F. FIDANZA Robotic right Hemicolectomy

Il nostro paziente è un uomo di 82 anni che è giunto da noi per una neoplasia occludente del colon destro.

La storia clinica del paziente nasce con una storia di viola raddominale, alterazioni dell'albo e una progressiva anemomizzazione

in un paziente che era in terapia con un antiaggregante piastrinico col clopidogrel.

Per tale motivo il paziente ha iniziato tutto l'iter diagnostico-terapeutico per andare a arrivare alla nostra diagnosi.

Sì, la storia di diagnossico inizia con un esercizio di gastrodoteloscopia che riscontra una gastropatia cronica antrale.

A questo è seguita una colonoscopia che ha evidenziato questa neoformazione villosa occludente del lume

e a tale livello la neoplasia risulta essere così occludente che ha fatto sì che l'esame si arrestasse a tale porzione.

In questa porzione quindi, essendo che l'esame non è riuscito ad arrivare a termine, quindi a visualizzare la valvore leocecale,

Per andare a visualizzare la sede dell'esame in sede intraoperatoria, questo è stato fatto con il tatuaggio e a tale livello sono state effettuate delle biopsie.

L'ottica la mettiamo qua.

Durante l'esame endoscopico sono stati visualizzati due polipi sessili che sono stati asportati con ansia diatermica.

All'esame istologico abbiamo visto come la neopleasone, la neoformazione villosa risultava essere un adenocarcinoma intromucinoso e invece i due polipi che sono stati asportati risultavano essere degli adenomi tubulari con displasia di basso grado.

L'iter degnossico è proseguito poi con un'attacca toraco-addominale dove a livello toracico sono stati riscontrati dei micronoduli bilaterali, invece a livello addominale è stato confermato questo spessimento parietale circonferenziale a livello del colon ascendente e con multiple infadenopatia del tessuto adiposo e viscerale.

e inoltre a livello epatico, in particolar modo a livello del terzo segmento, sono state visualizzate due lesioni sospette.

Per tale motivo, per andare a caratterizzare queste lesioni, si è proceduto con l'esecuzione di una risonanza addominale

e queste lesioni sono state caratterizzate per essere delle microgissi e un angioma epatico.

Mi tieni un attimo l'ottica tu?

La clinica del paziente e tutti i leader di agnostico che è stato effettuato, il paziente ha eseguito quindi tutte le visite preoperatorie ricevendo così il nulla ossa all'intervento chirurgico.

Ora il dottor Filato, abbiamo visto che ha indotto, istituito lo primo peritoneo con un'algo di Verres,

incidendo prima a livello del piccolo sinistro, successivamente ha introdotto il primo toker,

che è il trocar ottico a livello del fianco sinistro.

Caliamo la pressione.

Ora sta andando a visualizzare tutta la qualità dominale.

Giusto una domanda, scusa, sui micronoduli polmonari non erano rilevanti?

No, sono risultati essere non rilevanti, sono stati biopizzati e quindi non sono stati esiti di micronoduli o di metastasi a distanza.

Bene, tutto chiaro.

Fammi vedere sopra, se adesso state vedendo le immagini, no no è giusto, se mettete l'immagine esterna adesso così vedete come è il posizionamento dei trocker,

avevo iniziato io con con il posizionamento laterale come facevo nella paroscopia poi ho

iniziato con il posizionamento inferiore sovrapubblico e adesso sono arrivato una

via di mezzo anche perché un po in base a dove si trova dove si trova la dove si trova

la neoformazione e il tipo di emicolectomia che va fatto. Qui abbiamo il segno dei troca

robotici che ci dà la misura esatta di dove vanno posizionati. Ecco fatto. Bene, a questo

punto posizioniamo il letto girato, lo giri verso di noi di almeno 8 gradi, sei già a

allora dammi una joanna normale cominciate avvicinare il boma scusate un attimo che

finisco questa parte si scaldata io ok mi dai una joanna normale un attimo

giriamo ancora un paio di gradi verso di me all'intestino un po' gonfio e lo mettiamo un

un po' in antitrend.

Questo gonfiore è dovuto anche a un aspetto subocclusivo

che manifestava il paziente.

Esatto, infatti sì, oltre ad avere il problema dell'animizzazione

aveva anche un po' di episodi subocclusivi.

Il paziente è grassottello, non so se avete visto.

Sì, con coloratura robusta.

Certo, va bene, io direi ancora due gradi verso di me e poi siamo a posto e posizioniamo il boma, avanti col boma, ok, così va bene, va bene, sì, tieni, pulisci l'ottica, lasciamo le immagini esterne, un docking ormai insomma dopo due anni di esperienza è abbastanza rapido, ci vuole circa un quarto d'ora.

la nostra media è sul quarto d'ora

insomma più o meno fare un docking

per un tervento al colon

vieni un po' più avanti

ancora? stop? perfetto

non so se mi vedete

io adesso sto facendo tutta la preparazione

questo sarà per

il primo trocar

per l'ottica

se si andrà un po' il campo è meglio

adesso facciamo il puntamento

si è sporcata l'ottica comunque

la zona di sferimento

in questo caso è l'angolo

esatto

dal cerco

ecco vedete questo è il cerco

fino su, fino ad andare verso

il fegrato per

la flessura epatica

Noi ci centriamo qui al centro, solo che dobbiamo pulire l'ottica perché è storto.

Selezioni i pazienti per la procedura robotica o è differente?

O almeno quali sono i pazienti che preferisci fare robotica?

