G. BALDAZZI Laparoscopic mesh repair for Umbilical incisional hernia

Marco Vitellaro, che piacere ritrovarti, che piacere è mio, cosa ci fai vedere?

Allora, questo è il caso, magari vediamo le diapositive così ti presento il caso,

è una paziente anziana di circa un'ottantina d'anni che è giunta alla nostra osservazione

in pronto soccorso per un laparocere incarcerato che abbiamo ridotto manualmente in pronto soccorso,

vedi donna di 82 anni con un BMI quasi di 30 e ha avuto nel passato un'isterectomia,

quindi è venuta la nostra osservazione per questo laparocere che eccolo qua,

intasato, incarcerato, che mi ha ridotto manualmente, però qua abbiamo fatto un'attacca e vedi,

Si vede molto bene, sembra esserci soltanto del grasso mentale all'interno del sacco erniario, questa è un'altra protezione, quindi il nostro programma di oggi è di fare una riparazione laparoscopica della parocele.

Mentre vi aspettavamo, ho già indotto l'opinione per il Toneo, se adesso magari riusciamo a avere una...

Si, ci fai vedere come mi si tocca, immagino tutti i laterali a sinistra.

Adesso io sono nel fianco sinistro della paziente, dove abitualmente mi metto, a meno che ovviamente non si parli di fetti di parete delle mie addome di sinistra, quindi non so se è riuscito a vedere, mi dà la demografia?

Adesso, ok, vedete questo è l'arco pubico, questa è la sua incisione che aveva pubo umbilicale, queste sono le due margine costali e le due ali liche, le spine liche.

Come al solito il primo peretoneo lo induco prima con l'ago di Verres e successivamente il posizionamento del primo trocarottico in fianco di sinistra.

successivamente metterò

dimmi

il Verres perium belicale?

no, il Verres è sottocostale

ipocondo di sinistra

successivamente metteremo

un trocar in

fossileica di sinistra

e ipocondo di sinistra più o meno

sulla stessa linea, non so se lo vedete

qui è il

suo sacco erniario

si vediamo il difetto

esatto, adesso io

inizierei col tempo laparoscopico

così vediamo, mi dà la telecamera, io ho già posizionato il primo trocar nell'attesa, ok, passiamo agli immagini interne, ecco fatto, allora, vedete il trocar ottico, ok, questo è la situazione, qui è dove avevo posizionato il Verres, ok,

Qui ci sono delle aderenze lungo la linea mediana e questo è il nostro laparocele, adesso proviamo con una manovra manuale, vediamo se riusciamo un po' a ridurlo, ma adesso lo faremo dopo.

Vedete che tutto questo laparo c'era ancora passivamente incarcerato e questa zona di coalescenza a livello della linea mediana, qui dove sto premendo è l'ombelico, quindi proprio lungo tutta la linea mediana lei aveva questa aderenza.

Allora posizioniamo i trocar, io di solito a meno che non debba cambiare spesso posizione, di solito è mia abitudine mettere due trocar da 5 per la mano destra e la mano sinistra, se poi per caso è una procedura complessa nel quale devo cambiare posizione, devo modificare il mio assetto ovviamente non esito a posizionare un trocar.

Qui abbiamo queste aderenze che forse vale la pena sezionare subito, mi date il favore della combi, vedete questo è la posizione dove vorrei mettere il trocar, quindi preferisco sezionare un secondo queste due aderenze in maniera tale da non avere problemi e poterle posizionare.

Io quasi sempre per questi interventi sono abituato a usare questo strumento polifunzione taglia e coagulo perché mi permette di avere una coagulazione efficace e non dover uscire con gli strumenti dal campo operatorio.

Ok, tenga pure, adesso posizioniamo il nostro troca, benissimo. Adesso vediamo un po' di liberare tutto il sacco. Una pinza, adesso inizio dall'altra e poi a fare queste aderenze poi ci avviciniamo a quello che è il nostro difetto vero e proprio. Vedete bene?

Sì, sì, si vede benissimo.

Ottimo, adesso qui sembra che sia soprattutto mento, quindi al momento non sembrano esserci ansie e questo ovviamente ci agevola le manovre.

