entra la notte

o al pomeriggio

un attimo

ha detto bene il presidente

diritto di replica

no no no

assolutamente no

chi parla è il professore Boni

e con questo

una battuta ancora

al professore De Verra prima di rispondere

così rispondi tutto insieme

Allora, io ritengo che il danno in corso di colicistectomia, il danno importante, non lo splitting del cistico ovviamente, sia ben più grave per quanto riguarda costi, qualità di vite, sequele rispetto a una fistola colica o a una fistola gastrica o a una fistola enterica.

che ne pensi quindi il merito delle due anche in realtà ahimè mi trovo d'accordo sul fatto che

vada fatta sempre perché quella quella con la geografia quelle rcp che ho fatto vedere la

colecisti vi posso assicurare che era banale un paziente aveva avuto la pancreatite ma nessun

segno di flogosi e nonostante questo la mia clip è stata posizionata in maniera anche magistrale

attorno alla via biliare e poi tagliata. Quindi da lì ho detto ma no, i colicisti semplici non

esistono. La seconda cosa sì sicuramente il danno della via biliare per fortuna è meno frequente

dei leak anastomotici ma è veramente disastroso per i pazienti soprattutto se poi dopo non viene

riparato. Lì c'è un one shot, se non viene riparato subito bene il paziente fa una vita

Luigi prima di chiudere e di ringraziarti del tutto, stava fremendo Stefano, non posso non lasciargli come presidente la parola.

10 secondi grazie scusatemi non voglio fare la figura del criminale nel senso che è ovvio che si mira la sicurezza del paziente al punto che io raccomando ai miei che nel dubbio di una critical view in cui non si riesce a ottenere o in cui neanche la prolescenza aiuta si fa la chirurgia parziale quindi che sapete bene non essere sposata da tanti tra di noi.

Bene, allora passiamo adesso la parola per un saluto ancora.

Grazie mille.

Va bene, allora adesso possiamo invitare il professor Capezzuto per la sua relazione sulla storia naturale, incidenza e clinica, così ascolteremo anche un altro collega di una grande esperienza sempre su questo argomento.

Volevo ricordare a tutti che Stefano Reusei che ha appena finito di parlare insieme al professor Benevento organizzeranno il prossimo congresso nazionale della SIPAD a Varese in maggio del prossimo anno.

Come vedete in SIPAD le discussioni si fanno anche piuttosto animatamente, per cui vi invito a seguirci.

Prego professore.

Bene, dopo questa bellissima relazione la mia è nient'altro che una fase storica nell'ambito di questa malattia che è la litiasi sia della colecisti sia naturalmente della via biliare che prende il nome di litiasi colecisto-coledoscica.

Il problema che ci si pone quando cominciamo a parlare di calcolosi della colegistica e della via biliare è quello di capire chi è che fa questi calcoli, perché si fanno questi calcoli e quindi naturalmente cercare di prevenire anche questa formazione di questi calcoli.

Dal 1900 al 1960 si è sempre pensato che ci fosse un'infiammazione della colecisti la quale con questa infiammazione provocava un'esfoliazione di cellule dalla sua parete e queste cellule andavano a formare il nucleo del calcolo di colesterolo.

Dal 60 al 70 un altro decennio si è cominciato a dire due grossi autori internazionali e uno era Smolle un altro Rappo dimostrarono che questa patologia non era tanto dovuta a un'infiammazione della colecisti bensì a una secrezione eccessiva di colesterolo da parte del fegato.

Questo andava naturalmente in una sovrasaturazione e quindi questo precipitava.

Successivamente tra l'80 e il 90 è venuta fuori un'altra volta la patogenesi colecistica.

Cioè pur vero tutto quello che si era detto prima, ma il fatto che la colecisti si muovesse di meno contribuiva alla formazione e alla sovrasaturazione di colesterolo nell'ambito e quindi la sua precipitazione.

Successivamente è intervenuto come cofattore anche il rallentamento del transito intestinale.

Anche questo molto importante che favoriva una stasi e questa stasi quindi successivamente e soprattutto nei periodi interdigestivi provocava questa sovrassaturazione e quindi la formazione di calcoli.

E neanche a dirlo in Italia sono stati effettuati più accurati studi epidemiologici. Il primo è stato fatto nell'81, il GREPCO su poco più di 2300 pazienti.

Il secondo nell'82, quello di Sirmione, su quasi 2.000 pazienti.

Il terzo nell'84, il Micol, su circa 30.000 pazienti.

E questi cominciarono a studiare due fasi successive nell'ambito dell'epidemiologia di questa patologia.

Una la fase trasversale, che riguarda soprattutto la prevalenza e quindi i fattori associati.

E un altro la fase longitudinale che riguarda soprattutto l'incidenza e cioè i fattori di rischio e la storia naturale della malattia.

Si vide studiando che c'era una differente prevalenza di calcolosi tra le popolazioni che era legata prima di tutto a una complessa interazione tra fattori di origine ambientale e fattori genetici.

Secondo punto delle differenze etniche importantissime, il terzo punto l'importanza dei fattori genetici che questa volta determinavano una suscettibilità intervenendo sul fegato su alcune regolazioni sia dei lipidi che dei recettori epatici appunto sulla formazione di questi calcoli.

Alla fine, nonostante la frequenza di questa patologia e la sua patogenesi, rimane soprattutto legata a tre fattori.

L'aumento di saturazione del colesterolo nella bile, la cosiddetta sovrasaturazione,

l'accelerato processo di nucleazione dei cristalli di colesterolo

e l'alterata motilità della colecisti con conseguente stasi biliare.

La prevalenza della malattia litiasica, intesa come somma delle malattie litiasiche attuali più le colecistectomie eseguite, rifacendoci allo studio Micol, dice che nel sesso femminile del 19,2%, nel sesso maschile del 9,4% con una media del 14%.

aumenta in modo lineare con l'età ha una sua sintomatologia specifica quando c'è che è la

colica biliare presente solo nel 15 per cento dei casi vedendo la prevalenza in europa non è uguale

dappertutto la prevalenza è soltanto in francia simile a quella italiana nelle altre nazioni non

non c'è la stessa incidenza se non in globalità, ma anche come distribuzione per sesso.

I fattori e le malattie associate, i fattori associati, naturalmente il sesso femminile,

l'invecchiamento che prima era considerato con parecchie decadi di vita,

ora si dice che sopra i 40 anni di età c'è una maggiore incidenza.

Un BMI che è importantissimo, superiore a 28, quindi è un sovrappeso per capirci,

Le diete iperlipidiche, ma non solo quelle, ma soprattutto le diete cosiddette dimagranti ripetute,

i bassi livelli di colesterolo totale, perché avremmo questa soprassaturazione nel fegato,

elevati soprattutto livelli di trigliceridi, perché quelli sono i più importanti per i calcoli,

la familiarità e naturalmente il numero delle gravidanze.

come malattie associate a questo punto il diabete, la cirrosi epatica, l'angina pectoris,

l'infarto del miocardio e l'ulcera peptica. Andando al dunque a vedere questa prevalenza

in Italia ci stanno 2 milioni e mezzo di persone affette da calcolosi biliare con un'incidenza

annuale di 135 mila nuovi casi. Negli Stati Uniti ogni anno si spendono per la calcolosi

della colicisti dagli 8 ai 10 miliardi di dollari che rappresentano quasi l'1,5% di tutta la spesa

sanitaria e inoltre la colicistectomia, come diceva prima pure il professore, è il più comune

intervento chirurgico addominale eseguito. In Italia siamo al di sotto ma non è poco perché

perché la spesa economica legata si aggira attorno agli 800 milioni di euro l'anno.

Quali sono i fattori di rischio?

Una volta quando si operava l'ulcera gastrica, il professor Grassi inventò la vagotomia.

Se non che inventò quella tronculare inizialmente e c'era una derivazione del nervo di la targe

che non faceva funzionare bene, ecco dava l'ipomotilità della colecisti, ecco il motivo

anche, e questo determinava la formazione dei calcoli. Ma vedremo anche perché malattie

dell'ileo terminale, sia intese come malattie il morbo di Crohn, ma sia intese come resezioni

leali per altro motivo, alterando il ciclo enteroepatico degli acidi biliari, favoriscono

l'alitiasi, anche dei farmaci lipemizzanti come il clofibrato e il

fulcosupra e alcuni farmaci che attualmente vengono usati abbastanza

frequentemente anche diciamo rubandoli ai pazienti diabetici per cercare di

ottenere degli effetti di calo di peso. La nutrizione parenterale bisogna stare

molto attenti ma soprattutto l'uso degli estroprogestinici e questo i ginecologi

oggi ben lo sanno, una volta la somatostatina veniva utilizzata tanto, ma c'è anche l'ereditarietà.

Ci sono anche dei fattori protettivi, pensate bene, un moderato consumo di alcol, una dieta ricca in fibre vegetali,

ma soprattutto l'attività fisica che sembra ormai entrare in tutta questa wellness che dovremmo avere.

Qual è l'incidenza? Abbiamo detto che gli incidenze sono i fattori di rischio e la storia naturale.