Allora, colon destri e microleptomie destre, facciamo sempre il tentativo di approccio laparoscopico.

Ovvio che quando metto il primo trocar se vedo che c'è una situazione avanzata o che non mi consente di proseguire per via laparoscopica o robotica ovviamente lascio stare.

Però il primo tentativo è sempre quello di fare un intervento mini-invasivo, anche perché la regione Veneto per gli interventi robotici sul colon aumenta il DRG per le spese ovvie legate al codice 0039,

che è chirurgia computer assistita, di 2.500 euro, mentre invece, per esempio, altri interventi non li considera.

Mettiamo anche l'ultimo.

C'è una lista di interventi in cui si può utilizzare il robot che viene appunto riconosciuto, questo DRG particolare potenziato?

Sì, per il momento è soltanto interventi sul colon, per cui quando facciamo bariatrica, quando facciamo chirurgia dello stomaco, quando facciamo il retto, non viene applicato questo aumento.

Ma infatti stiamo insistendo proprio perché è assurda come situazione, però insomma penso che prima o poi ci ascolteranno.

Queste sono le forbici.

L'anomalia è uno dei settori in cui la robotica dava il meglio, quindi nell'ambito della chirurgia addominale, è strano che sia escluso da questa iniziale short list, se la vogliamo così definire.

infatti comunque noi

il retto lo facciamo robotico

poi anzi

è proprio l'intervento

più favorevole

però sai la burocrazia

è sempre un po' strana

e quando

gli esperti della regione

ci ascolteranno

riusciremo

bene io ho terminato il docking

adesso mi

mi slavo

Ho un collaboratore, il dottor De Vido, che mi assiste al letto operatorio e diciamo che di solito io faccio tutto robotico, cioè nel senso non c'è l'aiuto esterno che mi fa trazioni o fa delle altre manovre.

Le uniche manovre che fa è quello di passarmi delle lunghette oppure per asciugare o l'aspiratore o i fili.

ok allora adesso se avete le immagini interne io mi metto alla console

bene adesso siamo all'interno

il colon trasverso prossimale è abbastanza gonfio

ok allora si in questo caso adesso andiamo subito a vedere com'è

ecco si ho provato se funziona il switch per l'indocianina

è a posto adesso andiamo è molto disteso l'intestino questo ci creerà qualche

problema anche il corde trasverso vedo che si si non mi funziona il 4 è disconnesso il

grasper guarda un attimo spingi il bottoncino sopra grazie no non va

eccolo perfetto allora andiamo a vedere la nostra situazione cerco abbiamo cerco qua luigi mi mandi

dentro una lunghetta che ci togliamo di mezzo un po di ilio e c'è qualcosa che va in contrasto un

po se dovete spostarmi di un po proviamo così ok mandi una lunghetta dentro per favore attento

guarda dove sei

ok

perfetto

non so perché è così dunfio oggi

allora normalmente io vado a cercarmi

l'emergenza dell'iliocolica

e parto

da lì

da l'iliocolica

per isolare posteriormente

i dati gliocolici

questo è l'ultima ansa

tanto disteso

Vediamo se riusciamo a sistemarcelo un po'.

Allora, forse lasciamo stare qua e stiamo qua.

Ok, così.

Qui vediamo anche qualche linfonodo che si è colorato con la marcatura.

Emergenza per cui dovremmo essere in questa zona qua.

Nel distretto di competenza linfarica e dell'aeroplasia.

che ho fatto io una piccola lesione. Non aggego questa adiposità del mesocolo, dell'omento.

Ok, insisto con questa zona che secondo me è quella giusta per portarci sull'ileocolica

per farci fare un addome all'info ad enectomia.

Devo aggiungere anche che il paziente aveva eseguito un'appendicectomia in passato,

quindi poi quando andremo a fare la nostra resezione colica vedremo l'assenza dell'appendice,

quindi comunque un addome non totalmente vergine.

Infatti avevamo notato la cicatrice in fossi di alcadestra.

Come?

Sì, sì.

Qua sotto individuiamo il duodeno.

Si vede il piano posteriore, ecco.

Ok.

Luigi mi mandi un'altra lunghetta che la mettiamo dentro.

La mettiamo nel nostro spazio tra Gerota e Todd.

Qui abbiamo il pancreas.

Ok.

Ecco questa mi serve un po' per proteggermi il duodeno e il pancreas e per permettermi di proseguire, ecco che in questa struttura, in questo ponticello qui ci dovrebbe essere la nostra parte vascolare.

esatto

proseguiamo con una buona pulizia

come spesso in laboratoria facciamo

che l'aiuto

ci tiene

adesso lo sto sospendendo il trasverso

ah ecco là non l'avevo visto

c'è il quarto braccio

che mi sta sospendendo il trasverso

questo è il cotondo

ah eccolo là

paziente bello grassottello

ovviamente l'obiettivo è di fare la complete mesocolonicision

quindi devi comunque individuare l'asse mesenterico

Allora, su un paziente di 80 anni

con tante altre patologie

vorrei cercare di essere un po' meno aggressivo

per cui vediamo

Vediamo mentre stiamo andando avanti, il progetto non è quello di fare sempre una CME, assolutamente no, bisogna vedere i casi e decidere, rapporto beneficio anche perché non è ancora del tutto validata l'idea che fare una CME sia la scelta corretta soprattutto su certi soggetti.

