R. COPPOLA adenocarcinoma pancreatico, duodeno cefalopancresectomia

benvenuto sul nostro schermo. Allora abbiamo appena iniziato, adesso la dottoressa Cascone

ci presenterà il caso clinico, se puoi andare a presentare il caso clinico. È un tumore della

testa del pancreas, scaldiamo l'ottica. Non so se mi sentite bene in sala. Sì, benissimo. La

paziente è già stata colicistectomizzata, adesso sentiremo dalla storia, un paio d'anni fa abbiamo

Abbiamo iniziato un pochino prima che c'erano un po' di aderenze che adesso abbiamo aperto.

Siamo entrati nella retrocavità, abbiamo localizzato e visionato il corpo del pancreas,

qui, eccolo qui, fino verso la coda e adesso ci prestavamo a liberare, a sganciare la flessura destra del colon, esattamente qui.

Penso che la dottoressa può iniziare la presentazione del caso clinico.

Buongiorno a tutti. La nostra paziente è una donna di 62 anni. Nella sua storia patologica remota abbiamo una colecistectomia laparoscopica per litiasi eseguita nel 2017 e una pancreatite acuta biliare ad agosto 2019 per la quale è stata sottoposta a CPR e cosfinterotomia endoscopica biliare ed estrazione di slaggio della via biliare principale.

Nel corso della procedura endoscopica è stata posizionata una protesi biliare per presenza di edema della papilla successiva alla spinterotomia endoscopica, la quale poi è stata rimossa a distanza di circa un mese.

La storia recente risale al 5 ottobre 2019, allora quando la paziente riferiva a un dolore addominale a barra, per il quale eseguiva un accesso al pronto soccorso di altra struttura e a degli esami ematiochimici risultava un rialzo delle amilasemia e dell'alipasemia.

Nel sospetto pertanto di una pancreatite acuta veniva sottoposta ad un'attacca addome con mezzo di contrasto, la quale tuttavia documentava la presenza di una neoformazione di 20 mm a livello della testa del pancreas, con contestuale dilatazione del dotto di virsung a monte con un diametro pari a circa 5 cm e una via biliare lievemente ectasica, in realtà di 4.5 mm.

Il 17 ottobre è stata sottoposta presso la nostra struttura ad ecoendoscopia con agobiopsia. L'esame ecoendoscopico ha confermato la presenza di una lesione a livello della testa istmo-pancreatico di circa 18x20 mm. Veniva confermata la dilatazione del dotto di Virsung a monte in assenza di coinvolgimenti vascolari arteriosi o venosi.

L'esame citohistologico documentava reperti compatibili con adenocarcinoma pancreatico.

Il 12 novembre 2019 la signora ha eseguito una tattoracea d'ome per completare la stadiazione, la quale, come potete vedere dalle immagini, conferma il reperto della lesione pancreatica di circa 2 cm, lontana dalle assi vascolari venosi ed arteriosi, in assenza di coinvolgimenti degli organi viciniori, in assenza di secondarismi epatici.

Il dotto di Wirsung continua ad essere dilatato a un diametro di circa 7 mm.

Vi lascio ora l'intervento con il professor Coppola.

Qualche notizia sul tipo di paziente che è? Magra, grassa, ha delle alterazioni?

Medium, una corporazione medium, c'è una distribuzione del grasso non perfettamente ideale per una dimostrazione indiretta,

però comunque andiamo avanti vediamo insomma ecco adesso in questo non so se mi sentite sono

il caso clinico l'avete sentito benissimo se se tutto adesso stiamo preparato abbiamo scollato

la stiamo scollando la flessura destra e stiamo entrando in corrispondenza dei dei vasi gastro

epiproici a questo livello qui leghiamo i gastro epiproici campioniamo le stazioni linfonodali di

duodeno abbatti abbatti un pochino vieni giù e vediamo il duodeno ovviamente

cercheremo è un tumore dell'uncinato uncinato parte bassa cercheremo di fare

una conservazione del piloro io non vedo bene qua c'è molto fumo ok

prepariamo le emoloc qui ci sono linfonodi peccato che non si vede bene

ci sono gli infonoti della gastroepiploica, qui si vedono molto bene gli infonotari gastroepiploiche,

qui puliamo l'ottica, la flessura colica era attaccata al letto della colicisti ovviamente

come succede sempre in questi casi, adesso c'è anche il duodeno che è aderente al peduncolo

che dovremmo andare a liberare, come vedete in sala?

