Prof. M. PAVANELLO ERAS: LA TECNOLOGIA E LA FASE PREOPERATORIA

Buongiorno a tutti, per chi è collegato, vi parlerò di quella che è l'ERAS e di quelli che sono i collegamenti tra ERAS, tecnologia e la pre-habilitation, cioè la fase pre-operatoria di pre-habilitation dei pazienti sottoposti a ERAS.

È chiaro e noto che una preabilitazione dei pazienti sottoposti a intervento e sottoposti a protocollo ERAS favorisce quelli che sono successivamente i risultati a medio termine. Quindi c'è una diretta correlazione tra preabilitazione e risultati, quindi outcomes.

anche questo articolo recente lo conferma che come vediamo vediamo come la preabilitazione

facilita il successo di tutti quelli che sono i parametri e gli outcomes dell'eras perché

preabilitazione intanto la preabilitazione i pazienti sottoposti a interventi in elezione

ha dei benefici importanti che non riguardano solo la degenza post operatoria la decenza

presenza di ospedaliera, ma riguardano soprattutto le complicanze che sono sia mediche che chirurgiche,

riguardano il dolore, riguardano il benessere del paziente, riguardano la sua nutrizione,

ma riguardano anche lo stato psicologico e mentale e la qualità di vita, quindi tutti i fattori che

sono influenzati da un'adeguata preabilitazione di questi pazienti, perché sappiamo bene che questi

pazienti quando arrivano all'intervento arrivano in una fase di stress, quindi di secrezione

categolaminica e quindi una preabilitazione con tutte le caratteristiche note per i pazienti ERAS

è un parametro che riduce lo stress chirurgico e di conseguenza aumenta i benefici. La preabilitazione

è un fattore multimodale, cioè composta di più fattori, di più modelli che vanno dall'informazione

adeguata, cosa fondamentale, cioè il paziente e i parenti stessi devono essere adeguatamente

informati su quello che è il loro decorso sia per l'intervento ma anche su quello che è il

pre intervento e poi su quello che succederà dopo devono essere informati su quello che è

l'importanza della fase nutrizionale devono essere informati su quello che è il loro programma di

esercizi pre operatorio su quello che è il fatto di astenersi dal fumo e dall'alcol e su tutto

tutto l'aspetto psicologico riguardante proprio gli interventi.

Ma la domanda che ci possiamo fare, ed è il topic di questa redazione,

è come la tecnologia può supportare e può migliorare i programmi ERAS.

Sicuramente la tecnologia ci viene di grande aiuto. Come?

Beh, prevalentemente attraverso delle app, quindi delle applicazioni che sono scaricabili

nei telefonini nei computer e attraverso delle piattaforme web quindi sia attraverso appunto

telefonini sia attraverso web quali sono i vantaggi di queste applicazioni ma anche quali

sono le opportunità che abbiamo i vantaggi sono vari e sono facilmente intuibili che vanno dalla

disponibilità l'accessibilità dei servizi utilizzabili in qualsiasi momento quindi la

facilità d'uso e ovunque perché ci possiamo collegare ovunque e avere direttamente la

connessione con l'applicazione è una distribuzione anche conveniente dal punto di vista economico

quindi a passi costi può essere personalizzata con dei protocolli quindi a seconda degli

interventi ma a seconda anche del del paziente stesso e può costituire uno strumento di modello

integrato col territorio quindi mi riferisco al modello integrato con i medici di base ma

soprattutto poi ci interessa a livello clinico per quanto riguarda il follow up perché il follow

up viene attentamente monitorato così come vengono finalmente incamerati tutti quelli che sono i dati

la ricerca e il fenotipo dei pazienti per i pazienti sottoposti a ERAS questa la ritengo

una cosa indispensabile perché sappiamo bene oggigiorno che tutti e gran parte dei centri

dicono facciamo Eras. Il facciamo Eras, l'abbiamo sempre fatto, non vuol dire assolutamente nulla

se non abbiamo dei riscontri di dati che giustificano quello che stiamo facendo,

giustificano il rispetto dei parametri e dei parametri degli items dell'Eras, delle linee guida Eras

e quindi questo ci permette di monitorare adeguatamente quello che è il programma Eras.