Tu ben sai, è necessario preparare, almeno laddove ci sia la cicatrice, la serie della cicatrice va tutta preparata per vedere che non ci siano eventuali difetti misconosciuti, sia all'attacco che sia clinicamente. Questo è sicuramente uno dei grandi vantaggi della preparazione laparoscopica.

Sì, mi ricordo qualcosa.

Quanto è la bipolare?

Ma questa è una corrente monopolare o bipolare?

Questa no, è una pinza bipolare e con forbice a freddo, che devo dire a me piace molto e lo utilizzo veramente in diverse procedure perché entrare e uscire con gli strumenti al campo operatorio è una cosa che non ho mai amato fare,

come tutti credo e ecco qua questo vedete il nostro tutto il nostro aumento

incarcerata adesso pian piano cerchiamo di vedere se riusciamo a ridurlo

dicevo in questo caso non conviene aprire leggermente ma adesso volevo

vedere piano piano magari qualcuno all'esterno mi fa tipo la contropressione

vediamo perché se non riusciamo bene possiamo incidere un po il colletto

terniario e ecco, vedete adesso uno dei miei aiuti, piano piano, peraltro scusate non vi

ho neanche presentato la nostra equip, con me al tavolo ci sono due mie collaboratori

che sono la dottoressa Cassini e il dottor Selvaggi, mentre al tavolo mi aiuta la signora

Cruzada che è la nostra strumentista di fiducia e l'anestesista invece il dottor Gheamiano,

un uomo un po' complesso, ma molto bravo anche lui, punta di diamante della nostra organizzazione.

Devo dire che ormai qua è da tanti anni, sono ormai sei anni che sono qui ad Avano

e la collaborazione col team di anestesia e animazione guidati dal dottor Davia,

che è il loro primario, devo dire, è stata veramente preziosa per noi, per me.

Un lavoro d'equipe, di collaborazione con gli anestesisti, questa è fondamentale.

Vedi la comodità di avere uno strumento bipolare che ti permette di fare queste manove velocemente, è ben incarcerato,

Adesso però piano piano vediamo se riusciamo a risolvere il problema senza necessità di incisione, ma è certo che se avessi difficoltà importanti a ridurlo non esiterei a aprire il colletto.

Adesso mi sembra che piano piano stia venendo, adesso vediamo un attimo come si evolve la cosa.

veramente importante ridurlo tutto perché lasciare ampi frangia ecco vedi che

però secondo me stiamo già discreto punto dicevo che qualche riguardiamo da

quest'altra parte

siamo

momento a me piace anche molto usarlo quando faccio l'infadenectomia perché è

anche uno strumento molto fine

questo mi aiuta

questo è un po' già secondo me

di aderenza e golfato

quindi andrei a tagliarle

senza troppi problemi

eh ce n'è

questo è un lavoro un po' di pazienza

un attimo

il sangue

scusate

volevo fare un secondo

nel nostro

il sangue

allora vediamo

Gianandrea però alla fine sembra solo mento

è solo mento

sì sì per fortuna sì

questo

sembra proprio solo mento

come insomma l'attacca ci aveva suggerito

e quindi

infatti vedi che sono abbastanza

grossolano con le manovre proprio perché

sono tutte queste lacine

col sacco

Sì.

Magari può essere anche causa di sieromi nel posto operatorio.

Eh, ne aveva, eh, tant'è che la signora, poveretta, aveva anche crisi dolorose, ripetute, frangio, mentale.

Sai come sempre capita alle persone anziane, questi laparoceli di vecchia data fanno in tempo a fare mille aderenze,

e quindi la loro dissezione può essere un po' più complessa, fare una liberazione complessa.

Fidiamo che prima o poi finisca, anche se devo dire che una signora gliel'aveva messo di omen, dentro il suo sacco.

Guardate, adesso mi pulisco, voglio vedere se riuscivo a vedere la luce finalmente e non trovare più grassa.

Grazie. Marco, le ultime tue notizie ti davano in America, è giusto?

Sì, sono stato via due anni e sono rientrato dal primo di luglio.

Ah, esatto, mi ricordo che...

Ho fatto due anni in Cornell, New York.