vedere si vede bene è poco contrastata in alcuni momenti soprattutto quando c'è un po di quando

c'è fumo quando c'è smog quando c'è fumo diventa difficile da distinguere adesso però si vede bene

in questo momento si vede bene si vede i vasi gastroepicoici che noi adesso andiamo a interrompere

mettiamo una clip di sale perché questo ovviamente verrà via con il pezzo chirurgico e due clip in

corrispondenza del piloro dello stomaco perché questa qui sarà l'asse portante

possibile cerchiamo di individuare bene le

stazioni linfonodali per avere una stadiazione finale più dettagliata

possibile quindi recuperare le singole stazioni linfonodali quando è possibile

che vediamo abbatti un pochino vediamo il piloro dove dove ecco quindi adesso ci

dobbiamo sganciare dobbiamo sganciare il duodeno vedete attaccato nel letto della

colecisti pure il duodeno non è non avete scelto un caso molto facile ma

andiamo piano piano andiamo piano piano non abbiamo non abbiamo fretta certo il

fatto che avesse fatto una colecistectomia prima

ovviamente crea una situazione un po di difficoltà in zona

si però vediamo vediamo se si è se le aderenze si arrendono subito quindi

finiamo di questa è la flessura colica che cerchiamo di sganciare vai piano

piano quando fai la se no facciamo venire a nausea tutta la sala e qui

cominciamo a vedere il pancreas la testa del pancreas è un pochino ingrandita la

seconda porzione duodenale qua sotto e il ginocchio è ancora attaccato è ancora

attaccato qui piano piano piano piano che il piloro sta ancora molto più in

posizione dovrebbero essere quelle sull'arteria adesso vediamo meglio il

cistico dovrebbe stare qua sotto adesso ce l'andiamo a preparare meglio

ok lascia lì e riprendi qua così vedete già comincia a intravedersi il tumore perché la

testa del pancreas è abbastanza abbondante qui i codici li lasciamo giù io sento qua sotto sento

è col fermo no una pinza col fermo un po di nebbia adesso la togliamo adesso la togliamo

si apri vedi meglio no devi vedere meglio così puliamo l'ottica dobbiamo cambiare con la pinza

visto che siamo fuori magari ci fa vedere dove sono i trocker come no certo ma c'è anche la

telecamera esterna penso che possiamo vederla direttamente da fuori si vede dal telecamera

esterna si puoi togliere la mano togli la mano scusate il fracasso ma è un momento di

transizione sono tre ok ritorniamo dentro così adesso vedete bene sì adesso si vede benissimo

andiamo a fare la manovra di cocker e sganciamo la seconda porzione, prendi qua con la tua pinza

è dilatata e questo è un pochino fastidioso perché ci costringerà poi a un'anastomosi un

stazione 16 noi già stiamo chiudi chiudi chiudi chiudi chiudi vediamo se riusciamo a prendere

tempo facciamo il campionamento delle infonodi interortocavali li mandiamo in estemporanea

ovviamente qui si apre la discussione che fare se vengono positivi e facciamo questo

campionamento di routine ma non lo consideriamo se non in rari casi dirimente per decidere se

andare avanti se proseguire con la risezione oppure no ovviamente ci sono altri fattori

che condizionano, tipo le condizioni del paziente, la necessità o meno di dover fare anche una resezione vascolare.

Da quello che ho capito questa paziente è ancora una paziente in buone condizioni generali.

Sì, è un ASA2 in buone condizioni generali.

Quindi può sopportare bene un intervento, eventualmente anche terapie coadiuvanti?

Sì, sicuramente. Qui sotto abbiamo la orta, non so se si è riuscita a vedere la parete della orta, questa, e questo è il pacchetto linfonodale tra la orta e la cava di qua, sì.

Questa è la stazione linfonodale 16 sotto Renale.

E asportate.

Che preleviamo e adesso inviamo in estemporanea.

Un pochino, non voglio fare delle dichiarazioni ufficiali, un pochino.

Quindi giustamente proseguite senza aspettare.