Cosa ci viene in supporto? Portiamo un'esperienza che abbiamo fatto noi nel nostro centro,

è un'esperienza che ci ha consentito di acquistare un'esperienza che parte dall aprile quindi per

arrivare poi a luglio al momento dell'acquisto è chiaro che sappiamo bene libero amministrativo

che ci sono degli step che vanno incoraggiati e seguiti a luglio 2022 quindi parliamo di qualche

mese fa siamo riusciti nell'acquisto di questa applicazione che si chiama dream che è un portale

rappresentativo di quello che è l'applicazione la piattaforma cioè una

piattaforma molto facile molto intuitiva che ci permette permette al paziente di

scaricare attraverso l'applicazione sul suo cellulare questa piattaforma

questa applicazione permette al paziente di essere in costante collegamento con

la struttura e di essere monitorizzato nel preoperatorio e anche successivamente. Noi in questa fase dobbiamo

parlare di quella che è la fase di prehabilitation, quindi della preabilitazione, quindi della fase preoperatoria

che con questa metodica, adesso vi farò vedere, viene attentamente monitorato. Il paziente ogni giorno quando va a casa

potrà seguire quello che gli viene indicato, ci sono dei protocolli che lui scaricherà, cioè se prende il suo cellulare

si troverà una schermata in cui lui semplicemente digiterà di aver fatto o non aver fatto quello che gli è stato,

quelli che sono i suoi compiti della giornata nella fase preoperatoria, ossia noi gli scriveremo che deve camminare 10 minuti,

deve fare per 10 minuti le scale, oppure gli scriveremo che deve mangiare determinate cose e lui segnerà se l'ha fatto quel giorno o non l'ha fatto.

Questo ci permette di monitorarlo perfettamente, ma ci permette anche di un paziente di essere molto più attento al protocollo a se stesso, cioè vedremo anche i risultati che il paziente si sente più seguito e soprattutto seguirà ancora di più la preparazione, cioè la pre-habilitation.

Allora, nell'agosto scorso, quindi dopo aver acquistato a luglio questa applicazione, questo portale, abbiamo individuato un core team perché abbiamo pensato di fare un cronogramma di passaggi, quindi per arrivare poi alla fattibilità.

Cosa vuol dire? Un core team in cui c'erano inizialmente due persone, un chirurgo e un infermiere, un cosiddetto case manager, che dovevano essere i due persone che dovevano gestire all'inizio questa piattaforma.

Poi attraverso altri incontri con il core team, con i informatici della Tobin, la Tobin è l'azienda che gestisce e commercia assieme alla B Brown questa applicazione, è chiaro che è un'applicazione semplice ma bisogna iniziare a sapere.

Quindi il core team dal punto di vista tecnologico ha dovuto informarsi ed essere informato e addestrato su questa applicazione. Quindi c'è stata un'introduzione, una spiegazione dell'app e un'ottimizzazione dell'app Dream al protocollo ERAS aziendale.

Noi abbiamo un protocollo ERAS aziendale, ma successivamente il core team di due persone, un chirurgo e un case manager doveva essere ampliato, è stato ampliato ad altri due chirurghi generali e a tre infermieri. Quindi ci ha permesso anche di aprire un ambulatorio dedicato e di pensare all'apertura, ma poi aprirlo chiaramente, realmente un ambulatorio ERAS Dream follow-up, così l'abbiamo chiamato.

siamo giunti a settembre in cui il core team e gli informatici della Tobin si ritrovano ancora

perché per mettere a punto l'apprendimento che c'è stato del core team e anche per ottimizzare i particolari

perché venivano fatte delle richieste personalizzate di inserimento di protocolli nella piattaforma stessa

Ancora successivamente è chiaro che il core team sì è stato informato, è stato fatto degli incontri di apprendimento,

ma la piattaforma doveva essere esplicata e tutto il personale dell'unità operativa doveva essere informato su quello che stava succedendo.

Così è stato fatto, è stato introdotto a tutto il personale dell'unità operativa, è spiegato l'updream e organizzato quindi questo famoso ambulatorio.

finalmente il primo di ottobre inizia l'attività clinica vedremo poi i risultati e quindi siamo

adesso quindi l'esperienza è solo un'esperienza iniziale e vedremo qual è il risultato fino

adesso in questo poco tempo un'attività clinica che è stata aperta con comunque con l'aiuto e

il supporto del personale della Tobin all'inizio che ci ha supportato quotidianamente ed è stato

E poi l'obiettivo di questo mese, più che di prova, dopo questo primo mese iniziale, è quello di successivamente, in questo momento, ampliare ulteriormente il personale dedicato, quindi il core team, cioè estendere il core team ad anestesisti, infermieri di sala operatoria, nutrizionista e fisiatra.

Quindi ampliare il personale che si dedica a questi pazienti e soprattutto a questa applicazione.