Questa è una cosa importante, in un follow up a 10 anni i pazienti asintomatici

divenivano in questi 10 anni sintomatici nel 20-30% dei casi,

cioè 1 su 5 e 1 su 3. I pazienti sintomatici rimanevano tali nel 70% dei casi e quindi non

c'era questa variazione secondo questo studio e da qui le linee guida sia dell'ASGE che dell'ESGE

di porre l'indicazione chirurgica solo nei pazienti sintomatici. Però se noi andiamo a

vedere la percentuale di pazienti che diventano sintomatici e che erano sintomatici prima e

questa percentuale 20-30 per cento non è assolutamente da trascurare a questo punto c'è

una certa linea che dice che una colecistectomia anche in questi pazienti avrebbe una giusta

giustificazione e il discorso è che in realtà l'intervento chirurgico non dovrebbe essere

esiccate simpliciter, detto chi non è sintomatico non deve essere operato, perché ci sono dei pazienti

in base all'età, in base alla loro condotta, al loro lavoro, al loro atteggiamento psicologico

che magari per loro l'intervento, anche se asintomatici, potrebbe essere necessario.

Quindi ci vuole una tailored naturalmente applicata paziente per paziente.

L'incidenza delle complicanze fortunatamente è bassa, è dell'1-3%. E quali sono? L'infiammazione acuta, come diceva prima il professore, la coricistite acuta, l'ittero e la pancreatite acuta.

Il discorso dell'incidenza del cancro, che una volta era ritenuta una complicanza molto frequente, è risultato essere molto trascurabile perché attorno allo 0-1% hanno.

la maggior parte delle persone dunque che ha la calcolosi della colecisti non è consapevole di

esserne affetta perché è asintomatica. Nell'arco di dieci anni abbiamo visto che soltanto il 16-30%

dei pazienti inizialmente asintomatici evolverà verso una colica biliare, però c'è da dire una

cosa che la prima colica biliare determina l'inizio di sintomi ricorrenti e quindi va

va ad identificare una popolazione a maggior rischio di sviluppare le complicanze anche gravi

come per esempio la pancreatite o l'ostruzione della viabiliare principale.

E questa incidenza di complicanza in un periodo di 10 anni abbiamo detto che va dall'1 al 3%.

Per quanto riguarda il discorso di come si formano questi calcoli,

I tre sono i principali fattori, qui cercherò di correre perché altrimenti ci perdiamo.

Abbiamo detto l'aumento della saturazione di colesterolo, l'accelerato processo di nucleazione del colesterolo

C'è un altro discorso da fare, poi vedremo perché, perché tutti i calcoli sono sempre formati da colesterolo,

che è secreto nella bile, soltanto che quelli che non sono colorati sono prevalentemente di

colesterolo puro e questi li vediamo chiari radiologicamente e per questi possiamo tentare

anche una terapia di risolvimento. Quelli pigmentati invece hanno un alto contenuto

di calcio, poi vedremo la differenza fra quelli marroni e quelli neri. Quindi praticamente c'è

un elevato contenuto in colesterolo maggiore del 25%. Questo è più frequente nei paesi

occidentali, dipende molto dallo stile di vita, noi popolazione caucasica abbiamo una prevalenza

elevata, è molto bassa fra i neri africani e i giapponesi. Però se noi li portiamo alla nostra

stessa dieta queste differenze non ci sono più e abbiamo detto sovrassaturazione e cristallizzazione

del colesterolo la bile è formata da acqua e da soluti i soluti che ci sono sono i sali biliari

la lecitina e il colesterolo la presenza della bile quindi che cosa ci stanno delle sostanze

che non sono solubili nell'acqua ma ci sono delle sostanze invece che sono solubili sia

sia nell'acqua sia nei lipidi e questo fa sì che si formino delle micelle.

Cosa sono queste micelle? Sono delle vescicole che fanno sì che se ci sta soltanto il colesterolo

la micella è semplice, ha un solo strato.

Se invece si unisce la lecitina e questa micella diventa pluristratificata

e si attacca col colesterolo perché la lecitina ha questa capacità.

Quindi inoltre se il colesterolo è a concentrazione bassa quindi sta contenuto nelle micelle cosiddette semplici, se invece è a concentrazione alta è contenuto in quelle micelle che abbiamo detto che sono pluristratificate multilamellari e quindi questo permette la formazione dei sali, la cristallizzazione e la formazione del nucleo del calcolo.

Questo è il triangolo di Admiral e Small perché li fa formare, questo è quello che abbiamo detto a proposito della crescita del calcolo, comunque la secrezione dei lipidi biliari da parte degli epatociti quando aumenta si formano i calcoli, ma anche quando diminuisce l'assorbimento ileale degli acidi biliari aumentano i calcoli.

Tant'è vero, abbiamo detto che il tasso di complicanza è dell'1-3%, il tasso dell'intervento chirurgico per le complicanze è del 2-5%, i problemi grossi aperti sono il cancro della colecisti, la coesistenza con la calcolosi biliare,

il problema della colecistia porcellana cosa può portare

i polipi della colecisti maggiori di un centimetro

se possono portare anche questi a un cancro della colecisti stessa

e volevo dire questo

che i calcoli che hanno all'interno il calcio

sono più frequenti nei maschi anziani di una certa età

e si accompagnano a pazienti con male assorbimento ileale degli acidi biliari

o che hanno ricevuto una resezione del tratto ileale distale.

Se sono neri sono associati a malattie ad emolisi croniche e si formano solo nella colecisti.

Se sono marroni sono associati invece a infezioni della via biliare

o a trattamento di dilatazione della via biliare e della papilla,

quello che si è fatto per un periodo, la dilatazione

però questa è una tesi, non è detto che debba accadere

e questi si formano direttamente nella via biliare

le complicanze della calcolosi alla colecisti

l'idro per la colecistite acuta, l'empiema

la colecisti enfisematosa, le fistole con gli organi adiacenti

e passiamo invece alla storia naturale della litiasi della via biliare

Di questo si sa molto poco. Si sa soprattutto che interviene su una migrazione di un calcolo che viene dalla colecisti perché rara una forma primitiva.

taglio, taglio, ho capito

ma avete detto un quarto d'ora e lo sto rispettando

no

va bene

la sintomatologia

la conoscete tutti

della calcolosi della via biliare

il dolore littero e la febbre

e quindi

è necessaria una bonifica sempre

della via biliare

le complicanze della coledio colitiasi

sono la colangite acuta

la pancreatite acuta biliare

e una diagnosi va fatta naturalmente con una diagnosi di laboratorio

una diagnosi ecografica che è molto sensibile per i calcoli della colecisti

ma poco per quelli della via biliare

una colangiorisonanza che è molto sensibile invece per i calcoli della via biliare

una ecoendoscopia che è quella che l'indagine è più sensibile

perché riesce a prendere calcoli anche al di sotto dei 3 mm

e una TAC che invece deve essere utilizzata soltanto per la gestione delle forme e delle complicanze.

Dal punto di vista diagnostica l'RCP e la transparietepatica non hanno più alcun significato di esistenza.

Come storia naturale del trattamento, questo soltanto due parole,

prima dell'avvento della laparoscopia, colecistectomia laparotomica,

con l'angiografia intraoperatoria e poi quello che c'era da fare per la colecisti sicuramente e poi eventualmente per la via biliare.

Con l'avvento della laparoscopia, CPRE prima operatoria con sfintereotomia e successivamente colecistectomia laparoscopica.

L'alternativa naturalmente è il rendezvous, il LERV, per facilitare sia l'incannulamento della via biliare, sia di evitare il rischio della mancata bonifica della via biliare o quella dell'insorgenza della pancreatite.

Ma se questa LERV è tanto valida, perché si continuano ancora a fare CPRE preoperatorie e colecistectomie successive?

C'è questo studio, una co-create in data base, una veduta sistematica su 517 pazienti che hanno fatto questa meta-analisi.

Questi hanno concluso che non ci sta ancora evidente sufficiente possibilità di capire quale delle due sia più valide.

ma soprattutto che la LERV a fronte di un tempo operatorio maggiore potrebbe essere legata a una minore digenza post operatoria

ma c'è da dire anche che la LERV coinvolge due squadre di specialisti chirurghi ed endoscopisti all'interno di una sala operatoria

con un notevole impegno di strumentari e di personale il quale non è sempre disponibile in ospedali periferici

e quindi ecco il perché è ancora seguita la sequenziale più di tutti.

Scusate se poi dobbiamo darvi un po' i tempi perché ovviamente il tempo passa, argomenti ce ne sono da discutere,

il rendezvous poi alla fine vogliamo proprio che ci sia una bella discussione su questo.

Ci sarà sicuramente perché è il clou. Un nostro ospite frequentissimo nella multidisciplinarità della SIPAD è il radiologo Gianfranco Gualdi e lo ascoltiamo con grande attenzione.

Grazie per l'invito, ovviamente diciamo che la tecnica di lezione della colica biliare come sappiamo tutti è l'ecografia in grado di dimostrare la calcolosi della colecisti, in grado di valutare le vie biliari se dilatate o meno e la colecisti se di aspetto normale o meno.

La TAC rileva solo il 75% dei calcoli biliari, il 55% sono ipodensi o misti, un 20% sono ipodensi e attenzione perché un 25% di calcoli sono isodensi alla bile e possono quindi venire fuori con l'ecografia, con la risonanza magnetica ma non evidenti alla TAC.

Allora, dolore ipocondrio destro, sospetta patologia biliare, qual è il ruolo dell'imaging? Sicuramente l'ecografia è la tecnica più appropriata anche perché non invasiva, economica, veloce, accurata, può effettuare diagnosi differenziale anche se ricordiamo quanto sia operatore e paziente dipendente.

L'ecografia valida non solo nella valutazione della colecistite litiasica ma anche nelle colecistite alitiasiche e possibilità di valutare anche complicanze gravi e fatali specie nelle forme litiasiche, quindi l'importanza di una diagnostica tempestiva.