Nel pancreas si fanno diverse estemporanee sui margini ovviamente, cerchiamo di calibrare il prelievo con i tempi chirurgici in modo da non doverci fermare, cioè facciamo la resezione del margine pancreatico, andiamo avanti a fare un altro tempo dell'intervento,

poi se dovesse risultare positivo

se dovesse risultare positivo

tornate indietro

e facciamo un'ulteriore resezione

così anche lo stesso discorso anche per la via biliare

allora questi sono i sottorenali

adesso vediamo di prendere qualcosa anche al di sopra

e questa è la renale

la renale di sinistra

che troviamo qua

a questo livello qui

e questa è tutta quella regione importante

che oggi definiamo mesopancreas che è importante appunto per la definizione dei margini della

dietro vediamo il tronco portale lo vedete qua dietro lo sto indicando adesso si quelle clip

il linfonodo a questo livello, questo è il linfonodo peripancreatico, una stazione peripancreatica

che verrà via con il pezzo, finiamoci il ginocchio inferiore e poi lasciamo questa

zona, la manovra è abbastanza completa e poi la rifiniremo dopo quando abbiamo sganciato

e sopra la linea di sinistra, esattamente in questa zona qui, prende origine dalla orta

l'arteria mesenterica superiore, qua dentro, l'infonio dino sopra, che mandiamo insieme

Più grosso?

Generalmente, e questo è un principio purtroppo generale, lascia pure il duodeno, lascia pure

La TAC sottostima, generalmente sottostima, non per limiti proprio di definizione del tumore del pancreas, non è un difetto della TAC in assoluto, sicuramente per una definizione spaziale del tumore del pancreas è molto più accurata la risonanza, però lo studio vascolare con la TAC è quello più completo, è quello che ci consente di avere più informazioni.

Ok, lasciamo giù, spostiamo il fegato adesso e andiamo nel pedunculo, poi lascio il colon

e usalo come se fosse un divaricatore, piano piano piano, molto molto piano, ecco basta

che tieni sollevato così, perfetto, a prepararci il pedunculo, qui vediamo l'arteria epatica

qua sotto, quindi quelle clip erano sulla via biliare, quelle che abbiamo sganciato,

Se me al pezzo o prima? Se possibile li mando prima, sempre per una più corretta definizione,

perché ovviamente c'è la discussione, c'è chi sostiene con delle argomentazioni corrette anche,

che sarebbe preferibile lasciare tutto sul pezzo, però a quel punto a mio parere nelle varie

manovre soprattutto un intervento di questa complessità potremmo non avere

una perfetta definizione delle delle stazioni linfonodali perché vengono in

qualche modo a vengono isolate con più difficoltà ed è chiaro che a maggior

ragione in questi casi c'è bisogno di un patologo realmente dedicato cioè che

sappia che cos'è quel pezzo che sta analizzando qui vediamo la porta il

tronco portale da questo lato questa è l'arteria di sinistra l'arteria epatica di sinistra non si

fa nessuna legatura non si interrompe niente fino a che non si è visto il tronco e si è liberato

bene il tronco della comune che qua sotto questo è un linfonodo che sta sulla comune quando abbiamo

tolto questo linfonodo dovremmo vedere l'arteria epatica comune si intravede eccola qua sotto la

portale qui ecco si sono separati allora questa è patica comune e l'altro è tronco portale si

Si vede bene dalla sala?

Sì, sì, adesso si vede bene.

Questa è la porta, è il margine laterale sinistro della porta e questo è l'infonodo portale.

Diamo una pulita all'ottica.

A me sembra abbastanza chiaro tutto.

Qui noi abbiamo l'alta definizione, quindi vediamo un pochino più di ombre.

Non perché siamo pignoli, ma aspirare.

Quindi abbiamo detto, abbiamo tolto il linfonodo.

Adesso si dovrebbe vedere meglio.

Questa è l'arteria epatica comune, questa è la sinistra, la destra starà qua dietro.

E noi qui andiamo adesso a prepararci la gastro-dodenale, l'arteria gastro-dodenale.

Verso di te, ecco, così.

Sono i linfonodini della via biliare, 12B.