Io qui ho la testa del pancas e qui ho il duodeno, mi sto circondando i vasi per poterli legare all'origine. In un caso del genere non ritengo opportuno fare una... non so come la pensi tu o come la pensano in...

Sì, effettivamente dagli studi in letteratura non sono stati riscontrati dei reali vantaggi all'HMS in maniera standardizzata, quindi deve essere valutata paziente per paziente in base soprattutto all'estensione della neoplasia e alle condizioni generali del paziente e del viscere.

bene, questa è utile

questa puntualizzazione

in relazione alla letteratura

per tutto chi ci ascolta

è buono

capire che questa

ad oltranza

applicazione

della

deve essere validata

ancora in studi

più ampi

e poi tecnicamente

può avere degli impatti a volte anche sul...

Cioè il paziente, come avete visto dalla anamnesi, il paziente ha grossi problemi cardiovascolari.

Sì, ricordando l'anamnesi, il nostro paziente è affetto da una vasculopatia carotidea,

ha una senosi valvolare a ottica moderata, è già stato sottoposto a un angioplastica coronarica

ok siamo fatti adesso la strada andiamo a pulirci preparatemi le le clip questa è

l'emergenza qui siamo sull'asse mesenterico e qui l'emergenza dell'idea o colica vedete

bene? Ti vede bene la struttura vascolare, l'asteriosa. Stai facendo un feeling molto delicato e preciso.

Sì, quasi già si interviene bene l'arteria. Adesso la filiamo. No, non mi serviva

la lunghetta, scusatemi. Vabbè, ormai lasciala dentro. Hai quella di prima? Mamma mia!

È pulitissima la lunghetta, è la riprova della bontà del gesto, della visione che stai compiendo.

È che il bianco della lunghetta nella visione robotica 3D ti fa perdere un pochettino la visione.

Io intanto metterei una prima clip sotto, ok? Mi preparate al posto delle forbici la clip.

che vengono utilizzate in robotica sono uguali a quelle utilizzate in laparoscopia effettivamente

cambia solo il braccio con il quale vengono inserite all'interno della cavità ok mi chiedai un attimo le

adesso faccio un po' di pulizia perché c'è un po' di sanguetto che dà fastidio là sotto ok

Ok, forbici, non era ben pulito, andiamo a dare una pulitina.

Guardiamo per l'importante l'identificazione dell'origine, la loro sezione, la loro sezione d'origine per evitare una stasi e poi l'insergenza di fenomeni tromboembolici.

qualche struttura vedo un sacco e si fa ci dovrebbe essere la nostra lina qua dietro

che è sempre molto delicata eccola lì e anche forse un rametto ordini marco eccola allora ci

conviene isolarsela ok mettiamo una clip sotto vai con la clip mettiamo anche una clip sugli

infatti ci sopra perché così evitiamo tutto poi quella formazione di inforrea esatto adesso poi

pulisco vedete che siamo proprio vedrete che siamo proprio a livello della l'emergenza

un'altra clip e poi mi mettete la radiofrequenza mi dispiace quel sanguetto dietro ma adesso ve

ve lo pulisco. Credo che ci sia anche una componente di lipolisil. Vai con la radiofrequenza, appena

finito qui mi date la radiofrequenza. Stavo facendo una trazione, ecco quello che è importante

con il robot, lo impari dopo un po' di tempo, che mentre con la paroscopia hai gli strumenti

e hai una sensazione immediata dallo strumento

con il robot devi acquisirla piano piano

se no rischi

le prime volte

inadeguate, trazioni inadeguate

esatto, rischi di fare

dei danni e soprattutto

quando fai le strutture

rischi di rompere il filo

o di lacerare

ecco qui la vena

la faccio con

la radiofrequenza

Adesso diamo una pulitina, visto come si sono ritratti i vasi perché erano sotto trazione per cercare di andare il più possibile in prossimità dell'emergenza, siamo tranquilli, abbiamo messo le clip, queste sono molto sicure, ne basta una, ormai per esperienza, le Emoloc sono estremamente sicure, estremamente affidabili.

secondo è infinito sto signore è tanto lungo e allora mettiamoci una nostra lunghetta dentro

qua non scelgo mai i casi per le dirette di Giorgio quello che c'ho in vista si fa appunto

sapevamo che il signore era bello corpolento allora andiamo a vedere dove il nostro questo

Questa è l'ultima ansa, per cui adesso noi seguiamo, ecco adesso mi traziono il ceco in maniera di avere una mia via preferenziale da seguire fino a 10 cm circa dall'ansa.

A questo punto vado via con la radiofrequenza, c'è un mezzo veramente spesso, vediamo se riusciamo a farci un po' di strada.

perché lui aveva avuto anche un'appendicectomia

e infatti vedi che c'è qualcosa che tira qua sotto

anche il tratto delirio terminale è fisso. Adesso ce le facciamo fuori subito così non ci danno più

fastidio. Utilizzare robot ovviamente è un grosso vantaggio perché ti fa fare di quei movimenti che

nemmeno con le mani nudi riesci a fare, mentre invece con la paroscopia sei un po' più bloccato

la robotica, soprattutto questa robotica che è attualmente la vera robotica, ti permette dei

movimenti superbi. Le angolature queste sono un grande vantaggio. Quando cominci a avere

di mestichezza che veramente insomma diventa un'esperienza veramente da provare. Molti chirurghi

generali non sono d'accordo con me però io più passa il tempo. Quest'anno la regione Veneto insomma

ci ha classificato come noi siamo un piccolo ospedale, Portoguaro è un piccolo ospedale, un

è un piccolo centro, però delle chirurgie generali del Veneto

siamo quelli che hanno fatto più procedure robotiche.