Il ruolo dell'imaging è quello di confermare la diagnosi clinica, ricordiamo che solo il 35% delle colicistiti sospettate clinicamente sono poi confermate all'imaging, valutare il grado di severità della patologia, lo studio delle complicanze e la diagnosi differenziale, considerando che un terzo dei pazienti ha una patologia diversa.

Il segno di marfi ecografico è un segno di colecistite acuta altamente specifico, con una specificità che arriva all'87%.

Con l'elitiasi, distensione della colecisti e segno di marfi ecografico, ovvero il dolore intenso alla pressione della sonda sulla colecisti,

ha un valore predittivo positivo del 92% nella diagnosi di colecistite acuta.

Ecco, i segni della colecistite acuta.

La distensione, questo segno ha una sensibilità del 41%, è frequente ma a specifico.

Qui vedete delle immagini di ecografia, ma anche delle immagini di TAC e delle immagini di risonanza magnetica.

E poi c'è il segno dell'impronta del fondo della colecisti sulla parete addominale anteriore.

Questo segno che è frequente nell'idrope ha una specificità del 95% per la diagnosi di colecistite anche in assenza di altri segni all'attacco.

E quali sono questi altri segni?

L'espessimento parietale, ma anche questo è un segno specifico presente nel 31% dei casi.

L'espessimento parietale che si manifesta con l'iperemia della mucosa, vedete l'ipotensità della parete con i vasi opacizzati nel contesto, quindi la necessità del mezzo di contrasto e l'edema della sottomucosa.

Attenzione perché nell'idrope le pareti della colecisti possono essere assottigliate a causa dello stiramento.

Ancora parliamo di spessimento parietale quando supera i 3 mm e questo è l'aspetto pluristratificato che vedete molto bene in ecografia, l'attacco in questo è meno sensibile, la risonanza è abbastanza sensibile, attenzione perché si può avere spessimento parietale anche senza distensione.

L'aspetto trilaminare può essere presente anche in condizioni di normalità o in altre condizioni patologiche quali l'ipoalbuminemia, l'epatite, la cirrosi, lo scompenso cardiaco o l'insufficienza renale cronica.

Un altro segno è il fango e i sedimenti endoluminali, vedete in ecografia abbiamo il livello fluido-fluido, l'epatizzazione della colecisti, la TAC e la risonanza pure possono dimostrare la bile densa, il pus e il sangue all'interno della colecisti, attenzione ancora l'iperconcentrazione della bile in caso di ristagno prolungato.

Questa è una miscellanea di immagini di ecografia, vedete l'idrope, l'empiema, la colecistite flemmonosa, la colecistite gangrenosa, la colecistite perforata.

E allora quando la TC? Se è vero che i segni di colecistite possono essere ben evidenziati in ecografia, come abbiamo visto la distensione del lume, i calcoli, il sedimento, il segno di Murphy e la valutazione della parete, l'ispessimento parietale, l'aumentato flusso vascolare parietale, la stratificazione intramurale, è altrettanto vero che i segni di pericolecistite possono essere meglio evidenziati con la TAC e con la risonanza magnetica.

Guardate quali sono questi segni di pericolecistite, di processo morboso in fase più avanzata. L'iperdensità del grasso pericolecistico, reperto frequente, 52% dei casi, è molto specifico, dovuto a edema e spessimento del tessuto adiposo per filtrazione di bile e stasi vascolare.

La colecistite gangrenosa e l'iperemia secondaria alla flogosi colecistica con distribuzione segmentaria nel quarto segmento epatico o nel lobo sinistro del fegato.

La più frequente è la colecistite acuta gangrenosa, qui vedete un'immagine di ecografia, un'immagine di studio trifasico con la tomografia computerizzata,

vedete che non è più apprezzabile l'ispessimento parietale, le parite da colecisti non sono più riconoscibili.

Poi c'è la colecistide enfisematosa, questa anche se è rara è più frequente nei diabetici e anche nei pazienti con ischemia intestinale dovuta a proliferazione di germi anaerobi responsabili della produzione del gas.

Guardate l'aspetto in ecografia con questo effetto ombreggiatura sporca e il reperto della TAC, vedete come possiamo vedere il gas nello spessore della parete o addirittura nella lume della colecistide.

colicistite acuta perforata, che ha una mortalità dal 19 al 24%, qui il processo infiammatorio transmurale con necrosi parietali a tutto spessore, guardate la discontinuità della parete della colicisti, l'iperdensità del grasso, l'aria libera in sede pericolecistica, le raccolte fluide pericolecistiche.

In effetti in base all'evoluzione più o meno rapida si possono distinguere tre forme della colecistite acuta perforata. La forma acuta che sfocia in emoperitoneo o peritonite, vedete l'iperdensità che è un segno di sanguinamento in atto, la forma subacuta con l'ascesso pericolecistico e la forma cronica, il 30% dei casi, con la fistola bilioenterica, vedete il calcolo e la dilatazione delle ansie intestinali a monte.

In effetti nella colecistite perforata con fistola assistiamo alla perforazione nel lume di un'anza intestinale che può essere il duodeno, il colon o lo stomaco. I segni sono l'ipodistensione della colecisti, il livello idraereo nella colecisti per passaggio di aria, l'aereobilia, l'aria nelle vie biliari.

E sappiamo come la policistite perforata a gonfistola può determinare un ileobiliare, ancora qui vedete un calcolo nel tenue con anze del tenue distese a monte, come in questo caso in cui c'è non solo una gastrectasia ma anche una dilatazione di tutte le anze, vedete il calcolo in un'anza del tenue, è molto ben evidente questo calcolo, determinante ostruzione del tenue con dilatazione delle anze a monte.

Poi abbiamo la sindrome di Mirizi, qui vedete molto bene come questo calcolo impronti il dotto epatico al di sotto della confluenza, è un calcolo incuneato nell'infundibolo o nel dotto cistico con fenomeni infiammatori associati.

Vedete le immagini di risonanza magnetica, questo che vedete nero è il calcolo, quello che vedete bianco è la via biliare dilatata a monte e quella è l'immagine della colangio che dimostra appunto questa dilatazione biliare, la sindrome di Mirizi così anche come la sindrome di Boveret che è dovuta a un'occlusione intestinale a livello del duodeno da parte di un grosso calcolo pervenuto in seguito a perforazione della colecisti.

Vedete proprio il grosso calcolo come determini la perforazione della colecisti.

E attenzione nelle colecistite acute perché guardate come una colecistite xantogranulomatosa riacutizzata

possa avere delle immagini molto simili e sovrapponibili a quelle di un cancro ascesso della colecisti.

L'ultimo punto è la migrazione del calcolo nel lume del coledo con secondaria dilatazione della via biliare a monte.

Qui vedete un'immagine molto bella di risonanza dove si dimostra la presenza di questi calcoli nel lume colledocico.

Qui la tecnica di lezione è la colangiografia perché permette di ottenere sequenze per lo studio dell'albero biliare e dell'albero pancreatico

esaltando il segnale dei fluidi e sottraendo tutti gli altri tessuti.

Tecnica non invasiva che visualizza i dotti prossimali e distali all'astenosi e che può valutare anche patologie extra biliare.

Diciamo che nella ricerca dei calcoli nella via biliare principale gli ultrasuoni hanno una sensibilità del 70-75%, la TAC ha una specificità fino al 100% ma tecnica di elezione gold standard è sicuramente la risonanza magnetica che ha sensibilità e specificità altissime.

Questo è un esempio di una paziente che ci è capitata pochi giorni fa con grossi calcoli nel lume dell'epatocoledoco, grossi calcoli nel lume della colicistia, addirittura calcoli nel dotto epatico di destra e di sinistra e una colangite dell'estremo distale a coda di topo.

E in effetti la colangio a risonanza magnetica ci permette anche di distinguere quello che è dovuto a una litiasi del coledoco, come nel caso sovrastante, da quella che è l'aereobilia, vedete come l'area si livelli nel lume coledocico e questo ci permette questa diagnosi differenziale.

Ma soprattutto la diagnosi differenziale è importante per la morfologia dell'astenosi. Vedete come l'idiasi abbia quel segno tipico che è il segno del menisco, nella neoplasia del pancreas o della via biliare il segno dell'amputazione, nella flogosi l'aspetto a coda di topo.

Ancora ricordo quanto sia importante la colangio-risonanza anche per valutare le anomalie congenite, qui vedete una confluenza del dotto epatico posteriore nell'epatico comune e per valutare le varianti anatomiche, ancora un'inserzione bassa e mediale del dotto cistico nel secondo caso.

E poi chiaramente complicanze come la pancreatite dovuta a un calcolo incuneato nel coledo coiuxa papillare e qui TAC e risonanza possono dare delle immagini molto significative, qui vedete l'edema pancreatico e il pancreas a margini sfumati, irregolari in corrispondenza della testa, segno della pancreatite.

Ancora la risonanza magnetica, quanto sia importante nel valutare le colangiti, questa è una colangite batterica o scendente, qui una forma autoimmune e guardate questo è l'aspetto di una colangite batterica in un paziente con pregressa colcistectomia e calcolosio delle vie biliari.

Guardate come possiamo valutare in alto la TAC, la dilatazione dell'albero biliare maggiore in sede centrale rispetto alla periferia, al di sotto la risonanza magnetica, il rilevo di calcoli e fango con la risonanza magnetica nella sequenza coronale e assiale e ancora l'aerobilia e l'incremento contrastografico duttale e periduttale della colangite con la presenza di ascessi, vedete in sede periferica nel lobo destro e in sede sotto capsulare.