Abbiamo tolto i 12P e i 12A.

la vedete la gastrica di destra lì abbiamo sganciata eccola qui adesso lo vediamo bene

che generalmente confluisce proprio all'origine dell'epatica di sinistra eccola qua anche quelle

il ragazzo autodenale ci dà accesso all'istmo pancreatico.

Quelle ti vedono? Antonio, ti vedono tutti quanti?

Si chiama Antonio, si chiama, eh?

Il colpevole.

Il colpevole che monta le clip, una a destra e una a sinistra.

Così movimenta un po' l'ambiente.

Sì, con lui non ci annoiamo.

No.

A parte che isolare questa zona uno non certo non si annoia.

direi di no, qui c'è un primo ramo portale qui che va alla hemolock anche piccoline

ovviamente tutto questo noi dobbiamo saperlo prima, cioè le informazioni tacche ci devono

dire se c'è una variante di decorso dell'arteria epatica destra, però comunque è buona regola

aspirare dissecare questa zona con precisione, questo sembra proprio un linfatico, e questa è

la parete laterale, la parete laterale sinistra del tronco portale. Quelle clip che vedevamo

all'inizio sono queste e sono della del dotto cistico broncoportale ancora

rivedere il peduncolo nel suo insieme questa è la via biliare broncoportale e

possiamo fare è interrompere il duodeno subito al di sotto del piloro andiamo a

vedere ancora qua che dobbiamo riscaldare di nuovo

prepararci quindi il piloro noi lo localizziamo qui a questo livello

andiamo a interrompere lì, che ci prepariamo anche un segmento di duodeno

per fare l'estemporanea sul margine di resezione duodenale. Quindi i margini

sono duodenale, via biliare, pancreas in estemporanea.

prima, questa noi abbiamo legato la gastroepipoica qua sotto che converge in questa zona, questi sono

i vasi colici che convergono in questa zona, qui c'è il tronco portale quindi verosimilmente il

era sul tempo, ecco il tempo è questo. Beh non è neanche poi tanto lungo. No, no, no, però bisogna

Non ti fermavi di certo?

In questa condizione no.

In questo paziente giovane, con buone prospettive di poter fare un trattamento anche successivo,

ecco, più verso il centro.

Adesso ci dobbiamo creare una finestra abbastanza ampia.

Mi serve solo per...

Questa è il margine inferiore dell'istmo, adesso dovremmo passare.

No, dammi un po' di coda del loop.

Come si vede in sala, si vede bene?

Si vede benissimo.

Volevo farti una domanda, però.

Prego.

Allora, intanto devo dirti una cosa importante.

Io sono un anestesista e non sono un chirurgo, per cui...

molte delle cose le conosco

perché ho fatto tanta chirurgia

addominale e tanta chirurgia

laparoscopica

quello che mi meraviglia

c'è qui il nostro anestesista

che è espertissimo

di tutta la chirurgia e in particolare

di chirurgia pancreatica

è il dottor Sarubbi

se vuoi scambiare qualche

se vuoi condividere qualche informazione

non so se gli possiamo dare un microfono

a dottor Sarubbi

certo, gli chiederò anche delle cose

per il postoperatorio eccetera

quello che volevo sapere

io dove lavoravo

si faceva una chirurgia open

del pancreas

anche noi facciamo

molta chirurgia open

volevo sapere

secondo te è molto più difficoltoso

gli isolamenti eccetera

attraverso la via laparoscopica

oppure

sono più facilitati dal fatto che

arrivi a vedere proprio

proprio in posizione dove ci sono i vari vasi e le varie strutture anatomiche.

Cioè è una curva di apprendimento che è abbastanza lunga, si vede molto bene, perché qui avete potuto vedere come l'anatomia proprio vascolare, l'anatomia è molto più chiara e molto più completa in laparoscopia.

Mi ha dato l'idea che sicuramente si vede meglio che in open, però le manovre sono molto più difficoltose.

C'è tutto il problema della curva di apprendimento che non è trascurabile.

Perché c'è una cosa è vedere bene dove stai lavorando, ma una cosa è poi poterci lavorare, non è così semplice.

Esattamente così. Comunque il dottor Sarubbi ha il microfono, quindi se volete scambiare qualche...

Ok, volevo sapere nel post-operatorio il tipo di terapia antalgica che viene eseguita.