Per qua vediamo...

Sì, è vero, ci sono pareri non unisoni, anche tra chi ha il robot ovviamente,

sulla effettiva utilità, con qualche chirurgo conosco che pur avendo il robot non lo ama molto.

È vero, io sto cercando di convincerli però...

Non per tutto, però per alcune procedure il robot ti fa la differenza, non solo per il paziente ma anche per il chirurgo.

Io ormai ho una certa età, sono già pensionabile, per cui stare ancora in piedi a fare certe manovre, la paroscopia sinceramente non me va più.

Sì, uno dei vantaggi del robot è che effettivamente sia il chirurgo arriva meno stanco alla parte fondamentale dell'intervento che è il confezionamento dell'anastomosi e soprattutto in robotica la struttura attrice meccanica in movimento è robotizzata e quindi si ha una pressione costante e quindi si ha un perfetto comportamento stagno,

Cosa che invece la paroscopia in open, la chiusura della suturatrice meccanica a seno manuale, può essere alterata dalla forza che viene usata dal chirurgo.

Ok, vediamo come si vede la situazione adesso.

Se volete elettrificate, si è ridotto di molto questa differenza, anche in paroscopia.

da una bipolare a una radiofrequenza, se c'è da migliorare un'emostasi.

Con questa contemporaneità l'utilizzo possibile dell'una e dell'altra è un gran bel vantaggio.

Qui siamo in prossimità.

si in effetti anch'io certe volte uso la bianca ma in questo caso che il paziente ha avuto così

è un po anche subocluso sicuramente anche le ultime anze saranno un pochettino più affaticato

un po più spesso e per cui metterei la blu qua oggi se no metto anch'io la bianca di solito

Giusto, giusta riflessione, sono indubbiamente un po' più distesa, magari spessite all'ede anche.

C'è qualcosa qua, mi conviene prima, aspetta mettiamo una lunghettina qui sotto, c'è un vasellino venoso che rompe, allora mi preparate la suturatrice, mettiamo una 45, aspetta che facciamo ancora un pezzettino di meso.

Ok, allora aspetta che vi raddrizzo bene lo strumento, ok, dai, 45 blu, tutto bene, per la chirurgia oncologica del colon del retto preferisco le 45, poi invece nella bariatrica, stomaco, anche per ovvio, uso le 60.

e perché la 45 soprattutto nel retto mi permette di scendere veramente di poter

fare delle sezioni ultra ultra basse e di magari maschile che può sempre in butto

simboli la puoi angolare meglio la 45 quindi più trasversalmente alla allume

rettale o questo ovviamente sono strutturatrici mi date le forbici un

un attimo, sono suturatrici che hanno la compressione computerizzata e se per caso sbagli cartuccia

e proprio non ti fa andare avanti, cioè dice cambia la cartuccia perché il tessuto è troppo

Il tempo di chiusura per ridurre l'erdema dei tessuti è standardizzato e la chiusura delle clip metalliche è graduale.

Mi ridate la radiofrequenza che è rimasto quel pezzettino piccolo da sistemare.

Per cui abbiamo il nostro asse vascolare con tutti i linfatici, adesso abbiamo sezionato il nostro ileo terminale, andiamo a staccare completamente il cerco nella parte inferiore.

Qui siamo lontani, anche perché il paziente ha dei mesi molto lunghi, ma siamo comunque lontani dal passaggio di ureteri o altro.

Sotto le vascolari.

Insomma, in tutta sicurezza io posso sezionare qua.

Ok.

Ok, aspetta, ci rimuoviamo, perché man mano la trazione è sempre fondamentale,

man mano che liberiamo dobbiamo cambiare la nostra trazione.

Ecco, non so se avete notato, appunto io faccio tutto, cerco di fare sempre tutto con le braccia robotiche

E devo dire che il quarto braccio per il momento è sufficiente per fare quello che vogliamo in sicurezza.

È una questione che avendo a disposizione strumenti robotici che ti fanno far tutto, non sono più abituato al mio aiuto che comunque è sempre pronto a fargli fare delle manovre, delle trazioni.

Mi crea confusione dopo tanto tempo che sono abituato così, mi crea confusione.

La standardizzazione procedurale che ormai applichi in maniera sistematica quindi è anche l'equipa addestrata in tal senso.

È ovvio che ci sarebbe un risparmio a utilizzare delle strutturatrici attraverso il trocar di servizio, però non riesci mai a posizionarle così bene come invece succede con quelle robotiche, con quelle dedicate.

insomma ecco la parte si stiamo staccando adesso questo e gerota qui c'è il rene e adesso qua ci

fermiamo per andare a vedere la situazione in alto c'eravamo già fatti un po di strada prima

gg mito lista lunghetta così mettiamo una pulita aspetta che ti faccio vedere dove sei me li metti

una nuova e togli questa, o sennò non me la mettere proprio la nuova, basta una che

ho dietro, vai, ecco fatto. Allora ricapitoliamo, qui dietro abbiamo la lunghetta che ci è

rimasta, è abbastanza pulita per cui ci può essere comoda, qui abbiamo il nostro

peduncolo linfovascolare, adesso si tratta di andare verso l'alto e poi andare a individuare

la zona sicura. Non so se vedete ma è molto bella la visione, qui abbiamo la testa, qui sotto la

