Gianluca GARULLI Surrenectomia destra laparoscopica

Buongiorno a tutti, sono il dottor Parlanti dalla chirurgia di Rimini, è un piacere essere collegati con tutti voi.

Oggi il primo caso che vedremo è una surrenectomia destra laparoscopica eseguita dal dottor Gianluca Garulli.

Il paziente è un paziente maschio di 59 anni, sostanzialmente in anamnesi, un'ipercolesterolemia e poco più, una sindrome ansiosa.

È un caso particolare anche dal punto di vista clinico perché è un adenoma surrenalico non secernente noto dal 2020 seguito dai colleghi endocrinologi che nel corso degli anni è sempre stato lievemente in accrescimento.

Ha sempre avuto i test di funzionalità su renalica negativa e le metanefrine urinarie, anche le ultime che ha ripetuto del 20 ottobre, si sono sempre mostrate negative.

Ha eseguito l'ultima visita endocrinologica a ottobre di quest'anno e sostanzialmente,

dato che la denoma era aumentata ulteriormente di volume a 5 cm, il collega ha dato indicazione all'asportazione sul rene destro.

Qua vi ho riportato la TAC dove è possibile vedere l'espanso sul renalico di circa 5 cm, nello specifico 48x51 mm e 49 mm di estensione longitudinale.

Per cui in seguito alla discussione del caso al meeting multidisciplinare si è confermata l'indicazione a intervento chirurgico di surinectomia destra laparoscopica.

Ancora saluti a tutti e buon intervento.

Buongiorno, buongiorno Palassini, buongiorno ringraziamento al professore per il graditissimo invito che ci onora tutti gli anni.

Io sono Gianluca Garulli da Rimini, ringrazio la mia equip e il dottor Daniele Parlanti che vi ha illustrato il caso,

Dottor Gianmarco Palini che ci raggiungerà e poi la strumentista Giorgia, supportata dagli infermieri di sala Michele Barra e coordinati dalla grande caposale referente Cristina Rossi.

Grazie. Ringrazio il dottor Girotti per il punto di vista anestesiologico. Noi oggi, come avete visto, prepariamo il campo per una surenectomia destra, per una massa che è andata in rapido accrescimento.

Gli esami, come avete notato, non rappresentano un segno di funzionamento.

Il paziente è in una posizione supina con un supporto posteriore.

Dicevo al paziente in posizione supina, il nostro atteggiamento è, voi sapete benissimo che il surene può essere approcciato con tre tipi di posizioni.

La posizione supina con un po' di rotazione con tilt laterale sinistro, oppure in decubito laterale a seconda della localizzazione della neoplasia opposta,

quindi su rene destro e decubito laterale sinistro, con spezzatura importante,

oppure l'approccio retroperitoneale che comincia a essere sicuramente il più o meno invasivo di tutti,

anche se l'approccio retroperitoneale noi lo riserviamo solo alle masse funzionanti e di piccole dimensioni.

Questo perché è retroperitoneo ovviamente. Questa è una massa di circa 6 cm che quindi avremo difficoltà a esteriorizzarlo con l'approccio retroperitoneale e quindi seguiamo l'appoggio supino con decubito con tilte laterale e sinistro.

Di solito noi usiamo tre trocar di base con eventualmente il quarto che serve

per divaricare il fegato. Adesso vediamo, abbiamo indotto il primo

peritoneo. Spero che abbiate buone immagini. Questo è il primo trocar sulla

Questa è la posizione dei trocar che vedete. Questo è il nostro ombelico, emiclaveare,

parallelo all'ombelico, ipocondrio destro e fianco destro. Il paziente è leggermente

ruotato verso sinistra. Eventualmente un quarto trocar viene messo in regione

sicfoidea per il togliere. Il primo tempo, esplorazione della cavità dominale,

sezione del legamento triangolare per ovviamente fare campo. Qui si può tranquillamente vedere così.