Anche il monitoraggio intraoperatorio?

Il monitoraggio intraoperatorio penso che sia ad altissimo livello perché ovviamente sono interventi complessi quindi sicuramente comunque quattro notizie ci farebbero comodo sia per me sia per i chirurghi che vogliono imparare questo tipo di tecnica quindi è molto meglio che si rendano conto anche delle difficoltà che possono avere i loro anestesisti.

Sì, buongiorno a tutti. Dunque, le difficoltà maggiori in questi pazienti sono, come dicevi tu, la durata dell'intervento e l'invasività chirurgica che è importante.

Normalmente, già da un po' di anni, cerchiamo di monitorizzare questi pazienti con sistemi di monitoraggio anche non invasivo.

Questa paziente è invasiva soltanto naturalmente il cadere venoso centrale, l'arteria che monitorizza la pressione cruenta,

ma in realtà dei monitoraggi invasivi che ci danno quelle che sono le variazioni di riempimento volemico,

cioè lo stroke volume variation, attraverso monitoraggio in questo caso massimo stiamo utilizzando

e in più facciamo monitoraggio anche della profondità dell'anestesia con il BIS naturalmente

per ottimizzare l'utilizzo dei farmaci intraoperatori e non eccedere nella parte dei piani anestesiologici

che riguardano la sedazione, l'ipnosi e l'analgesia.

Il primo post-operatorio viene fatto normalmente in terapia intensiva

la prima notte post-operatoria, giornata zero,

dove continuano il monitoraggio e quindi la valutazione del riempimento volemico

e di tutti i parametri vitali naturalmente.

Dopodiché si procede naturalmente al risveglio

se non ci sono alterazioni di tipo emodinamico o respiratorio

E la paziente il giorno dopo va in reparto. L'analgesia naturalmente cambia a seconda dell'approccio. Nell'approccio laparoscopico l'analgesia riguarda soprattutto la difficoltà della distensione del peritoneo e dell'insufflazione con la nitricarbonica che dà dolore appunto sul peritoneo.

Per quanto riguarda invece l'analgesia nel paziente open, normalmente stiamo cercando di ridurre molto l'analgesia post-operatoria endovenosa, affidandoci naturalmente alla infiltrazione con anestetici locali, con blocchi di parete, taps oppure con infiltrazione direttamente della ferita.

E devo dire che otteniamo un buon post-operatorio con risvegli buoni e soprattutto con un dolore abbastanza controllato.

Il resto viene fatto come si fa in tutte le procedure di chirurgia maggiore.

Ma noi ad esempio sull'open usavamo molto i cateterini intrafasciali e roba del genere, questo tipo di analgesia soprattutto sulle ferite, perché nell'open la ferita è piuttosto importante, grossa e dolorosissima.

Assolutamente, abbiamo provato qualche volta ad usarli ma abbiamo difficoltà nel mantenimento e nel posizionamento, abbiamo notato.

Devo dire che l'utilizzo del blocco antalgico di parete associato comunque a una buona analgesia intraoperatoria che copre la parte viscerale ci dà dei buoni risultati.

Quello che noi rivediamo in seconda e terza giornata in genere sono pazienti che riescono già a mobilizzarsi e a star bene.

Io non ero molto favorevole ai cateterini.

Sì, hanno questa problematica, come sono i cateterini che vengono utilizzati per i blocchi nervosi in infusione continua.

Secondo me prima o poi si spostano.

Il problema è questo e ripeto, il professore ha visto i post operatori di questi pazienti ormai da anni,

devo dire che i dolori sono abbastanza ben controllati, riusciamo a tenerli con una scala bassa di dolore

e soprattutto la cosa importante è che riescono a mobilizzarsi il prima possibile.

Ci aiuta molto, ripeto, nell'introoperatorio l'utilizzo del monitoraggio e del protocollo che abbiamo stilato ormai da circa più di 18 anni che stiamo usando questo protocollo,

con il monitoraggio che si è evoluto nel tempo, utilizzando questi monitoraggi tipo non-invasivo che ci danno sia il contorno dell'onda, la gittata cardiaca, l'indice cardiaco, ma anche la variazione della volemia con lo stroke volume variation.