testa del pancreas, l'acido denale, la fascia del gerota, TOD e proseguiamo verso la flessura

splenica, scusate epatica, ogni tanto sono un po' imbandito anche perché ieri sera avevo un corso

di vela no di vela un corso di carteggio oltre 12 miglia ma hanno fatto diventare matto allora

aspetta facciamoci un po di strada prima e poi è un bellista bellista bellista e che sono anni

che devo prendermi quella oltre e allora quest'anno ho detto basta ce la devo fare ok andiamoci a

prendere la nostra lunghettina questa ci farà da spia e poi proseguiamo verso l'alto ok adesso

patience questa è la zona che ci interessa ma volevo andare a vederla dall'alto purtroppo il

la distensione non ci aiuta molto

ma vediamo se riusciamo in qualche maniera

a farci un po' di strada

ok

andiamo a vedere se ci sono aderenze

con la cistifellea

ce n'è sempre qualcuna

qui vedete questa cosa è il mio repere

molto utile

perché è lì dove decideremo di

abbassarci la flessura epatica

Per cui anche senza fare troppe cose, qui è sufficiente aprirci.

Sono i trucchetti che abbiamo imparato prima col sinistro.

Prima l'abbiamo imparato col sinistro, per salvaguardare l'uretere nell'emicolectomia sinistra o sigmoelectomia.

E nel destro facciamo la stessa cosa.

Sì, è marcata perché ho visto, allora di solito non facciamo marcare il colon destro perché insomma tanto l'intervento è quello, però ho visto che c'erano i linfonodi che avevano preso un po' di nero di china e qui vediamo la zona della marcatura.

adesso si vede bene

quindi è prima la flessura

quando pare

è ascendente

per cui noi abbiamo

io infatti l'avevo vista

perché io chiaramente

con il robot

con la console vedo molto meglio di voi

il tatuaggio

è stato posizionato a valle

in due punti distinti

diversi della mucosa

Allora qua ci siamo fatti la zona che ci interessa, adesso andiamo di nuovo a tirarci su il trasverso

per poi andare in trasverso

per poi dopo fare

cercare i codici di destra

esatto

un po' spostati qua

direi che la sezione

può essere fatta in questa zona

in tutta tranquillità

no, mi devo

posizionare un po' meglio

e il colon destro come la paroscopia

ti fa sempre

diventare un po' matto

perché si sposta tutto

La posizione del malato è un decubito laterale sinistro spinto, com'è?

E a quanti gradi? Mi sembra che siamo a 8 gradi a sinistra, 8 gradi a sinistra, noi seguiamo la nostra lunghetta, sappiamo che nel punto giusto ha un meso un po' grossetto però della destra non mi preoccupo nel senso che uso la radiofrequenza,

sul colo, sul meso, oh non vuole mollare questo, allora adesso seguiamo il nostro colon qui in alto, ok, no è comodissimo, poi stai con le braccia, con i gomiti appoggiati, un'altra vita, un'altra vita,

serviranno due cariche perché non faccio casino con questo ok due cariche e blu ok

questo gonfiore però alla fine non ti ha creato grandi problemi

è fatto una bella sì sì poi sennò è troppo facile non ci ritroviamo

allora adesso sì sì dopo lo facciamo

Da questo paziente abbiamo deciso pure di iniettare il verbo di eugenina che ancora non abbiamo iniettato ma lo inietteremo prima di procedere con il funzionamento dell'anastomosi perché essendo che il paziente ha dei problemi cardiovascolari vorremmo accertarci che ci sia una corretta irrorazione di entrambi i monconi prima di procedere con il funzionamento dell'anastomosi.

In media quanto tempo prima? 20 minuti? 30?

No, per valutare l'irrelazione dei monconi sono necessari solo 25 secondi, certo questo tempo si diraziona un po' se il paziente presenta una bassa gittata, quindi per ora stiamo preparando il verde di docianina e iniettando nel fratticino 10 cc di soluzione di serre.

E' importante che sia soluzione esterile e non fisiologica perché con la soluzione fisiologica tende a precipitare.

Quindi ora abbiamo preparato la soluzione, prima di procedere al confezionamento dell'anastomosi

inietteremo il verde di docianina, aspetteremo 25 secondi e poi andremo a visualizzare tutta l'erogazione.

Ricordiamo anche che il verde di dosanina è un colorante inerte quindi può essere somministrato in tutti i pazienti e effettivamente le reazioni avverse in letteratura sono state registrate circa un caso su 40.000 e le uniche reazioni avverse che è dato sono state prurito e cefalea.

comunque noi facciamo firmare un consenso informato al paziente

dove lo avvisiamo che durante l'intervento chirurgico

inietteranno questa soluzione

la dottoressa vi ha sentito

perché io sono un po' surdo

però ho sentito che vi ha spiegato un attimo

come procediamo noi con l'utilizzo dell'indocianina

che utilizziamo anche per altri interventi

vi date la radiofrequenza

Abbiamo sezionato il nostro colon e adesso finiamo di isolarlo, di staccarlo dalla doccia parietocolica.

Allora adesso ci aiutiamo prendendolo con... ecco mi faccio un po' di spazio, un po' di trazione, in maniera che posso andare a lavorare in tutta tranquillità.