Aspettative. Cosa ci aspettavamo e cosa ci aspettiamo da questa applicazione? Perché riteniamo che sia così importante questo coinvolgimento tecnologico in questi pazienti ERAS?

primo, credo che sia questo

cioè con questo tipo di

tecnologia avremo e ci siamo

accorti di averlo realmente

poi vi faremo vedere appunto i dati

un maggior coinvolgimento del paziente

il paziente si sente più partecipe

ma anche più che partecipe più attore

della propria percorso di cura

e è più attinente

al percorso stesso

deve rispondere

a dei quesiti ogni giorno

deve aprire il cellulare, cliccare il cellulare

e rispettare quello che gli viene detto quindi c'è una migliore aderenza al protocollo eras questo è

un dato di fatto quali sono le altre aspettative e gli altri risultati che ci aspettiamo proprio

da questa applicazione sicuramente un miglior controllo della gestione perioperatoria cioè

il paziente viene più controllato vediamo esattamente cosa riesce a fare e cosa non

fa e c'è un costante feedback della preparazione perché noi possiamo monitorando quello che ha

ha fatto possiamo anche modificare i giorni successivi quello che è il protocollo di quelli

che sono diciamo così le indicazioni di pre-habilitation. Ulteriori aspettative? Diciamo

così che parliamo anche di sicurezza del paziente cioè se pensiamo alla fase post-operatoria la

dimissione che sappiamo bene la dimissione precoce i nostri pazienti operati di colon

vengono dimessi in media in seconda giornata post-operatoria abbiamo una media di 2,8 giorni

e prima dell'applicazione ricevevano la mattina successiva alla dimissione una telefonata da parte del case manager che aveva un protocollo di domande fissato e programmato da fare al paziente.

In questa maniera qua non c'è nessuna telefonata, il paziente stesso si sente ancora più seguito, perché? Perché la mattina apre il telefono, riceve e vede quelle che sono le domande che gli vengono fatte quella mattina,

Lui clicca su quello che è il protocollo post-operatorio, quindi quello che ha fatto, come si sente, se ha febbre, se ha scaricato, se ha mangiato. Tutte queste domande protocollate che prima venivano fatte telefonicamente, adesso sarà il paziente stesso, quindi il primo attore della causa, a rispondere alle domande.

Quindi una demissione sempre più protetta perché ci sarà una comunicazione diretta e ci informerà il paziente stesso del suo stato di salute.

Problematiche. Le problematiche che già ci potevamo aspettare e che pensavamo di aspettarci più che altro è la gestione dei pazienti anziani.

Una prima domanda che ci siamo fatti è come l'anziano poteva gestire un'applicazione tecnologica che certe volte poteva risultare difficile proprio perché l'anziano pensavamo non fosse così attento addentro ai device e alla tecnologia stessa.

Cosa smentita? Questa nostra possibile problematica pensata è diventata in realtà da un problema è diventato un vantaggio. Perché? Perché il paziente anziano viene ancora più supportato dai familiari per l'uso di questa tecnologia.

abbiamo visto che i familiari sono ancora più attenti alla gestione del paziente perché loro

stessi sono più vicini al paziente per rispondere a quelli che sono i quesiti della tecnologia quindi

è diventato un vantaggio stesso quindi i familiari sono molto più compleanti di prima ma ci sono

delle problematiche aperte e la principale problematica che in questo momento diciamo

Vediamo essere il vero problema di questa applicazione che dovremmo risolvere e ci stiamo chiedendo come risolvere è la gestione delle richieste urgenti del paziente, ossia riguardo il post operatorio, chiaramente non alla fase preoperatoria, nel momento in cui si verifica un'urgenza del paziente,

Quindi il paziente va a casa, ha febbre alte, ha dolori o qualsiasi altra urgenza importante che ha bisogno di un'assistenza medica, comunque deve comunicare alla struttura, è chiaro che diventa un problema.

C'è l'impossibilità di essere connessi 24 ore su 24. Noi abbiamo programmato che da parte sanitaria le verifiche dell'applicazione, quindi tutte quelle che sono il monitoraggio del paziente, viene fatta dal case manager un'ora al giorno, da mezzogiorno all'una.

In quest'ora praticamente il case manager si collega e verifica tutte quelle che sono le risposte dei pazienti DREAM. È chiaro che non possiamo essere connessi 24 ore su 24, se la complicanza avviene alle 3 del pomeriggio, il paziente, anche se comunica via app alla struttura di star male, è chiaro che noi non lo sappiamo.