Quindi questi due parametri ci aiutano molto per quanto riguarda il riempimento del repressage volemico durante tutto l'intervento.

Sì, questo direi che è importante. Non in tutte le sale operatorie è possibile, però dove è possibile farlo sarebbe essenziale farlo, soprattutto su interventi di queste dimensioni.

Aggiungerei anche che abbiamo ridotto anche il consumo di emodirivati perché riusciamo a tenere bene i malati anche da un punto di vista di preparazione preoperatoria perché molto spesso facciamo uno screening anemia e i pazienti vengono portati al tavolo con una consulenza ematologica che nel momento in cui ci sono anemie per esempio di tipo sideropenico vengono sicuramente bloccate e migliorate

prima dell'intervento

aspirare?

avete visto il dottor pancreatico

che cerchiamo di aprirlo

un pochino più prossimale

rispetto al parenchima in modo da avere

stoffa

ringraziamo il vostro anestesista

che comunque ci ha dato

delle giuste indicazioni

devo dire che col dottor Sarubi

la condivisione di questo protocollo ormai da tanti anni

e il fatto che il paziente

passi la prima notte in terapia intensiva

è stata una chiave veramente

praticamente di volta fondamentale per il decorso di questi pazienti, è paradossale che fanno la prima notte in terapia intensiva e il giorno dopo arrivano in reparto e iniziano un protocollo ERAS, tolgono il sondino, iniziano a bere, però è solo parzialmente paradossale perché di fatto sono pazienti che per diverse ore fanno un monitoraggio accuratissimo, preciso

e che ritornano in reparto quasi in grado di alzarsi e di essere liberi da ogni...

Ok, cerchiamo adesso di tagliare il dotto.

Per noi le difficoltà erano state parecchie sui posti di rianimazione,

spesso i posti di rianimazione si era ipotizzato che dovesse esserci un reparto di posti intensiva.

Esattamente.

L'ideale sarebbe avere una terapia intensiva post-operatoria che prenda soltanto questi malati.

In realtà purtroppo gli ospedali hanno difficoltà ad avere una rianimazione o una terapia intensiva postoperatoria.

Noi abbiamo qui una tipo in sala di sveglio dove spesso la utilizziamo quando siamo pieni su in terapia intensiva centrale

che ha i parametri di monitoraggio e il sistema di ventilazione uguali e identici a quelli della terapia intensiva vera e propria.

io

lavoravo in un grosso ospedale

perché lavoravo

all'Humanitas

di Rozzano

quindi con terapie intensive

di dimensioni

monstre, però erano sempre

tutte occupate, spessissimo

era difficilissimo poter tenere

i patenti, anche a noi capitava

un paziente complesso

da seguire, di tenercelo

nella cosiddetta

post-operatorio, ricovero post-operatorio pre-emissione, finivano lì e restavano lì magari una notte, però insomma non era l'ideale perché non era attrezzato come una rianimazione, attrezzato come un post-operatorio normale.

Ma è sempre così, la maggiore disponibilità spesso si traduce in una minore praticabilità perché poi dopo di fatto avere quella disponibilità fa aumentare il numero di pazienti che vi accedono e dopo un po' il sistema va a saturarsi.

Si va a saturarsi anche perché poi ci sono alcuni pazienti che è difficile poi di mettere dalla rianimazione quindi bloccano praticamente tutto. A un certo punto purtroppo poi si va avanti anche senza queste cose che sono essenziali come il posto operatorio.

facciamo un po' di pulizia, quando si seziona il pancreas e il campo diventa sempre un pochino più rosso,

disettore elettrificato, prendi tu l'aspiratore.

Sicuramente la pulizia del campo in laparoscopia è decisamente più complessa.

È fondamentale, è fondamentale che tutto sembra tanto più grosso rispetto a quello che in realtà è.

Solo a campo pulito si riesce a lavorare la paroscopia, altrimenti...

Ok, mi devi delicatamente spostare qui, che è partita l'estemporanea.

Aspettiamo un attimo che gli mandiamo anche la via biliare.

Il duodenale, l'estemporanea sul duodeno è negativa.

Ok, almeno due siamo a posto.

Vediamo se avviene qualcosa.

Un altro momento importante è il prelievo della bile.

Questo è un momento oggi molto importante.