E questo invece è il quadro di una colangite sclerosante con l'irregolarità di parete, con le dilatazioni lieve alternate a stenosi, la distorsione dell'albero biliare dovuto alla sclerosi.

E questo è l'ultimo caso che vi faccio vedere, sono multiple dilatazioni duttali, focali, cistiche, dei dotti intrahepatici con quello che si chiama central dot sign e in un paziente con calcolosi del coledoco.

In definitiva quindi diciamo che sicuramente l'ecografia è la tecnica di elezione nella valutazione del paziente con colica biliare che la TAC trova la sua massima applicazione nel distinguere le forme di colecistite, nel poter distinguere la catarrale dalla purulenta, dalla flemmonosa, dalla gangrenosa e dall'enfisematosa nella valutazione delle complicanze quale l'idrope, l'empiema, la filtrazione, la fistola, la perforazione

e che sicuramente per quanto riguarda la valutazione della calcolosi del coleto e dei colangiti, la risonanza magnetica con la colangio-RM e la tecnica di lezione.

Grazie.

Bene, grazie professor Gualdi. Adesso diamo la parola a Luca Rodella che ci parlerà sul punto del ruolo dell'endoscopista.

Quanta discussione si può fare sulla sua relazione, professor Gualdi?

E' da fare un congresso solo per ognuna delle sue immagini, però questo dimostra come in SIPAD siamo sul pezzo da questo punto di vista, quindi questi argomenti li discutiamo tutti assieme.

Direi che perde sempre più posizioni, il chirurgo ne acquisisce molto, il radiologo interventista e l'endoscopista, ma noi siamo contenti di questo.

Luca, grazie a tutti gli amici di SIPAD, oggi siamo veramente in tanti, veramente con volumenti, stiamo lavorando bene.

Allora, cercherò di fare il punto sulla situazione come la vediamo noi endoscopisti.

Questa è una diapositiva che riassume la storia, l'evoluzione della diagnostica e operatività radiologica ma soprattutto endoscopica nel corso degli anni.

Vedete che nel 70 era comparsa l'RCP diagnostica e dieci anni dopo l'RCP si era arricchita della possibilità di essere operativa, quindi di estrarre i calcoli, ma compare anche l'endosonografia.

Il vero salto di qualità sono gli anni 90, nel 1990 c'è la rivoluzione, la risonanza magnetica e quindi noi che facevamo 600 RCP all'anno improvvisamente ci siamo trovati a farne 200.

Cioè solo quelle in cui la risonanza magnetica ci indicava il rischio della presenza di calcoli e quindi ecco l'importanza, l'RCP si trasforma in esame operativo, sostanzialmente operativo.

Poi da 2000 a 2010 queste tecniche endoscopiche si affinano fino ad arrivare alla colangioscopia durante le RCP e a molteplici metodiche endosonografiche.

Allora, quando c'è una coleditiasi sintomatica, l'8-18% dei casi può accompagnarsi a una coledocolitiasi, cioè una contemporanea presenza di calcoli nel coledoco.

L'approccio iniziale è duplice, liver function test cioè gli esami del sangue praticamente, la bilirubina, la fosfatasi che sono gli esami più importanti accompagnati poi dalle transaminasi, gamma gt eccetera, accompagnate all'endoscopia addominale.

E questo ci permette di, visto che abbiamo capito che fare subito la RCP è rischioso, ci permette di arrivare a fare una diagnosi che ci porti poi a fare in maniera intelligente la RCP distinguendo i pazienti in coloro che hanno un rischio di coledocolitiasi basso, intermedio o elevato.

Se è elevato, lo vedete a destra, è chiaro che l'ARCP si fa subito.

Oppure se una colecistectomia è pianificata in tempi rapidi, si può fare una colangiografia intraoperatoria

e poi ci sono molti modi di asportare i calcoli, anche con il rendezvous fra l'altro, ma ne parleranno dopo le relazioni successive.

Rischio basso si fa semplicemente la colecistectomia, mentre se il rischio è intermedio,

ecco il ruolo fondamentale o dell'ecoendoscopia, cioè l'ecografia endoscopica, oppure la risonanza magnetica.

Se questo esame è ulteriormente negativo, si procede tranquillamente alla colicistecamia, se è positivo si va all'RCP.

Come riconoscere questi criteri di rischio elevato, intermedio o basso?

Qui ho confrontato le linee guida dell'American Society of Gastroenterology del 2010 e con quelle del 2019.

C'è stato un cambio significativo perché se andiamo a confrontarle, soprattutto nella seconda riga, quando il rischio è elevato, nel 2010 ci si accontentava di avere un valore di bilirubina che fosse tra 1,8 e 4 mg associato alla dilatazione della via biliare.

mentre le linee guida del 2019 sono più stringenti, cioè la bilirubiniera deve essere superiore a 4 mg, associata alla dilatazione della via miliare.

Questo ha comportato, lo vedremo dopo anche nel lavoro successivo, una valutazione positiva della presenza dei calcoli che dal 2010 in cui era del 72-80% è passata a quasi il 97% nel 2019.

Quindi è importante questo valore, soprattutto della bilirubina.

Tintara fa lo studio rispettivo più importante, recente, del 2022, su 832 pazienti operati di colicistitomia

e li confronta, va a vedere se queste variazioni indotte dalla linea guida del 2019 sono realmente efficaci oppure no.

Allora prende 77 pazienti classificati con rischio elevato secondo i criteri del 2010, li riclassifica secondo i criteri del 2019, bene di questi 77 35 diventano a rischio intermedio, mentre 42 rimangono a rischio elevato.

E' importante questa separazione. Tutti questi pazienti, sia a rischio intermedio che elevato, vanno incontro all'RCP. Ebbene, cosa risulta? Che in quelli a rischio intermedio la coledoconictiasi assente, cioè zero calcoli, è presente nel 26% dei casi.

Cosa vuol dire? Vuol dire che questi pazienti avrebbero subito una RCP non necessaria con i rischi annessi e connessi.

D'altra parte i pazienti con rischio elevato sottoposti ai RCP avevano una colediocolistiasi presente nell'82% dei casi.

Quindi un incremento rispetto al 2010 dei veri positivi con le RCP e quindi viene dimostrata la bontà di queste linee guida.

Sostanzialmente le due metodiche che abbiamo detto essere fondamentali nei pazienti con rischio intermedio sono l'ecoendoscopia e la colangio-risonanza.

Quali sono i vantaggi e i limiti delle due metodiche importanti per poter scegliere quale fare l'una o l'altra?

L'ecoendoscopia ha sicuramente maggior vantaggio nel riconoscere i calcoli inferiori ai 5 mm, ha bassissime complicanze 0,1-0,3%, non è limitata dal gas intestinale che è un limite per l'ecografia e soprattutto è possibile fare un trattamento combinato nella stessa seduta.

I limiti, operatore dipendente, qui non c'è niente da fare come i radiologi e gli endoscopisti hanno dei limiti, c'è quello bravo come il professor Maurano qui davanti e quello non bravo purtroppo.

Il limite enorme della precedente chirurgia gastrica, che non ci permette di arrivare, e poi i costi della sedazione.

La colangio-risonanza ha come vantaggio il fatto di non essere invasiva, di avere una elevata risoluzione spaziale e tridimensionale.

Diciamo che è meno sensibile rispetto all'ecoendoscopia nei calcoli inferiore ai 5 mm.

mm e non è costo efficace se gli esami di laboratorio precedenti erano negativi, d'altra

parte sono fattori di pazienti meno a rischio. È indisponibile nei piccoli centri, sì questo

è vero, ma è anche vero anche per l'ecoendoscopia, non è facile avere un bravo ecoendoscopista

in ogni ospedale e ovviamente non è utilizzabile, o almeno è difficilmente utilizzabile se

se c'è un paziente con obesità severa, se ha clastrofobia, eccolo qua, io non riesco a andare dietro i tubi,

lo dico già, o se ci sono dei device metallici.

E quindi scelta in base alle risorse disponibili, chi ha l'uno, chi ha l'altro,

all'expertise locale, chi ha quello bravo, il radiologo bravo, il condoscopio bravo,

e i costi annisci e condisci.

Con questo approccio ai pazienti con pancreatite litiasiche, se guardiamo i pazienti con rischio elevato, la scelta di fare un RCP precoce paga.

Paga perché vedete che l'ospedalizzazione 3 verso 4,38 è ridotta, ci sono minori percentuali di riospedalizzazione a 30 giorni e a un anno

e si riduce sostanzialmente anche la mortalità, fattore ulteriormente importante, minori rischi di necrosi pancreatiche.

Vi dicevo che uno dei vantaggi dell'ecoendoscopia è di poter fare insieme le RCP, cioè in pratica i centri che hanno la fortuna di avere un bravo ecoendoscopista, e magari la stessa persona, e anche un bravo RCPista, che cosa fanno?

eseguono entrambe le metodiche in una sala unica dotata di fluoroscopia e di apparecchiature ecoendoscopiche

in un'unica seduta, con un'unica sedazione, semplice cambio dello strumento e eventualmente dell'operatore

ma chi le ha tutte e due è una cosa facilissima, il problema è il consenso e il formato ma ne parleremo

I vantaggi sono che prima di procedere ad una econdoscopia, ad una RCP, si hanno informazioni in tempo reale e quindi la presenza di un calcolo che magari se la RCP viene posticipata in qualche giorno magari se ne va da solo, migra da solo.