Quindi come bypassare? Ci stiamo pensando, ci stiamo pensando con i tecnici Tobin, ci stiamo pensando noi stessi con varie possibilità e qui abbiamo i quesiti che ci siamo fatti noi stessi, cioè il collegamento ogni ora è possibile, sembra una cosa un po' flegata da realtà perché è impossibile che ci sia un case manager che ogni ora va a verificare le problematiche.

altra possibilità è quella di ricevere un alert

questa è una cosa intelligente

c'è possibilità

di capire se realmente c'è un'urgenza

che venga inviata un

segnale di alert alla struttura

attraverso l'applicazione

se sì come fare? Ci stiamo pensando

poi la terza quesito è chi coinvolgere

ma questo è un quesito facilmente risolvibile

perché ogni struttura avrà il medico di guardia di riferimento

il chirurgo o chi per esso

il futuro? Il futuro l'abbiamo visto

dal filmato precedente in cui ne parlava

È chiaro che noi ci aspettiamo un diretto coinvolgimento anche dei medici di base, quindi una diretta comunicazione ospedale territorio. Perché? Perché speriamo che i medici di base si accorgano dell'importanza di questa possibilità tecnologica.

Io credo che il medico di base possa avere solo dei vantaggi e se capisce che gli vantaggi ci sono davvero a livello di tempo, a livello economico e a livello sanitario, mi spiego meglio, a livello di tempo nel senso che perde meno tempo aprire l'applicazione, guardare se il paziente come sta e vedere se ha risolto i problemi o cosa ha avuto, quindi con tre clic lui sa tutto di quel paziente senza andare a trovarlo, penso sia più facile farglielo capire.

perdita di meno di tempo, perdita anche

economica, cioè è chiaro che se il medico

di base si deve muovere eccetera deve

andare a trovare a vedere il paziente

comunque c'è un dispendio energetico a

livello economico. La terza cosa come

abbiamo detto è quella anche di capire

che oltre al tempo, oltre a cose, c'è

anche un, forse la cosa più importante,

c'è un vantaggio a livello sanitario. Lui

attraverso l'applicazione, entrando

nell'applicazione sa tutto di quel paziente da quello che è stato fatto a quello che è

l'intervento come è stato preparato all'intervento a quelle che sono le consulenze e a quello che è

il decorso post operatorio quindi una praticamente un'immersione reale nella cartella sanitaria del

paziente stesso cosa ci aspettiamo in futuro in futuro di avere una integrazione del dream

nella cartella clinica elettronica le prime impressioni le prime impressioni sono da parte

nostra che ci sia una reale facilità d'uso dell'applicazione l'applicazione è facilissima

sia per noi sanitari ma soprattutto per il paziente il paziente non basta solo che apre

il telefono clicchi sull'applicazione e si vede comparire quelle che sono le richieste lui deve

far solo dei click sul telefono quindi una cosa estremamente semplice ma la semplicità è anche

anche da parte dei sanitari, i quali vanno a controllare, a verificare, a compilare i protocolli,

a compilare quelli che sono, come vedete in questo momento, quelli che sono i quesiti della giornata

e quello che il paziente deve fare o non deve fare.

Quindi direi una semplicità d'uso che favorisce proprio l'applicazione stessa.

Le prime impressioni, un'altra prima impressione, ottima impressione,

è quella che possiamo con questa applicazione creare dei protocolli di routine, di base,

cioè a seconda dell'intervento noi possiamo appunto dare al paziente,

inserire nell'applicazione del paziente quelli che sono i nostri quesiti e i nostri protocolli,

senza l'uso cartaceo.

La condivisione tra operatori sanitari, è chiaro che con questa applicazione

abbiamo una visione di insieme in real time del percorso del paziente,

Come appena detto, questo può esserlo per il medico di base, ma lo è per tutti noi. Entrando nell'applicazione, quindi nel portale, noi cliccando il paziente avremo tutto quello che riguarda la vita, il percorso sanitario dell'intervento e del post-intervento e del pre-intervento del paziente stesso.

Ci auspichiamo anche che chiaramente le consulenze dei vari specialisti nel preoperatorio, dal nutrizionista, al fisiatra, anestesista, possono a breve essere inserite all'interno per avere proprio una dimensione globale del problema e della cartella del paziente.

e col paziente appunto la condivisione

noi possiamo condividere tutti i nostri protocolli

ma possiamo tutto a brevi mano

quindi per via cartacea

dalle brochure, dalle protocolli era

dalla spiegazione del pre e del post

alle diete che deve fare, alle domande da fargli

venivano date tutte per via cartacea

attualmente basta semplicemente inserirle nell'obbligazione

il paziente le apre, le legge, le vede

quindi è molto più semplice

E poi una cosa però che bisogna assolutamente essere attenti, e questo lo vedremo dai risultati, è che bisogna essere molto attenti, scusatemi la ripetizione, nell'informazione del paziente sull'uso di DREAM.

cioè quando noi come vediamo dalla foto nel preoperatorio inseriamo il paziente nel protocollo

eras e facciamo scaricare al momento al paziente l'applicazione del dream sotto la nostra vista

cioè gli insegniamo noi a scaricarla in quel momento dobbiamo spiegare attentamente al

paziente cosa vuol dire questa applicazione perché l'applicazione cosa serve l'applicazione queste

Queste sono cose su cui bisogna veramente stare molto attenti

e bisogna informare perfettamente il paziente.