Sono un po' un inguaribile ottimista, ma mi viene da dire che non dovrebbe...

tutta una lunga discussione su come trattare il sacco, se bruciarlo,

se trattarlo con agro, insomma, alla fine si è convenuto che è inutile fare qualsiasi cosa

che non modifica quella che può essere un'eventuale formazione di sieroma.

Perché il problema è sempre quello della formazione del sieroma, no?

Sì, però nessuna delle varie idee che ci si è fatta venire in testa,

alla fine infatti

il orifizio

il difetto di parete

è relativamente piccolo

adesso ci puliamo un attimo perché dobbiamo capire bene

il posizionamento della mesh

anche perché

adesso dobbiamo vedere bene

la parete addominale

per capire se per caso dobbiamo

prepararci il legamento di Cooper

con l'arco pubblico per la

fissazione adeguata

della nostra mesh

Allora, il difetto è qua, vediamo bene, fortunatamente siamo discretamente alti perché questa è la vescica, questo è l'arco pubblico, qui abbiamo, mi appronto un centimetro, tagliato a metà anche così lo possiamo mettere dentro,

Quindi questo è l'arco, quindi io credo che abbiamo sicuramente 4-5 cm a disposizione qua per poter fissare tranquillamente la mesh senza doverci preparare il cooper che è ovviamente più giù.

Io qui dove tocco io adesso, questo punto qua è il punto più alto dell'arco pubblico, ecco qua, credo che si veda bene. Adesso misuriamo questa distanza da qui a qui e vediamo se abbiamo uno spazio adeguato per poter mettere una mesh.

Adesso cambiamo un secondo l'ottica, perché uso un'ottica da 5, perché se no non riesco a introdurre bene il centimetro, perché volevo misurare esattamente la distanza tra l'arco pubblico e il nostro difetto.

per vedere a che tipo di mesh possiamo andare a mettere le dimensioni e vedete l'anatomia,

questo è il legamento umbilicale laterale di destra e di sinistra, cioè di destra e

di sinistra, gli epigastici di sinistra, quelli di destra, quindi io credo che ipoteticamente

la nostra rete possa essere posizionata senza la necessità di doverci preparare il legamento

di Cooper. Adesso però due minuti e lo misuriamo. Allora un secondo che utilizziamo anche l'ottica

da 5, datemi un minuto che facciamo un rapido cambio, così guardiamo bene se, questo perché

ho utilizzato due trocar da 5, avessi utilizzato un trocar da 10 probabilmente questo non sarebbe

stato necessario, però credo che non sia un grosso problema. Vediamo un attimo, bene

Bene, la riscaldiamo un attimo per favore, adesso mi dà le due pinze e la attacco al centimetro, così prendiamo queste misure e vediamo se riusciamo a convincerci di quello che dobbiamo fare.

fa vedere bene qui il bordo

lo zero è lì

vedete che alla fine

i 5 cm

vedete sono qui

guarda guarda se è stesa bene

perfetto

e il segno che ha

l'arco pubblico è qua

quindi io devo dire mi sentirei

tranquillo nel non

preparare il legamento di Cooper

per il fissaggio della mesh

perché secondo me abbiamo un

uno spazio sufficiente

per poterla posizionare

in maniera corretta

non so cosa ne pensi

si si assolutamente

ok allora ricambiamo

la

ricambiamo l'ottica e rimettiamo quella da 10

io utilizzo

abitualmente delle physio mesh

dobbiamo scusate mi sono distratto

si si mi ridiamo quella da 10

adesso dobbiamo misurare bene anche

il difetto

così lo disegniamo al di fuori, vediamo bene il difetto, adesso mi dà una matita

dermografica, ci puliamo la telecamera, scusatemi, benissimo, allora, in effetti la porta del

difetto è davvero piccolina, adesso la misuriamo, io credo che sia circa un 2 cm, un 3x2, mi

Mi dà una pinza, grazie. Adesso un po' con la digitopressione io mi sto sentendo,

quelli che sono, potremmo anche misurare col centimetro, mi sono dimenticato,

credo che un'idea ce l'avessimo avuta.

Ok, possiamo avere un secondo per favore la luce fuori, un attimo la luce.