In questi casi la decisione di procedere all'RCP è quanto mai precisa e l'ecoendoscopia, meglio se nella stessa seduta o la risonanza magnetica, evitano il 67% del RCP inutile.

Quindi rischio di colangite e pancreatite notevolmente ridotto, riduzione dei tempi di ospedalizzazione e minimo dei costi.

Questo si chiama RCP concept ed sta emergendo molto in campo endosonografico, ne parlano ormai in tutti i congressi, è l'argomento principale.

Dal punto di vista endoscopico ci sono poi da trattare alcuni argomenti specifici, cioè la calcolosi difficile.

Cosa intendiamo per calcolosi difficile?

Sono calcoli che hanno generalmente un diametro superiore a un centimetro e mezzo, che hanno un numero superiore a 10.

quando c'è l'impaccamento di questi calcoli con morfologia varile eccetera

e con sede intraepatica o dotocistica.

Questo è inerente al calcolo in sé, ma poi ci sono fattori anatomici che riguardano le vie biliari

quindi un restringimento del coloedoco o comunque una sproporzione tra il diametro del calcolo

e della via biliare principale superiore ai 2 mm

un decorso sigmoideo del coledoco, una lunghezza breve del tratto distale, un'angolazione acuta e poi l'anatomia postchirurgica e torata, steneose diodenale, diverticoli perivateriani e accesso difficile alla papilla.

Sono tutte caratteristiche che rendono la vita dell'endoscopista molto difficile. E allora che cosa si fa? Se la calcolosi non è difficile, è facile. RCP, sfienterotomia, basket o palloncino, come volete, è successo entrambe.

Se è difficile e lo prevedete già da prima, magari con la colangio-risonanza, che cosa fate? Fate una sfinterotomia endoscopica limitata, che può essere di metà della lunghezza che la separa dalla base della papilla, associata alla dase di cui il professor Maurano è maestro, cioè alla dilatazione pneumatica.

la dase da sola, la dilatazione pneumatica

può essere indicata se il paziente ha una coagulopatia importante

o se c'è già una precedente sfinterotomia

perché allora il rischio di perforazione o emorragia aumenta

oppure, come dicevo, una dase su una precedente sfinterotomia endoscopica

in realtà nella stragrande maggioranza dei casi

nella pratica comune

è difficile riuscire a fare la sua interotomia endoscopica limitata,

quale è indicata dalle linee guida, perché di fatto l'operatore prova a fare la sua interotomia completa.

Se non riesce allora associa la dase o no, poi mi piacerebbe sentire il parere di Attilio.

Comunque fallisce l'estrazione, ecco il passo successivo è la litrotessia,

Quella meccanica storica con i basket particolari oppure quella colangioscopica, laser o elettroidraudica.

Se poi anche questa metodica fallisce, ecco che entra l'ultima opportunità, l'ultima possibilità, o mettiamo gli stenti biliari o si procede alla chirurgia o comunque indicativamente siamo già arrivati a centri di un certo livello per fare questa roba qua.

Eccolo qua, sulla dase cosa possiamo dire su introtomia limitata, qui la dilatazione con palloncino, un palloncino di 10-20 mm con una lunghezza di 3-5,5 cm, 30-60 secondi di dilatazione.

Contro indicazioni si ammette che una stenosi della via biliare principale distale o un dotto extraepatico piccolo possano essere un problema serio.

In ogni caso, se confrontiamo la sfinterotomia endoscopica associata alla dase con la semplice sfinterotomia endoscopica,

vediamo che, considerando calcoli di 15-28 mm di diametro, l'estrazione completa avviene nel 96% versus 74%, quindi un grosso vantaggio.

La DASE riduce del 30-50% una litotressia meccanica confrontata alla sfintaratomia endoscopica da sola. Complicanze simili, quindi mettere la DASE in più e aggiungerla non unita ai rischi.

e aggiungo comunque l'importanza se possibile di fare una spinta erotomia endoscopica limitata

perché riduce il rischio di sanguinamento e di perforazione.

Vado rapidissimo, la litotressia che abbiamo visto nei casi in cui neanche con la dase non si riesce

può avvalersi di varie metodiche intracanalari, la metodica più diffusa è quella con lo spyglass

e che si può valere di un trattamento elettroidraulico con laser.

Clearance in unica sessione 69-81%, in più sessioni 97-100%.

Finisco.

Stenti biliari quando proprio neanche la dietetorsia riesce,

gli stenti biliari hanno un 44-96% di successo tecnico,

se vengono applicati doppi da 7 a 8,5 mm di diametro

sono superiori ai stenti singoli per mantenere una per vita superiore ai 3 mesi.

Non cambia il successo per quanto riguarda la riduzione del numero e del diametro dei calcoli.

Ultimamente sono stati applicati anche protesi metalliche autosplantibili

che hanno un 82% di successo di estrazione dei calcoli.

Ultima raccomandazione delle AES, non lasciate questi stand per più a lungo di tre mesi perché possono darsi gravi problemi di colangite e di mortalità.

Grazie Luca, prima di passare al gran finale se c'è qualche domanda per le prime tre relazioni questo è il momento utile e opportuno.

Sì, qualche domanda c'è. Il primo è il dottor Crescenti. Un microfono per favore. Fabio, per chi è la domanda?

La domanda riguarda un atteggiamento che credo che da chirurghi rileviamo penso spesso.

sappiamo che la colicistite acuta

l'idiasica e non ma in particolare

quella l'idiasica è un intervento che si esegue

d'urgenza con o senza

colorante come vogliamo noi ma

perché nel tempo si è visto

che l'infiammazione

provoca fibrosi, la fibrosi provoca una difficoltà

maggiore nelle resezioni

e quindi un maggior numero di complicanze

ora a me personalmente ma penso anche

a tanti di noi chirurghi è capitato

che ci sono pazienti che dicono no ma io non ho mai avuto niente

non ho mai sofferto, non ho mai avuto la colica

però poi ci ritroviamo a togliere

i colecisti in condizioni disastrose

con una fibrosi serrata

con un'anatomia completamente alterata

i soggetti che si sono portati avanti

per almeno 20 anni

una colecisti con calcoli

e quindi con un'infiammazione cronica evidente

quando poi andiamo a toglierla

però hanno 75 anni

comorbidità

e le linee guida dicono

che fin quando non è sintomatica non si tocca

diventa veramente

poco invitante dover togliere

una colecisti in quelle condizioni

quindi non so

bisognerebbe trovare forse qualche altra regola

per cercare di mediare

questo atteggiamento che escludono

quelle colecisti che poi però ci ritroviamo

a dover operare per forza

in condizioni generali

non più ottimali

c'è Luca che vuole rispondere

non sono chirurgo però

permettimi di dirti una cosa

quanti pazienti vediamo con le gastriti biliari

e le diarree biliari dopo con le cistectomie. Sono pazienti che stanno veramente da cani.

Dobbiamo trattarli con omeprazoli, levopride, procinetici, andiamo avanti per anni.

Sono i pazienti che stanno veramente male e quindi prima di sottoporre un paziente

in cui l'indicazione non è certa, te lo dico da gastroenterologo, ci penserei mille volte.

Poi ovviamente mettiamo la parere del chirurgo.

Una domanda volevo fare io a Erminio. Hai fatto un escursus molto bello e veramente interessante su quella che è la storia naturale, l'evoluzione.

Chiedevo una cosa, aveva avuto un boom l'utilizzo degli acidi chelici, chelo desossicolico, urso desossicolico, tauro desossicolico eccetera.

C'è ancora un ruolo per una terapia medica della litiasi, della colecisti che possa mantenere, perché in genere si faceva in questi pazienti che erano più o meno asintomatici e si vedeva come andavano.

Aspetta, Erminio, c'è il microfono.

Questa terapia veniva fatta per sei mesi con l'acido urso desossicolico, il chenotecossicolico, quello che si voleva

ma dovevano essere calcoli radiotrasparenti cioè dove la deposizione calcica non era ancora avvenuta

perché altrimenti il dissolvimento non c'era, si poteva solo andare a pensare se c'era associato uno sludge biliare

di favorire la fluidificazione della bile, farla passare tranquillamente ed evitare una colicistite acuta, alitiasica in questo caso, perché diventava in questo modo.

La domanda è una precisazione alla domanda che ha fatto Ferdinando.

L'unica indicazione al trattamento con sali biliari in questo caso è calcolarsi della colicisti con colesterolo puro inferiore al centimetro e colicisti funzionante con un dosaggio di acido o sale biliare al dosaggio di 7-10 mg pro chilo pro dia, altrimenti non c'è nessuna indicazione.

La cosa importante è che la colicisti sia funzionante. Prima si faceva il test di Bronner, adesso non si fa più il test di Bronner perché non si può fare più e noi lo facciamo ecograficamente, cioè facciamo l'ecografia a un paziente con otto ore di digiuno, poi gli facciamo pigliare una bella cioccolata, una bella tazza di caffè e dopo mezz'ora gli rifacciamo l'ecografia.

Professore Amaurano.

Sono d'accordo sul fatto che secondo me è veramente desueto per tantissimi casi l'acido urso-desossicolico che potremmo dire in alcune situazioni diventa pericoloso, cioè quando i calcoli migrano poi dalla reabilità e vanno a creare problemi, è noi che dobbiamo fare le pancreatite acute e biliari e quindi di consenso le recipe di urgenza per colangite o per pancreatite acute.