Vedete qua mi è rimasta questa, con la mia lunghetta mi ero fatto una bella strada, mi è rimasta questa zona ancora di adesione tra gerota, sempre seguire i piani avascolari che questo ci porta a fare un intervento molto molto più esangue e più preciso.

licea Irene tutto isolato perfettamente vediamo che cosa ci rimane da quest'altra parte la fascia

di fredet dovrebbe rimanere ben poco perché la fascia di fredet l'hai liberata già sì sì ecco

qua questo è posteriore e qua noi entriamo in pratica liberata ok adesso lo mettiamo sopra

al fegato che non ci dà fastidio andiamo a togliere quella brutta lunghetta vale lo

Lo posizioniamo sopra il fegato, lui se ne sta là tranquillo e noi ci facciamo la nostra anastomosi.

Controlliamo prima l'emostasi, ma mi sembra che sia tutto sotto controllo.

L'emostasi, tutto l'interletto, tutto il recismo.

Gigi mi togli la lunghetta sporca per favore.

Metti una pulita, andiamo a controllarci adesso l'ansia ideale che arrivi bene.

Se il trombo proprio dell'arteria di destra colica non l'hai incrociato o sbaglio?

Secondo me no, però possiamo controllare, io ho usato la radiofrequenza perché per la colica destra mi fido della radiofrequenza.

però qui possiamo dare una coagulatina qua ci sta se andiamo a vedere il meso dove l'ho sezionato

non mi sembra che ci sia qualche cosa di particolare l'unico punto potrebbe l'unico

punto potrebbe essere questo, gli diamo una botta di bipolare e facciamo casino quando

andiamo a cercare di fare meglio le cose. Come spesso si dice il meglio è il nemico

del bene. Qua si vede bene la testa pancreatica, la vedete? Sì, il piano di Fredelli. Ci lasciamo

una lunghetta qua che faccia un po' di pulizia e andiamo a cercarci nostra ansa da portare

su. È tutto gonfio, mannaggia, miseria. Vediamo dove è andata a finire, dovrebbe

essere qua eccola qua si è lei vediamo se viene su mi pare di sì sì sì ok allora qui abbiamo la

nostra sporcato l'ottica si sa che si è sporcata un po l'ottica ma le immagini sono chiara per voi

voi ma non per me, aspetta un attimo, no io vedo male per cui per favore se mi, scusate

bene, allora noi abbiamo il nostro, calma, dobbiamo prepararci la zona per l'anastomosi,

qui abbiamo qualcosina che ci impiccia un po allora vediamo questa tenia che

rompe qui in mezzo

ok mi date le forbici al posto del forse il momento anche del verde che

pensi come scusa forse il momento anche del test alberto indocenina si adesso lo facciamo quando

questo provo ecco qua si vede si vede molto bene si vede molto bene l'ileo vedete qua l'ileo

terminale e il colon anche completamente bene si vede bene si vede bene per cui siamo sicuri

è bello rascolarizzato tutto quanto seguiamo le linee guida bene andiamo avanti allora ci

con la, morbido, calibrate le movenze morbide, sì, qui mi è venuto un pochettino lungo

il monconcino

ma insomma non ci crea

nessun problema

preparate il

portaghi

mi date un pezzettino, un terzo

di tabota

un pochettino

due zeri, due zeri

aro piccolo

faccio prima una piccola

una piccola borsa di tabacco

scusami ho sbagliato

dammi tre zeri prima e poi due zeri

adesso vi faccio vedere

perché questa cosa è una cosa che avevo

imparato con la bariatrica

e che continuo a fare

prima mi dai

un terzo di Tabotan

mettimi i supportacchi però

vai avanti vai avanti

ok vai

dammi il Tabotan

ok Tabotan per l'uso

da mettere dentro

adesso oggi no ma è solo

per didattica

per evitare se c'è un po di liquido residuo per evitare che che contamini la zona e tanto poi lui

si riassorbe ecco qua e mi fa un po mi solleva un po la parete per fare il primo strato avanti

Mi date il filo, questo è il 3.0? Perfetto, grazie. Allora una piccola borsa di tabacco, è brutta sta pinza da vedere però, me la pulite poi, dai ragazzi mi pulite, mi fermo, dai puliscimi sta pinza che è proprio brutta, dai, sennò devo fare una mano sola.

Siamo di poco collegati, è la caduta dell'edizione video.

Nel frattempo ho fatto pulire la bipolare, la joante che era brutta da vedere, sto terminando la borsa di tabacco che faccio come prima chiusura, non so se l'avete visto, dentro ho messo un pezzettino di tabota che mi serve a trattenere il liquido enterico per evitare...

in questo caso mi sembrava di no

però comunque era per scopo didattico

ecco fatto

adesso andiamo a chiudere

la borsina

molto bene

Gigi vieni a prenderti

l'ago

se stai fermo te lo metto io

vai chiudi

vi piace?

e devo dire che è efficace intanto blocchi tutto e poi dopo sopra ecco l'importante chiuderla bene

buona idea questo me l'hanno insegnato quando ho imparato a fare la chirurgia bariatrica quando

andrei esausto di fare nei bypass

le chiusure delle anastomosi

qui vediamo un'altra differenza

tra l'edelfilo

perché in generale per le anastomose

vengono utilizzati

i monofilamenti

però in robotica si preferisce

un tracciato

perché ovviamente si ha una maneggia

di relazione maggiore

e una tenuta del modo maggiore

io personalmente comunque anche la peroscopia preferisco l'intrecciato perché tiene meglio

quando fa il primo nodo tieni cosa scusa non ho sentito no a banalità è che io personalmente

preferisco comunque sempre l'intrecciato in una peroscopia perché tiene meglio sì sì ma questo

Siamo d'accordo, sì sì, perfetto.