quindi andiamo a mobilizzare e sezionare il legamento triangolare ovviamente per cercare di avere la massima area espositiva

e quindi è un fegato ben rappresentato

L'altro landmark, una volta mobilizzato il nostro fegato, è la nostra vena cava,

ghiandola surenalica di destra. Questo tipo di tempo chirurgico è

assolutamente mandatorio per avere un'ottima esposizione di un organo

retroperitoneale in situazioni come queste del paziente obeso e con un

fegato ovviamente debordante, che senza questo tipo di mobilizzazione renderebbe

assolutamente non sicuro l'accesso a questo tipo di intervento. Cosa che

ovviamente, come dicevo prima nell'introduzione, l'approccio

retroperitoneale rappresenta sicuramente quello maggiormente che risponde ai

concetti di mini invasività, ma per le dimensioni della massa è, a mio parere,

sconsigliato per un problema proprio di regione anatomica non compliante dovuta

quindi sicuramente superiore alla fine ai 6 centimetri, anche se l'imaging lo

dava di appena 6 centimetri, ma la profondità del campo è probabilmente...

Qui abbiamo le vene accessorie che possono essere legate nell'ottica di fare campo, se necessario, vediamo se ci serve farlo oppure no.

L'altro landmark che noi siamo soliti soprattutto quando abbiamo a che fare con le neoplasie è quello della vena renale destra e quindi inseguendo, eccola qua l'emergenza, io spero che abbiate buone immagini, eccola qua.

Questo è il nostro landmark inferiore, da cui ovviamente andremo a legare i peduncoli surrenalici inferiori per poi passare ai medi.

E questa è una standardizzazione del nostro approccio chirurgico.

Non sempre la ipervascolarizzazione dipende dall'iperfunzione, dall'ipersecrezione, anche se lì è una costante, ma possiamo avere situazioni di ipervascolarizzazione.

Per cui questo è l'isolamento posteriore, qui vedete già il muscolo psoas e quindi nell'ottica, anche se non avevamo la conferma che potesse essere una neoplasia,

solo il fatto della rapida crescita ovviamente ci conforta nel fare un

intervento che in qualche modo sia oncologicamente radicale portando via.

Questa è la vena cava, questa è la vena renale.

questo è un caso che si presta bene alla didattica

lo dico per i giovani chirurghi che sono in ascolto

che so essere numerosi

quello di trovare questi landmark

e quando i pazienti sono particolarmente ebesi

e la difficoltà aumentate

invito ad andare sul parenchima renale

come vedete qua

trovare che questo è un repair facile e sezionare tutto il grasso del gerota, di pulire il rene.

nella nostra dissezione

caudocraniale

di asportazione

di tutto il grasso per il renale

con la fascia

gerota completa

en bloc con la nostra

con la nostra massa

surenalica

probabilmente uno dei peduncoli

surenalici inferiori

mettiamo una clip

Ecco che si vede il peduncolo della media. Il mio consiglio è quello di essere generosi

nell'isolamento posteriore, perché solamente prima di andarla a aggredire anteriormente,

perché in caso di sanguinamento l'isolamento posteriore vi preserva da tutta una serie di problematiche gestionali

perché come tradizione è sempre un peduncolo ostico, corto e tozzo e quindi è un vaso che ha una discreta portata

E quindi il consiglio è quello di isolarlo accuratamente, di avere un occhio partendo dalla parete posteriore e quindi fare una dissezione ampia.

l'immagine migliore, perché il tempo che quando ero giovane faceva tremare i miei

polsi e quindi è giusto che abbiate le immagini migliori e quello che ho

imparato negli anni è quello che vi ho detto, ovvero una meticolosa dissezione

superiore, che è il più nascosto. Allora, rifacciamo un attimo il campo.

intervento è proprio quello di fare il campo e di gestire un

fegato flaccido ma ingombrante come questo. E quindi ecco perché nella

posizione del decubito laterale

questo problema è risolto, ma il decubito laterale poi, quando ci sono masse sopra

ai 5 centimetri può avere delle difficoltà gestionali come in questo caso, per cui il

fegato casca naturalmente ma poi dopo la massa ingombra e rende più complessa la dissezione.