Una precisazione, ho già parlato con il professore che è un grandissimo radiologo che io vorrei avere vicino a me, il problema è che non tutti i radiologi sono come l'expertise e dicevo pure per quello che riguarda invece gli aspetti perché non si può dire apoditticamente che il coda di topo è infiammatorio,

magari io dico che quello di dopo sembrerebbe infiammatorio però poi in corso d'opera con l'Ecoendo, con l'RCP scopriamo che invece abbiamo il cancro e quindi di conseguenza il take home message deve essere indicazione di massima, perfettamente d'accordo ma sempre attenzione.

Una precisazione a quello che ha detto Luca sulla sfiderotomia della DASE. La DASE richiede una sfiderotomia di minima perché la sfiderotomia di minima dal punto di vista tecnico è semplicemente dare la strada in cui si deve estrinsecare la dilatazione del pallone perché prima si faceva la dilatazione senza dare questa strada, le forze se ne andavano verso il pancreas provocando pancreatiti per cui la dilatazione meccanica con il palloncino non si fa più per questo motivo.

La tasa invece è indicata perché diamo una forza, dilatiamo i muscoli circolari in direzione dell'albero biliare e non abbiamo le complicanze pancreatitiche.

Scusatemi ma è l'obbligo che ho stato invitato dal dottor Erodei.

Concordo, peraltro mi pare che trattare un'immagine del piede biliare a coda di topo sia particolarmente rischioso per le perforazioni.

Anche se oggi con la protesi autoespandibile e la perforazione al tratto terminale non ci spaventa più come prima.

Volevo fare una domanda al professor Leogualdi. Allora, io ho visto la prima immagine che ha fatto vedere, perché concordiamo tutti che ovviamente l'ecografia è l'esame, il gold standard, no?

Quella immagine è la prima che mi ha fatto vedere, di quella con le cistite acute, con le pareti spessite, doppio binario, eccetera, eccetera.

E' un caso, non so se lo ricorda, 8-20 o 28, cioè quando è stata fatta quella diagnosi e quel paziente poi, ovviamente perché se ricorda è stato un paziente poi che è stato trattato chirurgicamente,

Se è stato invece trattato da voi, radiologi interventisti, con un drenaggio transcutaneo.

Era solo per introdurre, insomma...

È stato fatto 28, perché noi eravamo, fino a che stavo lì, erano radiologia d'urgenza.

Quindi lavoravamo 24H24.

E fu operato, in pronto soccorso.

Perfetto.

Allora ci avviamo verso il termine della sessione con quello che è un po' la coagulazione di tutto quello che abbiamo detto

sulla calcolosi colicistocoledocica, quindi le collaborazioni tra endoscopisti, chirurghi, radiologi.

Invitiamo e cominciamo col professore Romano, grazie.

Allora intanto permettetemi di ringraziare tutto il consiglio direttivo per questo gentile invito

e ovviamente anche il professore Palazzini, questa relazione mi costa la diretta di domani,

non posso partecipare, infatti ora farò anche un minimo di pubblicità, sarebbe il

settimo anno per noi, soprattutto dalle nuove saloperatorie, siamo passati dalla chirurgia

d'urgenza alla chirurgia laparoscopica con sale ad alta tecnologia. Mi è stato chiesto

di parlare del tempo unico. Mi è stato chiesto dal consiglio direttivo di parlare del randevù,

un trattamento che noi facciamo da circa due anni, appunto nelle nuove saloperatorie,

peraltro con una personale casistica in due anni di circa 33 pazienti, quindi circa due pazienti al mese.

Molti dei concetti che sto per ripetere, già i relatori che mi hanno preceduto hanno abbondantemente parlato,

Calcolosi con le cistocole docica, 15-20% della popolazione generale presenta questa patologia e l'ipiasi biliare primaria è più rara con una percentuale che va intorno al 15-20%.

Le presentazioni cliniche ne hanno abbondantemente anche parlato, solo qualche concetto, asintomatica, spesso si tratta di pazienti che fanno imaging per altre cause, reperto occasionale di calcolosi colecisto-cole docica,

Il paziente con la tipica colicabiliare di cui è stato già detto, l'ittero che può essere con colangite o senza colangite, i quadri estremamente gravi che spesso ci arrivano dal PS perché noi pur essendo diventata chirurgia laparoscopica quando non ci sono posti letto in chirurgia d'urgenza questi pazienti vengono ricoverati nella nostra unità operativa.

Colangiti anche grave con le famose casse, le colangiti acute suppurative che ancora vediamo soprattutto anche nei pazienti anziani pluripatologici e la pancreatite biliare.

Per quanto riguarda la diagnostica già è stato detto però l'ecografia fast che noi facciamo tra l'altro anche in reparto perché ci sono chirurghi che ancora anziani che magari non fanno saloperatoria però abbiamo l'ecografo in reparto, devo dire che sono degli ecografisti anche abbastanza esperti.

Quindi la diagnosi di calcolosi della via biliare è comunque difficile, come è noto, però spesso il collega ci dice che c'è una dilatazione della via biliare principale.

L'attacca dell'addome è stata detta però a una bassa sensibilità, la colangio-RMN come detto la fa da padrone con specificità del 96%, una sensibilità del 84%, i nostri radiologi ormai sono diventati veramente esperti con immagini fantastiche.

L'RCP terapeutica soltanto, come è stato detto dagli anni 80-90, si è passati da quelle che erano le colangiografie solamente diagnostiche, quindi spesso si beccava il dotto di Wilson con pancreatiti nel post procedurale.

Della ecoendoscopia noi la utilizziamo, purtroppo non l'abbiamo nel nostro ospedale quindi ci appoggiamo all'ospedale civico o all'ISMET, la richiediamo oltre a Dimitri che però cerca di fare il trucchetto e che con quello che è stato detto precedentemente cerca di fare anche le RCP.

infatti in questo momento i rapporti non è che sono dei migliori

perché ovviamente le RCP le facciamo noi

non dobbiamo spesso richiedere la ecoendo

soprattutto nelle forme neoplastiche per la stadiazione

la chiediamo nella calcolosi

e difficilmente quando la colangio è negativa

in era prelaparoscopica

troppi concetti che sto dicendo sono stati ripetuti

questo è uno degli svantaggi di chi ha la relazione dopo

Ovviamente si è passati dalla colecistectomia, la parotomica, grande taglio, grande chirurgo, io faccio anche da tanti anni il chirurgo, quindi quando sono passato dal fare il terzo a divaricare a fare la colecistectomia, la paroscopica, almeno da vent'anni, che è un mio cavallo di battaglia, ai tempi si faceva la colangiografia intraoperatoria con l'esplorazione strumentale della via via.

In era laparoscopica, quindi diciamo dal 1985, due possibilità, la RCP con successiva colecistectomia, in genere il timing 24, 48, 72 ore dipende molto anche dall'organizzazione e dai casini del reparto,

purtroppo questo lo devo dire perché abbiamo ancora tanta urgenza che non ci permette di rispettare un timing, noi invece proprio negli ultimi due anni anche se convinti RCPisti, convinti endoscopisti e per vent'anni abbiamo fatto il trattamento sequenziale

Proprio per il fatto che il sottoscritto e qualche altro avevano un buon expertise sulle vie biliari abbiamo deciso di portare avanti il trattamento in tempo unico.

Ho fatto una revisione della letteratura, devo dire che non c'è tanto, però tutta la letteratura ci dice che per quanto riguarda la clearance, la bonifica della via biliare, la mortalità, la morbilità, i tempi di ospedalizzazione che in genere sono 3-4 giorni,

tra i due approcci, quindi tra il sequenziale e quello che facciamo noi, non ci sono in letteratura e anche nella nostra casistica differenze statisticamente significative.

Qui abbiamo riportato due metanalisi, sono due gruppi cinesi, questi vantaggi li ripeterò anche nelle prossime slide, gli unici vantaggi sembrano la ridotta incidenza, loro riportano delle casistiche, della pancreatite e la ridotta degenza ospedaliera.

Sono due gruppi cinesi, questo è un lavoro più recente del 2023 e quello è un lavoro del 2018.

E allora perché noi come gruppo, al di là del fatto che eravamo avvantaggiati per la presenza nello stesso gruppo di chirurghi ed endoscopisti,

ci siamo spinti a fare e siamo contenti anche dei nostri risultati e di questa casistica.

Certo sono 40 pazienti circa in due anni perché abbiamo visto in tutti questi anni delle complicanze della RCP, qui ci sono tanti altri colleghi endoscopisti che penso che anche nelle loro strutture hanno queste complicanze soprattutto tra la seconda e la sesta settimana dopo la procedura.

A parte le complicanze immediate, chi è che non ha sanguinamenti dopo sfinterotomia, soprattutto nei pazienti a rischio, nei pazienti anziani?

Gli ultimi due rendezvous che abbiamo fatto, e qui rispetto alla domanda che è stata posta, sono stati pazienti di 92 anni.

Quindi 92 anni ai quali abbiamo fatto il rendezvous e sono usciti dopo 4 giorni con i loro piedi.

Riporto anche delle raccomandazioni dell'ESGE note a tutti, ovviamente la colecistectomia dopo RCP è fortemente raccomandata nelle prime settimane proprio per evitare quello che è successo all'amico Boni vent'anni fa.

In cosa consiste questa tecnica?

chirurgica che è l'equip endoscopica

magari continuerò a commentarlo

durante il video

e soprattutto ci siamo spinti

e lo ripeto ancora una volta

perché c'erano parecchie complicanze

dopo l'RCP classica

soprattutto in termini di fallimento

della procedura

spesso dovevamo ripetere

non solo io ma anche gli altri endoscopisti

la RCP un paio di volte

perché non incannulavamo la via biliare principale o spesso anche dopo il precat, in più di una volta dovevamo ripetere la procedura a detersione, quindi dopo 48-72 ore.