Allora ovviamente non ci possiamo fidare di una sola borsina e ne facciamo una sopra.

Ecco, per le suture ovviamente la robotica è una roba eccezionale.

Io usavo già da cinque anni, no, sei anni la 3D e già mi aveva cambiato la vita.

Assolutamente il complimento.

Vedete con quale facilità, oddio, io sono un po' impedito.

anche l'uso del filo

può essere lievemente più corto

rispetto alla classica laparoscopia

perché il nodo

diviene facilissimo

ovviamente se metto

i giovani

sono molto più bravi di me a maneggiare

la roba

scusami ma ti avevo bloccato in un'altra

questione

ok

mi c'è bloccato rapidamente

come?

mi sentite?

Questa pinza che hai a destra, vedo che taglia anche, quindi è polare, come la tua mano detta.

Io ho rovinato un po' il filo, speriamo che mi regga, vogliamo usare questo.

Sorry.

Questa angolatura della pinza robotica è fondamentale per fare questi passaggi, con un filo così corto.

Infatti, visto che sono riuscito a mandare dentro la prima borsa di tabacco, questo è fondamentale, in maniera che così ho chiuso completamente e in sicurezza la nostra breccia.

non ho sentito

una sovrapposizione non ero io ok una sovrapposizione evidentemente di un altro

collegamento ok adesso mi date un po di a volte metto un punto anche dalla parte opposta si

Sì, giusto per scaricare un po' la tensione sull'anastomo.

Sì, qua sul pantalone in pratica, a questo punto qua.

Devo dire sì, mi è venuta un po' lunga la lanza.

Vediamo se c'è ancora, si vede ancora il verde.

L'operazione sembra validissima.

Mi date sì un altro punto 2.0, lo mettiamo là.

il medic a chiusura della breccia

giusto così

per disquisire un po' l'uso

a volte del monofilamento spinato

quel tipo

V-lock

si si ma se

se

io lo uso moltissimo sullo stomaco

V-lock

però sul

sul colon

sulla chiusura della breccia preferisco

l'intrecciato. Per lo stomaco tutte le suture che facciamo sia per la bariatica che per la

colla le faccio tutte col V-lock. In laparoscopia se ne gode di più l'utilità del V-lock nella

laparoscopia classica. Qui con l'uso robotico appunto l'intrecciato va benissimo e risparmi

Ok, adesso ci mettiamo un po' di calma, per esempio dopo io farò al secondo collegamento una bariatrica dove un po' per abitudine adesso la trancia di sezione gastrica la rinforzo con un V-lock per evitare quei possibili sanguinamenti

che poi ti fanno non dormire la notte insomma. Ecco qua, tieni. Questa pinza nella tua mano

destra vedo che taglia anche. Sì, vedi qua è un portabili che c'ha anche le forbici per tagliare

il filo, molto comodo

preparatemi un drenaggio

la lunghetta la togliamo

aspetta un attimo

fammi pulire bene

boh, tieni

togli la lunghetta

mi dai il tisil

che per me è l'acqua santa

che mettiamo sempre

mi metti il tisil qua

l'ansa è bella morbida

arriva bene, il colon scenderà

quando lo rimettiamo in posizione

vai

un po' lì

ok, qui basta

un po' di qua, sulla trancia qua

Gigi, là

ok, butta tutto

perfetto

e adesso copriamo i nostri

misfatti

col grasso

un po' di aumento

l'aumento sopra

e siamo tutti

più contenti

conta a posto

adesso mi staccate il braccio

l'uno

grasper

da là mi infilano il drenaggino

che teniamo un pochino

e poi andiamo a portarvi al pezzo

abbiamo il sacchettone?

ok

vai al pallino

ok, fissatelo pure

questo è solo per accogliere un po' di

di siero

di linfa

grazie

un pochettino è tutto dentro si tienilo alzato e chiudilo ok perfetto via gli strumenti

In questo caso ovviamente abbiamo già fatto l'anastomosi tracorporea, non serve fare altro, abbiamo tolto le lunghette, abbiamo tolto gli aghi, abbiamo tolto tutto, ci rimane da togliere lo specimen.

Nel colon sinistro e nel retto invece siamo abituati a togliere gli strumenti per fare la mini laparotomia e l'asportazione e il posizionamento della testina, poi rimettiamo il robot per fare l'anastomosi.

Se intanto togliete tutto io mi lavo e così vi aiuto.

Adesso finiamo questo, tutto il tempo che vogliamo.

Noi fino a che ora eravamo previsti?

Un attimo e controllo lo schermo.

Mi sentite da Roma?

Sì, ti ascolto.

Verifico sullo schema.

Questo comunque è il tempo medio nostro, insomma un paio d'ore, due ore e mezza.

È almeno di due ore.

Ho visto che è iniziato alle 8.20, 25.

Stiamo a meno di due ore, caspita.

Meno di due ore.

bene

e il secondo collegamento

mi sapete dire a che ora è?

così ci organizziamo

ah ok

sto verificando

allora

togliamo il gas

il collegamento era previsto fino alle 10

10 ore

ah perfetto

e il secondo

Secondo? Secondo forse dovrei cominciare a mezzogiorno, giusto?

Undici e mezza? Perfetto.

Undici e cinquanta.

Perfetto.

Allora mi mettete, mi alzate il letto.

Questi li possiamo togliere.

Ne lasciamo sempre uno che non si sa mai per sicurezza.