Questo è un po' quello che abbiamo imparato negli anni.

Quindi, se metti macro un attimo, è comunque una piccola scapsulata antipatica che ha l'effetto solo di sporcarci il campo, ma la gestione è banale e quindi la risolviamo così.

A questo punto non si può più, soprattutto visto l'ingombro della massa, non possiamo aspettare.

Dammi la bestia.

Quindi sezioniamo nell'ordine prima il peduncolo inferiore, che vedete qua già clippato.

principalmente come ultrasuoni, ma può fare anche una coagulazione come se fosse una radiofrequenza

frequenza per vasi di normali dimensioni.

Perfetto, bestia. Andate a prendere, giro vai, ispirare.

Noi abbiamo fatto un po' di...

l'arteria renale. Questo invece è tessuto linfograsso, che noi comunque clippiamo per

non avere sempre sorpresa, anche perché sono regioni che hanno una discreta incidenza di

ingordo che ogni tanto faccio e che ovviamente lo possiamo fare grazie alla bontà di questi

peduncolo medio che a questo punto di necessità dobbiamo sezionare. Chiaro che per fare questo

bisogna avere un'equip estremamente motivata

perché siamo nell'ambito della chirurgia amininvasiva complessa

e quindi io adesso in direzione medio-laterale

scollo la massa dalla padrona di casa, dalla nostra vena cava

pur avendo fatto tutta la linfadenetomia

e quindi dovendo fare un intervento oncologicamente corretto

Quindi diciamo che la parte difficile è finita, andiamo sul peduncolo superiore che adesso dovrebbe comparire, vedete come la massa è indovata in uno spazio che per colpa di questo fegato ingombrante, per colpa di questa, è un campo veramente dove solamente un'equipa allenata può trovare la visione e la sicurezza per fare bene.

Allora, vediamo qua, adesso torniamo caudali e pian piano avendo liberato la massa mediale e laterale passiamo e proseguiamo per la strada già intrapresa, scusate, ci puliamo, vogliamo che abbiate le immagini migliori, spero di sì, comunque è colpa dell'aiuto se non avete immagini buone.

Come tradizione, la parte complessa dell'intervento è finita e quindi con questa standardizzazione anche per masse di 6 cm in una posizione anatomica non agevole si riescono a gestire con discreta autonomia.

Allora, vediamo qua, perché la consistenza è sostenuta e quindi va inucleata, che è proprio indovata in questa nicchia e quindi questa è la parte difficile, ma la preparazione fatta precedentemente,

Il progetto chirurgico portato avanti nella maniera che avete visto è lo step, consentono in sicurezza di rimuovere, ma è chiaro che la condizione si inequa non, progetto chirurgico, step chirurgici standardizzati, codificati.

Vedete qui la massa è adesa al nostro settimo segmento in maniera importante, però adesso è praticamente risolta.

ok

e voilà

le esesse on fait

allora, sacchetto

visto la massa e l'integrità della massa

del sacchetto

lo dobbiamo estrarre

con un mini funnestil

non cadiamo mai

nella tentazione di fare

un taglio

sottocostale, prima per il dolore

postoperatorio, questo è un paziente

che non mette il drenaggio

toglie il catetero alla fine

dell'intervento, fa la valutazione endocrinologica domani mattina e se ne va

a casa nel pomeriggio. Questo è il nostro protocollo ERAS applicato.

No, sei matta? Dai da bipolare. Bene, abbiamo fatto sembrare l'intervento

quale è molto standardizzato e molto codificato e forse per qualche chirurgo

anche troppo semplice, ma questo è il risultato di un'esperienza e di una standardizzazione

e di una formazione dell'equip e di un investimento formativo, ovviamente che non è quella di

un giorno, ma è quello di mesi e anni focalizzati sull'avere un lavoro di equip e quindi è

un lavoro importante che oggi è solo non nelle elezioni frontali, ma è un impegno che dobbiamo assumerci tutti i giorni

e ogni occasione farla diventare un'opportunità formativa per ovviamente ristimolare anche le nuove generazioni

a credere e a riscriversi per praticare questo mestiere che per me rimane il più bello del mondo,

fatto probabilmente in un paese tra i più difficili del mondo.