Prepara per aspirare.

Mettilo dentro vicino.

Togliere.

Non ho stato ottimista, ti devo ritogliere la...

Tu mi devi spostare le clip lì.

Mi lasci l'acqua?

mentre questa è la via biliare e bisogno di separarli non ce ne importa niente faremo

il margine di resezione della via biliare è piccolino il pezzo perché era piccolino la via

abbastanza bene però c'è un po' di sfocchino, adesso puliamo come ben sai il rosso poi spara

traiz lasciare il fegato con quella pinza e fagli prendere il colon a lui venire aperto il traiz

ecco però prendi da qui verso l'alto perfetto andiamo qui al traiz la vena esterica inferiore

poi dopo lo vediamo dopo è più facile la rotazione più riusciamo a sganciare il

trades e più è facile il passaggio comunque qui già dovremmo esserci

linfonodi intera orto cavalli siamo rientrati nello spazio intera orto

cavalli lascia tu e se riesce a spostare così lanza qua facciamo questo angolino

questo è il traiz che abbiamo completamente sganciato adesso ci serve di vedere benissimo

che dobbiamo fare la parte più importante dal punto di vista anche oncologico che è il margine retropancreatico

splenica tronco portale dall'unione dei due vasi continuiamo a liberarci da vena mesenterica noi

abbiamo legato qui la gastroepiploica e questo è il punto dove entra nella mese di settore

aspirare fa aspirare fa aspirare ok questa chiusa così apriamo e questo non

dall'avena e ovviamente ha fatto un buco nell'avena non so se mi sentite ancora

Sì, ti sentiamo, volevo farti complimenti per le tue aplombe in questo caso, in cui rapidamente avete trasformato l'intervento senza drammatizzare oltre un certo livello.

Gratulazioni, ti sei rifatto da quella parola un po' parziale che era venuta prima.

Mi dispiace per la paziente che eravamo a buon punto, praticamente quasi alla fine.

Ho visto, è veramente un peccato, però chi non fa non sbaglia e non gli

capitano incidenti. Chi fa le cose ci prova, giustamente può capitare un incidente.

dal processo uncinato e ha fatto una finestra sulla vena mesenterica e questo è il ramo

dobbiamo rivedere io ho fatto le mostasi sull'avena poi dobbiamo rivederla con calma che non abbia

un po più tranquillo si volete che sta facendo e si è già incominciato a ricostruire adesso sto

Sto ancora preparando l'avena perché nel fare l'emostasi si è ridotta di calibro, quindi probabilmente la dovrò rimpiantare.

E' questo che ha creato tutto lo scompiglio.

Sto facendo una ricostruzione di una triforcazione venosa.

Dove si è partito quel ramo c'era già una biforcazione venosa e allora adesso la sto ricostruendo perché il calibro non era sufficiente.

Eh sì perché abbiamo il clampaggio.

Certo l'hai ricostruito, ma ci sono condizioni della pazienza?

Nico, domanda per te.

No, diciamo, come dicevamo prima, avendo fatto un buon riempimento volemico nella prima fase, la paroscopica, la paziente, essendo una paziente comunque stabile, un ASA2, non ha avuto problemi poi nell'emergenza.

L'emoglobina si mantiene stabile intorno agli 11

Abbiamo fatto soltanto il riempimento polemico

Trasfonderemo la sacca più in là se ci sarà necessità

L'abbiamo messa a riscaldare, la facciamo a goccia lenta per il momento

Però tutto stabile, i parametri sono buoni

La pressione è intorno ai 110

Siamo ancora in fase di clampaggio però è tutto in ordine

Grazie

Braille?

Tutto declampato

Sì

Ah ancora ci siamo?

Sì

È stata una ricostruzione abbastanza fastidiosa perché quel ramo che è saltato era praticamente già sulla biforcazione mesenterica dentro al ventaglio, quindi ho dovuto ricostruire tutti e due i rami.

riposare un attimo

intanto se ci racconti

appunto ho dovuto ricostruire

tutto quanto

andiamo avanti

e adesso mi fermo 5 minuti

e poi iniziamo la ricostruzione

ho capito

va bene

i margini sono arrivati tutti

tutti negativi

tutti negativi

aspiratore

è un vero peccato