Questo è un altro lavoro di un gruppo italiano, 68 pazienti, anche qui questo lavoro conclude che non c'è stata mortalità a 30 giorni, è una ridotta incidenza di pancreatiti e una minore degenza ospedaliera.

Altro lavoro, quindi altra revisione della letteratura, sempre di un gruppo italiano, Ultimo No Mercolani, anche abbastanza recente del 2018, una singola serie di 200 pazienti, anche in questo si sottolinea come il rendezvous è una tecnica sicura, efficace,

che con una sola anestesia riesce a risolvere entrambe le patologie, minore degenza ospedaliera,

minore incidenza di pancreatiti.

Dura poco, se lo vuole accelerare, ovviamente preparazione degli elementi del triangolo del calore, del dotto cistico e dell'arteria, siamo soliti clippare ovviamente prima l'arteria, sezionarla, a quel punto mettiamo una clippa in alto sul dotto cistico, facciamo una piccola incisione con le forbici e introduciamo un filo guida,

che è il filo guida che utilizziamo quotidianamente nel rcp è un filo guida 0 35 chi sta facendo la

colecisti ovviamente con la joan fa avanzare diciamo in maniera anche abbastanza agevole

e qui già non c'è la parte endoscopica qui già stiamo ascoltando la caudicisti in quel

quel momento fuoriesce dalla papilla il filo guida e l'incannulamento della via biliare principale

è semplicissimo, così come la colangio, sfinterotomia e bonifica della via biliare.

Vi ringrazio dell'attenzione, ho riportato l'ultimo nostro Palazzini dello scorso anno.

Grazie Giorgio, ci sono domande?

Ora chiamiamo il professor Maurano, grazie.

Noi siamo centro di riferimento regionale della Campania per la patologia biliopancreatica e facciamo circa 500 viabiliari all'anno e 400 EOS operative.

per cui nel nostro ospedale dove c'è il professor Bracale che è allievo di Franco Corcione

che credo sia conosciuto da tutti quanti, che si occupa di laporoscopia penso in maniera abbastanza giusta

facciamo o uno o due randevù all'anno perché le nostre procedure, ringraziatevi, hanno un tasso di riuscita abbastanza buono.

No, dai miei cinque collaboratori che fanno EUS e RCP perché ci sono un gruppo di giovani dai 28 ai 35 anni che sono due con un'expertise ormai autonoma, altri tre che invece stanno a un buon grado e quindi ogni esame che necessita di EUS o RCP abbiamo l'EUS nella sala operatoria del nostro centro che ha sei sale di endoscopia che è una rarità al sud per amore di Dio che ho messo 20 anni per realizzare

ma oggi possiamo dire che abbiamo una struttura che non ci fa invidiare da altri centri italiani.

Capisco che non si può fare questo tipo di discorso in tutti gli ospedali periferici

però il sistema del randevù che è un qualche cosa di opportuno deve essere fatto laddove c'è la necessità di superare degli ostacoli.

Quindi capita anche a noi per amor di Dio, non stiamo dicendo che il randevù non è inutile o che non bisogna farlo

però avendo la disponibilità di tutte le metodiche compreso lo spyglass

compreso addirittura lo spy discovery cioè un accesso alla via binaria in anatomia alterata

guidata dal radiologo interventista noi veramente ci poniamo pochi limiti

siamo un gruppo che ha fatto la chiusura di un leakage pancreatico con il cianacrilato transvirsum

ovviamente facciamo una endoscopia di terzo livello

non è la stessa cosa che si può fare dappertutto ci vuole l'esperienza

ma il trattamento dell'alitiasi, tutte le altre cose sono state già dette anche perché ho avuto indicazioni non molto buone di dover parlare anche di altre non solo della parte endoscopica, sicuramente noi dobbiamo fare l'RCP e la facciamo ovviamente ogni volta che abbiamo la dimostrazione che ci sta una calcolosi sintomatica.

Le calcolosi asintomatiche, abbiamo visto tutti, presentano soprattutto con presenza di calcoli piccoli un alto indice di passaggio del calcolo in duodeno senza necessità che si faccia una RCP e quindi assolutamente no intervento, no RCP perché no sintomi, non coliche recidivanti, non c'è nessuna motivazione.

scusate mi sono fatto prendere la foca

e ho dimenticato di dare il mio inchino

bacia mai al presidente

e ai moderatori a cui

mi lega un grandissimo sentimento

di amicizia e se non fosse per

l'amicizia con il segretario

con la Sipan in generale non sarei qui

oggi perché faccio una bella corsa

a venire e tornare indietro ma

merita questa occasione

la presenza e il contributo anche di noi

poveri periferici

tornando avanti

il sequenziale classico è stato detto

Perché è un sequenziale? Perché ovviamente quando si tratta di una calcolosi colicistocoletocica non basta quello che fa l'endoscopista, però se il nostro tasso di bonifica della via biliare supera il 90% e ti posso assicurare collega che non dipende soltanto dall'ingannolazione del viso con la pancreatite perché ci stanno pancreas e pancreas,

In letteratura è descritto che semplicemente col passaggio del duodenoscopio si può essere alterazione degli enzimi pancreatici con pancreatite, pancreatite lieve ma quindi passaggio senza toccare la papilla.

figura di poi l'utilizzazione delle correnti per fare una qualsiasi tipo di sfiderotomia

non è detto che facendo l'incandulazione selettiva della via biniare

non si possa aprire a distanza una pancreatite acuta necrotica emorragica

perché la lateral burning syndrome, il passaggio della corrente in tutte le direzioni

può determinare un danno delle cellule pancreatiche e quindi di conseguenza

una pancreatite indotta dalla pratica

dell'RCP anche se

è fatta in maniera perfetta

con ingannulamento selettivo della via biliare

come avviene nel passaggio del filo

per il rendezvous. Quindi

noi in genere facciamo così

non è detto che sia la strada migliore ma è quella

sulla quale abbiamo esperienza

diciamo che di casi di colegisti

calcoloti che ne vediamo 3-4 alla settimana

e che affidiamo

al nostro chirurgo e in genere

quando c'è la calcolosi facciamo sempre prima

ma nello stesso ricovero

possibilmente. L'unico disagio

credo che sia il fatto che il paziente

dovessi sottoporre nel tempo

abbastanza breve a due sedazioni

la RCP si fa

comunque in sedazione profonda

con il propofol

però nelle sedute

che noi abbiamo settimanalmente

con l'assistenza anestesiologica

poi l'intervento ovviamente si fa in sala operatoria

con la lavaroscopia a distanza

di poco tempo

indicato

Perciò che attiene le tecniche di svuotamento della via biliare ovviamente si fa la sfiderotomia, poi si può usare il pallone per rimuovere i calcoli, il pallone per fare la dilatazione del tratto terminale che è quello della dase.

quel tipo di pallone che è uguale al CRF che si usa per la dilatazione dell'esofago

dà l'opportunità spesso, una volta che sono passati i 60 secondi di dilatazione della via binata

perché si è fatta la sfiderotomia di minima, di avere la fuoriuscita dei calcoli spontanea

cioè tu hai la soddisfazione che hai dei due o tre calcoli che hai dimostrato radiologicamente

gonfi il palloncino della naso, lo vai a arretrare e i calcoli se ne scendono da soli.

Al massimo può essere utile e indicato utilizzare un pallone per rimozione dei calcoli

Sicuramente è meno traumatico che dover fare una rimozione con dormia che è sicuramente un po' più traumatica.

Per quello che attiene invece alla necessità di utilizzazione dei device come ha fatto vedere il professor Rodella dello Spy Class e dello Spy Discovery noi abbiamo una vasta esperienza di questi casi, ne abbiamo fatto oltre 150, abbiamo fatto 7 lavori con John Hopkins come unico gruppo italiano nella dimostrazione della sicurezza dell'utilizzazione del coletico scopio in viabiliare nel pancreas, nella donna in gravidanza, nei bambini.

Stiamo facendo un lavoro, sempre con John Hopkins, sulla learning machine, una macchina elettronica che possa dare ausilio all'operatore della coletocoscopia dicendo in tempo reale se è una struttura di tipo neoplastico o non neoplastico.

quindi la nostra procedura serve a esaminare i dotti biliari o pancreatici

la possibilità di avere lo spyglass è un'arma in più

perché tutti quei calcoli, i 4 cm di calcoli

un mostro che prima veniva tolto solo dalla chirurgia

e forse neanche dalla paroscopica

mi diranno i miei maestri chirurghi

ma un calcolo di 4 cm era un approccio complesso anche per il chirurgo

oggi lo frammentiamo con la corrente elettroidraulica in 30 minuti

non si usa più il laser

perché non si usa più il laser?

Tutti hanno detto che il calcolo ha una base di colesterolo che è un materiale morbido, ha anche la parte dura che è il deposito del cristallo, ma il laser nel calcolo gigante fa una serie di buchi e quindi bisogna completare tutti i buchi per spaccarlo.

La corrente elettroidraulica invece, che si fa in ambiente idrico, una volta rotta la coccia del calcolo, la sonda viene messa all'interno e il calcolo esplode.