Questo sì, vedete che vi ho sporcato il campo e vi chiedo scusa, sono stato io il pataca, come si dice a queste parti,

Un po' di sanguetto però è una cosa ovviamente magnificata dalla mini-invasività. Adesso perfezioniamo l'emostasi, drenaggio sì, drenaggio no, se siamo convinti della bontà dell'emostasi come ovviamente vedremo a fine intervento.

questo è un paziente

poi non è

però stiamo parlando di una chirurgia pulita

e quindi

una volta che si è stati bravi

nell'emostasi

il drenaggio diventa solo uno stimolo

dolorifico

al gogiono e quindi io

non lo consiglierei

poi è chiaro che si lascia

l'esperienza dei chirurghi

ma dobbiamo

anche in questo caso

domandarci qual è

È il senso di mettere il drenaggio in questa chirurgia, visto che altre chirurgie ormai abbiamo sdoganato che non serve più e quindi al di là delle dimensioni e dell'ex vacuo che una massa di questo tipo può avere.

Bene, adesso è a posto, il rene praticamente è stato mobilizzato quasi tutto per fare quello spazio necessario a dominare i peduncoli vascolari, quindi la zona ovviamente di incastro era una zona estremamente angusta,

Però con questa sequenza e con questo progetto chirurgico, questo step by step ovviamente, che per noi è consolidato da anni, ci consente di approcciare in mini-invasiva anche masse di dimensioni superiori a questa.

Questo ormai per noi è lo standard, quindi delle lesioni che andiamo ad asportare, però il rapporto massa con la regione anatomica, con le dimensioni del fegato, una serie di cose possono rendere l'intervento più o meno complesso.

e che quindi alla fine avere nelle mani un progetto chirurgico che ti consente di avere un piano A, un piano B e qualche volta anche un piano C,

per esempio la gestione con le masse grandi del vaso del peduncolo della media, come avete visto.

Questa è la nostra cava, questo è il nostro peduncolo, quello è il peduncolo superiore piccolo di piccole dimensioni che abbiamo coagulato,

che ricogliamo per scrupolo e questo è il peduncolo inferiore. Qui abbiamo la nostra arteria,

qui sotto, renale e direi che l'intervento è finito. Liberiamo la Giorgia che oggi ha fatto

il doppio lavoro, quindi doppia paga. Emostasi ottimale, non mettiamo il drenaggio in questo

paziente. Mi togliete il trendelev per favore. Dammi una joint qui. Ok, vai.

Facciamo sempre il farnesti, perché ovviamente è quella che esteticamente dà meno dolore.

Toglietemi anche la rotazione, per favore.

La vede lui. Riusciamo a fare delle immagini da fuori?

Con questo tipo di cose minimizziamo con questo tipo di tecnica la grandezza della laparotomia, che ovviamente non deve essere una questione estetica, ma soprattutto di fare solo quello che è strettamente necessario.

E quindi eccolo qua, questo è la massa, lo vedete la massa? Sì, riusciamo, dammi la forbice, buongiorno, sono arrivati in sala i nostri caposala, il dottor Marco Ortabiani e il neo eletto che è il futuro, la speranza bianca e quindi li ringrazio per il loro supporto, questa è la massa che noi vediamo, si riesce a inquadrare?

Vedete, abbiamo un metro, quindi insomma a massa superiore, quindi fatti in mini-invasiva, grazie.

E quindi la lesione è di 9 centimetri e non più di 5, quindi qualcosa di molto interessante.

Bene, noi adesso abbiamo finito.

Suturiamo gli accessi cutanei e il funnestil e ci vediamo dopo.

per l'intervento di gastretomia subtotale con D2 en bloc con linfadenetomia en bloc e ricostruzione secondo B2.