Allora, all'interno delle cose che finora non è stata detta,

all'interno dell'applicazione c'è una chat dedicata,

una chat in cui il paziente può chiedere delle delucidazioni

dal punto di vista, in questo caso parliamo di pre-habilitation,

quindi di preparazione.

Il paziente può dire io non ho fatto le scale una volta,

ma posso farle due volte o altre problematiche.

Sì, queste sono domande. Ci siamo trovati però in questo primo mese iniziale di fronte a una problematica. Il paziente ha scambiato, qualche paziente o qualche familiare meglio, ha scambiato la chat per un uso non clinico, ossia attraverso la chat ci venivano chiesti qual era il risultato dell'attacca, qual era il risultato di altri esami che aveva fatto il paziente.

Ma non è questo il sito e la chat adatta per queste cose, perché altrimenti questa è una chat per le applicazioni DREAM, per le problematiche cliniche, ma non per le problematiche non cliniche. Questo va decisamente e in modo preciso spiegato al paziente nella fase preoperatoria.

I vantaggi evidenziati? Beh, l'abbiamo detto già più volte, è una maggiore aderenza al protocollo ERAS, questo è decisamente il vantaggio maggiore e il paziente si sente più sicuro. C'è un maggior controllo da parte dei sanitari, c'è un attento monitoraggio anche dei pazienti anziani, proprio per la responsabilità dei familiari e dei caregiver cosiddetti.

Per finire vi dico che in questo primo mese abbiamo applicato il protocollo DREAM a delle resezioni colorettali in lezione con protocollo ERAS.

Sono stati 25 pazienti arruolati in ERAS DREAM, noi la chiamiamo, 3 sono in preparazione, 3 sono ricoverati ma 17 sono stati dimessi.

e i risultati di questo primo mese

sono questi, nel preoperatorio

tutti i pazienti hanno utilizzato l'app

questo è importante

alcuni però

hanno scambiato, pochi

ma alcuni sì, hanno scambiato

una chat generica

per problemi non clinici

come abbiamo detto, quindi questo va

più attentamente spiegato

nel preoperatorio

e in fase di dimissione

tre pazienti non hanno compilato

questionari e sono stati contattati telefonicamente qui bisognerà forzare ulteriormente quello che è

l'informazione preoperatoria quindi il counseling che viene fatto per l'eras eccetera va rafforzato

per il dream anche con queste spiegazioni infine conclusioni qual è quali sono le conclusioni di

questo inizio di esperienza parliamo di un inizio veramente di breve di un mese di esperienza quindi

quindi quasi niente, ma qual è la nostra conclusione, le nostre conclusioni?

Sicuramente che in questi primi pazienti c'è una soddisfazione generale,

sia da parte dei pazienti che da parte dei familiari,

perché si sentono ancora più tutelati, coinvolti e attori in prima persona

del loro percorso di cura.

C'è una buona compliance, tutti i pazienti hanno applicato,

abbiamo visto, sono stati aderenti all'applicazione DreamMatch,

quindi l'hanno scaricata e hanno seguito l'applicazione stessa,

e quindi c'è un'aderenza a DREAM

anche da parte degli anziani

cosa inaspettata, cosa che sembrava

un problema ma è diventato un vantaggio

perché gli anziani abbiamo visto sono più seguiti

di prima. Aumenta l'aderenza

al protocollo, questo è la reale

il reale

vantaggio

c'è un maggior congiungimento anche degli altri

specialisti che bisogna cercarlo

però e bisogna informare

informarli dei vantaggi

di DREAM e una

una piccola attenzione va fatta all'attenzione sull'uso improprio della chat.

Infine direi che bisogna valutare quell'aspetto che prima vi ho accennato

sul miglioramento o capire come gestire con Dream le richieste urgenti.

Per il resto è tutto in divenire, ma credo che questo sia il futuro.

Io vi ringrazio e vi auguro buon proseguimento a questo meraviglioso congresso.