Ecco, se adesso riuscite, mi dà la dermografica, è il nostro difetto,

che adesso misuriamo, mi ridà il centimetro.

allora

circa 3 centimetri

3 e mezzo per 3 e mezzo

quindi io credo che

probabilmente

lasciando

un 4-5 centimetri

una 20 per 15

sia

più che sufficiente

ma se la ritagliamo

a 15 per 15

ok in maniera tale

mi ridà il centimetro

aspetta che ho gonfiato l'addome

allora 15 per 15

la nostra rete verrebbe così

quindi la nostra rete

verrebbe così

io credo che

mi vieno a dire che sia sufficiente

quindi mi aprite una 20 per 15

grazie

prendiamo i guanti

facciamo 15 per 15

in maniera tale da

che credo sia più che sufficiente

rarotoliamo

si può aprire le seco strap

per favore

eccoci qua

allora vediamo

no no una pinza prima

direi che la rete mi sembra più che sufficiente

vediamo bene qui insieme

ecco una cosa importante

la mettiamo in maniera tale direi da

coprire bene direi che

mi sembra adeguata come mesh

mi può dare le seco strap

faccio una modesta contro pressione

adesso do quattro clip ai bordi del difetto

scusate, adesso ci puliamo subito

pulisciti per favore

mi dà la pinza

e adesso, pian piano

uscirei un po' col troca, benissimo

adesso qui stiamo attenti ovviamente ai nostri vasi epigastri

attenzione che qui, parliamo bene

Si vedono anche bene in trasparenza, però dobbiamo essere precisi, un po' nella filosofia

a doppia corona, ci puliamo bene, puliamo un attimo bene la telecamera, devo dire che

In effetti credevo fosse con un difetto un po' più grande, ero convinto di dover preparare anche l'arco pubblico e il legamento di Cooper per fissare bene la rete, ma in realtà era più in alto e quindi ce la siamo calata più facilmente.

Perché se no in alternativa avresti preparato...

Allora, se dovevo preparare il legamento di Cooper, incido il peritoneo a livello prevescicale, scollo la vescica, scopriamo bene l'arco pubblico e quindi seguo fino ad arrivare al legamento di Cooper, perché è l'unico modo per agganciare.

io qui sento

qui ho l'osso pubblico

quindi io qui sono in alto

quindi devo dire che grossi problemi

non ne ho

possiamo mettere un'altra clip

qui proprio lungo

il difetto

proprio in virtù del concetto

a doppia corona

ma io credo che siamo

vicini ad aver finito

ce l'ha l'aspiratore per caso

controlliamo bene

che questi sanguinamenti si fermano da solo senza grossi problemi. Adesso noi eravamo con una

visione dal basso verso l'alto per vedere la parete, adesso ci siamo girati per controllare

che queste manovre a livello di aspirare sul lumento non abbiano causato dei sanguinamenti

gli sconosciuti

abitualmente io faccio

forse qui un po' di

emostasi possiamo farla

mi dà la combi

mi dicono alla fine con uno strumento

faccio veramente tutto

si sembra anche estremamente semplice

eh si si

un po' per dormire

tranquilli

controlliamo bene che non ci siano

veramente

magari se questi ti possono fare

un po' di irritazione peritoneale

non è certamente nulla di clamoroso, però se magari ti danno quel minimo di irritazione peritoneale

con delle canalizzazioni ritardate, insomma, per fortuna non avevamo neanche ansia,

quindi puliamo un secondo veloce e io credo che possiamo fermarci qua,

estraiamo il troco a sottovisione

come al solito

e poi daremo un puntino

sul trocar da 10

questo è il suo difetto

ecco fatto

bene, grazie mille

Marco grazie a te

è stato un piacere

averti risentito

spero di incontrarti

ma guarda io

sono spesso dalle tue parti

per cui ne approfitterò per venirti a trovare

quando vuoi ben volentieri

ben volentieri

peraltro approfitto di un attimo

visto che siamo qua con il minimo di pubblicità

settimana prossima

dal 13 al 15 organizzo il congresso nazionale

della SICOP

mi spiace non ti ho invitato perché ti sapevo in America

ma sai voglio di venire

sarà per me un grande piacere salutarti

ti ringrazio

qui a Davano dal 13 al 15

ti ringrazio e ti cerco

ok ciao

Ciao, bravo