Raddrizziamo un po' il letto di là.

Sì, sì.

Fissore elettrico.

Quindi sei intorno alle undici e cinquanta.

Il prossimo collegamento.

Perfetto, così abbiamo tutto il tempo di cambiare il malato.

La luce è qua, grazie.

Dici che basta?

Buono, togliamo anche questo.

No, compi.

Perfetto, vediamo.

Vogliamo provare da...

Dammi una pezza.

ho fatto un buchetto un po' piccolo

non so quanto sia effettivamente

grosso

ecco

credevo che lo estraessi

dal programma pubblico perché avevo visto

un segno col pennarello

in sovra pubblico

si infatti però

però il destro

Questo, per evitare di fare gli altri fori, di solito mi viene via anche da qua.

C'è un bel pezzo.

Ma è la pelle.

Possiamo anche aprire un po'.

È solo la pelle.

Tieni tu.

È proprio un bricio.

Fermo.

Eccolo qua.

Apri lo, apri lo, che lo mettiamo.

Ok, due cocker.

Sì, sì, apriamo anche qui, tanto non c'è nessun problema, metti due croche, cioè alla fine è venuto un taglietto di 4,5 cm, non gli dà nessun problema in quella zona lì, andiamo a controllare il nostro, fai tu qua, no perché hanno l'immagine qua,

E allora, togli la bacinella, eccolo qua, questo è l'ileo, il tumore era praticamente vicino, nel cieco, vicino alla valvola idrocecale, lo si vede molto bene qua, questa era la marcatura e questo è il peduncolo, il peduncolo epatico, per cui mi sembra che abbiamo fatto la cosa giusta per questo signore, mi cambio i guanti.

Ottimo intervento, complimenti, pulitissimo, bello, molto didattico. Complimenti a te e alla tua equipe. Grazie. Magari ci sentiamo dopo. Buon prosieguo. D'accordo, grazie mille e a più tardi.

Buongiorno, buongiorno, non so se mi sentite.

Buongiorno

Sì, ti sentiamo

Ah sì, sono tornato da lì

dall'ospedale di Mirani, provincia di Venezia

Buongiorno

Buongiorno a te

Grazie, volevo complimentarvi per l'intervento

veramente molto bello, molto didattico

sicuramente

eseguito con grande maestria

volevo chiedere se

effettivamente tre cose

sostanzialmente, io mi scuso

mi sono collegato in corso di intervento

per cui sono arrivato dopo la sequenza di vanni

e ho avuto un po' di problemi

che mi hanno fatto sistemare

e volevo chiedere se

appunto

la gastroposi è sempre fatta

a miso peristaltica

io per esempio la faccio

a miso peristaltica

e se questa ha qualche vantaggio

in più, ecco io l'ho sempre fatto diversamente

ma era solo per capire

come

come vengono gestite in questo caso.

Poi ho visto che è sparata con la carica blu, io uso una carica bianca sulla anastomosi,

però la carica penso che sia stata utilizzata perché c'era quell'edema delle pareti ideali

di cui si parlava prima di fare.

E poi l'uso del drenaggio se lo usa sempre, insomma.

Non so se mi sento, però chi mi sente?

prego Fidanza

hai ascoltato i suoi esiti

sì sì

sulle suturatrici

avevamo già detto prima

anch'io preferisco la bianca

in certi casi

ma questo che era un paziente che aveva

appunto avuto problemi

anche subocclusivi

ho preferito usare la blu

e per l'altro

sul discorso del drenaggio

noi lo mettiamo sempre

I primi due giorni per evitare l'accumulo di linfa o un po' di sangue che si raccoglie, ma non certo perché se c'è un problema dell'anastomosi il problema è clinico e te ne accorgi subito, non è che serve al drenaggio.

La terza domanda non l'ho sentita.

ormai la faccio come mi viene più semplice non cambia assolutamente niente esattamente

la isoperistaltica può produrre una lieve torsione del mezzo ma è presente

Quindi questo può essere uno dei motivi per cui, anche io faccio la fisioterapia statica, viene una fisiologica posizione dell'ansia, meno fisiologica come adesso siamo funzionali.

perfetto, grazie

e scoprivi di ancora

magari chiedo ad entrambi

l'affondare i monconi

soprattutto dell'ileo

credo che ci si ormai

attenga soltanto alla tenuta

della struttura meccanica, è vero?

allora

in questa cosa ne abbiamo parlato anche

al congresso a Coia

a Riva del Garda

con altri esperti della chirurgia

robotica

e la maggioranza

evita di fare

altri tragitti sopra l'affondamento

io già da anni

o ci credo

o se no

lascio stare

se no dovrei fare doppio affondamento

su qualsiasi struttura

meccanica

e diventerebbe una cosa

un po' esagerata

devo dire che comunque

con le strutturatrici

che sono regolate

dal computer e dalla robotica la pressione è calibrata per cui come

dicevo prima addirittura si blocca la possibilità di

usare la suturatrice se il tessuto non è adatto e però è

vero anche che qualche volta è successo che un piccolo spiffero attraverso

un piccolo spifferetto

è successo

e mi è successo anche con il robot

per cui

però non è che perché mi è successo una volta

adesso faccio sempre

gli affondamenti

la prova controfattuale non c'è

se avessi affondato

ma io ho avuto anche qualche

qualche moncone affondato

che ha fissato lo stesso

quando il tessuto non va

va bene

buona giornata

ok a più tardi