È una cosa bellissima da vedere, per noi ci divertiamo tantissimo con queste cose, perché hai la realizzazione immediata di una litotrisia che prima ci volevano ore per poter ottenere.

il pericolo non ci sa ovviamente

nelle giuste mani

anche tutte queste metodiche

sono metodiche di secondo livello

io quando sento parlare il mio amico

Massimiliano Mutignani che parla di cose

esagerate che si possono fare

in endoscopia biliare

poi dopo quando lo muovo lo dico sempre

a tutti gli altri queste cose devono essere fatte

nelle giuste mani perché le può fare

Mutignani o le possono fare tutte

sulla endoscopia del via biliare

con l'elettroidraulica e il laser

noi ci sentiamo di poter parlare

perché ci abbiamo i numeri. Quindi andando velocemente, il fatto di incandulare il Wilson,

il fatto che ci possa essere un rischio, vi faccio un segno di aneddotica.

Una volta il sottoscritto, era agli albori della sua carriera endoscopica,

quindi parliamo di oltre 30 anni fa, molto più giovane, ha messo una protesi di 12 cm,

10 French nel pancreas, perché non avevo la radiologia che mi faceva vedere bene,

me ne sono accorto solo quando questa protesi è andata a finire verso la colonna vertebrale.

Vi posso assicurare che io ero morto di paura, la notte non ho addormito, il vecchietto ultra

novantenne non ha avuto neanche un rialzo delle amilasi, per cui per dire pancreas e pancreas

ci sono...

Era anergico?

No, non era anergico.

Ti posso assicurare, noi abbiamo fatto negli ultimi due anni circa 60 casi di pazienti

ultra novantenni, quelli che hanno avuto le problematiche sono state le donne al di sotto

dei 60 perché per statistica

la persona anziana

è appartenente all'altra generazione

sono più forti di noi, sono più bravi

resistono sicuramente meglio

oltre 90 anni

quindi purtroppo l'età media è aumentata

quindi noi abbiamo proposto

al professore Puzziello

che è nella società di chirurgia geriatrica

di pubblicare questi dati

insieme a noi perché li abbiamo fatti

stanno là, ci sono le cartelle

quindi

tutte queste cose

se la colangioscopia

diceva ma che cosa serve

per le ostruzioni, i calcoli

del biliario del pancreas, l'asportazione

della neoformazione, anche la coletocoscopia

ci consente di togliere

anche neoformazioni

nella fase iniziale dal coletoco

cioè noi abbiamo fatto coletocoscopia

abbiamo trovato un polipo

che era in via di trasformazione

l'abbiamo tolto con un'anza non elettrificata

e recuperato nella sua totalità

era purtroppo però

con il peduncolo parzialmente invaso

la neoplasia l'abbiamo affidata al chirurgo del fegato perché non è che pensiamo di poter fare tutto.

Oggi però siamo di fronte a una nuova frontiera perché guardiamo dentro il fegato, guardiamo dentro il pancreas

e la medicina non si può fermare, l'intelligenza artificiale non è alle porte e già oggi

noi abbiamo nel reparto l'intelligenza artificiale collegata alla colonoscopia,

si sta facendo quella per l'esofago di Barrett, tra poco sarà pronta quella per le vie biliari.

Allora non è che l'indirizzazione artificiale sostituisce l'endoscopista, il medico che deve fare determinate cose,

però è sicuramente un'arma in più, così come un'arma in più sono tutte le nuove tecnologie.

Esiste la possibilità che ci siano gli eventi avversi, ma questi non sono solo dovuti all'attivo di procedura che si fa,

ma pure all'individuo, quindi purtroppo noi operiamo materiale umano e il materiale umano è sempre diverso.

Ci possono essere memorragie, ma questo è un genere che noi gestiamo facilmente.

Le infezioni avvengono quando? O perché non si segue un percorso idoneo o perché si usa in un paziente debole un endoscopio che nonostante sia pulito perché lavato non è un endoscopio completamente pulito.

Sapete che stanno i film batterici? Che cosa sono? Sono del materiale biologico che all'interno degli endoscopi anche ben lavati fa sì che si possono spargere infezioni anche da batteri multiresistenti.

Che cosa facciamo noi? A tutti i pazienti facciamo il tampone per i multiresistenti, se un paziente è positivo al multiresistente usiamo il duodenoscopio monouso così quel paziente non usa l'apparecchio che potrebbe dargli fastidio così come facciamo in tutti i pazienti oncologici complessi e circa il 5% delle RCP che noi facciamo vengono fatte con duodenoscopio monouso.

Oggi c'è un device a disposizione e lo utilizziamo quando ci sono le giuste indicazioni.

I costi, sicuramente il costo di uno telescopio monouso che è di circa 2.500 euro rispetto a una colangite mortale credo che valga la pena di spendere 2.500 euro, nel nostro sistema ancora è così.

Quindi le valutazioni del successo sicuramente come è stato già detto sono metodiche oramai nelle giuste mani sicure che danno soddisfazione eccetera.

La necessità di fare la procedura accoppiata c'è in alcuni casi, è capitato ieri il nostro chirurgo, salterò tutte le altre diapositive, stava di fronte a una calcolosi difficile da riabbinare, ha chiamato l'endoscopista, lui ha fatto la sua parte e noi abbiamo fatto la nostra senza fare il rendezvous e abbiamo trattato contemporaneamente una calcolosi con le cistocolitoci.

vi faccio proprio esagerare

non parlo più, tolgo via tutte le altre

diciamo

vado solo alla finale in cui

voglio ringraziarvi se ci riesco

per la vostra pazienza

e per le chiacchiere che ho fatto

lo so, vabbè

grazie per l'attenzione

se ci sono domande sono qua

grazie carissimo

allora

è giusto

è giusto

No, anche se io vorrei impegnare la SIPAD ad avervi in una sessione uno contro l'altro.

No, no, no, ma per capire quali sono i punti di contatto fra la chirurgia e l'endoscopia.

Perché questo dobbiamo ragionare. Quali sono i punti su cui ci possiamo trovare?

Intanto faccio fatte della Sipad e quindi devo difendere la Sipad, essendo consigliere nazionale. Lui credo che sia ISSE, quindi endoscopia chirurgica. Noi abbiamo a Palermo il neoletto presidente della ISSE, il professore Gerardi.

Al di là di questo mi è stato chiesto di parlare del randevù. Chi ti parla è chirurgo ed endoscopista, ho 54 anni quindi non conosco la...

Infatti non litigarei mai con te.

E dico, noi abbiamo cambiato completamente atteggiamento, credo che anche il gruppo del professore Pellegrino faccia tanti randevù.

Non tantissimi, non quanto è, però ne ho fatti. Sono un pochino più critico io.

Io ti dico, tecnica sicura, tecnica efficace, fattibile. Ci vuole l'affiatamento con il chirurgo laparoscopista che è mio fratello e lavoriamo assieme da vent'anni.

Quindi ti dico, se io insufflo un po' di aria mentre sono davanti la papilla, lui comincia a bestemmiare. Quindi ti dico, ci vuole affiatamento, abbiamo notato in questi, ancora non abbiamo fatto lavori e altro, minore degenza ospedaliera, escono in quarta giornata, minore incidenza di pancreatiti, è vero, hai ragione, la stragrande maggioranza delle pancreatiti post-RCP sono tutte pancreatite asintomatiche.

Questo è vero, però ti dico è una tecnica nuova, noi ci siamo spinti e ti devo dire che siamo soddisfatti e non tornerei indietro. Mi stupisco com'è che il professore Bracale, che è amico mio, io sono stato dieci anni da Corcione a fare i corsi, faccia soltanto due randevù in questa gara.

promettiamo di tornare

sull'argomento con un tempo

maggiore perché è estremamente interessante

quindi

solo su questo argomento

e soprattutto non ho litigato

vabbè ringraziamo anche

il sr. Maurano che è un grande comunicatore

questo lo sapevamo già

passiamo

Stefano

qui c'è

chiudo, mi permetto di fare

da arbitro se si può

in questo confronto che non ha

vincitore evidentemente perché la letteratura

non dà ragione a nessuno dei due

io parlo

do due spunti da cui si può

vedere, due punti di vista da cui si può vedere

da questo match

il mio che diciamo

lavoro in uno SPOC quindi dove non ho

RCP disponibile

quindi la risposta già è ovviamente

scontata e ovvia

E questo non è in realtà molto isolato in Italia perché sono tante dove si fanno chirurgia senza l'endoscopia così avanzata a disponizione.

La seconda non perde di vista la colecistite eventualmente presente perché quella poi detta nel suo timing, rigorosamente riconosciuto dalle linee guida, detta ai tempi.

Nel senso che se io devo mandare a fare endoscopia fuori, tra l'altro necessariamente il paziente per programmazione va fuori timing, quella con le cistite non l'opero più, la rimando e faccio una della IED.

Ma anche nella one stage non dobbiamo perdere di vista la possibilità che quel timing fosse sbagliato.

e qui rispondo anche al collega di prima

che diceva mi trovo un 75enne

comorbido

con tante che non ho avuto mai coliche prima

magari lo opero prima

no io non condivido di operarlo prima sintomatico

condivido di eventualmente trattare

conservativamente quella colgistite

e poi vedere se il paziente è fitta

o non fitta

eccolo qua

l'endoscopista bussa la porta

allora io

Scusate un attimo, bisogna che andiamo alla conclusione. L'argomento è estremamente interessato, ha scatenato l'inferno come si diceva nel film famoso e quindi lo riprendiamo. Se il comoderatore è d'accordo ripassiamo la parola al Presidente per le conclusioni.

Le conclusioni sono fatte, grazie a tutti, complimenti veramente a tutti, alla prossima sessione.